sıvı - elektrolit · pdf filehipotonik sıvılar (%0.45 nacl veya %5 dektroz) verilir. devam...

Sıvı - Elektrolit

Tintinalli 2011

Haldun Akoglu

40 yaşında, kronik böbrek yetersizliği olan erkek hasta

İştahsızlık, bulantı ve kusma şikayetleri var.

Glukoz: 108 mg/dl BUN: 140 mg/dl

Na: 115 mEq/L K: 4.5 mEq/L HCO3: 12 mEq/L

Hastanın plazma ozmolalitesi kaçtır ?

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 2

40 yaşında, kronik böbrek yetersizliği olan erkek hasta

İştahsızlık, bulantı ve kusma şikayetleri var.

Glukoz: 108 mg/dl BUN: 140 mg/dl

Na: 115 mEq/L K: 4.5 mEq/L HCO3: 12 mEq/L

Plazma ozmolalitesi

Posm = 2x115 + 108 + 140 = 286 mOsm/kg H2O

18 2.8

Plazma tonisitesi

Posm = 2x115 + 108 = 236 mOsm/kg H2O

18 UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 3

OZMOLAL AÇIK

(Osmolal gap)

Ozmolal açık = Ölçülen ozmolalite – hesaplanan ozmolalite

Normalde ozmolal açık < 10 mOsm/kg H2O

Ozmolal açık > 10 mOsm/kg H2O ise

Plazmada ozmolaliteyi artıran ve formüle koymadığımız

madde/maddeler (örnek: mannitol, etanol, metanol,

etilen glikol, izopranolol, sorbitol) birikmiş demektir

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 4

OZMOREGÜLASYON

Posm

Plazma ozmolalitesi (Posm)

280-295 mOsm/kg H2O

Susama hissi ADH salgısı

Posm

Susama hissi ADH salgısı

Su alımı Uosm

Posm (N)

Su alımı Uosm

Posm (N)

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 5

HİPONATREMİ

AKUT KRONİK

48 saatten kısa

sürede gelişen

hiponatremi

48 saatten uzun

sürede gelişen

hiponatremi

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 6

Tedavinin belirlenmesinde 2 faktör çok önemlidir:

1. Hiponatreminin gelişme süresi

2. Semptomların varlığı

HİPONATREMİ TEDAVİSİ

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 7

Akut semptomatik hiponatremi hızla

tedavi edilmezse kalıcı nörolojik hasar

riski yüksektir!

AKUT HİPONATREMİ

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 8

AKUT SEMPTOMATİK HİPONATREMİNİN

TEDAVİSİ

Hipotonik sıvılar (%5 dekstroz, %0.45 NaCl)

veriliyorsa, derhal kesilmelidir !

Serum [Na+], semptomlar ortadan kalkana kadar,

saatte 1-2 mEq/L artacak şekilde düzeltilmelidir.

Tedavi boyunca sık aralıklarla (2-4 saatte bir)

serum [Na+] tayini yapılmalıdır.

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 9

Kronik hiponatremi hızla tedavi edilirse

ozmotik demiyelinasyon riski yüksektir!

KRONİK HİPONATREMİ

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 10

Serum [Na+], saatte 0.5 mEq/L, günde

12 mEq/L’yi geçmeyecek şekilde

düzeltilmelidir.

KRONİK SEMPTOMATİK

HİPONATREMİNİN TEDAVİSİ

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 11

Acil tedavi gereksizdir.

Ön planda sıvı kısıtlaması yapılmalıdır.

Altta yatan neden (uygunsuz ADH salınımı

sendromu, hipotiroidi, sürrenal yetersizliği vs.)

tedavi edilmelidir.

KRONİK ASEMPTOMATİK

HİPONATREMİNİN TEDAVİSİ

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 12

HİPOVOLEMİK HİPONATREMİNİN

TEDAVİSİ

Öncelikle hipovolemi düzeltilmelidir.

Tedaviye izotonik (% 0.9) sodyum klorür ile

başlanır.

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 13

Su kısıtlaması

Sodyum kısıtlaması

Diüretikler

Diyaliz

HİPERVOLEMİK HİPONATREMİNİN

TEDAVİSİ

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 14

• Son dönem böbrek yetersizliği olan 40 yaşında

erkek hasta

Genel durumu iyi. Şikayeti yok. Pretibial ödem (+)

Plazma [Na+]: 125 mEq/L

Tedavi: Su ve sodyum kısıtlaması

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 15

• Kronik diyaresi olan 27 yaşında kadın hasta

Şuuru açık. Turgoru azalmış.

Plazma [Na+]: 126 mEq/L

Tedavi: %0.9 Sodyum klorür

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 16

• Konjestif kalp yetersizliği olan 58 yaşında erkek

hasta

Nefes darlığı şikayeti var.

