técnicas diagnósticas y terapéuticas en la unidad de shock

L I C . E D D Y E . PA L O M I N O - R O J A S

E N F E R M E R O E S P E C I A L I S TA E N C U I D A D O S I N T E N S I V O S

H O S P I TA L A L B E R T O L E O P O L D O B A R T O N T H O M P S O N

Técnicas Diagnósticas y Terapéuticas en la Unidad de Shock Trauma.

Principales problemas de salud atendidos en Trauma-Shock

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

Principales problemas de salud atendidos en Trauma-ShockTipos de Emergencias

Eventos Cardiacos: IAM, Falla Cardiaca, arritmias, Parada Cardiorespiratoria, etc

Eventos Respiratorios: Hipoxia, EPOC exacerbado, Status asmático, Neumonía aguda, etc

Eventos neurológicos agudos: ACV, Estatus epiléptico, hemorragia intracraneal, etc.

Traumas: Lesiones punzocortantes, quemaduras, Traumatismos encefalocraneanos, politraumatismos, etc

Sepsis severa/Shock séptico

Hemorragias gastrointestinales

Intoxicaciones o Envenenamiento

Emergencias metabólicas: Falla renal aguda,

Emergencias Obstétricas, emergencias oncológicas, otros.

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

Procedimientos Frecuentes en el Paciente Crítico en EmergenciasProcedimientos

Estabilización de la vía aérea

Toracotomía

Paracentesis, Tóracocentesis, Pericardiocentesis, Artrocentesis

Manipulación articular/estabilización de fracturas

Sedación

Cardioversión

Acceso arterial/venoso

Punción lumbar

BLS/ACLS/ATLSJudson SD et al., Viruses 2019, 11, 940; doi:10.3390/v11100940

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

2.GESTIÓN DE RIESGOS: Seguridad del Paciente

Precauciones Estándares

Higiene de manos (agua y

jabón o solución

alcohólica)

Uso de equipos de protección personal (EPP)

según la evaluación de

riesgo

Higiene respiratoria (o

etiqueta de tos)

Prácticas de inyección

segura

Esterilización / desinfección de

equipos médicos

Limpieza del ambiente

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

Precauciones según mecanismo de transmisión

Precaución de contacto

Precaución de gotitas

Precaución por aerosoles

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

Precauciones según mecanismo de transmisión

3.MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO

11

¿MONITORIZAR?

MONERE (Latín)

Hacer recordar, advertir,aconsejar, amonestar

MONITORIZAR = MONITOREAR (DRAE)

Observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos ode otra naturaleza para detectar posibles anomalías.

¿QUÉ MONITORIZAMOS?

¿QUÉ MONITORIZAMOS?¿A QUIÉN MONITORIZAMOS?

PARÁMETROS DE MEDICIÓN

Mecánica pulmonar avanzada

RM

Mecánica pulmonar avanzada

RM

Balance oxigenatorio

SpO2, SvO2, DO2, VO2

Balance oxigenatorio

SpO2, SvO2, DO2, VO2

Gold-standard en medición de

Gases

CO2, O2, AG

Gold-standard en medición de

Gases

CO2, O2, AG

Monitoreo cerebral único

BIS, BISx4, EEG, INVOS rSO2

Monitoreo cerebral único

BIS, BISx4, EEG, INVOS rSO2

Monitoreo de derivaciones cardiacas

ECG, ARR/ST, QT / QTc, interpretación de

12-lead en reposo

Monitoreo de derivaciones cardiacas

ECG, ARR/ST, QT / QTc, interpretación de

12-lead en reposo

Relajación muscular confiable

NMT, TOF-Watch

Relajación muscular confiable

NMT, TOF-Watch

Parámetros hemodinámicos avanzados

PAI/VPP, ICG, C.O., CCO, PiCCO, ScvO2

Parámetros hemodinámicos avanzados

PAI/VPP, ICG, C.O., CCO, PiCCO, ScvO2

5. MONITOREO CARDIACO Y RESPIRATORIO

ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)

• Vigilancia continua de la actividad eléctrica del corazón

• ECG de 3/5/6*/12-Lead ECG

• Detección de arritmias y análisis de eventos

• Análisis y plantillas de segmentos ST

• Medición de intervalo QT/QTc

• Interpretación de ECG de 12-derivaciones

• Algoritmo de monitoreo de ECG Multi-lead

ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)

ELECTROCARDIOGRAFÍA (ECG)

ECG – ST Gráfico

Elevación y depresión del

segment ST son mostradas

en el gráfico y diagrama de

vectores, ayuda a identificar

anormalidades más fácil.

