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Pädiatrische Neurochirurgie
Spina bifida und Hydrozephalus – nicht nur Operationen Erfolg! – Erfolg? – Misserfolg: Eine kritische Wertung von Operationsindikationen vor dem Hintergrund des postoperativen Verlaufs
Wolfgang Wagner
Pädiatrische Neurochirurgie
Was ist Aufgabe eines Neurochirurgen?
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Was ist Aufgabe eines Neurochirurgen?
Ø einen Patienten zu operieren?
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Was ist Aufgabe eines Neurochirurgen?
Ø einen Patienten zu operieren?
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Was ist Aufgabe eines Neurochirurgen?
Ø einen Patienten zu operieren?
Ø einem Patienten durch eine vernünftig indizierte und kunstgerecht durchgeführte neurochirurgische Operation “etwas Gutes zu tun”!
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Was ist Ziel einer neurochirurg. Operation?
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Was ist Ziel einer neurochirurg. Operation?
Ø ein Röntgenbild zu korrigieren?
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Was ist Ziel einer neurochirurg. Operation?
Ø ein Röntgenbild zu korrigieren?
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Was ist Ziel einer neurochirurg. Operation?
Ø ein Röntgenbild zu korrigieren?
Ø einen “gefährlichen” Krankheitprozess zu entfernen (Tumor, Gefäßmissbildung…)
Ø die Funktion des Nervengewebes zu erhalten oder zu verbessern (sog. funktioneller Eingriff)
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Beurteilung einer neurochirurg. Operation
Ø wenn nach OP eines gefährlichen Krankheitsprozesses hinterher:
1. dieser Prozess weg ist
2. die Nervenfunktion unverändert ist
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Beurteilung einer neurochirurg. Operation
Ø wenn nach OP eines gefährlichen Krankheitsprozesses hinterher :
1. dieser Prozess weg ist
2. die Nervenfunktion unverändert ist
à Erfolg!
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Beurteilung einer neurochirurg. Operation
Ø wenn nach funktioneller OP hinterher:
1. nichts “Böses” zu entfernen war
2. die Nervenfunktion unverändert ist
à Erfolg?
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
“Folgeoperationen” MMC
Ø wesentliche Operationen bei MMC sind funktionelle Eingriffe (TCS, CII)
à Erfolg = “Besserung der Lebensqualität”
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
möglicher Verlauf: Verschlechterung
Funktion
Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Erfolg!
Funktion
Zeit
OP
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Funktion
Zeit
OP
Erfolg
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
(Erfolg)
Funktion
Zeit
OP
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Erfolg?
Funktion
Zeit
OP
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Pädiatrische Neurochirurgie
kein Erfolg
Funktion
Zeit
OP
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Misserfolg/Komplikation (kurzfristig)
Funktion
Zeit
OP
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Pädiatrische Neurochirurgie
Erfolg! (langfristig)
Funktion
Zeit
OP
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Funktion
Zeit
OP
Misserfolg/Komplikation (langfristig)
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Erfolg?? (langfristig)
Funktion
Zeit
OP
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
möglicher Verlauf: bleibend normal
Funktion
Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Funktion
Zeit
OP
Erfolg: mögl. Verschlechterung aufgehalten??
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Pädiatrische Neurochirurgie
Funktion
Zeit
OP
Misserfolg/Komplikation
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Pädiatrische Neurochirurgie
möglicher Verlauf: bleibend mäßig gestört
Funktion
Zeit ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Erfolg!
Funktion
Zeit
OP
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Misserfolg/Komplikation
Funktion
Zeit
OP
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Erfolg: mögl. Verschlechterung aufgehalten??
Funktion
Zeit
OP
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Mehr als Operationen?
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Pädiatrische Neurochirurgie
Mehr als Operationen?
Ø Interpretation des OP-Ergebnisses auf dem Hintergrund der Frage: “Mehr an Lebensqualität?”
