tabel follow up 7
Post on 12-Oct-2015
26 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
TABEL FOLLOW UP 7 10 Juli 2014TANGGAL7 Juli 20148 Juli 20149 Juli 201410 Juli 2014
HARI PERAWATAN4567
SUBJECTIVENyeri kepala (+)Mata Kanan tidak bisa dibuka (+)Kaku leher (+)Nyeri kepala (+)Mata Kanan tidak bisa dibuka (+)Kaku leher (+)Nyeri kepala (+)Mata Kanan tidak bisa dibuka (+)Kaku leher (+)Nyeri kepala (+)Mata Kanan tidak bisa dibuka (+)Kaku leher (+)
OBJECTIVEVITAL SIGNTD : 130/90 N : 68RR : 20 T : 36,5VITAL SIGN TD : 110/80 N : 76RR : 20 T : 36,6VITAL SIGNTD : 120/80 N : 74RR : 20 T : 36VITAL SIGNTD : 120/80 N : 86RR : 20 T : 36
STATUS INTERNUS-Dalam batas normal-STATUS INTERNUS-Dalam batas normal-STATUS INTERNUS-Dalam batas normal-STATUS INTERNUS-Dalam batas normal-
STATUS NEUROLOGISKesadaran : SomnolenGCS : E3 V5 M6Reflek Pupil : (-/+)Reflek kornea (-/+)Diameter Pupil : (5mm/3mm)
MENINGEAL SIGNKaku Kuduk (+)
REFLEK FISIOLOGIS-Dalam batas normal-MOTORIK-Dalam batas normal-REFLEK PATOLOGIS-Tidak Ditemukan-
NERVUS CRANIALISN.II: reflek pupil (-/+)N.III : reflek pupil (-/+), Ptosis (+/-)N.V : reflek kornea (-/+)STATUS NEUROLOGISKesadaran : SomnolenGCS : E3 V5 M6Reflek Pupil : (-/+)Reflek kornea (-/+)Diameter Pupil : (5mm/3mm)
MENINGEAL SIGNKaku Kuduk (+)
REFLEK FISIOLOGIS-Dalam batas normal-MOTORIK-Dalam batas normal-REFLEK PATOLOGIS-Tidak Ditemukan-
NERVUS CRANIALISN.II: reflek pupil (-/+)N.III : reflek pupil (-/+), Ptosis (+/-)N.V : reflek kornea (-/+)STATUS NEUROLOGISKesadaran : SomnolenGCS : E3 V5 M6Reflek Pupil : (-/+)Reflek kornea (-/+)Diameter Pupil : (5mm/3mm)
MENINGEAL SIGNKaku Kuduk (+)
REFLEK FISIOLOGIS-Dalam batas normal-MOTORIK-Dalam batas normal-REFLEK PATOLOGIS-Tidak Ditemukan-
NERVUS CRANIALISN.II: reflek pupil (-/+)N.III : reflek pupil (-/+), Ptosis (+/-)N.V : reflek kornea (-/+)STATUS NEUROLOGISKesadaran : composmentisGCS : E4 V5 M6Reflek Pupil : (-/+)Reflek kornea (-/+)Diameter Pupil : (5mm/3mm)
MENINGEAL SIGNKaku Kuduk (+)
REFLEK FISIOLOGIS-Dalam batas normal-MOTORIK-Dalam batas normal-REFLEK PATOLOGIS-Tidak Ditemukan-
NERVUS CRANIALISN.II: reflek pupil (-/+)N.III : reflek pupil (-/+), Ptosis (+/-)N.V : reflek kornea (-/+)
