soporte nutricio en cirugia patologias 1
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Obstrucción Soporte Nutricional en Cirugía y Patologías
del Tracto Gastrointestinal I
Dra. Vanessa Fuchs Tarlovsky
Temario
Antecedentes • Nutrición en
Obstrucción Obstrucción Esofágica
Obstrucción Gástrica
Obstrucción Intestinal
Introducción
¤ Se llama Obstrucción (hablando de tracto gastrointestinal) a la interrupción del flujo normal del tubo digestivo.
¤ Obstrucción extrínseca : Esto puede ocurrir principalmente por adherencias, posoperatorio, herniación
¤ Obstrucción intrínseca : Con menor frecuencia por la presencia de tumores o estrechamiento de la luz.
Archundia, A., Cirugía 2;, Capítulo 14 Obstrucción Intestinal; pag. ; Editorial McGraw-Hill;2013.
Obstrucciones del tracto gastrointestinal
¤ La obstrucción de un segmento del tracto gastrointestinal causa dilatación de la porción previa, al mismo tiempo que la porción distal se vacía en contenido.
¤ Consecuencias inmediatas: ¤ Náusea
¤ Vómito
¤ Estreñimiento
¤ Dolor abdominal
Archundia, A., Cirugía 2;, Capítulo 14 Obstrucción Intestinal; pag. ; Editorial McGraw-Hill;2013.
Asas intestinales distendidas • Liberación de hormonas estimuladoras de secreción intestinal
Elevación de la presión en las
asas
Congestión venosa y filtración capilar
Irrigación tisular comprometida
Necrosis porción
estrangulada por obstrucción
P. Previa Inflamación
Ob
stru
cc
ión
Acumulación de líquido
Producción de endotoxinas
Retorno de líquidos – Vomito
Deshidratación – pérdida de electrolitos
Alcalosis
P. Posterior Vaciamiento
Archundia, A., Cirugía 2;, Capítulo 14 Obstrucción Intestinal; pag. ; Editorial McGraw-Hill;2013.
Neoplasias del aparato digestivo
Las obstrucciones del aparatado digestivo son en su mayoría causadas por procesos tumorales benignos o malignos.
¤ Son los que más afectan el estado de nutrición del paciente.
¤ El desarrollo de tumores malignos del tubo digestivo constituye la segunda causa de mortalidad en México.
¤ Se debe considerar que el tratamiento del cáncer por medio de cirugía, quimioterapia o radioterapia, produce una extensa variedad de síntomas y efectos que influyen sobre los patrones de alimentación.
Neoplasias del aparato digestivo
¤ La mayoría de los pacientes que son sometidos a tratamiento quirúrgico presentan ya un estado de desnutrición por lo que es importante resaltar un adecuado apoyo nutricio preoperatorio.
¤ El tratamiento de este tipo de cáncer se inclina a la intervención quirúrgica siempre y cuando sea factible, y tiene como objeto la resección del tumor si es que esta localizado y algunas veces incluye la resección de porciones determinadas del lugar donde se encuentra la neoplasia.
Nutrición en Obstrucción
El estado de nutrición de un individuo depende tanto de la integridad de su aparto digestivos como de la composición, calidad y cantidad de los alimentos de su dieta.
¤ Una dieta correcta favorece el trabajo fisiológico del organismo pues cumple con las siguientes funciones:
Controla las alteraciones
secretoras y de motilidad
Impide o disminuye el acceso de alérgenos,
estimulantes, irritantes y
cancerígenos
Reduce la ingestión de sustancias
potencialmente nocivas
Nutrición en Obstrucción
¤ Cuando hay algún trastorno del aparato digestivo, una dieta que cumpla estas funciones puede ayudar al manejo adecuado de la enfermedad y por lo tanto al rápido restablecimiento del individuo.
¤ Tanto la dieta como el aparato digestivo a través de factores neuroendócrinos, interactúan fisiológicamente para regular la ingestión alimenticia.
Nutrición en Obstrucción
¤ Ni las secreciones ni el bolo llegan a la porción distal del tracto.
¤ Las consecuencias dependen de a que nivel se presenta la obstrucción y pueden ir desde:
¤ Comprometer el aporte energético
¤ Intolerancia a la vía oral hasta
¤ Malabsorción
¤ Secuestro de líquidos
Archundia, A., Cirugía 2;, Capítulo 14 Obstrucción Intestinal; pag. ; Editorial
McGraw-Hill;2013.
Obstrucción Esofágica
Obstrucción Esofágica
¤ La función del esófago consiste en transportar alimentos de la boca al estómago donde puede iniciar el proceso de digestión.
¤ Un transporte eficiente requiere patrones de motilidad coordinada y secuencial que impulsa la comida en sentido del estómago y evita el reflujo ácido y biliar desde abajo.
Salvador R, Dubecz A, Polomsky M, et al. A new era in esophageal diagnostics: the image-based paradigm of high-resolution manometry. J Am Coll Surg. Jun 2009;208(6):1035-44.
¤ La obstrucción esofágica puede ser un proceso REAL (obstrucción del lumen esofágico) o PERCIBIDO (trastorno de la motilidad esofágica) y ambos producen disfagia en diversos grados.
¤ La obstrucción real suele presentarse en caso de neoplasia mientras que la percibida es común en patologías motoras como la acalasia
Obstrucción Esofágica
Anatomía del Esófago
El esófago tubular es un órgano muscular, de aproximadamente 25 cm de largo y cuenta con esfínteres especializados en el extremo proximal y distal.
¤ El esfínter esofágico superior está compuesto de varios
músculos estriados quienes crean una válvula que cierra y evita que el aire entre en el tracto digestivo.
