skenario 4 letargi
Post on 18-Feb-2018
260 Views
Preview:
TRANSCRIPT
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 1/72
Skenario
Letargi
Seorang anak berusia 3 tahun dibawa ke spesialis anak karena sering erlihat
lemah dan kurang aktif. Orang tua pasien mengeluh nafsu makan anaknya pun
berkurang, sehingga berat badannya sulit naik. Ketika dokter melakukan
pemeriksaan, pasien tampak anemis dan letargi. Dokter melakukan pemeriksaan
laboratorium darah dan didapatkan kadar hemoglobin 8,6 gr/dl dan ferritin ug/ml.
!pus darah tepi menun"ukkan gambaran hipkrom mikrositer dengar proses hemolitik
dan trombositosis. #asien diberi terapi $e elemental selama % minggu dan dian"urkan
untuk pemeriksaan laboratorium darah kembali serta kontrol se&ara rutin.
STEP I
'. (etargi ) Suatu keadaan dimana ter"adi
penurunan kesadaran dan pemusatan perhatian serta
kesiagaan.. !nemis ) #enyakit yang menyerang sel darah
merah dengan kadar hemoglobin * '' disebabkan oleh
malabsorpsi +at besi.3. $erritin ) #rotein tempat penyimpanan +at besi
yang disimpan dalam bentuk ferritin.%. ipokrom -ikrositer) ipokrom yaitu eritrosit pu&at,
pudar. -ikrositer yaitu eritrosit pu&at dan ke&il.
STEP II
'. -engapa anak terlihat lemah dan kurang aktif
. -engapa anak sulit makan dan berat badan sulit naik
3. -engapa pasien tampak anemis dan letargi %. -engapa dokter mengan"urkan periksa lanoratorium, hemoglobin dan ferritin
serta apus darah tepi
. 0ambaran hipokrom mikrositer dapat ditemukan pada penyakit apa 6. !pa hubungan gambaran hipokrom mikrositer dengan proses hemolitik dan
trombositosis
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 2/72
1. -engapa pada kasus dokter memberikan terapi $e elemental 8. !pa sa"a kelainan yang disebabkan penurunan hemoglobin
STEP III
'. -engapa anak terlihat lemah dan kurang aktif
a. Karena kekurangan asupan besi menyebabkan penyediaan besi untuk
eritropoiesis berkurang
b. #enurunan "umlah hemoglobin.
. -engapa anak sulit makan dan berat badan sulit naik a. Karena kekurangan asupan nutrisi.
3. -engapa pasien tampak anemis dan letargi
a. Karena ter"adi penurunan hemoglobin b. Defisiensi +at besi, gangguan absorpsi di usus halus.
%. -engapa dokter mengan"urkan peiksa laboratorium, hemoglobin dan ferritin
serta apus darah tepi a. Karena sebagai a&uan penegakkan diagnosis.
. 0ambarang hipokrom mikrositer dapat ditemukan pada penyakit apa
a. 2er"adi pada anemia defisiensi besi dan thalassemia.6. !pa hubungan gambaran hipkrom mikrositer dengan proses hemolitik dan
trombositosis
a. ubungannya untuk menandakan sel darah merah yang sedikit. b. Dengan meningkatnya produksi eritrosit yang bersamaan dengan
peningkatan produksi trobosit sehingga ter"adi trobositosis.
1. -engapa pada kasus dokter memberikan terapi $e elemental a. Karena ter"adi penurunan hemoglobin dan ferritin.
b. ara ker"a $e elemental berguna untuk meningkatkan hemoglobin yang
baru.
8. !pa sa"a kelainan yang disebabkan penurunan hemoglobin
a. !nemia defisiensi besi
b. !nemia defisiensi asam folat&. 2halassemia
d. !nemia megaloblastik
e. !nemia sel sabitf. !nemia hemolitik
STEP IV
'. -engapa anak terlihat lemah dan kurang aktif a. $ungsi hemoglobin mengangkut oksigen bila penurunan akan ter"adi
anemia dan penurunan oksigen ke "aringan.
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 3/72
b. ipoksia menyebabkan intoleransi akti4itas, metabolisme aerob terganggu
tidak akan terbentuk !2# sehingga berat badan sulit naik.
&. Defisiensi besi menyebabkan efek terhadap hipokampus se&ara langsung
yang akan ter"adi gangguan metabolisme neuron.d. Defisiensi besi menyebabkan efek terhadap hipokampus se&ara tidak
langsung menyebabkan sinyal 5D$, kesehatan mitokondria.
. -engapa dokter mengan"urkan periksa lanoratorium, hemoglobin dan ferritin
serta apus darah tepi a. 7ntuk mengetahui kelainan yang ter"adi berdasarkan keluhan ) anemis,
letargi, lemas, kurang aktif.
3. 0ambaran hipokrom mikrositer dapat ditemukan pada penyakit apa a. Ditemukan pada kelainan anemia defisiensi besi. $e untuk eritropoiesis
menurun menyebabkan bentuk eritrosit berubah, meningkatnya
protoprofirin dalam eritrosit sehingga ter"adi gambaran hipokrom
mikrositer.
Kelainan yang ditemukan pada apusan darah tepi)
a. Sel &in&in
b. Sel pensil
&. !nisositosis
d. #oikilositosise. Sel target
f. $ragmentosis
g. etikulosith. (eukosit
Organ yang berperan dalam hematopoiesis)
a. Sumsum tulang b. (ien yang menyebabkan hemolisis tereus9menerus di lien sehingga timbul
anemia&. 0in"al yang menyebabkan kerusakan gin"al sehingga ter"adi penurunan
produksi hormon eritroprotein
d. epar
2robositosis2robositopenia
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 4/72
STEP V
'. 5agaimana mekanisme sistem hematopoiesis dan organ yang berperan . !pa sa"a kelainan pada sistem hematopoiesis
STEP VI
Belajar Mandiri
STEP VII
1. Mekanisme hematopoiesis
7nsur darah yang berbentuk umurnya pendek dan terus menerus dirusak.
:umlah unsur yang berbentuk di dalam darah dipertahankan pada suatu "umlah
yang tetap dengan pembentukan sel9sel baru. #roses pembentukan darah disebut
emopoiesis ;atau hematopoiesis<, dan ini ter"adi di dalam "aringan hemopoietik.
Kelainan
ematopoiesis
!nemia
#olisitemi
a
2rombosit Sel darahmerah
Sel darah
putih
(eukimi
a
Kelainan hematopoiesis
#enatalaksanaan
#emeriksaan
penun"ang
Organ
yang
terlibat
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 5/72
7nsur darah yang berbentuk dapat dibagi dalam dua golongan menurut tempat
berkembang dan berdiferensiasi pada orang dewasa. (imfosit dan monosit
terutama berkembang di dalam "aringan limfoid dan disebut unsur9unsur limfoid.
=ritrosit dan granulosit dalam keadaan normal dihasilkan di dalam sumsum tulang
;"aringan mieloid< dan disebut sebagai unsur9unsur mieloid. amun pemisahan
tersebut tidak mutlak. Sekarang terdapat bukti nyata, terutama dengan teknik
radioautografi dan penanda kromosom, bahwa monosit dan beberapa limfosit
timbul dari sel9sel prekursor pemula di dalam sumsu tulang. (agi pula, pemisahan
tidak terlihat pada "anin, sewaktu pembentukan sel darah pada berbagai tempat
pada berma&am9ma&am umur ;diferensiasi< dan nampak se&ara berurutan dalam
kantung kuning telur, mesenkim, dan pembuluh darah, hati, limfe, danlimfonodus. #ada orang dewasa, dalam keadaan patologis tertentu, unsur mieloid
dapat dibentuk lagi dalam limfa, hati, dan limfonodus, keadaan tersebut dikenal
sebagai hemopoiesis ektra9medular. ;0uyton and hall, >'<
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 6/72
-a&am9ma&am teori yang menyatakan pembentukan darah)
'. 2eori unitaris atau teori monofiletik -enyatakan bahwa semua sel darah, sel darah merah, sel darah putih, berasal
dari sel induk, yaitu hemositoblas.
. 2eori dualistik atau teori difiletik -enyatakan bahwa monosit dan limfosit berasal dari satu sel induk ;disebut
limfoblas<. Dan leukosit granular dan eritrosit berasal dari mieloblas.
3. 2eori polifiletik -enyatakan bahwa ada sel induk primitif untuk setiap "enis sel darah.
2erdapat salah pengertian pada waktu9waktu yang lalu mengenai teori9teori
tersebut, yang kebanyakan disebabkan pemakaian terminologi berbeda9beda
dari pengan"ur teori yang berbeda9beda. ;0uyton and hall,>'<
PERKEMBA!A "S"R#"S"R MIEL$I%
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 7/72
Dalam keadaan normal "aringan mieloid terdapat di dalam rongga9rongga
sumsum tulang yaitu disebut sumsum tulang. Sumsum tulang adalah organ
terbesar dalam tubuh, terdiri atas kira9kira %,? dari "umlah seluruh berat tubuh.
#ada orang dewasa ada dua ma&am sumsum tulang yaitu sumsum tulang merah
dan sumsum tulang kuning. Sumsum tulang merah merupakan "aringan
hemopoitik yang aktif, sedangkan di dalam sumsum tulang kuning kebanyakan
"aringan hemopoitik diganti oleh lemak. #ada orang dewasa, sumsum tulang
merah terutama terdapat di dalam tulang dada, iga, ruas tulang belakang,
tempurung kepala, dan epifisis proksimal dari beberapa tulang pan"ang. :aringan
mieloid terdiri atas suatu kerangka atau stroma, pembuluh darah, dan sel9sel bebas
terletak di dalam "alan9"alan stroma.Kerangkanya adalah "aring9"aring longgar terdiri atas serat retikulin ;argirofil< yang erat hubungannya dengan sel retikular
primitif dan fagositik. Sel9sel lemak tersebar satu9satu di dalam stroma, tidak
seperti pada sumsum tulang kuning yang sel9sel lemaknya begitu banyaknya
sehingga seakan9akan tak ada lagi tempat untuk unsur yang lain. pembuluh9
pembuluh darah.0ambaran khusus pendarahan "aringan mieloid adalah adanya
sinusoid yang berkelok9kelok lebar dan yang dapat dibedakan dari kapiler oleh
diameternya yang besar dan hubungannya yang erat dengan sel9sel retikular
ad4entisia yang fagositik se&ara minimal. Dinding sinusoid mempunyai lubang9
lubang lebar dan lamina basal yang mengelilinginya tidak sempurna. (ubang9
lubang dalam dinding tersebut, memungkinkan sel darah yang baru dibentuk
dengan mudah masuk ke dalam sirkulasi. !rteriol9arteriol berhubungan langsung
dengan sinusoid9sinusoid, dan dari sinusoid9sinusoid sendiri darah dialirkan oleh
4ena94ena yang berdinding tipis, yang meninggalkan sumsum tulang lewat
banyak tempat. ;0uyton and hall, >'<
Sel9sel 5ebas Sel9sel yang terletak bebas di dalam "ala stroma mewakili
semua tahap pendewasaan sel9sel darah merah dan sel9sel darah putih. =ritrosit
dewasa, ketiga "enis leukosit granular, dan leukosit agranular ;limfosit, monosit,
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 8/72
dan beberapa sel plasma< terdapat di antara unsur9unsur yang belum dewasa
;imatur<. Sel induk ;stem &ell< )
'. emostitoblas
emositoblas adalah suatu sel amuboid yang bersifat limfoid. Sel ini relatif
besar dengan diameter sekitar '>9'%@m. Antinya relatif tak berdiferensiasi dan
mengandung satu atau dua anak inti. #ada sediaan hapus intinya
memperlihatkan timbunan bahan kromatin yang padat. #ada sa"ian sumsum
tulang inti tampak 4esikular, dengan beberapa kondensasi heterokromatin di
bagian tepi pifer, dan anak intinya "elas. 0ranula9granula a+urofil kadang9
kadang terlihat di dalam sitoplasma basofi lyang sedikit itu. emositoblas
timbul terutama dengan pembelahan mitosis dari "enisnya sendiri. Sel itu
terdapat dalam "umlah ke&il di dalam sumsum, dan dianggap sangat lambat
dalam perubahannya. Sel9sel tersebut menghasilkan semua unsur mieloid dan
disamping itu menurut teori unitaris dari hemopoiesis menghasilkan pula
unsur9unsur limfoid. ;0uyton and hall, >'<
. =ritrosit
Balaupun eritrosit mewakili bagian terbesar unsur darah yang berbentuk,
eritrosit yang sedang berkembang dan eritrosit dewasa hanya merupakan
bagian ke&il sel9sel darah yang ada di dalam "aringan mieloid. Dua alasan
utama untuk itu adalah bahwa perkembangan pendewasaan eritrosit
mengambil waktu hanya sekitar 3 hari, sedangkan leukosit granular untuk
perkembangannya memerlukan '% hari atau lebih, dan umurnya singkat.
arus diingat bahwa proses utama yang berhubungan dengan diferensiasi
eritrosit adalah pengurangan dalam ukuran, kondensasi kromatin inti dan
mungkin hilangnya inti dan organel selular, serta memperoleh
hemoglobin.7ntuk tu"uan uraian perkembangan eritrosit dibagi dalam
se"umlah tahapan, tetapi harus ditekankan bahwa proses tersebut merupakan
suatu proses yang berkelan"utan. 2ahapan perkembangan eritrosit, dalam
dera"at diferensiasi dari hemositoblas, yaitu proeritroblas, eritroblas basofil,
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 9/72
eritroblas polikromatofil, normoblas ;=ritroblas ortokromatik<, retikulosit, dan
eritrosit. 2erminologi yang dipakai di sini mempunyai keuntungan bahwa
kebanyakan tahapan adalah deskriptif. ;0uyton and hall, >'<
3. #roeritroblas;ubrisblas<Ani adalah sel yang paling awal dikenal dari serieritrosit dan dianggap sebagai hasil diferensiasi hemositoblas atau sel induk
pluripoten, dengan &ara terlibatnya sel progenitor eritroid. #roeritroblas adalah
sel yang terbesar, dengan diameter sekitar '9>@m. Anti mempunyai pola
kromatin yang seragam, yang lebih nyata daripada pola kromatin
hemositoblas, serta satu atau dua anak inti yang men&olok. :umlah sitoplasma
lebih banyak daripada hemositoblas, dan bersifat basofil sedang. Se"umlah
ke&il hemoglobin dapat dikenal dalam sitoplasma dengan teknik9teknik
khusus, tetapi tertutup oleh adanya sitoplasma yang basofil pada sediaan yang
terwarna. Setelah mengalami se"umlah pembelahan mitosis, proeritroblas
men"adi eritroblass basofil. ;0uyton and hall, >'<
%. =ritroblas 5asofil ;#rorublisit<=ritroblas basofil agak lebih ke&il daripada proeritroblas, dan diameternya
rata9rata '>@m. Antinya mempunyai heterokromatin padat dalam "ala9"ala
kasar, dan anak inti biasanya tidak "elas. Sitoplasma yang "arang nampak
basofil sekali, menun"ukkan peningkatan lebih lan"ut dari "umlah ribosom
bebas dan polirobosom. emoglobin terus dibentuk, tetapi tertutup oleh
basofil. ;0uyton and hall, >'<
. =ritroblas polokromatofil ;ubrisit<=ritroblas basofil membelah berkali9kali se&ara mitotris, dan menghasilkan
sel9sel yang memerlukan hemoglobin yang &ukup untuk dapat diperlihatkan di
dalam sediaan yang diwarnai. Setelah pewarnaan (eishman atau 0iemsa,
sitoplasma warnanya berbeda9beda, dari biru ungusampai lila atau abu9abu
karena adanya hemoglobin terwarna merah muda yang berbeda9beda di dalam
sitoplasma yang basofil dari eritroblas. :adi mereka adalah polikromatofil. Anti
eritroblas polikromatofil mempunyai "ala kromatin lebih padat daripada
eritroblas basofil, dan selnya lebih ke&il. ;0uyton and hall, >'<
6. ormoblas ;-etarubrisit<
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 10/72
=ritroblas polikromatofil membelah beberapa kali se&ara mitosis. Sifat basofil
sitoplasma berkurang dan "umlah hemoglobin bertambah sampai men&apai
suatu "umlah sehingga sitoplasmanya terpulas kurang lebih semerah seasidofil
seperti eritrosit dewasa. Sel9sel yang menun"ukkan dera"at asidofil yang
demikian disebut ormoblas. ormoblas lebih ke&il daripada eritroblas
polikromatofil dan mengandung inti yang lebih ke&il yang terwarnai basofil
padat. Antinya se&ara bertahap men"adi piknotik. 2idak ada lagi akti4itas
mitosis. !khirnya inti dikeluarkan dari sel bersama9sama dengan pinggiran
tipis sitoplasma. Anti yang sudah dikeluarkan dimakan oleh makrofag9
makrofag yang ada di dalam stroma sumsum tulang. ;0uyton and hall, >'<1. etikulosit
etikulosit atau eritrosit dianggap bahwa kebanyakan retikulosit kehilangan
susunan retikularnya sebelum meninggalkan sumsum tulang, karena "umlah
retikulosit dalam darah perifer normal kurang dari satu persen dari "umlah
eritrosit.2ahapan9tahapan yang baru diuraikan dalam proses eritropoiesis
sebagian besar merupakan manifestasi morfologi sintesis hemoglobin.