EVALUACIÓN RESPIRATORIA

• FRECUENCIAF

• RITMOR

• AMPLEXACIÓNA

• SIMETRÍAS

% 𝑆𝑝𝑂2 =𝐻𝑏𝑂2

(𝐻𝑏𝑂2+ 𝐻𝑏)𝑥 100

OXIMETRÍA DE PULSO

𝑆𝑝𝑂2 𝐹𝑟𝑎𝑐𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑑𝑎 =𝐻𝑏𝑂2

𝐻𝑏𝑂2+ 𝐻𝑏 + 𝐶𝑂𝐻𝑏 +𝑀𝑒𝑡𝐻𝑏𝑥 100 𝑆𝑝𝑂2 𝐹𝑢𝑛𝑐𝑖𝑜𝑛𝑎𝑙 =

𝐻𝑏𝑂2

𝐻𝑏𝑂2 + 𝐻𝑏𝑥 100

OXIMETRÍA DE PULSO

CAPNOGRAFÍA

ONDA DE CAPNOGRAFÍA

• Fase 0: Inspiración• Fase 1: Inicio de exhalación,

cercano a cero• Fase 2: mezcla de aire de

espacio muerto con aire de los alvéolos perfundidos

• Fase 3: Concentración meseta, PalvCO2 = PaCO2

• ↑α: obstrucción• ↑β: reinhalación

ARTERIAL VENOSO

pH 7.35 – 7.45 7.31 – 7.41

pCO2 35 – 45 mmHg 40 – 50 mmHg

pO2 80 – 100 mmHg 35 – 45 mmHg

HCO3 22 – 26 mEq/L 22 – 26 mEq/L

Saturación O2 95 – 100 % -

Exceso de bases -2 a +2 -

GASOMETRÍA ARTERIAL

ACIDOSIS NORMAL ALCALOSIS

<7.35pH

7.35 – 7.45>7.45

>45pCO2

35 – 45RESPIRATORIO

< 35

<22HCO3

22 – 26METABÓLICO

>26

GASOMETRÍA ARTERIAL

ACIDOSIS NORMAL ALCALOSIS

<7.35pH

7.35 – 7.45>7.45

>45pCO2

35 – 45RESPIRATORIO

< 35

<22HCO3

22 – 26METABÓLICO

>26

EJEMPLO: pH: 7.22, PaCO2: 38, HCO3-: 13

1. ¿Cómo está el pH?2. ¿Cómo está el pCO2?3. ¿Cómo está el HCO3?

Acidosis Metabólica

GASOMETRÍA ARTERIAL

6. MONITOREO HEMODINÁMICO

Aporte de oxígeno

DO2

Aporte de oxígeno

DO2

Gasto cardiaco

Gasto cardiaco

Volumen sistólicoVolumen sistólico

PrecargaPrecarga

VolumenVolumen

ContractilidadContractilidad

InotropicosInotropicos

PostcargaPostcarga

Drogas Vasoactivas

Drogas Vasoactivas

Frecuencia cardiaca

Frecuencia cardiaca

Concentración de oxígeno

Concentración de oxígeno

Concentración de hemoglobina

Concentración de hemoglobina

TransfusiónTransfusión

Saturación de hemoglobinaSaturación de hemoglobina

VentilaciónVentilación

Consuno de oxígeno

VO2

Consuno de oxígeno

VO2

FISIOLOGÍA – BALANCE DE OXÍGENO

DO2 VO2

ScvO2

intercambio extracciontransporte utilizacion

VOLUMEN SISTÓLICO

Resistencias vasculares

Contractilidad

Precarga

CO

MÉTODOS DE MONITOREO HEMODINÁMICO

C.O., PiCCO, ICG

35

TERMODILUCION CORAZON DERECHO SWAN GANZ

36

CARDIOBIOIMPEDANCIA ELECTRICA

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR

TERMODILUCIÓN TRANSPULMONAR + ONDA DE PULSO

ScVO2: Saturación Venosa Central

SONDA CeVOX

Modulo SVO2

HEMOSIGHT - APLICACIÓN DE ASISTENCIA CLÍNICA (CAA)

