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Berichtsjahr 2012
Berichtsjahr 2015
Strukturierter Qualitätsbericht Marien Hospital Herne Klinik für Kinderchirurgie
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 2 / 117
Inhaltsverzeichnis
- Einleitung ....................................................................................................................................... 5
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ............. 6
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ................................................................................. 6
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ........................................................................................... 8
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ............................................................. 8
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie .................................................................. 8
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ................................................... 9
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ............................................. 11
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ........................................................................................................... 12
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ..................................................................................... 13
A-8.1 Forschung und akademische Lehre ............................................................................................... 13
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen ................................................................................................ 13
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ............................................................................... 13
A-10 Gesamtfallzahlen ........................................................................................................................... 13
A-11 Personal des Krankenhauses ........................................................................................................ 13
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen ....................................................................................................................... 14
A-11.2 Pflegepersonal .............................................................................................................................. 15
A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik.................................. 20
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal ............................................................................................. 20
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ........................................................................... 20
A-12.1 Qualitätsmanagement ................................................................................................................... 20
A-12.2 Klinisches Risikomanagement ....................................................................................................... 21
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte................................................................. 27
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen ................................................................. 28
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie ........................................... 28
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden .............................................................................................................. 29
A-12.3.2.4 Händedesinfektion.................................................................................................................. 30
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A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) ................................................... 30
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement .............................................................. 32
A-13 Besondere apparative Ausstattung ................................................................................................ 35
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen ....................... 36
B-1 Klinik für Kinderchirurgie ................................................................................................................ 36
B-1.1 Allgemeine Angaben Klinik für Kinderchirurgie ............................................................................. 36
B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ................................................................. 36
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Klinik für Kinderchirurgie ........................................................... 37
B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Klinik für Kinderchirurgie ......................... 37
B-1.5 Fallzahlen Klinik für Kinderchirurgie .............................................................................................. 38
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD ............................................................................................................. 39
B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ............................................................................................ 41
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .......................................................................................... 42
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V (a.F.) ....................................................................... 42
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .......................................... 43
B-1.11 Personelle Ausstattung ................................................................................................................. 43
C Qualitätssicherung ...................................................................................................................... 47
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren) ........................................................................................................................................ 47
C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate ......................................................................... 47
C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus 49
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V (a.F.) .................................. 102
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V (a.F.) 103
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung .................. 103
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V .................... 103
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (a.F.) 103
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V (a.F.) ........................................................................................................................................... 103
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D Qualitätsmanagement ............................................................................................................... 104
D-1 Qualitätspolitik ............................................................................................................................. 104
D-2 Qualitätsziele ............................................................................................................................... 106
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ............................................................ 108
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ...................................................................................... 109
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte .................................................................................................... 111
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ....................................................................................... 114
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- Einleitung
- Einleitung
Qualitätsbericht 2015 Marien Hospital Herne - Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum
Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts
Funktion Controlling
Titel, Vorname, Name Maria Giannakopoulou
Telefon 02325/65222-431
Fax 02325/6522230-431
E-Mail maria.giannakopoulou@elisabethgruppe.de
Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts
Funktion Geschäftsführer
Titel, Vorname, Name Theo Freitag
Telefon 02323/499-1901
Fax 02323/499-1904
E-Mail theo.freitag@elisabethgruppe.de
Weiterführende Links Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.marienhospital-herne.de/fachbereiche/klinik-fuer-
kinderchirurgie.html Link zu weiterführenden Informationen:
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Krankenhaus
Krankenhausname Marien Hospital Herne, Klinikum der Ruhr-Universität Bochum
Hausanschrift Hölkeskampring 40 44625 Herne
Telefon 02323/499-0
Fax 02323/499-1999
Postanschrift Hölkeskampring 40 44625 Herne
Institutionskennzeichen 260590457
Standortnummer 99
URL http://www.marienhospital-herne.de/
Ärztliche Leitung
Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin
Funktion Direktor der Urologischen Klinik
Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Joachim Noldus
Telefon 02323/499-2300
Fax 02323/499-3385
E-Mail joachim.noldus@elisabethgruppe.de
Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin
Funktion Direktor der Medizinischen Klinik II, Kardiologie
Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Hans-Joachim Trappe
Telefon 02323/499-1600
Fax 02323/499-3301
E-Mail hans-joachim.trappe@elisabethgruppe.de
Pflegedienstleitung
Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin
Funktion Gesamtpflegedienstleitung St. Elisabeth Gruppe
Titel, Vorname, Name Marion Schmitz
Telefon 02325/986-2370
Fax 02325/986-2369
E-Mail Marion.Schmitz1@elisabethgruppe.de
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin
Funktion Pflegedienstleistung Marien Hospital Herne
Titel, Vorname, Name Cathrin Bootz
Telefon 02323/499-5781
Fax 02323/499-1999
E-Mail cathrin.bootz@elisabethgruppe.de
Verwaltungsleitung
Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin
Funktion Geschäftsführer
Titel, Vorname, Name Theo Freitag
Telefon 02323/499-1900
Fax 02323/499-1904
E-Mail geschaeftsfuehrer@elisabethgruppe.de
Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin
Funktion Kaufmännische Leitung
Titel, Vorname, Name Simone Lauer
Telefon 02323/499-1900
Fax 02323/499-1904
E-Mail Simone.Lauer@elisabethgruppe.de
Allgemeine Kontaktdaten des Standortes
Standort
Standortname: Marien Hospital Herne, Klinikum der Ruhr-Univ. Bochum, Klinik f. Kinderchirurgie
Hausanschrift: Widumer Straße 8 44627 Herne
Telefon: 02323/499-2451
Fax: 02323/499-3328
Institutionskennzeichen: 260590457
Standortnummer: 02
URL: http://www.marienhospital-herne.de/fachbereiche/klinik-fuer-kinderchirurgie.html
Ärztliche Leitung
Ärztlicher Leiter/Ärztliche Leiterin
Funktion Direktor der Kinderchirurgischen Klinik
Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Ralf-Bodo Tröbs
Telefon 02323/499-2450
Fax 02323/499-3328
E-Mail ralf-bodo.troebs@elisabethgruppe.de
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Pflegedienstleitung
Pflegedienstleiter/Pflegedienstleiterin
Funktion Pflegedienstleitung Marien Hospital Herne
Titel, Vorname, Name Cathrin Bootz
Telefon 02323/499-5781
Fax 02323/499-1999
E-Mail cathrin.bootz@elisabethgruppe.de
Verwaltungsleitung
Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin
Funktion Geschäftsführer
Titel, Vorname, Name Theo Freitag
Telefon 02323/499-1900
Fax 02323/499-1904
E-Mail geschaeftsfuehrer@elisabethgruppe.de
Verwaltungsleiter/Verwaltungsleiterin
Funktion Kaufmännische Leitung
Titel, Vorname, Name Simone Lauer
Telefon 02323/499-1900
Fax 02323/499-1904
E-Mail Simone.Lauer@elisabethgruppe.de
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Krankenhausträger
Name St. Elisabeth Gruppe GmbH - Katholische Kliniken Rhein-Ruhr
Art Freigemeinnützig
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
Lehrkrankenhaus
Lehrkrankenhaus Ja
Universität Ruhr-Universität Bochum
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
Trifft nicht zu.
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar
MP54 Asthmaschulung
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
MP53 Aromapflege/-therapie Aromaöltherapie als Supportivmaßnahme ergänzend zur konventionellen Therapie
MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie
MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik
MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen
MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP43 Stillberatung
MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen
über Diabetes-Ambulanz
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Fachweiterbildung Geriatrie, Breastcare Nurse, Onkologische Fachpflege, Expertenstandards zu Sturzprophylaxe und Dekubitus
MP06 Basale Stimulation
MP63 Sozialdienst
MP25 Massage
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik
MP45 Stomatherapie/-beratung
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie
MP18 Fußreflexzonenmassage
MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
MP21 Kinästhetik
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie
MP04 Atemgymnastik/-therapie
MP65 Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik
MP37 Schmerztherapie/-management Schmerzambulanz, Expertenstandard Schmerzmanagement
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst
MP69 Eigenblutspende
MP33 Präventive Leistungsangebote/Präventionskurse Koronarsportgruppe, Nicht-Raucher-Kurse, Aqua-Jogging, Kardio-fit-Training, Nordic-Walking
MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden Sterbezimmer
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen in den jeweiligen Fachabteilungen
MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit
MP51 Wundmanagement
MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik
MP36 Säuglingspflegekurse
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
MP26 Medizinische Fußpflege
MP02 Akupunktur
MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phytotherapie
MP01 Akupressur
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot Zusatzangaben Link Kommentar
NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen
NM02 Ein-Bett-Zimmer
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad
NM18 Telefon am Bett Kosten pro Tag: 2€ Kosten pro Minute ins deutsche Festnetz: 0,06€ Kosten pro Minute bei eintreffenden Anrufen: 0,00€
Wahlleistungspatienten zahlen keine Kosten pro Tag
NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum
NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)
NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
Kosten pro Stunde maximal: 1,00€ Kosten pro Tag maximal: 5,00€
NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
im Rahmen der Komfortleistung
NM17 Rundfunkempfang am Bett Kosten pro Tag: 0,00€
NM42 Seelsorge
NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen
Flyer, Patientenseminare
NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer
Kosten pro Tag: 0,00€
NM05 Mutter-Kind-Zimmer
NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen
NM07 Rooming-in
NM67 Andachtsraum
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)
Angebote für besondere Ernährungsgewohnheiten: vegetarische Kost, Schweinefleischfreies Essen; Diätessen, Kindermenü
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM10 Zwei-Bett-Zimmer
NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer
Kosten pro Tag: 2€ Wahlleistungspatienten zahlen keine Kosten pro Tag
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit
BF14 Arbeit mit Piktogrammen
BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.
BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
BF11 Besondere personelle Unterstützung
BF24 Diätetische Angebote
BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar)
BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: Schleusen, OP-Tische
BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße
BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter
BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe
BF02 Aufzug mit Sprachansage/Braille-Beschriftung
BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.B. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten
BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit Behinderungen und für "Barrierefreiheit"
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten
FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien
FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten
FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten
FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien
FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien
FL09 Doktorandenbetreuung
FL03 Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin
Das Krankenhaus verfügt über eine eigene Ausbildungsstätte für Pflegeberufe mit 150 Ausbildungsplätzen.
HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und Physiotherapeutin
Die St. Elisabeth Gruppe verfügt über eine gruppeneigene Akademie der Physio- und Ergotherapie. http://www.elisabethgruppe.de/krankenpflegeschule-akademie-der-physio-und-ergotherapie.html
HB02 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Betten
Betten 40
A-10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
Vollstationäre Fallzahl 2056
Teilstationäre Fallzahl 0
Ambulante Fallzahl 1724
A-11 Personal des Krankenhauses
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 42 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) insgesamt Anzahl Vollkräfte: 14,6 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 12,3
Ambulant 2,3
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 14,6
Nicht Direkt 0
Davon Fachärzte/innen insgesamt Anzahl Vollkräfte: 6,13 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 5,16
Ambulant 0,97
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 6,13
Nicht Direkt 0
Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
Davon Fachärzte/innen ohne Fachabteilungszuordnung Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
Belegärzte/innen in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres Anzahl: 0
A-11.2 Pflegepersonal
Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 12,27 Personal aufgeteilt nach:
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 10,34
Ambulant 1,93
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 12,27
Nicht Direkt 0
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 34,18 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 27,69
Ambulant 6,49
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 34,18
Nicht Direkt 0
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 0,27 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0,23
Ambulant 0,04
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0,27
Nicht Direkt 0
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 1,54 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1,3
Ambulant 0,24
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1,54
Nicht Direkt 0
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 19 / 117
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal insgesamt Anzahl Vollkräfte: 1,59 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1,34
Ambulant 0,25
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1,59
Nicht Direkt 0
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist Anzahl Vollkräfte: 0 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0
Ambulant 0
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 20 / 117
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0
Nicht Direkt 0
A-11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik
Trifft nicht zu.
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
SP32 - Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Vojta Anzahl Vollkräfte: 1 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1
Ambulant 0
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1
Nicht Direkt 0
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Funktion Qualitätsmanagement Marien Hospital Herne
Titel, Vorname, Name Frau Mariella Kopf
Telefon 02323/499-5724
Fax 02323/499-1959
E-Mail mariella.kopf@elisabethgruppe.de
_
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 21 / 117
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche
Die Abteilung Qualitätsmanagement ist in der gesamten St. Elisabeth Gruppe einheitlich organisiert. Das oberste Lenkungsgremium besteht aus dem Geschäftsführer, dem für das QM verantwortlichen Prokuristen und der Leitung der Abteilung Qualitätsmanagement.
Tagungsfrequenz des Gremiums
monatlich
_
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Angaben zur Person
Angaben zur Person Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement
Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement
Funktion Qualitätsmanagement Marien Hospital Herne
Titel, Vorname, Name Frau Mariella Kopf
Telefon 02323/499-5724
Fax 02323/499-1959
E-Mail mariella.kopf@elisabethgruppe.de
_
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe
Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe
Ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement
Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich
Das Lenkungsgremium besteht aus den Prokuristen der Einrichtungen, dem Geschäftsführer sowie der Leitung des Qualitätsmanagement und den Qualitätsverantwortlichen der Häuser.
Tagungsfrequenz des Gremiums
monatlich
_
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 22 / 117
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben Kommentar
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor
Name: Qualitätsmanagementhandbuch im Intranet der Gruppe Datum: 15.08.2016
Alle übergreifenden Prozesse und Standards sind im Qualitätsmanagementhandbuch der St. Elisabeth Gruppe hinterlegt.
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen
Es erfolgen regelmäßige Schulungsmaßnahmen in risikorelevanten Bereichen: - Reanimationsschulungen - Brandschutzunterweisungen - Hygieneschulungen Dazu kommen anlassbezogen weitere Schulungen, z. B. zu den Themen Fixierung, Sturz u.ä..
RM03 Mitarbeiterbefragungen Mitarbeiterbefragungen werden im 2 jährigen Abstand mit dem Unternehmen Great Place to Work durchgeführt. Maßnahmen aufgrund der Ergebnisse der Befragungen werden mit den Leitungen vereinbart und von der Personalabteilung regelmäßig abgefragt.