Konsentrasi ! dalam kelompok ribosom ;poliribosom< yang mensintesis
hemoglobin, menyebabkan sitoplasma bersifat basofil, yang paling nyata pada
eritroblas basofil. !danya ! dapat dihubungkan dengan akti4itas sintesis
nukleotida. #erkembangan normal eritrosit tergantung pada banyak ma&am9
ma&am faktor, termasuk adanya substansi asal ;terutama globin, hem, dan
besi<. $aktor9faktor lain, seperti asam askorbat, 4itamin 5', dan faktor
intrinsik ;normal ada dalam getah lambung<, yang berfungsi sebagai koen+im
pada sintesis. Stimulasi paling potent untuk perkembangan eritrosit adalah
"aringan yang mengalami hipoksia ;kekurangan oksigen< yang menginduksi
pembentukan faktor humoral, eritropoietin, yang ada di dalam plasma ke
tulang rawan, dan ia merangsang pembentukan eritrosit yang banyak.
=ritropoietin dihasilkan terutama dalam gin"al dan nampak bertindak dengan
merangsang sel progenitor eritroid yang terlibat untuk berdiferensiasi men"adi
proeritroblas dan eritroblas. ilai9nilai pembelahan sel "uga meningkat, sama
dengan nilai9nilai penglepasan retikulosit dari sumsum tulang. :adi sintesis
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 11/72
dan penglepasan eritropoietin adalah langsung berhubungan dengan
tersedianya oksigen dalam "aringan, dan dengan "umlah eritrosit yang beredar
dengan kandungan oksigen. ;0uyton and hall, >'<
8. 0ranulosit2ahapan perkembangan granulosit, sesuai dengan urutan diferensiasi
hemositoblas, yaitu mieloblas, promielosit, mielosit, metamielosit, dan
leukosit granular. -ielosit9mielosit ketiga "enis ;neutrofil, eosinofil, dan
basofil< mengandung granula spesifik yang khas dan diferensiasi lebih lan"ut
berhubungan dengan pengurangan besarnya yang progresif, dan makin gelap
dan bertambahnya segmen inti, dan pengumpulan granula spesifik lebih
lan"ut. ;0uyton and hall, >'<
C. -ieloblas
-ieloblas adalah sel yang paling muda yang dapat dikenali dari seri
granulosit, dan diperkirakan berasal dari hemositoblas dengan perantaraan sel
se"enis menengah. 5esarnya berbeda9beda dengan melalui bentuk peralihan
diameter berkisar antara '>9'@m. Antinya yang bulat dan besar
memperlihatkan kromatin halus serta satu atau dua anak inti. -ikrograf
elektron menun"ukkan bahwa sitoplasma, yang sedikit dan agak lebih basofil
daripada hemositoblas, mengandung banyak mitokondria dan ribosom bebas,
tetapi sedikit unsur retikulum endoplasma granular. ;0uyton and hall, >'<
'>. #romielosit
Sel ini agak lebih besar dari mieloblas. Antinya bulat atau lon"ong, dengan
heterokromatin perifer padat, serta anak inti yang tak "elas. #ada umumnya
sitoplasma basofil, tetapi dapat memperlihatkan daerah yang asidofil
setempat. iri9&iri sel tersebut adalah adanya granula a+urofil padat yang
tersebar. 0ranula primer, atau granula non spesifik ini dianggap merupakan
suatu "enis khusus lisosom primer. ;0uyton and hall, >'<''. -ielosit
#romielosit berpoliferasi dan berdiferensiasi men"adi mielosit. #ada proses
diferensiasi, perubahan yang penting adalah timbulnya granula spesifik,
dengan ukuran, bentuk, dan sifat terhadap pewarnaan yang memungkinkan
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 12/72
seseorang mengenalnya sebagai neutrofil, eosinofil, atau basofil. Karena
granula a+urofil primer hanya dihasilkan dalam tahap promielosit, "umlah
dalam masing9masing selnya berkurang dengan pembelahan setiap mielosit.
-ielosit9mielosit "uga memperlihatkan pengurangan ukuran, diameter
berkisar '>@m dan berkurangnya sifat basofil sitoplasma. Di sini kandungan
heterikromatin inti meningkat dan pada mielosit akhir, inti mengadakan
&ekungan dan mulai berbentuk seperti tapal kuda. ;0uyton and hall, >'<
12.-etamielosit
Setelah mielosit membelah berulang9ulang, sel men"adi lebih ke&il kemudian
berhenti membelah. Sel9sel hasil akhir pembelahan adalah metamielosit.
-etamielosit adalah bentuk muda leukosit granular, yang mengandung
granula khas. Anti pada mulanya berbentuk tapal kuda, kemudian lambat laun
terbentuk &ekungan. #ada akhir tahap ini, metamielosit dikenal sebagai sel
batang. Karena sel9sel bertambah tua, inti berubah, membentuk lobus khusus
dan "umlah lobi ber4ariasi dari 3 sampai . -etamielosit basofil berbeda
dengan dua "enis metamielosit yang lain dalam hal intinya tidak
berdiferensiasi ke dalam lobus yang "elas. :adi sukar membedakan
metamielosit basofil dengan leukosit basofil yang dewasa. Sel dewasa
;granulosit bersegmen< masuk sinusoid9sinusoid dan men&apai peredaran
darah.#ada masing9masing tahap mielosit yang tersebut di atas "umlah
neutrofil "auh lebih banyak daripada eosinofil dan basofil. #rekursor leukosit
granular, "umlahnya "auh lebih besar dari progenitor eritrosit. :umlah leukosit
muda yang lebih besar dari leluhurE eritrosit adalah berlawanan dengan
"umlahnya di dalam darah. #erbedaan dalam hubungannya dengan "umlah
untuk sebagian dapat di"elaskan oleh kenyataan bahwa eritrosit dapat hidup
lebih lama dalam peredaran darah dari pada leukosit.Kehilangan leukosit dari
peredaran darah menyebabkan peningkatan ke&epatan penglepasan sel
tersebut dari sumsum tulang, dan kehilangan lebih besar menginduksi
kenaikan ke&epatan diferensiasi sel induk seri granulosit. Ani memberi kesan
bahwa produksi granulosit diatur oleh suatu mekanisme humoral yang masih
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 13/72
belum "elas. #embentukan -egakariosit dan Keping9keping darah.
-egakariosit adalah sel raksasa ;diameter 3>9'>>@m atau lebih<, yang
dianggap berasal dari hemositoblas. Sel ini merupakan &irikhas untuk sumsum
tulang mamalia dewasa, dan dapat di"umpai "uga dalam "aringan hemopoetik
;hati,limfe< selama perkembangan embrio. Anti berlobi se&ara kompleks, dan
masing9masing lobus mungkin berhimpitan atau dihubungkan dengan benang9
benang halus dari bahan kromatin. Sitoplasma mengandung banyak granula
a+urofil dan memperlihatkan sifat basofil setempat. 5atas sel sering tidak
nyata, karena ton"olan9ton"olan sitoplasma sema&am mirip meluas melewati
dinding sinusoid. -egakariosit dikatakan berasal dari hemositoblas melalui
tahap peralihan yaitu megakarioblas. -egakarioblas dapat dibedakan darihemositoblas oleh sifat9sifat intinya, yaitu inti besar, dan sering kali berlekuk,
dan heterokromatin perifernya padat. Sitoplasma homogen dan basofil.
-egakarioblas berdiferensiasi men"adi megakariosit melalui &ara pembelahan
inti yang aneh yaitu intinya mengalami banyak kali pembelahan mitosis tanpa
pembelahan sitoplasma. :umlah mitosis tidak diketahui. Setelah mereka
terbentuk, megakariosit membentuk ton"olan9ton"olan sitoplasma yang akan
dilepas sebagai keping9keping darah. #engamatan dengan mikroskop elektron
memperlihatkan perkembangan yang luas dari membran9membran permukaan
li&in di dalam sitoplasma, "adi memisahkannya men"adi bagian9bagian
ruangan ke&il dan menggambarkan "umlah keping9keping darah yang akan
datang. 0ranula sitoplasma a+urofil membentuk kromomer keping darah itu.
Sesudah pembentukan saluran9saluran pembatas oleh membran9membran,
bagian9bagian ruangan tersebut dengan mudah berpisah untuk men"adi
keping9keping darah bebas. -egakariosit umurnya pendek, dan tahap9tahap
degenerasi biasanya dapat dilihat. Setelah sitoplasma perifer lepas sebagai
keping9keping darah, megakariosit mengeriput dan intinya han&ur. ;0uyton
and hall, >'<
Perkem&angan 'ns'r#'ns'r lim(oid
#erkembangan limfosit dan monosit ter"adi di dalam "aringan limfoid. Selain
itu sampai dera"at tertentu, dapat ter"adi "uga dalam "aringan mieloid. 2etapi
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 14/72
proses perkembangan sel9sel tersebut tidak dapat diikuti semudah pada unsur9
unsur mieloid. 5ukti9bukti morfologis tentang diferensiasi tidak "elas. !danya
sifat9sifat definitif seperti lenyapnya inti atau inti berlobi, granulasi
sitoplasma, dan hilangnya sifat basofil sitoplasma, tidak ter"adi pada limfosit
dan monosit. Sel9sel tersebut tetap memiliki sifat basofil sitoplasma
;sherwood,>>'<. Stroma "aringan limfoid, seperti halnya stroma "aringan
mieloid, mengandung kerangka serat9serat retikular yang erat hubungannya
dengan sel retikular primitif dan makrofag terikat. Sinus9sinus yang terdapat
di dalam "aringan limfoid dibatasi oleh sel9sel littoral, dari sistem makrofag.
:ala9"ala stroma mengandung sel9sel bebas, megakariosit dan beberapa sel
lemak. ;Sherwood, >>'<'. (imfosit
Sel9sel prekursor limfoit adalah limfoblas, yang merupakan sel berukuran
relatif besar, berbentuk bulat. Antinya besar dan mengandung kromatin yang
relatif dengan anak inti men&olok. Sitoplasmanya homogen dan basofil.
(imfosit9limfosit muda ini menyerupai hemositoblas sumsum tulang dan
menurut teori perkembangan unitaris, adalah sel yang sama tetapi pada tempat
yang berbeda. ;5erlawanan dengan teori dualistik yang menyatakan bahwa
limfoblas agak berbeda dari hemositoblas, dan hanya dapat berkembang
men"adi unsur limfoid<. Ketika limfoblas mengalami diferensiasi, kromatin
intinya men"adi lebih tebal dan padat dan ganula a+urofil terlihat dalam
sitoplasma. 7kuran selnya berkurang dan diberi nama prolimfosit oleh
beberapa penulis. Sel9sel tersebut langsung men"adi limfosit yang beredar.
;Sherwood, >>'<
#ada mamalia pas&anatal, kebanyakan limfosit berasal dari proliferasi limfosit
yang ada dalam "aringan limfoid, terutama di dalam limfonodus dan limpa.
anya bila produksi demikian tidak dapat men&ukupi kebutuhan limfosit,
maka agaknya ter"adi diferensiasi nyata dari sel induk yang akan memasuki
peredaran dari sumsung tulang.
#erkembangan limfosit ke&il, terutama di dalam limfonodus dan limpa,
umumnya menggambarkan reaksi tehadap penyusupan oleh protein asing.
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 15/72
Suatu reaksi lebih lan"ut terhadap rangsangan yang demikian itu adalah
pembentukan sel plasma, yang melakukan sintesis antibodi. Sel9sel ini
mungkin berasal langsung dari hemositoblas ;limfoblas< atau dari limfosit
yang berkompeten imunologi. #ada proses tersebut terakhir, limfosit9limfosit
ke&il ;Sel 5< melalui tahap9tahap peralihan ;intermediate< yang tak dapat
dibedakan dari limfosit besar dan limfosit sedang. ;Sherwood, >>'<
). Kelainan Sel %arah
a. Anemia de(isiensi &esi
1. Pato(isiologi
A&sor&si Besi "nt'k Pem&ent'kan *emoglo&in
a. $ase (uminal
5esi dalam makanan terdapat dalam dua bentuk, yaitu besi heme dan
besi non-heme.5esi heme terdapat dalam daging dan ikan, tingkatabsorbsi dan bioa4ailabilitasnya tinggi.5esi non-heme berasal dari
sumber nabati, tingkat absorbsi dan bioa4ailabilitasnya rendah. 5esi
dalam makanan diolah di lambung ;dilepaskan dari ikatannya dengan
senyawa lain< karena pengaruh asam lambung. Kemudian ter"adi
reduksi dari besi bentuk feri ;$e3F< ke fero ;$eF< yang dapat diserap
di duodenum;sudoyo,>'%<.
b. $ase -ukosal
#enyerapan besi ter"adi terutama melalui mukosa duodenum dan
"e"unum proksimal. #enyerapan ter"adi se&ara aktif melalui proses
yang sangat kompleks dan terkendali. 5esi heme dipertahankan dalam
keadaan terlarut oleh pengaruh asam lambung. #ada brush border
dari sel absorptif ;teletak pada pun&ak 4ili usus, disebut sebagai
apical cell <, besi feri direduksi men"adi besi fero oleh en+im
ferireduktase ;0ambar .< , mungkin dimediasi oleh protein
duodenal cytochrome b-like ;DG25<. 2ranspor melalui membran
difasilitasi oleh divalent metal transporter ;D-2 '<.Setelah besi
masuk dalam sitoplasma, sebagian disimpan dalam bentuk feritin,
sebagian diloloskan melalui basolateral transporter ke dalam kapiler
usus. #ada proses ini ter"adi kon4ersi dari feri ke fero oleh en+im
ferooksidase ;antara lain oleh hephaestin<. Kemudian besi bentuk feri
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 16/72
diikat oleh apotransferin dalam kapiler usus. Sementara besi non-
heme di lumen usus akan berikatan dengan apotransferin membentuk
kompleks transferin besi yang kemudian akan masuk ke dalam sel
mukosa dibantu oleh D-2 '. 5esi non-heme akan dilepaskan dan
apotransferin akan kembali ke dalam lumen usus ;Sudoyo,>'%<.
0ambar . !bsorbsi 5esi di 7sus alus
5esar ke&ilnya besi yang ditahan dalam enterosit atau diloloskan ke
basolateral diatur oleh “set point” yang sudah diatur saat enterosit
berada pada dasar kripta. Kemudian pada saat pematangan, enterosit
bermigrasi ke arah pun&ak 4ili dan siap men"adi sel absorptif. !dapun
mekanisme regulasi set-point dari absorbsi besi ada tiga yaitu,
regulator dietetik, regulator simpanan, dan regulator eritropoetik
;Sudoyo,>'%<.
&. $ase Korporeal
5esi setelah diserap melewati bagian basal epitel usus, memasuki
kapiler usus.Kemudian dalam darah diikat oleh apotransferin men"adi
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 17/72
transferin.Satu molekul transferin dapat mengikat maksimal dua
molekul besi. 5esi yang terikat pada transferin ;$e92f< akan berikatan
dengan reseptor transferin ;transferin receptor = Tfr < yang terdapat
pada permukaan sel, terutama sel normoblas;Sudoyo,>'%<.
Kompleks $e92f92fr akan terlokalisir pada suatu &ekungan yang
dilapisi oleh klatrin ;clathrin-coated pit <. ekungan ini mengalami
in4aginasi sehingga membentuk endosom.Suatu pompa proton
menurunkan p dalam endosom sehingga ter"adi pelepasan besi
dengan transferin. 5esi dalam endosom akan dikeluarkan ke
sitoplasma dengan bantuan D-2 ', sedangkan ikatan apotransferin
dan reseptor transferin mengalami siklus kembali ke permukaan seldan dapat dipergunakan kembali.
5esi yang berada dalam sitoplasma sebagian disimpan dalam bentuk
feritin dan sebagian masuk ke mitokondria dan bersama9sama dengan
protoporfirin untuk pembentukan heme.#rotoporfirin adalah suatu
tetrapirol dimana keempat &in&in pirol ini diikat oleh % gugusan metan
hingga terbentuk suatu rantai protoporfirin.=mpat dari enam posisi
ordinal fero men"adi chelating kepada protoporfirin oleh en+im heme
sintetase ferrocelatase. Sehingga terbentuk heme, yaitu suatu
kompleks persenyawaan protoporfirin yang mengandung satu atom
besi fero ditengahnya ;Sudoyo,>'%<.