De MR

Elevado - ELWI ↑Falling - ELWI ↓Dash line - normal limit

Late de acuerdo a FCLíneas punteadas- GEDI rango normal

Inflación - SVRI ↓Deflación - SVRI ↑

7. CUIDADOS NEUROLÓGICOS

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

ESCALA DE HUNT & HESS (Valoración HSA)

GRADO 0: Aneurisma Incidental. No hay hemorragiaGRADO 0: Aneurisma Incidental. No hay hemorragia

GRADO I: Asintomático o cefalea mínima, leve rigidez de nucaGRADO I: Asintomático o cefalea mínima, leve rigidez de nuca

GRADO II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, nervios craneales afectados.GRADO II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, nervios craneales afectados.

GRADO III: Somnolencia, confusión, o déficit neurológico focal leveGRADO III: Somnolencia, confusión, o déficit neurológico focal leve

GRADO IV: Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración temprana y alteraciones vegetativas.GRADO IV: Estupor, hemiparesia moderada o severa, posible rigidez de descerebración temprana y alteraciones vegetativas.

GRADO V: Coma profundo, rigidez de descerebración, moribundo.GRADO V: Coma profundo, rigidez de descerebración, moribundo.

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

ESCALA DE FISHER

GRADO I: Sin evidencia de sangrado en cisternas ni ventrículos.GRADO I: Sin evidencia de sangrado en cisternas ni ventrículos.

GRADO II: Sangre difusa fina, con una capa < 1mm en cisternas medida verticalmente.GRADO II: Sangre difusa fina, con una capa < 1mm en cisternas medida verticalmente.

GRADO III: Coágulo grueso cisternal, > 1mm en cisternas medido verticalmente.GRADO III: Coágulo grueso cisternal, > 1mm en cisternas medido verticalmente.

GRADO IV: Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.GRADO IV: Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, +/- sangrado difuso.

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

ESCALA DE GLASGOW

PUNTAJE GRAVEDAD

13 – 15 LEVE

9 - 12 MODERADO

3 - 8 GRAVE

SATURACIÓN REGIONAL DE O2: INVOS rSO2

• INVOS rSO2, hasta 4 canales

• Monitoreo continuo no invasivo del cambio en la saturación regional.

• Refleja en tiempo real los cambios en la perfusion tisular, con frecuencia

precede a los cambios en los parámetros sistémicos.

The INVOS system uses two depths of light

penetration to subtract out surface data, resulting in a

regional oxygenation value for deeper tissues

8. MONITOREO DE SEDOANALGESIA

SEDANTES

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

ESCALA DE RAMSAY

• Con ansiedad y agitación o inquieto11

• Cooperador, orientado y tranquilo22

• Somnoliento. Responde a estímulos verbales normales. Dormido33

• Respuesta rápida a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo44

• Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo55

• Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo66

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

ESCALA RASS (RICHMOND AGITATION-SEDATION SCALE)

BISx / BISx4

• Administración de medicamentos

reducida, costo reducido

• Reducción riesgo de daños.

• Despertar más rápido

• Estancia en URP más corta

• Disminuye PONV (Post-Operative

Nausea and Vomiting)

• *DSA

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

NMT

• Tecnología de reconocimiento de aceleración Triaxial

• Fácil de usar y mayor estabilidad comparado con

acelerómetro uniaxial

• Disponible para adulto, pediátrico

• 4 modos: TOF, ST, DBS, PTC

• Tiempos de medición: auto, manual

• Ayuda a valorar el tiempo de medicamentos de

bloqueo neuromuscular

• Ayuda a la intubación y extubación segura.

