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Tamizaje para el Cáncer Evaluación de la Evidencia
Am Fam Physician 2001;63:513-22
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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Tamizaje (Screening)
Aplicación de procedimientos diagnósticos o terapéuticos a personas asintomáticas con el fin de definir dos grupos de
personas: aquellos que tienen la enfermedad (que se benefician de intervención temprana) y los que no
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Tamizaje
El propósito del tamizaje es:
Disminuir Mortalidad
Disminuir Morbilidad
El diagnóstico temprano sólo es importante si el tratamiento precoz disminuye morbimortalidad
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Tamizaje
Aspectos éticos del tamizaje - Reversión de la relación médico paciente
- El médico (o sistema de salud) busca al paciente potencial (sin síntomas) para ejecutar procedimientos.
- Los procedimientos deben ser de reconocida eficacia en diagnóstico precoz
- El diagnóstico precoz debe ser eficaz
- Gasto de recursos escasos por la sociedad - Sufrimiento inducido por los falsos positivos y falsos
negativos
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Tamizaje
Antes del PUNTO CRÍTICO la enfermedad es curable
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Tamizaje
Características de un programa de tamizaje ideal
Características de la enfermedad - Impacto significativo en salud pública - Período presintomático en los que la detección es posible - Mejor sobrevida documentada con tratamiento en dicha
fase
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Tamizaje
Características de un programa de tamizaje ideal
Características del test - Sensibilidad suficiente para detectar la enfermedad - Especificidad suficiente para minimizar los falsos
positivos - Aceptable para los pacientes
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Tamizaje
Características de un programa de tamizaje ideal
Características de la población objeto - Prevalencia lo suficientemente alta para justificar tamizaje - Acceso a tratamiento médico relevante - Pacientes dispuestos a seguir las recomendaciones
generadas por el tamizaje
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Tamizaje
Inicio Biológico
Diagnóstico Temprano Posible
Diagnóstico Clínico
Desenlace
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Tamizaje
Inicio Biológico
Diagnóstico Temprano Posible
Diagnóstico Clínico
Desenlace
Punto Crítico 1
Punto Crítico 2
Punto Crítico 3 Carcinoma del Cérvix Uteri
Carcinoma Pulmonar
Carcinoma de Endometrio
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Tamizaje
Sesgos en Tamizajes Sesgo de Tamizaje:
Las personas que hacen tamizaje son más sanas que las que no Sesgo de Tiempo Adelantado (Lead-Time Bias)
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Inicio Diagnóstico Clínico
Muerte Período Presintomático
4 años Período Sintomático
3 años
Duración de Historia Natural: 7 años
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Sesgo de tiempo adelantado Lead-Time Bias
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Inicio Diagnóstico Clínico
Muerte Período Presintomático
4 años Período Sintomático
3 años
Diagnóstico Clínico
Muerte Período Sintomático
3 años
Sobrevida luego del diagnóstico: 3 años
Sin Tamizaje
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Sesgo de tiempo adelantado Lead-Time Bias
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Inicio Diagnóstico Clínico
Muerte Período Presintomático
4 años Período Sintomático
3 años
Diagnóstico Clínico
Muerte Período Sintomático
3 años Diagnóstico por Tamizaje 2 años
Tamizaje Sobrevida luego del diagnóstico:
5 años Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Sesgo de tiempo adelantado Lead-Time Bias
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Inicio Diagnóstico Clínico
Muerte Período Presintomático
4 años Período Sintomático
3 años
Diagnóstico Clínico
Muerte Período Sintomático
3 años
Diagnóstico Clínico
Muerte Período Sintomático
3 años Diagnóstico por Tamizaje 2 años
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Sesgo de tiempo adelantado Lead-Time Bias
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Sesgo de duración
Inicio Diagnóstico Clínico
Muerte 2 años 4 años
Inicio Diagnóstico Clínico
Muerte 6 meses 1 año
1 año Intervalo de Tamizaje
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Evaluación de la evidencia
Fortaleza de la recomendación - A. Buena Evidencia a favor - B. Aceptable Evidencia a favor - C. Insuficiente Evidencia - D. Aceptable Evidencia en contra - E. Buena Evidencia en contra
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Evaluación de la evidencia
Calidad de la Evidencia
I. Al menos un RCT II-1. Ensayo Controlado No Aleatorizado II-2. Estudios de Cohorte o de Casos y Controles II-3. Múltiples Series o controles históricos III. Opinión experta
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NNS
NNS = 1/ARR
ARR: Valor absoluto de la reducción del riesgo relativo
Número de personas a las que hay que practicarle tamizaje por un tiempo definido
para que se salve una vida
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Mamografía
Número de Personas Aleatorizadas a Tamizaje - 248192
Número de Personas Aleatorizadas a Control - 208157
Número de Muertes en las Tamizadas - 837
Número de Muertes en las Control - 902
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Mamografía
Riesgo de Muerte en las Tamizadas - 837 / 248192 = 0.0035