¤ El esfínter esofágico inferior está compuesto en su totalidad por músculo liso y mantiene un tono constante que previene el reflujo del estómago hacia el esófago.
¤ El cuerpo del esófago esta compuesta por 2 tipos musculares, el esófago proximal es predominantemente músculo estriado mientras que el distal y el resto del tracto gastrointestinal contienen músculo liso.
¤ El esófago medio contiene una transición gradual de músculo estriado a liso. El músculo contiene 2 capas opuestas orientadas perpendicularmente: una circular y otra longitudinal.
La longitudinal permite el acortamiento del esófago
La circular produce las contracciones en anillo que ocluyen el esófago a lo largo del trayecto.
Peristálsis esofágica
Son contracciones secuenciales y ordenadas en forma de onda que viajan a lo largo del esófago e impulsan los contenidos intraluminales hacia el estómago.
Proceso Mecánico Obstructivo
¤ Se llama estenosis a la disminución del diámetro de un orificio o conducto, en este caso el esófago, puede producirse por:
¤ Ulceración/cicatrización crónica secundaria a reflujo gástrico
¤ Ingestión de cáusticos o por el crecimiento local de tumores.
Puede presentarse en las enfermedades sistémicas con motilidad inadecuada del esófago, tales como acalasia, esclerosis sistémica progresiva y otras colagenopatías.
Las estenosis que se producen en forma abrupta, como son las secundarias a quemaduras por cáusticos generan una disfagia rápida.
Estenosis fibrosa y Carcinomas
Proceso Mecánico Obstructivo Estenosis fibrosa y Carcinomas
¤ Procesos crónicos benignos ¤ El paciente inconscientemente cambia la consistencia de
su dieta en forma progresiva (para disminuir las dificultades del paso alimenticio).
¤ Cáncer ¤ Su crecimiento tumoral produce estenosis paulatina que,
junto con la anorexia inducida por los cambios metabólicos del carcinoma, condiciona un ESTADO CAQUÉCTICO con desnutrición.
Kaufer, M; Pérez, A; Arroyo, P; Nutriología Médica; Editorial Médica Panamericana; 4ª edición; Capítulo 23, 2015.
Proceso Mecánico Obstructivo Estenosis fibrosa y Carcinomas
¤ El cáncer esofágico es otra de las causas por la que se presente oclusión en esta porción del tracto gastrointestinal.
¤ Siendo el 6º cáncer ,más común en hombres y el 9º en mujeres hoy en día. Con una edad media de dx de 69 años.
¤ Entre el 50 y 80% de los pacientes con cáncer de esófago se encuentran en malas condiciones nutricias al diagnóstico.
¤ Debido a la disfagia, síntoma muy frecuente en los pacientes con esta enfermedad.
Steevens J, Schouten LJ, Goldbohm RA, van den Brandt PA. Alcohol consumption, cigarette smoking and risk of subtypes of oesophageal and gastric cancer: a prospective cohort study. Gut. Jan 2010;59(1):39-4
Proceso Mecánico Obstructivo Estenosis fibrosa y Carcinomas
¤ 10-15% esófago cervical
¤ 50% tercio medio
¤ 35% tercio inferior
Disfagia progresiva y PÉRDIDA de PESO
En la practica • DISFAGIA • Odinofagia • Dolor torácico • Vómitos • Regurgitación • Hipo • Disfonía • Síndromes paraneoplasicos • Fistulas traqueoesofágicas • Diseminación
Fietkau R, Lewitzki V, Kuhnt T, Hölscher T, Hess CF, Berger B, et al. A disease-specific enteral nutrition formula improves nutritional status and functional performance in patients with head and neck and esophageal cancer undergoing chemoradiotherapy:
Results of a randomized, controlled, multicenter trial. Cancer 2013; Epub 2013.
Proceso Mecánico Obstructivo Adenocarcinoma de Esófago
¤ 20% de tumores malignos de esófago
¤ Aparece sobre metaplasia intestinal del esófago de Barett (ERGE)
¤ Tercio distal y en unión esofagogástrica
¤ Incidencia inversamente proporcional con la infección por
Helicobacter pylori
¤ Frecuentemente se presenta como ulceración
¤ Puede ser estenosante, menos frecuente que en carcinoma
epidermoide = menos disfagia
Kirby TJ, Rice TW. The epidemiology of esophageal carcinoma. The changing face of a disease. Chest Surg Clin N Am. May 1994;4(2):217-25.
Proceso Mecánico Obstructivo Estenosis fibrosa y Carcinomas
Un mal estado de nutrición aumenta potencialmente el riesgo de desarrollar complicaciones posoperatorias, aumentando el tiempo de
recuperación y disminuyendo la calidad de vida.
Más del 90% de los pacientes con cáncer de esófago desarrollan disfagia, haciendo de esto una complicación de suma importancia en esta población en particular y, por lo tanto, aunado a la estirpe histopatológica más frecuente, que resulta ser muy agresiva, los hace población muy importante para evaluación y tratamiento nutricio desde el inicio.
NUTRICIÓN
Proceso Mecánico Obstructivo Estenosis fibrosa y Carcinomas
¤ La consistencia de la dieta se debe adecuar al grado de la estenosis. Aumentar la ingesta de líquidos con los alimentos puede mejorar su paso por la zona estenótica.
¤ Es importante mencionar que el paciente no debe deglutir semillas de frutas, cápsulas, tabletas, ni alimentos mayores al diámetro del calibre restringido de su esófago.
NUTRICIÓN
Kaufer, M; Pérez, A; Arroyo, P; Nutriología Médica; Editorial Médica Panamericana; 4ª edición; Capítulo 23, 2015.
Proceso Mecánico Obstructivo Estenosis fibrosa y Carcinomas
NUTRICIÓN
Kaufer, M; Pérez, A; Arroyo, P; Nutriología Médica; Editorial Médica Panamericana; 4ª edición; Capítulo 23, 2015.
