tesis doctoral escuelal postgrado universidad nacional santiago antunez de mayolo huaraz peru
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UNIVERSIDAD NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE
MAYOLO”
ESCUELA DE POSTGRADO
DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD
“FACTORES DE RIESGO MATERNO PERINATALES
ASOCIADOS A ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS
DEL EMBARAZO, HOSPITAL VÍCTOR RAMOS
GUARDIA, HUARAZ, 2015.”
TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE DOCTOR
EN CIENCIAS DE LA SALUD
Autor: Marcelo Ido AROTOMA ORE
Asesora: Dra. Magna GUZMAN AVALOS
Huaraz - Ancash-Perú
AÑO 2017
N° de Reg.
ii
UNIVERSIDAD NACIONAL “SANTIAGO ANTÚNEZ DE
MAYOLO”
ESCUELA DE POSTGRADO
DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD
“FACTORES DE RIESGO MATERNO PERINATALES
ASOCIADOS A ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS
DEL EMBARAZO, HOSPITAL VÍCTOR RAMOS
GUARDIA, HUARAZ, 2015.”
TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE DOCTOR
EN CIENCIAS DE LA SALUD
Autor: Marcelo Ido AROTOMA ORE
Asesora: Dra. Magna GUZMÁN ÁVALOS
Huaraz - Ancash-Perú
AÑO 2017
N° de Reg.
iii
Consuelo Teresa Valencia Vera Dra. Yuliana Mercedes De la Cruz
Ramírez
Presidenta Secretaria
Dra. Magna Guzmán Avalos
Vocal
iv
Dra. Magna Guzmán Avalos
Asesora
v
AGRADECIMIENTOS
Agradezco a Dios por protegernos a toda mi familia y darme fuerzas para
superar dificultades, por darnos enseñanzas de vida a entender y ayudar a
nuestro prójimo.
A la Dra. Magna Guzmán Avalos, Asesora del presente trabajo por su apoyo
y ayuda incondicionales en el proceso de la investigación, amiga y docente
que me brindó sus conocimientos fortaleciendo mis conocimientos para ser
mejores personas y profesionales.
vi
DEDICATORIAS
A mis padres Ernesto y Eufracia (Q.E.P.D.), por el amor, la educación, los
valores inculcados, por el apoyo moral y económico, hasta el pregrado; que
me permitieron crecer y estudiar esta carrera, por haberse convertido en el
principal motor para afrontar las dificultades en mi camino.
A mi esposa Aurelia Núñez Huaraca, por su decidido apoyo moral,
económico y por sus valiosos consejos.
A mis maestros de toda la carrera por sus enseñanzas, y aquellas personas
que vuelven especial cada paso en mi andar.
vii
ÍNDICE
Pág.
I. INTRODUCCIÓN 11
Objetivos 17
Hipótesis 18
Variables 18
II. MARCO TEÓRICO 23
Antecedentes 23
Bases teóricas 42
Definición de términos 80
III. MATERIALES Y MÉTODOS 83
3.1. Tipo y diseño de investigación 83
3.2. Plan de recolección de la información 84
Población 84
Muestra 85
3.3. Instrumentos de recolección de la información 85
3.4. Plan de procesamiento y análisis estadístico de la
Información. 87
IV. RESULTADOS 90
V. DISCUSIÓN 113
VI. CONCLUSIONES 124
VII. RECOMENDACIONES 126
VIII. BIBLIOGRAFÍA 127
ANEXO
viii
RESÚMEN
Se planteó el siguiente problema. ¿Cuáles son los factores de riesgo materno
perinatales asociados a las enfermedades hipertensivas del embarazo en el
Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz, 2015?, con el objetivo general,
determinar los factores de riesgo materno perinatales asociados a las EHE,
hipótesis: Los factores de riesgo materno perinatales están asociados
significativamente a las EHE. Material y métodos: Se realizó estudio
retrospectivo, transversal, observacional, correlacional, de tipo caso control,
con 130 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de preeclampsia e
igual número de controles, el instrumento utilizado ficha de registro de
datos; la información se procesó mediante el Programa SPSS vr 22, para la
contrastación de la hipótesis se calculó el estadístico Odds Ratio (OR)
con un nivel de significancia del 5% (p<0,05), calculándose los
intervalos de confianza para los OR con un nivel de confianza del 95%.
Resultados: los factores de riesgo asociados a la preeclampsia con
significancia estadística fueron edad materna < 19 años (OR=1,86), grado de
instrucción secundaria-superior (OR=1,93) y lugar de procedencia rural
(OR=2,24); además las nulíparas (OR=1,76), edad gestacional < 37
semanas (OR=5,88), sobrepeso (OR=3,99), cuidado prenatal inadecuado
(OR=1,46), parto por cesárea (OR=161,33) y los recién nacidos con alta tasa
de morbilidad como peso < de 2500g (OR=3,77), depresión neonatal
(OR=5,42), PEG (OR=1,73), RCIU (OR=3,48), ictericia (OR=2,61) y
síndrome de dificultad respiratoria (OR=3,11), y la incidencia de
preeclampsia severa fue 77%. Conclusiones: Los factores
sociodemográficos, preconcepcionales y Gineco obstétricos, están asociados
significativamente para el desarrollo de la preeclampsia; también causan
morbilidad en el recién nacido.
Palabras clave: Factores de riesgo, preeclampsia, perinatal.
ix
ABSTRACT
The following problem was raised. What are the perinatal maternal risk
factors associated with hypertensive pregnancy diseases at Hospital Víctor
Ramos Guardia de Huaraz, 2015, with the general objective of determining
maternal perinatal risk factors associated with ESS, hypotheses: Maternal
perinatal risk are significantly associated with HES. Material and methods:
We performed a retrospective, cross-sectional, observational, correlational,
case-control study with 130 clinical records of patients diagnosed with
preeclampsia and an equal number of controls, the instrument used to record
data; The information was processed using the SPSS vr 22 program, the
Odds Ratio (OR) statistic was calculated for the hypothesis test with a
significance level of 5% (p <0.05), and the confidence intervals were
calculated for the ORs With a confidence level of 95%.
Results: The risk factors associated with preeclampsia with statistical
significance were maternal age <19 years (OR = 1.86), secondary schooling
(OR = 1.93) and place of rural origin (OR = 2, 24); (OR = 1.76), gestational
age <37 weeks (OR = 5.88), overweight (OR = 3.99), inadequate prenatal
care (OR = 1.46), cesarean delivery (OR = (OR = 5.72), PEG (OR = 1.73),
IUGR (OR = 3,77) and neonates with a high morbidity rate of <2500g (OR
= 3.77) , 48), jaundice (OR = 2.61) and respiratory distress syndrome (OR =
3.11), and the incidence of severe preeclampsia was 77%.
Conclusions: Sociodemographic, preconceptional and obstetric
Gynecological factors are significantly associated with the development of
preeclampsia; Also cause morbidity in the newborn.
Key words: Risk factors, preeclampsia, perinatal.
x
11
I. INTRODUCCIÓN
El presente estudio pretende identificar los factores de riesgo materno
perinatales que se asocian a las Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
(EHE) en el perfil clínico e integral de la paciente obstétrica, que influyen
sobre la calidad de vida en términos de complicaciones del embarazo y hasta
la mortalidad materno perinatal, en el futuro; previa identificación de los
factores de riesgo desde el ingreso de la paciente al consultorio externo de
los establecimientos de salud, se pueda poner en marcha estrategias de
prevención y tratamiento precoz de las EHE, con la finalidad de preservar la
salud materna perinatal y disminuir las complicaciones y la mortalidad; por
lo que este estudio se realizó en el contexto de pacientes obstétricas que se
atendieron en el Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz en año 2015.
Las EHE son condiciones médicas que se han descrito desde hace más de
3000 años; Hipócrates, describió las convulsiones, Celso en el siglo I,
asocia convulsiones y muerte fetal; Galeno diferenció la epilepsia de la
preeclampsia, De Sauvage en 1739 introdujo el término eclampsia. (1)
Las EHE, principalmente la preeclampsia (PE), se engloban en una
extensa variedad de procesos que tienen en común la existencia de
hipertensión arterial durante la gestación; esta patología obstétrica en el
mundo y en particular en Ancash, es un problema de Salud Pública de
gran importancia debido a su alta tasa de morbilidad y mortalidad
materna perinatal, continúa siendo un problema mayor de salud perinatal en
todo el mundo; es una de las mayores causas de prematurez, mortalidad
perinatal y figura además entre las primeras causas de muerte materna, tanto
12
en países desarrollados como aquellos en desarrollo como el Perú ya que
ocupa como segunda causa de mortalidad materna (1)
; en el Perú en la
última década, no hubo una disminución significativa.(2)
Su etiología
aun es desconocida, no obstante se aduce tener una base genética e
inmunológica que resulta en un trastorno multisistémico caracterizado
por hipertensión, bien sea sistólica como diastólica o ambas al
encontrarse cifras tensionales de 140/90mmHg, en dos ocasiones con
un intervalo de seis horas o una presión arterial de 160/110mmHg en
una sola ocasión, acompañado de proteinuria y anomalías en la
coagulación y/o en la función hepática, aparece después de las 20 semanas
de gestación.(1,3,4)
En la actualidad, no se dispone de una prueba confiable para la detección
o una intervención efectiva para la prevención de manejo universal de esta
patología; pero el manejo de las EHE se fundamenta en el diagnóstico
precoz y tratamiento oportuno, al igual que la prevención de las
convulsiones y la interrupción del embarazo. (1,4 )
Las EHE, es una de las patologías más frecuentes que complica el
embarazo, su incidencia es variable desde 2% y 25% en diferentes países
del mundo, siendo causa contribuyente para que ocurra numerosas
complicaciones desde leves, graves e inclusive muerte materna y fetal
durante el embarazo entre ellas: el desprendimiento prematuro de
placenta (DPP), mortalidad fetal y neonatal, parto pretérmino, restricción
del crecimiento intrauterino (RCIU) y test de Apgar bajo (1,3,4,5)
en la
13
madre, también ocasiona graves consecuencias tales como la
insuficiencia renal, hemorragia cerebral, coagulación intravascular
diseminada (CID) y shock entre otras. (1,3,4,6 )
Casi una décima parte de las muertes maternas en Asia y en África y
una cuarta parte de las muertes maternas en América Latina están
relacionadas con las EHE, siendo la PE y la eclampsia (E) tienen el
mayor impacto en la morbimortalidad materna y neonatal..(1,4,6) Sin
embargo; la mayoría de las muertes relacionadas con la PE y la E podrían
evitarse si las mujeres recibieran un cuidado prenatal (CPN) de calidad,
precoz y adecuada (≥ de 6 CPN), según Normas de Atención Materno
Perinatal del Ministerio de Salud del Perú (MINSA).(7)
La incidencia de la PE a nivel mundial oscila entre 1,8-16,7% de los
embarazos, la cual es precursor de la eclampsia y varía en todo el mundo;
la Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que la incidencia de
la PE es siete veces mayor en los países en desarrollo que en los
desarrollados; mientras que la incidencia de la eclampsia en los países
desarrollados de Norteamérica y Europa es similar y se estima alrededor de
5 a 7 casos por cada 10.000 partos, mientras que en países en desarrollo
es variable, oscilando entre 1 caso por cada 100 embarazos a 1 por cada
1.700 embarazos. (1) Las tasas de los países africanos como Sudáfrica, Egipto,
Tanzania y Etiopía varían de 1,8% a 7,1% y en Nigeria, la prevalencia
oscila entre 2% a 16,7%. (1,3,4)
Como se puede observar el costo social de las EHE es muy alta por la
14
elevada morbimortalidad materna y perinatal, sobre todo la E; constituye
junto a las hemorragias y las infecciones, la triada que origina mortalidad
materna y neonatal. (1,3) Los organismos mundiales, regionales y locales
cuya función es vigilar la salud materna y perinatal como: la OMS, la
Federación Latino Americana de Sociedades de Obstetricia y
Ginecología (FLASOG) (8) el American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) de EE.UU (9)
y el Ministerio de Salud del Perú,
sostienen que las EHE, tienen factores asociados que predisponen a
padecer la enfermedad durante el embarazo, tales como: las edades
extremas de la vida reproductiva de la mujer, bajo nivel de
instrucción, nuliparidad, historia familiar y personal de PE/E, obesidad,
mujeres con índice de masa corporal inadecuado..(1,4,10)
También han
señalado otros factores como mola hidatiforme, el hidrops fetal,
polihidramnios, multíparas y el tabaquismo; además sostienen la asociación
de enfermedades crónicas entre ellas la diabetes mellitus, la hipertensión
arterial crónica, antecedente familiar de hipertensión arterial, cardiopatía
y la epilepsia. (1,3,10)
Las EHE, en el Perú, representa la segunda causa de muerte materna, con
23,3% de las muertes entre 2002 y 2011, es la primera causa de muerte
materna en los hospitales de EsSalud del país y en los hospitales de Lima
ciudad y de la costa peruana; se relaciona con 17 a 25% de las muertes
perinatales y es causa principal de RCIU, además; es la primera causa de
internamiento en la unidad de cuidados intensivos. (12,13,14)
15
Igualmente en el Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital
Víctor Ramos Guardia de Huaraz, según información del Sistema
Informático Perinatal (SIP), durante el año 2015, ocurrieron 2645 partos de
las cuales 130 (4,9 %) fueron diagnosticadas como EHE. (14)
Como las EHE, hasta la actualidad aún no se puede prevenir, solo se aduce
algunos factores de riesgo y en concordancia con lo planteado anteriormente
surgió la necesidad de investigar; formulando el siguiente problema de
investigación:
¿Cuáles son los factores de riesgo materno perinatales asociados a las
enfermedades hipertensivas del embarazo en el Hospital Víctor
Ramos Guardia de Huaraz, durante el año 2015?, cuyo objetivo general fue:
Determinar los factores de riesgo materno perinatales asociados a las EHE,
en el H o s p i t a l Víctor Ramos Guardia de Huaraz, durante el año 2015
y como objetivos específicos: Establecer los factores de riesgo materno
sociodemográficos asociados a las EHE, identificar los factores de riesgo
preconcepcionales asociados a las EHE, determinar los factores de riesgo
Gineco- Obstétricos asociados a las EHE, identificar los factores de riesgos
perinatales asociados a las EHE, conocer la frecuencia de las EHE, según su
severidad y proponer un enfoque estratégico terapéutico para la prevención
de las EHE.
Concluyéndose con la identificación de los factores de riesgo para las
enfermedades hipertensivas durante el embarazo como: edad materna menor
de 19 años, grado de educación secundaria – superior y residencia de zona
rural, además; edad gestacional menor de 37 semanas, sobrepeso, cuidado
16
prenatal inadecuado, parto por vía cesárea; todos ellos considerados factor de
riesgo materno; además se identificó la morbilidad del recién nacido de
madres preeclámpticas tales como: peso del recién nacido menor de 2,500g,
depresión neonatal, pequeño para la edad gestacional, ictericia neonatal,
enfermedad de membrana hialina o síndrome de dificultad respiratoria.
Igualmente se identificó la prevalencia de casos de preeclampsia severa y
como contribución del trabajo de investigación, se presenta una propuesta
estratégica terapéutica para prevenir casos de enfermedades hipertensivas del
embarazo.
El presente estudio se justifica en lo siguiente: La investigación tiene
relevancia social porque su fundamento será en beneficio a las mujeres en
edad fértil y en especial las gestantes que se atienden en el Hospital Víctor
Ramos Guardia de Huaraz, en quienes se promoverá acciones orientadas al
reconocimiento oportuno de los factores de riesgo materno perinatales
que se asocian a las EHE y evitar las complicaciones, mediante el
diagnóstico precoz por el equipo de salud y el beneficio también es para la
comunidad en general en búsqueda de la preservación de la salud materna
y evitar la morbimortalidad por estas patologías.
Tiene valor teórico, porque aporta información actualizada sobre los
factores de riesgo materno perinatales que se asocian a las EHE,
considerando que el establecimiento donde se realizó el estudio es un
hospital referencial con capacidad resolutiva; así mismo los resultados
han permitido realizar las contrastaciones con similares trabajos de
investigación a nivel nacional e internacional, con lo cual se realizó las
17
conclusiones de los resultados y las recomendaciones pertinentes; tiene
utilidad metodológica, ya que servirá como referente para futuras
investigaciones y los resultados de la presente investigación al igual la
propuesta de un enfoque estratégico terapéutico para la prevención de las EHE; se
presentará a los directivos del Hospital Víctor Ramos Guardia de
Huaraz, con la finalidad de promover el cuidado de la salud materna y
perinatal y evitar la morbimortalidad por estas patologías.
1.1. OBJETIVOS
1.1.1. OBJETIVO GENERAL:
Determinar los factores de riesgo materno perinatales
asociados a las enfermedades hipertensivas del embarazo,
en el H o s p i t a l Víctor Ramos Guardia de Huaraz, durante
el año 2015.
1.1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
a. Establecer los factores de riesgo materno
sociodemográficos asociados a las EHE.
b. Identificar los factores de riesgo preconcepcionales
asociados a las EHE.
c. Determinar los factores de riesgo Gineco- Obstétricos
asociados a las EHE.
d. Identificar los factores de riesgos perinatales asociados a
las EHE.
e. Conocer la frecuencia de las EHE, según su severidad.
f. Proponer un enfoque estratégico terapéutico para la
prevención de las EHE.
18
1.1.3. HIPÓTESIS
Los factores de riesgo materno perinatales están asociados
significativamente a las enfermedades hipertensivas del
embarazo, en el H o s p i t a l Víctor Ramos Guardia de Huaraz,
durante el año 2015.
1.1.4. VARIABLES:
Variable independiente: Factores de riesgo materno
perinatales.
Variable dependiente: Enfermedades hipertensivas del
embarazo.
19
1.1.5. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
VARIABLES DEFINICIÓN
CONCEPTUAL DIMENSIONES INDICADORES CATEGORÍAS ESCALA
DE
MEDICIÓN Variable
independiente:
Factores de riesgo
materno perinatales.
Es toda característica o
circunstancia observable
en la gestante, asociada a
una probabilidad
incrementada de
enfermedad un daño a su
salud; estos son
observables o
identificables antes de la
ocurrencia del hecho que
predicen.
Factores de
riesgo Socio
demográficas.
Edad
a. <de 19 años
b. De 20-35 años
c. >de 36 años
Ordinal
Estado civil
a. Soltera
b. Casada
c. Conviviente
Nominal
Grado de instrucción
a. Sin instrucción
b. Primaria
c. Secundaria
d. Superior
Ordinal
Residencia a. Rural b. Urbano
Nominal
Factores de riesgo
preconcepcionales.
N° de partos a. Nulípara b. Multípara 1-3 hijos
c. Gran multípara >3 hijos.
Ordinal
Antecedente personal en
anterior embarazo.
a. Preeclampsia
b. Preeclampsia severa
c. Eclampsia
d. Síndrome de HELLP e. Diabetes
e. No tuvo
Nominal
Antecedente familiar de
EHE.
a. Madre
b. Hermana
c. Abuela
d. Ninguno
Nominal
20
Factores de riesgo
Gineco-Obstétricos
Cuidados prenatales (CPN)
a. Sin CPN b. Adecuado (>6CPN)
c. Inadecuado (<de 6CPN)
Nominal
Gestación previa
a) 0 b) 1
c) > de 2
Ordinal
Edad gestacional
a. Post término (> 42sem )
b. A término (38-41 sem)
c. Pretérmino (28-37 sem)
d. Inmaduro (< 28 sem)
Ordinal
Índice de masa corporal
previo a la gestación.
a. Bajo peso (≤19.8)
b. Normal (19.8-26)
c. Sobrepeso (26-29)
d. Obesa (≥ 30)
Ordinal
Ganancia ponderal de peso
durante embarazo.
a. Baja (≤7 kg)
b. Adecuada (7-11.5Kg)
c. Alta (11.5-16Kg)
d. Excesiva (≥ 16 Kg)
Ordinal
Atenciones prenatales a. Sin CPN
b. Deficiente (≤5CPN) c. Controlada (≥6 CPN)
Nominal
Tipo de término del parto
a. Vaginal
b. Cesárea
c. Instrumentado.
