surat peryataan pengakuan anak - …dukcapil.gunungkidulkab.go.id/...2.39_surat...anak.pdf ·...
Post on 14-Jul-2019
269 Views
Preview:
TRANSCRIPT
SURAT PERYATAAN PENGAKUAN ANAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama :NIK :Tempat/tanggal lahir :Pekerjaan :Nomor Kartu Tanda Penduduk :Alamat :
dengan ini menyatakan mengakui seorang anak biologis saya :
yang merupakan anak kandung dari seorang ibu :Nama :NIKTempat/tanggal lahir :Pekerjaan :Nomor Kartu Tanda Penduduk :Alamat :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, saya bersedia memenuhi kewajiban dan tanggung jawab atas pengakuan anak yang saya nyatakan ini
Kode . F-2.39
Nama :NIK :Jenis kelamin :Tempat/tanggal lahir :Nomor Akta Kelahiran :Tanggal/Bulan/Tahun Akta Kelahiran :Dinas Kab/Kota Yg Menerbitkan :Akta Kelahiran :Alamat Dinas Dukcapil :
………………..,………………200...
Yang Membuat Pernyataan
Materai Rp. 6000,-
……………………………….. ………………………………..
Meyetujui Ibu Kandung Anak
top related