¤ Los alimentos que con facilidad producen obstrucciones que no se resuelven de manera espontánea son:
Arroz
Carne deshebrada
Queso en tiras
Trastornos de la motilidad
¤ La disrupción en el movimiento altamente integrado de la musculatura limita el transporte de sólidos y líquidos, causa la sensación de disfagia e incluso puede ser causa de dolor torácico.
¤ Los desórdenes de la motilidad se clasifican como primarios o secundarios y se categorizan dependiendo los patrones anormales de manometría.
Eckardt AJ, Eckardt VF. Current clinical approach to achalasia. World J Gastroenterol. Aug 28 2009;15(32):3969-75
Trastornos de la motilidad
¤ Los trastornos de la motilidad esofágico no son poco comunes. El espectro puede ir desde desórdenes de la motilidad esofágica primarios bien definidos hasta desórdenes muy inespecíficos que pueden jugar un papel indirecto en la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
¤ También pueden presentarse como manifestaciones de enfermedades sistémicas y estos se denominan desórdenes de la motilidad secundarios.
¤ Las manifestaciones clínicas más comunes son la disfagia y el dolor torácico; sin embargo, es importante evaluar la presencia de lesiones mecánicas obstructivas.
Eckardt AJ, Eckardt VF. Current clinical approach to achalasia. World J Gastroenterol. Aug 28 2009;15(32):3969-75
Trastornos de la motilidad
Acalasia
Desórdenes espásticos de la
motilidad esfageal
(incluyendo espasmos esofágicos
difusos, esófago de cascanueces
y esfínter esofágico inferior
hipertensivo)
Desórdenes no específicos de la
motilidad esofageal
Desordenes esofágicos de la
motilidad secundarios
(escleroderma, diabetes mellitus,
consumo de alcohol,
desórdenes psiquiátricos,
presbiesófago)
Trastornos de la Motilidad
NUTRICIÓN
¤ Cuando el tratamiento quirúrgico o las dilataciones dan resultados, no hay limitación acerca del tipo de alimentos que puede ingerir el paciente.
¤ Los cuidados específicos consisten en: Consumir alimentos suaves a
tolerancia
Evitar alimentos a
temperaturas extremas
Limitar el uso de
condimentos, comer
despacio
Utilizar alimentación enteral en el
preoperatorio
Si hay obstrucción total esofágica, se debe recurrir a la alimentación parenteral con la finalidad de cubrir el requerimiento nutricio e hídrico.
Obstrucción Gástrica
Con el fin de comprender el mecanismo de las diversas alteraciones del estómago y conocer el fundamento de las diferentes medidas dietéticas se deben asimilar las funciones de este órgano.
Obstrucción Gástrica
¤ Función motora gástrica
Reservorio
Movimientos intensos que
producen liqüefacción
Movimientos periódicos de vaciamiento.
Velocidad de vaciamiento
varía en función de:
• Función del nervio vago • Acción de la gastrina • Tipo de alimento ingerido.
Vaciamiento regular y
periódico del contenido
• Mezcla adecuada de alimento con secreciones intestinales, biliares y pancráticas
• Promoviendo en el duodeno la mezcla isotónica en relación con el plasma.
Kaufer, M; Pérez, A; Arroyo, P; Nutriología Médica; Editorial Médica Panamericana; 4ª edición; Capítulo 23, 2015.
Obstrucción Gástrica
¤ Función secretora gástrica Secreción externa:
¤ se realiza en el fondo y está constituida por ácido clorhídrico y pepsina (digestión inicial de proteínas). También se secreta el factor intrínseco, proteína que interactúa con la vitamina B12.
Secreción interna: ¤ la sustancia más conocida es la gastrina, que provoca
un efecto estimulante sobre el fondo gástrico aumentando la motilidad gástrica y el peristaltismo intestinal.
Kaufer, M; Pérez, A; Arroyo, P; Nutriología Médica; Editorial Médica Panamericana; 4ª edición; Capítulo 23, 2015.
Obstrucción Gástrica
¤ La resección gástrica quirúrgica puede ser causada por enfermedades inflamatorias, carcinomas o como parte de cirugía bariátrica.
¤ En las resecciones quirúrgicas amplias secundarias a lesiones cancerosas en las que se ha realizado gastrectomía se presenta una DISRUPCIÓN TOTAL del patrón fisiológico de digestión y absorción normales.
Alteraciones Quirúrgicas Mayores
Pastore CA, Orlandi SP, González MC. The Inflammatory-Nutritio- nal Index: Assessing nutritional status and prognosis in gastrointesti- nal and lung cancer patients. Nutr Hosp 2014.
Obstrucción Gástrica Gastrectomía Parcial y Total
Pastore CA, Orlandi SP, González MC. The Inflammatory-Nutritio- nal Index: Assessing nutritional status and prognosis in gastrointesti- nal and lung cancer patients. Nutr Hosp 2014.
Obstrucción Gástrica
• Parcial • Total RESECCIÓN
• Capacidad • Funcionalidad • Volumen
Afecta Saciedad temprana Presencia
Alteraciones Quirúrgicas Mayores
Obstrucción Gástrica
Pastore CA, Orlandi SP, González MC. The Inflammatory-Nutritio- nal Index: Assessing nutritional status and prognosis in gastrointesti- nal and lung cancer patients. Nutr Hosp 2014.