Riesgo de Muerte en las Control - 902 / 208157 = 0.0043
ARR - 0.0043 – 0.0035 = 0.0008
NNS - 1 / 0.0008 = 1250
Lancet 2000; 355: 129-34
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Cáncer de Mama
Test
- Mamografía anual de los 40 a los 50 años de edad Tiempo de Tamizaje
- 10 años
Disminución de Mortalidad - 8%
NNS: 3125
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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Cáncer de Mama
Test
- Mamografía anual de los 50 a 70 años de edad Tiempo de Tamizaje
- 10 años
Disminución de Mortalidad - 23%
NNS: 543 - 1250
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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Cáncer del Cuello Uterino
Test - Papanicolau
Tiempo de Tamizaje - 10 años
Disminución de la mortalidad - 80%
NNS: 1140
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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Cáncer Colorectal
Test - Sangre Oculta en Fecales seguida por Colonoscopia (si
esta es positiva) Tiempo de Tamizaje
- 10 años
Disminución de Mortalidad - 15%
NNS: 588 - 1000
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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Costos Directos Por Vida Salvada (millones $)
Mamografía anual 50-70 años
Mamografia anual 40-50 años
Citología vaginal anual
Sangre Oculta en Fecales seguida por colonoscopia
542
3125
267
523
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Tamizaje Recomendado
Cáncer colon y recto ♀♂
- Sigmoidoscopia ≥ 50 años, cada 3-5 años - Sangre oculta en fecales ≥ 50, años cada año - Tacto rectal ≥ 40, cada año - Colonoscopia total ≥ 50, cada 10 años - Entre otros
American Cancer Society
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Estratificación de riesgo para cáncer de colon
Riesgo promedio (5.5%) Riesgo aumentado Alto riesgo (40-80%)
>50 años Sin historia de adenoma
colónico Sin historia de cáncer de
colon No historia de enfermedad
inflamatoria intestinal No historia familiar
Historia de adenoma o SSP
Historia de cáncer de colon y recto
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enf. Crohn Colitis ulcerativa
idiopática Historia familiar de cáncer
de colon Familiar 1º x1 , 2º x2
con cáncer de colon / adenoma avanzado
>2 familiares - Lynch
S. Lynch S. Poliposis
FAP AFAP MYH-poliposis Peutz-Jeghers Poliposis juvenil S. Poliposis
hiperplásica
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Tamizaje de cáncer de colon y recto Riesgo promedio
c/5años si (-) Colonoscopia Si (+) c/10 años si (-) Según hallazgos
Si (+)
. * Sangre oculta: Guaiaco o inmunohistoquímica, cada año +/- Sigmoidoscopia cada 5 años
Colonoscopia Sigmoidoscopia Sangre oculta*
R. promedio
Se prefiere la colonoscopia
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Incidencia
Mortalidad Intervalo óptimo de colonoscopia
Despùés de colonoscopia negativa
Colonoscopia de tamizaje
Reducción de 50% de cáncer de colon y recto (si colonoscopia + polipectomía)
Winawer SJ et al. N Engl J Med 1993; 329: 1977-1981
Disminución de 3% de mortalidad por cada 1% de adopción
Rabeneck L. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1627-1632
Consenso: aprox. 10 años, en riesgo promedio
Evidencia: >5 años
27% pólipos (intervalo mediano: 66 meses)
Sólo 1/154 > de 1 cm 2.4% pólipo @<5años colonoscopia
Estadísticas de Estados Unidos / Canadá
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Tamizaje Recomendado
Cáncer colon y recto ♀♂
Sangre oculta en fecales
Disminuye la mortalidad en 30%
Falsos positivos en 1-5%
Cáncer en 2% de los positivos
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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Tamizaje Recomendado
Cáncer colon y recto ♀♂
Sigmoidoscopia
De 2 de 3 a 3 de 4 pólipos se detectan con sigmoidoscopio de 60 cm
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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Tamizaje Recomendado
Cáncer próstata ♂
- Tacto rectal ≥ 40, cada año - PSA ≥ 50, cada año
American Cancer Society
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, et al ., the PLCO Project Team, Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. N Engl J Med 2009 360: 1310-1319
n=76.693
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Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. the ERSPC Investigators, Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study N Engl J Med 2009 360: 1320-1328
n=162.203
Riesgo acumulado de muerte por cáncer de próstata
Casos: 216 vs 326 – RR: 0.8 CI 0.65-0.9 p=0,04
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Tamizaje Recomendado
Cáncer Ginecológico ♀ Citología vaginal oncológica (Papanicolau)
Iniciar a los 18, cada año x3, luego a discreción del MD Examen pélvico
De los 18 – 40 años, cada 1-3 años >40 años, cada año
Biopsia de endometrio A la menopausia si paciente obesa, historia de uso de estrógenos no
opuestos
American Cancer Society
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
YOUR LOGO Sankaranarayanan R, Nene BM., Shastri SS et al. HPV Screening for Cervical Cancer in Rural India N Engl J Med 2009 360: 1385-1394
n=131.746
HPV Casos: 127 (39 avanzados) Control Casos: 118 (82 avanzados)
Muertes: 34 vs 64 HR: 0.52 95%CI 0.33-0.83
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Ca 125
- 0.6% de las ♀ tienen Ca 125 ≥ 35 - 100.000 mujeres tamizadas: 600 Ca 125 elevados - Prevalencia de cáncer de ovario: 20 / 100.000 - Falsos positivos: 580 / 600 (96.7%)
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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Tamizaje Recomendado