Nominal
21
Factores de riesgo Perinatales.
Peso al nacer
a. < de 1500 g
b. > de 2500 g c. > de 4000g.
Ordinal
Depresión neonatal (APGAR).
a. Presente
b. Ausente
Ordinal
Peso según edad gestacional.
a. Adecuado
b. Grande
c. Pequeño.
Nominal
Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU).
a. Si (debajo del percentil 10) b. No (AEG: percentil 10 y 90)
Nominal
Ictericia neonatal precoz
. a. Presente
b. Ausente Nominal
Enfermedad de Membrana
hialina. a. Presente
b. Ausente Nominal
Hipoglicemia. a. Si
b. No Nominal
22
VARIABLES DEFINICIÓN
CONCEPTUAL DIMENSIONES INDICADORES CATEGORÍAS ESCALA
DE
MEDICIÓN
VARIABLE
DEPENDIENTE:
Enfermedades
hipertensivas del
embarazo.
Las enfermedades
hipertensivas del
embarazo, es serie de
trastornos
hipertensivos que se
caracterizan por tener
en común la existencia
de hipertensión arterial
durante el embarazo,
bien sea sistólica,
diastólica o ambas,
mayor a 20 semanas.
Enfermedades
Hipertensivas del
embarazo.
Hipertensión
gestacional. a. PAS ≥140mmHg
b. PAS ≥ 90mmHg
Nominal
Preeclampsia
leve. a. P.A. sistólica: <160mmHg.
b. P.A diastólica: ≤ 110mmHg. Nominal
Preeclampsia
severa. a. P.A sistólica: ≥160mmHg.
b. P.A. diastólica: ≥ 110mmHg.
Nominal
Eclampsia.
a. P.A sistólica: ≥160mmHg.
b. P.A. diastólica: ≥ 110mmHg.
c. Convulsiones
Nominal
Hipertensión crónica
a. P.A sistólica: ≥140mmHg.
b. P.A. diastólica: ≥ 90mmHg.
c. <de 20 semanas de gestación
Nominal
Hipertensión
crónica con PE
sobreagregada.
a. P.A sistólica: ≥140mmHg.
b. P.A. diastólica: ≥ 90mmHg.
c. ≥de 20 semanas de gestación
Nominal
23
II. MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Morgan O. (2015). Los factores de riesgo asociados con la preeclampsia
(PE): estudio caso-control en el Hospital Civil de Culiacán. México. [Artículo
de Revista Científica]. Objetivo: Evaluar la asociación entre las características
socio demográficas PE y antecedentes obstétricos. Material y método:
estudio de casos y controles se llevó a cabo en el que todos los registros
clínicos de pacientes con PE: Casos n= 196. Como controles se
seleccionaron los registros clínicos de pacientes a tend idos durante e l
mismo período al azar, sino que no se presentaron PE (n = 470). Se analizó
la asociación de la PE con el nivel socioeconómico, el consumo de tabaco,
consumo de alcohol, ginecológica y antecedentes obstétricos (socios,
embarazos, partos y abortos sexual número, control prenatal, método
anticonceptivo) y el embarazo previo con PE. Resultados: No hubo
asociación entre el consumo de tabaco (OR: 3,05; IC del 95%: 0,81 a
11,48), inicio de la actividad sexual (p = 0,1509), el número de parejas
sexuales (OR: 1,23; IC del 95%: 0,83 a 1,83; p = IC del 95%; 0,90: 0,63-
1,27) 0,3009) y la cohabitación sexual menos de 12 meses (OR. El
alcoholismo (OR:5,77; IC del 95%: 1,48 a 22,53), nivel socioeconómico
(p <0,05), embarazo anterior con PE (RM:14,81; IC del 95%: 1,77 a
123,85; p =0,0006) se asociaron con PE. Hubo diferencias en el uso del
método anticonceptivo entre los grupos <0,005). Conclusión: la PE se
asoció significativamente con el alcoholismo, bajo nivel socioeconómico
y embarazo anterior con PE.(15)
24
Magel V. (2014). Factores de riesgo para preeclampsia (PE), Hospital
Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". La Habana. Cuba. [Artículo de
Revista Científica]. Objetivo: Identificar los factores de riesgo
asociados a la PE. Métodos: estudio de casos y controles en el
Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto" entre enero de 2012 y
diciembre de 2013. Muestra 128 pacientes, divididos en dos grupos; 64
con PE en el grupo estudio y 64 sanas en el grupo control escogidas al
azar. Se recogieron los datos mediante una revisión de la historia clínica,
para analizar la edad materna, estado nutricional, ganancia de peso,
afecciones propias del embarazo, antecedentes obstétricos, paridad y
antecedentes familiares. Se emplearon los estadígrafos, media,
desviación estándar, porcentaje, prueba t de Student, prueba de
independencia Chi cuadrado y Odds Ratio.
Resultados: Los factores que influyeron en la PE fueron la edad materna
de 35 años o más (OR= 4,27), el sobrepeso materno al inicio de la
gestación (OR= 2,61), la nuliparidad (OR= 3,35) y el antecedente
familiar de madre con PE (OR= 7,35) o hermana (OR= 5,59); no así las
afecciones propias de la gestación, la ganancia global de peso, ni los
antecedentes obstétricos desfavorables. Conclusiones: La mayoría de los
factores de riesgo para PE no son modificables, por lo que se requiere
una esmerada atención prenatal que garantice el diagnóstico precoz
y el manejo oportuno de esta entidad. (16)
Bilano VL. (2014). Los factores de riesgo de la preeclampsia (PE) /
eclampsia (E) y sus resultados adversos en los países de bajos y medianos
25
ingresos: un análisis secundario de la Organización Mundial de Salud.
Tokyo- Japón. [Artículo de Revista Científica]. Objetivo: Estimar la
asociación entre la PE / E y sus factores de riesgo, materna y los
resultados perinatales adversos. Métodos: Se realizó un análisis secundario
del Estudio Global de la OMS sobre salud materna y perinatal. La encuesta
fue un multi país, estudio transversal basado en la instalación. Muestra
global consistente en 24 países de tres regiones y 373 centros de salud a
través de un diseño de muestreo estratificado por conglomerados
polietápico. Los datos maternos y descendencia fueron extraídos de
registros utilizando cuestionarios estandarizados. Resultados: Los datos de
276,388 madres y sus bebés fueron analizados. La prevalencia de la PE /
E en la población estudiada fue de 10.754 (4%). A nivel individual, las
características sociodemográficas de años de edad materna ≥ 30 y un bajo
nivel educativo se asociaron significativamente con un mayor riesgo de
PE / E. En cuanto a las variables clínicas y obstétricas, de alto índice de
masa corporal (IMC), la nuliparidad (AOR: 2,04; IC del 95% 1,92 a
2,16), la ausencia de atención prenatal (AOR: 1,41; IC del 95%: 1,26 a
1,57), la hipertensión crónica (AOR : 7,75; IC del 95% 6,77 a 8,87), la
diabetes gestacional (AOR: 2,00; IC del 95%:1,63 a 2,45), enfermedad
cardíaca o renal (AOR: 2,38; IC del 95% 1,86 a 3,05), pielonefritis o
infección del tracto urinario (AOR : 1,13; IC del 95% 1.3 a 1.24) y anemia
severa (AOR: 2,98; IC del 95% 2,47 a 3,61) resultaron ser factores de
riesgo significativos, mientras que después de haber > 8 visitas de
atención prenatal fue protectora (AOR: 0,90; 95% CI 0,83-0,98). Se
encontró la PE / E ser un importante factor de riesgo para la muerte
26
materna, muerte perinatal, parto prematuro y bajo peso al nacer.
Conclusión: La hipertensión crónica, la obesidad y anemia severa fueron
los factores de mayor riesgo de PE / E. Implementación de
intervenciones efectivas priorizando los factores de riesgo, se recomienda
la provisión de los servicios de salud de calidad durante el pre-
embarazo y el embarazo para los esfuerzos conjuntos en las áreas de la
salud materna.(17)
Lisonkova S. (2013). La incidencia de la preeclampsia (PE): factores de
riesgo y los resultados asociados con la temprana f ren t e a la enfermedad
de aparición tardía. Washington, EE.UU. [Artículo de Revista Científica].
El objetivo fue determinar la incidencia poblacional de aparición temprana
(<34 semanas) y la PE de aparición tardía (≥34 semanas) no se ha
estudiado adecuadamente. Se examinó la incidencia específica por edad
gestacional de aparición de PE y se identificaron los factores de
riesgo asociados y los resultados del parto. Diseño del estudio: Todos
los partos de feto único en el estado de Washington (n = 456.668), fueron
incluidos, y la aparición de PE se determina a partir de los registros
hospitalarios vinculados a los certificados de nacimiento. Modelos de
regresión logística y de Cox se utilizaron para obtener los coeficientes de
riesgo ajustado y las Odds Ratio (OR) para los factores de riesgo y
los resultados del parto, respectivamente.
Resultados: La tasa general de PE fue del 3,1% y la incidencia aumentado
considerablemente con la gestación; las tasas de PE temprana y de
aparición tardía fueron 0.38% y 2.72%, respectivamente. Entre
las mujeres con PE de aparición temprana, el 12% entregado a una
27
estación de 34 semanas o más. Factores de riesgo / protección comunes a
ambas enfermedades incluyen la edad avanzada de la madre, la raza hispana
y nativo-americana, el tabaquismo, la condición de solteros, y el feto
masculino. Raza afroamericana, Hipertensión crónica, y las anomalías
congénitas más fuertemente asociados con la preeclampsia de aparición
temprana, mientras que la edad más joven materna, nuliparidad y diabetes
mellitus fueron más fuertemente asociado con la enfermedad de aparición
tardía. PE temprana, pero no de aparición tardía confieren un alto riesgo
de muerte fetal (OR: 5,8;IC: 95%), 4,0 a 8,3 vs OR, 1,3; IC: 95%,
0,8-2,0, respectivamente). El área de responsabilidad de la muerte
perinatal / morbilidad neonatal grave fue de 16,4 (IC: 95%, 14,5-18,6) en
el principio de su aparición y 2,0 (IC 95%, 1,8-2,3) en la PE de
aparición tardía. (18)
Gonzales G. (2013). Factores de riesgo de los trastornos hipertensivos
inducidos por el embarazo en mujeres atendidas en una entidad de salud
de Santa Marta. Colombia. [Artículo de Revista Científica]. El objetivo
propuesto fue identificar los factores de riesgos que determinan la
aparición de los trastornos hipertensivos, en mujeres embarazadas
atendidas en una entidad de salud de Santa Marta, Colombia, en los
meses de enero de 2011 a enero 2012. Materiales y métodos :
Estudio descriptivo, cuantitativo retrospectivo. Muestra grupo de 51
pacientes gestantes que presentaron trastornos hipertensivos. Las
técnicas de recolección de información se basaron en la revisión de
historias clínicas. A través de estos métodos se consignaron va r i ab l e s
28
que permitieron identificar los factores en los trastornos hipertensivos
de las gestantes. Resultados: La distribución por edad se ubicó en el
rango 26 a 34 años (54.8%), los factores de riesgos presentes fueron:
bajo peso (45.0%), no asistencia a controles prenatales (11,8%),
multiparidad (56.9%), nivel socioeconómico medio-alto (45.1),
antecedentes familiares relacionados con alteración hipertensiva de la
madre (39.2%), antecedentes personales patológicos patológicos de
infecciones urinarias (83.3%) y consumo de alcohol (58.8%).
Conclusiones: Los factores de riesgo de antecedentes personales
patológicos de infecciones urinarias se presentaron en un alto
porcentaje (83,3%), el consumo de alcohol, multiparidad y antecedentes
familiares, ocuparon un lugar importante; mientras que el nivel
significativo de asistencia a controles prenatales, no evitó la aparición
del trastorno hipertensivo.(19)
Leal A. (2013). Factores de riesgo asociados a síndrome hipertensivo
gestacional. Hospital Primario Carlos Centeno. Siuna, Región Autónoma
del Atlántico Norte. Enero-Junio 2013.Universidad Nacional Autónoma
de Nicaragua. [Tesis doctoral en Internet]. El objetivo de este estudio fue
evaluar la asociación existente entre los factores demográficos,
Ginecobstétricos, patológicos personales y familiares con el síndrome
hipertensivo gestacional. Material y método: Tipo de estudio, cuantitativo,
observacional, longitudinal, retrospectivo, analítico, de casos y controles.
Realizado de enero a diciembre de 2013 con las pacientes embarazadas
29
atendidas en el Hospital Primario Carlos Centeno del municipio de Siuna.
El universo estuvo conformado por 416 embarazadas, la muestra fue de
34 casos y 102 controles a razón de 3:1. Las variables de riesgo que se
analizaron en asociación con el síndrome hipertensivo gestacional fueron
las características sociodemográficas, antecedentes Ginecobstétricos,
antecedentes patológicos personales y familiares.
Resultados: Características sociodemográficas; la escolaridad más
frecuente fue primaria con 47.1% casos (16) y 44.2% (45) controles, con
OR:1.12, X2:0.008, p: 0.38. Características Ginecobstétricas. En pacientes
con antecedentes de aborto 26.5% (9) casos y 11.8% (12) controles con
OR: 2.7, X2: 4.22, p: 0.02. En pacientes con antecedentes de cesárea
26.5% (9) son casos y 2.9% (3) controles con OR: 11.8, X2: 17.54,
p:0.0001. Antecedentes patológicos: En pacientes con antecedentes de
hipertensión arterial 23.5% (8) casos y 2% (2) controles, produjo OR:
15.3, X2: 17.4, p: 0.0001.
En este estudio los antecedentes de aborto, cesáreas anteriores son las
características Ginecoobstétricas que mostraron asociación
estadísticamente significativa como factores de riesgo de síndrome
hipertensivo gestacional y que aumentan la probabilidad de presentar
dicha enfermedad. (20)
Essam A. (2011). Factores de riesgo y los impactos de la preeclampsia
(PE): Estudio epidemiológico entre embarazada en El Cairo, Egipto.
[Artículo de Revista Científica]. Los objetivos fue investigar el papel de
30
la conducta, socio demográfica condiciones clínicas y los factores de
riesgo de PE entre las madres embarazadas y para definir el impacto de
la educación física en la salud de los fetos y neonatos. Estudio: casos y
controles, todos fueron entrevistados y examinados; clínica y de
laboratorio. Resultados: múltiples gestaciones, rural residencia, madres
casadas más de una vez, el intervalo inter embarazos <3 años, el nivel
socio-primi embarazada, y baja grupo de edad de la madre 26-30 años
fueron factores de riesgo socio-demográfica y personal significativas
(OR=9,79, 4,16, 4,0,2,73, 2,16, 2,16 y 1,98, respectivamente). Además,
tanto la ingesta de dieta salada en frutas frescas / vegetales adecuados y
fueron factores de riesgo dietéticos importantes tanto de grasa
(OR=1,99, 1,85 y 1,83, respectivamente).También; infección del tracto
urinario, vaginal infección / vaginosis, bacteriuria asintomática,
polihidramnios, diabetes y el estrés fueron significativas médica y los
factores de riesgo obstétrico / ginecológico (OR = 5:59, cuatro y cuarenta
y una, 3,62, 3:59, 3:35 y 2.98, respectivamente). El crecimiento fetal
restricción, trabajo de parto prematuro, peso al nacer neonato <2,5 kg y
el recién nacido la admisión de cuidados intensivos fueron más comunes
en madres con PE en comparación con controles con diferencias
estadísticamente significativas (P=0:00, 0:04, 0:03 y 0:02,
respectivamente). La media de 1 y 5 minutos puntuaciones de Apgar
fueron significativamente más bajos en los recién nacidos de
preeclámptica madres comparación con los controles (p < 0,05 para
cada uno de ellos). Además, el nivel medio de Hb fue significativamente
31
menor en recién nacidos de los casos de PE en comparación con los
controles (p < 0,05).(21 )
Herraiz, G. (2010) Cribado Combinado del Primer Trimestre para la
predicción de la Preeclampsia (PE) en Gestantes con Factores de Alto
Riesgo, [Tesis Doctoral en Internet]. Universidad Complutense de
Madrid. La muestra estuvo constituida por un total de 185 gestantes.
Resultados: La incidencia de PE en la población de estudio fue del 14,1%
(26/185), PE tardía fue del 9,2% (17/185) y la de PE precoz del 4,9%
(9/185, 13,8% (22/159) de mujeres que desarrollaron hipertensión
gestacional sin criterios de PE y un 7,3% (10/137) con recién nacidos PEG.
Se produjeron dos casos de desprendimiento prematuro de placenta (uno
de ellos asociado a PE), y 6 muertes perinatales, en un caso asociada a PE
precoz, en otro asociado a desprendimiento prematuro de placenta sin PE y
en los otros cuatro sin aparente relación con una causa placentaria. El
66,0% (122/185) de las gestantes de alto riesgo tuvieron un embarazo de
evolución normal. (22)
Nanjundan P. (2010). Los factores de riesgo para la aparición temprana
de la preeclampsia (PE) y la eclampsia (E) severa entre las mujeres
Indias del norte. India. [Artículo de Revista Científica]. El objetivo fue
identificar los factores de riesgo clínicos e históricos asociados con la
aparición temprana de la PE/E en las mujeres que asisten a un hospital
de tercer nivel en el norte de la India. Estudio de casos y controles.
Muestra 100 mujeres con inicio temprano de PE/E (≤34 semanas) y un
grupo control de 100 mujeres con hipertensión sin proteinuria leve (>34
32
semanas). Una historia detallada incluyendo pasado, la historia personal y
familiar, el resultado del embarazo incluyendo detalles de la entrega y el
resultado perinatal e investigaciones disponibles se registraron en la
ficha diseñada. Se utilizó un análisis de regresión logística múltiple para
determinar los factores de riesgo de la PE.
Los factores de riesgo asociados con que se incrementaron el riesgo de
aparición temprana severa de PE-E fueron: historia de PE-E en un
embarazo anterior (Odds Ratio ajustado) OR: 71.40; la exposición al
tabaquismo pasivo OR:16:40; cuidado prenatal inadecuada OR:
15:21; antecedentes familiares de hipertensión en una o más primer
grado OR: 8,92; que vive en una familia común OR: 6,93; sobrepeso
antes del embarazo OR:4,65 y la clase baja socioeconómico OR: 03:00.
En base a los factores de riesgo mencionados, el modelo de riesgo
se puede constituir la práctica en otros lugares y aplicarse en la
medida preventiva primaria de aparición temprana de PE grave. (23)
Suarez, G. (2010). Resultados de la Atención a gestantes con Preeclampsia
(PE) grave en Villa Clara. España. [Artículo de Revista Científica].
