taumatismo craneo encefÁlico grave en el paciente …

TAUMATISMO CRANEO ENCEFÁLICO GRAVE EN EL

PACIENTE PEDIÁTRICOSAE COMITÉ DE PEDIATRÍA

Ana Castrucci 2019

EPIDEMIOLOGÍA

▪ Alrededor del 66% leves

▪ 24% Moderadas

▪ 5% graves.

▪ 5% mortales.

▪ ES LA PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE O

INCAPACIDAD EN MAYORES DE UN AÑO

TEC Y POLITRAUMA

PRESENTE EN EL 70% DE LOS

ACCIDENTES

EN EL 95% DE LOS MUERTOS POR

ACCIDENTES HAY LESIÓN SNC

La población pediátrica: mayortolerancia a las lesiones primarias(daño mecánico) en el TEC,pero unamayor sensibilidad a las lesionessecundarias (hipoxia, hipotermia,hipovolemia, aumento de la PIC)TODAS LAS MEDIDAS VANDIRIGIDAS A PREVENIR ESTASÚLTIMAS

Índice de trauma pediátrico

+ 2 +1 -1

peso > 20 kg 10-20 kg < 10 kg

vía aérea normal sostenible insostenible

PAS 90 mm Hg

o radial

90-50 mm

Hg

o femoral

< 50 mm Hg

o ausentes

SNC despierto obnubilado

o

s/conocimie

nto

coma

herida no menor mayor o

penetrante

fractura no cerrada expuesta o

múltiple

Escala de Glasgow (lactantes)

respuesta

motora

respuesta verbal respuesta ocular

6 – movimientos

espontáneos

5 – retira al tacto 5 – balbuceo

4 – retira al dolor 4 - irritable 4 - espontánea

3 – flexión

(decorticación)

3 – llora al dolor 3 – a la voz

2 – extensión

(descerebración)

2 – quejido al dolor 2 – a la presión

1 - nula 1 -ninguna 1 – ninguna

TCE leve TCE moderado TCE grave

ITP >= 8 5-8 =< 5

Glasgow 14-15 9-13 <9

cefalea cefalea progresiva depresión sensorio

lesiones cutáneas vómitos focalización

criterios de mayor

gravedad (-)

trauma facial fractura palpable

criterios de mayor

gravedad (-)

herida penetrante

TOMANDO EL GS

▪ 1. Corregir Hipoxia- hipotensión-hipoglucemia

▪ 2. 3-15 puntos

▪ 3. especificar (O), (V), (M). Puntaje NT=1

▪ 4. factor de confusión: hipoacusia, lengua, retraso

madurativo, medicación, instrumentación de la vía

aérea, otras lesiones (hemiplejía, lesión medular,

edema orbitario, etc.)

▪ 5. Estimulación de la respuesta: Hablar, comprimir

(estímulo periférico y central).

PUPILAS

▪ 1. Luego de corregir Hipoxia e

hipotensión.

▪ 2. tamaño: > 4mm= midriasis.

▪ 3. Anisocoria diferencia > 1 mm

▪ 4. reactividad a la luz, con luz brillante.<

1mm= no reactiva

▪ 5.Descartar trauma ocular directo.

CAUSAS DE MIDRIASIS

MIDRIASIS FIJA

UNILATERAL

MIDRIASIS FIJA

BILATERAL

HERNIACIÓN

CEREBRAL

COMPRESIÓN III PAR

BILATERAL

DAÑO DEL TRONCO

ENCEFÁLICO

ANOXIA/ISQUEMIA

CEREBRAL GRAVE

TRAUMATISMO

OCULAR

DOPAMINA, COCAÍNA,

ATROPINA.

GOTAS

ANTICOLINÉRGICAS

GOTAS

ANTICOLINÉRGICAS

CONVULSIONES CONVULSIONES

EVALUACIÓN SECUNDARIA:CABEZA

Signos de fractura de base de cráneo: otorraquia o rinorraquia, hemotímpano, Signo de Battle, ojos de mapache, afectación de pares craneales, (anosmia, estrabismo, parálisis facial, hipoacusia, vértigo, nistagmus).