ASSESSMENTDIAGNOSA KLINIS: Nyeri Kepala (+), kaku leher (+), ptosis dextra (+), Reflek Pupil : (-/+), Reflek kornea (-/+), Pupil Anisokor (+), Kaku Kuduk (+), penurunan kesadaran, hipertensi.TOPIS : Hemisfere kiriETIOLOGIS : Stroke HemoragikLAIN : HipertensiDIAGNOSA KLINIS: Nyeri Kepala (+), kaku leher (+), ptosis dextra (+), Reflek Pupil : (-/+), Reflek kornea (-/+), Pupil Anisokor (+), Kaku Kuduk (+), penurunan kesadaran, hipertensi.TOPIS : Hemisfere kiriETIOLOGIS : Stroke HemoragikLAIN : HipertensiDIAGNOSA KLINIS: Nyeri Kepala (+), kaku leher (+), ptosis dextra (+), Reflek Pupil : (-/+), Reflek kornea (-/+), Pupil Anisokor (+), Kaku Kuduk (+), penurunan kesadaran, hipertensi.TOPIS : Hemisfere kiriETIOLOGIS : Stroke HemoragikLAIN : HipertensiDIAGNOSA KLINIS: Nyeri Kepala (+), kaku leher (+), ptosis dextra (+), Reflek Pupil : (-/+), Reflek kornea (-/+), Pupil Anisokor (+), Kaku Kuduk (+), hipertensi.TOPIS : Hemisfere kiriETIOLOGIS : Stroke HemoragikLAIN : Hipertensi
PLANNINGIVFD RL 20 tpmInj. Citicolin 2x500 mgInj. Metilprednisolon 125 mg 4x1Inj. Ranitidine 2x1Inj. Lasix 2x1Inj. Alinamin F 1x1
Amlodipin 5 mg 2x1Noperten 5 mg 2x1Aldactrone 25 mg 2x1/2Maintate 2,5 mg 2x1IVFD RL 20 tpmInj. Citicolin 2x500 mgInj. Metilprednisolon 125 mg 4x1Inj. Ranitidine 2x1Inj. Lasix 2x1Inj. Alinamin F 1x1
Amlodipin 5 mg 2x1Noperten 5 mg 2x1Aldactrone 25 mg 2x1/2Maintate 2,5 mg 2x1IVFD RL 20 tpmInj. Citicolin 2x500 mgInj. Metilprednisolon 125 mg 4x1Inj. Ranitidine 2x1Inj. Lasix 2x1Inj. Alinamin F 1x1
Amlodipin 5 mg 2x1Noperten 5 mg 2x1Aldactrone 25 mg 2x1/2Maintate 2,5 mg 2x1IVFD RL 20 tpmInj. Citicolin 2x500 mgInj. Metilprednisolon 125 mg 4x1Inj. Ranitidine 2x1Inj. Lasix 2x1Inj. Alinamin F 1x1
Noperten 5 mg 1x1Aldactrone 25 mg 2x1/2
TABEL FOLLOW UP 11 13 Juli 2014TANGGAL11 Juli 201412 Juli 201412 Juli 201413 Juli 2014
HARI PERAWATAN89910
SUBJECTIVENyeri kepala (+)Kaku leher (+)Mata Kanan tidak bisa dibuka (+)Kejang (+)Pasien komaKejang (+)Pasien komaNyeri kepala (+)Mata Kanan tidak bisa dibuka (+)Kaku leher (+)Kejang (+)
OBJECTIVEVITAL SIGNTD : 130/90N : 76RR : 20T : 36VITAL SIGNTD : 180/100N : 56RR : 20T : 36,7VITAL SIGNTD : 220/140N : 110RR : 20T : 36,4VITAL SIGNTD : 160/100N : 120RR : 32T : 38,1
STATUS INTERNUSSTATUS INTERNUSSTATUS INTERNUSSTATUS INTERNUS
STATUS NEUROLOGISKesadaran : composmentisGCS : E4 V5 M6Reflek Pupil : (-/+)Reflek kornea (-/+)Diameter Pupil : (5mm/3mm)
MENINGEAL SIGNKaku Kuduk (+)
REFLEK FISIOLOGIS-Dalam batas normal-MOTORIK-Dalam batas normal-REFLEK PATOLOGIS-Tidak Ditemukan-NERVUS CRANIALISN.II: reflek pupil (-/+)N.III : reflek pupil (-/+), Ptosis (+/-)N.V : reflek kornea (-/+)STATUS NEUROLOGISKesadaran : komaGCS : E1 V1 M1Reflek Pupil : (-/-)Reflek kornea (-/-)Diameter Pupil : (5mm/3mm)
MENINGEAL SIGNKaku Kuduk (+)