). Patogenesis
:ika &adangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan +at
besi yang negatif, yaitu tahap deplesi besi ;iron depleted state<. Keadaan
ini ditandai oleh penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi
dalam usus, serta penge&atan besi dalam sumsum tulang negatif. !pabila
kekurangan besi berlan"ut terus maka &adangan besi men"adi kosong sama
sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga
menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia se&ara klinis
belum ter"adi. Keadaan ini disebut sebagai iron deficient erythropoiesis.
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 18/72
#ada fase ini kelainan pertama yang di"umpai adalah peningkatan
kadar free protophorphyrin atau zinc protophorphyrin dalam eritrosit.
Saturasi transferin menurun dan kapasitas ikat besi total ;total iron
binding capacity = TIB < meningkat, serta peningkatan reseptor transferin
dalam serum. !pabila penurunan "umlah besi terus ter"adi maka
eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai
menurun. !kibatnya timbul anemia hipokromik mikrositik, disebut
sebagai anemia defisiensi besi ;iron deficiency anemia< ;Sudoyo,>'%<.
+. Mani(estasi Klinis
a. 0e"ala 7mum !nemia
0e"ala umum anemia disebut "uga sebagai sindrom anemia ;anemi&syndrome< di"umpai pada anemia defisiensi besi apabila kadar
hemoglobin kurang dari 198 g/dl. 0e"ala ini berupa badan lemah, lesu,
&epat lelah, mata berkunang9kunang, serta telinga mendenging.#ada
pemeriksaan fisik di"umpai pasien yang pu&at, terutama pada
kon"ungti4a dan "aringan di bawah kuku ;5akta, >>6<. #ada
umumnya sudah disepakati bahwa bila kadar hemoglobin * 1 gr/dl
maka ge"ala9ge"ala dan tanda9tanda anemia akan "elas.
b. 0e"ala Khas Defisiensi 5esi
0e"ala yang khas di"umpai pada defisiensi besi, tetapi tidak di"umpai
pada anemia yg lain,adalah )
'. Koilony&hia, yaitu kuku sendok ;spoon nail<, kuku men"adi rapuh,
bergaris9garis 4ertikal dan men"adi &ekung sehingga mirip sendok.
. !trofi papil lidah, yaitu permukaan lidah men"adi li&in dan
mengkilap karena papil lidah menghilang.
3. Stomatitis angularis ;&heilosis<, yaitu adanya keradangan pada
sudut mulut sehingga tampak sebagai ber&ak berwarna pu&at
keputihan.
%. Disfagia, yaitu nyeri menelan karena kerusakan epitel
hipofaring;Sudoyo,>'%<.
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 19/72
Pemeriksaan
#emeriksaan yang dapat dilakukan antara lain)
a. #emeriksaan (aboratorium
'. emoglobin ;b<
emoglobin adalah parameter status besi yang memberikan suatu
ukuran kuantitatif tentang beratnya kekurangan +at besi setelah
anemia berkembang. #ada pemeriksaan dan pengawasan b dapat
dilakukandengan menggunakan alat sederhana seperti b sa&hli,
yang dilakukan minimal kali selama kehamilan, yaitu trimester A
dan AAA ;Sudoyo,>'%<.
. #enentuan Andeks =ritrosit#enentuan indeks eritrosit se&ara tidak langsung dengan
flow&ytometri atau menggunakan rumus)
a. -ean orpus&uler Holume ;-H<
-H adalah 4olume rata9rata eritrosit, -H akan menurun
apabila kekurangan +at besi semakin parah, dan pada saat
anemia mulai berkembang. -H merupakan indikator
kekurangan +at besi yang spesiflk setelah thalasemia dan
anemia penyakit kronis disingkirkan.Dihitung dengan
membagi hematokrit dengan angka sel darah merah. ilai
normal 1>9'>> fl, mikrositik * 1> fl dan makrositik I '>> fl
;Sudoyo,>'%<.
b. -ean orpus&le aemoglobin ;-<
- adalah berat hemoglobin rata9rata dalam satu sel darah
merah.Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan angka
sel darah merah. ilai normal 193' pg, mikrositik hipokrom*
1 pg dan makrositik I 3' pg ;Sudoyo,>'%<.
&. -ean orpus&ular aemoglobin on&entration ;-<
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 20/72
- adalah konsentrasi hemoglobin eritrosit rata9
rata.Dihitung dengan membagi hemoglobin dengan hematokrit.
ilai normal 3>93? dan hipokrom * 3>? ;Sudoyo,>'%<.
b. #emeriksaan apusan Darah #erifer
#emeriksaan hapusan darah perifer dilakukan se&ara
manual.#emeriksaan menggunakan pembesaran '>> kali dengan
memperhatikan ukuran, bentuk inti, sitoplasma sel darah
merah.Dengan menggunakan flow&ytometry hapusan darah dapat
dilihat pada kolom morfology flag ;Sudoyo,>'%<.
&. (uas Distribusi Sel Darah -erah ;ed Distribution Bide J DB<
(uas distribusi sel darah merah adalah parameter sel darah merah yangmasih relatif baru, dipakai se&ara kombinasi dengan parameter lainnya
untuk membuat klasifikasi anemia.DB merupakan 4ariasi dalam
ukuran sel merah untuk mendeteksi tingkat anisositosis yang tidak
kentara.Kenaikan nilai DB merupakan manifestasi hematologi
paling awal dari kekurangan +at besi, serta lebih peka dari besi serum,
"enuh transferin, ataupun serum feritin.-H rendah bersama dengan
naiknya DB adalah pertanda meyakinkan dari kekurangan +at besi,
dan apabila disertai dengan eritrosit protoporphirin dianggap men"adi
diagnostik. ilai normal ' ? ;Sudoyo,>'%<.
d. =ritrosit #rotoporfirin ;=#<
=# diukur dengan memakai haematofluorometer yang hanya
membutuhkan beberapa tetes darah dan pengalaman tekniknya tidak
terlalu dibutuhkan.=# naik pada tahap lan"ut kekurangan besi
eritropoesis, naik se&ara perlahan setelah serangan kekurangan besi
ter"adi.Keuntungan =# adalah stabilitasnya dalam indi4idu, sedangkan
besi serum dan "enuh transferin rentan terhadap 4ariasi indi4idu yang
luas. =# se&ara luas dipakai dalam sur4ei populasi walaupun dalam
praktik klinis masih "arang ;Sudoyo,>'%<.
e. 5esi Serum ;Serum Aron J SA<
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 21/72
5esi serum peka terhadap kekurangan +at besi ringan, serta menurun
setelah &adangan besi habis sebelum tingkat hemoglobin
"atuh.Keterbatasan besi serum karena 4ariasi diurnal yang luas dan
spesitifitasnya yang kurang.5esi serum yang rendah ditemukan setelah
kehilangan darah maupun donor, pada kehamilan, infeksi kronis, syok,
pireksia, rhematoid artritis, dan malignansi. 5esi serum dipakai
kombinasi dengan parameter lain, dan bukan ukuran mutlak status besi
yang spesifik ;Sudoyo,>'%<.
f. Serum 2ransferin ;2f<
2ransferin adalah protein tranport besi dan diukur bersama 9sama
dengan besi serum. Serum transferin dapat meningkat padakekurangan besi dan dapat menurun se&ara keliru pada peradangan
akut, infeksi kronis, penyakit gin"al dan keganasan ;Sudoyo,>'%<.
g. 2ransferrin Saturation ;:enuh 2ransferin<
:enuh transferin adalah rasio besi serum dengan kemampuan mengikat
besi, merupakan indikator yang paling akurat dari suplai besi ke
sumsum tulang.
#enurunan "enuh transferin dibawah '>? merupakan indeks
kekurangan suplai besi yang meyakinkan terhadap perkembangan
eritrosit.:enuh transferin dapat menurun pada penyakit
peradangan.:enuh transferin umumnya dipakai pada studi populasi
yang disertai dengan indikator status besi lainnya.2ingkat "enuh
transferin yang menurun dan serum feritin sering dipakai untuk
mengartikan kekurangan +at besi.
:enuh transferin dapat diukur dengan perhitungan rasio besi serum
dengan kemampuan mengikat besi total ;2A5<, yaitu "umlah besi
yang bisa diikat se&ara khusus oleh plasma ;Sudoyo,>'%<.
h. Serum $eritin
Serum feritin adalah suatu parameter yang terper&aya dan sensitif
untuk menentukan &adangan besi orang sehat.Serum feritin se&ara luas
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 22/72
dipakai dalam praktek klinik dan pengamatan populasi.Serum feritin *
' ug/l sangat spesifik untuk kekurangan +at besi, yang berarti
kehabisan semua &adangan besi, sehingga dapat dianggap sebagai
diagnostik untuk kekurangan +at besi.
endahnya serum feritin menun"ukan serangan awal kekurangan +at
besi, tetapi tidak menun"ukkan beratnya kekurangan +at besi karena
4ariabilitasnya sangat tinggi. #enafsiran yang benar dari serum feritin
terletak pada pemakaian range referensi yang tepat dan spesifik
untukusiadan "enis kelamin. Konsentrasi serum feritin &enderung lebih
rendah pada wanita dari pria, yang menun"ukan &adangan besi lebih
rendah pada wanita. Serum feritin pria meningkat pada dekade kedua,dan tetap stabil atau naikse&ara lambat sampai usia 6 tahun. #ada
wanita tetap sa"a rendah sampai usia % tahun, dan mulai meningkat
sampai sama seperti pria yang berusia 6>91> tahun, keadaan ini
men&erminkan penghentian mensturasi dan melahirkan anak. #ada
wanita hamil serum feritin "atuh se&ara dramatis dibawah > ug/l
selama trimester AA dan AAA bahkan pada wanita yang mendapatkan
suplemen +at besi.
Serum feritin adalah reaktan fase akut, dapat "uga meningkat pada
inflamasi kronis, infeksi, keganasan, penyakit hati, alkohol. Serum
feritin diukur dengan mudah memakai =ssay immunoradiometris
;A-!<, adioimmunoassay ;A!<, atau =ssay immunoabsorben
;=lisa< ;Sudoyo,>'%<.
i. #emeriksaan Sumsum 2ulang
-asih dianggap sebagai standar emas untuk penilaian &adangan besi,
walaupun mempunyai beberapa keterbatasan.#emeriksaan histologis
sumsum tulang dilakukan untuk menilai "umlah hemosiderin dalam
sel9sel retikulum.2anda karakteristik dari kekurangan +at besi adalah
tidak ada besi retikuler.
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 23/72
Keterbatasan metode ini seperti sifat sub"ektifnya sehingga tergantung
keahlian pemeriksa, "umlah struma sumsum yang memadai dan teknik
yang dipergunakan. #engu"ian sumsum tulang adalah suatu teknik
in4asif, sehingga sedikit dipakai untuk menge4aluasi &adangan besi
dalam populasi umum ;Sudoyo,>'%<.
,. Anemia Aplastik
!nemia aplastik merupakan kegagalan hemopoisis yang relatif "arang
ditemukan namun mengan&am "iwa. !nemia aplastik adalah kelainan
hematologik yang ditandai dengan penurunan komponen selular pada darahtepi yang diakibatkan oleh kegagalan produksi di sumsum tulang. #ada
keadaan ini "umlah sel9sel darah yang diproduksi tidak memadai. #enderita
mengalami pansitopenia, yaitu keadaan dimana ter"adi kekurangan "umlah sel
darah merah, sel darah putih, dan trombosit ;Sudoyo,>'%<
'. =tiologi
!nemia aplastik sering diakibatkan oleh radiasi dan paparan bahan kimia.
!kan tetapi, kebanyakan pasien penyebabnya adalah idiopatik, yang
berarti penyebabnya tidak diketahui. !nemia aplastik dapat "uga terkait
dengan infeksi 4irus dan dengan penyakit lain
a. adiasi
!plasia sumsum tulang merupakan akibat akut yang utama dari radiasi
dimana stem sel dan progenitor sel rusak. adiasi dapat merusak D!
dimana "aringan9"aringan dengan mitosis yang aktif seperti "aringan
hematopoiesis sangat sensitif ;Sudoyo,>'%<.
b. 5ahan9bahan kimia
5ahan kimia seperti ben+ene dan deri4at ben+ene berhubungan dengan
anemia aplastik dan akut myelositik leukemia ;!-(<. 5eberapa bahan
kimia yang lain seperti insektisida dan logam berat "uga berhubungan
dengan anemia yang berhubungan dengan kerusakan sumsum tulang
dan pansitopenia;Sudoyo,>'%<.&. Obat9obatan
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 24/72
!nemia aplastik dapat ter"adi atas dasar hipersensiti4itas atau dosis
obat berlebihan. #raktis semua obat dapat menyebabkan anemia
aplastik pada seseorang dengan predisposisi genetik. Gang sering
menyebabkan anemia aplastik adalah kloramfenikol. Obat9obatan lain
yang "uga sering dilaporkan adalah fenilbuta+on ;Sudoyo,>'%<.
d. Anfeksi!nemia aplastik dapat disebabkan oleh infeksi 4irus seperti 4irus
hepatitis, 4irus =pstein95arr, AH dan rubella. Hirus hepatitis
merupakan penyebab yang paling sering. #ansitopenia berat dapat
timbul satu sampai dua bulan setelah terinfeksi hepatitis
;Sudoyo,>'%<.
. #atogenesisSetidaknya ada tiga mekanisme ter"adinya anemia aplastik. !nemia
aplastik yang diturunkan ;inherited aplasti& anemia<, terutama anemia
$an&oni disebabkan oleh ketidakstabilan D!. 5eberapa bentuk anemia
aplastik yang didapatkan ;a&uired aplasti& anemia< disebabkan kerusakan
langsung stem sel oleh agen toksik, misalnya radiasi. #atogenesis dari
kebanyakan anemia aplastik yang didapatkan melibatkan reaksi autoimun
terhadap stem sel.
!nemia $an&oni barangkali merupakan bentuk inherited anemia
aplastik yang paling sering karena bentuk inherited yang lain merupakan
penyakit yang langka. Kromosom pada penderita anemia $an&oni sensitif
;mudah sekali< mengalami perubahan D! akibat obat9obat tertentu.
Sebagai akibatnya, pasien dengan anemia $an&oni memiliki resiko tinggi
ter"adi aplasia, dan akut myelogenous leukemia ;!-(<. Kerusakan D!
"uga mengaktifkan suatu kompleks yang terdiri dari protein $an&oni !, ,
0 dan $. al ini menyebabkan perubahan pada protein $!D. #rotein
ini dapat berinteraksi, &ontohnya dengan gen 5!' ;gen yang terkait
dengan kanker payudara<. -ekanisme bagaimana berkembangnya anemia
$an&oni men"adi anemia aplastik dari sensitifitas mutagen dan kerusakan
D! masih belum diketahui dengan pasti.
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 25/72
Kerusakan oleh agen toksik se&ara langsung terhadap stem sel dapat
disebabkan oleh paparan radiasi, kemoterapi sitotoksik atau ben+ene.
!gen9agen ini dapat menyebabkan rantai D! putus sehingga
menyebabkan inhibisi sintesis D! dan !.Kehan&uran hematopoiesis stem sel yang dimediasi sistem imun
mungkin merupakan mekanisme utama patofisiologi anemia aplastik.
Balaupun mekanismenya belum diketahui benar, tampaknya 2 limfosit
sitotoksik berperan dalam menghambat proliferasi stem sel dan
men&etuskan kematian stem sel. #embunuhanE langsung terhadap stem
sel telah dihipotesa ter"adi melalui interaksi antara $as ligand yang
terekspresi pada sel 2 dan $as ;DC< yang ada pada stem sel, yang
kemudian ter"adi perangsangan kematian sel terprogram ;apoptosis<
;Sudoyo,>'%<.
+. !ejala dan Pemeriksaan -isis Anemia Aplastik
#ada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan
ge"ala yang timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut. ipoplasia
eritropoietik akan menimbulkan anemia dimana timbul ge"ala9ge"ala
anemia antara lain lemah, palpitasi &ordis, takikardi, pu&at dan lain9lain.
#engurangan elemen lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan
menyebabkan penderita men"adi peka terhadap infeksi sehingga
mengakibatkan keluhan dan ge"ala infeksi baik bersifat lokal maupun
bersifat sistemik. 2rombositopenia tentu dapat mengakibatkan pendarahan
di kulit, selaput lendir atau pendarahan di organ9organ. #ada kebanyakan
pasien, ge"ala awal dari anemia aplastik yang sering dikeluhkan adalah
anemia atau pendarahan,walaupun demam atau infeksi kadang9kadang
"uga dikeluhkan ;Sudoyo,>'%<.