Pretibial ödem (+), S3 (+), staz (+)

Plazma [Na+]: 120 mEq/L

Tedavi: Su ve sodyum kısıtlaması

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 17

• Akciğer karsinomu olan 55 yaşında kadın hasta

Uykuya eğilimli.

Plazma [Na+]: 107 mEq/L

Tedavi: Hipertonik sodyum klorür (%3 NaCl)

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 18

40 yaşında ve 70 kg ağırlığında erkek hasta

Apandektomi operasyonundan 1 gün sonra

şuur bulanıklığı ve ardından nöbet gelişmesi

üzerine bakılan serum [Na+] 110 mEq/L

bulundu.

Hastadaki hiponatremiyi nasıl tedavi etmeliyiz ?

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 19

Hedef [Na+]: 120 mEq/L

Yükseltme Hızı: 2 mEq/L/saat

Süre: (120-110) 2 = 5 saat

Sodyum açığı: Toplam vücut suyu (120 – [Na+])

(70 0.6) (120 – 110) = 42 10 = 420 mEq

Verilecek sıvı: % 3 NaCl (513 mEq/L)

Verilecek miktar: ~ 820 ml

veya

1 L % 0.9 NaCl (154 mEq/L) içine 8 amp %20 NaCl

(8 34 = 272 mEq) konabilir (154 + 272 = 426 mEq) UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 20

HİPERNATREMİ TEDAVİSİ

Ekstraselüler volüm eksikliği varsa:

Normovolemi sağlanana kadar izotonik NaCl verilmelidir.

Hasta normovolemik hale geldikten sonra hipotonik

sıvılara (%0.45 NaCl, %5 dekstroz) geçilir.

Ekstraselüler volüm fazlalığı varsa:

Diüretikler kullanılabilir.

Böbrek yetersizliği varsa diyaliz tedavisi yapılabilir.

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 21

HİPERNATREMİ TEDAVİSİ

SU AÇIĞININ HESAPLANMASI

Toplam vücut sıvısı (TVS) = Vücut ağırlığı x 0.5 (E) veya 0.4 (K)

Su açığı = (Serum [Na+] – 140) x TVS

140

Su açığı 48-72 saatte düzeltilmelidir.

Serum [Na+]’daki düşüş saatte 0.5 mEq/L’yi geçmemelidir.

Hissedilmeyen sıvı kayıpları (30-50 ml/saat) eklenmelidir.

Hastada şuur bozukluğu yoksa, su oral yoldan verilir.

Parenteral tedavi:

Hipotonik sıvılar (%0.45 NaCl veya %5 dektroz) verilir.

Devam eden kayıplar varsa (diyare vs.) buna eklenmelidir.

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 22

79 yaşında ve 60 kg ağırlığında erkek hasta

Şuur bulanıklığı ve yüksek ateş nedeniyle acil

polikliniğe getirildi.

Fizik muayene:

Hasta ile kooperasyon kurulamıyor.

TA: 140/85 mm Hg, NDS: 112/R, Ateş: 380C

Serum [Na+]: 178 mEq/L

Hastadaki hipernatremiyi nasıl tedavi etmeliyiz ? UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 23

SU AÇIĞI

(60 0.6) (178 – 140) = 36 0.27 = 9.72 litre

140

veya

(60 0.5) (178 – 140) = 30 0.27 = 8.10 litre

140

Yaklaşık 9 litre serbest su vermek uygun

Saatte 0.5 mEq/L hızda düşürmek istersek:

(178-140) / 0.5 = 76 saatte düşürülmelidir.

9000 ml / 76 saat = 118 ml/saat 120 ml/saat

Devam eden kayıplar 50 ml/saat

SONUÇ: Saatte 170 ml (120+50) %5 dekstroz verilebilir UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 24

< 40mEq/L

KCl

ORAL

Potasyum sitrat (Kalinor tb): 40 mEq/tablet

1 amp KCl = 10 mEq

PARENTERAL

Mutlaka infüzyon şeklinde yapılmalıdır !

İnfüzyon sıvısındaki [K+] 40 mEq/L’yi geçmemelidir

İnfüzyon hızı saatte 20 mEq’ı geçmemelidir

Ciddi hipopotasemilerde KCl, dekstroz solüsyonları

yerine %0.9 NaCl içine eklenmelidir

HİPOPOTASEMİ TEDAVİSİ

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 25

Potasyum verilebilmesi için saatte en az 25-30 ml

idrar atımı olmalıdır.

Potasyum verilen hastalarda EKG izlenmelidir.