REFLEK FISIOLOGIS-Dalam batas normal-MOTORIK-Dalam batas normal-REFLEK PATOLOGIS-Tidak Ditemukan-NERVUS CRANIALISN.II: reflek pupil (-/+)N.III : reflek pupil (-/+), Ptosis (+/-)N.V : reflek kornea (-/+)STATUS NEUROLOGISKesadaran : komaGCS : E1 V1 M1Reflek Pupil : (-/-)Reflek kornea (-/-)Diameter Pupil : (5mm/3mm)
MENINGEAL SIGNKaku Kuduk (+)
REFLEK FISIOLOGISBPR (+3/+3) TPR (+3/+3)KPR (+3/+3) APR (+3/+3)
MOTORIKGerakan : sulit dievaluasiKekuatan : sulit dievaluasiAtrofi : -Tonus : sulit dievaluasiKlonus : - Sensoris : sulit dievaluasi
REFLEK PATOLOGIS-Tidak Ditemukan-NERVUS CRANIALISN.II: reflek pupil (-/-)N.III : reflek pupil (-/-), Ptosis (+/-)N.V : reflek kornea (-/-)STATUS NEUROLOGISKesadaran : somnolenGCS : E4 V1 M1Reflek Pupil : (-/-)Reflek kornea (-/-)Diameter Pupil : (5mm/3mm)
MENINGEAL SIGNKaku Kuduk (+)
REFLEK FISIOLOGISBPR (+3/+3) TPR (+3/+3)KPR (+3/+3) APR (+3/+3)
MOTORIKGerakan : sulit dievaluasiKekuatan : sulit dievaluasiAtrofi : -Tonus : sulit dievaluasiKlonus : - Sensoris : sulit dievaluasi
REFLEK PATOLOGIS-Tidak Ditemukan-NERVUS CRANIALISN.II: reflek pupil (-/-)N.III : reflek pupil (-/+), Ptosis (+/-)N.V : reflek kornea (-/+)
ASSESSMENTDIAGNOSA KLINIS: Nyeri Kepala (+), kaku leher (+), ptosis dextra (+), Reflek Pupil : (-/+), Reflek kornea (-/+), Pupil Anisokor (+), Kaku Kuduk (+), penurunan kesadaran, hipertensi.TOPIS : Hemisfere kiriETIOLOGIS : Stroke HemoragikLAIN : HipertensiDIAGNOSA KLINIS: Kejang (+), ptosis dextra (+), Reflek Pupil : (-/-), Reflek kornea (-/-), Pupil Anisokor (+), Kaku Kuduk (+), penurunan kesadaran, hipertensi.TOPIS : Hemisfere kiriETIOLOGIS : Stroke HemoragikLAIN : HipertensiDIAGNOSA KLINIS: Kejang (+), ptosis dextra (+), Reflek Pupil : (-/-), Reflek kornea (-/-), Pupil Anisokor (+), Kaku Kuduk (+), Reflek fisiologis meningkat spastik (+), penurunan kesadaran, hipertensi.TOPIS : Hemisfere kiriETIOLOGIS : Stroke HemoragikLAIN : HipertensiDIAGNOSA KLINIS: Kejang (+), demam (+), ptosis dextra (+), Reflek Pupil : (-/-), Reflek kornea (-/-), Pupil Anisokor (+), Kaku Kuduk (+), Reflek fisiologis meningkat spastik (+), penurunan kesadaran, hipertensi.TOPIS : Hemisfere kiriETIOLOGIS : Stroke Hemoragik + HerniasiLAIN : Hipertensi
PLANNINGIVFD RL 20 tpmInj. Citicolin 2x500 mgInj. Metilprednisolon 125 mg 4x1Inj. Ranitidine 2x1Inj. Lasix 2x1Inj. Alinamin F 1x1
Noperten 5 mg 1x1Aldactrone 25 mg 2x1/2
IVFD RL 20 tpmProgram MannitolInj. Fenitoin 3x1Inj. Citicolin 2x500 mgInj. Metilprednisolon 125 mg 4x1Inj. Ranitidine 2x1Inj. Lasix 2x1Inj. Alinamin F 1x1
Noperten 5 mg 1x1Aldactrone 25 mg 2x1/2