Alteraciones Quirúrgicas Mayores
Proceso quirúrgico
Eliminar esfínter esofágico
Reflujo en un 80% de los
casos
Alteración pilórica
Reflujo biliar puede llegar al
esófago
No controlable con
medicamentos
Afecta epitelio escamoso del
esófago
Resección de células
parietales
Pérdida de factor
intrínseco
< Absorción B12
Anemia megaloblástica
Síndrome de Dumping
Intolerancia a los azúcares
simples
Obstrucción Gástrica
Ø Posterior a la cirugía, se suspende el consumo de alimentos sólidos y líquidos vía oral.
Ø El progreso de alimentación por vía oral se inicia con DIETA BLANDA LÍQUIDA
Ø Una vez desaparecidos los síntomas gastrointestinales se aumenta el volumen y consistencia a tolerancia.
Ø En gastrectomía total NO hay posibilidad de digestión de proteínas, por lo que se recomienda una alimentación enteral ELEMENTAL
NUTRICIÓN
Objetivos Nutricionales
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
Ø Previa a la cirugía se recomienda en casos de desnutrición y cuando se esperan complicaciones postquirúrgicas.
Ø Posterior a la cirugía durante el periodo de suspensión de la vía oral.
a considerar el uso de glutamina y Omega 3 para el beneficio de cicatrización y proceso inflamatorio
NUTRICIÓN
Objetivos Nutricionales
Ocurre cuando los alimentos ingeridos llegan rápidamente al intestino delgado sin ser retenidos por el estómago.
Debido a la presión osmótica del contenido alimenticio no se logra una mezcla adecuada del alimento con soluciones biliares y pancreáticas imposibilitando la digestión y absorción del bolo.
En este caso dieta predominantemente seca dividida en 5 tomas, con ingestión de líquidos en periodos interdigestivos.
Vaciamiento Rápido
NUTRICIÓN
Obstrucción Intestinal
Obstrucción Intestinal
¤ Una obstrucción de intestino delgado es causado por distintos procesos patológicos.
¤ La principal causa en países industrializados es la presencia de adherencias post operatorias, seguido de cáncer , enfermedad de Crohn y hernias.
Intestino Delgado
Obstrucción Intestinal
¤ La obstrucción del intestino delgado puede ser parcial o completa y simple o estrangulada.
¤ El dolor abdominal suele describirse como tipo cólico e intermitente y se presenta principalmente en obstrucción simple.
Cuando el dolor es de corta duración y se acompaña de vómito biliar, la obstrucción suele ser proximal.
El dolor que dura varios días, es progresivo y se compaña de distención abdominal, típicamente se presenta en obstrucciones distales.
Cappell MS, Batke M. Mechanical obstruction of the small bowel and colon. Med Clin North Am. May 2008;92(3):575-97, viii
Intestino Delgado
Signos
Nausea
Vómito
Diarrea
Estreñimiento Fiebre y taquicardia
Se puede encontrar
en la historia del paciente
Historia de malignidad
manifestación tardía que evidencia falta de gas y motilidad intestinal)
asociado con obstrucciones proximales
puede asociarse a estrangulación
cirugía abdominal o
pélvica previa, terapia por radiación o
ambas
particularmente en malignidad
ovárica o colónica
Sheedy SP, Earnest F 4th, Fletcher JG, Fidler JL, Hoskin TL. CT of small-bowel ischemia associated with obstruction in emergency department patients: diagnostic performance evaluation. Radiology. Dec 2006;241(3):729-36
Obstrucción Intestinal
Tumores malignos obstrucción generalmente por metástasis, tratamiento inicial no quirírgico
Absceso intraabdominal drenaje dirigido por tomografía computada
Hernia encarcelada se inicia con reducción manual y observación; realizar plastía de hernia tan pronto sea posible
Adherencias prevenir formación de adherencias limitando el trauma al peritoneo durante cirugía.
Diaz JJ Jr, Bokhari F, Mowery NT, Acosta JA, Block EF, Bromberg WJ, et al. Guidelines for management of small bowel obstruction. J Trauma. Jun 2008;64(6):1651-64
Intestino Delgado
Obstrucción Intestinal
Tumores Malignos
La mayoría de los pacientes que son sometidos a tratamiento quirúrgico presentan ya un estado de DESNUTRICIÓN por lo que es importante un adecuado apoyo nutricio preoperatorio.
¤ El tratamiento de este tipo de cáncer se inclina a la intervención quirúrgica siempre y cuando sea factible
¤ Tiene como objeto la resección del tumor si es que esta localizado y algunas veces incluye la resección de porciones determinadas del lugar donde se encuentra el cáncer.
Intestino Delgado
Obstrucción Intestinal Manejo Qx
Hernia Encarcelada
¤ Una obstrucción estrangulada es una emergencia quirúrgica.
¤ En pacientes con obstrucción completa del intestino delgado, el riesgo de estrangulación es muy alto y se requiere intervención quirúrgica temprana.
Intestino Delgado
Obstrucción Intestinal
¤ La obstrucción del intestino grueso es una condición médica que requiere de identificación e intervención tempranas.
¤ La etiología de la condición de dependiente de la edad y puede ser resultado de interrupción mecánica del flujo del contenido intestinal o de una dilatación del colon sin lesión anatómica aparente (pseudo-obstrucción).
Kahi CJ, Rex DK. Bowel obstruction and pseudo-obstruction. Gastroenterol Clin North Am. Dec 2003;32(4):1229-47
Intestino Grueso
Obstrucción Intestinal
CAUSAS
Intestino Grueso
Neoplasias
Procesos inflamatorios (diverticulitis)
Inpactación fecal Vólvulo
Estenosis
Obstrucción Intestinal
¤ La obstrucción colónica es más común en adultos mayores ya que la incidencia de neoplasias y otras enfermedades relacionadas a obstrucción son más común en esta población.
¤ En neonatos, la obstrucción puede ser causas por ano inperforado u otras anormalidades anatómicas. La obstrucción también puede ser secundaria a íleo meconial.