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 23 / 117
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
RM04 Klinisches Notfallmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Das klinische Notfallmanagement ist beschrieben und wird in jährlichen, verbindlichen Unterweisungen trainiert.
RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Es bestehen Schmerzkonzepte für alle Patienten des Krankenhauses.
RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
In das bestehende Sturzkonzept fließen die Evaluationsergebnisse der Sturzerfassung ein.
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Das Dekubitusrisiko wird regelhaft in der Pflegeanamnese erfasst, bewertet und ggf. Prophylaxemaßnahmen ergriffen. Die Analyse der Dekubiti dient der Überprüfung und Verbesserung dieses Konzeptes.
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Das Konzept zum Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen wird im Rahmen von Pflichtunterweisungen geschult.
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Es existieren interne Vorgaben, nach extern erfolgt bei Problemen die Meldung an das BfArM.
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen
Tumorkonferenzen Mortalitäts- und Morbiditätskonferenzen Pathologiebesprechungen Palliativbesprechungen Qualitätszirkel
RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Standards zum Medikamentenmanagement und zur sicheren Ausgabe von Medikamenten werden umgesetzt.
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
Über das Krankenhausinformationssystem werden standardisierte Bögen patientenbezogen in der jeweils gewünschten Sprache ausgedruckt, mit den Patienten ausführlich besprochen und eine Kopie der Aufklärung den Patienten ausgehändigt.
RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
Die verwendeten OP-Checklisten orientieren sich an der WHO-Empfehlung.
RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kritischer OP-Schritte, OP Zeit- und erwartetem Blutverlust
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Das Vorgehen orientiert sich ebenfalls am WHO-Standard.
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Befunde
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Für operative Eingriffe sowie als Vorbereitung von endoskopischen Untersuchungen oder Eingriffen im Herzkatheterlabor wird anhand einer Checkliste die Vollständigkeit der notwenigen Befunde und Vorbereitungsschritte sichergestellt.
RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Patientenverwechselungen
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
An definierten Übergabepunkten wird regelmäßig nach der Identität und dem vorgesehenen Eingriff gefragt. Zusätzlich werden, bei kognitiv eingeschränkten Patienten, Patientenarmbänder eingesetzt. Zur Vermeidung von Seitenverwechselungen erfolgt eine präoperative Markierung des OP-Gebietes.
RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Versorgung
Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Standards liegen für alle Fachgebiete vor.
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
RM18 Entlassungsmanagement Teil der QM/RM-Dokumentation (gemäß RM01)
Patienten werden auf ihre Entlassung vorbereitet. Die Planung beginnt bereits bei der Aufnahme. Dazu arbeitet der Pflegedienst eng mit dem Sozialdienst zusammen. Die "Familiale Pflege", d.h. enge Einbindung der Angehörigen, wird in diesen Entlassvorgang integriert.
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Internes Fehlermeldesystem
Internes Fehlermeldesystem Ja
Regelmäßige Bewertung Ja
Tagungsfrequenz des Gremiums
wöchentlich
Verbesserung Patientensicherheit
Die Meldungen werden auf die Relevanz für die Patientensicherheit hin analysiert und ggf. Maßnahmen festgelegt.
Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor
26.04.2016
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen
monatlich
IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem
"bei Bedarf"
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Übergreifendes Fehlermeldesystem
Übergreifendes Fehlermeldesystem
Ja
Regelmäßige Bewertung Ja
Tagungsfrequenz des Gremiums
halbjährlich
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Nr. Instrument und Maßnahme
EF06 CIRS NRW (Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe, Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe, Bundesärztekammer, Kassenärztliche Bundesvereinigung)
EF13 DokuPIK (Dokumentation Pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus beim Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA))
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
A-12.3.1 Hygienepersonal
Hygienepersonal Anzahl (Personen)
Kommentar
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen
2 Beratender KH-Hygieniker: Prof. Dr. med. Walter Popp, HyKoMed GmbH Dortmund Beratende KH-Hygienikerin: Dr. med. Nina Parohl, HyKoMed GmbH Dortmund
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen
2
Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention „Hygienefachkräfte“ (HFK)
1 + 1 Hygienetechnikerin und Desinfektorin
Hygienebeauftragte in der Pflege 12
Hygienekommission
Hygienekommission eingerichtet
Ja
Tagungsfrequenz des Gremiums
halbjährlich
Hygienekommission Vorsitzender
Funktion Chefarzt Urologie
Titel, Vorname, Name Prof. Dr. Joachim Noldus
Telefon 02323/499-2300
E-Mail joachim.noldus@elisabethgruppe.de
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
1. Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage
Der Standard liegt vor Ja
Der Standard thematisiert insbesondere
a) Hygienische Händedesinfektion
Ja
b) Adäquate Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle
Ja
c) Beachtung der Einwirkzeit Ja
d) Weitere Hygienemaßnahmen
- sterile Handschuhe Ja
- steriler Kittel Ja
- Kopfhaube Ja
- Mund-Nasen-Schutz Ja
- steriles Abdecktuch Ja
Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert
Ja
2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern
Der Standard liegt vor Ja
Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert
Ja
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie
Die Leitlinie liegt vor Ja
Leitlinie an akt. hauseigene Resistenzlage angepasst
Ja
Leitlinie durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert
Ja
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe
Der Standard liegt vor Ja
1. Der Standard thematisiert insbesondere
a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe
Ja
b) Zu verwendende Antibiotika
Ja
c) Zeitpunkt/Dauer der Antibiotikaprophylaxe
Ja
2. Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert
Ja
3. Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten strukturiert überprüft
Ja
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel
Der Standard liegt vor Ja
Der interne Standard thematisiert insbesondere
a) Hygienische Händedesinfektion
Ja
b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen
Ja
c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden
Ja
d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage
Ja
e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper. Wundinfektion
Ja
Standard durch Geschäftsführung/Arzneimittel-/Hygienekom. autorisiert
Ja
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
Händedesinfektionsmittelverbrauch
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben
Ja
Händedesinfektionsmittelverbrauch
- auf allen Intensivstationen 31,00 ml/Patiententag
- auf allen Allgemeinstationen
18,00 ml/Patiententag
Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs
Ja
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
MRSA
Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke
Ja
Informationsmanagement für MRSA liegt vor
Ja
Risikoadaptiertes Aufnahmescreening
Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen)
Ja
Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang
Mit von MRSA / MRE / Noro-Viren
Ja
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzangaben
HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinprodukten
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen
HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen
HAND-KISS
HM04 Teilnahme an der (freiwilligen) „Aktion Saubere Hände“ (ASH)
Zertifikat Silber
HM01 Öffentlich zugängliche Berichterstattung zu Infektionsraten
URL: http://www.marienhospital-herne.de/untermenue/wir/hygiene.html
HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen
Name: Modellregion Ruhr
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar / Erläuterungen
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt
Ja "Ihre Meinung ist uns wichtig!" Unter diesem Motto steht das Beschwerdemanagement des Marien Hospital Herne. Wir bieten den Patienten das persönliche Gespräch, die Möglichkeit Lob und Tadel schriftlich zurückzumelden (Meinungsbogen), ein Feedbackformular auf der Homepage sowie telefonische Kontaktmöglichkeiten, z. B. über den Patientenfürsprecher. Eine sorgfältige Analyse der Beschwerden und der positiven Rückmeldungen sind die Basis zur Optimierung der Aufenthalts- und Behandlungsqualität.
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)
Ja Jede Beschwerde, jeder Kommentar zur Arbeit des Krankenhauses hilft uns bei der Verbesserung unserer Qualität. Daher ist ein strukturiertes Beschwerdemanagementsystem etabliert. Jeder Patient erhält bei Aufnahme einen Meinungsbogen, der, falls gewünscht auch anonym, die zentrale Beschwerdeannahme erreicht. Die Beschwerden werden an die jeweiligen Adressaten weitergeleitet und von diesen bearbeitet. Die Auswertung erfolgt durch das Zentrale Qualitätsmanagement.
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden
Ja Mündliche Beschwerden werden, wenn möglich in Abstimmung mit dem Beschwerdeführer, direkt bearbeitet. Ist dies nicht möglich, werden sie dokumentiert und an die Verantwortlichen weitergeleitet.
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden
Ja Zu Beschwerdeführern, die eine Rückmeldung zu ihren Anliegen wünschen, wird telefonisch oder schriftlich Kontakt aufgenommen.
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert
Ja Sind die Beschwerdeführer stationär im Hause, so wird eine direkte Kontaktaufnahme angestrebt.
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Regelmäßige Einweiserbefragungen
Durchgeführt Ja
Link
Kommentar Einweiserbefragungen werden für ausgewählte Patientengruppen durchgeführt. Sie erleichtern die Identifizierung von Maßnahmen zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Einweisern und Klinik.
Regelmäßige Patientenbefragungen
Durchgeführt Ja
Link
Kommentar Patientenbefragungen erfolgen regelmäßig. Eine repräsentative Stichprobe von Patienten aller Fachabteilungen des Krankenhauses wird alle 2 Jahre durch ein externes Institut (BQS) im Anschluss an ihren Krankenhausaufenthalt befragt. Die Zufriedenheit aller Karzinompatienten unserer onkologischen Zentren wird mit einem speziellen Fragebogen erhoben.
Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden
Möglich Ja
Link http://www.marienhospital-herne.de/untermenue/wir/qualitaetsmanagement/lob-beschwerden.html
Kommentar Jeder Patient kann dem Krankenhaus anonyme Beschwerden zukommen lassen. Möglichkeiten zur Kontaktaufnahme sind der Rückmeldebogen, der Patientenfürsprecher, E-Mail, Kontaktformular oder das Telefon.
Ansprechpersonen für das Beschwerdemanagement
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement
Funktion Qualitätsmanagement
Titel, Vorname, Name Frau Mariella Kopf
Telefon 02323/499-5724
Fax 02323/499-1959
E-Mail mariella.kopf@elisabethgruppe.de
Zusatzinformationen zu den Ansprechpersonen des Beschwerdemanagements
Link zum Bericht
Kommentar Sie erreichen über die Internetseite des Marien Hospitals ein Feedback-Formular. Dort können Sie uns Lob- und Tadel schriftlich mitteilen.
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherinnen
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin
Funktion Grüne Damen
Titel, Vorname, Name Frau Marlen Ucka
Telefon 02323/499-5828
E-Mail patientenfuersprecher@marienhospital-herne.de
Zusatzinformationen zu den Patientenfürsprechern oder Patientenfürsprecherinnen
Kommentar Frau Ucka ist auch über die Pforte, Telefon: 02323 / 499 - 0, erreichbar. Sie trägt als Teilnehmerin des Beschwerdegremiums zur Identifizierung von Verbesserungsmaßnahmen bei.
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A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h verfügbar
AA38 Beatmungsgerät zur Beatmung von Früh- und Neugeborenen
Maskenbeatmungsgerät mit dauerhaft positivem Beatmungsdruck
Ja
AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen
Ja
AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP
Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen werden
-
AA01 Angiographiegerät/DSA Gerät zur Gefäßdarstellung Ja
AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja
AA15 Gerät zur Lungenersatztherapie/ -unterstützung
Ja
AA14 Geräte für Nierenersatzverfahren Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse)
Ja
AA18 Hochfrequenzthermotherapiegerät Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik
-
AA47 Inkubatoren Neonatologie Geräte für Früh- und Neugeborene (Brutkasten)
Ja
AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur Darmspiegelung
-
AA21 Lithotripter (ESWL) Stoßwellen-Steinzerstörung -
AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder
Nein
AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse
-
AA57 Radiofrequenzablation (RFA) und/oder andere Thermoablationsverfahren
Gerät zur Gewebezerstörung mittels Hochtemperaturtechnik
-
AA32 Szintigraphiescanner/Gammasonde Nuklearmedizinisches Verfahren zur Entdeckung bestimmter, zuvor markierter Gewebe, z. B. Lymphknoten
-
AA33 Uroflow / Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz
Harnflussmessung -
AA30 Single-Photon-Emissionscomputertomograph (SPECT)
Schnittbildverfahren unter Nutzung eines Strahlenkörperchens
-
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1 Klinik für Kinderchirurgie
B-1.1 Allgemeine Angaben Klinik für Kinderchirurgie
Allgemeine Angaben zur Organisationseinheit / Fachabteilung
Fachabteilung Klinik für Kinderchirurgie
Fachabteilungsschlüssel 1300
Art Hauptabteilung
Chefärzte/-ärztinnen
Chefarzt/Chefärztin
Funktion Chefarzt
Titel, Vorname, Name Prof. Dr. med. Ralf-Bodo Tröbs
Telefon 02323/499-2451
Fax 02323/499-3328
E-Mail ralf-bodo.troebs@elisabethgruppe.de
Öffentliche Zugänge
Straße Ort Homepage
Widumer Straße 8 44627 Herne
B-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Angaben zu Zielvereinbarungen
Zielvereinbarung gemäß DKG Keine Vereinbarung geschlossen
Kommentar Verträge mit leitenden Ärzten beinhalten generell keine Zielvereinbarungen, die auf finanzielle Anreize bei einzelnen Leistungen abstellen. Ärzte treffen ihre medizinischen Entscheidungen unabhängig.