IVFD RL 20 tpmProgram MannitolInj. Fenitoin 3x1Inj. Citicolin 2x500 mgInj. Metilprednisolon 125 mg 4x1Inj. Ranitidine 2x1Inj. Lasix 2x1Inj. Alinamin F 1x1
Noperten 5 mg 1x1Aldactrone 25 mg 2x1/2
IVFD RL 20 tpmProgram MannitolInj. Fenitoin 3x1Inj. Diazepam (k/p)Inj. Ceftriaxone 2gr 2x1Inj. Antrain 3x1Inj. Citicolin 2x500 mgInj. Metilprednisolon 125 mg 4x1Inj. Ranitidine 2x1Inj. Lasix 2x1Inj. Alinamin F 1x1
Noperten 5 mg 1x1Aldactrone 25 mg 2x1/2
TABEL FOLLOW UP 14 17 Juli 2014TANGGAL14 Juli 201415 Juli 201416 Juli 201417 Juli 2014
HARI PERAWATAN11121314
SUBJECTIVEKejang (+)Pasien komaPasien komaPasien komaPasien koma
OBJECTIVEVITAL SIGNTD : 150/100N : 106RR : 24T : 37,9VITAL SIGNTD : 130/90N : 98RR : 24T : 37,8VITAL SIGN TD : 100/80N : 110RR : 24T : 38VITAL SIGNTD : 120/80N : 111RR : 24T : 38,5
STATUS INTERNUSSTATUS INTERNUSSTATUS INTERNUSSTATUS INTERNUS
STATUS NEUROLOGISKesadaran : komaGCS : E1 V1 M1Reflek Pupil : (-/-)Reflek kornea (-/-)Diameter Pupil : (5mm/3mm)
MENINGEAL SIGNKaku Kuduk (+)
REFLEK FISIOLOGISBPR (+3/+3) TPR (+3/+3)KPR (+3/+3) APR (+3/+3)
MOTORIKGerakan : sulit dievaluasiKekuatan : sulit dievaluasiAtrofi : -Tonus : sulit dievaluasiKlonus : - Sensoris : sulit dievaluasi
REFLEK PATOLOGIS-Tidak Ditemukan-NERVUS CRANIALISN.II: reflek pupil (-/-)N.III : reflek pupil (-/-), Ptosis (+/-)N.V : reflek kornea (-/-)STATUS NEUROLOGISKesadaran : komaGCS : E1 V1 M1Reflek Pupil : (-/-)Reflek kornea (-/-)Diameter Pupil : (5mm/3mm)
MENINGEAL SIGNKaku Kuduk (+)
REFLEK FISIOLOGISBPR (+3/+3) TPR (+3/+3)KPR (+3/+1) APR (+3/+1)
MOTORIKGerakan : sulit dievaluasiKekuatan : sulit dievaluasiAtrofi : -Tonus : sulit dievaluasiKlonus : - Sensoris : sulit dievaluasi
REFLEK PATOLOGIS-Tidak Ditemukan-NERVUS CRANIALISN.II: reflek pupil (-/-)N.III : reflek pupil (-/-), Ptosis (+/-)N.V : reflek kornea (-/-)STATUS NEUROLOGISKesadaran : komaGCS : E1 V1 M1Reflek Pupil : (-/-)Reflek kornea (-/-)Diameter Pupil : (5mm/3mm)
MENINGEAL SIGNKaku Kuduk (+)
REFLEK FISIOLOGISBPR (+1/+1) TPR (+1/+1)KPR (+1/+1) APR (+1/+1)
MOTORIKGerakan : sulit dievaluasiKekuatan : sulit dievaluasiAtrofi : -Tonus : sulit dievaluasiKlonus : - Sensoris : sulit dievaluasi
REFLEK PATOLOGIS-Tidak Ditemukan-NERVUS CRANIALISN.II: reflek pupil (-/-)N.III : reflek pupil (-/-), Ptosis (+/-)N.V : reflek kornea (-/-)STATUS NEUROLOGISKesadaran : komaGCS : E1 V1 M1Reflek Pupil : (-/-)Reflek kornea (-/-)Diameter Pupil : (5mm/3mm)
MENINGEAL SIGNKaku Kuduk (+)
REFLEK FISIOLOGISBPR (+1/+1) TPR (+1/+1)KPR (+1/+1) APR (+1/+1)