Opioides

ANALGÉSICO

LIC. EDDY PALOMINO-ROJAS

ESCALA BPS (BEHAVIORAL PAIN SCALE)EXPRESIÓN FACIAL PUNTAJE

Relajada 1

Parcialmente Tensa 2

Totalmente Tensa 3

Haciendo muecas 4

MOVIMIENTO DE LOS MIEMBROS SUPERIORES PUNTAJE

Relajado 1

Parcialmente flexionados 2

Totalmente flexionados 3

Totalmente contraído 4

VENTILACIÓN MECÁNICA PUNTAJE

Tolerando movimientos 1

Tosiendo, pero tolerando durante la mayor parte del tiempo 2

Luchando contra el ventilador 3

Imposibilidad de controlar el ventilador 4

Graduación del Dolor

Objetivo < 6

Presencia de dolor >=6

Dolor inaceptable > 7

8.CUIDADOS CARDIOVASCULARES Y PROCEDIMIENTOS FRECUENTES

58

HEMODINAMIA DERECHA: SWAN GANZ

Twitter: @Creative_Nurse

59

HEMODINAMIA DERECHA: SWAN GANZ

60

MARCAPASOS CARDIACO TRANSITORIO

61

MARCAPASOS CARDIACO TRANSITORIO

• Bradicardia sintomática• Bloqueo AV 2°, Mobitz II• Bloqueo AV 3°• Enfermedad del nodo sinusal• IAM con trastorno de conducción

• Bloqueo de rama alternante• Tratamiento de taquiarritmias con

sobreestimulación• Incompetencia Cronotrópica en

shock cardiogénico

62

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

• Administración de descarga eléctrica de menor voltaje que en una maniobra de RCP

• Se realiza posterior a cardioversión farmacológica sin respuesta

• Administrar sedante endovenoso si paciente se encuentra despierto.

63

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

• Si se utilizan las palas del desfibrilador, aplicar gel conductor a las mismas previo a la aplicación de la descarga.

• Si se utilizan los parches transcutáneos, limpiar bien la zona con alcohol 70° previo a su colocación.

• TV (Taquicardia Ventricular) con pulso• FA (Fibrilación auricula)• TSV (Taquicardia Supraventricular)• Aleteo auricular inestable

64

PERICARDIOCENTESIS

Fines diagnósticos o terapéuticos

COMPLICACIONES:

• Arritmias ventriculares• Punción o laceración de las cámaras

cardiacas o arterias coronarias• Hemotórax• Neumotórax• Hemorragia por punción miocárdica

o coronaria.

9.CUIDADOS EN TRASTORNOS RESPIRATORIOS Y PROCEDIMIENTOS FRECUENTES

66

BRONCOFIBROSCOPÍA

Fines diagnósticos o terapéuticos

67

BRONCOFIBROSCOPÍA

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL: Consideraciones

Norma 1. La indicación para la intubación y la ventilación

mecánica es pensar en ello.

Norma 2. La intubación no es un acto de debilidad personal.

Norma 3. Iniciar la ventilación mecánica no es el “beso de la

muerte”.

CRITERIOS CLÁSICOS PARA EL INICIO DE VM

Frecuencia Respiratoria < 10 ó >35 rpm

Capacidad Vital < 10 – 12 mL/kg

PaO2 < 60mmHg*

PaO2/FiO2 < 200mmHg

PaCO2 > 55mmHg**

Estado de Conciencia ECG < 9 puntos

Grave inestabilidad hemodinámica

Respiración paradojal

Cianosis central

SECUENCIA DE INTUBACIÓN

SECUENCIA DE INTUBACIÓN

• Clase I: Visibilidad del paladar

blando, úvula y pilares amigdalinos

• Clase II: Visibilidad del paladar

blando y úvula

• Clase III: Visibilidad de paladar

blando y base de la úvula

• Clase IV: Imposibilidad para ver el

paladar blando

SECUENCIA DE INTUBACIÓN

• Grado I: Intubación muy fácil• Grado II: Intubación con cierto

grado de dificultad• Grado III: Intubación muy

difícil, pero posible.• Grado IV: Intubación posible

con técnicas especiales

SECUENCIA DE INTUBACIÓN

SECUENCIA DE INTUBACIÓN

SECUENCIA DE INTUBACIÓN

SECUENCIA DE INTUBACIÓN

SECUENCIA DE INTUBACIÓN

SECUENCIA DE INTUBACIÓN

10. CUIDADO ESPECIALIZADO EN TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

80

MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA

PRESIÓN DE PERFUSIÓN CEREBRAL

Garantiza un flujo sanguíneo adecuado al parénquima cerebral

PPC = PAM – PIC

PPC >=70mmHg

81

MONITOREO DE LA PRESIÓN INTRACRANEANA

Referencia: Agujero de Monroe (Conducto auditivo)

11. CUIDADOS EN VENTILACIÓN MECÁNICA

VENTILACIÓN MECÁNICA: FALLA RESPIRATORIA

MODOS VENTILATORIOS

▪ CONTROL▪ Objetivo de la Ventilación

▪ REGULACIÓN:▪ Cómo se consigue ese objetivo

▪ CICLADO▪ Cambio entre las fases de la respiración

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

▪ Mantener intercambio gaseoso aceptable.