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Klinik für Kinderchirurgie
Nr. Medizinische Leistungsangebote Klinik für Kinderchirurgie
VC56 Minimalinvasive endoskopische Operationen
VC57 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe
VC67 Chirurgische Intensivmedizin
VC20 Nierenchirurgie
VC22 Magen-Darm-Chirurgie
VC24 Tumorchirurgie
VC70 Kinderneurochirurgie
VC26 Metall-/Fremdkörperentfernungen
VC32 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Kopfes
VC33 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Halses
VC34 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Thorax
VC36 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Schulter und des Oberarmes
VC37 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Ellenbogens und des Unterarmes
VC38 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Handgelenkes und der Hand
VC39 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Hüfte und des Oberschenkels
VC40 Diagnostik und Therapie von Verletzungen des Knies und des Unterschenkels
VC41 Diagnostik und Therapie von Verletzungen der Knöchelregion und des Fußes
VC42 Diagnostik und Therapie von sonstigen Verletzungen
VO15 Fußchirurgie
VO16 Handchirurgie
VK06 Diagnostik und Therapie von (angeborenen) Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes
VK12 Neonatologische/Pädiatrische Intensivmedizin
VK20 Diagnostik und Therapie von sonstigen angeborenen Fehlbildungen, angeborenen Störungen oder perinatal erworbenen Erkrankungen
VK22 Diagnostik und Therapie spezieller Krankheitsbilder Frühgeborener und reifer Neugeborener
VK25 Neugeborenenscreening
VK31 Kinderchirurgie
VU08 Kinderurologie
VU10 Plastisch-rekonstruktive Eingriffe an Niere, Harnwegen und Harnblase
VU11 Minimalinvasive laparoskopische Operationen
VU13 Tumorchirurgie
VU14 Spezialsprechstunde
B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Klinik für Kinderchirurgie
Nr. Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Klinik für Kinderchirurgie
Kommentar
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Englisch
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.5 Fallzahlen Klinik für Kinderchirurgie
Fallzahlen
Vollstationäre Fallzahl 2056
Teilstationäre Fallzahl 0
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD
Rang ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 K40 172 Hernia inguinalis
2 S06 144 Intrakranielle Verletzung
3 K35 96 Akute Appendizitis
4 K59 84 Sonstige funktionelle Darmstörungen
5 S52 84 Fraktur des Unterarmes
6 Q53 46 Nondescensus testis
7 A09 45 Sonstige und nicht näher bezeichnete Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs
8 I88 44 Unspezifische Lymphadenitis
9 K56 40 Paralytischer Ileus und intestinale Obstruktion ohne Hernie
10 S01 40 Offene Wunde des Kopfes
11 Q54 39 Hypospadie
12 R10 34 Bauch- und Beckenschmerzen
13 Q40 31 Sonstige angeborene Fehlbildungen des oberen Verdauungstraktes
14 N44 29 Hodentorsion und Hydatidentorsion
15 N39 28 Sonstige Krankheiten des Harnsystems
16 Q62 27 Angeborene obstruktive Defekte des Nierenbeckens und angeborene Fehlbildungen des Ureters
17 L03 25 Phlegmone
18 S42 24 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes
19 N45 23 Orchitis und Epididymitis
20 Q42 23 Angeborene(s) Fehlen, Atresie und Stenose des Dickdarmes
21 Q64 22 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Harnsystems
22 S62 21 Fraktur im Bereich des Handgelenkes und der Hand
23 S82 21 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
24 T81 21 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht klassifiziert
25 L02 20 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel
26 K22 19 Sonstige Krankheiten des Ösophagus
27 Q43 19 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Darmes
28 T85 19 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate
29 M25 18 Sonstige Gelenkkrankheiten, anderenorts nicht klassifiziert
30 D18 17 Hämangiom und Lymphangiom
31 N47 16 Vorhauthypertrophie, Phimose und Paraphimose
32 N48 16 Sonstige Krankheiten des Penis
33 S61 15 Offene Wunde des Handgelenkes und der Hand
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
34 K29 14 Gastritis und Duodenitis
35 Q18 14 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Gesichtes und des Halses
36 Q55 14 Sonstige angeborene Fehlbildungen der männlichen Genitalorgane
37 S72 14 Fraktur des Femurs
38 T18 14 Fremdkörper im Verdauungstrakt
39 N43 13 Hydrozele und Spermatozele
40 L60 12 Krankheiten der Nägel
41 P77 12 Enterocolitis necroticans beim Feten und Neugeborenen
42 S00 12 Oberflächliche Verletzung des Kopfes
43 K42 11 Hernia umbilicalis
44 D48 10 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens an sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen
45 S31 10 Offene Wunde des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
46 A08 9 Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen
47 K91 9 Krankheiten des Verdauungssystems nach medizinischen Maßnahmen, anderenorts nicht klassifiziert
48 N83 9 Nichtentzündliche Krankheiten des Ovars, der Tuba uterina und des Lig. latum uteri
49 Q41 9 Angeborene(s) Fehlen, Atresie und Stenose des Dünndarmes
50 K21 8 Gastroösophageale Refluxkrankheit
51 K60 8 Fissur und Fistel in der Anal- und Rektalregion
52 K61 8 Abszess in der Anal- und Rektalregion
53 K63 8 Sonstige Krankheiten des Darmes
54 N35 8 Harnröhrenstriktur
55 N36 8 Sonstige Krankheiten der Harnröhre
56 Q39 8 Angeborene Fehlbildungen des Ösophagus
57 S20 8 Oberflächliche Verletzung des Thorax
58 S39 8 Sonstige und nicht näher bezeichnete Verletzungen des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
59 A04 7 Sonstige bakterielle Darminfektionen
60 B99 7 Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten
61 I86 7 Varizen sonstiger Lokalisationen
62 L04 7 Akute Lymphadenitis
63 M79 7 Sonstige Krankheiten des Weichteilgewebes, anderenorts nicht klassifiziert
64 N50 7 Sonstige Krankheiten der männlichen Genitalorgane
65 Q69 7 Polydaktylie
66 S30 7 Oberflächliche Verletzung des Abdomens, der Lumbosakralgegend und des Beckens
67 T82 7 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder Transplantate im Herzen und in den Gefäßen
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
68 L05 6 Pilonidalzyste
69 N13 6 Obstruktive Uropathie und Refluxuropathie
70 N30 6 Zystitis
71 P76 6 Sonstiger Darmverschluss beim Neugeborenen
72 Q52 6 Sonstige angeborene Fehlbildungen der weiblichen Genitalorgane
73 Q79 6 Angeborene Fehlbildungen des Muskel-Skelett-Systems, anderenorts nicht klassifiziert
74 S83 6 Luxation, Verstauchung und Zerrung des Kniegelenkes und von Bändern des Kniegelenkes
75 K62 5 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums
76 K64 5 Hämorrhoiden und Perianalvenenthrombose
77 K80 5 Cholelithiasis
78 K92 5 Sonstige Krankheiten des Verdauungssystems
79 M65 5 Synovitis und Tenosynovitis
80 N31 5 Neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase, anderenorts nicht klassifiziert
81 R13 5 Dysphagie
82 R63 5 Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen
83 T17 5 Fremdkörper in den Atemwegen
84 T22 5 Verbrennung oder Verätzung der Schulter und des Armes, ausgenommen Handgelenk und Hand
85 T79 5 Bestimmte Frühkomplikationen eines Traumas, anderenorts nicht klassifiziert
86 Z46 5 Versorgen mit und Anpassen von anderen medizinischen Geräten oder Hilfsmitteln
B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD-10 Fallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
Q42 23 Angeborene(s) Fehlen, Atresie und Stenose des Dickdarmes
Q39 7 Angeborene Fehlbildungen des Ösophagus
Q79 6 Angeborene Fehlbildungen des Muskel-Skelett-Systems, anderenorts nicht klassifiziert
Q41 9 Angeborene(s) Fehlen, Atresie und Stenose des Dünndarmes
B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang OPS-301 Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 8-930 392 Monitoring von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Pulmonalarteriendruckes und des zentralen Venendruckes
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 42 / 117
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren
OPS-301 Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
5-428 5 Rekonstruktion der Ösophaguspassage bei Atresie und Versorgung einer kongenitalen ösophagotrachealen Fistel
5-459 4 Bypass-Anastomose des Darmes
5-495 10 Primäre plastische Rekonstruktion bei anorektalen Anomalien
5-537 <= 5 Verschluss kongenitaler Bauchwanddefekte (Omphalozele, Laparoschisis)
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Notfallbehandlung
Ambulanzart Notfallambulanz (24h) (AM08)
Privatambulanz Prof. Dr. med. Tröbs
Ambulanzart Privatambulanz (AM07)
Vor- und nachstationäre Behandlung
Ambulanzart Vor- und nachstationäre Leistungen nach § 115a SGB V (a.F.) (AM11)
Kinderchirurgische Ambulanz
Ambulanzart Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V (a.F.) bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) (AM04)
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V (a.F.)
Rang OPS-301 Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 5-787 89 Entfernung von Osteosynthesematerial
2 5-640 47 Operationen am Präputium
3 5-530 29 Verschluss einer Hernia inguinalis
4 5-631 18 Exzision im Bereich der Epididymis
5 5-624 16 Orchidopexie
6 1-661 5 Diagnostische Urethrozystoskopie
7 5-259 4 Andere Operationen an der Zunge
8 5-841 4 Operationen an Bändern der Hand
9 1-440 <= 5 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas
10 1-502 <= 5 Biopsie an Muskeln und Weichteilen durch Inzision
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Zulassung vorhanden
Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden
Ja
Stationäre BG-Zulassung vorhanden Ja
B-1.11 Personelle Ausstattung
B-1.11.1 Ärzte und Ärztinnen
Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit für Ärzte und Ärztinnen beträgt 42 Stunden. Ärzte/innen (ohne Belegärzte/innen) in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 14,6 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 12,3
Ambulant 2,3
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 14,6
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 167,15447 Davon Fachärzte/innen in Fachabteilungen Anzahl Vollkräfte: 6,13 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 5,16
Ambulant 0,97
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 6,13
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 398,44961
B-1.11.2 Pflegepersonal
Die maßgebliche wöchentliche Arbeitszeit beträgt 38,5 Stunden. Gesundheits- und Krankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 12,27 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
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Stationär 10,34
Ambulant 1,93
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 12,27
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 198,83946 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger(innen) Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 34,18
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 27,69
Ambulant 6,49
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 34,18
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 74,25063 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen Ausbildungsdauer: 2 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 0,27 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 0,23
Ambulant 0,04
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 0,27
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 8939,13043 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 1,54
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B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen
Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1,3
Ambulant 0,24
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1,54
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 1581,53846 Medizinische Fachangestellte Ausbildungsdauer: 3 Jahre Personal in Fachabteilung Anzahl Vollkräfte: 1,59 Personal aufgeteilt nach:
Versorgungsform Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Stationär 1,34
Ambulant 0,25
Beschäftigungsverhältnis Anzahl Vollkräfte
Kommentar
Direkt 1,59
Nicht Direkt 0
Anzahl stationäre Fälle je Vollkraft: 1534,32836
B-1.11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik
Psychiatrische Fachabteilung: Nein _
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C Qualitätssicherung
C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Abs.1 Satz 3 Nr.1 SGB V (QS-Verfahren)
C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate
Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate
Kommentar
Ambulant erworbene Pneumonie (PNEU)
195 100,0
Geburtshilfe (16/1) 436 99,5
Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) (15/1)
306 100,0
Herzschrittmacherversorgung: Herzschrittmacher-Implantation (09/1)
107 100,0
Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Aggregatwechsel (09/2)
51 100,0
Herzschrittmacherversorgung:Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation (09/3)
37 100,0
Hüftendoprothesenversorgung (HEP)
27 100,0
Hüftendoprothesenversorgung: Hüftendoprothesen-Erstimplantation einschl. endoprothetische Versorgung Femurfraktur (HEP_IMP)
26 96,2
Hüftendoprothesenversorgung: Hüft-Endoprothesenwechsel und -komponentenwechsel (HEP_WE)
<= 5 <= 5
Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung (17/1)
10 100,0
Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel (09/5)
32 100,0
Implantierbare Defibrillatoren-Implantation (09/4)
94 100,0
Implantierbare Defibrillatoren-Revision/Systemwechsel/Explantation (09/6)
24 100,0
Karotis-Revaskularisation (10/2) 45 100,0
Knieendoprothesenversorgung (KEP)
<= 5 <= 5
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C Qualitätssicherung
Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesen-Erstimplantation einschl. Knie-Schlittenprothesen (KEP_IMP)
<= 5 <= 5
Knieendoprothesenversorgung : Knieendoprothesenwechsel und –komponentenwechsel (KEP_WE)
0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Koronarangiographie u. Perkutane Koronarintervention(PCI) (21/3)
2525 99,7
Mammachirurgie (18/1) 23 100,0
Neonatologie (NEO) 91 98,9
Pflege: Dekubitusprophylaxe (DEK) 365 97,8
Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie (HCH)1
100,0
Aortenklappenchirurgie, isoliert (HCH)
100,0
Koronarchirurgie, isoliert (HCH) 100,0
Zählleistungsbereich Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_ENDO)
9 100,0
Zählleistungsbereich Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation (HCH_AORT_KATH_TRAPI)
0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herztransplantation und Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen (HTXM)
0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herztransplantation (HTXM_TX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen (HTXM_MKU)
0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Leberlebendspende (LLS) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Lebertransplantation (LTX) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Lungen- und Herz-Lungentransplantation (LUTX)
0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
1In den Leistungsbereichen isolierte Aortenklappenchirurgie, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet.
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C Qualitätssicherung
Nierenlebendspende (NLS) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Nierentransplantation (PNTX)2 100,0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation (PNTX)
100,0 In diesem Leistungsbereich wurde keine dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
C-1.2.[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem QS-Verfahren für das Krankenhaus
C-1.2.[1] A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren.
C-1.2.[1] A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt
Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie
Qualitätsindikator (QI) Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme
Kennzahlbezeichnung Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme
Grundgesamtheit 199
Beobachtete Ereignisse 191
Erwartete Ereignisse 199,00
Ergebnis (Einheit) 95,98%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 98,12 - 98,22%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
2In den Leistungsbereichen Nierentransplantation und Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet.