HİPOPOTASEMİ TEDAVİSİ

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 26

HİPERPOTASEMİ TEDAVİSİ

Kalbin korunması

İV kalsiyum glukonat (10 ml, %10’luk)

Yavaş (5-10 dakika süre içinde) ve monitör takibi ile

Potasyumun hücre içine sokulması

Glukoz ve insülin (%20 dekstroz 500 ml + 20 Ü kristalize insülin)

Bikarbonat

Beta2 agonistler

Potasyumun vücuttan uzaklaştırılması

“Loop” diüretikleri (furosemid)

Katyon değiştiren reçineler (kayeksalat)

Hemodiyaliz

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 27

Hiperpotasemi,

EKG değişiklikleri olmasa bile

tedavi edilmelidir

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 28

29

Hipokalsemi

Serum Ca++<8mg/dL

Nedenleri:

1.Akut pankreatit

2.Masif yumuşak doku enfeksiyonları

(Nekrozitan fasciitis)

3.Akut ve kronik renal yetmezlik

4.Pankreas ve ince barsak fistülleri

5.Hipoparatiroidi

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP

30

Hipokalsemi tedavisi Kalsiyum açığını kapatmak için 10-20

mL %10 kalsiyum glukonat 10

dakikada İV yoldan bolus tarzında

verilir.

İdame dozu 1-2 mg/kg/saat elementel

kalsiyum ile sağlanır. Bu tedavi ile 6-

12 saat sonra serum kalsiyum düzeyi

normale döner.

Bundan sonra 0.3-0.5 mg/kg/saat

dozunda uygulanır. UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP

31

Hiperkalsemi Serum Ca++>10.5 mg/dL

Nedenleri:

1. Malignite

2. Hiperparatiroidi

3. Hipertiroidi

4. Vit D intoksikasyonu

5. İmmobilizasyon

6. Uzun süreli TPN

7. Tiazid türü diüretikler

8. Granülomatöz hastalıklar UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP

32

Hiperkalsemi tedavisi

Acil tedavide beraberinde olan sıvı açığı

düzeltilir ve furosemid verilerek renal

klirens artırılır.

Kardiak ve renal fonksiyonları normal olan

hastalarda 250-500 mL/saat %0.9 NaCl

yanında 4-6 saatte bir 20 mg furosemid İV

verilir. Tedavi saatlik idrar miktarı 200-300

mL olacak şekilde ayarlanır ve diğer

elektrolit bozuklukları da düzeltilir.

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP

Kan Gazları

Tintinalli 2011

Haldun Akoglu

Ventilasyon ve Oksijenizasyon

Deniz seviyesinde, O derecede (32 F)

Atmosfer basıncı 760 mmHg

Kuru havada

%21 O2

%79 Nitrojen

%0,04 CO2

PO2 = 0,21 x 760 mmHg = 159 mmHg

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 34

FİO2

Solunan havadaki O2 yüzdesi

Oda havasında %21

Her 1 L O2 için nazal kanülle + %4

PaO2

%kaçlık O2 alıyorsa x 6 = yaklaşık beklenen

PaO2

%60 O2 alan hastada beklenen değer = ?

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 35

FİO2

Solunan havadaki O2 yüzdesi

Oda havasında %21

Her 1 L O2 için nazal kanülle + %4

PaO2

%kaçlık O2 alıyorsa x 6 = yaklaşık beklenen

PaO2

%60 O2 alan hastada beklenen değer = 360

mmHg UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 36

Yükseklik

Her 300 m yükselme ile barometrik basınç

25 mmHg düşer, atmosferik O2 5 mmHg

düşer

Himalaya’nın tepesinde (22000 m) Atm O2

400 mmHg, havadaki PO2 80 mmHg

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 37

Ejder Tepesi

Erzurum

Ağrı Dağı 5137

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 38

A-a O2 gradient

PAO2 – PaO2 = {[(PB – 47) x FIO2] –

(PaCO2/0.8)} – PaO2

P(A-a)O2 = 147 – (PaCO2 x 1.25)* – PaCO2

OH, 20y sağlıklı erkek, N A-a gradient <15

Her 10 yılda +4 mm Hg

Yaş/4 + 4

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 39

PaO2/FİO2 (P/F Oranı)

Venöz arteryal karışma O2 yetmezliğinin

en duyarlı bulgusudur

Miks venöz kan gazı ile alınması gerekir,

zordur (Swan-Ganz – SmvO2)

Venöz-arteryal karışma (admixture)

(QS/ST) akut solunum yetmezliğini

belirlemede en değerli belirteç

Normalde kardiyak debinin (CO) %3-5

<%10 klinik olarak idare eder, 20-30 hayatı

tehdit eder, >30 ventilatör ihtiyacı UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 40

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 41

UZM.DR.HALDUN AKOĞLU - KEAH ACİL TIP 42

PCO2 = (1.5 x HCO3] + 8) ± 2

HCO3 22-26

PCO2 35-45

AG 12 ± 4

PCO2 1 mmHg ↑ pH 0.01 ↓

UZM

.DR

.HA

LDU

N A

KOĞ

LU -

KEA

H

AC

İL T

IP

43

UZM

.DR

.HA

LDU

N A

KOĞ

LU -

KEA

H

AC

İL T

IP

44

UZM

.DR

.HA

LDU

N A

KOĞ

LU -

KEA

H

AC

İL T

IP

45