situaciones clínicas en anestesia: bradicardia y taquicardia en sop
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BRADICARDIA-TAQUICARDIAHIPOTENSIÓN-HIPERTENSIÓN
Marcoantonio BARRIENTOS POLANCOMR ANESTESIOLOGÍA
HNHU
BRADICARDIA INTRAOPERATORIA
RECUERDO
Frec <60 lpm ó <50 con bloq B
Extrema <40 lpm, puede dar
Paro
Arritmia más fcte
Más fcte en fase de
mantenimiento
En antes regional, en
anest espinal
BRADICARDIA INTRAOPERATORIA
FACTORES DE RIESGO
• Pacientes cardiópatas.• Toma de bloqueantes B y antiarrítmicos - Cx carotídea.
• Cirugía cardíaca• Ritmo cardíaco no sinusal
• Prolongación del PR (sobre todo en la anest espinal)• Enfermedad valvular cardíaca
Fármacos
Lar y broncoesp
Hipoxia e hipercpnea
Hemo y neumotórax
HTA
Ac metabólica Rx alérgicas
Hipovolemia
Bloq simpat alto
BRADICARDIA INTRAOPERATORIA
CAUSAS- Anest
BRADICARDIA INTRAOPERATORIA
CAUSAS- Qx
Creación de neumop para cx laparoscópica
Compresión de vena cava inferior
Estimulación de reflejos vagales
Edad
Aum de PIC Hipotiroid Hipoglic
BRADICARDIA INTRAOPERATORIA
CAUSAS-PACIENTE
Infarto IO y otros eventos card
Síndrome del seno enfermo
Bradiarritmias (BAV de 2do y 3er G)
BRADICARDIA INTRAOPERATORIA
CAUSAS- CARDÍACAS
BRADICARDIA INTRAOPERATORIA
ACTUACIÓN Y MANEJO
• Confirmar que ventila y oxigena correctam Administrar O2 al 100%.• Considerar causa farmacológica.• Considerar fx qx. Descartar sangrado Iop• Administrar atropina 0,01 mg/kg iv (0,6
mg en adulto) máximo 3 mg. Si sd anticolinérgico central, fisostigmina 1-2 mg i.v.
• Dar glucagón si no rpta a la atropina. Dosis 3mg + 3mg/h en inf continua si necesario.
• Administrar efedrina 5-10 mg i.v. si bradicardia 2daría a anestesia neuroaxial.
• Si hay hipotensión asociada:• Informar e interrogar al cirujano• Suspender la administración de
anestésicos• Administrar cristaloides y coloides.• Considerar adrenalina 0.001 mg/kg.
La efedrina y dopamina son alternativas válidas
• Iniciar maniobras de SVA si necesario.
CONCLUSIONES
• La causa más frecuente de bradicardia intraop es farmacológica
• La bradicardia se acompaña de hipotensión en casi la mitad de los casos.
• Los pacientes tienen más rx de sufrir un paro cardíaco con anestesia neuroaxial.
• Se debe descartar siempre bloqueo espinal alto o completo y toxicidad por anestésico local durante una anestesia neuroaxial.
TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA
• Se define como una FC >100 lpm• Taquiarritmia es taquicardia más arritmia (FC variable, hasta
400 lpm en un flúter auricular)• Distinguir taquicardia QRS estrecho (supraventricular) y de
QRS ancho (ventricular)• Palpar pulsos, si no hay entonces SVA y/o cardioversión• Generalmente se asocia a hipotensión o hipertensión
arterial.
TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA
Arritmia de base: FA, sd de
preexcitación
Enfermedad cardíaca
Enfermedad tiroidea:
tirotoxicosis
Enfermedad suprarrenal: adenoma,
feocromocitoma
Personalidad ansiosa
FACTORES DE RIESGO
TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA
TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA
CAUSAS ANESTÉSICAS
• Fármacos: es la causa más frecuente• Inducción anestésica (ketamina, atropina, pancuronio)• Agentes volátiles (desflurano, isoflurano)• Analgésicos (meperidina tiene estructura similar a la atropina)• Uso de adrenalina en el anestésico local (anestesia regional o infiltración
por el cirujano)• Prof anestésica y/o analgesia inadecuada.• Hipoventilación con hipecapnea e hipoxia• Hipovolemia• Hipertermia maligna• Alteraciones electrolíticas
TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA
CAUSAS QUIRÚRGICAS
Neumoperitoneo para cx laparoscópica
Estim de reflejos neurovegetativos
Uso prolongado de torniquete
TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA
CAUSAS DEL PACIENTE
Fiebre, infección, shock séptico
Feocromocitoma Tiroroxicosis Hipoglicemia
TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA
CAUSAS CARDÍACAS
Isquemia miocárdica intraop
Taponamiento cardíaco
Arritmias
TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA
ACTUACIÓN Y MANEJO
• Confirmar que el paciente ventila• Si hay hipertensión asociada• D/C anestesia superficial o analgesia
insuficiente• D/C problemas de la vía aérea• D/C factores qx (pinzamiento aórtico,
estm)• D/C causa farmacológica• D/C causa endocrina (tirotoxicosis, etc)
TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA
ACTUACIÓN Y MANEJO
• Si hay hipotensión:• Detener la administración de cualquier anestésico• Mejorar la postura del paciente• Administrar volumen• Administrar algún vasopresor (de elección fenilefrina 50-100
ug i.v.)• Si es grave administrar adrenalina (50-100 ug en bolo i.v. si es
necesario infusión continua 0.05-0.2 ug/kg/min• Si hay exantemas o sibilancias sospechar anafilaxia• D/C isquemia miocárdica• D/C causa pulmonar. Embolia y neumotórax
TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA
ACTUACIÓN Y MANEJO
• Diagnosticar el ritmo:• Si hay taquicardia sinusal tratarla primero• Si hay taquicardia no sinusal, el tto dependerá de la
gravedad de la hipotensión y tipo de taquiarritmia:• Cardioversión eléctrica (100-200J) en modo
sincronizado si pacte inestable• Considerar antiarrítmicos• TV: amiodarona 300mg i.v. en 10 a 20 min• FA: digoxina 0.5 mg i.v. O amiodarona igual dosis• TPSV: adenosina 6 a 12 mg i.v. o bloqueantes B o
antagonistas del calcio
CONCLUSIONES
• La taquicardia intraoperatoria es un evento frecuente que obliga a descartar sus posibles causas.