Cáncer de Mama ♀
Mamografía ≥ 40, cada año
American Cancer Society
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2009
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Breast cancer screening recommendations
Smith R, CA Cancer J Clin 2011;61:8–30. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013
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Uterine cervix cancer screening recommendations
Smith R, CA Cancer J Clin 2011;61:8–30. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013
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Endometrial cancer
Women at menopause
Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013
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Colorectal cancer screening recommendations
Men and Women Older than 50y
Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013
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Colorectal cancer screening recommendations
Men and Women Older than 50y
Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013
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Lung cancer screening recommendations
Current or former smokers age 55-74y in good health with at least 30 pack-year history
Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013
LDCT: Low-Dose CT
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Lung cancer screening recommendations
Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013
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Lung cancer screening recommendations
Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013
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Prostate cancer screening recommendations
Smith R, CA Cancer J Clin 2011;61:8–30. Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013
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Prostate cancer screening recommendations
Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2013
Prostate cancer screening recommendations
Smith R, CA Cancer J Clin 2013 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2011
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Signos y Síntomas de Cáncer
Alteraciones en el hábito alimentario
Pérdida del apetito
Dificultad para la deglución
Cambio en el hábito intestinal
Masa o nódulo en cualquier sitio
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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Signos y Síntomas de Cáncer
Sangrado
Dolor recurrente inexplicable
Fiebres recurrentes
Pérdida de peso sin explicación
Infecciones a repetición
Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
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Caso Clínico
Varón
51 años, no fumador
Sin historia médica previa
3 meses de “amigdalitis” tratada con antibióticos en tres visitas a urgencias.
LemaTeachFiles® - 2009
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Masa superior a la vallécula derecha, que disminuye la luz faríngea en el lado derecho, no
parece comprometer el pilar amigdaliano
LemaTeachFiles® - 2009
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Masa superior a la vallécula derecha, que disminuye la luz faríngea en el lado derecho, no
parece comprometer el pilar amigdaliano
Carcinoma escamocelular de amígdala
LemaTeachFiles® - 2009
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Guías de remisión por sospecha de cáncer
NICE Clinical Guideline Issue date: June 2005
Review date: June 2009
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Los 10 cánceres más asesinos
Pulmón
Colorrectal
Mama
Próstata
Esófago
Pancreático
Estómago
Linfoma No Hodgkin
Ovariano
Leucemia
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Justificación de esta guía Avances recientes en el diagnóstico y tratamiento de cánceres
Algunos pacientes no son remitidos en forma oportuna, afectando su curabilidad
Esta guía ayuda a diferenciar pacientes con síntomas de enfermedades comunes de los que sugieren neoplasias
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Lo que cubre la guía
Proceso de remisión de los siguientes cánceres
- Pulmón - Gastrointestinal superior e inferior
- Mama - Ginecológico
- Urológico - Hematológico
- Piel - Cabeza y cuello (y tiroides)
- Cerebral y SNC - Cáncer de hueso y sarcomas
Cáncer en niños y personas jóvenees
Información de apoyo
Prioridades para su implementación
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Lo que no cubre la guía Tamizaje
Exámenes después de la remisión
Remisión por posible recaida luego de
neoplasia
Remisión a cuidado paliativo
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Tiempos de espera para remisiones por cáncer
Remisión inmediata
Remisión urgente
Remisión no urgente
Hospitalización o Evaluación en pocas
horas
Evaluación en menos de 2 semanas
Todas las otras remisiones
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Cáncer de piel – Lista de los 7 puntos
Características mayores C. menores Cambios en tamaño Diámetro >7 mm Forma irregular Inflamación Color irregular Rezumación
Cambios sensoriales
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Más información
Referencia rápida: resumen de las recomendaciones para los profesionales de la salud - www.nice.org.uk/CG027quickrefguide
Guía NICE: todas las recomendaciones - www.nice.org.uk/CG027niceguideline
Guía completa: toda la evidencia y justificación evidenciaria que apoya la guía - http://www.nice.org.uk/CG027fullguideline
Información para el público: En inglés para paciente y acudientes - http://www.nice.org.uk/CG027publicinfo
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