¤ La enfermedad de Hirschprung también puede presentarse como obstrucción colónica en población neonatal por lo que es importante buscarlo intencionadamente.
Es importante distinguir entre obstrucción colónica e íleo y diferenciar entre obstrucción mecánica real y pseudo-obstrucción ya que los tratamientos difieren.
Saunders MD, Kimmey MB. Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Aliment Pharmacol Ther. Nov 15 2005;22(10):917-25.
Intestino Grueso
Obstrucción Intestinal
Síntomas referidos
- Distención abdominal - Nausea, vómito - Dolor abdominal tipo cólico
Otros síntomas que se pueden ayudar con el diagnóstico son:
¤ Inicio súbito de síntomas ¤ Estreñimiento crónico,
uso extendido de laxantes, mucho esfuerzo para evacuar
¤ Cambio en el calibre de las evacuaciones
¤ Dolor recurrente en cuadrante abdominal inferior izquierdo por varios años
Se deben diferenciar entre los siguientes: Obstrucción completa vs. Obstrucción parical vs. Íleo Historia de desarrollo de lesión colónica Obstrucción secundaria a pesudo-obstrucción colónica aguda
Díte P, Lata J, Novotný I. Intestinal obstruction and perforation--the role of the gastroenterologist. Dig Dis. 2003;21(1):63-7
Intestino Grueso
Repleción de volumen
Antibióticos con amplio espectro
Consulta quirúrgica
Tx quirúrgico
Obstrucciones completas
Isquemia intestinal
Vólvulo
Para vólvulo signomideo, en la ausencia de signos
peritoneales, se realiza una reducción endoscópica y
una descompresión
Para casos recurrentes tras la descompresión se realizan resecciones
quirúrgicas
Tratamiento de íleo
Corrección de desbalance hidro-electrolítico
Descompresión nasogástrica
Evitar medicamentos que disminuyan la motilidad
intestinal
De Giorgio R, Knowles CH. Acute colonic pseudo-obstruction. Br J Surg. Mar 2009;96(3):229-39.
Manejo
Obstrucción Intestinal
¤ Es importante el implemento de un apoyo nutricio preoperatorio, ya que se ha demostrado que un adecuado estado de nutrición contribuye a una mejor recuperación postoperatoria y reduce el riesgo de desarrollar complicaciones infecciosas.
¤ En caso de neoplasias malignas, aunado al proceso obstructivo se presentan síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, fatiga, disgeusia, entre otros, que COMPROMETEN el estado de nutrición
Intestino Grueso
Intestino Delgado NUTRICIÓN
Obstrucción Intestinal
1. Evaluar estado de nutrición y brindar apoyo preoperatorio vía parenteral
2. Identificar área intestinal comprometida y resecada para llevar a cabo correlación nutricional
3. Proporcionar apoyo posoperatorio vía parenteral
4. Durante el progreso a vía oral, tener en cuenta funcionalidad comprometida por resección.
Intestino Grueso
Intestino Delgado NUTRICIÓN
Obstrucción Intestinal Intestino Grueso
Intestino Delgado
Consideraciones importantes
NUTRICIÓN
Resección de porción
terminal de íleon y colon
compromete Balance hidroelectrolítico
Afección de peristaltismo
Íleo paralítico
Anomalías anatómicas
Crecimiento anormal de
bacterias
Acidosis metabólica
Malabsorción de sustratos
energéticos y nutrimentos inorgánicos
Inflamación Soporte Nutricional en Cirugía y Patologías del Tracto Gastrointestinal I
Enfermedad inflamatoria intestinal: periodos prolongados de descanso intestinal (considerar tratamiento parenteral), terapia antiinflamatoria, tratamiento quirúrgico si necesario.
Temario
Antecedentes Colitis Ulcerativa
Enfermedad de Crohn
Enteropatía por radiación Pancreatitis
Introducción
¤ Tratándose de una enfermedad inflamatoria intestinal (EII), se habla de una serie de enfermedades que, como el nombre indica, afectan al intestino en alguno de sus tramos, inflamándolo de manera crónica.
George F. Longstreth, MD, Department of Gastroenterology, Kaiser Permanente Medical Care Program, San Diego, California. A.D.A.M. Health Solutions, Ebix, Inc., Editorial Team: David Zieve, MD, MHA, David R. Eltz, and Stephanie Slon.
Antecedentes
¤ Las enfermedades inflamatorias intestinales son un conjunto de enfermedades ideopáticas causadas por una desregulación inmune en la microflora intestinal del huésped.
¤ Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal presentan síntomas que incluyen
¤ Diarrea
¤ Dolor abdominal
¤ Infecciones
¤ Sangrado
George F. Longstreth, MD, Department of Gastroenterology, Kaiser Permanente Medical Care Program, San Diego, California. A.D.A.M. Health Solutions, Ebix, Inc., Editorial Team: David Zieve, MD, MHA, David R. Eltz, and Stephanie Slon.
¤ La enfermedad inflamatoria intestinal se clasifica bajo dos nombres principales:
¤ Enfermedad de Crohn, que involucra el tracto gastrointestinal completo
¤ Colitis ulcerativa, que involucra sólo el colon.
¤ Existen también condiciones que presentan inflamación crónica del intestino pero que a diferencia de las mencionadas anteriormente son causadas por factores externos conocidos como:
¤ Enteropatía por radiación
¤ Pancreatitis
Antecedentes
Colitis Ulcerativa Crónica Inespecífica CUCI
La incidencia de CUCI se ha estimado de 6 a 12 casos por 100,000 habitantes por año con una prevalencia reportada de 100 a 200 por 100,000.
Colitis Ulcerativa
¤ Enfermedad caracterizada por una inflamación mucosa difusa del colon y el recto.