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C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie
Qualitätsindikator (QI) Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus)
Kennzahlbezeichnung Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten)
Grundgesamtheit 194
Beobachtete Ereignisse 187
Erwartete Ereignisse 194,00
Ergebnis (Einheit) 96,39%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 98,20 - 98,30%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie
Qualitätsindikator (QI) Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (aus anderem Krankenhaus)
Kennzahlbezeichnung Messung des Sauerstoffgehalts im Blut bei Lungenentzündung innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (ausschließlich aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Patienten)
Grundgesamtheit 5
Beobachtete Ereignisse 4
Erwartete Ereignisse 5,00
Ergebnis (Einheit) 80,00%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 95,79 - 96,50%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
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C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie
Qualitätsindikator (QI) Antimikrobielle Therapie innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme (nicht aus anderem Krankenhaus)
Kennzahlbezeichnung Behandlung der Lungenentzündung mit Antibiotika innerhalb von 8 Stunden nach Aufnahme
Grundgesamtheit 168
Beobachtete Ereignisse 164
Erwartete Ereignisse 168,00
Ergebnis (Einheit) 97,62%
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00%
Vertrauensbereich 95,47 - 95,63%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie
Qualitätsindikator (QI) Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 1 (CRB-65-SCORE = 0)
Kennzahlbezeichnung Frühes Mobilisieren von Patienten mit geringem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme
Grundgesamtheit 26
Beobachtete Ereignisse 26
Erwartete Ereignisse 26,00
Ergebnis (Einheit) 100,00%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 97,18 - 97,50%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
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C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie
Qualitätsindikator (QI) Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme bei Risikoklasse 2 (CRB-65-SCORE = 1 oder 2)
Kennzahlbezeichnung Frühes Mobilisieren von Patienten mit mittlerem Risiko innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme
Grundgesamtheit 88
Beobachtete Ereignisse 81
Erwartete Ereignisse 88,00
Ergebnis (Einheit) 92,04%
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00%
Vertrauensbereich 93,13 - 93,40%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie
Qualitätsindikator (QI) Verlaufskontrolle des CRP oder PCT innerhalb der ersten 5 Tage nach Aufnahme
Kennzahlbezeichnung Fortlaufende Kontrolle der Lungenentzündung mittels Erhebung von Laborwerten (CRP oder PCT) während der ersten 5 Tage
Grundgesamtheit 142
Beobachtete Ereignisse 142
Erwartete Ereignisse 142,00
Ergebnis (Einheit) 100,00%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 98,68 - 98,78%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
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C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie
Qualitätsindikator (QI) Vollständige Bestimmung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung
Kennzahlbezeichnung Feststellung des ausreichenden Gesundheitszustandes nach bestimmten Kriterien vor Entlassung
Grundgesamtheit 143
Beobachtete Ereignisse 141
Erwartete Ereignisse 143,00
Ergebnis (Einheit) 98,60%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 95,10 - 95,29%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie
Qualitätsindikator (QI) Erfüllung klinischer Stabilitätskriterien bis zur Entlassung
Kennzahlbezeichnung Ausreichender Gesundheitszustand nach bestimmten Kriterien bei Entlassung
Grundgesamtheit 140
Beobachtete Ereignisse 138
Erwartete Ereignisse 140,00
Ergebnis (Einheit) 98,57%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 97,76 - 97,90%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie
Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit im Krankenhaus
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts
Grundgesamtheit 199
Beobachtete Ereignisse 32
Erwartete Ereignisse 199,00
Ergebnis (Einheit) 16,08%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 13,12 - 13,37%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
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C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit 199
Beobachtete Ereignisse 32
Erwartete Ereignisse 29,00
Ergebnis (Einheit) 1,08
Referenzbereich (bundesweit) <= 1,58
Vertrauensbereich 1,02 - 1,04
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Ambulant erworbene Pneumonie
Qualitätsindikator (QI) Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme
Kennzahlbezeichnung Messen der Anzahl der Atemzüge pro Minute des Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus
Grundgesamtheit 192
Beobachtete Ereignisse 136
Erwartete Ereignisse 192,00
Ergebnis (Einheit) 70,83%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 95,64 - 95,79%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog D50 - Unvollzählige oder falsche Dokumentation
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Kaiserschnittgeburten
Kennzahlbezeichnung Kaiserschnittgeburten
Grundgesamtheit 434
Beobachtete Ereignisse 171
Erwartete Ereignisse 434,00
Ergebnis (Einheit) 39,40%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 31,31 - 31,53%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 55 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Kaiserschnittgeburten
Kennzahlbezeichnung Kaiserschnittgeburten - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit 434
Beobachtete Ereignisse 171
Erwartete Ereignisse 156,00
Ergebnis (Einheit) 1,09
Referenzbereich (bundesweit) <= 1,24
Vertrauensbereich 0,97 - 0,98
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Antenatale Kortikosteroidtherapie bei Frühgeburten mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen
Kennzahlbezeichnung Gabe von Kortison bei drohender Frühgeburt (bei mindestens 2 Tagen Krankenhausaufenthalt vor Entbindung)
Grundgesamtheit entfällt
Beobachtete Ereignisse entfällt
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 95,13 - 96,04%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 56 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Kaiserschnittentbindung
Kennzahlbezeichnung Vorbeugende Gabe von Antibiotika während des Kaiserschnitts
Grundgesamtheit 171
Beobachtete Ereignisse 169
Erwartete Ereignisse 171,00
Ergebnis (Einheit) 98,83%
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00%
Vertrauensbereich 98,16 - 98,27%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt über 20 Minuten
Kennzahlbezeichnung Zeitraum zwischen Entschluss zum Notfallkaiserschnitt und Geburt des Kindes über 20 Minuten
Grundgesamtheit 4
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 4,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event
Vertrauensbereich 0,36 - 0,65%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes bei lebend geborenen Einlingen
Kennzahlbezeichnung Bestimmung des Säuregehalts im Nabelschnurblut von Neugeborenen
Grundgesamtheit 426
Beobachtete Ereignisse 420
Erwartete Ereignisse 426,00
Ergebnis (Einheit) 98,59%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 99,10 - 99,15%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 57 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung
Kennzahlbezeichnung Übersäuerung des Blutes bei Neugeborenen
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,19 - 0,21%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeburten
Kennzahlbezeichnung Anwesenheit eines Kinderarztes bei Frühgeburten
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00%
Vertrauensbereich 95,60 - 96,09%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog U32 - Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Kritisches Outcome bei Reifgeborenen
Kennzahlbezeichnung Kritischer Zustand des Neugeborenen
Grundgesamtheit 402
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 402,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,03 - 0,04%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 58 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Qualitätsindex zum kritischen Outcome bei Reifgeborenen
Kennzahlbezeichnung Zusammengefasste Bewertung der Qualität der Versorgung Neugeborener in kritischem Zustand
Grundgesamtheit 408
Beobachtete Ereignisse 8
Erwartete Ereignisse 2,00
Ergebnis (Einheit) 2,76
Referenzbereich (bundesweit) <= 2,26
Vertrauensbereich 0,99 - 1,05
Bewertung durch den Strukturierten Dialog U32 - Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten
Kennzahlbezeichnung Schwergradiger Dammriss bei Spontangeburt
Grundgesamtheit 232
Beobachtete Ereignisse 5
Erwartete Ereignisse 232,00
Ergebnis (Einheit) 2,15%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 1,35 - 1,42%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 59 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Dammrissen Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten
Kennzahlbezeichnung Schwergradiger Dammriss bei Spontangeburt – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit 232
Beobachtete Ereignisse 5
Erwartete Ereignisse 2,00
Ergebnis (Einheit) 1,92
Referenzbereich (bundesweit) <= 2,29
Vertrauensbereich 1,03 - 1,08
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Dammriss Grad III oder IV bei spontanen Einlingsgeburten ohne Episiotomie
Kennzahlbezeichnung Schwergradiger Dammriss bei Spontangeburt ohne Dammschnitt
Grundgesamtheit 205
Beobachtete Ereignisse 4
Erwartete Ereignisse 205,00
Ergebnis (Einheit) 1,95%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 1,10 - 1,17%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 60 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Geburtshilfe
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Azidosen bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung
Kennzahlbezeichnung Übersäuerung des Blutes bei Neugeborenen – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,97 - 1,08
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien)
Qualitätsindikator (QI) Transurethraler Dauerkatheter länger als 24 Stunden
Kennzahlbezeichnung Blasenkatheter länger als 24 Stunden
Grundgesamtheit 183
Beobachtete Ereignisse 5
Erwartete Ereignisse 183,00
Ergebnis (Einheit) 2,73%
Referenzbereich (bundesweit) <= 8,52%
Vertrauensbereich 3,47 - 3,70%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 61 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien)
Qualitätsindikator (QI) Fehlende Histologie nach isoliertem Ovareingriff mit Gewebsentfernung
Kennzahlbezeichnung Fehlende Gewebeuntersuchung nach Operation an den Eierstöcken
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) <= 5,00%
Vertrauensbereich 1,41 - 1,66%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien)
Qualitätsindikator (QI) Vollständige Entfernung des Ovars oder der Adnexe ohne pathologischen Befund
Kennzahlbezeichnung Entfernung der Eierstöcke oder der Eileiter ohne krankhaften Befund nach Gewebeuntersuchung
Grundgesamtheit 21
Beobachtete Ereignisse 9
Erwartete Ereignisse 21,00
Ergebnis (Einheit) 42,86%
Referenzbereich (bundesweit) <= 20,00%
Vertrauensbereich 11,55 - 12,55%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog U32 - Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 62 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien)
Qualitätsindikator (QI) Organerhaltung bei Ovareingriffen
Kennzahlbezeichnung Keine Entfernung des Eierstocks bei jüngeren Patientinnen mit gutartigem Befund nach Gewebeuntersuchung
Grundgesamtheit 75
Beobachtete Ereignisse 66
Erwartete Ereignisse 75,00
Ergebnis (Einheit) 88,00%
Referenzbereich (bundesweit) >= 78,37%
Vertrauensbereich 91,02 - 91,64%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmacher-Aggregatwechsel
Qualitätsindikator (QI) Qualitätsindex zur Durchführung intraoperativer Messungen von Reizschwellen und Signalamplituden
Kennzahlbezeichnung Zusammengefasste Bewertung der Qualität zur Durchführung der Kontrolle und der Messung eines ausreichenden Signalausschlags der Sonden
Grundgesamtheit 205
Beobachtete Ereignisse 194
Erwartete Ereignisse 205,00
Ergebnis (Einheit) 94,63%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 96,18 - 96,45%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog U31 - Besondere klinische Situation
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 63 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmacher-Implantation
Qualitätsindikator (QI) Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen und Signalamplituden bei intraoperativen Messungen
Kennzahlbezeichnung Zusammengefasste Bewertung der Qualität zur Kontrolle und zur Messung eines ausreichenden Signalausschlags der Sonden
Grundgesamtheit 378
Beobachtete Ereignisse 342
Erwartete Ereignisse 378,00
Ergebnis (Einheit) 90,48%
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00%
Vertrauensbereich 95,26 - 95,42%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmacher-Implantation
Qualitätsindikator (QI) Sondendislokation oder -dysfunktion
Kennzahlbezeichnung Lageveränderung oder Funktionsstörung der Sonde
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) <= 3,00%
Vertrauensbereich 1,42 - 1,59%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmacher-Implantation
Qualitätsindikator (QI) Eingriffsdauer
Kennzahlbezeichnung Dauer der Operation
Grundgesamtheit 107
Beobachtete Ereignisse 101
Erwartete Ereignisse 107,00
Ergebnis (Einheit) 94,39%
Referenzbereich (bundesweit) >= 60,00%
Vertrauensbereich 86,10 - 86,59%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 64 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmacher-Implantation
Qualitätsindikator (QI) Chirurgische Komplikationen
Kennzahlbezeichnung Komplikationen während oder aufgrund der Operation
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) <= 2,00%
Vertrauensbereich 0,81 - 0,95%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmacher-Implantation
Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit im Krankenhaus
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 1,30 - 1,46%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmacher-Implantation
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) <= 3,74
Vertrauensbereich 0,88 - 0,99
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 65 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Qualitätsindikator (QI) Dislokation oder Dysfunktion revidierter bzw. neu implantierter Sonden
Kennzahlbezeichnung Lageveränderung oder Funktionsstörung von angepassten oder neu eingesetzten Sonden
Grundgesamtheit 25
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 25,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) <= 3,00%
Vertrauensbereich 0,69 - 1,09%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Qualitätsindikator (QI) Hardwareproblem (Aggregat oder Sonde) als Indikation zum Folgeeingriff
Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund technischer Probleme mit dem Herzschrittmacher
Grundgesamtheit 158
Beobachtete Ereignisse 4
Erwartete Ereignisse 158,00
Ergebnis (Einheit) 2,53%
Referenzbereich (bundesweit) <= 3,70%
Vertrauensbereich 0,92 - 1,05%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 66 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Qualitätsindikator (QI) Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschenproblem) als Indikation zum Folgeeingriff
Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund eines Problems, das im Zusammenhang mit dem Eingriff steht (Problem mit der Schrittmachersonde oder an der Gewebetasche)
Grundgesamtheit 158
Beobachtete Ereignisse 9
Erwartete Ereignisse 158,00
Ergebnis (Einheit) 5,70%
Referenzbereich (bundesweit) <= 6,00%
Vertrauensbereich 3,09 - 3,32%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Qualitätsindikator (QI) Infektion als Indikation zum Folgeeingriff
Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund einer Infektion
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) <= 1,00%
Vertrauensbereich 0,24 - 0,31%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 67 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel
Qualitätsindikator (QI) Qualitätsindex zur Durchführung intraoperativer Messungen von Reizschwellen und Signalamplituden
Kennzahlbezeichnung Zusammengefasste Bewertung der Qualität zur Durchführung der Kontrolle und der Messung eines ausreichenden Signalausschlags der Sonden
Grundgesamtheit 181
Beobachtete Ereignisse 179
Erwartete Ereignisse 181,00
Ergebnis (Einheit) 98,89%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 97,40 - 97,65%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel
Qualitätsindikator (QI) Eingriffsdauer bis 60 Minuten
Kennzahlbezeichnung Dauer der Operation bis 60 Minuten
Grundgesamtheit 32
Beobachtete Ereignisse 29
Erwartete Ereignisse 32,00
Ergebnis (Einheit) 90,62%
Referenzbereich (bundesweit) >= 60,00%
Vertrauensbereich 93,28 - 94,22%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel
Qualitätsindikator (QI) Chirurgische Komplikationen
Kennzahlbezeichnung Komplikationen während oder aufgrund der Operation
Grundgesamtheit 32
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 32,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) <= 1,00%
Vertrauensbereich 0,12 - 0,29%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 68 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel
Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit im Krankenhaus
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts
Grundgesamtheit 32