• Generalmente se asocia a hipotensión, pero también a hipertensión.
• La presencia de taquicardia en un pacte con afectación coronaria puede conducir a un IAM.
• La presencia de una taquiarritmia con inestabilidad hemodinámica requiere cardioversión inmediata.
HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA
• Se define como PAS<80 mmHg o una PAM<60 mmHg o una caída > 30% de la presión basal
• PA= GC x RVS• GC = VSE x FC, VSE depende de la
precarga, contractilidad y poscarga•
HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA
FACTORES DE RIESGO
Comorbilidad (HTA, enf miocárdica, valvulopatías, hipotiroidismo, sepsis, enf Addison, etc)
Tratamientos farmacológicos previos: IECA y ARA II se suspenden 24h antes de la cx
La anestesia gral en la inducción y la anestesia regional sobre todo con la espinal
HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA
CAUSAS ANESTÉSICAS
• Fármacos• Reacciones Alérgicas: shock anafiláctico• Debido a las propiedades vasodilatadoras
de los anestésicos• Sobredosis de anestésico y/o analgésico
en la fase de mantenimiento• Hipovolemia o pérdida de sangre• Bloqueo simpático alto• Acidosis, hipotermia, alt electrolíticas
HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA
CAUSAS QUIRÚRGICAS
Compresión de VCI
Neumoperitoneo
Cadera cementada
Reflejos vagalesLiber del torniquete
HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA
CAUSAS DEL PACIENTE
Presiones abdominales elevadas (gestación, obesidad)
Insuficiencia suprarrenal aguda, en ingesta crónica de corticoides
Sepsis
HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA
CAUSAS CARDÍACAS
IAM
Arritmias
ICC Taponamiento cardíaco
Embolia
Neumotórax Disfunción
Ventricular
Transitoria
HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA
ACTUACIÓN Y MANEJO
• Comprobar que el pacte ventila y oxigena correctamente. Administrar O2 al 100%
• Revisar manguito de PA y el buen funcionamiento de la línea arterial. Confirmar que haya pulso, si no iniciar SVA
• Informar al cirujano• Disminuir o interrumpir anestésicos y opiodes• Corregir la hipoxemia, hipercapnia,
alteraciones ácido-base y electrolitos
HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA
ACTUACIÓN Y MANEJO
• Mejorar la postura del pcte (trendelemburg)• Mejorar la volemia• Descartar sangrado y transfundir si necesario• Dar algún vasopresor i.v. (fenilefrina 50-100ug,
efedrina 5-10 mg)• Si la hipotensión severa administrar adrenalina
(100ug en bolo) e iniciar infusión en dosis de 0.05-1.5ug/kg/min
• Si bradicardia administrar atropina• Si taquiarritmia, cardioversión urgente
CONCLUSIONES
• La causa más frecuente de hipotensión intraoperatoria es yatrogénica
• La hipotensión arterial severa debe ser corregida de inmediato, puede ser la causa de aparición de arritmias, IAM y paro cardíaco
HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA
PAS > 180mmHg
PAD > 110mmHg
> 30% de PA basal
HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA
FACTORES DE RIESGO
Comorbilidad(HTA, hipertiroidismo,etc)
Tto farmacológico previo (vasoconst)
Cx >- TEC, quemaduras
HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA
CAUSAS ANESTÉSICAS
• Fármacos• Inducción anestésica inadecuada• Despertar intraoperatorio o anestesia
superficial• Analgesia inadecuada• Hipercapnia e hipoxia• Sobrecarga de fluidos• Globo vesical• Temblores• Hipertermia maligna
HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA
CAUSAS QUIRÚRGICAS
Cx carotídea y estimulación de baroreceptores
Neumoperitoneo para cx
laparoscópica
Pinzamiento aórtico-tiempo
prolongado torniquete
HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA
CAUSAS DEL PACIENTE
HTA crónica
Feocromocitoma
PIC elevada Tormenta tiroidea
Preeclampsia
Hipoglicemia Fiebre
Sepsis
HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA
ACTUACIÓN Y MANEJO
• Confirmar que la lectura de la PA es real y comprobar que el transductor de la línea arterial esté a la altura correcta
• Considerar anestesia insuficiente y aumentar la analgesia
• Descartar una causa farmacológica• Informar y analizar con el cirujano• Si hay taquicardia asociada descartar posibles causas.
Considere administrar bloqueador del NAV: esmolol 0.5-1 mg/Kg iv en 1 min, seguido de una perfusión continua de 50-300 ug/kg/min, verapamilo 2-5mg iv, diltiazem 5-10mg iv
HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA
ACTUACIÓN Y MANEJO
• Considerar tto antihipertensivo:• Urapidilo 25mg iv (hasta 4 veces) inf
cont 60-180 mg/h• Solinitrina iv en inf continua (30-50
ug/min)• Sulfato de magnesio 2-4g iv lenta
(10min) +inf continua 1g/h• Clonidina 1,5-5 ug/Kg en bolo iv (máx
600 ug)
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