¤ Comienza a nivel del recto y progresa proximalmente de forma variable.
Extensión de la enfermedad
Distal
Colitis confinada al recto
Colitis confinada al recto y sigmoides
Extensa
Colitis izquierda (hasta el ángulo
esplénico)
Colitis extendida (hasta el ángulo
hepático)
Pancolitis (todo el colon)
Vergara, O; Takahashi, T; González, Q; Conceptos actuales en colitis ulcerativa crónica inespecífica; Cirujano General Vol. 28 Núm. 1 - 2006
Colitis Ulcerativa
El tratamiento médico no es curativo para las manifestaciones intestinales ni extra intestinales, sin embargo, la resección del colon y recto alivia las manifestaciones y elimina o reduce marcadamente el riesgo de malignidad asociado a CUCI.
Colitis Ulcerativa
¤ El síntoma cardinal de CUCI es la diarrea sanguinolenta.
¤ Se pueden presentar síntomas asociados como: ¤ Dolor cólico abdominal
¤ Urgencia en la defecación
¤ Tenesmo
¤ Distensión
¤ Meteorismo
¤ Manifestaciones extra intestinales
Manifestaciones Clínicas
Vergara, O; Takahashi, T; González, Q; Conceptos actuales en colitis ulcerativa crónica inespecífica; Cirujano General Vol. 28 Núm. 1 - 2006
Colitis Ulcerativa
Febrícula o fiebre
Malestar general
Astenia
Adinamia
Pérdida de peso.
Manifestaciones Sistemáticas
Colitis Ulcerativa Tratamiento
Vergara, O; Takahashi, T; González, Q; Conceptos actuales en colitis ulcerativa crónica inespecífica; Cirujano General Vol. 28 Núm. 1 - 2006
¤ El tratamiento inicial para la mayoría de los pacientes es el médico.
¤ El tipo de medicamento y la vía de administración dependen del grado de actividad inflamatoria y el patrón anatomo-clínico de presentación.
¤ Las indicaciones de cirugía son: ¤ fracaso del tratamiento médico ¤ complicaciones asociadas al tratamiento médico ¤ complicaciones agudas ¤ prevención de carcinoma ¤ trata-miento de afecciones extraintestinales
Colitis Ulcerativa
¤ Al ser una de las primeras indicaciones la suspensión de vía oral para el descanso intestinal completo se debe implementar el uso de Nutrición Parenteral
¤ Se debe evaluar el estado de nutrición al momento de la intervención y el cambio en hábitos alimenticios y presencia de síntomas gastrointestinales.
¤ Así como el tiempo estimado de ayuno por el que el paciente cursará para la elección de vía de aporte
¤ Periférico ¤ Total
Durante Manifestaciones Clínicas
NUTRICIÓN
Colitis Ulcerativa Durante recuperación y en adelante
¤ A pesar que la dieta se ha demostrado que tiene poca o ninguna influencia en la actividad inflamatoria con colitis ulcerativa, si puede influenciar algunos de los síntomas.
¤ Se les recomienda a los pacientes ciertas modificaciones, especialmente la adaptación de dietas de bajo residuos.
¤ Este tipo de dieta puede disminuir la frecuencia de las evacuaciones.
NUTRICIÓN
Tremaine WJ, Sandborn WJ, Loftus EV, et al. A prospective cohort study of practice guidelines for inflammatory bowel disease. Am J Gas- troenterol 2001: 2401-6.
Enfermedad de CROHN
La enfermedad de Crohn (EC) se caracteriza por un proceso inflamatorio transmural que puede afectar cualquier parte del tracto digestivo
Enfermedad de Crohn
¤ La causa exacta de la enfermedad de Crohn se desconoce. Se estima que es una afección autoinmune.
¤ Los factores que pueden jugar un papel en la enfermedad de Crohn abarcan: ¤ Los genes y antecedentes familiares ¤ Los factores ambientales ¤ Tendencia del cuerpo a reaccionar en forma exagerada a
bacterias normales en los intestinos. ¤ Tabaquismo.
¤ La enfermedad de Crohn puede ocurrir a cualquier edad, pero generalmente se presenta en personas entre los 15 y los 35 años.
Causas
Enfermedad de Crohn
Síntomas
Dolor abdominal (área del vientre) con cólicos
Fiebre
Fatiga
Inapetencia
Sensación de que necesita defecar
Diarrea acuosa, la cual puede tener sangre
Pérdida de peso
Enfermedad de Crohn
Otros síntomas
Estreñimiento
Úlceras o inflamación de los ojos
Drenaje de pus, moco o heces del área alrededor del recto o el ano (causado por fístula)
Hinchazón y dolor articular
Úlceras bucales
Sangrado rectal y sangre en las heces
Encías sangrantes
Protuberancias (nódulos) rojas y sensibles bajo la piel que pueden convertirse en úlceras cutáneas
Enfermedad de Crohn Tratamiento Médico
¤ Aminosalicilatos (5-ASA) ayudan a controlar los síntomas de leves a moderados. Administración oral o rectal.
¤ Corticosteroides tratar la enfermedad de Crohn de moderada a grave. Administración oral o rectal.
¤ Medicamentos que calmen la reacción inmunitaria del cuerpo.
¤ Antibióticos tratan los abscesos o fístulas.
¤ Terapia biológica tratar enfermedad de Crohn grave que no responde a ningún otro tipo de medicamento.
Enfermedad de Crohn Tratamiento Quirúrgico
Las personas con enfermedad de Crohn que no responden a los medicamentos pueden necesitar cirugía para tratar problemas como:
Sangrado Fístulas Infecciones Estrechamiento del intestino
Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ; Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology. Management of Crohn's disease in adults.Am J Gastroenterol
Enfermedad de Crohn
Al evitar todo consumo por la vía oral se tiene una
REDUCCIÓN RÁPIDA DE LA INFLAMACIÓN.