. Pemeriksaan Pen'njang
a. #emeriksaan laboratorium
'. #emeriksaan Darah
#ada stadium awal penyakit, pansitopenia tidak selalu ditemukan.
!nemia yang ter"adi bersifat normokrom normositer, tidak disertai
dengan tanda9tanda regenerasi. !danya eritrosit muda atau leukosit
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 26/72
muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik.
Kadang9kadang pula dapat ditemukan makrositosis, anisositosis,
dan poikilositosis. (a"u endap darah biasanya meningkat Baktu
pendarahan biasanya meman"ang dan begitu "uga dengan waktu
pembekuan akibat adanya trombositopenia. emoglobin $
meningkat pada anemia aplastik anak dan mungkin ditemukan
pada anemia aplastik konstitusional. #lasma darah biasanya
mengandung growth fa&tor hematopoiesis, termasuk erittropoietin,
trombopoietin, dan faktor yang menstimulasi koloni myeloid.
Kadar $e serum biasanya meningkat dan klirens $e meman"ang
dengan penurunan inkorporasi $e ke eritrosit yang bersirkulasi;Sudoyo,>'%<.
. #emeriksaan sumsum tulang
Karena adanya sarang9sarang hemopoisis hiperaktif yang
mungkin teraspirasi, maka sering di lakukan aspirasi beberapa kali.
Diharuskan melakukan biopsi sumsum tulang pada kasus anemia
aplastik.hasil pemerikasaan men"adi kreteria diagnosis
;Sudoyo,>'%<.
b. #emeriksaan adiologi
#emeriksaan radiologis umumnya tidak dibutuhkan untuk menegakkan
diagnosa anemia aplastik. Sur4ei skletelal khusunya berguna untuk
sindrom kegagalan sumsum tulang yang diturunkan, karena banyak
diantaranya memperlihatkan abnormalitas skeletal. #ada pemeriksaan
-A ;-agneti& esonan&e Amaging< memberikan gambaran yang khas
yaitu ketidakhadiran elemen seluler dan digantikan oleh "aringan
lemak ;Sudoyo,>'%<.,. Pen/akit Sel Sa&it
'. =tiologi
#enyakit sel sabit adalah hemoglobinopati yang disebabkan oleh
kelainan struktur homoglobin. Kelainan struktur ter"adi pada fraksi globin
di dalam molekul hemoglobin) 0lobin tersusun dan dua pasang rantai
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 27/72
polipeptida. -isalnya, b S berbeda dan b ! normal karena 4alin
menggantikan asam glutamat pada salah satu pasang rantainya. ;#ri&e,
>><
#enyakit sel sabit merupakan gangguan genetik resesif autosomal,
yaitu indi4idu memperoleh hemoglobin sabit ;hemoglobin S< dan kedua
orang tua. Oleh karena itu, pasien homo+igot. Andi4idu hetero+igot ;gen
abnormal diwariskan hanya dan salah satu orang tua< dikatakan memiliki
sifat sel sabit. Andi4idu9indi4idu ini umumnya asimtomatik dan memiliki
usia harapan hidup yang normal. ;#ri&e, >><
. #atogenesis
Substitusi asam amino pada penyakit sel sabit mengakibatkan penyusunan kembali sebagian besar molekul hemoglobin "ika ter"adi
deoksigenasi ;penurunan tekanan O<. Sel9sel darah merah kemudian
mengalami elongasi dan men"adi kaku serta berbentuk sabit. ;#ri&e, >><
!am&ar +. Si(at khas sel#sel darah merah /ang &ere&nt'k sa&it terlihat
pada ap'san darah peri(er . 0Pri,e )2234
Deoksigenasi dapat ter"adi karena banyak alasan. =ritrosit yang mengandung b
S melewati sirkulasi mikro se&ara lebih lambat daripada eritrosit normal,
menyebabkan deoksigenasi men"adi lebih lama. =ritrosit b S melekat pada
endotel, yang kemudian memperlambat aliran darah. #eningkatan deoksigenasi
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 28/72
dapat mengakibatkan SD- berada di bawah titik kritis dan mengakibatkan
pembentukan sabit didalam mikro4askular. Karena kekakuan dan bentuk
membrannya yang tidak teratur, sel9sel sabit pada kelompok, dan menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, krisis nyeri, dan infark organ. 5erulangnya episode
pembentukan sabit dan kembali ke bentuk normal menyebabkan membran sel
men"adi rapuh dan terpe&ah9pe&ah. Sel9sel kemudian mengalami hemolisis dan
dibuang oleh sistem monosit makrofag. Dengan demikian siklus hidup SD- "elas
berkurang, dan meningkatnya kebutuhan menyebabkan sumsum tulang
melakukan penggantian. ;#ri&e, >><
!am&ar . Sikl's krisis in(ark pada sat' sel sa&it. 0Pri,e )2234
3. -anifestasi Klinik
2anda dan ge"ala yang ter"adi sebagai akibat penyumbatan
pembuluh darah yang menyebabkan infark pada berbagai organ, seperti
gin"al, paru sistem saraf pusat. 5ayi9bayi biasanya asimtomatik selama
sampai 6 bulan karena adanya hemoglobin fetus ;b $<, yang &enderung
menghambat pembentukan sabit. -anifestasi klinis meliputi sindrom
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 29/72
kegagalan9perkembangan, gangguan tumbuh kembang, dan seringnya
episode infeksi bakteri terutama infeksi pneumokokus. #ada awalnya
limpa membesar, akan tetapi karena adanya infar, bentuk limpa men"adi
atrofi dan tidak berfungsi sebelurn men&apai usia 8 tahun. #roses ini
disebut autosplenektomi! Kerentanan terhadap infeksi menetap seumur
hidup ;#ri&e, >><. 2angan dan kaki bengkak, nyeri, meradang ;sindrom
tangan9kaki yang dikenal sebagai daktilitis" terdapat pada sekitar >?
sampai 3>? anak9anak yang berusia kurang dan tahun. Daktilitis
disebabkan oleh iskemia dan infark tulang9tulang metakarpal dan
metatarsalL keadaan tersebut disertai demam. KrisisE nyeri, rekuren, dan
melemahkan. 2empat yang paling sering terkena adalah abdomen, punggung, dada dan sendi. Krisis ini dieksaserbasi oleh infeksi atau
dehidrasi, dapat menyerupai penyakit9penyakit akut lain dan berlangsung
dari beberapa "am hingga beberapa hari. ;#ri&e, >><
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 30/72
!am&ar 3. Mani(estasi klinis anemia sel sa&it. 0Pri,e )2234
%. #emeriksaan penun"ang
a. 7ntuk #emeriksaan darah lengkap akan diperoleh) konsentrasi b 69
'> g/dlL rata9rata -H M C> Nm3L rata9rata - M 3% g/dlL
leukositosisL dan trombositosis.
b. 7ntuk pemeriksaan hapusan darah tepi akan diperoleh) "umlah
retikulosit%?9%?L dan anemia normositik normokrom.
&. #ada pemeriksaan penun"ang lainnya akan ditemukan) peningkatan
imunoglobulinL peningkatan "umlah 5 limfositL penurunan "umlah 2
limfositL dan peningkatan feritin pada penderita yang menerima
transfuse
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 31/72
#emeriksaan penun"ang yang paling sederhana yang dapat dilakukan
adalah dengan &ara memberikan darah suatu agen yang dapat memi&u
ter"adinya deoksigenasi, seperti sodium dithionite. #ada darah yang
mengandung bS akan didapati darah yang kental setelah dilakukan
penambahan. !kan tetapi, &ara ini dapat menyebabkan hasil yang postif
semu maupun negatif semu. asil positif semu akan diperoleh "ika
terdapat hyperglobulinemia atau terdapat hemoglobin lain yang tidak
normal selain bS., sedangkan hasil negatif semu akan diperoleh "ika
"umlah sel darah merah yang digunakan tidak tepat. Oleh karena itu, &ara
ini sebaiknya tidak digunakan untuk pemeriksaan utama dalam
menegakkan diagnosis. 2es yang digunakan untuk mendeteksi bS dalamdiagnosis anemia sel sabit yang paling sering digunakan adalah
ele&trophoresis6,C. 2es ini kerap kali digunakan karena &epat, murah dan
efektif dalam pemisahan hemoglobin normal dengan yang tidak normal.
#ada kasus penyakit sel sabit hetero+igot, terkadang hasil elektroforesis
yang menampakkan hasil yang sukar untuk dibedakan dengan homo+igot,
misalnya sa"a anemia bS9P 2halassemia. Selain itu, terkadang penyakit
sel sabit hetero+igot "uga menun"ukkan ge"ala9ge"ala yang sama dengan
anemia sel sabit, seperti spleenomegaly, !S, infeksi bakterial maupun
4iral, keadaan aplastik, hemolisis berlebihan, dehidrasi. ;Sadikin, >>'<
. #enatalakasanaan
Saat ini belum diketahui ada pengobatan yang dapat mengembalikan
bentuk sabit men"adi normal. Oleh karena itu, pengobatan terutama
ditu"ukan pada pen&egahan dan penun"ang. Karena infeksi tampai
men&etuskan krisis sel sabit, pengobatan ditekankan pada pen&egahan,
deteksi dini, dan pengobatan segera infeksi. #ada tahun 'C81, ational
eart, (ung, and Anstitute ;(5A< merekomendasikan pengg penisilin
profilaktik untuk anak9anak ke&il mengurangi insiden pneumonia
;-ayfield, ( Haksin pneumokokus ;#neumo4aQ< sebaiknya diberikan
se&ara profilaktik karena 4aksin mengurangi insiden infeksi
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 32/72
pneumokokus. #engobatan meliputi pemberian antibiotik dan hidrasi
dengan &epat dan kuat. Oksigen sebaiknya hanya dibe "ika pasien
mengalami hipoksia. #emberian suplemen asam folat per hari diperlukan
untuk mengisi kehilangan &adangan folat akibat hemolisis kronis. Krisis
nyeri yang ter"adi se&ara tersendiri atau sekunder akibat infeksi dapat
mengenai setiap bagian tubuh. inter4ensi segera dengan hidrasi dan
analgesik opioid dapat menghentikan atau mengurangi lama dan beratnya
krisis. ;#ri&e, >><. !dapun terapi yang dapat dilakukan terhadap
penderita anemia sel sabit adalah)
a. 2ransfusi darah
2erapi transfusi ini bertu"uan untuk menambahkan "umlahhemoglobin normal dalam darah sehingga dapat men&egah proses
polimerisasi. 5ila penderita kerap kali mengalami krisis, terutama
4asooklusi, maka terapi ini perlu dilakukan dalam "angka pan"ang.
!kan tetapi, perlu diperhatikan pula efek samping dari terapi transfusi
ini, yaitu ter"adinya hyper4is&osity, yang disebabkan karena
penambahan hematokrit berbanding lurus dengan dengan 4iskositas
darah, hypersplenism, kera&unan besi, dan kemungkinan infeksi, yang
disebabkan karena s&reening darah yang kurang akurat.
b. 2erapi gen
2erapi gen ini menggunakan stem &ell dan 4irus sebagai
4ektornya, uman Ammunodefien&y Hirus ;AH<, dan uman $oamy
Hirus ;$H<.
&. 2ransplantasi sumsum tulang
d. -engaktifkan sintesa b$
e. #emberian agen anti si&kling
f. #enurunan -
d. Anemia Megalo&lastik
!nemia megaloblastik ;makrositosis< merupakan kelainan sel darah
merah dimana di"umpai anemia dengan 4olume sel darah merah ;SD-< lebih
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 33/72
besar dari normal dan ditandai oleh banyak sel imatur besar dan SD-
disfungsional ;megaloblas< di sumsum tulang akibat adanya hambatan sintesis
#ea$yribose nucleic acid ;D!< dan/atau sintesis %ibonuc&eic 'cid ;!<
dalam produksi sel darah merah. ;Sudoyo, >'%<
1. Etiologi
a. ipo4itaminosis
Defisiensi 4itamin 5C ;asam folat< yang akan menyebabkan gangguan
biosintesis basa purin dan primidin serta gangguan proses metilasi
D!, !, dan #rotein. Defisiensi 4itamin 5' ;5'< yang akan
menyebabkan gangguan proses metilasi D!, !, dan #rotein.
b. on ipo4itaminosis!kibat gangguan sintesis D!, !, atau #rotein karena gangguan
proses metilasi yang memengaruhi proliferasi dan diferensiasi pada
prekursor ;pendahulu< SD-.
&. #engaruh obat9obatan yang menginduksi makrositer non
megaloblastik -etotreksat ;antagonis asam folinat<, 69nierkaptopurin
;antagonis basa9purin<, Sitosin arabinosa ;antagonis basa9pirimidin<,
Sikiofosfamid ;perantara alkilasi<, 2rimetopim ;inhibitor dihidrofolat
reduktase< Dilantin, !rsenikum ;!2O<, #il kontrasepsi.
). Patogenesis
5eberapa bentuk anemia didapat ter"adi akibat gangguan pada
absorpsi atau metabolisme folat atau kobalamin ;Hit. 5'<. !kibatnya,
sintesis #(' akan dihambat dan siklus sel men"adi diperlambat selama
eritropoiesis. amun, sintesis hemoglobin di sitoplasma berlangsung terus
dan tidak mengalami perubahan sehingga ukuran eritroblast membesar
&megaloblast" serta men"adi terlalu besar, dan eritrosit yang o4al akan
masuk ke dalam darah & mega'osit, -HI '>> f(<. #embentukan
granulosit dan megakariosit "uga terganggu. Di samping penundaan
proliferasi, anemia "uga di&etuskan oleh kerusakan dini megaloblast di
sumsum tulang ;peningkatan eritropoiesis yang tidak efisien< dan "uga
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 34/72
karena pemendekan masa hidup megalosit yang masuk ke dalam darah
;hemolisis dini<. ;Silbernagl, >>6<
-etabolit folat ,'>9metilen9tetra hidrofolat diperlukan untuk
sintesis deoksitimi-dilat merupakan satu9satunya sumber timin, yang
selan"utnya diperlukan untuk sintesis D!. :adi, defisiensi folat akan
menghambat sintesis D!. Defisiensi folat terutama memengaruhi
ke&epatan pembentukan pada sel yang berproliferasi &epat, misalnya pada
eritropoiesis dan pembentukan tumor. Kebutuhan folat selama R% bulan
disimpan di hati. $olat banyak ditemukan di dalam makanan dalam bentuk
pteroilpoliglutamat L residu glutamat yang berlebihan harus terlebih dahulu
dipe&ahkan sebelum dapat diserap di usus halus bagian atas dalam bentuk pteroilmonoglutamat! metiltetrahidrofolat merupakan substra untuk
pembentukan tetrahidrofolat yang selan"utnya dibentuk di mukosa usus
halus #ada tahap ini, metil9kobalamin sangat diperlukan. Dan
tetrahidrofolat akan terbentuk ,'>9metiltetrahidrofolat, dan bersama
dengan deoksiuridilat akan di metabolism melalui ker"a timidilat9sintase
men"adi deoksitimidilat dan 1,89dihidrofolat. !khirnya, tetrahidrofolat
yang digunakan akan terbentuk kembali dan 1989dihidrofolat. ;Silbernagl,
>>6<
0angguan absorpsi atau metabolisme folat berikut akan menghambat
sintesis D!, dan "uga eritropoiesis.
a. !supan folat yang terlalis sedikit dari makanan ;*> Ng/hari,
pemasakan yang lama merusak folat<
b. Kebutuhan yang meningkat ;kehamilan<
&. )alabsorpsi, misalnya penyakit usus halus atau penghambatan
pembawa folat oleh metotreksat
d. Defisiensi kobalamin
e. #enghambatan timidilat sintase oleh metabo.lit fluorourasil, yaitu
fluordeoksiuridilat
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 35/72
Karena penghambatan metabolisme folat "uga menghentikan pertumbuhan
tumor, obat9obatan fluorourasil, metotreksat, dan aminopterin digunakan
sebagai kemoterapi sitostatik! =fek sampingnya terhadap eritropoiesis
biasanya tidak diharapkan sehingga dosisnya sering kali dibatasi.