Objetivo: Describir los resultados de la atención a la gestante con PE grave
en Villa Clara durante los años 2009-2010. Métodos: estudio descriptivo
de corte transversal, muestra 238 gestantes que ingresaron a la sala de
cuidados especiales perinatales del Hospital Universitario Gineco-
Obstétrico Mariana Grajales con diagnóstico de PE grave en el periodo de
enero 2009 a diciembre 2010. Resultados: Entre 20 y 35 años, se
diagnosticaron con PE grave 109 mujeres (71,0%). La media de edad fue
33
de 27 años y predomino la nuliparidad (60,51%), el 47,90%, tuvieron su
parto antes de las 37 semanas de embarazo, el 43,27% tuvieron recién
nacidos con peso inferior a los 2 500g: de ellos, 15 pesaron menos de
1000g (6,30%). No hubo complicaciones maternas y perinatales. Las
complicaciones maternas resultaron la hipertensión persistente en el
puerperio (13,02%) y el hematoma retroplacentario (9,04%); entre las
complicaciones neonatales, se describe el bajo peso al nacer en el 43,27%,
las hipocalcemias en el (17,64%) y la sepsis en el 8,40%. En el periodo de
estudio, no se reportaron muertes maternas, Conclusiones: la atención a la
PE grave resulto en un mínimo de complicaciones maternas y perinatales y
fue un factor decisivo para preservar la vida de las madres con esta
patología. (24)
Marañón C. (2009). Estudio de algunos factores de riesgo de la
Preeclampsia-Eclampsia (PE/E). Análisis multivariado. Cuba. [Tesis
Doctoral en Internet]. El objetivo fue identificar los factores de riesgo de
la hipertensión inducida por el embarazo y el grado de influencia
individual de los mismos. Se realizó un estudio analítico de tipo casos y
controles. Donde se incluyeron a todas las mujeres gestantes ingresadas
con el diagnóstico de PE/E. En el Servicio de Perinatología del Hospital
General Juan Bruno Sayas Alfonso de Santiago de Cuba. En el período
comprendido desde Enero 2007 a Diciembre del 2008. Muestra: 108
pacientes, pareado con relación a 2 controles, gestantes sin patologías
asociadas. Se realizó análisis estadístico mediante regresión logística
multivariada, calculando luego el riesgo atribuible porcentual para
34
determinar el grado de influencia individual de los mismos. Así los
factores de riesgo identificados con influencia marcada fueron: le edad ≤
a 19 años, el incremento del índice de masa corporal a la captación y la
nuliparidad. (25)
Flores Del C. (2015) Factores de Riesgo para Preeclampsia Severa en el
Hospital Nacional PNP Luis N. Sáenz, enero a setiembre. Chiclayo. Perú.
[Tesis de Medicina]. Objetivos: Determinar los factores de riesgo para
preeclamsia severa, las características generales y las condiciones
asociadas al embarazo de las pacientes con esta patología en el Hospital
Nacional PNP Luis N. Sáenz desde Enero a Setiembre del 2015.
Metodología: Estudio de tipo transversal analítico y retrospectivo, se tomó
información de las historias clínicas de las pacientes atendidas en el
periodo Enero - Setiembre del año 2015. Resultados: Se encontró que la
edad > de 35 años, la hipertensión, el embarazo múltiple y la primigravidez
son factores de riesgo para preeclamsia con signos de severidad. Donde la
edad > de 35 años aumenta el riesgo de severidad en más de 5 veces, la
hipertensión en más de 4 veces, el embarazo múltiple 12 veces más, y la
primigravidez aumenta el riesgo de severidad en más de 6 veces.
Conclusiones: Los factores de riesgo estudiados y que se asociaron
significativamente con preeclamsia severa fueron: Edad materna mayor de
35 años, como característica general de las pacientes. Primigravidez, y
embarazo múltiple como condiciones asociadas al presente embarazo; y
HTA crónica, como antecedente personal patológico en las gestantes con
preeclamsia severa estudiadas. (26)
35
Cabeza A. (2014). Factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia
(PE) atendidas en el Hospital de Apoyo Sullana 2013. Perú. [Tesis de
Medicina en Internet]. El objetivo fue determinar si la edad, paridad e
hipertensión arterial crónica son factores de riesgo asociados al
desarrollo de la preeclampsia en pacientes atendidas en el Hospital de
Apoyo de Sullana durante el año 2013. Material y método: Se realizó
un estudio observacional, analítico, de casos y controles que evaluó 162
gestantes las cuales fueron distribuidas en dos grupos. Casos: 54
gestantes con PE y controles: 108 gestantes sin PE.
Resultados: La edad promedio para los casos fue: 21,37±3,99 y para el
grupo control 23,59±4,91 años; el 42,59% de los casos correspondieron
al grupo ≤20 años y en el grupo control solo 26,85%; la edad gestacional
promedio para el grupo de casos fue 37,63±1,19 y para el grupo
control fue 39,17±1,21semanas. En relación a la paridad se observó que
el 40,74% de los casos correspondieron al grupo de nulíparas y en el
grupo control solo 33,33% (p<0,05). El 46,30% de los casos tuvieron
parto por cesárea y en el grupo control se observó que lo presentaron en
el 31,48% (p<0,05). Con respecto a la presencia de hipertensión arterial
crónica, el 11,11% de los casos lo presentaron y en el grupo control solo
el 2,78% (p<0,05), con un OR=4,38 IC: 95% [1,05 –18,23]. Conclusiones:
La edad ≤ 20 años, la primiparidad y la hipertensión arterial si resultaron
ser factores de riesgo asociados al desarrollo de preeclampsia. (27)
Mendoza C. (2014). Factores de riesgo asociados a preeclampsia (PE) en el
Hospital El Carmen, 2014. Huancayo-Perú. [Tesis de Medicina en Internet]
36
Objetivo: Identificar los principales factores de riesgo asociado al
desarrollo de PE en el Hospital "El Carmen" - Huancayo en el periodo de
Enero a Diciembre del 2014. Materiales y métodos: Es un estudio:
Observacional; Retrospectivo, Descriptivo, transversal. Los datos se
obtuvieron de las historias clínicas de cada paciente gestante atendida en el
Hospital El Carmen-Huancayo en el servicio de Gineco-obstetricia con
diagnóstico de PE en el periodo de Enero a Diciembre del 2014. Muestra:
185 casos de un universo de 4087 gestantes. Resultados: Representando
una incidencia del 4.52% de preeclampsia (PE leve el 74.05%, n=137 y PE
severa el 25.94%, n=48), de ellos con factores de riesgo la Edad materna >
a 35 años, primigravidez, deficientes controles prenatales. Estado civil
soltera, y con menor frecuencia, antecedentes personales y familiares de
PE, edad gestacional, los que no mostraron relación fueron: nivel de
educación, procedencia y lugar de nacimiento, Además el 80.5% de los
casos terminaron su embarazo por cesárea a causa de esta patología.
Conclusiones: La PE tiene como principales factores de riesgo biológicos:
edad materna mayor a 35 años y la primigravidez; factores de riesgo
ambientales: Deficientes controles prenatales durante el embarazo, y
estado civil soltera (conviviente) los cuales fueron de mayor frecuencia. (28)
Arroyo V. (2014). Factores de riesgo independientes para la presencia
de preeclampsia (PE) en gestantes atendidas en el Hospital Belén de
Trujillo. Perú. [Tesis de Medicina en Internet]. El objetivo fue determinar los
factores de riesgo independientes para la presencia de PE en gestantes
atendidas en el Hospital Belén de Trujillo. Material y métodos: Estudio
37
de tipo analítico, observacional, retrospectivo, de casos y controles. La
población de estudio estuvo constituida por 176 gestantes según criterios
de inclusión y exclusión establecidos, distribuidos en dos grupos: con y
sin PE. Resultados: El análisis estadístico bivariado sobre los factores de
riesgo en estudio fueron: Gestantes adolescentes menores de 15 años
OR: 0.66; P>0,05, sobrepeso OR: 1.99; P<0,05, primigravidez OR: 2.29;
P<0.01, procedencia rural OR: 0.75; p>0,05, baja escolaridad OR: 2.99;
p<0.01.Conclusiones: El sobrepeso, la primigravidez y la baja escolaridad
son factores de riesgo asociados a PE. La gestación adolescente en
menores de 15 años y la procedencia rural no son factores de riesgo
asociados a la PE. (29)
Heredia I. (2014). Factores de riesgo asociados a preeclampsia (PE) en el
Hospital Regional de Loreto de Enero 2010 a Diciembre 2014. Perú.
[Tesis de Medicina en Internet]. El objetivo fue determinar los factores de
riesgo asociados a PE. Metodología: El presente estudio fue de diseño
observacional y caso-control; de tipo transversal y retrospectivo. Los
casos estuvieron constituidos por las gestantes con PE atendidas y
hospitalizadas en el Servicio de Gineco - obstetricia del Hospital Regional
de Loreto durante los años 2010–2014, siendo los controles gestantes
sin diagnóstico de cualquier enfermedad hipertensiva. Resultados: En las
preeclámpticas el 58,2% tenía de 20 a 34 años, encontrando OR>1 en la
edad menor de 20 años (OR:3,008; IC:1,499-6,037) y la edad mayor de
34 años (OR:2,294; IC:1,246-4,223). El 1,8% presentó IMC bajo, el
62,7% ÍMC normal, el 24,5% sobrepeso y el 10,9% fueron obesas,
38
existiendo valor OR>1 en las obesas (OR=5,265; IC: 1,806-15,355). Se
encontró relación con la PE a la edad gestacional al momento del
diagnóstico de <37semanas (p<0,05) con OR>1(OR:5,210; IC:2,284-
11,882), la nuliparidad (p< 0,05); OR=8,264;IC:1,912-74,849),el
embarazo múltiple (p< 0,05); OR=5,763; IC: 1,999 -16,615), la diabetes
mellitus preexistente o gestacional (p < 0,05); OR=3,832; IC: 1,252
-11,726), la hipertensión arterial crónica (p<0,05); OR=22,758; IC:
5,194-99,717), el antecedente familiar enfermedad hipertensiva (p =
<0,05); OR=6,306; IC:3,202 -12,419). Conclusiones: Los factores de
riesgo asociados a PE fueron la edad menor de 20 años, la edad
mayor de 34 años, la obesidad, la edad gestacional al momento del
diagnóstico de < 37semanas, la nuliparidad, el embarazo múltiple, la
diabetes mellitus preexistente o gestacional, la hipertensión arterial
crónica y el antecedente familiar de enfermedad hipertensiva. (30)
Ramírez O. (2013). Edad, paridad e índice de masa corporal mayor e igual
a 25 kg/m² como factores del riesgo para Preeclampsia (PE) en gestantes
del Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaráz - Perú. [Tesis de Medicina
en Internet]. Objetivos: Cuantificar si la Edad, paridad e Índice de Masa
Corporal mayor e igual a 25 Kg/m2 son factores de riesgo para
preeclampsia en gestantes del Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz,
2011 - 2013. Método: Estudio retrospectivo analítico de casos y controles
que consistió en la revisión de historias clínicas incluidas en el Sistema
Informático Perinatal, evaluándose 175 casos de PE y 175 controles sin
PE. La edad, paridad e IMC fueron estudiados como factores de riesgo. Se
encontró la asociación de cada variable en estudio mediante el test Chi-
39
cuadrado (X2), cuantificado por el Odds Ratio (OR) con un intervalo de
confianza del 95%. Luego se aplicó el análisis de regresión logística
múltiple. Resultados: Se encontraron como factores de riesgo asociados
para PE a: la nuliparidad (OR 1.871, IC 95% 1.222 a 2.863) y el IMC :2 25
Kg/m2 (OR 1.789, IC 95% 1.158 a 2.765). La edad < 19 años o > 35 años
no fue un factor de riesgo (OR 1.594, IC 95% 0.957 a 2.654). Se aplicó la
regresión logística, para determinar la fuerza de asociación de la
nuliparidad (OR ajustado de 2.365, IC 95% 1.496 a 3.741) y el IMC
25Kg/m2 (0R ajustado de 2.304) JC 95% 1.441 a 3.684) con la PE.
Conclusiones: Del presente estudio se encontró que la nuliparidad y el
IMC 25 Kg/m2 son Factores de Riesgo para PE. (31)
Ticona M. (2012). Incidencia y factores de riesgo de bajo peso al nacer en
población atendida en hospitales del Ministerio de Salud del
Perú. [Artículo de Revista Científica] El objetivo fue conocer la
incidencia y factores de riesgo de bajo peso al nacer en población que fue
atendida en hospitales del Ministerio de Salud del Perú. Material y
métodos: estudio prospectivo, epidemiológico, de casos y controles. Se
analizaron 7,423 recién nacidos vivos con peso menor a 2,500g de
embarazo único, nacidos en 29 hospitales del Ministerio de Salud del
Perú en el año 2007, comparados con 14,846 controles de 2,500 a
3,999 g, seleccionados al azar. Se realizó análisis bivariado y multivariado
mediante regresión logística, utilizando razón de momios con intervalos de
confianza al 95% y curva ROC. Se utilizó la base de datos del Sistema
Informático Perinatal. Resultados: La tasa de incidencia de bajo peso al
40
nacer fue de 8.24 x 100 nacidos vivos, con diferencias significativas
entre regiones geográficas.
Los factores de riesgo fueron: enfermedad hipertensiva del embarazo
(RM=4.37), hemorragia del III trimestre (RM=4.28), enfermedad crónica
(RM=2.92), rotura prematura de membranas (RM=2.85), madre con bajo
peso al nacer (RM=2.27), antecedente de bajo peso al nacer (RM=1.66),
ausencia o control prenatal inadecuado (RM=1.91), analfabetismo o
instrucción primaria (RM=1.48), región sierra o selva (RM=1.36), talla
materna menor de 1.50 m (RM=1.15) e intervalo intergenésico < de 2
años (RM=1.13). Estos factores de riesgo tienen 68% de valor predictivo
para bajo peso al nacer. Se propone una escala aditiva para identificar
mujeres con mayor riesgo para bajo peso al nacer. Conclusión: la
incidencia de bajo peso al nacer en hospitales del Ministerio de Salud
del Perú se encuentra en el promedio Latinoamericano y se asocia al
deficiente estado nutricional materno, ausencia o control prenatal
inadecuado y patología materna. (32)
Díaz V. (2010). Factores de riesgo de la preeclampsia severa en
gestantes del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo,
Chiclayo. Perú. [Artículo de Revista científica]. El objetivo fue determinar
los factores de riesgo de la preeclampsia severa en gestantes del
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo en el periodo de enero
de 2006 a abril de 2010. Material y Método. Retrospectivo, de casos y
controles (un control por caso), con una muestra de 200 gestantes
seleccionadas aleatoriamente. Resultados: de los factores de riesgo
41
considerados resultaron significativos a nivel 0,05 las edades menores a
18 años y mayores a 35 años (OR: 2,278, IC: 95% 1,178-4,405), el
sobrepeso (OR: 4,681, IC: 95% 2,572-8,519), la obesidad (OR: 3,580, IC:
95% 1,294- 9,906) y la nuliparidad (OR: 2,583, IC: 95% 1,291-5,171). (33)
Morales R. (2010). Factores de riesgo asociados a preeclampsia (PE)
en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Callao. Perú. [Artículo
de Revista Científica]. El objetivo fue calcular la incidencia de PE e
identificar los factores de riesgo asociados al diagnóstico de PE. Estudio de
casos y controles realizado entre abril y junio de 2010 en el Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrión. Se incluyeron todos los casos
de PE diagnosticados y cuya participación informada fue voluntaria con
firma de consentimiento informado. El grupo casos contó con 132
participantes, pareado uno a uno según edad materna y edad gestacional.
La incidencia de PE fue de 10.8%. Los factores de riesgo
identificados fueron: antecedente de violencia física (OR: 1.32; IC:
1.19-4.8; < 0.05), no planificación del embarazo (OR: 1.23; IC95%:
1.12-10.56; < 0.05), primigravidad (OR: 1.54; IC95%: 1.3-8.72; p <
0.05), antecedente previo de PE (OR: 3.16; IC95%: 1.1-7.4; p < 0.05) el
IMC alto (OR: 3.2; IC 95%: 2.25-7.35; p < 0.05). (34)
Sánchez V. (2010). Preeclampsia seve ra como fac to r de riesgo para
resultados adversos maternos y perinatales en el Hospital Belén de Trujillo,
2000-2010. Perú. [Tesis de Medicina en Internet] Objetivo: determinar si la
preeclampsia severa es un factor de riesgo para resultados adversos
maternos y perinatales en el HBT, 2000-2010. Material y métodos: estudio
42
de cohorte histórico desde 1 de enero al 31 de diciembre del 2010.
Muestra: 275 gestantes en el grupo de expuesto y no expuestos a
preeclampsia severa. Para el análisis estadístico se empleó tabla de
contingencia de 2 x 2, con su riesgo relativo (RR) e IC al 95%. Resultados:
La incidencia de la preeclampsia severa fue 5,03%; además es un factor de
riesgo para resultados adversos maternos y perinatales (RR=1.793; IC 95%
1.57-2.025); tales como el parto pretermino (RR=3.83; IC 95% 2.598-
4.982), pequeño para la edad gestacional (RR=3.368; IC 95% 2.076-5.466),
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (RR=2.800; IC 95%
1.023-7.667), y parto vía cesárea (RR=2.613; IC 95% 2.203-3,100).
Conclusión: La preeclampsia severa es un factor de riesgo para resultados
adversos maternos y perinatales. (35)
2.2. BASES TEÓRICAS
2.2.1. ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO (EHE).
Es un trastorno multisistémico de etiología desconocida definida como el
incremento de la presión arterial acompañada de, proteinuria o ambas que
ocurre después de la 20va semana de gestación. Cualquiera de los siguientes
criterios es suficiente para el diagnóstico de EHE; para abordar
racionalmente el problema se debe definir en primer término qué paciente
presenta Hipertensión Arterial (HTA) durante la gestación, según la
evidencia y el consenso actual, se diagnostica HTA en aquella gestante
que presenta una presión arterial (PA) sistólica ≥ a 140 mmHg y/o PA
diastólica ≥ a 90mmHg, independiente de la edad gestacional. (1,36)
Los criterios que utilizaban un incremento de 30mmHg en la PA sistólica
43
o 15 mmHg en al diastólica sobre la PA basal detectada en el primer
trimestre de la gestación han sido dejados de lado, debido a que se ha
demostrado que estas pacientes, si no llegan a los valores absolutos
ya mencionados, no tienen mayor riesgo de presentar eventos
adversos.(1,37) El diagnóstico de HTA durante la gestación utilizando
los incrementos mencionados mostraron un valor predictivo positivo
bajo (entre 52-70%) y una elevada tasa de diagnósticos falsos positivos
(60-90%). (37)
Se acepta que existen variaciones normales de la PA en el embarazo y
las condiciones en las cuales se realiza la medición pueden condicionar
variaciones en las medidas de hasta 20 mmHg; para diagnosticar HTA, los
niveles de la PA deben ser detectados por lo menos en dos oportunidades,
con un intervalo mínimo de 6 horas entre uno y otro registro y dentro del
lapso de una semana.(1,36,37,38)
Es importante remarcar en este punto que, las mediciones, para que
sean confiables, deben cumplir ciertos requisitos que homogenicen
los criterios diagnósticos; en primer lugar, el registro de la PA se debe
realizar con la paciente en posición sentada, luego de 5 a 15 minutos
de reposo, evitando crear ansiedad en la gestante. (38)
En segundo lugar, se debe utilizar un tensiómetro idealmente de mercurio,
que esté debidamente calibrado y en buenas condiciones; el manguito
debe ser apropiado a la circunferencia del brazo de la paciente,
colocado en el tercio medio del brazo y debe estar a la altura del
corazón de la paciente; para un adecuado diagnóstico de HTA, se debe
44
tener un plan de diagnóstico que permita establecer qué tipo de
hipertensión presenta la gestante y cuál es el manejo más apropiado, de
acuerdo a las Guías Clínicas idealmente basados en evidencias. (37,38,39)
El objetivo de utilizar el mismo sistema de clasificación de HTA
en la gestación, permitirá que tanto los profesionales y los
establecimientos de salud puedan reportar y comparar la incidencia de
HTA y sus complicaciones, en gestantes provenientes de diferentes
grupos poblacionales, desde el punto de vista de la intervención clínica,
la estandarización de la clasificación permitirá comparar los resultados
maternos y perinatales de las diferentes intervenciones terapéuticas en
gestantes con el mismo tipo de patología, y emplear los esquemas
de tratamiento que demuestren ser más efectivos en pacientes con igual
diagnóstico. (37,38,40,41)
Debemos ser conscientes que, el proponer un sistema de clasificación para
las EHE no ha sido sencillo, esa así en el tiempo han surgido varios
esquemas propuestos por diversos grupos de investigadores, cada cual con
su fundamento y justificación. (41) En general, esta diferenciación permite
alertar al profesional de salud de la mayor probabilidad de un peor
resultado materno perinatal en los embarazos en los cuales la HTA aparece
por primera vez. (42)
La HTA que aparece por primera vez durante la gestación ha tenido
varias clasificaciones a lo largo del tiempo, utilizando terminologías
diversas, que muchas veces, en lugar de estandarizar los criterios y
definiciones, han servido para confundir a los profesionales de la salud e
45
investigadores. Por este motivo, en los últimos 15 años, las sociedades
científicas y grupos de trabajo experimentados en HTA durante la
gestación han realizado una serie de reuniones de trabajo con el
objetivo de evaluar la literatura médica basada en la evidencia y proponer
consensos que permitan finalmente estandarizar la definición y su
clasificación de la HTA en el embarazo. (43,44)
El primer grupo de trabajo lo conforma el American College of
Obstetrics and Gynecologists (ACOG) utiliza en su boletín, de 1996, el
termino hipertensión inducida por el embarazo, clasificándola en moderada
y severa.(8)
En el presente trabajo de investigación científica la clasificación que
se adoptó fue la del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos de
1972. (8)
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO
1.HIPERTENSION GESTACIONAL Es la hipertensión arterial diagnosticada después de las 20 semanas de
edad gestacional, sin evidencia de proteinuria.