▪ Producir el menor daño pulmonar.

▪ Sin alteraciones hemodinámicas

▪ Ni daño de órganos a distancia

FORMAS DE CONTROLVOLUMEN

Regulado por FLUJOCiclado por VOLUMEN

PRESIÓNRegulado por PRESIÓNCiclado por TIEMPO

PARÁMETROS COMUNES

▪ FiO2

▪ Mezcla de oxígeno y aire

▪ A niveles altos puede ser tóxico

▪ FRECUENCIA RESPIRATORIA

▪ Tiempo Inspiratorio (Ti)

▪ Pausa inspiratoria

▪ Tiempo Espiratorio

▪ Relación I:E

▪ Normalmente entre 1:2.0 y 1:1.0

PARÁMETROS COMUNES: PEEP

▪ PRESIÓN POSITIVA AL FINAL DE LA INSPIRACIÓN

▪ Y no cero como en respiración espontánea

▪ La mejor arma contra la hipoxia

▪ Evita el colapso alveolar en espiración

▪ Hace más homogénea la ventilación

▪ Redistribuye el edema alveolar

OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

▪ Ventilación Mandatoria Continua: Todas lasventilaciones son iguales a las programadas

▪ Controladas: Todas las respiraciones se inician por elventilador.

▪ Asistidas: Las ventilaciones pueden ser iniciadas porel paciente.

▪ Ventilación Espontánea Continua: Todas lasrespiraciones son iniciadas por el paciente

▪ Ventilación Mandatoria Intermitente: Mezcla deambas

MODOS CONVENCIONALES▪ Pueden ser de dos formas:

▪ VM controlada por VOLUMEN

▪ Controlada/Asistida: Volumen Control

▪ SIMV: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada

▪ VM controlada por PRESIÓN

▪ Controlada/Asistida: Presión Control

▪ SIMV-PC: Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada

▪ APRV: Ventilación “liberadora” de presión en la vía aérea

▪ BIPAP: Presión Positiva Bifásica en la vía aérea

▪ PSV: Ventilación con presión de soporte

FASES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

▪ En fase inspiratoria, en cada modo hay que distinguir

▪ “Trigger o disparo” o ¿Cómo empieza la inspiración?

▪ “Límite” o ¿Cómo se mantiene la inspiración?

▪ “Ciclado” o ¿Cómo termina la inspiración?

▪ La espiración siempre es PASIVA con PEEP

TRIGGER O DISPARO

▪ Por TIEMPO, según la frecuencia respiratoria.

▪ Por PRESIÓN, según presión negativa.

▪ Por FLUJO, según flujo inspiratorio mínimo.

▪ NEURAL, según actividad eléctrica diafragmática (Edi o

EAdi). NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist)

DISPARO (TRIGGER)

VALORES INICIALES EN VM – VC-AC (VCM)PARÁMETRO VALOR

FiO2 21 – 60%

VT 6 – 8 mL/kg (sin SDRA)5 – 8 mL/kg (con SDRA) *iniciar con 6.

Disparo 1 – 3 L/min o 0.5 a 2 cmH2O

PEEP 5 – 8 cm H2O

FR La necesario para un CO2 normal o deseado acorde a la patología.

PausaInspiratoria

0.3 segundos si se requiere monitorizar presión meseta o la necesaria para llevar a relación I:E de 1:2.

Flujo 30 – 60 L/min

METAS DE PROTECCIÓN PULMONAR (SDRA)

METAS DE PROTECCIÓN PULMONAR (SDRA)

SISTEMA CERRADO DE ASPIRACIÓN TRAQUEAL

NEUMOTAPONAMIENTO

FIJACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL

FUENTE: NIGHTINGALE & COhttp://nightingaleandco.es/1001-maneras-de-fijar-el-tubo-endotraqueal/

LIC. EDDY EDSON PALOMINO ROJAS

www.facebook.com/eddy13pr

ed.palomino.rojas@gmail.com

945 867 604