;Silbernagl, >>6<
Kobalamin ;4itamin 5'< pada manusia harus diambil dan
makanan ;kebutuhan) 39 Ng/hari<. Sekitar seribu kali dari "umlah tersebut
disimpan di dalam hati. Kobalamin terikat oleh protein yang berbeda dan
diangkut ke dalam tubuh dan makanan ke tempat ker"anya, dalam bentuk
metilkobalamin yang berperan sebagai koen+im demetilasi 9
metiltetrahidrofolat. #enyebab defisiensi kobalamin yang mungkin adalah)a. !supan yang sangat kurang ;misalnya, diet 4egetarian yang ketat<
b. Defisiensi faktor intrinsik ;A$< ;pada gastritis atrofi<, A$ diperlukan
7ntuk pengikatan dan absorpsi kobalamin. A$ di lumen usus halus
akan dilepaskan dan ikatannya dengan protein sali4aL
&. #ersaingan untuk kobalamin dan peme&ahan A$ oleh bakteri &blind-
loop syndrome<, atau &a&ing pita yang besar di lumen usus
d. *ehilangan ;kongenital, setelah reseksi< atau peradangan ileum
terminalis, yaitu pada tempat penyerapan kobalamin
e. Kelainan transkobalamin II&T AA<, yang berperan untuk transpon
kobalamin di plasma dan pengambilannya di dalam sel.
Oleh karena besannya &adangan kobalamin di hati, mun&ulnya
ge"ala defisiensi kobalamin &anemia pernisiosa, gangguan neurologis<
hanya ter"adi setelah penghentian asupan yang berlangsung selama
bentahun9tahun. ;Silbernagl, >>6<
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 36/72
!am&ar 5. Anemia karena gangg'an sintesis %A 0Sil&ernagl )2254.
+. Mani(estasi klinis
0e"ala yang timbul dapat disebabkan oleh anemianya maupun oleh
kondisi penyebab anemia tersebut. 0e"ala yang timbul antara lain)
a. 0e"ala umum anemia) 0e"ala peningkatan tonus adrenergik ataudopaminergik akibat penurunan kapasitas angkut oksigen)
'. (esu, lemah/Aemas, &epat &apek.
. #u&at, terutama pada kon"ungti4a &end artery"!
3. 2akikardi, murmur e"eksi sistolik, gallop keempat ;presistolik<,
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 37/72
%. +$certional dispneu, 2akipneu,
. Konsentrasi menurun. #ingsan
6. 2elinga berdenging
1. Skotoma ;edema papil<
b. 0e"ala khusus berkaitan dengan penyebab)
'. !kibat perdarahan) menorhagia, polymenorhagia melena,
hematoske+ia, epistaksis, gusi berdarah
. !kibat defisiensi asam folat, 5') ipertrofi ginggi4a, papilla
3. !kibat defisiensi 5') neuropati perifer ;fenomena sarung tangan/
kaos kaki<, gangguan kognitif, gangguan memori, gangguan tidur,
depresi, mania, dan psikosis%. !kibat hemolisis intra4askular) hemoglobinuria, hemosiderinuria
. !kibat hemolisis ekstra4askular) urobilinogen uria, urobiliuria
6. !kibat emolisis ekstra dan/atau intra4as&ular) splenomegali
dengan/tanpa hepatomegali
Diare atau ge"ala gastrointestinal kronis Aainnya sebagai ge"ala
penyebab malabsorpsi, riwayat penyalahgunaan alkohol mungkin
merupakan petun"uk penting mengenai penyebab meningkatnya
-H. ;Sudoyo, >'%<
. Pemeriksaan pen'njang
a. Sediaan apus darah tepi) sel darah merah besar9besar ;makrositik<,
-H '>> fmol/A, neutrofil hiperpigmentasi
b. 0ambaran sumsum tulang megaloblastik
&. Kadar 4itamin 5' serum *'>> pg/ml
d. Kadar folat sel darah merah *'> ng/ml, kadar asam folat serum *
3ng/ml
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 38/72
!am&ar 5. Anemia makrositik 0$ehadin )21)4
!am&ar 6. Algoritma 'nt'k e7al'asi anemia megalo&lastik 0MMA8
met/lmaloni, a,id9 *,/8 homosistein9 B:8(olat4. 0S'do/o )214
3. Penatalaksanaan
=4aluasi biasanya dapat dilakukan pada pasien rawat "alan.
#engobatan tergantung pada etiologi makrositosis, keberadaan dan tingkat
keparahan anemia, dan ge"ala yang ditimbulkan. Setelah ka"ian
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 39/72
laboratorium yang sesuai diperoleh, pasien anemia dapat ditransfusi
dengan packed red cells apabila dalam keadaan kedaruratan
;dekompensasi, ren&ana operasi segera<. :ika suatu obat diperkirakan
men"adi penyebab anemia makrositik, terutama "ika hemolisis yang
ter"adi, hentikan pemberian obat tersebut. #asien kekurangan 4itamin 5'
atau folat harus mendapat terapi pengganti, asam folat ' mg/ hari dapat
diresepkan pada pasien dengan defisiensi folat. in"eksi intra9muskular
4itamin 5' ;'>>9'>>> m&g perbulan<, berlangsung terus menerus, dapat
diberikan. ;Sudoyo, >'%<
e. Anemia *emolitik !nemia hemolitik ter"adi penurunan usia sel darah merah ;normal '>
hari<, baik sementara atau terus9menerus. !nemia ter"adi hanya bila sumsum
tulang telah tidak mampu mengatasinya karena usia sel darah merah sangat
pendek, atau bila kemampuannya terganggu oleh sebab lain.
1. Etiologi
!nemia hemolitik intrakorpuskular
a< 0angguan membran eritrosit ;membranopati<
b< 0angguan en+im eritrosit ;en+imopati<) anemia akibat defisiensi 06#D
&< 0angguan hemoglobin ;hemoglobinopati<) 2halasemia,
hemoglobinopati struktural ) bS, b=, dll
!nemia hemolitik ekstrakorpuskuler
a< !nemia hemolitik autoimun
b< !nemia hemolitik mikroangiopatik
&< ipersplenisme
d< (uka bakar
). Patogenesis
=ritrosit hanya dapat men&apai masa hidupnya yang normal, bila
fleksibilitasnya, kemampuannya untuk bertahan terhadap stres osmotik
dan mekanik, potensial reduktifnya, serta suplai energinya normal.
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 40/72
Kelainan yang timbul pada hal9hal di atas akan memperpendek masa
hidup eritrosit ;pada beberapa keadaan bisa sampai beberapa hari sa"a
;anemia hemotitik korpuskular<! Selain itu, terdapat pula beberapa
penyebab lain yang dapat memperpendek masa hidup erirrosit normal
;anemia hemolitik ekstrakorpuskular<! 0ambaran umum dari kedua
anemia ini adalah peningkatan konsentrasi eritropoietin sehingga
menyebabkan perangsangan eritropoiesis kompensatorik. ;Silbernagl,
>>6<
#enyebab anemia hemolitik korpuskular biasanya adalah kelainan gen)
'< ;Salah satu yang tergolong ke dalam penyakit membran adalah
sferositosis herediter ;anemia sferosit<. Kelainan mi disebabkan olehgangguan fungsional ;kelainan ankirin< atau defisiensi spektnin yang
merupakan bagian penting dari sitoskeleton, yang penting untuk
men"aga stabilitas sel. Sferosit mempunyai 4olume yang normal, tetapi
kelainan pada sitoskeleton menyebabkan eritrosit men"adi berbentuk
sferis, dan bukan bentuk yang normal seperti diskoid yang fleksibel.
esistansi osmotik sel ini berkurang, artinya bila hipotonisitas medium
di luar sel tetap rendah, sel akan mengalami hemolisis. Sel ini akan
dipe&ahkan se&ara dini di limpa. Oleh karena itu, splenektomi
merupakan tindakan terapeutik yang efektif.
< Kelainan en+im mengganggu metabolisme glukosa enitrosit)
a< :ika piruvat kinase yang terkena, suplai !2# ke a9K9!2#ase
men"adi terhenti, kemudian ter"adi pembengkakan sel sehingga sel
men"adi mudah pe&ah dan mengalami hemolisis dini
b< Kelainan glukosa-fosfat dehidrogenase ;glu&969#D<
memperlambat siklus pentosafosfat sehingga glutation teroksidasi
;0SS0< yang dibentuk dalam keadaan stres oksidatif, tidak lagi
terbentuk kembali se&ara adekuat men"adi bentuk tereduksi ;0S<.
!kibatnya, gugus S bebas dari en+im dan protein membran serta
fosfolipid tidak &ukup terlindung dan proses oksidasi sehingga
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 41/72
menimbulkan hemolisis dini. -akanan se"enis bun&is
;menimbulkan fa4ismus, vicia faba maor" atau obat tertentu
;misalnya pnimakuin atau sulfonamid< meningkatkan stres
oksidatif sehingga memperburuk keadaan
&< kelainan heksokinase menimbulkan defisiensi !2# dan "uga 0S.
d< 'nemia sel sabit dan thalasemia "uga mempunyai komponen
hemolitik<
e< #ada hemogtobinuria nokturnat paroksismat ;#< ;didapat<,
beberapa eritrosit ;yang herasal dan sel induk somati& yang
bermutasi< meningkatkan sensiti4itas komplemen! al ini
didasarkan pada kelainan di beberapa protein membran tertentuyang terlibat dalam pengaturan sistem komplemen ;terutama faktor
yang memper&epat penghan&uran TD!$, decay accelerating
factor"! !kti4asi komplemen kemudian menyebabkan perforasi
membran eritrosit.
#enyebab anemia hemolitik ekstrakorpuskular
a< #enyebab mekanik , seperti kerusakan eritrosit karena mengenai katup
"antung buatan atau protesa pembuluh darah, rerutama "ika &urah
"antung meningkat
b< #enyebab imunologik , misalnya pada kesalahan transfusi darah !5O
atau inkompatibilitas h anrara "anin dan ibu
&< 2oksin misalnya beberapa bisa ular tertentu.
#ada sebagian besar anemia hemolitik, normalnya erirrosit akan
difagositosis dan di&ernaE di sumsum tulang, limpa dan hati &hemolisis
ekstravaskutar", dan $e kemudian akan digunakan kembali. Se"umlah
ke&il b yang dilepaskan ke dalam pembuluh darah akan terikat dengan
haptoglobin. ;Silbernagl, >>6<
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 42/72
!am&ar ;. Anemia hemolitik. 0Sil&ernagl )2254
+. Mani(estasi klinis
0e"ala umum anemia)
'< (esu, lemah/Aemas, &epat &apek.
< #u&at, terutama pada kon"ungti4a &end artery"!
3< 2akikardi, murmur e"eksi sistolik, gallop keempat ;presistolik<,
%< +$certional dispneu, 2akipneu,
< Konsentrasi menurun. #ingsan
6< 2elinga berdenging
1< Skotoma ;edema papil<
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 43/72
. Pemeriksaan pen'njang
2er"adi penurunan kadar t, retikulositosis, peningkatan indirek
bilirubin indirek dalam darah dan peningkatan bilirubin total sampai
dengan % mg/dl, peningkatan urobilinogen urin, dan eritropoeisis
hiperaktif dalam sumsum tulang. ;Sudoyo, >'%<
3. Penatalaksanaan
#enatalaksanaan anemia hemolitik disesuaikan dengan
penyebabnya. 5ila karena reaksi toksik imunologik yang didapat diberikan
adalah kortikosteroid ;prednisone, prednisolon<. Kalau perlu dilakukan
splenektomi. !pabila keduannya tidak berhasil, dapat diberikan obat9obat
sitostatik seperti klorambusil dan siklofosfamid.
Trom&osit
2rombosit adalah keping9keping darah yang berukuran lebih ke&il
dibandingkan dengan eritrosit dan leukosit. Trombosit tidak berinti, bentuknya
ke&il ; NmU Nm<, tidak teratur, dan berasal dari bagian megakariosit dalam
sumsum tulang. :umlah trombosit dalam ' milimeter kubik darah kurang lebih
>> ribu sampai %>> ribu sel trombosit. 2rombosit berperan penting dalam
proses pembekuan darah "ika tubuh mengalami luka. 2rombosit adalah
struktur yang sangat aktif. -asa hidupnya dalam darah adalah 8 hari atau '>
hari. 2rombosit mudah pe&ah "ika keluar dari pembuluh darah dan "ika terkena
benda keras.
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 44/72
!am&ar :. Sel Trom&osit
$ungsi trombosit adalah menghentikan pendarahan "ika ter"adi luka dengan
&ara membekukan darah disekitar daerah luka sehingga darah berhenti
mengalir. :ika ter"adi luka, trombosit dalam darah pe&ah dan mengeluarkan
en+im trombokinase. =n+im trombokinase merangsang protrombin untuk
membentuk thrombin dengan bantukan 4itamin K dan ion a. 2rombin
merangsang fibrinogen dalam plasma darah untuk membentuk fibrin, yaitu
berupa benang9benang yang membentuk anyaman dan dapat men"aring darah
supaya eritrosit dalam darah tidak keluar lagi dan menutup luka.
#roses pembekuan darah yang normal mempunyai 3 tahap yaitu
'< $ase koagulasi
Koagulasi diawali dalam keadaan homeostasis dengan adanya &edera
4as&ular. Hasokonstriksi merupakan respon segera terhadap &edera, yang
diikuti dengan adhesi trombosit pada kolagen pada dinding pembuluh
yang terpa"an dengan &edera. 2rombosit yang ter"erat di tempat
ter"adinya luka mengeluarkan suatu +at yang dapat mengumpulkan
trombosit9trombosit lain di tempat tersebut. Kemudian !D# dilepas oleh
trombosit, menyebabkan agregasi trombosit. Se"umlah ke&il trombin
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 45/72
"uga merangsang agregasi trombosit, beker"a memperkuat reaksi.
2rombin adalah protein lain yang membantu pembekuan darah. Vat ini
dihasilkan hanya di tempat yang terluka, dan dalam "umlah yang tidak
boleh lebih atau kurang dari keperluan. Selain itu, produksi trombin
harus dimulai dan berakhir tepat pada saat yang diperlukan. Dalam
tubuh terdapat lebih dari dua puluh +at kimia yang disebut en+im yang
berperan dalam pembentukan trombin. =n+im ini dapat merangsang
ataupun beker"a sebaliknya, yakni menghambat pembentukan trombin.
#roses ini ter"adi melalui pengawasan yang &ukup ketat sehingga
trombin hanya terbentuk saat benar9benar ter"adi luka pada "aringan
tubuh. $a&tor AAA trombosit, dari membrane trombosit "uga memper&epat pembekuan plasma. Dengan &ara ini, terbentuklah sumbatan trombosit,
kemudian segera diperkuat oleh protein filamentosa ;fibrin<. ;Syl4ia
!.#ri&e W (loraine -.Bilson.,>>3<
#roduksi fibrin dimulai dengan perubahan fa&tor X men"adi Xa,
seiring dengan terbentuknya bentuk aktif suatu fa&tor. $a&tor X dapat
diakti4asi melalui dua rangkaian reaksi. angkaian pertama memerlukan
fa&tor "aringan, atau tromboplastin "aringan, yang dilepaskan oleh endotel pembuluh darah pada saat &edera.. karena fa&tor "aringan tidak terdapat di
dalam darah, maka fa&tor ini merupakan fa&tor ekstrinsik koagulasi,
dengan demikian disebut "uga "alur ekstrinsik untuk rangkaian ini. ;Syl4ia
!.#ri&e W(loraine -.Bilson.,>>3.<
angkaian lainnya yang menyebabkan akti4asi fa&tor X adalah "alur
intrinsi&, disebut demikian karena rangkaian ini menggunakan fa&tor9
faktor yang terdapat dalam system 4as&ular plasma. Dalam rangkaian ini,
ter"adi reaksi kaskadeE, akti4asi satu prokoagulan menyebabkan akti4asi
bentuk pengganti. :alur intrinsi& ini diawali dengan plasma yang keluar
terpa"an dengan kulit atau kolagen di dalam pembuluh darah yang rusak.
$a&tor "aringan tidak diperlukan, tetapi trombosit yang melekat pada
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 46/72
kolagen berperan. $aktor XAA, XA, dan AX harus diakti4asi se&ara
berurutan, dan faktor HAAA harus dilibatkan sebelum faktor X dapat
diakti4asi. Vat9+at prakalikrein dan -BK "uga turut berpartisipasi, dan
diperlukan ion kalsium. ;Syl4ia !.#ri&e W(loraine -.Bilson.,>>3<
Dari hal ini, koagulasi ter"adi di sepan"ang apa yang dinamakan
"alur bersama. !kti4asi aktor X dapat ter"adi sebagai akibat reaksi "alur
ekstrinsik atau intrinsik. #engalaman klinis menun"ukkan bahwa kedua
"alur tersebut berperan dalam hemostasis. (angkah selan"utnya pada
pembentukan fibrin berlangsung "ika faktor Xa, dibantu fosfolipid dari
trombosit yang diakti4asi, meme&ah protrombin, membentuk trombin.