2.PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA Es la hipertensión a arterial diagnosticada después de las 20 semanas
de edad gestacional, con proteinuria o compromiso de algún órgano
blanco y la eclampsia, si se presentan convulsiones.
3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA Es aquella hipertensión arterial presente antes del embarazo
o diagnosticada por vez primera antes de 20 semanas de gestación.
4. HIPERTENSION CRÓNICA CON
PREECLAM PSIA
SOBREAGREGADA
Es aquella hipertensión arterial presente antes del embarazo, en quien
se incrementa niveles de presión arterial, se detecta proteinuria por vez
primera o se agrava una ya existente, o se añade trombocitopenia y/o
incremento de las enzimas hepáticas
Todas las EHE tienen algunos riesgos tales como:
Los riesgos maternos no obstétricos: como la insuficiencia cardíaca
46
y edema pulmonar agudo, insuficiencia renal, daño hepático,
coagulación vascular diseminada, accidente vascular encefálico, necrosis
subendocárdica.(1,42)
Entre los riesgos Obstétricos: desprendimiento prematuro de placenta,
eclampsia y muerte. (40,41,42)
Riesgos fetales y neonatales: Restricción del crecimiento
intrauterino (RCIU), prematuréz, vasoconstricción fetal, insuficiencia
cardíaca intrauterina, muerte fetal y muerte en periodo neonatal. (1,43)
1. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL
Es la HTA que aparece por primera vez durante la gestación y se
recupera después del parto se la clasifica como hipertensión gestacional o
transitoria y en eclampsia; el término de hipertensión gestacional es
reservada para aquellos casos en los cuales se encuentra HTA en dos o
más ocasiones con un intervalo de 6 horas de diferencia entre las tomas y
dentro del lapso de una semana, sin ninguna otra alteración clínica o de
laboratorio.(8,41)
La hipertensión gestacional es clasificada a su vez en leve y severa. En
la hipertensión gestacional severa, la PA es mayor o igual a 160mmHg
y/o 110mmHg en la sistólica y diastólica, respectivamente debiendo
cumplir también el criterio de dos tomas con un intervalo mínimo de
6 horas y máximo de 7 días entre ambos registros.(8) La recuperación de
la PA debe ser constatada en el control 6 semanas después del parto; en los
casos que la PA se mantenga elevada, se evaluara hasta las 12 semanas
post parto, para clasificarla finalmente como transitoria, si se ha
47
normalizado, o crónica, si después de ese tiempo persiste elevada. (8,41)
A. PREECLAMPSIA (PE)
Antes de la década 90, se consideraba que para el diagnóstico de la PE
se debía cumplir con una triada que consistía en la aparición de HTA
como signo más importante asociada a la presencia de proteinuria y
edema en una gestante previamente sana.(1,8,41) Esta definición clásica fue
modificada con el tiempo y en la actualidad se acepta que el término PE
comprende, desde el punto de vista fisiopatológico, un cuadro
multisistémico producido por disminución de la perfusión tisular
secundaria a alteración endotelial, vasoespamo y activación de la
cascada de coagulación. (37,38) Por lo tanto, su diagnóstico requ ie r e
a lguna manifestación clínica o de laboratorio que demuestre el
compromiso sistémico o de algún órgano blanco. (37)
La manifestación de compromiso sistémico clásico de PE es la
proteinuria e inclusive es requisi to para su diagnóst ico ; se
considera proteinuria significativa en la gestante cuando se detecta un
nivel igual o mayor a 300 mg de albumina, en recolección de orina de
24 horas. (36,37) Para algunos autores, el diagnostico de proteinuria puede
ser realizado con el hallazgo de 30mg/dL de albumina (una cruz en las
tiras reactivas de orina), en dos muestras de orina. (36)
En relación a la necesidad de incluir la variable edema en lo que
se consideraba triada de la PE, se debe mencionar que por consenso este
signo ha sido dejado de lado como requisito para el diagnóstico; si bien
el edema se presenta en dos terceras partes de las pacientes con PE,
48
también se la encuentra en dos tercios de las gestantes normales. (39)
El edema, en la paciente con PE, se produce desde el punto de vista
fisiológico por una alteración del endotelio vascular, lo cual incrementa
la permeabilidad capilar, permitiendo el flujo del líquido intravascular
al espacio intersticial; en las gestantes normales, la integridad del
endotelio capilar se mantiene y su permeabilidad es similar a la de la
mujer no gestante. En estos casos, el edema refleja probablemente una
retención exagerada de sal y agua, acompañada por un incremento
de la presión hidrostática por cambios posturales y, en algunos casos,
por la compresión de la vena cava inferior por el útero grávido, con la
consecuente disminución del retorno de la sangre venosa de la mitad
inferior del cuerpo hacia el corazón. (40,41)
A pesar que el origen del edema es diferente en las mujeres con y sin PE,
no existe por el momento forma de diferenciar este problema desde el
punto de vista clínico. En consecuencia, y hasta que se pueda contar con
una prueba que permita distinguir la fisiopatología del edema, este signo
no debe ser tomado en cuenta para el diagnóstico de PE en una gestante.
(8,43)
La evidencia clínica en la actualidad sostiene que se debe considerar
también el diagnostico de PE en aquellas pacientes con HTA durante
la gestación que, a pesar de no tener proteinuria, muestran
evidencia de compromiso de algún órgano o sistema, ya sea por la
manifestación de signos y síntomas clínicos o de laboratorio, como
alteraciones neurológicas severas y persistentes (acompañado de nauseas
49
y/o vómitos), oliguria, edema agudo de pulmón, alteraciones de las
enzimas hepáticas, trombocitopenia y/o signos de hemólisis intravascular
entre otros. (8,41)
Una vez definida que la paciente es portadora de PE, en seguida se debe
evaluar si se trata de una paciente con PE leve o severa. Se la clasifica
como leve si los niveles de la PA sistólica y diastólica son menores a 160
y 110 mmHg, respectivamente y /o la proteinuria en orina de 24 horas es
menor a 5 gramos. Se la clasifica como PE severa si la PA o la proteinuria
superan los límites se severidad mencionados en al párrafo anterior o se
presenta evidencia clínica de compromiso de un órgano blanco, como
riñón (oliguria o anuria), pulmón (edema agudo de pulmón), encéfalo
(cefalea intensa, trastorno del sensorio), ojos (desprendimiento de retina),
hígado (incremento de enzimas hepáticas), endotelio (hemolisis y
plaquetopenia) o placenta (restricción del crecimiento intrauterino
severo). (37,39,41)
La PE, junto con la hemorragia y la infección, forma la triada de
complicaciones más temibles del embarazo, asociándose intensamente con
el parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y la
mortalidad perinatal.(1,42,44)
La PE es un problema de salud pública y una de las principales causas
de muerte materna; su prevalencia es variable de un país a otra e
inclusive según el nivel de desarrollo oscila aproximadamenteentre 1,8-
16,7%.(42,44)
La causa sigue desconocida y se asocia a problemas de salud
50
importantes, existiendo muchos retos para la predicción, prevención y
tratamiento; las medidas profilácticas como dosis baja de aspirina y
suplementos de calcio, requieren mayor evidencia para uso rutinario.
(45,46) El cuidado prenatal, diagnóstico oportuno, manejo adecuado, y parto
son las medidas más eficaces para disminuir la tasa de mortalidad por esta
causa; los factores sociales y de atención médica oportuna deben
prevalecer en la población. Actualmente los servicios de salud de todos
los niveles de atención, están abocados a la identificación de esta
patología y su referencia nivel correspondiente para su tratamiento
precoz, principalmente a las mujeres con mayor riesgo de desarrollar
PE por la importante carga económica mundial que demanda esta
enfermedad. (1,47)
B. LA ECLAMPSIA. Es cuadro clínico más grave y corresponde a la
presencia de convulsiones tónico clónicos o coma en una paciente con
diagnóstico de PE, en la cual no existe otra explicación clínica. (1,37,38)
C. EL SÍNDROME DE HELLP. Fue descrito por vez primera por Weinstein,
en 1982 (39) complica aproximadamente hasta un 20% de pacientes
con diagnóstico de PE, es indicador de severidad. Sin embargo, se debe
tener presente que existen evidencias de casos de síndrome de
HELLP en pacientes sin HTA.(1,38,39) En la actualidad, se acepta que
este síndrome presenta tres características: anemia hemolítica
microangiopática determinada por presencia de esquistocitos en el frotis
de sangre periférico, incremento de bilirrubina y dehidrogenasa láctica
(DHL), trombocitopenia menor a 150 mil por mL y daño hepático, con
51
incremento de transaminasas glutámico axalacética y dehidrogenenasa
láctica. (3) Se debe sospechar la presencia del síndrome HELLP en una
gestante en el tercer trimestre con síntomas de malestar general y dolor
en epigastrio o hipocondrio derecho, con o sin nauseas, aun en ausencia de
HTA. En estos casos, se debe proceder a realizar los exámenes de
laboratorio orientados a la confirmación o descartar la presunción
diagnóstica.(1,39,44)
2.2.2. ETIOLOGÍA DE LA PE. Aun continua siendo idiopático, rodeado de
múltiples hipótesis que nos llevan a la conclusión de que no está causada
por un solo factor, sino que tiene una etiología multifactorial; hasta el
momento, la identificación de los factores de riesgo es el único método
de cribado de la PE. (43,44)
2.2.3. DIAGNÓSTICO DE LA PE. La PE se diagnostica generalmente debido
a la presencia de Hipertensión Arterial (HTA) y proteinuria; desde
la concepción de la OMS, la HTA en el contexto de PE, es definida
como presión arterial (PA) sistólica ≥ 140mmHg y PA diastólica ≥
90mmHg en al menos dos ocasiones con un intervalo de medición ≥ 6
horas, a partir de la semana 20 de gestación en mujeres previamente
normotensas. (1,44) La proteinuria es definida como una excreción de
proteína en orina ≥ de 3 g/24 horas; una vez definidas las condiciones para
diagnosticar la PE, hay que diferenciar entre leve y severa (ver en tabla
precedente). (37,38)
Las formas clínicas que presentan algunas enfermedades hipertensivas del
embarazo ya fueron identificadas con claridad según Colegio Americano
52
de Ginecología y Obstetricia, la Federación Latino americana de
Sociedades de Ginecología y Obstetricia y la Organización Mundial de
Salud, se presenta en el siguiente cuadro. (1,8,9)
FORMAS
CLÍNICAS
PREECLAPSIA LEVE PREECLAMPSIA
SEVERA/ECLAMPSIA
Presión arterial
sistólica
< 160 mmHg ≥ 160 mmHg
Presión arterial
diastólica
< 110mmHg ≥ 110 mmHg
Proteinuria > 300 mg/24horas > 5 g/24 horas
Cefaleas No Si
Anomalías visuales No Si
Dolor abdominal No Si
Oliguria No < 500 ml/24 horas
Convulsiones No Sí (eclampsia)
Creatinina sérica Normal o ligeramente
elevada (≤1mg/l)
>1,2 mg/dl
Aspartato
aminotransferasa
Normal o
ligeramente elevada ≤ 70 U/L
>70 U/L
Bilirrubina
Normal o ligeramente
elevada ≤1,2 mg/dl
>1,2 mg/dl
Ácido úrico
Normal o
ligeramente elevada ≤6 mg/dl
>8 mg/dl
Lactato
Deshidrogenasa
Normal o
ligeramente elevada<600 /L
≥600 U/L
Plaquetas
Normal o ligeramente
disminuidas ≥100.000/mm3
<100.000/mm3
Edema pulmonar
No
Si
Restricción del
crecimiento
intrauterino
No
Si
Oligohidramnios No Si
2.2.4. FISIOPATOLOGÍA DE LA PE. A pesar de la gran cantidad de
estudios para identificar los factores que permiten el desarrollo de PE,
no se ha logrado establecer aún de forma precisa su etiología ni su
fisiopatología.(48)
Desde hace tiempo se acepta que la presencia de la placenta es un
53
requisito indispensable para la aparición de la PE; no así el feto, ya
que la PE puede aparecer en gestaciones molares, ni tampoco el útero ya
que se ha descrito la existencia de PE en gestaciones abdominales;
los primeros cambios fisiopatológicos conocidos que conducen a la
PE acontecen en la circulación útero placentaria y dan lugar a una
insuficiencia e isquemia placentaria.(48)
Situaciones obstétricas como la mola hidatiforme o la gestación múltiple
en las que aparece un incremento relativo de la masa placentaria
respecto al flujo placentario, aumentan el riesgo de PE.(48,49) Aunque la PE
es una enfermedad sistémica, su origen parece encontrarse en la placenta;
sin embargo, el fallo en la placentación no es suficiente para explicar
la alteración endotelial que origina el síndrome materno. Los
factores de riesgo maternos para la aparición de PE se relacionan con
situaciones médicas que condicionan una predisposición a la
disfunción vascular, tales como la hipertensión crónica, diabetes
mellitus, obesidad o trombofilias. Este apunta hacia una relación entre
una deficiente placentación y la inducción de un daño vascular materno,
que podría estar mediado por factores liberados a la circulación materna
desde una placenta insuficiente; muchos factores constitucionales
maternos podrían influir en la variedad y la gravedad de la clínica. (47,48,49)
Por los fundamentos descritos, se puede entender a la PE, como un proceso
que se produce en dos etapas fundamentales tales como:
a. Establecimiento de una deficiente circulación placentaria. En un
embarazo normal la placenta funciona como una barrera
54
hemocorioendotelial a través del cual se produce el intercambio de
sustancias y gases entre la madre y el feto; el otro componente principal
para el correcto intercambio sanguíneo feto-materno es la adecuada
provisión de sangre materna a la zona de intercambio, conocida como
espacio intervelloso. Durante el desarrollo placentario, en el embarazo
normal acontece una invasión de las arterias espirales maternas por las
células citotrofoblásticas, las cuales sufren cambios pasando de un
fenotipo epitelial a un fenotipo endotelial invasor, proceso conocido
como “pseudovasculogénesis”. (48,49) En este proceso van a participar
un número considerable de factores de transcripción, factores de
crecimiento y citoquinas; como resultado, se produce una disminución de
la resistencia vascular y un aumento del flujo placentario que es
fundamental para el abastecimiento nutricional fetal. (50)
La placenta t iene su origen a partir de células derivadas del feto que
son los trofoblastos; desde el comienzo, los trofoblastos se diferencian en
dos tipos, los citotrofoblastos, que son los precursores de todas las
células trofoblásticas y los sincitiotrofoblastos, que son responsables de la
invasión a la decidua (que es el endometrio grávido) y en particular en
las arterias espirales maternas. (50,51)
Aparecen dos oleadas de la invasión del trofoblasto, la primera oleada
trofoblástica se extiende de la sexta a la duodécima semana; en el
proceso de invasión, las células citotrofoblasticas necesitan reconocer
diferentes componentes de la membrana decidual y de la matriz
extracelular (integrinas, cadherina) y separarlos (mediante
55
metaloproteasas). (48,50,51)
La segunda oleada trofoblástica se desarrolla entre las 14-20 semanas.
Las células citotrofoblásticas adquieren un aumento del flujo hacia las
zonas distales de las arterias espirales condiciona una situación de mayor
oxigenación.(50,51,52)
La remodelación no afecta a todas las arterias por igual, observándose en
un número mucho mayor en la zona central placentaria respecto a la zona
periférica; entrelas16-20 semanas, los segmentos endometriales y de la
superficie miometrial de las arterias espirales completan su
revestimiento por células citotrofoblasticas, lo que transforma estos
pequeños vasos de alta resistencia en otros de mayor calibre y menor
resistencia. (48,50)
En la PE; la invasión trofoblástica permanece superficial llevando a una
deficiente circulación útero placentario y una posterior isquemia
placentaria. Esto es evidente en la descripción macroscópica de la
placenta de pacientes con PE. (48) A pesar de que se han descrito
muchas teorías sobre la insuficiente invasión trofoblástica, incluyendo
la medio ambiental, la genética y/o factores inmunológicos, la principal
causa aún es desconocida. (49,50,51)
El factor de inicio en PE sería la reducción de la perfusión útero-
placentaria, como resultado de la invasión anormal de las arterias
espirales por el citotrofoblasto; la segunda invasión trofoblástica no
ocurre o es incompleta; esto se expresa por la persistencia de
vasoconstricción uterina e hipoxia, con aumento de la peroxidación
56
lipídica y de larelación tromboxano A2/prostaciclina, lo cual acentúa
la vasoconstricción. (47,49,51)
Todos estos factores juntos, resultan de una respuesta inflamatoria
intravascular generalizada presente durante el embarazo, pero exacerbada
en PE durante la inflamación, aumentan las proteínas de adhesión de
leucocitos en el sistema vascular, estimuladas muy
tempranamente por la trombina e histamina. (49)
b. Establecimiento de una respuesta sistémica materna. Los efectos de
una alteración en el desarrollo trofoblástico se manifiestan en un
tiempo posterior de la gestación, cuando los requerimientos
nutricionales para el desarrollo fetal comienzan a superar la
capacidad placentaria para suministrar la cantidad de flujo sanguíneo
necesario; llegado este momento, se produce una situación de progresiva
hipoxia placentaria en la que se cree que la placenta reacciona liberando
a la circulación una serie de sustancias responsables de la disfunción
endotelial sistémica materna que caracteriza a la PE. (49,52,53)
Las células endoteliales tapizan todos los vasos sanguíneos, siendo uno
de los tejidos más extensos del organismo. Realizan múltiples funciones,
entre las que cabe destacar el mantenimiento de la integridad vascular,
impedir la adhesión plaquetaria, regular el tono del músculo liso vascular
subyacente y en determinados órganos, desempeñan funciones especializadas,
como la filtración glomerular en el riñón. (49,50,51)
2.2.5. Aspectos genéticos en la PE. El estudio de los factores genéticos
involucrados en el origen de la PE podría contribuir al esclarecimiento de
57
su etiología, la cual, hasta el momento, no ha sido bien determinada;
múltiples investigaciones han demostrado la evidencia de que tiene un
componente genético importante, el modo de herencia de la PE ha
sido motivo de investigación y debate; inicialmente, algunos investigadores
propusieron que la susceptibilidad podría ser heredada por un gen
único materno, autosómico recesivo, o por un gen dominanate con
penetrancia incompleta.(50,51,53)
Estudios posteriores han postulado que la susceptibilidad a PE se
condiciona por interacciones complejas entre dos o más genes maternos
con factores ambientales, genotipos fetales y genotipos paternos. Es muy
probable que la susceptibilidad se deba a la acción de varios genes que
actúan en la madre y en el feto, modificados por factores ambientales.