Las fórmalas predigeridas de nutrición enteral el uso de
dieta líquida tiene un efecto similar.
Sin embargo, el sabor puede limitar la ingesta adecuada de energía impidiendo alcanzar los requerimientos diarios.
A diferencia de CUCI, a dieta sí puede modificar la actividad en las personas con enfermedad de Crohn.
NUTRICIÓN
Enfermedad de Crohn
Es importante que lo spacientes con esta patología permanezacn en ayuno e ir evaluando la avolución.
Al no tener definido un progreso claro de esta enfermedad, el tiempo de ayuno puede llegar a ser prolongado.
Es por esto, aunado a las manifestaciones sistémicas generales de malestar que se debe considerar la Nutrición Parenteral Total.
NUTRICIÓN
Enfermedad de Crohn
¤ El aporte de los requerimientos energéticos vía parenteral permite el descanso absoluto del tracto intestinal favoreciendo su recuperación.
¤ NPT ¤ Cumple con los requerimientos del paciente al 100%
¤ Evita pérdida de peso y masa muscular
¤ Evita desnutrición y deshidratación
¤ Previene desbalance hidroelectrolítico
NUTRICIÓN
Enfermedad de Crohn
¤ Los pacientes que se encuentra en terapia con corticoesteroides, deben recibir suplementación de calcio y vitamina D.
¤ El hierro parenteral (intramuscular o intravenoso) puede ser usado en pacientes con deficiencia crónica de hierro en los cuales la anemia no remita a pesar del uso de fórmulas para vía oral.
NUTRICIÓN
Raftery TC, Healy M, Cox G, et al. Vitamin D supplementation improves muscle strength, fatigue and quality of life in patients with Crohn's disease in remission: results of a randomized double-blind placebo-controlled study.
Gastroenterology. May 2013;144(5 Suppl 1):S-227.
Enteropatía por Radiación
Es un trastorno funcional del intestino grueso y delgado que ocurre durante o después de un curso de radioterapia al abdomen, pelvis o recto.
Enteropatía por Radiación
Presencia de daño en el revestimiento del intestino causada por la radiación que emite la radioterapia (tipo de tratamiento para el cáncer)
¤ El intestino delgado y grueso son muy sensibles a las radiaciones ionizantes.
Aunque la probabilidad de control del tumor aumenta a medida que se intensifica la dosis de radiación, del mismo modo aumenta el daño a tejidos normales.
Efectos secundarios agudos a los intestinos ocurren aproximadamente a 1000 cGy. Puesto que las dosis curativas para varios tumores abdominales o pelvianos oscilan entre 5000 y 7500 cGy, existe la probabilidad de que ocurra enteritis.
Enteropatía por Radiación
Enteritis AGUDA lesiones evidentes durante el primer curso de radiación y hasta 8 semanas después se consideran agudas.
Enteritis CRÓNICA puede manifestarse meses o años después de la finalización del tratamiento
Puede comenzar como enteritis por radiación aguda y persistir después de la interrupción del tratamiento.
Sólo 5 a 15% de las personas tratadas con radiación al abdomen padecerán problemas crónicos.
Etiología
Czito BG, Willett CG. Radiation injury. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds.Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease
Enteropatía por Radiación
Sín
tom
as
Sangrado o mucosidad proveniente del recto
Diarrea o heces acuosas
Sensación de necesidad de evacuar la mayor
parte del tiempo
Dolor en el área rectal durante evacuaciones
Crónicos
Dolor abdominal
Diarrea con sangre
Esteatorrea
Pérdida de peso
Otros
Inapetencia
Náuseas y vómitos
Enteropatía por Radiación Expectativa y Complicaciones
¤ En la mayoría de los casos, los síntomas mejoran de 2 a 3 semanas después de terminar el tratamiento. Sin embargo, cuando esta afección se presenta, los síntomas pueden durar por un tiempo prolongado. La enteritis prolongada rara vez es curable.
¤ Complicaciones ¤ Sangrado y anemia
¤ Deshidratación ¤ Malabsorción ¤ Desnutrición ¤ Pérdida de peso
Enteropatía por Radiación
¤ Con frecuencia, no hay ningún tratamiento bueno para la enteritis crónica por radiación. Sin embargo, ciertos medicamentos, como la
¤ Colestiramina
¤ Difenoxilato-atropina
¤ Loperamida
¤ Sucralfato Se puede contemplar la posibilidad de una cirugía ya sea para extirpar o evitar (eludir) una sección de intestino dañado.
Tratamiento
Enteropatía por Radiación
Empezar una dieta con bajo contenido de fibra el primer día de la radioterapia puede ayudar a evitar problemas. La mejor opción de alimentos depende de los síntomas. Algunos factores pueden empeorar los síntomas y se deben evitar, entre otras:
¤ Alcohol y tabaco ¤ Casi todos los productos lácteos ¤ Café, té, chocolate y bebidas gaseosas con cafeína ¤ Alimentos que contienen salvado integral ¤ Alimentos grasos ¤ Nueces y semillas ¤ Palomitas de maíz, papitas fritas y rosquillas ¤ Verduras crudas ¤ Jugos de frutas ácidos ¤ Condimentos
NUTRICIÓN
Recomendaciones
Enteropatía por Radiación
NUTRICIÓN
Recomendaciones
Control de
síntomas
Verduras blandas y cocidas
Comer alimentos a temperatura
ambiente
Consumir comidas pequeñas con más frecuencia
Tomar bastante líquido (hasta 12 vasos de 8 onzas)
todos los días cuando tenga
diarrea.