Selan"utnya trombin meme&ahkan fibrinogen membentuk fibrin. $ibrin
ini pada awalnya merupakan "eli yang dapat larut, distabilkan oleh faktor
XAAAa dan mengalami polimerasi men"adi "alinan fibrin yang kuat,
trombosit, dan memerangkap sel9sel darah. 7ntaian fibrin kemudian
memendek ;retraksi bekuan<, mendekatkan tepi9tepi dinding pembuluh
darah yang &ederadan menutup daerah tersebut. ;Syl4ia !.#ri&e
W(loraine -.Bilson.,>>3.<
< #enghentian pembentukan bekuan
Setelah pembentukan bekuan, sangat penting untuk melakukan
pengakhiran pembekuan darah lebih lan"ut untuk menghindari ke"adian
trombotik yang tidak diinginkan.yang disebabkan oleh pembentukan
bekuan sistemik yang berlebihan. !ntikoagulan yang ter"adi se&ara alami
meliputi antitrombin AAA ;ko9faktor heparin<, protein dan protein S.
!ntitrombin AAA bersirkulasi se&ara bebas di dalam plasma dan
menghambat sistem prokoagulan, dengan mengikat trombin serta
mengakti4asi faktor Xa, AXa, dan XAa, menetralisasi akti4itasnya dan
menghambat pembekuan. #rotein , suatu polipeptida, "uga merupakan
suatu antikoagulan fisiologi yang dihasilkan oleh hati, dan beredar se&ara
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 47/72
bebas dalam bentuk inaktif dan diakti4asi men"adi protein a. #rotein
yang diakti4asi menginakti4asi protrombin dan "alur intrinsik dengan
membelah dan menginakti4asi faktor Ha dan HAAAa. #rotein S
memper&epat inakti4asi faktor9faktor itu oleh protein protein .
2rombomodulin, suatu +at yang dihasilkan oleh dinding pembuluh darah,
diperlukan untuk menimbulkan pengaruh netralisasi yang ter&atat
sebelumnya. Defisiensi protein dan S menyebabkan spisode trombotik.
Andi4idu dengan faktor H (eiden resisten terhadap degradasi oleh protein
yang diakti4asi. ;Syl4ia !.#ri&e W(loraine -.Bilson.,>>3.<
3< esolusi bekuan
Sistem fibrinolitik merupakan rangkaian yang fibrinnya dipe&ahkanoleh plasmin ;fibrinolisin< men"adi produk9produk degradasi fibrin,
menyebabkan han&urnya bekuan. Diperlukan beberapa interaksi untuk
mengubah protein plasma spesifik inaktif di dalam sirkulasi men"adi
en+im fibrinolitik plasmin aktif. #rotein dalam bersirkulasi, yang dikenal
sebagai proakti4ator plasminogen, dengan adanya en+im9en+im kinase
seperti streptokinase, stafilokinase, kinase "aringan, serta faktor XAAa,
dikatalisasi men"adi akti4ator plasminogen. Dengan adanya en+im9en+im
tambahan seperti urokinase, maka akti4ator9akti4ator mengubah
plasminogen, suatu protein plasma yang sudah bergabung dalam bekuan
fibrin, men"adi plasmin. Kemudian plasmin meme&ahkan fibrin dan
fibrinogen men"adi fragmen9fragmen ;produk degradasi fibrin9
fibrinogen<, yang mengganggu akti4itas trombin, fungsi trombosit, dan
polimerisasi fibrin, menyebabkan han&urnya bekuan. -akrofag dan
neutrofil "uga berperan dalam fibrinolisis melalui akti4itas fagositiknya.
;Syl4ia !.#ri&e W (loraine -.Bilson, >>3<
Dalam kenyataannya tidak semua orang mempunyai mekanisme
pembekuan darah yang normal, ada "uga orang yang mengalami
gangguan pembekuan darah. 0angguan pembekuan darah diartikan
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 48/72
sebagai keadaan dimana ter"adi gangguan pada proses sumbat terhadap
perdarahan yang ter"adi. 0angguan pembekuan darah dapat disebabkan
oleh faktor genetik, supresi komponen genetik, atau konsumsi komponen
pembekuan. Dalam paper ini akan dibahas beberapa &ontoh penyakit
akibat gangguan pembekuan darah, antara lain)
'< emofilia< Hon willebrand
3< 2rombositosis
%< 2ronbositopenia< D.A. ;disseminated intra4as&ular &oagulation< atau pembekuan
intra4askuler tersebar.
6< Kelainan Haskuler
A. *EM$-ILIA
emofilia merupakan penyakit kelainan koagulasi yang sering kita
"umpai.emofilia adalah gangguan koagulasi herediter akibat ter"adinya
mutasi atau &a&at genetik pada kromosom X. Kerusakan kromosom ini
menyebabkan penderita kekurangan faktor pembeku darah sehingga
mengalami gangguan pembekuan darah. Dengan kata lain, darah pada
penderita hemofilia tidak dapat membeku dengan sendirinya se&ara normal
;Syl4ia !.#ri&e W (loraine -.Bilson, >>3<.
emofilia tak mengenal ras, perbedaan warna kulit ataupun suku
bangsa. amun mayoritas penderita hemofilia adalah pria karena mereka
hanya memiliki satu kromosom X. Sementara kaum hawa umumnya hanya
men"adi pembawa sifat ;&arrier<. Seorang wanita akan benar9benar mengalami
hemofilia "ika ayahnya seorang hemofilia dan ibunya pun pembawa sifat.
!kan tetapi kasus ini sangat "arang ter"adi. -eskipun penyakit ini diturunkan,
namun ternyata sebanyak 3> persen tak diketahui penyebabnya. ;7mar +ein,
>>8<
!da dua "enis utama emofilia , yaitu )
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 49/72
'< emofilia ! disebut emofilia Klasik. #ada hemofilia ini, ditemui
adanya defisiensi atau tidak adanya akti4itas faktor antihemofilia HAAA,
protein pada darah yang menyebabkan masalah pada proses pembekuan
darah. ; 0ugun,>>1<< emofilia 5 disebut hristmas Disease. Ditemukan untuk pertama
kalinya pada seorang bernama Ste4en hristmas yang berasal dari
Kanada.pada hristmas Disease ini, di"umpai defisiensi atau tidak
adanya akti4itas faktor AX. ;0ugun, >>1<#enyakit hemofilia diklasifikasikan men"adi tiga, yaitu )
'< emofilia berat, "ika kadar akti4itas faktor kurang dari ' ?
< emofilia sedang, "ika kadar akti4itas faktor antara '9 ?3< emofilia ringan, "ika kadar akti4itas faktor antara 693> ?.
0angguan pembekuan darah ter"adi karena kadar akti4itas faktor
pembeku darah "enis tertentu kurang dari "umlah normal, bahkan
hampir tidak ada. Sementara tingkat normal faktor HAAA dan AX adalah
>9>> ?. #ada orang normal, nilai rata9rata kedua faktor pembeku
darah adalah '>>?. ;0ugun,>>1<
$aktor penyebab emofilia, antara lain )
'< $aktor 0enetik.emofilia atau pennyakit gangguan pembekuan darah memang
menurun dari generasi ke generasi lewat wanita pembawa sifat ;&arier<
dalam keluarganya, yang bisa se&ara langsung, bisa tidak. Seperti kita
ketahui, di dalam setiap sel tubuh manusia terdapat 3 pasang
kromosom dengan bebagai ma&am fungsi dan tugasnya. Kromosom
ini menentukan sifat atau &iri organisme, misalnya tinggi, penampilan,
warna rambut, mata dan sebagainya. Sementara, sel kelamin adalah
sepasang kromosom di dalam initi sel yang menentukan "enis kelamin
makhluk tersebut. Seorang pria mempunyai satu kromosom X dan satu
kromosom G, sedangkan wanita mempunyai dua kromosom X. #ada
kasus hemofilia, ke&a&atan terdapat pada kromosom X akibat tidak
adanya protein faktor HAAA dan AX ;dari keseluruhan '3 faktor<, yang
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 50/72
diperlukan bagi komponen dasar pembeku darah ;fibrin<. ;Syl4ia
!.#ri&e W (loraine -.Bilson, >'3<
5erikut ini adalah peta pedigree bagaimana penyakit hemofilia
dapat diturunkan dari orang tua kepada anaknya)a< :ika seorang laki9 laki normal memiliki anak dari seorang wanita
pembawa sifat hemofilia hemofilia.:ika mereka mendapatkan anak
laki 9laki, maka anak tersebut >? kemungkinan terkena hemofilia. Ani
tergantung dari mana kromosom X pada anak laki U laki itu didapat.
:ika ia mewarisi kromoson X normal dari sang ibu, maka ia tidak akan
terkena hemofilia. :ika ia mewarisi kromosom X dari sang ibu yang
mengalami mutasi, maka ia akan terkena hemofilia. Dengan "alan yang
sama, sepasang anak perempuan memiliki >? kemungkinan adalah
pembawa sifat hemofilia. Aa akan normal "ika ia mewarisi kromosom
X normal dari sang ibu. Dan sebaliknya ia dapat mewarisi kromosom
X dari sang ibu yang memiliki sifat hemofilia, sehingga ia akan
men"adi pembawa sifat hemofilia. ;0ugun,>>1<
b< #ria penderita hemofilia menikah dengan wanita normal, maka
kemungkinan anak mereka adalah >? anak laki9laki normal dan >?
anak perempuan &arrier ;pembawa sifat< hemofilia.Karena seorang
&arrier hanya memiliki satu buah kromosom X normal yang dapat
memproduksi se"umlah $aktor HAAA atau $aktor AX didalam susunan
pembeku darah, maka mereka dapat terhindar dari segala "enis
hemofilia berat yang "umlah kadar +at pembekunya kurang dari ' ?.
5agaimanapun "uga, tingkatan dalam +at pembeku darah yang
ber4ariatif pada seorang pembawa sifat sangatlah luas. :umlah kadar
+at pembeku darah seorang &arrier hemofilia akan memiliki "umlah
yang sama dengan penderita hemofilia hanya sa"a mereka masih dalam
taraf yang normal. al ini ter"adi karena adanya buah kromosom X,
salah satu gennya memiliki pembawa sifat hemofilia sehingga
fungsinya tidak seimbang. 5ila kromosom X hemofilia fungsionilnya
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 51/72
ter"adi di setiap sel, maka seorang &arrier akan memiliki aktifitas
pembeku darah dengan tingkatan yang paling rendah. ;0ugun, >>1<
Kebanyakan dari seorang &arrier hemofilia memiliki tingkatan
pembeku darah antara 3> ? dan 1> ? dari angka normal dan tidak selalu mengalami perdarahan yang berlebihan. amun beberapa
&arrier hemofilia memiliki kadar faktor HAAA atau AX 3>? lebih rendah
dari keadaan normalnya. Dan para wanita ini dapat di kategorikan
setengah hemofilia.Dalam hal ini , semua &arrier hemofilia harus lebih
menaruh perhatian pada perdarahan yang tidak wa"ar. 2anda 9tandanya
antara lain ) menstruasi yang berkepan"angan dan berlebihan
;menorrhagia<, mudah terluka, sering mengalami perdarahan pada
hidung ;mimisan< ;0ugun, >>1<
< $aktor komunikasi antar selSel9sel di dalam tubuh manusia "uga mempunyai hubungan
antara sel satu dengan sel lain yang dapat saling mempengaruhi.
#enelitian menun"ukkan, peristiwa pembekuan darah ter"adi akibat
beker"anya sebuah sistem yang sangat rumit. 2er"adi interaksi atau
komunikasi antar sel, sehingga hilangnya satu bagian sa"a yang
membentuk sistem ini, atau kerusakan seke&il apa pun padanya, akan
men"adikan keseluruhan proses tidak berfungsi.. :alur intrinsik
menggunakan faktor9faktor yang terdapat dalam sistem 4askular atau
plasma. Dalam rangkaian ini, terdapat reaksi air ter"un, pengaktifan
salah satu prokoagulan akan mengakibatkan pengaktifan bentuk
seterusnya. $aktor XAA, XA, dan AX harus diakti4asi se&ara berurutan,
dan faktor HAAA harus dilibatkan sebelum faktor X dapat diakti4asi. Vat
prekalikein dan kiininogen berat molekul tinggi "uga ikut serta dan
"uga diperlukan ion kalsium. Koagulasi ter"adi di sepan"ang apa yang
dinamakan "alur bersama. !kti4asi faktor X dapat ter"adi sebagai
akibat reaksi "alur ekstrinsik atau intrinsik. #engalaman klinis
menun"ukkan bahwa kedua "alur tersebut berperan dalam hemostasis.
#ada penderita hemofilia, dalam plasma darahnya kekurangan bahkan
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 52/72
tidak ada faktor pembekuan darah, yaitu faktor HAAA dan AX. Semakin
ke&il kadar akti4itas dari faktor tersebut maka, pembentukan faktor Xa
dan seterusnya akan semakin lama. Sehingga pembekuan akan
memakan waktu yang lama "uga ;ter"adi perdarahan yang berlebihan<.
;Syl4ia !.#ri&e W(loraine -.Bilson, >'3<
3< $aktor epigenik emofilia ! disebabkan kekurangan faktor HAAA dan hemofilia
5 disebabkan kekurabgab faktor AX. Kerusakan dari faktor HAAA
dimana tingkat sirkulasi yang fungsional dari faktor HAAA ini tereduksi.
!ktifasi reduksi dapat menurunkan "umlah protein faktor HAAA, yang
menimbulkan abnormalitas dari protein. $aktor HAAA men"adi kofaktor
yang efektif untuk faktor AX yang aktif, faktor HAAA aktif, faktor AX
aktif, fosfolipid dan "uga kalsium beker"a sama untuk membentuk
fungsional aktifasi faktor X yang kompleks ;EXaseE<, sehigga
hilangnya atau kekurangan kedua faktor ini dapat mengakibatkan
kehilangan atau berkurangnya aktifitas faktor X yang aktif dimana
berfungsi mengaktifkan protrombin men"adi trombin, sehingga "iaka
trombin mengalami penurunan pembekuanyang dibentuk mudah pe&ah
dan tidak bertahan mengakibatkan pendarahan yang berlebihan dan
sulit dalam penyembuhan luka. ;Syl4ia !.#ri&e W(loraine
-.Bilson,>>3<.
1. Patogenesis pen/akit *emo(ilia
#roses ke"adian dimulai dari ter"adinya &edera pada permukaan
"aringan, kemudian dilan"utkan pada permukaan fosfolipid trombosit
yang mengalami agregasi. !da proses utama homeostatis pada
pembekuan darah )
a< $ase konstriksi sementara ;respon langsung ter"adi &edera<Y b< eaksi trombosit yang terdiri dari adhesi, seperti faktor AAA dari
membran trombosit "uga memper&epat pembekuan darah
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 53/72
&< #engaktifan faktor9faktor pembekuan, seperti faktor AAA dari
membran trombosit, "uga memper&epat pembekuan darah
dengan &ara ini, terbentuklah sumbatan sumbat trombosit yang
kemudian diperkuat oleh protein filamentosa yang dikenal
dengan fibrin. ;Syl4ia !.#ri&e W(loraine -.Bilson,>>3<
#roduksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X men"adi Xa
;belum aktif<. angkaian reaksi pertama memerlukan faktor "aringan
;tromboplastin< yang dilepas endotel pembuluh saat &edera. $aktor
"aringan ini tidak terdapat dalam darah, sehingga disebut faktor
ekstrinsik. Sedangkan faktor HAAA dan AX terdapat dalam darah,
sehingga disebut "alur intrinsik. ;Syl4ia !.#ri&e W(loraine
-.Bilson,>>3<
Dalam proses ini, pengaktifan salah satu prokoagulan akan
mengakibatkan pengaktifan bentuk penerusnya. :alur intrinsik diawali
dengan keluarnya plasma atau kolagen melalui pembuluh yang rusak
dan mengenai kulit. $aktor9faktor koagulasi XAA, XA, dan AX harus
diaktifkan berurutan. $aktor HAAA harus dilibatkan sebelum faktor X
diaktifkan. amun pada penderita hemofilia faktor HAAA mengalami
defisiensi, akibatnya proses pembekuan darah membutuhkan waktu
yang lama untuk melan"utkan ke tahap berikutnya.Kondisi seperti
inilah yang menghambat pengaktifan "alur intrinsik. Se&ara tidak
langsung "uga menghambat "alur bersama, karena faktor X tidak bisa
diaktifkan.#embentukan fibrin, walaupun dibantu oleh fosfolipid,
trombosit tidak berarti tanpa faktor Xa. 7ntaian fibrin tidak terbentuk
maka dinding pembuluh yang &edera menutup. Dan perdarahanpun
sulit dihentikan, hal ini dapat diu"i dengan tingginya ;lamanya< #22
;partial tromboplastin time<. ;Syl4ia !.#ri&e W(loraine -.Bilson.,
>>3<
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 54/72
). Manis(estasi klinik
a. emofilia !
emofilia ! atau hemofilia klasik berkarakteristik
perdarahan berlebihan sebagian besar bagian tubuh. ematoma
dan emarthroses dapat ter"adi pada penyakit ini. 0e"ala klinis
dapat berupa perdarahan spontan yang berulang dalam sendi,
otot, maupun anggota tubuh yang lain. al ini dapat berakibat
ke&a&atan pada sendi dan otot, bahkan perdarahan berlan"ut
dapat menyebabkan kematian pada usia dini. ;Syl4ia !.#ri&e
W(loraine -.Bilson, >>3<
Di sisi lain "ika luka sobek di permukaan kulit, darah
akan terlihat mengalir keluar perlahan kemudian pasti men"adi
kumpulan darah yang lembek. 2etapi bila lukanya di bawah kulit,
akan ter"adi memar atau lebam kebiruan kendati luka itu berasal
dari benturan. 5eda lagi "ika perdarahan ter"adi di persendian dan
otot. :aringan di sekitarnya bisa rusak. Atulah sebabnya mengapa
hemofilia bisa menyebabkan kelumpuhan. ;Syl4ia !.#ri&e
W(loraine -.Bilson,>>3<
emofilia ! dapat diklasifikasi men"adi tiga, yaitu )
ringan, sedang, dan berat. 5erikut ini akan men"elaskan
manifestasi klinis berdasarkan klasifikasi hemofilia)
'< emofilia berat. 2ingkat faktor HAAA ) Z '? dari normal ;Z
>,>' 7/ml<. -anifestasi klinis ) ;'< #erdarahan spontan
se"ak awal masa pertumbuhan ;masa infant<., ;< (amanya
perdarahan spontan dan perdarahan lainnya membutuhkan
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 55/72
faktor pembekuan pengganti., ;3< ekuensi perdarahan
sering dan ter"adi se&ara tiba9tiba.