Esta heterogeneidad hace que la PE sea considerada actualmente como
una enfermedad genéticamente compleja que no sigue un patrón de
herencia mendeliana. (48,49)
Además diversos autores sobre asociación han relacionado algunos genes
con el desarrollo de la PE; está considerada como una enfermedad
genéticamente compleja porque presenta variabilidad fenotípica y
genotípica; ello explica las limitaciones para reproducir un estudio
de asociación a un gen candidato. (49,50,54)
2.2.6. Prevención de la PE, sustento medicina basada en evidencia.
Durante muchas décadas y has t a l a ac tua l idad , se han estado
realizando diversos estudios que evalúan distintos métodos para la
prevención de la PE; diferentes estudios a nivel mundial estudiaron la
58
administración de suplementos de 1,5-2g de calcio por día oral diario,
dirigido a las gestantes con algún factor de riesgo, iniciando desde el
primer trimestre; como prevención del desarrollo de PE,
concluyendo que éstos no previenen el desarrollo de PE,
hipertensión gestacional o muertes neonatales.(46)
Muchos ensayos clínicos que investigan métodos para aprevenir la aparición
de la PE, con la administración de dosis bajas de Ácido acetil salicílico
(Aspirina), los r e sul tados de un meta -anál i si s de Bujol ,
sugie ren que la admin i st rac ión de baj a s dosi s de a sp ir ina
duran te e l embarazo en muje re s con aumento de la resistencia
en las arterias uterinas en las 22-24 semanas de gestación no impidió el
desarrollo de PE, en el mismo sentido, un estudio multicéntrico que
incluyó un total de 2.539 mujeres con factores de riesgo (diabetes
mellitus, hipertensión crónica o PE en un embarazo anterior), la
administración de dosis bajas de aspirina no mostró beneficios en estas
pacientes. (45)
Estudios serios realizados por Cochrane Pregnancy and Childbirth
Group, en estudios clínicos controlados aleatorizados excluyendo a las
mujeres con EHE; los datos obtenidos de 11 estudios en los
que participaron 14 946 mujeres sugieren que las mujeres que habían
recibido suplementación con calcio (1,5-2 g por día) durante el
embarazo tenían menos probabilidades de tener presión arterial elevada
(con proteinuria o sin ella) en comparación con aquellas que habían
tomado placebo.(55)
59
Además, los datos obtenidos a partir de 12 e s tud ios en los que
pa r t i c ipa ron 1 5,206 mujeres sugieren que las mujeres que habían
recibido suplementación con calcio (1,5-2 g por día) durante el embarazo
mostraban la mitad de las probabilidades de tener PE que aquellas que
habían tomado placebo. (46)
Los datos de cuatro estudios clínicos en los que participaron
9732 mujeres sugieren que el índice de morbilidad grave o muerte
materna con resultados compuestos era menor en las mujeres que habían
recibido suplementación con calcio (> 1,5-2 g por día) durante el
embarazo en comparación con aquellas que habían tomado placebo. (46)
2. HIPERTENSIÓN CRÓNICA
Una gestante es diagnosticada como portadora de hipertensión
crónica cuando la HTA está presente y ha sido comunicada antes del
inicio de la gestación, o es diagnosticada por primera vez en una gestante
antes de las 20 semanas de edad gestacional, sin un cuadro de enfermedad
del trofoblasto; también, se debe considerar el diagnostico de
hipertensión crónica en aquellos casos en los cuales, habiéndose
detectado por vez primera la HTA durante la gestación, después de las
20 semanas, esta se mantiene hasta después de 12 semanas de puerperio.
(56,57)
Las mujeres con HTA crónica idealmente deberían ser evaluadas desde
la etapa preconcepcional, para recibir trataamiento y consejería en
relación al impacto de una gestación en el curso de su enfermedad, así
como el riesgo de complicaciones durante la gestación, como
consecuencia de su HTA crónica, que en porcentaje aproximado del 2-
60
5% presenta HTA secundaria (por enfermedad renal, renovascular,
aldosteronismo, síndrome de Cushing etc.). (57,58)
Se recomienda que el diagnóstico de la HTA antes del embarazo haya sido
realizado en más de una ocasión, con varios controles de la presión arterial
y de comprobarse mayores a 180/110mmHg, se debe realizar los estudios
pertinentes orientados a buscar la etiología de la HTA y realizar
tratamiento antes del embarazo. (57,58,59)
Se ha observado en numerosas investigaciones un mayor riesgo de
resultados perinatales adversos en las mujeres con hipertensión crónica,
cuando se detecta proteinuria antes del embarazo o al inicio del mismo,
inclusive en casos que no llega a diagnosticarse PE sobreagregada; pues;
hay riesgo de pérdida fetal y/o deterioro acelerado de la función renal
se incrementan cuando los niveles de creatinina sérica son mayores a 1,4
mg/dL antes de la gestación. (60,61)
3. HIPERTENSIÓN CRÓNICA CON PE SOBREAGREGADA.
Reconocer que una paciente gestante que cursa HTA crónica está
desarrollando un cuadro de PE sobreagregada es importante para el manejo
y el pronóstico de la gestación; existe evidencia que, la evolución de la
madre y el feto se deterioran significativamente cuando una paciente con
hipertensión crónica presenta PE sobreagregada y en estos casos el
pronóstico es malo que con cada entidad por separado. (60,61)
Como consecuencia de lo anterior, es recomendable utilizar los criterios
de HTA con alta sensibilidad y especificidad. La HTA durante el
embarazo se la define como una PA sistólica y/o diastólica mayor
61
o igual de 140/90mmHg; la medición de la PA deberá ser realizada en
una paciente en reposo, en posición sentada y en un ambiente idealmente
tranquilo, tomando en cuenta las recomendaciones técnicas para una
adecuada medición. (62)
La clasificación de la HTA en la gestación considera a esta patología y la
PE como aquellas exclusivas del embarazo que aparecen después de las
20 semanas y revierten completamente dentro de las primeras 12 semanas
del puerperio. La HTA gestacional solo presenta clínicamente: aparición
de proteinuria por primera vez, después de las 20 semanas de
gestación, incremento subido de proteína en pacientes que la
presentaban antes del embarazo, incremento súbito de la PA en la
gestante que la tenía bien controlada, trombocitopenia (<100mil/mL) e
incremento de enzimas hepáticas por encima de valores normales. (1,62,63)
La HTA diagnosticada antes del embarazo o en las primeras 20 semas,
además en pacientes sin enfermedad de trofoblasto, corresponde a cuadros
de HTA crónica. El demostrar en estas pacientes la aparición de un
síntoma o signo que sugiera compromiso de algún órgano blanco, o el
agravamiento de su HTA o proteinuria preexistente, plantea el diagnostico
de HTA crónica con PE sobre agregada, debiendo recibir por su
complejidad la atención de un profesional especialista con experiencia
en el manejo de esta severa complicación en la gestante. (64)
2.2.7. FACTORES DE RIESGO MATERNOS DE PREECLAMPSIA.
Los factores de riesgo de la PE han sido clasificados por muchos autores e
inclusive por la OMS como: genéticos, medioambientales, preconcepcionales
62
o crónicos y vinculados con el embarazo. (1,65,66,67,68 )
En el presente trabajo de investigación se acepta la división de la
clasificación maternos como: preconcepcionales, relacionados con la
gestación en curso y medioambientales (sociodemográficos), los
identificados hasta la actualidad son:
a. Factores de riesgo maternos preconcepcionales:
▪ Raza negra.
▪ Edad materna menor de 20 y mayor de 35 años.
▪ Presencia de algunas enfermedades crónicas: obesidad,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, resistencia a la
insulina, enfermedad renal, síndrome antifosfolípido
primario y otras enfermedades autoinmunes (síndrome
antifosfolípido secundario), trombofilias y dislipidemia.
▪ Historia personal de PE en embarazos anteriores.
(65,66,67,68)
b. Factores de riesgo relacionados con la gestación en curso:
▪ Embarazo molar en nulípara
▪ Sobredistención uterina (embarazo gemelar y
polihidramnios).
▪ Primigravidéz o embarazo de un nuevo compañero
sexual. (67,68)
c. Factores de riesgo ambientales (sociodemográficos):
▪ Hipomagnesemia y deficiencias de zinc y selenio.
▪ Escasa ingesta de calcio previa y durante la gestación.
▪ Estrés crónico.
63
▪ Alcoholismo durante el embarazo.
▪ Bajo nivel socioeconómico.
▪ Cuidados prenatales deficientes.
▪ Malnutrición por defecto o por exceso. (65,66,67,68)
1. FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES
a. Historia familiar de preeclampsia. En diferentes estudios
familiares observacionales y descriptivos se ha encontrado un
incremento del riesgo de padecer una PE en hijas y hermanas de
mujeres que sufrieron una PE durante su gestación; se plantea que las
familiares de primer grado de consanguinidad de una mujer que ha
padecido una PE, tienen de 4 a 5 veces mayor riesgo de presentar la
enfermedad cuando se embarazan, igualmente, las familiares de
segundo grado tienen un riesgo de padecerla de 2 a 3 veces mayor,
comparado con aquellas mujeres en cuyas familias no hay historia de
PE. (65,55,67) Este tipo de predisposición familiar apoya la definición
de la PE como una enfermedad compleja, en la que los factores
genéticos que contribuyen a su origen, y que suelen ser múltiples,
interactuarían de la forma siguiente entre ellos y con el ambiente:
2 o más genes entre sí (herencia poligénica), o 2 o más genes
con diferentes factores medioambientales (herencia multifactorial), y
donde la heterogeneidad genética del individuo determinaría
diferentes respuestas a un factor externo. (66 )
Los genes implicados en el surgimiento de la PE, se idenficaron más de
26, y agrupados de acuerdo su etiología en 4 grupos: 1°aquellos que
64
regulan el proceso de placentación, 2°los que intervienen en el control
de la tensión arterial (TA), 3°los que están involucrados en el
fenómeno de isquemia placentaria y, por último, 4° los que rigen el
proceso de daño/remodelado del endotelio vascular. (66,67)
La influencia del componente genético en el surgimiento la PE ha sido
puesta en evidencia por estudios hechos en gemelos de sexo femenino,
muchos de los cuales han demost rado una mayor frecuencia de
aparición de PE entre gemelos homocigóticos que en dicigóticos.
(66,68)
En la actualidad se sostiene que el efecto genético sobre la
susceptibilidad para desarrollar una PE está dado, en gran medida, por
genes de origen materno; pero que también los genes paternos, por
medio del genotipo fetal, pueden contribuir a esta predisposición, ya
que estos últimos genes tienen un papel clave en la placentación. (68)
La influencia de los genes paternos como factor de riesgo de PE, se
pone de manifiesto al encontrar que una mujer tiene 80 % más de
riesgo para desarrollar una PE si su compañero sexual tiene como
antecedente ser el progenitor masculino de una gestación previa en la
que la mujer sufrió una PE (67,68) la susceptibilidad para desarrollar
una PE está mediada en gran parte por un componente genético
heredable, que contribuye en aproximadamente un 50 % al riesgo
de sufrir la enfermedad, por lo que indagar sobre la existencia de
historia familiar de PE puede ser una herramienta valiosa para detectar
embarazos con alto riesgo de padecerla. (66,67,68)
b. Edad materna. Muchos investigadores incluido los expertos de la
65
OMS sostienen que las edades extremas (< de 20 y > de 35 años)
constituyen uno de los principales factores de riesgo de EHE, y se ha
informado que en estos casos el riesgo de padecer una PE se
duplica.(65,66,68) Múltiples conjeturas han tratado de explicar este
riesgo incrementado; se ha planteado que las mujeres mayores de
35 años padecen con mayor frecuencia enfermedades crónicas
vasculares, y esto facilita el surgimiento de PE, por otra parte, se
sostiene en el caso de las pacientes muy jóvenes se forman con
mayor frecuencia placentas anormales, lo cual le da valor a la teoría de
la placentación inadecuada como causa de PE. (69)
c. Raza negra. Algunos investigadores que la PE aparece con
mayor frecuencia en las mujeres de esta raza, lo cual ha sido explicado
por el hecho de que la HTA crónica es más frecuente y severa en estas
personas; además, la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2 también son
más prevalentes en la población Afronorteamericana de los EE.UU.
que en la caucásica, y gran parte de los estudios sobre factores de
riesgo de PE se han hecho en este país; es sabido que padecer
cualquiera de estas enfermedades crónicas incrementa el riesgo de
sufrir una hipertensión inducida por el embarazo.(68,69,70)
d. Historia personal de preeclampsia. Se ha observado que entre un
20 y 50 % de las pacientes que padecieron una PE durante un
embarazo anterior, sufren una recurrencia de la enfermedad en su
siguiente gestación, esta situación fueron demostrados por muchos
investigadores nacionales e internacionales, en cuanto al antecedente
66
referido de PE en un embarazo previo, y concluyeron que las mujeres
con este antecedente tuvieron un riesgo de padecer una PE durante la
gestación actual que se estudió, casi 9 veces mayor que las que no la
refirieron. (69)
Se ha planteado que este riesgo de recurrencia estaría justificado
por el hecho de que existe una susceptibilidad para padecer una PE en
toda mujer que la sufre, y en esto jugaría su papel el factor genético
utilizando como mediador al sistema inmunológico; este supuesto
tendría una explicación satisfactoria, sobre todo, en el caso de las
pacientes que no lograron desarrollar una tolerancia inmunológica a los
mismos antígenos paternos a los que ya se expusieron en
gestaciones anteriores. (69,71,72)
e. Presencia de algunas enfermedades crónicas tales como:
1° Obesidad. Muchos investigadores han concluido la asociación de la
obesidad con la hipertensión arterial, y provoca una excesiva expansión
del volumen sanguíneo y un aumento exagerado del gasto cardíaco,
que son necesarios para cubrir las demandas metabólicas
incrementadas, que esta le impone al organismo, lo que
contribuye a la elevación de la TA.(1,69,71,72) Por otro lado, los
adipositos secretan citoquinas, en especial el factor de necrosis
tumoral a (FNTa), que producen daño vascular, lo que empeora
el estrés oxidativo, fenómeno que también está involucrado en el
surgimiento de la PE. (62,68,70)
2° Hipertensión arterial crónica. Es conocido que un alto índice de
67
enfermedad hipertensiva del embarazo se agrega a la hipertensión
arterial preexistente y que en la medida en que es mayor la TA
pregestacional, mayor es el riesgo de padecer una PE.(70)
La hipertensión arterial crónica produce daño vascular por
diferentes mecanismos, y la placenta anatómicamente es un órgano
vascular por excelencia, lo cual puede condicionar una oxigenación
inadecuada del trofoblasto y favorecer el surgimiento de la PE.(70,71 )
Por otra parte, se ha visto que aproximadamente el 20 % de las
mujeres que sufren una PE durante su embarazo y que no eran
hipertensas con anterioridad, pueden quedar en este estado para
siempre, sobre todo, si la toxemia apareció antes de las 30 semanas de
gestación. (73)
3° Diabetes mellitus. Se sostiene que la diabetes mellitus
pregestacional puede existir microangiopatía y generalmente hay un
aumento del estrés oxidativo y del daño endotelial, todo lo cual puede
afectar la perfusión uteroplacentaria y favorecer el surgimiento de la
PE, que es 10 veces más frecuente en las pacientes que padecen
esta enfermedad; asimismo, la diabetes gestacional se asocia con
frecuencia con la PE, aunque todavía no se tiene una explicación
satisfactoria para este hecho. (69,71)
4° Resistencia a la insulina. Las últimas investigaciones consideran la
resistencia a la insulina como un factor de riesgo de PE; sin
embargo, el embarazo por sí mismo está asociado con una reducción
de la sensibilidad a la insulina, por lo que es difícil precisar a partir
68
de qué grado la resistencia a la insulina comienza a ser anormal
durante la gestación.(68,73) En el estado hiperinsulinémico existe
una hiperactividad simpática y una retención de sodio y agua por el
riñón debido a la acción natriurética directa de la insulina, todo lo
cual puede contribuir al incremento de la TA durante el
embarazo.(76) El responsable directo de las alteraciones metabólicas
que se producen en el estado hiperinsulinémico parece ser el FNTa.
Esta citoquina actúa directamente sobre el receptor de la insulina, y
lo hace resistente a la acción de la hormona, y además, estimula la
liberación de ácidos grasos libres y disminuye la producción de
óxido nítrico, lo que contribuye a aumentar aún más el estado de
insulinorresistencia y favorecer la vasoconstricción. (69,73)
5° Enfermedad renal crónica (nefropatías). Las nefropatías, algunas
de las cuales ya quedan contempladas dentro de procesos morbosos
como la diabetes mellitus (nefropatía diabética) y la hipertensión
arterial (nefroangioesclerosis), pueden favorecer por diferentes
mecanismos el surgimiento de una PE.(70,71)
En los casos de la nefropatía diabética y la hipertensiva, puede
producirse una placentación anormal, dado que conjuntamente con los
vasos renales están afectados los de todo el organismo, incluidos los
uterinos.(72) Por otra parte, en las enfermedades renales en la que
existe un daño renal importante, se produce con frecuencia
hipertensión arterial, y como ya se comentó, su presencia en la gestante
puede coadyuvar a la aparición de la PE.(73)
69
6° Trombofilias. Su presencia se asocia con un mayor riesgo de
presentar enfermedad tromboembólica durante el embarazo y el
puerperio, alteraciones vasculares placentarias, aborto recurrente y PE;
por lo tanto, las mujeres con trombofilia familiar tienen un mayor
riesgo de PE y de pérdida fetal. (68,69) Es necesario aclarar que cuando
se habla de trombofilias se refiere a trastornos de la coagulación que
padece la mujer, en este caso, antes del embarazo, y en los cuales existe
una situación de hipercoagulabilidad, por lo que pueden
contribuir a acentuar el estado procoagulante propio de cualquier
embarazo normal. (71)
7° Presencia de anticuerpos antifosfolípidos. Se hallan presentes en
varias enfermedades autoinmunes, como el síndrome antifosfolípido
primario y el lupus eritematoso sistémico, y su presencia (prevalencia
aproximada de 15 % en mujeres con alto riesgo obstétrico) se ha
relacionado con un aumento de la probabilidad de padecer una
PE.(69,70) La presencia de anticuerpos antifosfolípidos se asocia con
un aumento de la tendencia a la trombosis, esto puede afectar la
placenta, tornándola insuficiente, lo que resulta por trombosis de
los vasos placentarios, infartos y daño de las arterias espirales; se
alteraría así el desarrollo del trofoblasto desde su inicio y no habría
una efectiva circulación fetoplacentaria (isquemia), y en etapas
tardías, aparecería un daño importante de la vasculatura
uteroplacentaria, lo que produciría un estado de insuficiencia
placentaria y surgirían las complicaciones gestacionales que se
70
asocian con esta. (69,71) En resumen, los mecanismos patogénicos
para el surgimiento de la trombosis placentaria en el síndrome
antifosfolípido serían los siguientes: hipercoagulabilidad plaquetaria
inducida por la presencia de los autoanticuerpos, disminución de
la producción de prostaciclina, aumento de la síntesis del factor
Von Willebrand y del factor activador plaquetario, inhibición de la
actividad anticoagulante de las proteínas C y S, y de la antitrombina
III, deterioro de la fibrinólisis. (68,70,71)
8° Dislipidemia. Su presencia se asocia con un aumento del estrés
oxidativo y con la aparición de disfunción endotelial, condiciones que
están vinculada con la génesis de la PE, además, generalmente se
presenta acompañando a otras enfermedades crónicas, como la
obesidad, la diabetes mellitus y la HTA, lo que incrementa aún más el
riesgo de padecer una PE. Al parecer, un simple aumento del substrato
oxidable (lípidos circulantes, y más específicamente, LDL pequeñas y
densas ricas en triglicéridos), que logre superar la capacidad
amortiguadora antioxidante de la gestante, podría ser responsable de la
liberación de productos derivados de la oxidación lipídica, que pueden
afectar la integridad de las membranas celulares y generar una cascada
de disfunción endotelial. (67,68)
Debido a que los triglicéridos (TGC) son los lípidos predominantes
en las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), el aumento de su
concentración encontrado en gestantes preeclámpticas pudiera ser
explicado por la gran resistencia a la acción de la insulina que
71
también tienen estas pacientes, ya que esta hormona inhibe la
secreción hepática de VLDL. Son los triglicéridos en exceso los que se
acumulan en las células endoteliales y contribuyen al surgimiento de la
disfunción endotelial, por lo que se ha planteado que la alteración en el
metabolismo l i p íd i co e s un prerrequisito para la aparición de la
disfunción endotelial en la PE. (67,68,69)
2. Factores de riesgo maternos relacionados con la gestación en curso:
a. Primigravidéz o embarazo de nuevo compañero sexual. Este factor
ha sido comprobado por múltiples estudios epidemiológicos, que sustentan
la validez de este planteamiento, siendo en las primigestas la
susceptibilidad de 6 a 8 veces mayor que en las multíparas. (65,66,67) La PE
se reconoce actualmente como una enfermedad provocada por un
fenómeno de inadaptación inmunitaria de la madre al conceptus fetal; la
unidad fetoplacentaria contiene antígenos paternos que son extraños para
la madre huésped, y que se supone sean los responsables de
desencadenar todo el proceso inmunológico que provocaría el daño
vascular, causante directo de la aparición de la enfermedad. (67,68 )
En la PE, el sistema reticuloendotelial no elimina los antígenos fetales que
pasan a la circulación materna, y se forman entonces inmunocomplejos,
que se depositan finalmente en los pequeños vasos sanguíneos y
provocan daño vascular; durante el primer embarazo se pondría en marcha
todo este mecanismo inmunológico y surgiría la PE pero, a la vez,
también se desarrollaría el fenómeno de tolerancia inmunológica, que
evitará que la enfermedad aparezca en gestaciones posteriores, siempre
72
que se mantenga el mismo compañero sexual. Así, el efecto protector de la
multiparidad se pierde con un cambio de compañero; el fenómeno de
tolerancia inmunológica disminuye con el tiempo y aproximadamente 10
años después de una primera gestación, la mujer ha perdido la protección
que le confiere esta. (65,67,68)
Diferentes estudios han comprobado que, la escasa duración de la
cohabitación sexual es un determinante importante del surgimiento de la
enfermedad, tanto las primigestas como en las multíparas, la mayor
duración de la cohabitación sexual antes de la concepción tiene una
relación inversa con la incidencia de PE; por el contrario, la
modificación de la paternidad o un breve período de exposición a los
espermatozoides del compañero sexual, se han relacionado con un
incremento sustancial del riesgo de padecer la enfermedad, y lo mismo
sucede con los embarazos ocurridos por inseminación artificial
heteróloga o por donación de ovocitos, y con el hecho de tener un
compañero que fue el progenitor masculino en un embarazo con PE en
otra mujer. (67,68)
Además se sostiene, que la primigesta, por no haber tenido sometido
previamente el útero a la distensión de un embarazo, tiene durante toda su
evolución un mayor tono del miometrio que, por compresión,
disminuye el calibre de las arteriolas espirales, y esto limita la
perfusión sanguínea a esta zona, con la consecuente posibilidad de
hipoxia trofoblástica, fenómeno que también ha sido implicado en la
génesis de la PE. Así, la inadecuada perfusión de la placenta es seguida
73
por sus cambios patológicos, el escape de trofoblasto a la circulación, y el
consecuente y lento desarrollo de una coagulación intravascular
sistémica con efectos importantes en todo el organismo. (67,68)
En la mujer que cursa la PE la irrigación úteroplacentaria esta
disminuida en un 50%, lo que produce una degeneración acelerada del
sincitiotrofoblasto y trombosis intervellosa e infartos placentarios, lo
cual conduce al síndrome de insuficiencia placentaria, y altera el
intercambio placentario de sustancias y la producción y secreción
hormonal de la placenta, facilitándose, además, su desprendimiento
prematuro, con sus consecuencias nefastas para la madre y el feto. (68)
b. Sobredistensión uterina (embarazo gemelar y polihidramnios).