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 32,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event
Vertrauensbereich 0,14 - 0,32%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Implantation
Qualitätsindikator (QI) Eingriffsdauer
Kennzahlbezeichnung Dauer der Operation
Grundgesamtheit 92
Beobachtete Ereignisse 82
Erwartete Ereignisse 92,00
Ergebnis (Einheit) 89,13%
Referenzbereich (bundesweit) >= 60,00%
Vertrauensbereich 87,65 - 88,40%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Implantation
Qualitätsindikator (QI) Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen und Signalamplituden bei intraoperativen Messungen
Kennzahlbezeichnung Zusammengefasste Bewertung der Qualität zur Kontrolle und zur Messung eines ausreichenden Signalausschlags der Sonden
Grundgesamtheit 267
Beobachtete Ereignisse 242
Erwartete Ereignisse 267,00
Ergebnis (Einheit) 90,64%
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00%
Vertrauensbereich 95,01 - 95,28%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 69 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Implantation
Qualitätsindikator (QI) Sondendislokation oder -dysfunktion
Kennzahlbezeichnung Lageveränderung oder Funktionsstörung der Sonde
Grundgesamtheit 92
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 92,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) <= 3,00%
Vertrauensbereich 0,67 - 0,87%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Implantation
Qualitätsindikator (QI) Leitlinienkonforme Indikation
Kennzahlbezeichnung Beachten der Leitlinien bei der Entscheidung für das Einsetzen eines Schockgebers
Grundgesamtheit 94
Beobachtete Ereignisse 90
Erwartete Ereignisse 94,00
Ergebnis (Einheit) 95,74%
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00%
Vertrauensbereich 93,54 - 94,08%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Implantation
Qualitätsindikator (QI) Leitlinienkonforme Systemwahl
Kennzahlbezeichnung Beachten der Leitlinien bei der Auswahl eines Schockgebers
Grundgesamtheit 94
Beobachtete Ereignisse 85
Erwartete Ereignisse 94,00
Ergebnis (Einheit) 90,42%
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00%
Vertrauensbereich 94,27 - 94,78%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 70 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Implantation
Qualitätsindikator (QI) Chirurgische Komplikationen
Kennzahlbezeichnung Komplikationen während oder aufgrund der Operation
Grundgesamtheit 94
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 94,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) <= 2,00%
Vertrauensbereich 0,71 - 0,91%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Implantation
Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit im Krankenhaus
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,52 - 0,70%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Implantation
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) <= 7,28
Vertrauensbereich 0,84 - 1,12
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 71 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Qualitätsindikator (QI) Hardwareproblem (Aggregat oder Sonde) als Indikation zum Folgeeingriff
Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund technischer Probleme mit dem Herzschrittmacher
Grundgesamtheit 126
Beobachtete Ereignisse 6
Erwartete Ereignisse 126,00
Ergebnis (Einheit) 4,76%
Referenzbereich (bundesweit) <= 8,52%
Vertrauensbereich 3,36 - 3,72%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Qualitätsindikator (QI) Dislokation oder Dysfunktion revidierter bzw. neu implantierter Sonden
Kennzahlbezeichnung Lageveränderung oder Funktionsstörung von angepassten oder neu eingesetzten Sonden
Grundgesamtheit 15
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 15,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) <= 3,00%
Vertrauensbereich 0,52 - 0,91%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 72 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Qualitätsindikator (QI) Prozedurassoziiertes Problem (Sonden- oder Taschenproblem) als Indikation zum Folgeeingriff
Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund eines Problems, das im Zusammenhang mit dem Eingriff steht
Grundgesamtheit 126
Beobachtete Ereignisse 7
Erwartete Ereignisse 126,00
Ergebnis (Einheit) 5,55%
Referenzbereich (bundesweit) <= 6,00%
Vertrauensbereich 3,69 - 4,07%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Qualitätsindikator (QI) Infektion als Indikation zum Folgeeingriff
Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur erneuten Operation aufgrund einer Infektion
Grundgesamtheit 126
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 126,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) <= 2,48%
Vertrauensbereich 0,63 - 0,80%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 73 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Qualitätsindikator (QI) Chirurgische Komplikationen
Kennzahlbezeichnung Komplikationen während oder aufgrund der Operation
Grundgesamtheit 24
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 24,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) <= 2,00%
Vertrauensbereich 0,94 - 1,38%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit im Krankenhaus
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts
Grundgesamtheit 24
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 24,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 1,53 - 2,07%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 74 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit 24
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 0,00
Ergebnis (Einheit) 0,00
Referenzbereich (bundesweit) <= 4,77
Vertrauensbereich 0,87 - 1,18
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Karotis-Revaskularisation
Qualitätsindikator (QI) Periprozedurale Schlaganfälle oder Tod bei offen-chirurgischer Karotis-Revaskularisation bei asymptomatischer Karotisstenose als Simultaneingriff mit aortokoronarer Bypassoperation
Kennzahlbezeichnung Schlaganfall oder Tod nach Operation bei einer um 60 % verengten Halsschlagader und Beschwerdefreiheit und gleichzeitiger Operation zur Überbrückung eines verengten Gefäßes
Grundgesamtheit 0
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 0,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event
Vertrauensbereich 8,69 - 15,61%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 75 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Karotis-Revaskularisation
Qualitätsindikator (QI) Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose - offen-chirurgisch
Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur Operation bei einer um 60% verengten Halsschlagader und Beschwerdefreiheit
Grundgesamtheit 35
Beobachtete Ereignisse 34
Erwartete Ereignisse 35,00
Ergebnis (Einheit) 97,14%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 98,04 - 98,47%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Karotis-Revaskularisation
Qualitätsindikator (QI) Indikation bei symptomatischer Karotisstenose - offen-chirurgisch
Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur Operation bei einer um 50% verengten Halsschlagader und Beschwerden
Grundgesamtheit 9
Beobachtete Ereignisse 9
Erwartete Ereignisse 9,00
Ergebnis (Einheit) 100,00%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 98,82 - 99,22%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Karotis-Revaskularisation
Qualitätsindikator (QI) Periprozedurale Schlaganfälle oder Tod - offen-chirurgisch
Kennzahlbezeichnung Schlaganfall oder Tod nach Operation
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 2,07 - 2,44%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 76 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Karotis-Revaskularisation
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an periprozeduralen Schlaganfällen oder Todesfällen - offen-chirurgisch
Kennzahlbezeichnung Schlaganfall oder Tod während der Operation – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) <= 3,32
Vertrauensbereich 0,97 - 1,15
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Karotis-Revaskularisation
Qualitätsindikator (QI) Schwere Schlaganfälle oder Tod - offen-chirurgisch
Kennzahlbezeichnung Schwerer Schlaganfall oder Tod nach Operation
Grundgesamtheit 45
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 45,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 1,10 - 1,37%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 77 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Karotis-Revaskularisation
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an schweren Schlaganfällen oder Todesfällen - offen-chirurgisch
Kennzahlbezeichnung Schwerer Schlaganfall oder Tod nach Operation – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit 45
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 0,00
Ergebnis (Einheit) 0,00
Referenzbereich (bundesweit) <= 4,33
Vertrauensbereich 0,92 - 1,15
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Karotis-Revaskularisation
Qualitätsindikator (QI) Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose - kathetergestützt
Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur Operation (mittels Katheter) bei einer um 60 % verengten Halsschlagader und Beschwerdefreiheit
Grundgesamtheit entfällt
Beobachtete Ereignisse entfällt
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 96,32 - 97,55%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 78 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Karotis-Revaskularisation
Qualitätsindikator (QI) Indikation bei symptomatischer Karotisstenose - kathetergestützt
Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur Operation (mittels Katheter) bei einer um 50 % verengten Halsschlagader und Beschwerden
Grundgesamtheit entfällt
Beobachtete Ereignisse entfällt
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 97,69 - 98,90%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind
Leistungsbereich (LB) Karotis-Revaskularisation
Qualitätsindikator (QI) Periprozedurale Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose ohne kontralaterale Karotisstenose - kathetergestützt
Kennzahlbezeichnung Schlaganfall oder Tod nach Operation (mittels Katheter) bei einer um 60 % verengten Halsschlagader und Beschwerdefreiheit
Grundgesamtheit entfällt
Beobachtete Ereignisse entfällt
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 1,16 - 2,15%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 79 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
Qualitätsindikator (QI) Objektive, nicht-invasive Ischämiezeichen als Indikation zur elektiven, isolierten Koronarangiographie
Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur alleinigen Herzkatheteruntersuchung aufgrund von symptomatischen Beschwerden oder messbaren Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße
Grundgesamtheit 1401
Beobachtete Ereignisse 782
Erwartete Ereignisse 1401,00
Ergebnis (Einheit) 55,82%
Referenzbereich (bundesweit) >= 24,18%
Vertrauensbereich 54,41 - 54,78%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
Qualitätsindikator (QI) Indikation zur elektiven, isolierten Koronarangiographie: Anteil ohne pathologischen Befund
Kennzahlbezeichnung Entscheidung zur alleinigen Herzkatheteruntersuchung: Anteil ohne krankhaften Befund nach Gewebeuntersuchung
Grundgesamtheit 868
Beobachtete Ereignisse 437
Erwartete Ereignisse 868,00
Ergebnis (Einheit) 50,34%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 32,00 - 32,45%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 80 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
Qualitätsindikator (QI) Erreichen des Rekanalisationsziels bei PCI mit der Indikation "akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebungsinfarkt bis 24 h"
Kennzahlbezeichnung Erfolgreiche Aufdehnung der Herzkranzgefäße bei akutem Herzinfarkt innerhalb von 24 Stunden nach Diagnose (sog. PCI)
Grundgesamtheit 102
Beobachtete Ereignisse 89
Erwartete Ereignisse 102,00
Ergebnis (Einheit) 87,25%
Referenzbereich (bundesweit) >= 80,56%
Vertrauensbereich 90,56 - 91,09%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
Qualitätsindikator (QI) Erreichen des Interventionsziels bei PCI ohne Herzinfarkt
Kennzahlbezeichnung Erreichen des Eingriffsziels bei allen durchgeführten Aufdehnungen (sog. PCI) unter Ausschluss von Patienten mit Herzinfarkt
Grundgesamtheit 605
Beobachtete Ereignisse 574
Erwartete Ereignisse 605,00
Ergebnis (Einheit) 94,88%
Referenzbereich (bundesweit) >= 89,75%
Vertrauensbereich 94,79 - 94,98%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 81 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit im Krankenhaus bei isolierter Koronarangiographie
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei alleiniger Herzkatheteruntersuchung
Grundgesamtheit 1691
Beobachtete Ereignisse 12
Erwartete Ereignisse 1691,00
Ergebnis (Einheit) 0,71%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 1,37 - 1,44%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen bei isolierter Koronarangiographie
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei alleiniger Herzkatheteruntersuchung – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit 1691
Beobachtete Ereignisse 12
Erwartete Ereignisse 14,00
Ergebnis (Einheit) 0,83
Referenzbereich (bundesweit) <= 2,38
Vertrauensbereich 1,02 - 1,08
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 82 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit im Krankenhaus bei PCI
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit durchgeführter Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. PCI)
Grundgesamtheit 752
Beobachtete Ereignisse 23
Erwartete Ereignisse 752,00
Ergebnis (Einheit) 3,06%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 2,99 - 3,11%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen bei PCI
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit durchgeführter Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. PCI) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit 752
Beobachtete Ereignisse 23
Erwartete Ereignisse 19,00
Ergebnis (Einheit) 1,21
Referenzbereich (bundesweit) <= 2,05
Vertrauensbereich 0,98 - 1,02
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 83 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
Qualitätsindikator (QI) Isolierte Koronarangiographien mit Dosisflächenprodukt über 3.500 cGy*cm²
Kennzahlbezeichnung Strahlenbelastung bei einer Herzkatheteruntersuchung (Dosisflächenprodukt über 3.500 cGy*cm²)
Grundgesamtheit 1823
Beobachtete Ereignisse 445
Erwartete Ereignisse 1823,00
Ergebnis (Einheit) 24,41%
Referenzbereich (bundesweit) <= 40,38%
Vertrauensbereich 18,12 - 18,34%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
Qualitätsindikator (QI) Isolierte PCI mit Dosisflächenprodukt über 6.000 cGy*cm²
Kennzahlbezeichnung Strahlenbelastung bei einer Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. PCI mit Dosisflächenprodukt über 6.000 cGy*cm²)
Grundgesamtheit 128
Beobachtete Ereignisse 42
Erwartete Ereignisse 128,00
Ergebnis (Einheit) 32,81%
Referenzbereich (bundesweit) <= 51,89%
Vertrauensbereich 23,25 - 24,17%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 84 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
Qualitätsindikator (QI) Einzeitig-PCI mit Dosisflächenprodukt über 8.000 cGy*cm²
Kennzahlbezeichnung Strahlenbelastung bei Untersuchung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. Einzeitig-PCI mit Dosisflächenprodukt über 8.000 cGy*cm²)
Grundgesamtheit 666
Beobachtete Ereignisse 185
Erwartete Ereignisse 666,00
Ergebnis (Einheit) 27,78%
Referenzbereich (bundesweit) <= 40,55%
Vertrauensbereich 17,13 - 17,40%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
Qualitätsindikator (QI) Isolierte Koronarangiographien mit einer Kontrastmittelmenge über 150 ml
Kennzahlbezeichnung Herzkatheteruntersuchung mit mehr als 150 ml Kontrastmittel
Grundgesamtheit 1823
Beobachtete Ereignisse 52
Erwartete Ereignisse 1823,00
Ergebnis (Einheit) 2,85%
Referenzbereich (bundesweit) <= 17,00%
Vertrauensbereich 7,04 - 7,19%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 85 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
Qualitätsindikator (QI) Isolierte PCI mit einer Kontrastmittelmenge über 200 ml
Kennzahlbezeichnung Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. PCI) mit mehr als 200 ml Kontrastmittel
Grundgesamtheit 128
Beobachtete Ereignisse 23
Erwartete Ereignisse 128,00
Ergebnis (Einheit) 17,97%
Referenzbereich (bundesweit) <= 46,94%
Vertrauensbereich 21,30 - 22,19%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Koronarangiographie und Perkutane Koronarintervention (PCI)
Qualitätsindikator (QI) Einzeitig-PCI mit einer Kontrastmittelmenge über 250 ml
Kennzahlbezeichnung Untersuchung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße (sog. Einzeitig-PCI) mit mehr als 250 ml Kontrastmittel
Grundgesamtheit 666
Beobachtete Ereignisse 79
Erwartete Ereignisse 666,00
Ergebnis (Einheit) 11,86%
Referenzbereich (bundesweit) <= 33,22%
Vertrauensbereich 15,41 - 15,67%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 86 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Mammachirurgie
Qualitätsindikator (QI) HER2/neu-Positivitätsrate
Kennzahlbezeichnung Rate an Patientinnen mit einem positiven HER2/neu-Befund
Grundgesamtheit entfällt
Beobachtete Ereignisse entfällt
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 13,65 - 14,19%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Mammachirurgie
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an HER2/neu-positiven Befunden
Kennzahlbezeichnung Rate an Patientinnen mit einem positiven HER2/neu-Befund - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit entfällt