Puede requerir hidratación endovenosa
Enteropatía por Radiación
NUTRICIÓN
Consideraciones Especiales
¤ En caso de presentarse complicaciones o a necesidad de proceder quirúrgicamente, se debe valorar el estado nutricional del paciente y la probabilidad y beneficios de Nutrición Enteral o Parenteral.
¤ Es importante evaluar la gravedad de síntomas gastrointestinales y tomar en cuenta las distintas opciones
¤ Nutrición enteral evitar irritación y cumplir con requerimientos
¤ Nutrición parenteral en caso de ayuno prolongado por tratamiento quirúrgico, estado de desnutrición severa o intolerancia a la VO.
Pancreatitis
Pancreatitis
El páncreas es una víscera retroperitoneal situada en la parte superior de la cavidad abdominal, entre el marco duodenal y el bazo. En esta glándula distinguimos tres zonas: la cabeza, el cuerpo y la cola.
Glándula mixta.
Endocrina: insulina y glucagon.
Exocrina: enzimas y bicarbonato.
Lipasa
Proteasa
Tripsina
Quimiotripsina
Carboxipeptidasas Ribonucleasas
Amilasa
Martínez Faedo C, Gómez Enterría P, Laborda González L. Nutrición en las enfermedades del páncreas exocrino. En: Tra- tado de nutrición. Ed. Ángel Gil Hernández. Ed. Acción Médica 2005: 978-981.
Anatomía
Pancreatitis
¤ Biliar: impactación de cálculo en ámpula
¤ Reflujo biliar/aumento de presión
¤ Ingestión de alcohol ¤ Hiperlipidemia ¤ Hiperparatiroidismo/
hipercalcemia ¤ Medicamentos retrovirales,
aziatropina ¤ Isquemia / traumatismos ¤ Secundaria a procedimientos ¤ Idiopática
Etiología
García, A; García, P; Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda; Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58 ISSN 0212-1611
Pancreatitis Aguda
¤ Las etiologías más frecuentes de las pancreatitis agudas son:
¤ Litiasis biliar
¤ Consumo de etanol
Otras causas pueden ser
¤ Hiperlipidemia
¤ Diuréticos tiazídicos
¤ Hiperparatiroidismo, etc.
¤ Un 10% son idiopáticas.
La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio del páncreas que cursa con distinto grado de afectación, tanto en la glándula como en los tejidos vecinos o en otros órganos distantes, y que en los casos más graves puede condicionar un fallo multiorgánico.
García, A; García, P; Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda; Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58 ISSN 0212-1611
Pancreatitis Aguda
¤ Con el fin de conseguir el reposo pancreático, es norma habitual mantener al enfermo en ayuno.
¤ En la mayor parte de los casos de pancreatitis edematosa este ayuno solo es necesario durante muy pocos días, iniciándose pronto una alimentación oral progresiva.
¤ ESPEN señala con un grado de recomendación B que el soporte nutricional no debe emplearse de rutina en enfermos con pancreatitis aguda leve-moderada.
¤ Sin embargo insiste con un grado de recomendación también B, que los enfermos con pancreatitis están en riesgo nutricional y se les debe realizar siempre un cribado para detectar quiénes necesitan una valoración posterior y un soporte nutricional.
NUTRICIÓN
García, A; García, P; Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda; Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58 ISSN 0212-1611
Pancreatitis Aguda
NUTRICIÓN
• En distintos trabajos se demuestra una clara disminución de la mortalidad en pancreatitis severas atribuible fundamentalmente al soporte nutricional.
MEJORA LA EVOLUCIÓN DE LA
ENFERMEDAD
TRATAMIENTO ETIOLÓGICO
• En los pacientes que necesiten posteriormente una intervención quirúrgica
EVITAR RIESGO DE COMPLICACIONES POR DESNUTRICIÓN
Objetivos del Apoyo Nutricio
García, A; García, P; Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda; Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58 ISSN 0212-1611
Pancreatitis Aguda
NUTRICIÓN
Evaluación de la Gravedad
Pancreatitis Aguda Pancreatitis Aguda Leve
¤ Nada por vía oral al principio.
¤ Al ir cediendo los síntomas introducir una dieta oral o enteral. Líquidos claros: 1 -2 días
¤ Líquidos generales: 1-2 días
¤ Si tolera dar dieta sólida, blanda (no hay casi nada de lipasa): 15% grasa.
Pancreatitis Aguda Grave
¤ Yeyunostomía para nutrición enteral
¤ Si el paciente está en estado crítico se debe considerar NPT. Los criterios de Ranson >6 y Apache >8 determinan el estado crítico del paciente.
NUTRICIÓN
Aumentar enteral
elemental y disminuir
parenteral.
Dejar la enteral solamente.
Enteral polimérica
Enteral polimérica +
Líquidos claros
Dieta alta proteína y baja
en grasa.
Pancreatitis Crónica
¤ El daño pancreático no es reversible y puede llegar a provocar insuficiencia pancreática.
Generalmente asintomática o con dolores abdominales intermitentes, esteatorrea. Las enzimas pancreáticas no están en niveles altos en sangre.
García, A; García, P; Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda; Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58 ISSN 0212-1611
Pancreatitis Crónica
NUTRICIÓN
García, A; García, P; Tratamiento nutricional de los enfermos con pancreatitis aguda; Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):52-58 ISSN 0212-1611
¤ Dieta baja en grasa (15%) o 20-25% de los cuales 15% de la dieta y el resto AG cadena media (no necesitan enzimas pancreáticas ni sales biliares para poder ser absorbidos).
¤ Suplemento de enzimas pancreáticas
¤ No alcohol
¤ 30-35Kcal/Kg de peso. No hay estrés fisiológico necesariamente pero puede haber mal absorción de nutrimentos y se trataría la desnutrición.
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