Tanto el embarazo gemelar como la presencia de polihidramnios
generan sobre distensión del miometrio; esto disminuye la perfusión
placentaria y produce hipoxia trofoblástica, que, por mecanismos
complejos, ya explicados en parte, pueden favorecer la aparición de la
enfermedad. Así, se ha informado que la PE es aproximadamente 6
veces más frecuente en el embarazo múltiple que en el sencillo.( )En el
embarazo gemelar hay un aumento de la masa placentaria y, por
consiguiente, un incremento del material genético paterno vinculado
con la placenta, por lo que el fenómeno inmunofisiopatológico típico de
la PE puede ser más precoz e intenso en estos casos. (66,67)
c. Embarazo molar. La frecuencia de PE es de aproximadamente 10
veces superior en estos casos a la encontrada en el embarazo normal;
durante el embarazo molar se produce un mayor y más rápido
74
crecimiento del útero, lo que genera distensión brusca del miometrio,
con el consiguiente aumento del tono uterino, disminución del flujo
sanguíneo placentario e hipoxia que, como ya se comentó, está
vinculada con la aparición de la enfermedad; asimismo, en el
embarazo molar está aumentada la masa placentaria, ya que hay una
superabundancia de vellosidades coriónicas, lo cual puede anticipar y
acrecentar la reacción inmunitaria anormal vinculada con la aparición de
la PE.(67,68 ) Por su parte, en este tipo de gestación está muy elevada la
hCG, situación que también se ha asociado con un incremento de la
incidencia de PE, incluso en el embarazo que no está afectado por una
mola. (66,68)
3. FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES (sociodemográficos):
a. Bajo nivel socioeconómico y cuidados prenatales deficientes.
Múltiples son los estudios que relacionan estas 2 situaciones con la
presencia de PE, la causa de esto se ha informado que es multifactorial e
involucra a varios de los factores individuales mencionados en esta
revisión. (67,68)
b. Altitud. Es de interés destacar que algunos trabajos epidemiológicos
han señalado que el riesgo de preeclampsia se incrementa cuando las
mujeres viven en zonas de mayor altitud geográfica; en este sentido,
estas mujeres tienen menor volumen sanguíneo y saturación de
oxígeno, por tanto, parece ser que la relación causal observada pueda
ser mediada por hipoxemia, por lo tanto causa trastornos hipertensivos. (72)
c. Estrés crónico. Muchos estudios evidencian que el aumento de los
75
niveles de las hormonas asociadas con el estrés puede afectar tanto la TA
de la madre, como el crecimiento y el desarrollo del feto. Las
mujeres sometidas a estrés crónico presentan una elevación en sangre de
la ACTH, que es producida fundamentalmente por la hipófisis, pero
también por la placenta; la elevación de la ACTH favorece el
incremento de la síntesis de cortisol por las glándulas suprarrenales y
este produce un aumento de la TA, pero también actúa sobre la
placenta adelantando su reloj biológico, y puede así desencadenarse el
parto antes de las 37 semanas.(71,72)
d. Malnutrición por defecto o por exceso. Estudios recientes han
demostrado con frecuencia, la malnutrición por defecto se asocia con la
PE; la justificación de este hecho es compleja, la desnutrición se
acompaña generalmente de anemia, lo cual significa un déficit en la
captación y transporte de oxígeno, que puede ocasionar la hipoxia del
trofoblasto. (69,70) Por otro lado, en la desnutrición también existe
deficiencia de varios micronutrientes, como calcio, magnesio, zinc,
selenio y ácido fólico, cuya falta o disminución se ha relacionado con la
aparición de la PE, en relación con la malnutrición por exceso, ya fue
abordado el tema cuando nos referimos a la obesidad. (71)
e. Escasa ingesta de calcio. Muchos estudios epidemiológicos en
mujeres embarazadas encuentran una relación inversa entre el calcio
ingerido en la dieta y la hipertensión inducida por el embarazo.(46)
Un trabajo reciente en el cual se le administró a gestantes adultas un
suplemento de 1,5 g de calcio elemental al día (en forma de carbonato de
76
calcio), y a embarazadas adolescentes, otro con una concentración de
calcio elemental de 2 g, mostró una disminución de la PE en los grupos
que recibieron el suplemento.(46) Se plantea que una excreción urinaria
de calcio menor que 12 mg/dL puede predecir el surgimiento de la PE con
una sensibilidad de 85 %, una especificidad de 91%, un valor
predictivo positivo de 85 % y un valor predictivo negativo de 91 %. (46)
La disminución del calcio extracelular conlleva a través de mecanismos
reguladores, al aumento del calcio intracelular, lo que produce una
elevación de la reactividad y una disminución de la refractariedad a
los vasopresores; entonces, la noradrenalina actúa sobre los receptores
alfa y produce vasoconstricción y aumento de la TA. Con la
disminución del calcio plasmático, disminuye también la síntesis de
prostaglandina I2 (prostaciclina), que es un vasodilatador. En esencia, la
hipocalcemia en el líquido extracelular despolariza las membranas de
las células nerviosas y musculares, aumentando la producción de
potenciales de acción. (69,72)
Asimismo, a diferencia de los embarazos normales, en la PE los
niveles de la hormona paratiroidea, en respuesta a la hipercalcemia
inicial, se encuentran significativamente elevados y los de vitamina
D3, disminuidos, produciéndose esto último luego del aumento
plasmático y del incremento de la calcemia. Todo lo anterior pudiera
explicar la menor excreción de calcio por la orina, y la reducción de la
absorción intestinal de este ión que se presentan en la PE. Otros
autores han hablado también de la existencia de una ATPasa de calcio
77
(bomba de calcio) defectuosa en las mujeres con PE. Esta enzima es
responsable de la regulación de los niveles de calcio iónico
intracelular, y tiene como función extraer el calcio del interior de la
célula y llevarlo al espacio extracelular. Su defecto conduciría a una
acumulación intracelular de calcio que produciría un aumento del tono de
la musculatura lisa arteriolar, vasoconstricción, aumento de la
resistencia vascular pariférica y, finalmente, de la TA. (68,69,70)
Se conoce que en el embarazo, el metabolismo del calcio se modifica,
sobre todo, para compensar el flujo activo transplacentario de este al feto,
el equilibrio del calcio es afectado por la dilución de este elemento
que se produce por la expansión del volumen del líquido extracelular,
así como por la hipercalciuria que resulta del aumento de la tasa de
filtración glomerular durante la gestación; por tanto, para mantener un
balance positivo de este elemento, la embarazada tiene que ingerir
más calcio que la mujer no embarazada.(46) Se ha comprobado
también que en el ser humano el calcio es un inductor de la fosfolipasa
A2, enzima que interviene en la síntesis del ácido araquidónico, que
es un precursor de otros elementos que tienen función vasodilatadora,
y de la óxido nítrico sintetasa, que está vinculada con la producción
de óxido nítrico, el vasodilatador natural por excelencia.(46) Por todo
ello, el suministro adecuado de calcio parece disminuir la respuesta
vasopresora y, por ende, mejora la microcirculación, lo que reduce,
en consecuencia, la posibilidad de padecer hipertensión arterial durante
el embarazo. Los resultados son apreciables después de las 8 semanas de
78
terapia suplementaria con 2 g de calcio al día. (46)
f. Hipomagnesemia. La disminución del magnesio debido a su
función reguladora del calcio intracelular, del tono vascular central y de
la conductividad nerviosa, también se considera un factor
precipitante de la hipertensión durante la gestación, aunque esta
situación requiere mayor sustento para poder resolver esta disyuntiva.(47)
4. FACTORES DE RIESGO PERINATALES
Algunos factores de riesgo perinatales que ocasionan las gestantes con
EHE determinados por muchos investigadores hasta la actualidad son:
▪ Desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI), inadecuada perfusión placentaria o
parto pretérmino.
▪ Morbilidad neonatal por hipoglucemia, hipocalcemia,
hiperbilirrubinemia.
▪ Muerte fetal especialmente tardía
▪ Muerte neonatal
▪ Restricción del crecimiento (el flujo sanguíneo uterino
disminuye 2 a 3 veces).
▪ Si la nutrición fetal se compromete desde etapas tempranas
hay microcefalia.
▪ Parto pretérmino: distrés respiratorio, enfermedad pulmonar
crónica, hemorragia intraventricular, parálisis cerebral,
sepsis, enterocolitis necrotizante y retraso de crecimiento.
(65,66,67 )
a. Periodo perinatal. La clasificación internacional de
79
enfermedades definió al periodo perinatal como el tiempo
comprendido de la semana 22 (154 días) de gestación (o peso al
nacer de 500g) a los siete días después del nacimiento; la
mortalidad perinatal es un indicador de la calidad de la atención
materna e infantil en los sistemas de salud para sus diferentes
niveles de atención, y de la salud de una población. La OMS
estandarizó el término y, en 1996, estimó que ocurrían más de 7.6
millones de muertes perinatales en todo el mundo. (1) Diversos
estudios demostraron la asociación entre la tasa de mortalidad
perinatal y deficiente cuidado prenatal. Esta tasa es más alta en los
países en vías de desarrollo: 34 a 40 por 1,000 nacimientos. (67,68)
Las patologías perinatales asociadas a PE considera a fetopatía
por PE/eclampsia se caracteriza por presentar conjunto de
alteraciones observadas en los recién nacidos de mujeres con
diagnóstico de preeclampsia-eclampsia; tales alteraciones pueden
ocasionar efectos adversos en el crecimiento y desarrollo, y la
homeostasis del feto que pueden ocurrir en la vida fetal, durante el
trabajo del parto y en la etapa neonatal. (47)
Se estima que por cada 100 nacimientos fallecen cinco niños en la
etapa perinatal y otros cinco son mortinatos; tres de los que
fallecen en las primeras 24 horas es por inmadurez extrema y
asfixia perinatal y los otros dos, que mueren después de las
primeras 24 horas, es por inmadurez-prematuréz, por el síndrome
de dificultad respiratoria, por deficiencia del factor surfactante o
80
por hemorragia peri-intraventricular: la PE-eclampsia es responsable
en dos de cada tres de los niños fallecidos en la etapa prenatal
temprana. En casos de preeclampsia-eclampsia grave puede ser
causa de RCIU y óbito fetal; además una disfunción placentaria,
el líquido amniótico está teñido de meconio, síndrome de aspiración
por meconio y secuelas neurológicas.(67,68,69) Además presenta
complicaciones iónico metabólicas como: hipoglicemia,
hipocalcemia, hipo o hipermagnesemia, el grado de acidosis
metabólica, hiponatremia e hipocloremia; se deben descartar
complicaciones hematológicas como poliglobulia o anemia y debe
hacerse una búsqueda de datos de infección. (69)
b. Mortalidad perinatal. Es la proporción de defunciones
perinatales en el total de nacimientos; las defunciones perinatales
normalmente incluyen las defunciones de fetos de 28 semanas o
más de gestación (también conocidos como mortinatos u óbito
fetal) y defunciones de nacidos vivos dentro de los primeros 7 días
de vida. El total de nacimientos incluye las defunciones fetales de
28 semanas de gestación más el número de nacidos vivos, o sea,
todos los nacimientos después de 28 semanas de gestación
(nacidos vivos más mortinatos). (67,68,73)
2. 3. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS:
a. Factor de riesgo. Desde la perspectiva de la OMS, un factor de riesgo
es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que
aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesión. (66,74)
81
b. Preeclampsia. Es una entidad que complica el embarazo de más de
20 semanas hasta el puerperio, que se caracteriza por edema,
hipertensión, proteinuria y, en casos severos, convulsiones o coma.(1,75)
c. Preeclampsia leve. Cuando después de las 20 semanas de gestación
aparecen dos o más de los siguientes signos: PA sistólica ≥ de 1 4 0
mmHg, PA diastólica ≥ de 90mmHg, PA media por encima de 90
mmHg, proteinuria de 300mg o más por litro de orina de 24 horas
en dos o más días consecutivos, albúmina cualitativa (1+), edemas
persistentes de extremidades o cara acompañado de aumento de peso de
2 Kg. o más por mes. La PA anormal debe persistir en dos o más tomas
con diferencia de 6 horas entre ellas. (67,68,76)
d. Preeclampsia severa. Cuando están presentes dos o más de los
siguientes signos: PA sistólica≥ de16 0mmHg, PA diastólica ≥ de
110mmHg, proteinuria de más de 3-5g/I en orina de 24 horas, albúmina
cualitativa 2 o más cruces, edema acentuado o generalizado o
anasarca, oliguria (menorde500 cc en 24 horas), síntomas cerebro
visuales. (77,78)
e. Eclampsia. Es una complicación de la preeclampsia, asociada a
elevada morbimortalidad materna y perinatal y caracterizada por
convulsiones y/o coma durante el embarazo, trabajo de parto o dentro
de los siete primeros días después del parto, para lo cual debe
haberse descartado epilepsia y otros trastornos convulsivos; las
convulsiones de la eclampsia pueden ser precedidas por cefalea,
escotomas centelleantes, dolor en el cuadrante superior derecho
82
abdominal y/o hiperreflexia.(69,79)
f. Parto post término. Parto que se produce a partir de las 42 semanas
de edad gestacional. (78,80)
g. Parto pretérmino. Parto que se produce entre las 28 a las 36 semanas de
edad gestacional tomando en cuenta la fecha de última regla
(>22sem.a<37sem.). (78)
i. Muy pretérmino. Neonato nacido entre las 28 a las 31 semanas de edad
gestacional. (78,81,82)
j. Parto inmaduro. (aborto tardío) dado entre las 22 a 27 semanas de edad
gestacional. (78,82)
k. Pequeño para la edad gestacional (PEG). Recién nacido que se
encuentra por debajo del percentil 10 de peso para la edad gestacional.
(78,83)
83
III. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. TIPO Y DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Tipo de estudio. Por su finalidad. La investigación fue aplicada, porque
se basó en estudios previos de otras investigaciones, lo cual ha permitido
proponer soluciones y reducir los riesgos maternos perinatales en la
atención de las madres gestantes con EHE. (84)
Por su alcance. Descriptivo (84), porque se describió la distribución de
las EHE según los factores socio demográficos de las pacientes, se
identificó los factores de riesgo materno perinatales asociados a las
EHE y se identificó su prevalencia, en el Hospital Víctor Ramos
Guardia de Huaraz, en el año 2015.
Correlacional, porque se determinó la relación entre la variable
dependiente (EHE) y la variable independiente (factores de riesgo
materno perinatales) que permitió medir el grado de asociación de las
variables, determinándose las causa de estudio. (84)
Por la interferencia de los investigadores en el fenómeno fue
observacional, y porque el propósito es describir variables y analizar su
incidencia e interrelación en un momento dado el estudio fue de corte
transversal.(84)
Diseño de la investigación
El diseño utilizado en el presente estudio es epidemiológico de tipo
observacional (no experimental), retrospectivo de caso-control, porque la
investigación se llevó a cabo utilizando datos del Sistema Informático
Perinatal (SIP) y las Historias clínicas de las pacientes que permitieron
84
identificar con facilidad a las pacientes que desarrollaron el evento en
estudio (casos) y los que no desarrollaron el evento (controles); y para dar
respuesta al problema de investigación y el logro de los objetivos se
propuso como diseño de investigación el transeccional o transversal de
tipo correlacional, cuya característica fue la recolección de datos en único
momento.(84)
3.2. PLAN DE RECOLECCIOÓN DE LA INFORMACION
Población. El estudio se desarrolló en el Hospital Víctor Ramos Guardia,
establecimiento considerado de nivel II-2, ubicado en la Av.
Luzuriaga s/n, de la provincia de Huaraz, Departamento de Ancash.
La población objetivo estuvo conformada por todas las historias
clínicas de pacientes gestantes diagnosticadas como EHE, atendidas en
el en el Departamento de Ginecología y Obstetricia de dicho nosocomio,
entre el 01 de Enero del 2015 al 31 de Diciembre del 2015,
siendo en total (N) de 132 casos y 132 controles con sus respectivos
recién nacidos, en la misma proporción; para la selección de las unidades
muestrales, se tuvo en cuenta los siguientes criterios de inclusión y
exclusión:
Criterios de inclusión para casos:
▪ Historias clínicas de gestantes con diagnóstico confirmado de
EHE.
▪ Historia clínica de gestantes de todas las edades, con diagnóstico
de EHE.