Beobachtete Ereignisse entfällt
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,90 - 0,93
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 87 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Mammachirurgie
Qualitätsindikator (QI) Intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei mammografischer Drahtmarkierung
Kennzahlbezeichnung Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung der Gewebeprobe während der Operation bei Patientinnen mit markiertem Operationsgebiet (Drahtmarkierung)
Grundgesamtheit entfällt
Beobachtete Ereignisse entfällt
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 97,52 - 97,95%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind
Leistungsbereich (LB) Mammachirurgie
Qualitätsindikator (QI) Intraoperative Präparatradiografie oder intraoperative Präparatsonografie bei sonografischer Drahtmarkierung
Kennzahlbezeichnung Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung der Gewebeprobe während der Operation bei Patientinnen mit markiertem Operationsgebiet (Drahtmarkierung)
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 80,13 - 81,19%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog H20 - Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 88 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Mammachirurgie
Qualitätsindikator (QI) Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung
Kennzahlbezeichnung Absicherung der Diagnose vor der Behandlung mittels Gewebeuntersuchung
Grundgesamtheit entfällt
Beobachtete Ereignisse entfällt
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00%
Vertrauensbereich 96,62 - 96,88%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind
Leistungsbereich (LB) Mammachirurgie
Qualitätsindikator (QI) Primäre Axilladissektion bei DCIS
Kennzahlbezeichnung Lymphknotenentfernung bei Brustkrebs im Frühstadium
Grundgesamtheit 0
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 0,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) <= 0,00%
Vertrauensbereich 0,08 - 0,28%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind
Leistungsbereich (LB) Mammachirurgie
Qualitätsindikator (QI) Lymphknotenentnahme bei DCIS und brusterhaltender Therapie
Kennzahlbezeichnung Lymphknotenentfernung bei Brustkrebs im Frühstadium und Behandlung unter Erhalt der Brust
Grundgesamtheit entfällt
Beobachtete Ereignisse entfällt
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) <= 20,75%
Vertrauensbereich 10,77 - 12,54%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 89 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Mammachirurgie
Qualitätsindikator (QI) Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie
Kennzahlbezeichnung Entscheidung für eine Entfernung der Wächterlymphknoten
Grundgesamtheit entfällt
Beobachtete Ereignisse entfällt
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) >= 90,00%
Vertrauensbereich 94,67 - 95,14%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit bei Risiko-Lebendgeburten
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalt bei Früh- und Risikogeburten, die lebend geboren wurden
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,81 - 0,93%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 90 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen bei Risiko-Lebendgeburten
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalt bei Früh- und Risikogeburten, die lebend geboren wurden – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) <= 2,29
Vertrauensbereich 0,93 - 1,07
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit bei Risiko-Lebendgeburten (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalt bei Risikogeburten, die lebend geboren wurden (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)
Grundgesamtheit 7
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 7,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,74 - 0,85%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 91 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen bei Risiko-Lebendgeburten (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit während des Krankenhausaufenthalt bei Risikogeburten, die lebend geboren wurden (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit 7
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 0,48
Ergebnis (Einheit) 0,00
Referenzbereich (bundesweit) <= 3,00
Vertrauensbereich 0,96 - 1,10
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Sterblichkeit bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 3,84 - 4,61%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 92 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Sterblichkeit bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,93 - 1,11
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Intra- und periventrikuläre Hirnblutung (IVH Grad 3 oder PVH) bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Hirnblutungen bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)
Grundgesamtheit entfällt
Beobachtete Ereignisse entfällt
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 3,68 - 4,43%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 93 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Hirnblutungen (IVH Grad 3 oder PVH) bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Hirnblutungen bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit 0
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 0,00
Ergebnis (Einheit) 0,00
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,85 - 1,03
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Höhergradige Frühgeborenenretinopathie (ROP) bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Höhergradige Netzhautschädigung bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)
Grundgesamtheit entfällt
Beobachtete Ereignisse entfällt
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 3,36 - 4,27%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 94 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Nekrotisierende Enterokolitis (NEK) mit Operation bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Eingriff aufgrund einer Schädigung des Darms bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 1,04 - 1,46%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an nekrotisierenden Enterokolitiden (NEK) bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Schädigung des Darms bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,99 - 1,39
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 95 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an höhergradigen Frühgeborenenretinopathien (ROP) bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Höhergradige Netzhautschädigung bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)- unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit 0
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 0,00
Ergebnis (Einheit) 0,00
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,86 - 1,10
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Schädigung der Lunge bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 7,66 - 8,86%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 96 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Qualitätsindex der Frühgeborenenversorgung
Kennzahlbezeichnung Zusammengefasste Bewertung der Qualität der Versorgung von Frühgeborenen
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) <= 1,71
Vertrauensbereich 0,92 - 1,01
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an bronchopulmonalen Dysplasien (BPD) bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Schädigung der Lunge bei sehr kleinen Frühgeborenen (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,84 - 0,97
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 97 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Kinder mit nosokomialen Infektionen pro 1.000 Behandlungstage (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Kinder mit im Krankenhaus erworbenen Infektionen pro 1000 Behandlungstage (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)
Grundgesamtheit 0
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 0,09
Ergebnis (Einheit) 0,00Fälle/1000
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,87 - 0,96Fälle/1000
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Kindern mit nosokomialen Infektionen pro 1.000 Behandlungstage (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Kinder mit im Krankenhaus erworbenen Infektionen pro 1000 Behandlungstage (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit 0
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 0,14
Ergebnis (Einheit) 0,00
Referenzbereich (bundesweit) <= 3,15
Vertrauensbereich 0,87 - 0,96
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 98 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Anzahl nosokomialer Infektionen pro 1.000 Behandlungstage (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Anzahl der im Krankenhaus erworbenen Infektionen pro 1000 Behandlungstage (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder)
Grundgesamtheit 0
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 0,09
Ergebnis (Einheit) 0,00Fälle/1000
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 1,05 - 1,16Fälle/1000
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) der Anzahl nosokomialer Infektionen pro 1.000 Behandlungstage (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Anzahl der im Krankenhaus erworbenen Infektionen pro 1000 Behandlungstage (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit 0
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 0,20
Ergebnis (Einheit) 0,00
Referenzbereich (bundesweit) <= 2,90
Vertrauensbereich 0,89 - 0,98
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N01 - Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 99 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Pneumothorax bei Kindern unter oder nach Beatmung
Kennzahlbezeichnung Luftansammlung zwischen Lunge und Brustwand (sog. Pneumothorax) bei beatmeten Kindern
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 3,83 - 4,29%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Pneumothoraces bei Kindern unter oder nach Beatmung (ohne zuverlegte Kinder)
Kennzahlbezeichnung Luftansammlung zwischen Lunge und Brustwand (sog. Pneumothorax) bei beatmeten Kindern (ohne aus einem anderen Krankenhaus zuverlegte Kinder) – unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit <= 5
Beobachtete Ereignisse <= 5
Erwartete Ereignisse
Ergebnis (Einheit) -
Referenzbereich (bundesweit) <= 1,92
Vertrauensbereich 0,80 - 0,89
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 100 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Durchführung eines Hörtests
Kennzahlbezeichnung Durchführung eines Hörtests
Grundgesamtheit 41
Beobachtete Ereignisse 11
Erwartete Ereignisse 41,00
Ergebnis (Einheit) 26,83%
Referenzbereich (bundesweit) >= 95,00%
Vertrauensbereich 96,55 - 96,78%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog U31 - Besondere klinische Situation
Leistungsbereich (LB) Neonatologie
Qualitätsindikator (QI) Aufnahmetemperatur unter 36,0 Grad
Kennzahlbezeichnung Körpertemperatur unter 36.0 Grad bei Aufnahme ins Krankenhaus
Grundgesamtheit 87
Beobachtete Ereignisse 0
Erwartete Ereignisse 87,00
Ergebnis (Einheit) 0,00%
Referenzbereich (bundesweit) <= 9,47%
Vertrauensbereich 4,36 - 4,62%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Pflege: Dekubitusprophylaxe
Qualitätsindikator (QI) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 2
Kennzahlbezeichnung Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 2. Grades/der Kategorie 2 erwarben
Grundgesamtheit 22043
Beobachtete Ereignisse 46
Erwartete Ereignisse 22043,00
Ergebnis (Einheit) 0,21%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,32 - 0,33%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 101 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Pflege: Dekubitusprophylaxe
Qualitätsindikator (QI) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 3 oder nicht näher bezeichnet
Kennzahlbezeichnung Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 3. Grades/der Kategorie 3 erwarben
Grundgesamtheit 22043
Beobachtete Ereignisse 23
Erwartete Ereignisse 22043,00
Ergebnis (Einheit) 0,10%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,06 - 0,07%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Leistungsbereich (LB) Pflege: Dekubitusprophylaxe
Qualitätsindikator (QI) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1)
Kennzahlbezeichnung Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben
Grundgesamtheit 22043
Beobachtete Ereignisse 75
Erwartete Ereignisse 22043,00
Ergebnis (Einheit) 0,34%
Referenzbereich (bundesweit) nicht festgelegt
Vertrauensbereich 0,39 - 0,40%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog N02 - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 102 / 117
C Qualitätssicherung
Leistungsbereich (LB) Pflege: Dekubitusprophylaxe
Qualitätsindikator (QI) Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus (ohne Dekubitalulcera Grad/Kategorie 1)
Kennzahlbezeichnung Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt
Grundgesamtheit 22043
Beobachtete Ereignisse 75
Erwartete Ereignisse 88,00
Ergebnis (Einheit) 0,85
Referenzbereich (bundesweit) <= 2,11
Vertrauensbereich 0,98 - 0,99
Bewertung durch den Strukturierten Dialog R10 - Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich
Leistungsbereich (LB) Pflege: Dekubitusprophylaxe
Qualitätsindikator (QI) Alle Patienten mit mindestens einem stationär erworbenen Dekubitalulcus Grad/Kategorie 4
Kennzahlbezeichnung Anzahl der Patienten, die während des Krankenhausaufenthalts mindestens ein Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben
Grundgesamtheit 22043
Beobachtete Ereignisse 6
Erwartete Ereignisse 22043,00
Ergebnis (Einheit) 0,03%
Referenzbereich (bundesweit) Sentinel-Event
Vertrauensbereich 0,01 - 0,01%
Bewertung durch den Strukturierten Dialog U32 - Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle
C-1.2.[1] A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V (a.F.)
Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.
Dieser Bericht wurde erstellt mit GeDoWin Qualitätsbericht 103 / 117
C Qualitätssicherung
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V (a.F.)
Trifft nicht zu.
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
Trifft nicht zu.
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V
Trifft nicht zu.
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (a.F.)
Trifft nicht zu.
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V (a.F.)
Nr. Fortbildungsverpflichteter Personenkreis Anzahl (Personen)
1 Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht unterliegen
7
1.1 Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 1.1.1]
4
1.1.1 Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben [Zähler von Nr. 1.1]
4
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D Qualitätsmanagement
D Qualitätsmanagement
D-1 Qualitätspolitik
Die St. Elisabeth Gruppe steht in einer langen Tradition katholischer Krankenhäuser in Herne und Witten. Sie verbindet Wissenschaft und Spitzenmedizin, bei der Ärzte und Pflegemitarbeiter fachlich und zwischenmenschlich individuell auf die Bedürfnisse der Patienten eingehen. So erhalten Patienten Behandlungen, deren Ergebnisqualität sich an nationalen und internationalen Standards messen lassen kann. Gleichzeitig wird die Qualität der Leistungen kontinuierlich erhöht und so die Attraktivität gesteigert. Hierfür investiert die St. Elisabeth Gruppe alle Überschüsse in medizinische Innovationen, Medizintechnik, Mitarbeiterqualifikation, Bau- sowie Sanierungsmaßnahmen und in zusätzliche Arbeitsplätze. Qualität erfordert Investitionskraft und diese setzt wirtschaftliches Handeln voraus. Dank großer Abnahmemengen bei medizinischen Geräten, Medikamenten und Pflegematerial lassen sich an vielen Stellen die Kosten optimieren und gleichzeitig die Qualität steigern. Aus diesem Grund ist für die St. Elisabeth Gruppe das stetige Wachstum – u.a. durch erweiterte und neue Versorgungsangebote – ein wichtiges Unternehmensziel. Hierfür sind Partnerschaften mit niedergelassenen Ärzten sowie die Zusammenarbeit mit Wohlfahrtsverbänden, Kostenträgern und weiteren Gesundheitsunternehmen eine zentrale Voraussetzung. Mit über 1.500 Betten, über 91.000 stationären und 167.000 ambulanten Patienten jährlich ist die St. Elisabeth Gruppe für über 4.200 Mitarbeiter ein attraktiver Arbeitgeber, der langfristig Mitarbeiter binden möchte. Insbesondere für Ärzte und Pflegende bietet sie alle Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten. Zur St. Elisabeth Gruppe zählen verschiedene Akutkliniken, Fachkliniken, unterschiedliche Gesundheitsdienstleister und Bildungseinrichtungen des Gesundheitswesens: Krankenhäuser mit St. Anna Hospital Herne maximaler Versorgung: Marien Hospital Herne – Universitätsklinikum der Ruhr-Universität Bochum Marien Hospital Witten Fachkliniken: Rheumazentrum Ruhrgebiet St. Marien Hospital Eickel Weitere Einrichtungen: Medizinische Reha Eickel für psychische Gesundheit Gästehaus St. Elisabeth Herne Ambulante Pflege
MVZ Herne Ärzte Hölkeskampring MVZ Wanne Ärzte Hospitalstr.
Lukas Hospiz Herne St. Elisabeth Hospiz Witten Bildungszentrum Ruhr Bildungswerk e.V. Krankenpflegeschule Akademie für Physio- und Ergotherapie Kinder in der St. Elisabeth Gruppe Alle diese unterschiedlichen Einrichtungen folgen einer gemeinsamen Qualitätspolitik.
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D Qualitätsmanagement
Die St. Elisabeth Gruppe richtet sich in ihrem Handeln nach dem Strategischen Dreiklang. Dessen drei Komponenten: Qualität, Wirtschaftlichkeit und Mitarbeiterbindung sind die Basis für die bestmögliche Patientenbehandlung.