< emofilia sedang. 2ingkat faktor HAAA ) '9 ? dari normal
;>,>'9>,> 7/ml<. -anifestasi klinis ) ;'< #erdarahankarena trauma atau pembedahan., ;< $rekuensi
perdarahan ter"adi kadang9kadang.3< emofilia ringan. 2ingkat faktor HAAA ) 693> ? dari
normal ;>,>69>,3> 7/ml<
-anifestasi klinis ) ;'< #erdarahan karena trauma atau
pembedahan., ;< $rekuensi perdarahan "arang.
0e"ala penyakit emofilia )a. !pabila ter"adi benturan pada tubuh akan mengakibatkan
kebiru9biruan ;pendarahan dibawah kulit<
b. !pabila ter"adi pendarahan di kulit luar maka pendarahan
tidak dapat berhenti.
&. #endarahan dalam kulit sering ter"adi pada persendian
seperti siku tangan maupun lutut kaki sehingga
mengakibatkan rasa nyeri yang hebat. Sendi dan otot yang
mengalami pendarahan terlihat bengkak dan nyeri bila
disentuh.;andra. >>1<
B. PE<AKIT V$ =ILLEBRA%
#enyakit 4on willebrand adalah suatu penyakit yang diakibatkan oleh
kekurangan atau kelainan pada 4aktor 4on willebrand di dalam darah yang
sifatnya diturunkan. $aktor 4on willebrand adalah suatu protein yang
mempengaruhi fungsi trombosit. 0en yang membuat HB$ beker"a pada dua
"enis sel yaitu Sel endotel yaitu yang melapisi pembuluh darah, dan trombosit.
:ika tidak terdapat &ukup HB$ dalam darah, atau tidak beker"a dengan baik,
maka dalam proses pembekuan darah memerlukan waktu lebih lama. #enyakit
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 56/72
ini tidak sama dengan hemofilia dan sering dialami oleh wanita. ;Syl4ia
!.#ri&e W(loraine -.Bilson.>>3<
1. PatogenesisDalam tubuh darah diangkut dalam pembuluh darah. :ika ada
&edara "aringan, ter"adi kerusakan pembuluh darah dan akan menyebabkan
kebo&oran darah melalui lubang pada dinding pembuluh darah. #embuluh
dapat rusak dekat permukaan seperti saat terpotong. !tau ia dapat rusak di
bagian dalam tubuh sehingga ter"adi memar atau perdarahan dalam.
;Syl4ia !.#ri&e W(loraine -.Bilson,>>3<
2rombosit adalah sel ke&il yang beredar dalam darah. Setiap
trombosit berukuran garis tengah kurang dari '/'>,>>> &entimeter.
2erdapat '> to %>> miliar trombosit dalam ' liter darah normal.
2rombosit mempunyai peranan penting untuk menghentikan perdarahan
dan memulai perbaikan pembuluh darah yang &edera. ;Syl4ia !.#ri&e
W(loraine -.Bilson,>>3<
:ika pembuluh darah terluka, ada empat tahap untuk membentuk
bekuan darah yang normal ) #embuluh darah terluka dan mulai mengalami
perdarahan #embuluh darah menyempit untuk memperlambat aliran
darah ke daerah yang luka 2rombosit melekat dan menyebar pada
dinding pembuluh darah yang rusak. Ani disebut adesi trombosit.
2rombosit yang menyebar melepaskan +at yang mengaktifkan trombosit
lain didekatnya sehingga akan menggumpal membentuk sumbat trombosit
pada tempat yang terluka ;agregasi trombosit< #ermukaan trombosit
yang terakti4asi men"adi permukaan tempat ter"adinya bekuan darah.
#rotein pembekuan darah yang beredar dalam darah diaktifkan pada
permukaan trombosit membentuk "aringan bekuan fibrin. ;0ugun,>>1<
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 57/72
#rotein ini ;$aktor A, AA, H, HAA, HAAA, AX, X, XA, XAA dan XAAA dan
$aktor Hon Billebrand < beker"a seperti kartu domino, dalam reaksi
berantai. Ani disebut &as&ade koagulasi. HBD dapat ter"adi pada dua tahap
terakhir pada proses pembekuan darah. #ada tahap ke 3, seseorang dapat
berkemungkinan tidak memiliki &ukup $aktor Hon Billebrand ;HB$< di
dalam darahnya atau faktor tersebut tidak berfungsi se&ara normal.
!kibatnya HB$ tidak dapat bertindak sebagai perekat untuk menyangga
trombosit di sekitar daerah pembuluh darah yang mengalami kerusakan.
2rombosit tidak dapat melapisi dinding pembuluh darah. ;0ugun,>>1<
#ada tahap ke %, HB$ membawa $aktor HAAA. $aktor HAAA adalah
salah satu protein yang dibutuhkan untuk membentuk "aringan yang kuat.
2anpa adanya faktor HAAA dalam dalam "umlah yang normal maka proses
pembekuan darah akan memakan waktu yang lebih lama. ;0ugun,>>1<
). Manis(estasi klinik
#enderita penyakit ini akn mudah mengalimi pendarahan karena faktor
perekatnya dalam proses pembekuan darah berkurang atau proses
penutupan luka berlangsung lama dikarenakan proses pembekuan
darahnya memerlukan waktu yang lebih lama dibanding orang normal.
;0ugun,>>1<
>. TR$MB$SIT$SIS
#eningkatan "umlah trombosit di atas %>>.>>>/mm3. 2rombositosis dibagi
men"adi dua yaitu)a< 2rombositosis primer. 2erlihat pada gangguan mieloproliferatif seperi
plosistemia 4ena atau leukemia grunulomasitik kronik dimana bersama
kelompok sel lainnya mengalami poliferasi abnormal sel megakariosit
dalam sumsum tulang.
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 58/72
b< 2rombositosis sekunder. 2er"adi akibat stress atau ker"a fisik disertai
pengeluaran trombosit dari pool &adangan ; dari limpa< atau saat
ter"adinya peningkatan permintaan sumsum tulang seperti pada
pendarahan atau pada anemia hemolitik.
:umlah trombosit yang meningkat "uga ditemukan pada orang yang
limpanya sudah dibuang dengan pembedahan. (impa adalah tempat
penyimpanan dan penghan&uran utama trombosit, splenektomi tanpa
disertai penguranga pembentukan sumsum tulang "uga dapat
menyebabkan trombositosis. ;Syl4ia !.#ri&e W(loraine
-.Bilson.,>>3.<
1. Patogenesis
!pabila konsentrasi trombosit tinggi, ter"adi agregasi spontan pada
trombosit, menyumbat kapiler9kapiler darah yang lembut. #ada proses
ini, dinding kapiler akan rusak yang dapat menimbulkan . pemeriksaan
masa pendarahan dan fungsi trombosit lain pada umumnya dalam batas
normal. ;Syl4ia !.#ri&e W(loraine -.Bilson,>>3.<
). Manis(estasi klinis
-eningkatnya "umlah trombosit di dalam plasma darah, dapatmenyebabkan pendarahan di mukosa, khususnya di dalam mukosa
saluran &erna., pendarahan "uga ter"adi di pembuluh darah 4ena dan
arteri. $ungsi abnormal dari trombosit dapat menyebabkan pendarahan
yang pan"ang. ;Syl4ia !.#ri&e W(loraine -.Bilson, >>3<
%. TR$MB$SIT$PEIA
2rombositopenia didefinisikan sebagai "umlah trombosit kurang dari
'>>.>>>/mm3. :umlah trombosit rendah ini dapat merupakan akibat
berkurangnya produksi atau meningkatnya penghan&uran trombosit. amun,
umumnya tidak ada manifestasi klinis hingga "umlahnnya kurang dari
'>>.>>>/mm3 dan lebih lan"ut dipengaruhi keadaan9keadaan lain yang
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 59/72
mendasari atau yang menyertai, seperti leukemia atau penyakit hati.
;#atofisiologi, =disi 6, #ri&e, Syl4ia !. and (orraine -. Bilson<
0angguan "umlah atau fungsi trombosit menyebabkan kelainan retraksi
bekuan. :umlah trombosit mungkin berkurang ;trombositopeni< atau
bertambah ;trombositosis<. #enyebab utama trombositopeni diklasifikasikan
men"adi )
'< 2rombositopeni artifaktual
#seudotrombositopenia, 2rombosit satelit, 0iant 2rombosit. 2er"adi
penggumpalan trombosit setelah sampel darah diambil, terutama pada
darah yang diberi antikoagulan =D2!. -esin penghitung trombosit
menganggap ini sebagai penurunan hitung trombosit karena banyaknya
trombosit yang melekat "adi satu massa. 2erdapat satelit trombosit dan
0iant trombosit. ;lmu #enyakit Dalam, =disi HA, #ersatuan Dokter
Spesialis #enyakit Dalam Andonesia<.
< #enurunan produksi trombositAmunologis ) !uto imun, !llo imun dan on Ammun ) 2rombosis mikro
angiophaty, Kerusakan trombosit karena abnormalitas permukaan
4askuler.i"umpai pada segala kondisi yang mengganggu atau
menghambat fungsi sumsum tulang. Kondisi ini meliputi anemia
aplastik, mielofibrosis, leukemia akut, dan karsinoma metastatik lain
yang mengganggu unsur9unsur sumsum normal. #ada keadaan
defisiensi, seperti defisiensi 4itamin 5' dan asam folat, mempengaruhi
megakariopoiesis disertai dengan pembentukan megakariosit besar yang
hiperlobulus. !gen9agen kemoterapeutik terutama bersifat toksik
terhadap sumsum tulang, menekan produksi trombosit.
:umlah trombosit mungkin turun. Sumsum tulang memprlihatkan
penurunan atau ketiadaan megakariosit. -ieloptisis. 5ila metastase ke
sumsum tulang luas, seperti pada kanker payudara atau prostat, "umlah
trombosit menurun pada akhir per"alan penyakit. 2rombositopenia
akibat mieloptisis biasanya hanya terlihat "ika keterlibatan sumsum
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 60/72
tulang yang luas dan leukoeritoblastosis la+im di"umpai pada sediaan
apus.
Kelainan #rimer Sumsum 2ulang. #enyakit mieloproliferatif kronis
niasanya menyebabkan trombositosis bukan trombositopenia. #asienmielofibrosis primer dapat memiliki "umlah trombosit normal,
trombositopenia, atau trombositosis. (eukimia akut leukimia limfositik
kronis, multipel mieloma dan retikuloendoteliosis leukemik dapat
disertai trombositopeni penurunan produksi.Anfeksi 4irus menyebabkan penurunan produksi trombosit.
2rombositopenia ringan umum ter"adi pada banyak penyakit 4irus.
Anfeksi bakteri "uga penurunan produksi dan peningkatan sekuestrasi
pada sepsis. Selain itu, tia+id dan konsumsi alkohol dalam "umlah besar
dan terus9menerus dapat menyebabkan trombositopenia produksi berat
yang akan kembali normal dalam 19'> hari, mekanisme lain adalah
defisiensi asam folat dan hiperspkenisme sekunder akibat penyakit hati.
#ada produksi trombosit tidak efektif, yang pada keadaan berhubungan
dengan megakariopoiesis tidak efektif, megakariosit ada dalam sumsum
tulang tapi produksi trombosit kurang baik, &ontohnya defisiensi folat
dan 5' dan akibat obat. #ada kelainan ini terdapat pansitopenia klasik
dengan hiperseluler sumsum tulang "elas, tapi se&ara kualitatif abnormal.
#roduksi sel yang &a&at menyebabkan penghan&uran sel9sel prekursor
dalam sumsum tulang dan pelepasan trombosit, sel darah putih dan sel
darah merah ke perifer yang kurang baik.
3< #eningkatan destruksi trombositKeadaan trombositopenia dengan produksi trombosit normal biasanya
disebabkan oleh penghan&uran atau penyimpanan yang berlebihan.
Segala kondisi yang menyebabkan splenomegali dapat disertai
trombositopenia, meliputi keadaan seperti sirosis hati, limfoma, dan
penyakit mieloproliferatif. (ien se&ara normal menyimpan sepertiga
trombosit yang dihasilkan, tetapi dengan splenomegali, sumber ini dapat
meningkatkan sampai 8> ?, dan mengurangi sumber sirkulasi yang
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 61/72
tersedia. 2rombosit "uga dapa dihan&urkan oleh produksi antibodi yang
diinduksi oleh obat atau oleh autoantibodi. !ntibodi9antibodi ini
ditemukan pada penyakit9penyakit seperti lupus eritematosus, leukemia
limfositik kronis, limfoma tertentu, dan purpura trombositopenik
idiopatik ;A2#<.
%< Obat #enginduksi 2rombositopenia.Obat yang sering menyebabkan ter"adinya trombositopenia )
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 62/72
a< !ntibiotik ) kloramfenikol, eritromisin, penisilin, sulfisoksa+ol,
tetrasiklin, kotrima+ol.
b< !ntikon4ulsan ) fenitoin, fenobarbital, mefetinoin, karbama+epin.
&< 0entami&in, penni&ilin ;!mpi&illin, !pal&illin, -ethi&illin,
-e+io&illin.
d< Obat9obat anti inflamasi ) aspirin, kolkisin, senyawa emas,
indometasin, fenilbuta+on.
e< !ntineoplastik ) mekloretamin hidroklorida, siklofosfamid, sitarabin,
metotreksat, merkaptopurin, hidroksiurea.
f< !ntineoplastik ) mekloretamin hidroklorida, siklofosfamid, sitarabin,
metotreksat, merkaptopurin, hidroksiurea.
g< 2ransuili+er ) klorproma+in.
h< 0olongan [uinine / [uinidine ) [uinine, [uinidine
E. %.I.> 0%ISSEMIATE ITRAVAS>"LAR >$A!"LATI$4
#embekuan intra4askuler tersebar ;DA< adalah sindrom multifaset, sindrom
kompleks dimana homeostatik normal dan sistem fisiologik yang mempertahankan
darah agar tetap &air berubah men"adi sistem yang patologik, sehingga ter"adi
trombi fibrin yang menyumbat mio4askuler dari tubuh. Keadaan ini sering timbul
akibat banyaknya "aringan yang &edera atau mati yang melepaskan faktor "aringan
dalam "umlah besar kedalam darah, seringkali bekuan ini ukurannya ke&il9ke&il tapi
banyak dan bekuan ini menyumbat se"umlah besar darah perifer yang ke&il,
terutama ter"adi pada syok septikemik. ;Syl4ia !.#ri&e W(loraine -.Bilson, >>3<.
$aktor penyebab )
'< -ikroorganisme ) bakteri dan "amur. -isalnya ) pada syok septikemik.
5akteri mengiritasi lapisan pembukuh darah ;terutama endotoksin< sehingga
mengaktifkan mekanisme pembekuan darah.< (uka 5akar. (uka bakar yang terlalu parah dapat menyebabkan banyak sekali
sumbatan pembuluh darah.