▪ Historia clínica de gestantes con diagnóstico de EHE con
85
información completa.
▪ Historia clínica de gestantes con diagnóstico de EHE, cuyo parto
fue por vía vaginal o cesárea.
Criterios de exclusión para casos:
▪ Historia clínica de gestantes sin diagnóstico confirmado de EHE.
▪ Historia clínica de gestantes de todas las edades, sin diagnostico
confirmado de EHE.
▪ Historia clínica de gestantes con diagnóstico de EHE con
información completa.
▪ Historia clínica de gestantes con diagnóstico de EHE, cuyo parto
fue solo vaginal.
Criterios de inclusión para controles:
▪ Historia clínica de gestantes cuyo diagnostico no tiene patologías
asociados con embarazo mayor de 20 semanas y que hubieran
dado a luz el mismo día que se seleccionó el caso.
▪ Historia clínica de gestantes de todas las edades.
▪ Historia clínica de gestantes con información completa.
▪ Historia clínica de gestantes cuyo parto fue por vía vaginal o
cesárea y que ocurrió en el periodo de estudio.
Criterios de exclusión para los controles:
▪ Historia clínica de gestantes con patologías asociados, mayor de
20 semanas y que hubieran dado a luz el mismo día que se
seleccionó el caso.
▪ Historia clínica de gestantes sin información completa
86
▪ Historia clínica de gestantes cuyo parto fue por vía vaginal o
cesárea y que no ocurrió fuera del periodo de estudio.
Muestra y unidad de análisis. En concordancia con el tipo de
investigación, los objetivos y el alcance de las contribuciones que
se pretendió realizar en el presente estudio, se utilizó el muestreo
no pirobalística. La muestra estuvo conformada por 132 historias
clínicas de gestantes cuyo diagnostico fue EHE.
Unidad de análisis. La unidad de análisis estuvo constituida por cada
Historia Clínica e Historia Clínica Perinatal de gestantes con
diagnóstico de EHE que fueron atendidas en el Hospital Víctor Ramos
Guardia de Huaraz en el año 2015, que cumplieron con los criterios
de inclusión y exclusión.
3.3. INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
La técnica para el registro d e la información f u e la observación (84) y
como instrumento se utilizó la Ficha de Registro (anexo 01), elaborada
de acuerdo a los objetivos e hipótesis de investigación. El instrumento
consta de los siguientes datos:
I. Características de factores socio demográficas: 04 items
II. Factores de riesgo preconcepcionales : 03 items.
III. Factores de riesgo Gineco Obstétricos: 07 items
IV. Factores de riesgo perinatales : 10 items
V. Frecuencia de las EHE: 05 items.
Para la validez de la Ficha de recolección de los datos se contó con
aporte de un Médico Ginecólogo Obstetra, Médico Pediatra, Obstetra,
asimismo, no se ha utilizado ninguna fórmula estadística para la
87
confiabilidad del instrumento, por ser estudio descriptivo.
3.4. PLAN DE PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE
LA INFORMACIÓN.
Con los datos recolectados de las Historias Clínicas se conformó una
base de datos usando para ello el software estadístico SPSS vr. 22, y se
presenta la información en tablas estadísticas unidimensionales y
bidimensionales y se utilizó las principales medidas estadísticas
descriptivas. Para la contratación de la hipótesis se calculó el estadístico
Odds Ratio (OR) con un nivel de significancia del 5% (p<0,05).
Además se calculó los intervalos de confianza para los OR con un nivel
de confianza del 95%.
3.7. ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN
La recolección de los datos, se realizo a través de una ficha, en la cual no
se expuso la privacidad de las pacientes, se respetó todos los acuerdos de
ética nacional e internacional; solo se incluyeron datos maternos de
interés para el estudio , no se tomo en cuenta nombres, lugar de
residencia, ni ningún dato que pueda perjudicar la integridad de las
personas en el estudio.
Asimismo, es importante aclarar que al establecer las pautas iniciales de
la presente investigación, desde el punto de vista ético, se considero
importante como principio general, el respeto a los derechos de la
gestante con la finalidad de salvaguardar su integridad personal; por lo
que se opto ceñirse estrictamente a las normativas internacionales y
nacionales vigentes de acuerdo a la naturaleza de la investigación, como
la Declaración Universal sobre Bioética y los Derechos Humanos de la
UNESCO, especialmente el artículo 17 respecto a la Protección del
88
medio ambiente, la biosfera y la biodiversidad, dice: Se habrán de tener
debidamente en cuenta la interconexión entre los seres humanos y las
demás formas de vida, la importancia de un acceso apropiado a los
recursos biológicos y genéticos y su utilización, el respeto del saber
tradicional y el papel de los seres humanos en la protección del medio
ambiente, la biosfera y la biodiversidad.(85) así como también se
consideró la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial
en todos sus extremos en especial lo relacionado al ítem 12 dice: Al
investigar, hay que prestar atención adecuada a los factores que pueda
perjudicar el medio ambiente. (86) Igualmente las Normas éticas
internacionales para la invest igación biomédica con seres
humanos, preparados por el Consejo de Organizaciones Internacionales
de las Ciencias Médicas (CIOMS), en colaboración con la OMS, Ginebra
2012; relativo a la Norma 5 item 14 donde precisa: lo relacionado
a los requisitos que se deben cumplir para garantizar el respeto a la
privacidad de las personas y a la confidencialidad de las Historias
Clínicas (86) ; y el Modelo del Manual de Procedimientos para Comités
Institucionales de Ética en Investigación en el Perú (INS), el ítem “c”
de los objetivos: sobre investigación con seres humanos, estipula que el
investigador cumpla sus funciones y responsabilidades en el proceso de
la presentación, ejecución y finalización de la investigación, en el marco
de la normativa institucional, regional, nacional y en concordancia a las
pautas internacionales de ética en investigación biomédica. (87,88)
El presente trabajo de investigación científica está referido a estudios
89
epidemiológicos que solo requirió revisión y análisis de las historias
clínicas de las pacientes que fueron hospitalizados durante el año 2015
con diagnóstico de EHE; se mantuvo siempre su derecho y garantía de la
confidencialidad.
90
IV. RESULTADOS
1. FACTORES DE RIESGO SOCIODEMOGRÁFICAS ASOCIADOS A
LAS EHE.
TABLA 1
EDAD Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO,
HOSPITAL VÍCTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ, 2015
Edad
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
< 19 años 75 57,7% 55 42,3% 130
>19 -35 años
55
42,3%
75
57,7%
130
Total
130
50%
130
50%
260
OR = 1,86 IC: 1,10 – 3,14 p = 0,018
Al analizar la variable edad como característica demográfica considerado riesgo
asociado a la enfermedad hipertensiva del embarazo, se observa que las
diferencias encontradas son estadísticamente significativas (p<0,05), además el
OR = 1,86 y el intervalo de confianza es mayor a uno, por lo que la variable edad
menor a 19 años y mayor a 35 años, es un factor de riesgo determinante para la
aparición de la enfermedad hipertensiva del embarazo.
91
TABLA 02
ESTADO CIVIL Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO, HOSPITAL VÍCTOR RAMOS GUARDIA DE
HUARAZ, 2015
Estado civil
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
No unidas 28 50% 28 50% 56
Unidas
102
50%
102
50%
204
Total 130 50% 130 50% 260
OR = 1,00 IC: 0,55 – 1,81 p = 0,880
Al realizar el análisis de la variable estado civil para determinar si es una
característica demográfica de riesgo que se asocia para la enfermedad
hipertensiva del embarazo, podemos notar que las diferencias encontradas no son
estadísticamente significativas (p>0,05), además el OR = 1,00 y en el intervalo
de confianza se encuentra el valor uno, por lo que la variable estado civil no unida,
no es un factor determinante para la enfermedad hipertensiva del embarazo.
92
TABLA 03
GRADO DE INSTRUCCIÓN Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
DEL EMBARAZO, HOSPITAL VÍCTOR RAMOS GUARDIA DE
HUARAZ, 2015
Grado de instrucción
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Secundaria y superior 102 54,5% 85 54,5% 187
Sin educación y primaria 28 38,4% 45 61,6% 73
Total
130
50%
130
50%
260
OR = 1,93 IC: 1,11 – 3,35 p = 0,027
Respecto al grado de instrucción que presentaron enfermedad hipertensiva durante la
gestación; observamos que del total de mujeres que tienen educac ión
secundaria y superior, el 54,5% tienen enfermedad hipertensiva del embarazo,
asimismo, en las mujeres sin instrucción o con primaria, observamos que el
61,6% no presentaron enfermedades hipertensivas del embarazo.
Al realizar la prueba de significancia estadística notamos que el valor p es menor
al 5% (OR = 1,93), y el intervalo de confianza es mayor a uno, en consecuencia,
el grado de instrucción secundaria o superior, es un factor de riesgo asociado a la
EHE.
93
TABLA 04
LUGAR DE RESIDENCIA Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO, HOSPITAL VICTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ,
2015
Lugar de residencia
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Rural 89 52,8% 64 41,8% 153
Urbano
41
38,3%
66
61,7%
107
Total
130
50%
130
50%
260
OR = 2,24 IC: 1,35 – 3,71 p = 0,002
Se observa el lugar de residencia de las mujeres, del total que residen en la zona
rural el 52,8% tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo, asimismo; en
las mujeres procedentes de la zona urbana, observamos que el 61,7% no
tuvieron EHE.
Realizando la prueba de significancia estadística notamos que el valor p es menor
al 5% (OR = 2,24), y el intervalo de confianza es mayor a uno, en consecuencia,
el lugar de residencia rural es un factor de riesgo asociado a la EHE.
94
2. FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES ASOCIADOS A
LAS EHE.
TABLA 05
PARIDAD Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO,
HOSPITAL VÍCTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ, 2015
Paridad
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Nulípara 67 58,3 48 41,7 116
Multípara
63
43,8
81
56,3
144
Total 130 50% 130 50% 260
OR = 1,76 IC: 1,07-2,88 p = 0,028
Se observa los datos de la paridad de las mujeres, evidenciándose que del total
de mujeres nulíparas el 58,3% tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo,
asimismo; en las mujeres multíparas, observamos que el 56,3% no tuvieron
enfermedad hipertensiva del embarazo.
Al realizar la prueba de significancia estadística notamos que el valor p es menor
al 5% (OR = 1,76), y el intervalo de confianza es mayor a uno, en la paridad
nulípara, es un factor de riesgo asociado a la enfermedad hipertensiva del
embarazo.
95
TABLA 06
ANTECEDENTES PERSONALES DE ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO, HOSPITAL VÍCTOR RAMOS
GUARDIA DE HUARAZ, 2015.
Antecedentes
personales
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Con anteced. 13 39,4% 20 60,6% 33
Sin anteced. 117 51,5% 110 48,5% 227
Total 130 50% 130 50% 260
OR = 0,61 IC: 0,29 – 1,29 p = 0,264
Se muestra los datos de los antecedentes personales de enfermedad
hipertensiva del embarazo de las mujeres en estudio, evidenciándose que del
total de mujeres con antecedentes personales, el 39,4% tuvieron enfermedad
hipertensiva del embarazo, asimismo; en el grupo control sin antecedentes
personales, observamos que el 48,5% no tuvieron EHE.
Al realizar la prueba de significancia estadística notamos que el valor p es mayor
al 5% (OR = 0,61), y en el intervalo de confianza está incluido el valor uno, por lo
que los antecedentes personales, no es un factor de riesgo asociado a la
enfermedad hipertensiva del embarazo.
96
TABLA 07
ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO, HOSPITAL VÍCTOR RAMOS
GUARDIA DE HUARAZ, 2015.
Antecedentes
familiares
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Con anteceden. 8 19% 34 81% 42
Sin anteceden. 122 56% 96 44% 218
Total 130 50% 130 50% 260
Fuente: Encuestas y Actas de notas
OR = 0,19 IC: 0,08 – 0,42 p = 0,0001
Se muestra los datos de los antecedentes familiares de las mujeres con
enfermedad hipertensiva del embarazo, observamos que del total de mujeres
caso, el 19% tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo, asimismo; en
mujeres del grupo control, observamos que el 44% no tuvieron enfermedad
hipertensiva del embarazo.
Al realizar la prueba de significancia estadística observamos que el valor p es
menor al 5% (OR = 0,19), y el intervalo de confianza es menor a uno, por lo que
los antecedentes familiares, no es un factor de riesgo asociado a la EHE.
97
3. FACTORES DE RIESGO GINECO-OBSTÉTRICOS
ASOCIADOS A LAS EHE.
TABLA 08
GESTACIÓN PREVIA COMO FACTOR DE RIESGO PARA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO, HOSPITAL
VÍCTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ, 2015.
Gestación previa Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Con gestac. prev. 47 53,4% 41 46,6% 88
Sin gestac. prev. 83 48,3% 89 51,7% 172
Total 130 50% 130 50% 260
Fuente: Encuestas y Actas de notas
OR = 1,29 IC: 0,74 – 2,06 p = 0,512.
Se observa los datos de la gestación previa del total, el 53,4% tuvieron enfermedad
hipertensiva del embarazo; asimismo, en las mujeres sin gestación previa, observamos
que el 51,7% no tuvieron dicha enfermedad hipertensiva del embarazo.
Al realizar la prueba de significancia estadística notamos que el valor p es mayor al 5%
(OR = 1,29), y en el intervalo de confianza está incluido el valor uno, por lo que la
gestación previa, no es un factor de riesgo asociado a la enfermedad hipertensiva del
embarazo.
98
TABLA 09
EDAD GESTACIONAL COMO FACTOR DE RIESGO PARA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO, HOSPITAL
VÍCTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ, 2015.
Edad gestacional Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Pre termino(<37sem) 61 78,2% 17 21,8% 78
A termino(>37sem) 69 37,9% 113 62,1% 182
Total 130 50% 130 50% 260
Fuente: Encuestas y Actas de notas
OR = 5,88 IC: 3,18 – 10,87 p = 0,0001
Se evidencia que la edad gestación de pretérmino, el 78,2% tuvieron enfermedad
hipertensiva del embarazo, asimismo, en las mujeres con edad gestacional a término, el
62,1% no tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo.
Al realizar la prueba de significancia estadística observamos que el valor p es menor al
5% (OR = 5,88), y el intervalo de confianza es mayor a uno, por lo que la edad
gestacional pre termino, es un factor de riesgo asociado a la enfermedad hipertensiva del
embarazo.
99
TABLA 10
INDICE DE MASA CORPORAL (IMC) COMO FACTOR DE RIESGO
PARA LA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO,
HOSPITAL VÍCTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ, 2015.
IMC
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Sobrepeso 60 72,3% 23 27,7% 83
Normal 70 39,5% 107 60,5% 177
Total 130 50% 130 50% 260
Fuente: Encuestas y Actas de notas
OR = 3,99 IC: 2,26 – 7,03 p = 0,0001
Se muestra que la mayoría de pacientes en estudio sobre el índice de masa corporal
anormal, el 72,3% tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo, asimismo, en las
mujeres con IMC normal, el 60,5% no tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo.
Al realizar la prueba de significancia estadística observamos que el valor p es menor al
5% (OR = 3,99), y el intervalo de confianza es mayor a uno, por lo que el IMC anormal,
es un factor de riesgo asociado a la enfermedad hipertensiva del embarazo
100
TABLA 11
GANANCIA DE PESO COMO FACTOR DE RIESGO PARA LA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO, HOSPITAL
VÍCTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ, 2015.
Ganancia de
peso
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Inadecuada 61 72,6% 49 27,4% 110
Adecuada 69 46,4% 81 53,6% 150
Total 130 50% 130 50% 260
Fuente: Encuestas y Actas de notas
OR = 1,46 IC: 0,89 – 2,40 p = 0,167
Se pone de manifiesto sobre la ganancia de peso inadecuada de las mujeres;
observamos que, el 72,6% tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo,
asimismo; en las mujeres con ganancia de peso adecuada, observamos que el
51,7% no tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo.
Al realizar la prueba de significancia estadística notamos que el valor p es mayor
al 5% (OR = 1,46), y en el intervalo de confianza está incluido el valor uno, por lo
que la ganancia de peso inadecuada, no es un factor de riesgo asociado a la
enfermedad hipertensiva del embarazo.
101
TABLA 12
CUIDADO PRENATAL COMO FACTOR DE RIESGO PARA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO, HOSPITAL
VÍCTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ, 2015.
CPN
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Inadecuado 75 56,0% 59 44,0% 134
Adecuado
55
43,7%
71
56,3%
126
Total
130
50%
130
50%
260
OR = 1,64 IC: 1,01 – 2,68 p = 0,048
Se observa la calidad del cuidado prenatal de las mujeres en estudio,
evidenciando que del total de mujeres con CPN inadecuado, el 56%
tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo, asimismo; en las mujeres
con CPN adecuado, el 56,3% no tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo.
Al realizar la prueba de significancia estadística observamos que el valor p es menor
al 5% (OR = 1,64), y el intervalo de confianza es mayor a uno, por lo que
el CPN inadecuado, es un factor de riesgo asociado a la EHE.
102
TABLA 13
TIPO DE TERMINO DE PARTO COMO FACTOR DE RIESGO
PARA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO,
HOSPITAL VICTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ, 2015.
Tipo de parto
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Cesárea 120 93,0% 9 7,0% 129
Vaginal 10 7,6% 121 92,4% 131
Total 130 50% 130 50% 260
Fuente: Encuestas y Actas de notas
OR = 161,33 IC: 63,32 – 411,06 p = 0,00001
Se muestra que del total de mujeres cesareadas, el 93% padecieron enfermedad
hipertensiva del embarazo, asimismo; en las mujeres con parto vaginal, el 92,4%
no tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo.
Al realizar la prueba de significancia estadística observamos que el valor p es
menor al 5% (OR = 161,33), y el intervalo de confianza es mayor a uno, por lo
que el tipo de parto por cesárea, es un factor de riesgo asociado a la enfermedad
hipertensiva del embarazo.
103
4. FACTORES DE RIESGO PERINATALES
TABLA 14
PESO DEL RECIÉN NACIDO COMO FACTOR DE RIESGO PARA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO, HOSPITAL
VÍCTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ, 2015.
Peso RN Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Inadecuado(<2500g) 45 73,8% 16 26,2% 61
Adecuado(>2500g) 85 42,7% 114 57,3% 199
Total 130 50% 130 50% 260
Fuente: Encuestas y Actas de notas
OR = 3,77 IC: 1,99 – 7,12 p = 0,00001
Se muestra el peso del recién nacido de las mujeres en estudio, observando que
del total de recién nacidos con peso inadecuado, el 73,8% tuvieron
enfermedad hipertensiva del embarazo, asimismo; en los recién nacidos con peso
adecuado, el 57,3% no tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo.
Al realizar la prueba de significancia estadística observamos que el valor p es
menor al 5% (OR = 3,77), y el intervalo de confianza es mayor a uno, por lo que
el peso inadecuado del recién nacido, es un factor de riesgo asociado a la
enfermedad hipertensiva del embarazo.
104
TABLA 15
DEPRESIÓN NEONATAL COMO FACTOR DE RIESGO PARA
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO, HOSPITAL
VICTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ, 2015
Depresión neonatal Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Con depresión(Apgar<7) 27 81,8% 6 18,2% 33
Sin depresión(Apgar>7) 103 45,4% 124 54,6% 227
Total 130 50% 130 50% 260
Fuente: Encuestas y Actas de notas
OR = 5,42 IC: 2,15 – 13,63 p = 0,0002
Se evidencia la depresión neonatal, del total de recién nacidos con depresión
neonatal, el 81,8% de mujeres tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo,
asimismo; en los recién nacidos sin depresión neonatal, el 54,6% de las mujeres
no tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo.
Al realizar la prueba de significancia estadística observamos que el valor p es
menor al 5% (OR = 5,42), y el intervalo de confianza es mayor a uno, por lo que
la depresión neonatal del recién nacido, es un factor de riesgo asociado a la
enfermedad hipertensiva del embarazo.