Erst die gleiche Berücksichtigung aller drei Aspekte ermöglicht es uns, für die Patienten die optimale Behandlung anzubieten. Denn in Qualität können wir nur dann investieren, wenn uns dafür die finanziellen Mittel zur Verfügung stehen. Die verfügbaren Mittel, die nur durch wirtschaftliches Handeln generiert werden können, investieren wir in die Qualifikation guter Mitarbeiter und die Ausstattung der Häuser, wovon wiederum die Patienten profitieren.
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D Qualitätsmanagement
D-2 Qualitätsziele
Der strategische Dreiklang bildet den Rahmen für die jährlichen Ziele der St. Elisabeth Gruppe. Unter Berücksichtigung des gesellschaftlichen Kontextes, der gesundheitspolitischen Entwicklung und den Erwartungen unserer vielfältigen Interessengruppen wird die kontinuierliche Verbesserung in konkreten Qualitätszielen operationalisiert.
Zielschwerpunkte des Jahres 2015/2016 der St. Elisabeth Gruppe
Qualität
Optimierung der Behandlung
Das „Herzstück“ unserer Qualität: Kontinuierliche Anpassung der medizinischen und pflegerischen Behandlung an den Stand der Wissenschaft und Forschung Gruppenweit werden folgende Aspekte bearbeitet:
1. Die Chemotherapiebehandlung erfolgt in allen Bereichen der St. Elisabeth Gruppe auf einem einheitlich hohen wissenschaftlichen Niveau.
2. Ein immer aktuelles Antibiotikaregime kommt den Patienten zugute.
3. Kinästhetik ist als Pflegerische Haltung in allen Einrichtungen der St. Elisabeth Gruppe etabliert.
4. Die onkologische Kompetenz der St. Elisabeth Gruppe wird kontinuierlich ausgebaut.
Patientensicherheit Dieses Jahr besonders im Fokus: Verbesserung der Sicherheit von Patienten
• Ein CIRS wird in allen Einrichtungen genutzt. • Risikomanagement ist EDV gestützt in allen
Fachabteilungen eingeführt. • Die Hygieneanforderungen der St. Elisabeth Gruppe
werden einheitlich umgesetzt. • Die Kommunikation über Infektionen ist EDV basiert und
sofort in allen Behandlungsbereichen verfügbar. • Alle hygienischen Anforderungen werden bereits bei der
Bauplanung berücksichtigt. Patientenzufriedenheit Die Zufriedenheit unserer Patienten erheben wir kontinuierlich
über Rückmeldebögen und in regelmäßigen Abständen über Patientenbefragungen. Beschwerden von Patienten werden erfasst und zur Verbesserung von Abläufen genutzt.
• Verschiedene Baumaßnahmen steigern die Attraktivität der St. Elisabeth Gruppe für Patienten.
• Patienten der St. Elisabeth Gruppe sind durch eine aktuelle Homepage, durch Ausgabe von Informationsbroschüren sowie durch Patientenveranstaltungen und Flyer gut informiert.
• Entlassungsmanagement als gemeinsame Aufgabe von Ärzten, Pflege- und Sozialberatung ist eingeführt und ermöglicht eine optimale Versorgung von Patienten im Anschluss an den Krankenhausaufenthalt.
• Die Einbeziehung von Angehörigen in die häusliche Pflege wird im Projekt „Familiale Pflege“ optimiert.
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D Qualitätsmanagement
Qualitätsmanagement Die Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement der St.
Elisabeth Gruppe entwickeln sich kontinuierlich weiter.
Unterjährige Analysen von Qualitätskennzahlen zur Qualitätsverbesserung sind etabliert.
Zusätzliche Zertifizierungen dokumentieren die Qualität weiterer medizinischer Schwerpunkte.
Alle zertifizierten Einrichtungen der St. Elisabeth Gruppe erfüllen die Anforderungen der DIN EN ISO 9001:2015
Mitarbeiterbindung
Mitarbeiterorientierung Unser Credo „die Arbeitsplatzkultur ist überdurchschnittlich“
Pflegemitarbeitern werden bedarfsgerechte Arbeitszeitmodelle angeboten.
Das Intranet dient für alle Mitarbeiter der St. Elisabeth Gruppe als Kommunikationsplattform und Qualitätsmanagement-Handbuch.
Die Vereinbarkeit von Beruf und Familie wird über einen Betriebskindergarten mit bedarfsgerechten Öffnungszeiten ermöglicht.
Mitarbeiterqualifikation Die Qualität unserer Mitarbeiter ist die Qualität der Patientenversorgung.
Die Ausbildungsquote der St Elisabeth Gruppe ist überdurchschnittlich.
Führungskräfte der St. Elisabeth Gruppe sind kompetent und gut ausgebildet.
Gut ausgebildeter Nachwuchs im Pflegebereich wird durch eine eigene Krankenpflegeschule sichergestellt.
Ein ausgeweitetes Einarbeitungskonzept bereitet neue Mitarbeiter optimal auf ihre Tätigkeit in der St. Elisabeth Gruppe vor.
Wirtschaftlichkeit
Medizinische Angebote Wo sinnvoll und möglich werden
medizinische Angebote ausgebaut
die Effizienz der Behandlung gesteigert und
neue Patienten angesprochen. Organisation Aktivitäten der Verwaltung im Hintergrund sind effizient und sicher.
Datensicherheit in der EDV
Wirtschaftliche Verwendung von Geldern durch optimale Beschaffungsprozesse
Wirtschaftlichkeit durch schmale Verwaltungsstrukturen
Übergeordnete Ziele der gesamten St. Elisabeth Gruppe werden durch spezifische Zielsetzungen der einzelnen Einrichtungen ergänzt und im Jahr 2016 in aktuellen Qualitätsprojekten bearbeitet (siehe Teil D 5).
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D Qualitätsmanagement
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Die St. Elisabeth Gruppe besteht aus verschiedenen Einrichtungen des Gesundheitswesens, die sich innerhalb der letzten Jahre zu einer GmbH zusammengeschlossen haben.
Begleitend zum Fusionierungsprozess wird ein Qualitätsmanagementsystem nach einheitlichen Regeln für die gesamte St. Elisabeth Gruppe aufgebaut. Dabei wird aufgrund der Größe und Komplexität der St. Elisabeth Gruppe schrittweise vorgegangen.
Zertifizierungsbasis
Basis des Qualitätsmanagementsystems ist die DIN EN ISO 9001:2008, die derzeitig schrittweise auf die DIN EN ISO 9001:2015 umgestellt wird. Der Aufbau des QM erfolgt durch die Abteilung Qualitätsmanagement der St. Elisabeth Gruppe. Zertifizierungen werden sukzessive in verschiedenen Einrichtungen oder Teilbereichen angestrebt (siehe D Bewertung des QM-Systems).
Dort können parallel zur Zertifizierung des QM-Systems Zertifizierungen nach weiteren Vorgaben erfolgen, so z.B. die Anerkennung von Organzentren nach OnkoZert oder der Ärztekammer Westfalen-Lippe.
Organisation Qualitätsmanagement
Grundsätzlich gilt: Qualitätsmanagement ist Aufgabe der Geschäftsführung, eines jeden Chefarztes, der Pflegedienstleitung und der Abteilungsleitungen sowie aller Mitarbeiter.
Alle grundsätzlichen Entscheidungen zum Aufbau des Qualitätsmanagements sind Chefsache und werden von der Geschäftsführung getroffen. Auf der Abteilungsebene sind die Chefärzte der Kliniken und Leiter der Abteilungen verantwortlich für die Sicherung der Qualität und die Umsetzung verbindlich aufgestellter Regeln im Rahmen des Qualitätsmanagements. Alle Mitarbeiter sind zur Mitarbeit und Umsetzung aufgerufen.
Die Abteilung Qualitätsmanagement unterstürzt als zentrale Abteilung der St. Elisabeth Gruppe alle Einrichtungen. Die Mitarbeiter der Abteilung organisieren und begleiten die qualitätsrelevanten Aktivitäten und Projekte sowie insbesondere die Zertifizierungen der Bereiche.
Interdisziplinäre Qualitätsmanagement Teams der Einrichtungen
Für die einzelnen Abteilungen sind Qualitätsmanagementbeauftragte benannt. In den medizinischen Bereichen wird für jede Fachabteilung ein QMB-Duo aus Medizin (Ärztlicher Dienst) und Pflege (Pflegedienst) benannt. Sie teilen sich die Aufgaben ihrem Verantwortungsbereich entsprechend auf und arbeiten zusammen.
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D Qualitätsmanagement
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Intranet/QM-Handbuch
Die Organisation und Dokumentation unseres QM-Systems wird im Intranet des Unternehmens für alle Mitarbeiter transparent und nachvollziehbar. Alle Mitarbeiter richten sich nach den gleichen Standards.
QM-Team/Runder Tisch
Die Qualitätsbeauftragten der Abteilungen treffen sich 4x jährlich zum Runden Tisch/ QM-Team. Die Treffen dienen dem regelmäßigen Erfahrungsaustausch zwischen den Abteilungen und zur Weitergabe von Informationen sowie der Schulung von Neuerungen.
Qualitätszirkel bzw. Arbeitskreise
Für verschiedene Aufgaben im Qualitätsmanagement werden über das QM-Team hinaus interessierte Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zusammengerufen, die sich projektbezogen oder dauerhaft in unterschiedlichen Themengebieten engagieren. Dadurch wird eine Vielzahl an Mitarbeitern in die Qualitätsentwicklung mit einbezogen.
Systematische Auswertung der Patientenbeschwerden
Jede Beschwerde hilft uns besser zu werden. Daher werden die Patienten aufgefordert uns Ihre Wünsche, Anregungen, Beschwerden oder Probleme in einem Beschwerdebogen zu übermitteln. Rückmeldungen an die Beschwerdeführer (sofern gewünscht) und Auswertung der Beschwerden sind selbstverständlich.
Patientenbefragungen
Systematische Auswertung der Patientenbeschwerden
Jede Beschwerde hilft uns besser zu werden. Daher werden die Patienten aufgefordert uns Wünsche, Anregungen, Beschwerden oder Probleme in einem Beschwerdebogen zu übermitteln. Rückmeldungen an die Beschwerdeführer (sofern gewünscht) und Auswertung der Beschwerden sind selbstverständlich.
Alle Onkologischen Patienten der Krebszentren werden, teilweise bereits seit 2004, auf ihre Zufriedenheit hin befragt. Die Entwicklung der Zufriedenheit erlaubt Rückschlüsse auf die Wirksamkeit der ergriffenen Maßnahmen.
Einweiserbefragungen in Teilbereichen
Insbesondere mit den niedergelassenen Ärzten, die uns an Krebs erkrankte Patienten zuweisen, bemühen wir uns um eine enge kooperative Zusammenarbeit und erfragen ihre Wünsche und ihre Kritikpunkte.
Auswertung statistischer Daten durch das Controlling
Alle Rahmendaten wie Fallzahlen, Verweildauern, Fallschwere, Diagnosen und Prozeduren werden kontinuierlich erhoben und wöchentlich ausgewertet.
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D Qualitätsmanagement
Mitarbeiterbefragungen
Regelmäßige Mitarbeiterbefragungen zu Kultur und Führung dienen als Basis für einen „Dialog nach innen“ und zur Ableitung und Aktivierung von Verbesserungen für die Organisationseinheiten.
Abteilungsinterne Fallbesprechungen
In täglichen abteilungsinternen, teilweise abteilungsübergreifenden Besprechungen werden die Diagnose und Therapie aller Patienten besprochen.
Tumorkonferenz
Die Therapie aller an Krebs erkrankten Patienten wird bei uns in einer. „Tumorkonferenz“ besprochen. Der jeweilige Operateur sowie Fachärzte der Disziplinen Radiologie, Pathologie, Strahlentherapie und Onkologie und Mitarbeiter der Pflege treffen sich dazu wöchentlich. Bedarfsgerecht werden assoziierte Fachgruppen (z.B. Psychoonkologe, Sozialdienst) in die Tumorkonferenz einbezogen.
Kommissionen und Konferenzen
Zur Sicherstellung des internen Informationsaustausches sowie zur Festlegung einheitlicher interner Standards treffen sich regelmäßig hochrangig besetzte Kommissionen. Dazu gehören beispielweise die Hygienekommission, der Arbeitssicherheitsausschuss, die Arzneimittelkommission, die OP-Steuerungsgruppe und die Transfusionskommission.
CIRS Gremium
Jeder Mitarbeiter der St. Elisabeth Gruppe hat die Möglichkeit CIRS Meldungen über das Intranet anonym zu melden. Diese werden von der zuständigen Mitarbeiterin des Qualitätsmanagements auf Anonymität überprüft und zur Bearbeitung weitergeleitet.
Risikoanalysen
Im Rahmen von Risikoanalysen erarbeiten Chefärzte bzw. Leitungskräfte gemeinsam mit den Qualitätsmanagementbeauftragten und Stationsleitungen potentielle Risiken der einzelnen Organisationseinheiten.
Die identifizierten Risiken werden bewertet und priorisiert, um daraus den Handlungsbedarf für die Risikosteuerung abzuleiten. Die Gesamtheit der bewerteten Risiken bildet das Risikoportfolio der St. Elisabeth Gruppe.
Um dem Strategischen Dreiklang und den Zielen der St. Elisabeth Gruppe gerecht zu werden und unsere
Qualität sowohl im Hinblick auf die Patientenbehandlung und -versorgung als auch im Bereich der
Mitarbeiterzufriedenheit weiter zu verbessern, werden regelmäßig zeitlich befristet Projekte durchgeführt
oder kontinuierlich in regelmäßigen Qualitätszirkeln an qualitätsrelevanten Themen gearbeitet.
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D Qualitätsmanagement
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
Um dem Strategischen Dreiklang und den Zielen der Elisabeth Gruppe gerecht zu werden und unsere Qualität sowohl im Hinblick auf die Patientenbehandlung und -versorgung als auch im Bereich der Mitarbeiterzufriedenheit weiter zu verbessern, werden regelmäßig zeitlich befristet Projekte durchgeführt oder kontinuierlich in regelmäßigen Qualitätszirkeln an qualitätsrelevanten Themen gearbeitet.