Ø Integration von Erfolgschancen, Risiken, unvermeidbaren Belastungen, klinischem Verlauf nach der Operation usw. in den Gesamt-Lebenszusammenhang
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
Beispiel: Ende gut, alles gut
• Reifes weibliches Neugeborenes (*12.05.2007), 41. SSW • Spontangeburt nach unauffälliger Schwangerschaft, gute
postnatale Adaptation • Regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen, bis zur
Geburt kein Hinweis auf Fehlbildung • GG 3670 g, Länge 52 cm, KU 33,5 cm, APGAR 9/10/10
• Durch semitransparente Membran gedeckte lumbosakrale MMC ca. 5 x 3 cm
• Klump- und extreme Hackenfüße beidseits, Bewegung und Sensibilität der unteren Extremitäten erhalten, guter Tonus Sphincter ani
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Pädiatrische Neurochirurgie
1. OP 13.05.2007
• Intraoperatives Monitoring: gute motorische Reaktion bei Reizung der Vorderwurzeln
• Gute Hautadaptation unter nur mäßiger Spannung • Bei unauffälligem Ventrikelbefund im US keine Shunt-Versorgung
Primärverschluss MMC, Myelolyse, dorsale Myelonnaht, plastische Deckung der Dura mit Neuropatch
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Pädiatrische Neurochirurgie
2. OP 29.05.2007
• Einige Tage nach Primärversorgung Entwicklung Liquorkissen, Entfernung des Nahtmaterials am 8.-10. postoperativen Tag ohne Dehiszenz oder Liquorfluss
• In Folge langsamer Rückgang des Liquorkissens, jedoch Dehiszenz im mittleren Wundabschnitt, einmalig (unbeobachteter) Liquoraustritt
• Adaptation der paravertebralen Muskulatur unter mäßiger Spannung, hierdurch spannungsfreie Adaptation der Haut möglich
Wundrevision bei sekundärer Wunddehiszenz
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Pädiatrische Neurochirurgie
3. OP 06.06.2007
• Im Verlauf zunehmende Vorwölbung der Fontanelle • Bestätigung Hydrocephalus im US • Polaris-Ventil (Sophysa®) (eingestellt auf 110 cm H2O),
Shunt-Assistent (Aesculap®) (Druckstufe 25 cm H2O)
Anlage VP-Shunt rechts
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Pädiatrische Neurochirurgie
4. OP 23.06.2007
• Seit dem Vortag mehrfaches Erbrechen, geringe Trinkmenge, Unruhe und Weinerlichkeit, erstmaliges Auffiebern bis 39°C
• Ventil schwer eindrückbar, Fontanelle deutlich gespannt, verminderte Spontanmotorik, muskuläre Hypotonie, Zeichen der Sepsis
• Mikrobiologischer Befund (Liquor und Blutkulturen): massenhaft E. coli
Entfernung VP-Shunt, Anlage offene Ventrikeldrainage rechts
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Pädiatrische Neurochirurgie
5. OP 29.06.2007
• trotz letzter Op unter Antiobiotikatherapie zunächst weiterer Anstieg, dann langsamer Abfall der Entzündungsparameter in Blut und Liquor
• Sono Wirbelsäule (27.06.07): V.a. entzündliche Struktur spinal unterer Thorakalbereich bei unauffälligem Celenbereich
• 28.06.07 MRT Neuraxis: Hygrom mit KM-Aufnahme über linker und rechter Hemisphäre, im Interhemisphärenspalt und an Hirnbasis, Zeichen der Meningitis und Ventrikulitis; intraspinale KM-Anreicherung Th10-12 ohne Flüssigkeitssignal (DD: entzündliches Granulationsgewebe)
• intraoperativer Befund: infiziertes Hygrom, v. a. links • Mikrobiologisches Direktpräparat: Kokken
Offene Subduraldrainage frontal beidseits
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Pädiatrische Neurochirurgie
6. OP 29.06.2007
Offene Subduraldrainage frontal beidseits
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Pädiatrische Neurochirurgie
7. OP 05.07.2007
• von letzter OP gut profitiert, seit 2 Tagen wieder Anstieg der Entzündungsparameter
• MRT vom 04.07.07: Hygrom links z.T., Hygrom rechts fast vollständig zurückgebildet; Konfluieren der meningealen Entzündung posteriorer Interhemisphärenspalt links (DD subdurales Empyem); V. a. Cerebritis
• intraoperativer Befund: entzündliches Gewebe, teilweise organisiert, kein flüssiger Eiter
• mikrobiologischer Befund: keine Keime
Ausräumung von teilorganisiertem entzündlichem Gewebe im Interhemisphärenspalt über osteoplastische Minikraniotomie, Anlage Drainage