MOTORIKGerakan : sulit dievaluasiKekuatan : sulit dievaluasiAtrofi : -Tonus : sulit dievaluasiKlonus : - Sensoris : sulit dievaluasi
REFLEK PATOLOGIS-Tidak Ditemukan-NERVUS CRANIALISN.II: reflek pupil (-/-)N.III : reflek pupil (-/-), Ptosis (+/-)N.V : reflek kornea (-/-)
ASSESSMENTDIAGNOSA KLINIS: Kejang (+), demam (+), ptosis dextra (+), Reflek Pupil : (-/-), Reflek kornea (-/-), Pupil Anisokor (+), Kaku Kuduk (+), Reflek fisiologis meningkat spastik (+), penurunan kesadaran, hipertensi.TOPIS : Hemisfere kiriETIOLOGIS : Stroke Hemoragik + HerniasiLAIN : HipertensiDIAGNOSA KLINIS: demam (+), ptosis dextra (+), Reflek Pupil : (-/-), Reflek kornea (-/-), Pupil Anisokor (+), Kaku Kuduk (+), Reflek fisiologis meningkat spastik (+), penurunan kesadaran, hipertensi.TOPIS : Hemisfere kiriETIOLOGIS : Stroke Hemoragik + HerniasiLAIN : HipertensiDIAGNOSA KLINIS: demam (+), ptosis dextra (+), Reflek Pupil : (-/-), Reflek kornea (-/-), Pupil Anisokor (+), Kaku Kuduk (+), penurunan kesadaran, hipertensi.TOPIS : Hemisfere kiriETIOLOGIS : Stroke Hemoragik + HerniasiLAIN : HipertensiDIAGNOSA KLINIS: demam (+), ptosis dextra (+), Reflek Pupil : (-/-), Reflek kornea (-/-), Pupil Anisokor (+), Kaku Kuduk (+), penurunan kesadaran, hipertensi.TOPIS : Hemisfere kiriETIOLOGIS : Stroke Hemoragik + HerniasiLAIN : Hipertensi
PLANNINGNGT Entramix 6x200ccIVFD RL 20 tpmProgram MannitolInj. Fenitoin 3x1Inj. Diazepam (k/p)Inj. Ceftriaxone 2gr 2x1Inj. Antrain 3x1Inj. Citicolin 2x500 mgInj. Metilprednisolon 125 mg 4x1Inj. Ranitidine 2x1Inj. Lasix 2x1Inj. Alinamin F 1x1
Noperten 5 mg 1x1Aldactrone 25 mg 2x1/2
NGT Entramix 6x200ccIVFD RL 20 tpmProgram MannitolInj. Fenitoin 3x1Inj. Diazepam (k/p)Inj. Ceftriaxone 2gr 2x1Inj. Antrain 3x1Inj. Citicolin 2x500 mgInj. Metilprednisolon 125 mg 3x1Inj. Ranitidine 2x1Inj. Lasix 2x1Inj. Alinamin F 1x1
Noperten 5 mg 1x1Aldactrone 25 mg 2x1/2
NGT Entramix 6x200ccIVFD RL 20 tpmInj. Fenitoin 2x1Inj. Diazepam (k/p)Inj. Ceftriaxone 2gr 2x1Inj. Antrain 3x1Inj. Citicolin 2x500 mgInj. Dexametasone 4x1Inj. Ranitidine 2x1Inj. Alinamin F 1x1
Parasetamol 500 mg 3x1KSR 3x1
NGT Entramix 6x200ccIVFD RL 20 tpmProgram MannitolInj. Fenitoin 1x1Inj. Diazepam (k/p)Inj. Ceftriaxone 2gr 2x1Inj. Antrain 3x1Inj. Citicolin 2x500 mgInj. Dexametasone 4x1Inj. Ranitidine 2x1Inj. Alinamin F 1x1
Parasetamol 500 mg 3x1KSR 3x1Azetazolamid 2x1
14 Juli 201415 Juli - Sekarang
PASIEN MENJALANI OPERASI EXTERNAL VENTRICLE DRAINAGE
PASIEN DIRAWAT DI ICU RSUD ULIN
top related