St. Elisabeth Gruppe Katholische Kliniken Rhein-Ruhr
Lernen aus Fehlern
Das Meldesystem zur Erfassung und Bearbeitung von Fehlern und Beinaheschäden (CIRS)
wird neu strukturiert. Die Umsetzung von Maßnahmen aus diesen Meldungen wird optimiert.
Risiken kennen und vorbeugen
Eine systematische EDV-gestützte Betrachtung möglicher Risiken wird mit allen Chefärzten
zur Optimierung der Patientensicherheit durchgeführt.
Anpassung an neue Regeln
Das QM-Systems nach der DIN EN ISO 9001 wird an die weitergehenden Anforderungen von
2015 angepasst.
Therapiesicherheit
Medikationsrisiken werden umfassend analysiert und neue Regelungen geprüft und
eingeführt.
Unterstützung von krebskranken Patienten
Neben der medizinischen Versorgung wird ein umfangreiches Angebot an
Supportivmaßnahmen angeboten. Dieses reicht von der psychoonkologischen Betreuung bis
hin zu vielfältigen Sport- und Entspannungsangeboten.
Sterilgutversorgung
Mit der Zusammenlegung von zwei Zentralen Sterilgutversorgungsabteilungen wurde der
Gerätepark an Reinigungs- - Desinfizier- und Sterilisationsgeräten ausgebaut und auf den
modernsten Stand gebracht.
Führungskräfte sind kompetent
Eine intensive Schulung der Führungskräfte der St. Elisabeth Gruppe, insbesondere auch im
pflegerischen Bereich, im Rahmen des modularisierten Führungskräftetrainingsprogramm
(nach DKG), führt durch Kompetenzverbesserung der Führungskräfte zu einer höheren
Mitarbeiterzufriedenheit und zu besser strukturierten Abläufen für unsere Patienten. Gleiches
gilt auch für das mehrtägige interdisziplinäre Führungskräftetraining, welches im Angebot der
Führungskräfteentwicklung steht
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D Qualitätsmanagement
Servicequalität in der Pflege
Im Rahmen des Projektes „Servicequalität in der Pflege“ geht es um die Verbesserung der
Haltung des Mitarbeiters gegenüber unseren Patienten. Erarbeitete Servicestandards,
Schulungsprogramme und Workshops unterstützen hier den Umsetzungsprozess zur
Qualitätsverbesserung für unsere Einrichtung.
Mitarbeiterjahresgespräche
Bereits in vielen Organisationseinheiten etablierte Mitarbeiterjahresgespräche werden
sukzessive ausgerollt. Durch Zielklarheit, Feedback und Entwicklungsplanung wird die
Motivation und Zufriedenheit unserer Mitarbeiter erhöht.
Familienfreundliche Arbeitsbedingungen
Die Sicherstellung von familienfreundlichen Arbeitsbedingungen erfolgt u.a. durch eine
Vielzahl von flexiblen Arbeitszeitmodellen sowie einer unternehmenseigenen Kita mit idealen
Öffnungszeiten (05:30 – 21:30 Uhr).
Praktikantenmanagement
Das Projekt „Praktikantenmanagement“ dient dem frühzeitigen Kontaktaufbau zu potentiellem
Nachwuchs.
Campus der St. Elisabeth Gruppe
Die Bündelung aller Aus-, Fort- und Weiterbildungsangebote erfolgt im Rahmen des Projektes
„Campus der St. Elisabeth Gruppe“ und sichert den notwendigen Nachwuchs zur
Weiterentwicklung des Klinikverbundes.
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D Qualitätsmanagement
Marien Hospital Herne
Das Marien Hospital Herne wird an einem Standort zusammengeführt, räumliche
erweitert und komplett renoviert:
o Verlegung der Klinik für Urologie und der Abteilung Neuro-Urologíe sowie der
Tagesklinik für Altersmedizin an den Hauptstandort Hölkeskampring
o Hierzu Aufstockung des Gebäudes um zwei Etagen und Inbetriebnahme eines
zweistöckigen Anbaus für die Urologischen und Neurourologischen Ambulanzen.
o Inbetriebnahme der neuen Wahlleistungsstation (Panoramastation) mit Ein- und Zwei-
Bett-Zimmern.
o Die onkologische Ambulanz, die Intensivstation und der OP-Bereich wurden renoviert
und modernisiert. Ein neuer Hybrid-OP wird installiert.
o Die Klinik für Radiologie erhält ein neues Spect-CT, ein 3,5 Tesla MRT und ein neues
CT.
o Die Ausstattung und Geräte im Marien Hospital Herne werden dem neusten Stand der
Technik entsprechend aufgerüstet.
o Die Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation erhält eine neue Station.
Die onkologische Kompetenz wird ausgebaut:
o Aufbau eines gynäkologischen Krebszentrums
o Zertifizierung des Peritonealkarzinosezentrums
Das Marien Hospital Herne betreibt als Universitätsklinikum ein Zentrum für Forschung
und Lehre
o Für den Bereich der Forschung wurde ein wissenschaftlicher Arbeitskreis gegründet,
welcher sich aus den Chefärzten der Kliniken und Vertretern der Geschäftsleitung
zusammensetzt. Ziel ist es Projekte aus Forschung zu unterstützen, koordinieren und
effizient innerhalb der St. Elisabeth Gruppe zu vernetzen.
o Zahlreiche neue Forschungsprojekte konnten im letzten Jahr im Forschungslabor
realisiert werden. Beispielhaft sei das Forschungsprojekt Osteosys unter Leitung von
Frau Prof. Babel genannt.
o Das bis vor kurzem noch separat geführte Urologische Forschungslabor wurde in das
Forschungslabor Düngelstraße integriert.
o In 2015 wurde ein neuer Hörsaal am Marien Hospital Herne gebaut, sodass jetzt
zahlreiche Vorlesungen mit über 150 Studenten an diesen Standort des
Universitätsklinikums der Ruhr Universität Bochum stattfinden können.
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D Qualitätsmanagement
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Alle Einrichtungen der St. Elisabeth Gruppe unterziehen sich regelmäßig verschiedensten
Qualitätsbewertungen. Dazu gehören interne Selbstkontrollen aber auch Überprüfungen durch externe
Stellen.
Zu den internen Bewertungsverfahren zählen interne Qualitätsaudits, regelmäßige Begehungen zur
Überprüfung der Übereinstimmung mit gesetzlichen Vorgaben (Hygiene, Brandschutz, Arbeitsschutz,
Medikamentensicherheit sowie Sicherheit von Medizingeräten) sowie die regelmäßige Analyse von
Qualitätskennzahlen. Die Geschäftsleitung der St. Elisabeth Gruppe überprüft diese internen Bewertungen
regelmäßig. Die Analyse für die medizinischen Fachabteilungen übernehmen die jeweiligen Chefärzte. Die
Ergebnisse fließen in den KVP-Prozess des Qualitätsmanagementsystems ein, der jährlich von der
Geschäftsleitung im Managementreview übergreifend beurteilt wird und die Basis für neue Ziele und
Verbesserungen bildet.
Externe Bewertungen der St. Elisabeth Gruppe
Das Qualitätsmanagementsystem der St. Elisabeth Gruppe ist nach der DIN EN ISO 9001 aufgebaut und
in vielen Bereichen auch zertifiziert. Fachexperten überprüfen regelmäßig die Einhaltung gesetzlicher
Regeln und Normen.
Marien Hospital Herne
Geltungsbereich: Medizinische Klinik I, Medizinische Klinik II, Medizinische Klinik III,
Chirurgische Klinik, Urologische Klinik, Klinik für Strahlentherapie und Radio-Onkologie,
Institut für Diagnostische, Interventionelle Radiologie und Nuklearmedizin, Klinik für
Anästhesiologie, operative Intensivmedizin, Schmerz- und Palliativmedizin.
Erstzertifizierung: Apr. 2015 (vorher Zertifizierung des QM-Systems nach KTQ)
Zertifizierungsbasis: DIN EN ISO 9001: 2008
Gültig bis: Apr. 2017, Zertifiziert durch: ClarCert
Apotheke
Die Apotheke ist nach der DIN EN ISO 9001:2008 zertifiziert und erfüllt die Anforderungen
der QMS-Satzung der Apothekerkammer Westfalen-Lippe.
Erstzertifizierung: Apr. 2009, Gültig bis: Apr. 2018, Zertifiziert durch: Apothekerkammer
Westfalen-Lippe
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D Qualitätsmanagement
Labor
Die nach der DIN EN ISO 9001:2008 zertifizierten Labore der St. Elisabeth Gruppe gehören
zu den modernsten Krankenhauslaboren der Region und versorgen 5 Krankenhäuser mit
einem umfangreichen Spektrum an Untersuchungen.
Erstzertifizierung: Dez. 2011, Gültig bis: Dez. 2017, Zertifiziert durch: DIOcert
Zentrale Sterilgutversorgung Marien Hospital Herne
Die Zentrale Sterilgutversorgung Marien Hospital Herne ist für den Bereich „Aufbereitung
von Medizinprodukten bis einschließlich der Risikoklasse kritisch C mit RDG, Dampf-, und
Plasma-Sterilisation auch für externe Kunden als Dienstleistung“ nach den der DIN EN ISO
9001:2008 und der DIN EN ISO 13485:2012 + AC:2012 zertifiziert.
Erstzertifizierung: Sep. 2004, gültig bis: Jun. 2017, Zertifiziert durch: DEKRA
Bildungseinrichtungen der St. Elisabeth Gruppe
Das Bildungszentrum Ruhr ist für den Geltungsbereich „Durchführung von Fort- und
Weiterbildungen im Gesundheitswesen nach der DIN ENISO 9001:2008 zertifiziert.
Erstzertifizierung: Sep. 2011, Gültig bis: Sep. 2017, Zertifiziert durch: TÜV Rheinland Cert
GmbH
Das Bildungswerk e.V. wendet das Qualitätsmanagement-System nach Gütesiegelverbund
Weiterbildung an.
Erstzertifizierung: Jan. 2011, Gültig bis: Feb. 2017, Zertifiziert durch: Gütesiegelverbund
Weiterbildung. e. V.
Externe Bewertungen Marien Hospital Herne
Medizinische Fachgesellschaften definieren Qualitätskriterien und Anforderungen. Die Erfüllung dieser für
bestimmte Krankheitsbilder eng definierten Anforderungen überprüfen Fachexperten vor Ort und vergeben
die begehrten Qualitätssiegel. Die St. Elisabeth Gruppe stellt sich, wo möglich und sinnvoll, dieser externen
Leistungskontrolle.
Kompetenz-Zentrum Prostatakarzinom Marien Hospital Herne
Leitung: Chefarzt Prof. Dr. med. Joachim Noldus
Erstzertifizierung: Jun. 2009, Gültig bis: Mai 2019, Zertifiziert durch:
OnkoZert
Nach den Richtlinien der Dt. Krebsgesellschaft
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D Qualitätsmanagement
Paritonealkarzinosezentrum
Leitung: Chefarzt Prof. Dr. med. Jürgen Zieren
Zertifizierung als Kompetenzzentrum
Erstzertifizierung: Mai 2016, Gültig bis: Apr. 2019, Zertifiziert durch:
SAVC GmbH
Nach den Kriterien der Dt. Gesellschaft für Allgemein- und
Viszeralmedizin
Traumazentrum am Standort Marien Hospital Herne - Universitätsklinikum der Ruhr-
Universität Bochum Leitung: Chefarzt Prof. Dr. Georgios Godolias
Zertifizierung als lokales Traumazentrum
Erstzertifizierung: Okt. 2013, Gültig bis: Okt. 2016, Zertifiziert durch:
DIOcert
Nach den Kriterien der Dt. Gesellschaft für Unfallchirurgie und des
Traumanetzwerk DGU
Kontinenz- und Beckenbodenzentrum
Leitung: Chefarzt Prof. Dr. med. Joachim Noldus
Mit der Urologischen Klinik, der Klinik für Frauenheilkunde, der
Chirurgischen Klinik, der Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation
und der Abteilung für Neuro-Urologie des Marien Hospital Herne als
Kooperationspartner werden den Betroffenen konservative und operative
Behandlungsmöglichkeiten angeboten.
Erstzertifizierung: Aug. 2015, Gültig bis: Aug. 2018
Zertifiziert durch: Dt. Kontinenz Gesellschaft e. V.
Zertifizierte Babyfreundliche Geburtsklinik
Leitung: Chefarzt Prof. Dr. med. Clemens Tempfer
Die Geburtsklink des Marien Hospital Herne wurde im Januar 2016
erfolgreich nach den Kriterien der WHO und UNICEF als Babyfreundliche
Geburtsklinik rezertifiziert.
Erstzertifizierung: Mai 2013, Gültig bis: Jan 2019, Zertifiziert durch:
ClarCert
Universitäre Nephrologische Schwerpunktklinik
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D Qualitätsmanagement
Leitung: Chefarzt Prof. Dr. med. Timm Westhoff
Erstzertifizierung: Nov. 2014, Gültig bis: Apr. 2018, Zertifiziert durch:
ClarCert
Nach den Vorgaben der Dt. Gesellschaft für Nephrologie
Hypertonie-Zentrum
Leitung: Chefarzt Prof. Dr. med. Timm Westhoff
Erstzertifizierung: Jul. 2014, Gültig bis: Jun. 2017,
zertifiziert durch: Dt. Hochdruckliga e.V.
Diabeteszentrum
Leitung: Chefarzt Prof. Dr. med. Timm Westhoff
Die Medizinische Klinik I des Marien Hospital Herne wurde entsprechend
der Richtlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft als „Stationäre
Behandlungseinrichtung für Patienten mit Typ 2 Diabetes Zertifiziertes
Diabeteszentrum DDG“ anerkannt
Erstzertifizierung: Okt. 2014, Gültig bis: Okt. 2017,
zertifiziert durch: Dt. Diabetes Gesellschaft
Schlafmedizinisches Zentrum
Leitung: Dr. Heiko Hang
Erstzertifizierung: 1992, Gültig bis: Dez. 2017,
Zertifiziert durch: Dt. Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin
Ausgezeichnet. FÜR KINDER
Leitung: Prof. Dr. med. Ralf-Bodo Tröbs
Erstzertifizierung: 2009, Gültig bis: 2017, Zertifiziert durch:
Bewertungskommission mit Vertretern der DAKJ, BaKuK, GKinD,
DGKCH
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