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Pädiatrische Neurochirurgie
8. OP 05.07.2007
Ausräumung von teilorganisiertem entzündlichem Gewebe im Interhemisphärenspalt über osteoplastische Minikraniotomie, Anlage Drainage
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Pädiatrische Neurochirurgie
9. OP 16.07.2007
• nach VP-Shunt-Entfernung am 23.06.07 weiterhin Hydrocephalus internus
• intraoperativer Befund: bei Punktion des Ventrikelsystems klarer Liquor mit Partikeln (keine Keime)
Anlage externe Ventrikeldrainage rechts
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Pädiatrische Neurochirurgie
10. OP 20.07.2007
• unauffälliger Liquorbefund, keine Entzündungsparamter
Anlage VP-Shunt mit Mitteldruck Integra-Ventil und Antisiphon
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11. OP 04.08.2007
• MRT vom 01.08.2007: deutliche Aufweitung des Ventrikelsystems • seit 02.08.07 Fontanelle teilweise deutlich über Niveau, zunächst
noch Besserung durch Oberkörperhochlagerung und Pumpen des Ventils, zunehmende Schwierigkeit beim Eindrücken, keine Füllung des Ventils
• Sono Abdomen vom 03.08.07: sehr wenig freie Flüssigkeit • erneut Polaris-Ventil (Sophysa®) (eingestellt auf 110 cm H2O),
Shunt-Assistent (Aesculap®) (Druckstufe 25 cm H2O)
Austausch Ventil und Ventrikelkatheter
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Pädiatrische Neurochirurgie
12. OP 04.08.2007
Austausch Ventil und Ventrikelkatheter
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Pädiatrische Neurochirurgie
13. OP 10.09.2007
• notfallmäßige Aufnahme wegen prall gespannter Fontanelle und Liquorkissen im Shunt-Verlauf
• intraoperativer Befund: Abfluss über peripheren Katheter nicht einwandfrei
• am 20.09.07 durch Kollegen der Kinderchirurgie laparoskopische Darstellung und Kürzung des Peritonealkatheters bei erneuter Abflussbehinderung, danach deutliche Besserung des Kindes
Revision des peripheren Katheters
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Pädiatrische Neurochirurgie
14. OP 25.09.2007
• steigende Entzündungsparameter (CRP 80 mg/dl), intermittierende Vorwölbung der Fontanelle, Beeinträchtigung des Kindes
• Punktion des Ventilreservoirs: Kokken im Direktpräparat • intraoperativer Befund: entzündlich verändertes Subkutan- bzw.
Periostgewebe
Shunt-Explantation, Anlage offene Ventrikeldrainage rechts frontal
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Pädiatrische Neurochirurgie
15. OP 07.10.2007 (vorerst letzte OP)
• am 05.10.07 Entfernung offene Ventrikeldrainage bei klarem Liquor und fehlenden Entzündungsparametern
• im Laufe des Op-Tages zunehmende Vorwölbung Fontanelle, Apathie, Erbrechen
• US Schädel: Zunahme der Ventrikelweite • intraoperativer Befund: klarer Liquor, deutlich unter Druck stehend • erneut Polaris-Ventil (Sophysa®) (eingestellt auf 110 cm H2O),
Shunt-Assistent (Aesculap®) (Druckstufe 25 cm H2O)
Neuanlage VP-Shunt links, Antibiotika-imprägnierter Ventrikel- und Peritonealkatheter (Clindamycin, Rifampicin)
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Pädiatrische Neurochirurgie
Eineinhalb Jahre und 15 Operationen später
ASBH Mitgliederversammlung mit Fachtagung, Mainz, 26.09.2015
Foto entfernt: die junge Patientin hat sich trotz des schwierigen Starts gut entwickelt und lacht in die Kamera
Pädiatrische Neurochirurgie
16. OP 16.05.2015
• am 16.05.15 operative Eröffnung und Revision eines Abszesses (zwischen Haut und Muskelfaszie, ohne Verbindung in die Tiefe)
Entzündliche Schwellung im Bereich der alten MMC-Narbe (unter der Haut), schließlich Entleerung von Eiter
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Pädiatrische Neurochirurgie
17. OP 19.08.2015 (letzte OP)
• am 19.08.15 Hochziehen des abgerutschten Peritonealkatheters und Rekonnektion am Shuntassistenten. à Danach schlagartig beschwerdefrei.
Seit Tagen zunehmende, zuletzt heftigste Kopfschmerzen, Erbrechen usw. Rö: Peritonealkatheter vom Shuntassistenten diskonnektiert CT: Zunahme der Ventrikelweite
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