3< (eukimia #romielositik. #roduk U produk tumor
%< edera remuk
< Solusio plasenta
1. Patogenesis
Diawali dengan masuknya materi atau akti4asi proakoagulasi ke dalam
sirkulasi darah. Ani dapat ditemukan pada setiap keadaan dimana
tromboplastin "aringan dibebaskan karena ter"adi perusakan "aringan yang
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 63/72
mengalami pembekuan9pembekuan ekstrinsil. Karena plasenta banyak
mengandung tromboplastin "aringan, maka salah satu penyebab DA yang
paling sering adalah solusio plasenta ;pelepasan plasenta yang prematur<
sehingga menyebabkan tertahannya hasil U hasil konsepsi ; plesenta fetus <
yang menyebabkan nekrosis dan kerusakan "aringan lebih lan"ut.#roduk U
produk tumor, luka bakar, &edera remuk dan leukimia promielositik
semuanya menyebabkan pelepasan tromboplastin. ;Syl4ia !.#ri&e W(loraine
-.Bilson, >>3<
!wal "aras intrinsik "uga ter"adi bila proakogulan intrinsik kontak
dengan endotel pembuluh yang rusak seperti pada 4askulitis, septi& dan syok.
Selama proses pembekuan, trombosit akan beragregasi dan bersama9samadengan faktor9faktor pembekuan, sehingga "umlah trombosit berkurang. asil
trombi fibrin dapat menyebabkan sumbatan pada mikro4askular "ika
"umlahnya banyak, "ika "umlahnya sedikit maka tidak akn menyebabkan
sumbatan di mikro4askular. ;Syl4ia !.#ri&e W(loraine -.Bilson, >>3<
). Manis(estasi Klinis
-anisfestasi klinis yang ter"adi pada DA tergantung dari luas dan
lamanya pembentukan trombofibrin organ9organ" yang terlibat ; gi"al,
"antung, hipofise, paru9paru, dan mukosa saluran &erna<, nekrosis dan
pendarahan yang ditimbulkan.
Dampaknya adalah, penderita akan mengalami perdarahan pada
membran mukosa dan "aringan U "aringan bagian dalam, pendarahan disekitar
bagian yang &edera, hipotensi ; syok <, oliguri atau anuria, ke"ang dan koma,
mual dan muntah, diare, nyeri abdomen, nyeri punggung, dispnea dan
sianosis. ;Syl4ia !.#ri&e W(loraine -.Bilson, >>3<
Kelainan Sel %arah P'tih
A. Le'kemia
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 64/72
(eukemia adalah suatu keganasan yang berasal dari perubahan genetik
pada satu atau banyak sel di sumsum tulang. #ertumbuhan dari sel yang normal
akan tertekan pada waktu sel leukemia bertambah banyak sehingga akan
menimbulkan ge"ala klinis. Keganasan hematologi kini adalah akibat dari proses
neoplastik yang disertai gangguan diferensiasi pada berbagai tingkatan selinduk
hematopoetik sehingga ter"adi ekspansi progresif kelompok sel ganas tersebut
dalam sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar se&ara sistemik.
(eukemia adalah proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering
disertai bentuk leukosit yang lain daripada normal dengan "umlah yang
berlebihan, dapat menyebabkan kegagalan sumsum tulang dan sel darah putih
sirkulasinya meninggi. ;handrasoma #, >>L udolph !-, >><
Klasi(ikasi Le'kemia
Se&ara sederhana leukemia dapat diklasifikasikan berdasarkan maturasi sel dan
tipe sel asal yaitu )
'. (eukemia !kut
(eukemia akut adalah keganasan primer sumsum tulang yang berakibat
terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah abnormal
;blastosit< yang disertai dengan penyebaran ke organ9organ lain. (eukemia
akut memiliki per"alanan klinis yang &epat, tanpa pengobatan penderita akan
meninggal rata9rata dalam %96 bulan.
a. (eukemia (imfositik !kut ;((!<
((! merupakan "enis leukemia dengan karakteristik adanya proliferasi
dan akumulasi sel9sel patologis dari sistem limfopoetik yang
mengakibatkan organomegali ;pembesaran alat9alat dalam< dan kegagalan
organ.((! lebih sering ditemukan pada anak9anak ;8?< daripada umur dewasa
;'8?<. Ansiden ((! akan men&apai pun&aknya pada umur 391 tahun.
2anpa pengobatan sebagian anak9anak akan hidup 93 bulan setelah
terdiagnosis terutama diakibatkan oleh kegagalan dari sumsum tulang
;gambar ' hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa perbesaran
'>>>Q<.
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 65/72
0ambar ''. (eukemia (imfositik !kut ;(offler, >><
Ansidensi ;((!< (eukeumia (imfositik !kut Sering 2er"adi #ada
!nak. Delapan puluh lima persen leukemia pada anak adalah ((!.
(eukemia ini dapat ter"adi selama masa kanak9kanak dengan perbandingan
yang sama pada perempuan dan laki9laki. Ansiden pun&aknya adalah
sekitar tahun. Sel 9 sel yang belum matang, yang dalam keadaan normal
berkembang men"adi limfosit, berubah men"adi ganas. Sel leukemik ini
tertimbun di sumsum tulang, lalu menghan&urkan dan menggantikan sel9
sel yang menghasilkan sel darah yang normal. Sel kanker ini kemudian
dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke hati, limpa, kelen"ar
getah bening, otak, gin"al dan organ reproduksi, dimana mereka
melan"utkan pertumbuhannya dan membelah diri. Sel kanker bisa
mengiritasi selaput otak, menyebabkan meningitis dan bisa menyebabkan
anemia, gagal hati, gagal gin"al dan kerusakan organ lainnya. #ada
leukemia akut ge"ala akan timbul dan memberat se&ara &epat. 0e"ala
leukemia akut lainnya yaitu muntah, penurunan konsentrasi, kehilangan
kendali otot, dan ke"ang. ;udolph !-, >>6<
(eukemia merupakan bagian dari penyakit kanker, yang manamasyarakat umum menyebutnya dengan nama \Kanker Darah] itu karena
ter"adi pada sel9sel darah. (eukemia ;kanker darah< adalah "enis penyakit
yang menyerang sel9sel darah putih yang diproduksi oleh sumsum tulang
;5one -arrow<. Sumsum tulang atau bone marrow ini dalam tubuh
manusia memproduksi 3 tipe sel darah yang diantaranya adalah sel darah
putih ;yang berfungsi sebagai sistem imun / daya tahan tubuh terhadap
infeksi<, sel darah merah ;berfungsi membawa oksigen kedalam tubuh<
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 66/72
dan platelet ;bagian ke&il sel darah yang membantu proses pembekuan
darah<. ;udolph !-, >>6<
(eukemia pada umumnya sudah mun&ul pada diri seseorang se"ak
usia dini, dimana sumsum tulang tanpa diketahui dengan "elas
penyebabnya telah memproduksi sel darah putih yang berkembang tidak
normal. Se&ara normal, sel darah putih memreproduksi ulang bila
diperlukan oleh tubuh atau ada tempat bagi sel darah itu sendiri. 2ubuh
manusia akan memberikan sinyal atau tanda se&ara teratur apabila sel
darah dibutuhkan untuk bereproduksi kembali. #emeriksaan darah rutin
;misalnya hitung "enis darah komplit< bisa memberikan bukti bahwa
seseorang menderita leukemia. :umlah total sel darah putih bisa
berkurang, normal ataupun bertambah tetapi "umlah sel darah merah dan
trombosit hampir selalu berkurang. Sel darah putih yang belum matang
;sel blast< terlihat di dalam &ontoh darah yang diperiksa dibawah
mikroskop. 5iopsi sumsum tulang hampir selalu dilakukan untuk
memperkuat diagnosis dan menentukan "enis leukemia.;udolph !-,
>>6<
Tanda dan gejala LLA
a. Demam
b. #enurunan "umlah neutrofil
&. 2anda dan ge"ala anemia, seperti terlihat pu&at, fatigue, pusing,
palpitasi, &ardia& flow murmur, dan dyspnea
d. #erdarahan ;misalnya, trombositopenia karena peggantian sumsum
tulang<
e. Disseminated intra4as&ular &oagulation ;DA< di diagnosis ;sekitar '>? dari kasus<
f. limfadenopati teraba
g. 0e"ala yang berhubungan dengan massa mediastinum besar ;misalnya,
sesak napas<, terutama dengan 29sel !((
h. yeri tulang ;berat dan sering atypi&al<
i. (eft upper uadrant fullness dan &epat kenyang karena splenomegaly
;sekitar '>9>? kasus<
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 67/72
". 0e"ala leukostasis, seperti gangguan pernapasan dan perubahan status
mental
k. Demam dan tanda infeksi lain, termasuk pneumonia
l. #ete&hiae ;terutama pada ekstremitas bawah< dan ekimosis
m. 2anda yang berkaitan dengan infiltrasi organ dengan sel leukemia dan
limfadenopati
n. ash dari infiltrasi kulit dengan sel leukemia
Pemeriksaan la&oratori'm
a. Darah tepi
!nemia normokromik normositik, :umlah leukosit meningkat sedikit
dan didominasi oleh limfoblas
b. Sumsum tulang
Sel9sel hematopoiesis ;eritropoiesis, granulopoiesis, trombopoiesis<
dan "aringan lemak digantikan oleh infiltrasi difus dari limfoblas
;handrasoma #, >>L udolph !-, >><
. (eukemia -ielositik !kut ;(-!<
(-! merupakan leukemia yang mengenai sel stem hematopoetik yang
akan berdiferensiasi ke semua sel mieloid. (-! merupakan leukemia
nonlimfositik yang paling sering ter"adi.
(-! atau (eukemia onlimfositik !kut ;((!< lebih sering
ditemukan pada orang dewasa ;8?< dibandingkan anak9anak ;'?<.
#ermulaannya mendadak dan progresif dalam masa ' sampai 3 bulan dengan
durasi ge"ala yang singkat. :ika tidak diobati, ((! fatal dalam 3 sampai 6
bulan. ;gambar . hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa
perbesaran '>>>Q<. ;handrasoma #, >>L udolph !-, >><
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 68/72
0ambar '. (eukemia -ielositik !kut ;(offler, >><
b. (eukemia Kronik
(eukemia kronik merupakan suatu penyakit yang ditandai proliferasi
neoplastik dari salah satu sel yang berlangsung atau ter"adi karena
keganasan hematologi.
'. (eukemia (imfositik Kronis ;((K<
((K adalah suatu keganasan klonal limfosit 5 ;"arang pada
limfosit 2<. #er"alanan penyakit ini biasanya perlahan, dengan
akumulasi progresif yang ber"alan lambat dari limfosit ke&il yang
berumur pan"ang. ;gambar 3. hapusan sumsum tulang dengan
pewarnaan giemsa perbesaran '>>>Q<.
((K &enderung dikenal sebagai kelainan ringan yang
menyerang indi4idu yang berusia > sampai 1> tahun dengan
perbandingan )' untuk laki9laki.
0ambar '3. (eukemia (imfositik Kronik ;(offler, >><
. (eukemia 0ranulositik/-ielositik Kronik ;(0K/(-K<
(0K/(-K adalah gangguan mieloproliferatif yang
ditandai dengan produksi berlebihan sel mieloid ;seri granulosit<
yang relatif matang. (0K/(-K men&akup >? leukemia dan
paling sering di"umpai pada orang dewasa usia pertengahan ;%>9>
tahun<. !bnormalitas genetik yang dinamakan kromosom
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 69/72
philadelphia ditemukan pada C>9C? penderita (0K/(-K.
;gambar %. hapusan sumsum tulang dengan pewarnaan giemsa
perbesaran >>Q<
Sebagian besar penderita (0K/(-K akan meninggal
setelah memasuki fase akhir yang disebut fase krisis blastik yaitu
produksi berlebihan sel muda leukosit, biasanya berupa
mieloblas/promielosit, disertai produksi neutrofil, trombosit dan sel
darah merah yang amat kurang.
0ambar '%. (eukemia 0ranulositik/-ielositik Kronik ;(offler, >><
!ejala Klinis
0e"ala klinis dari leukemia pada umumnya adalah anemia,
trombositopenia, neutropenia, infeksi, kelainan organ yang terkena
infiltrasi, hipermetabolisme.
'. (eukemia (imfositik !kut
0e"ala klinis ((! sangat ber4ariasi. 7mumnya
menggambarkan kegagalan sumsum tulang. 0e"ala klinis
berhubungan dengan anemia ;mudah lelah, letargi, pusing,sesak, nyeri dada<, infeksi dan perdarahan. Selain itu "uga
ditemukan anoreksi, nyeri tulang dan sendi, hipermetabolisme.
yeri tulang bisa di"umpai terutama pada sternum, tibia dan
femur.
. (eukemia -ielositik !kut
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 70/72
0e"ala utama (-! adalah rasa lelah, perdarahan dan
infeksi yang disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum
tulang. perdarahan biasanya ter"adi dalam bentuk purpura atau
petekia. #enderita (-! dengan leukosit yang sangat tinggi
;lebih dari '>> ribu/mm3< biasanya mengalami gangguan
kesadaran, sesak napas, nyeri dada dan priapismus. Selain itu
"uga menimbulkan gangguan metabolisme yaitu hiperurisemia
dan hipoglikemia.
3. (eukemia (imfositik Kronik
Sekitar ? penderita ((K tidak menun"ukkan ge"ala.
#enderita ((K yang mengalami ge"ala biasanya ditemukan
limfadenopati generalisata, penurunan berat badan dan
kelelahan. 0e"ala lain yaitu hilangnya nafsu makan dan
penurunan kemampuan latihan atau olahraga. Demam, keringat
malam dan infeksi semakin parah se"alan dengan per"alanan
penyakitnya.
%. (eukemia 0ranulositik/-ielositik Kronik
(0K memiliki 3 fase yaitu fase kronik, fase akselerasi
dan fase krisis blas. #ada fase kronik ditemukan
hipermetabolisme, merasa &epat kenyang akibat desakan limpa
dan lambung. #enurunan berat badan ter"adi setelah penyakit
berlangsung lama. #ada fase akselerasi ditemukan keluhan
anemia yang bertambah berat, petekie, ekimosis dan demam
yang disertai infeksi. ;handrasoma #, >>L udolph !-,
>><
%A-TAR P"STAKA
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 71/72
Sherwood, (auree. >>'. $isiologi manusia dari sel ke sistem. =disi kedua.
:akarta)=0.
0uyton, !. . W :. =. all. >'. 5uku !"ar $isiologi Kedokteran. :akarta. =0.
udolph !-. >>. Buku 'ar .ediatri %udolph +disi /0 1olume /. =0. :akarta.
handrasoma #. >>. %ingkasan .atologi 'natomi +disi /. =0. :akarta.
offbrand, !.H. 'C81. *apita 2elekta 3aematologi &+ssential 3aematology".
:akarta ) =0
ut&hinson :. Adiopathi& thrombo&ytopeni& purpura. An) #ra&ti&al #ediatri&
#roblems. th ed. (loyd9(uke #0. !sian =&onomy =dition, >>6. pp. %1%9.
therapy for passi4e immune thrombo&ytopenia in the neonate.
#ersatuan Dokter Spesialis #enyakit Dalam Andonesia. >>1. Buku 'ar Ilmu
.enyakit #alam 4ilid II +disi I1 . :akarta ) #usat #enerbitan Departemen Almu
#enyakit Dalam $K7A
#hiladelphia) B5 Saunders o. Agaku Shoin. >>C. pp. C8'98.
#ri&e, Syl4ia !. and (orraine -. Bilson. >>6. .atofisiologi *onsep *linis
.roses-.roses .enyakit 1olume / +disi . :akarta ) =0
Sa&her, onald. ! and -&pherson, i&hard.!. >>%! Tinauan *linis 3asil
.emeriksaan 5aboratorium edisi 66. :akarta ) =0
Oehadin, !. >'. .endekatan *linis dan #iagnosis 'nemia7 'nemia. 3C) %>19
%''.
Sadikin, -ohamad. !nemia. Dalam) usmiyati, editor. Biokimia #arah edisi A.
:akarta) Bidya -edikaL >>'L %L 3>98.
Silbernagl dan (ang. >>6. Teks dan 'tlas Ber8arna .atofisiologi. :akarta. =0
Sudoyo, !.B. >'%. Buku 'ar Ilmu .enyakit #alam 4ilid II +disi 1I . :akarta,
Anterna #ublishing.
7/23/2019 SKENARIO 4 LETARGI
http://slidepdf.com/reader/full/skenario-4-letargi 72/72
Bayne !S, Ke4y SH, athan D0. Transfusion management of sickle cell disease.
Tserial online^ 'CC3L 8'L ''>C93. !4ailable from)
http)//blood"ournal.hematologylibrary.org. !&&essed O&tober ''th ,>'
top related