Fontanela abombada

Fracturas palpables, cefalohematomas.

CUELLO

Explorar manteniendo

la inmovilizació

n

Depresiones, escalones

óseos.

Contracturas

Prominencia de apófisis espinosas o

dolor a la palpación de las mismas.

TORAX▪ HTE: tríada de Cushing. HTA-

BRADICARDIA-RESPIRACIÓN

IRREGULAR

▪ Lesión medular alta= apnea

PERINÉ y COLUMNA

Evaluar reflejo anal: se pierde con lesión

medular sacra y cola de caballo, lesiones

medulares completas o shock medular.

Palpación de columna similar a la cervical.

Evaluación periódica

Pupilas GS Fuerza Sensibilidad

Reflejos Pares craneales Equilibrio y pruebas cerebelosas en

pacientes más leves.

PRIORIDADES TERAPÉUTICAS

Derivación a centro de trauma.

Establecer y mantener una vía aérea permeable y oxigenación adecuada.

Normoventilación.

Corregir hipovolemia y la hipotensión.

Tratar la herniación.

Tras la estabilización TAC

Traslado a UTIP

VÍA AÉREA

Inmovilizar columna cervical, collar e inmovilizadores laterales.

La intubación si: SG <9, incapacidad de mantener la vía aérea permeable, hipoventilación (FR, respiración irregular, superficial, apneas frecuentes, hipercapnia).

Hipoxemia sat < 90%

Tratamiento herniación

Si midriasis unilateral con o sin hemiparesia contralateral, o bilateral fija, postura de descerebración, o decorticación, o deterioro progresivo ( descenso de 2 puntos GS) o tríada de Cushing.

Hiperventilación, FiO2 1, bolo de solución salina hipertónica o de manitol, drenaje o craniotomía de urgencia.

MEDIDAS GENERALES

▪ Mantener adecuada analgesia y

sedación: Midazolam y fentanilo.

▪ Controlar la ventilación mecánica,

Pa O2 90-100, PEEP 6 (5-10), PACo2

(35-40)

▪ Mantener temperatura central a

NORMOTERMIA (35 a <38)

▪ Mantener volumen intravascular

EUVOLEMIA cvp 8-12

MEDIDAS GENERALES

Mantenimiento de diuresis 1 ml/Kg/hora

Mantener normoglucemia, insulina sobre 198 mg/dl

Natremia135-150Mantenimiento Hb mínima 7 g/dl

Tratamiento coagulopatía: cuando plaquetas < a 100.000, RIN >1,2 kptt> 36 SEG

Cráneo en posición neutral y 30 grados

MEDIDAS DENERALS

▪ Tratamiento anticonvulsivante.

Levetiracetam , DFH.

▪ Tratamiento de la herniación inminente.

▪ Monitoreo hemodinámico .

VALORACIÓN TOMOGRÁFICA

▪ Luego de la compensación.

▪ Fracturas: RR 20

▪ Lesiones extra axiales: epidural (entre el cráneo y

la duramadre) Fracturas.

HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA EXTRADURAL

HEMATOMA SUBDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

HEMATOMA SUBDURAL

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

LESIÓN PENETRANTE

LESIÓN PENETRANTE

LESIÓN PENETRANTE

LESIÓN AXONAL DIFUSA

disfunción de tronco cerebral

lesiones hemorrágicas de tronco

coma

rigidez de descerebración

fenómenos neurovegetativos

clínica

TAC negativa

RMI

grave

CRANIOTOMÍA

CRANIOTOMÍA

RESUMIENDO

Primero estabilizar

Realizar la primera evaluación neurológica

Identificar signos de herniación cerebral

El objetivo es prevenir la lesión secundaria

Tac tras la estabilización

El tratamiento es en la utip