105
TABLA 16
PESO SEGÚN EDAD GESTACIONAL COMO FACTOR DE RIESGO
PARA ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO,
HOSPITAL VÍCTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ, 2015.
Peso según
edad
gestacional
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
PEG 47 59,5% 32 40,5% 79
Normal 83 45,9% 98 54,1% 181
Total 130 50% 130 50% 260
Fuente
OR = 1,73 IC: 1,02 – 2,96 p = 0,044
Se muestra e l peso según edad gestacional, observando que del total de recién
nacidos con PEG, el 59,5% de mujeres tuvieron enfermedad hipertensiva del
embarazo, asimismo; en los recién nacidos con peso adecuado, el 54,1% de las
mujeres no tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo.
Al realizar la prueba de significancia estadística observamos que el valor p es
menor al 5% (OR = 1,73), y el intervalo de confianza es mayor a uno, por lo que
el peso según edad gestacional del recién nacido, es un factor de riesgo asociado a
la enfermedad hipertensiva del embarazo.
106
TABLA 17
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)
COMO FACTOR DE RIESGO PARA ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO, HOSPITAL VÍCTOR RAMOS
GUARDIA DE HUARAZ, 2015.
RCIU
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Con RCIU
34
73,9%
12
26,1%
46
Sin RCIU
96
44,9%
118
55,1%
214
Total
130
50%
130
50%
260
OR = 3,48 IC: 1,71 – 7,09 p = 0,0006
Se observa que del total de recién nacidos con RCIU, el 73,9% de mujeres
tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo, además; en los recién nacidos sin
RCIU, el 55,1% de las mujeres no tuvieron enfermedad hipertensiva del
embarazo.
Realizando la prueba de significancia estadística observamos que el valor p es
menor al 5% (OR = 3,48), y el intervalo de confianza es mayor a uno, por lo que
el RCU del recién nacido, es un factor de riesgo asociado a la EHE.
107
TABLA 18
ICTERICIA Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO,
HOSPITAL VÍCTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ, 2015
Ictericia
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Con ictericia
19
70,4%
8
29,6%
27
Sin ictericia
111
47,6%
122
52,4
233
Total
130
50%
130
50%
260
OR = 2,61 IC: 1,20 – 6,20 p = 0,042
Se muestra la ictericia en el recién nacido, del total de recién nacidos con
ictericia, el 70,4% de mujeres tuvieron enfermedad hipertensiva del
embarazo, asimismo; en los recién nacidos sin ictericia, el 52,4% de las mujeres
no tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo.
Al realizar la prueba de significancia estadística observamos que el valor p es
menor al 5% (OR = 2,61), y el intervalo de confianza es mayor a uno, por lo que
la ictericia en recién nacido, es un factor de riesgo asociado a la
enfermedad hipertensiva del embarazo.
108
TABLA 19
ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA (EMH) Y
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO, HOSPITAL
VICTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ, 2015
EMH
Enfermedad hipertensiva del
embarazo Total
Caso Control
Con EMH
17
73,9%
6
26,1%
23
Sin EMH
113
47,7%
124
52,3%
237
Total
130
50%
130
50%
260
OR = 3,11 IC: 1,19 – 8,16 p = 0,029
Se evidencia casos de EMH en del total de recién nacidos, el 73,9% de mujeres
tuvieron enfermedad hipertensiva del embarazo, además; en los recién nacidos
sin EMH, el 52,3% de las mujeres no tuvieron enfermedad hipertensiva del
embarazo.
Al realizar la prueba de significancia estadística observamos que el valor p
menor al 5% (OR = 3,11), y el intervalo de confianza es mayor a uno, por lo que
la EMH en el recién nacido, es un factor de riesgo asociado a la
enfermedad hipertensiva del embarazo.
109
5. FRECUENCIA DE LAS ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL
EMBARAZO.
TABLA 20
FRECUENCIA DE LAS EHE EN GESTANTES ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL VÍCTOR RAMOS GUARDIA DE HUARAZ,
2015.
TIPO DE EHE Casos Porcentaje
PE leve
PE severa
Eclampsia
HELLP
23 100 02 05
17,0 77,0 2,0 4,0%
Total 130 100,0
Se observa la frecuencia de casos de enfermedades hipertensivas del embarazo
en el grupo de estudio, evidenciándose a l os casos de la preeclampsia severa en
77,0%, seguido de p reeclampsia leve 17,0% y en bajo porcentaje los casos de
eclampsia y síndrome HELLP; siendo estos dos últimos de mayor gravedad, el,
estudio no reporto ningún caso de muerte materna.
110
5. PROPUESTA DE ENFOQUE ESTRATÉGICO TERAPEUTICO
PARA LA PREVENCIÓN DE LAS EHE.
La evidencia recopilada tanto en países desarrollados como en países en vías en
desarrollo sugiere que las muertes asociadas por EHE, son las más difíciles de
prevenir. La OMS sostiene, que los programas de intervención educativa deben
centrarse en t r e s e nf oq ue s estratégicos p a r a la prevención de la morbilidad
y mortalidad, por esta patología, tales como:
1° Prevención primaria: Evitar el desarrollo de la enfermedad; evitar embarazos
y condiciones favorables al desarrollo de la PE. (1,2,3)
2° Prevención secundaria: Detectar la enfermedad en sus etapas iniciales
(factores de riesgo), antes de que aparezcan síntomas clínicos. (1,2,3)
3° Prevención terciaria: Tratar la enfermedad en sus etapas iniciales para poder
prevenir la progresión y complicaciones. (1,2,3)
Estos tres enfoques de prevención pueden igualmente ser considerados como
la prevención, detección y manejo de la PE/E; el personal de salud capacitado
básicamente en el primer nivel de atención juega un papel importante en estas
iniciativas, porque e n muchos casos s i n ser especialistas en la atención de la
gestante; prestan servicios de atención prenatal, aconsejan a las mujeres y sus
familias, monitorean pacientes para detectar la PE y pueden referir al
establecimiento de salud de mayor complejidad para su tratamiento.
La presente propuesta pueda ser de utilidad principalmente para el personal
profesional que atiende a gestantes desde el primer nivel de atención como
prevención primaria de la PE, teniendo en cuenta las medidas generales y
terapéuticas. Además recientes investigaciones realizados por el Grupo
111
(Cochrane, 2010) se enfocó en los efectos de la administración de
suplementos de calcio durante el embarazo en las EHE y problemas
asociados de salud materna e infantil, cuya muestra fue de (n=15,730
mujeres). Los hallazgo más importantes indicaron que la administración de
calcio parece reducir aproximadamente a la mitad el riesgo de PE y a reducir
el riesgo de un parto pretérmino. Específicamente, los suplementos de calcio
redujeron el riesgo promedio de PA alta y PE registrándose e l mayor
efecto en mujeres con alto riesgo y mujeres con baja ingesta de calcio en la
línea de base; sin embargo, la administración de calcio no reduce el riesgo de
PE grave/eclampsia u óbito fetal. (86)
La administración universal de calcio podría prevenir hasta 21.500
muertes maternas al año; la medicina basada en evidencia con la
administración de bajas dosis de aspirina en una revisión de 59 ensayos,
con la participación de 37.560 mujeres, redujo el riesgo de PE en
aproximadamente un sexto (17%), con una reducción similar en el riesgo
de muerte del bebé (14%), y una ligera reducción en el riesgo de que el
bebé nazca pretérmino (8%). (86,87) Aunque muchos de los factores de riesgo
de la PE no se pueden modificar (la genética, la edad, etc.), otros sí son
modificables, por los sustentos mencionados se afirma, que es posible la
prevención del desarrollo de las EHE básicamente la PE, con las
siguientes medidas y formas de intervención:
112
INTERVENCIÓN RESULTADO DEL EMBARAZO ¿SE RECOMIENDA?
Prevención de RCIU La prevención de RCIU teóricamente contribuye a la prevención primaria de la PE en
la próxima generación. Si
Promoción de la Planificación familiar.
Potencial para reducir embarazos en riesgos de PE. Si
Prevención y/ o
tratamiento en
periodo preconceptivo
de la obesidad.
Potencial para reducir la preeclampsia
Si
No fumar El tabaco aumenta las cifras de tensión arterial al dañar los vasos sanguíneos. No
Mantener un peso
adecuado. El sobrepeso y la obesidad favorecen las alteraciones. Si
Evitar el estrés Aunque una embarazada no está limitada en su vida diaria, sí debe mantener un reposo
relativo. Si
Complementos
de ácido fólico. Esta sustancia es capaz de reducir el riesgo de PE, ya que disminuye la concentración
De homocisteina en sangree que es una de las “toxinas” que aumenta. Además, evita
malformaciones embrionarias como la espina bífida.
Si
Dieta rica
en antioxidantes. La vitamina C y la vitamina E son potentes antioxidantes que eliminan radicales libres y otras sustancias que forman parte de las “toxinas”. La vitamina E se encuentra sobre todo en vegetales de hoja verde (acelgas, espinacas, brócoli, etc.), cereales y frutos
secos. La vitamina C es abundante en cítricos y otras frutas (naranja, lima dulce, etc.).
Si
Suplemento de calcio
(Tomar una tableta de
1g x día V.O.)
▪ Reduce la PE en mujeres con alto riesgo y baja ingesta dietética de calcio.
▪ Sin efectos secundarios en el recién nacido. Si, para mujeres con alto
riesgo de EHE, o baja
ingesta dietética de calcio.
Suplemento de Aspirina
(Tomar una tableta de
0,75mg x V.O. diario)
▪ Reduce la PE ▪ Reduce muertes fetales o neonatales.
Si, para poblaciones en
mayor riesgo de
desarrollar la PE.
113
V. DISCUSIÓN
Se presenta el análisis e interpretación de los resultados obtenidos en el
presente estudio, los cuales se describen en relación a cada uno de los objetivos
específicos propuestos, presentando primero los factores de riesgo maternos
sodiodemograficos, seguido de los factores de riesgo preconcepcionales, los
factores de riesgo gineco obstétricos, los factores de riesgo perinatales y la
frecuencia de las EHE, con predominio de preeclampsia (PE).
El presente estudio evidencio entre las variables sociodemográficas, como
factor de riesgo para las PE siendo estadísticamente significativo la edad
materna menor de 19 años (54,5%), (p= 0,880, OR=1,86 e IC:1,10-3,14) y
siendo no significativa en mujeres cuya edad correspondió >de 19 a 35 años y
el grupo control 57,7% estuvieron comprendidos entre 19 a 35 años. (Tabla
N°1); este mismo grupo etareo coincide de mayor prevalencia con estudios
realizados por: Lisonkova (EE.UU, 2013) (18), Marañón (Cuba, 2009) (25);
asimismo Cabeza (Perú, 2014) (27) con 42,50%, Ramírez (Perú, 2013) (31) y
Díaz (Perú, 2010). (33)
Datos contradictorios a los resultados observaron los investigadores: Magel
(Cuba, 2014) (16) cuyo factor de riesgo para la PE, correspondieron a mujeres
mayor de 35 años, Bilano (Japón, 2014) (17), Gonzales (Colombia, 2013) (19)
edad materna entre 26-34 años, Suarez (España, 2010) (24) edad materna entre
25-35 años, Flores del C. (Perú, 2015) (26) edad materna mayor de 35 años, al
igual Mendoza (Perú, 2014) (28) y Heredia (Perú, 2014) (30) edad materna
mayor de 30 años; quienes reportaron que la edad mayor de 19 a 35 años, son
variables significativos que se asocian a la PE.
114
Datos contradictorios a nuestro estudio observaron los siguientes
investigadores: Magel (Cuba, 2014) (16) en mujeres mayores de 35 años,
Gonzales (Colombia, 2013) (19) correspondió de 26 a 34 años, Essam (Egipto)
(21) determino en mujeres de 26-30 años, Suarez (España, 2010)(24) observo en
mujeres de 20-35 años, Flores del C. (Perú, 2015) (26) , Mendoza (Perú, 2014)
(28) y Díaz (Perú, 2010) (33) observaron casos de EHE con predominio de PE en
mujeres mayores de 35 años.
En la bibliografía médica consultada, la mayoría de los autores sostienen que
las gestantes con mayor riesgo de padecer PE son mujeres jóvenes menores de
19 años; esto hace que se acepten las diferentes teorías sobre esta patología,
puesto que hasta la actualidad es idiopático; pero, se asevera la existencia con
mayor frecuencia de la formación de la placentación inadecuada y esto
conlleva a casos de PE, fisiológicamente también se demuestra en esta edad el
musculo uterino ofrece mayor resistencia existiendo deficiente adaptación del
árbol vascular a las necesidades del feto y útero; además mujeres mayores de
34 años tienen predominio de esta afección porque existe daños crónicos del
sistema vascular, que sufre desgaste con esclerosis en arterias del miometrio,
por lo que es frecuente esta patología obstétrica. (3,56,57,58,59)
El estado civil (Tabla N°2), prevalece las no unidas (50%), siendo este resultad
no ser estadísticamente significativo (p=0,018, OR=1,00 e IC: 0,55-1,81), por
lo que está asociado a las PE; igualmente el grupo control fue mujeres unidas
50%, contrariamente al resultado, Mendoza (Perú, 2014) (28), en su casuística
determino mayor porcentaje de casos de EHE en mujeres de estado civil
soltera.
Con relación al grado de instrucción (Tabla N°3), el estudio determino el
115
predominio del 54,5% de mujeres con PE tuvieron educación secundaria y
superior, al igual el grupo control; siendo estadísticamente significativo
(p=0,027, OR=1,93 e IC: 1,11-3,35); en consecuencia, el grado de instrucción
secundaria o superior, es un factor de riesgo asociado a la EHE. Este resultado
es contradictorio con los obtenidos por Bilano (Japón, 2014) (17), Leal
(Nicaragua, 2013) (20) observaron en 41.7% de los casos tuvieron educación
primaria y Ticona (Perú, 2012) 32; observo que mayor porcentaje de pacientes
que cursaron con PE, no tenían ningún nivel educativo salvo primaria.
Asimismo, el estudio demostró (52,8%) de pacientes que cursaron PE eran de
residencia de zona rural (Tabla N°4), mientras que en el grupo control (61,7%)
fueron de residencia urbana; realizando la prueba de significancia estadística se
demuestra que el valor de (p=0,002, OR=2,14 e IC:1,35-3,71); demostrando
que la variable residencia de zona rural es un factor de riesgo que se asocia a
las EHE. Este resultado es congruente con lo obtenido por Essam (Egipto,
2011) (21) pues ha demostrado que un alto porcentaje de pacientes con PE
procedieron de residencia rural.
Entre los factores de riesgo preconcepcionales segundo objetivo específico
(Tabla N°5), cuando se analiza la paridad; las pacientes nulíparas fueron
determinados como factor de riesgo para la PE, se encontró una asociación
estadísticamente significativa (p=0,028, OR=1,76 e IC: 1,07-2,88); y en el
grupo control 56,3% de pacientes fueron multíparas. Similares resultados
fueron reportados por Magel (Cuba,2014) (16) el mayor porcentaje de su
casuística correspondió a nulíparas (OR=3,35), siendo significativo; Bilano
(Japón, 2014) (17) demostró porcentajes mayores en pacientes nulíparas
(IC:1,92-2,16), Lisonkova (EE.UU, 2013) (18) mayores porcentajes de nulíparas
116
presentaron factor de riesgo de PE, Suarez (España, 2010) (24) (60,51%) de su
muestra fueron nulíparas, además; Marañón (Cuba, 2009) (25) , Flores (Perú,
2015), Mendoza (Perú, 2014) (28) demostraron su significancia a la variable
nulípara como factor de riesgo de PE y Arroyo (Perú, 2014) (29) demostró a la
nulípara significancia estadística (OR=2,29); igualmente Heredia (Perú, 2014)
(30) (p<0,05) y Díaz (Perú,2010) (33) (OR=2,583).
El antecedente personal de EHE (Tabla N°6), fue encontrada en el presente
estudio estadísticamente no significativo (p=0,264), y (48,5%) de pacientes
grupo control no tuvieron antecedentes de PE. Este resultado es similar a lo
obtenido por Mendoza (Perú, 2014) (28), en su casuística determino no tener
significancia para contraer PE. Es contradictorio con las casuísticas de
Nanjundan (India, 2010) (23) y Morales (Perú, 2010) (34) (0R=71.40) y
(OR=1,54), siendo estadísticamente significativo el antecedente personal de
PE, además para la mayoría de autores de la literatura médica el antecedente
personal de EHE, en mayor porcentaje tiene mayor riesgo a desarrollar PE.
(56,57,60,61)
En el estudio el antecedente familiar de EHE, no tiene significancia estadística
(OR=0,19, IC:0,08-0,42 y p=0,0001) (Tabla N°7), mientras en el grupo control
(44%) de pacientes no presentaron esta patología, concluyéndose en el presente
estudio el antecedente familiar no está considerado como un factor de riesgo
para contraer esta patología obstétrica.
En contraposición de los investigadores como Magel (Cuba, 2014) (16)
(OR=7,35), Gonzales (Colombia, 2013) (39,2%), Nanjundan (India, 2010) (23),
(OR=15,28), Heredia (Peru,2014), (p<0,05, OR=6,306), encontraron que el
factor de riesgo que predomino en las preeclampticas de su estudio fueron
117
pacientes que tuvieron antecedentes familiares de PE.
Respecto al tercer objetivo específico: Factores de riesgo Gineco-obstétricos.
El estudio demostró el (53,4%) de pacientes que cursaron PE, tuvieron
gestación previa; mientras (51,7%) del grupo control correspondió a sin
gestación previa, (Tabla N°8), siendo esta variable no tener significancia
estadística y no se consideró como factor de riesgo que se asocia a PE. Este
resultado es contradictorio a lo observado por los investigadores (Gonzales
(Colombia, 2013) observo en (56,9%) de su muestra y Essam (Egipto, 2011)
(21), en su casuística observo que pacientes con gestación previa presentaron
casos de PE (OR=9,79), siendo estadísticamente significativo.
La edad gestacional menor de 37 semanas considerado pretérmino (Tabla N°9),
también fue reportado como factor de riesgo estadísticamente significativo para
PE (p=0,0001, OR=5,88 e IC:3,18-10,87), el grupo control (62,1%) embarazo
considerado a término. Resultados congruentes han sido reportados por los
investigadores Suarez (España, 2010) (24) (47,90%) y Heredia (Perú, 2014) (30),
(p<0,05, OR >1), en sus casuísticas demostró que pacientes con diagnóstico de
PE, culminaron su parto fetos pretérminos, siendo estadísticamente
significativo.
Con respecto al IMC (Tabla N°10), a predominio de sobrepeso, el estudio
demostró como un factor de riesgo estadísticamente significativo de la
preeclampsia (OR=3,99, IC: 2,26-7,03 y p=0,0001), mientras que 60,5% de
pacientes del grupo control tuvieron IMC normal. Resultados similares fueron
reportados por Heredia (Perú, 2014) (30) su casuística demostró (p<0,05), al
igual Ramírez (Perú, 2013) (31) (OR=1,789 , IC: 1,158-2,765), aquellos estudios
reportaron al sobrepeso como factor de riesgo para la preeclampsia. Además la
118
literatura médica sustenta; que se espera que una mujer gestante comience a
tener aumento de peso a partir del segundo trimestre de gestación, cuando su
estado nutricional pregestacional es normal, con sobrepeso u obesidad; si por el
contrario su estado nutricional pregestacional es deficiente, este aumento debe
darse desde el primer trimestre de gestación; en el caso de mujeres con peso
normal, es decir, con un índice de masa corporal normal antes de la gestación,
la ganancia recomendada será de aproximadamente 400g a la semana durante
el segundo y tercer trimestre, mientras que mujeres con sobrepeso, esta
ganancia deberá ser algo menor, aproximadamente 200 gramos a la semana.
(65,66,67,68) por lo que el sobrepeso y la obesidad se relaciona a la presencia de
comorbilidad vascular predisponiendo a la gestante al incremento de la presión
arterial; aun en mayor grado la obesidad especialmente con hiperlipidemia se
asocia con mayor nivel de estrés oxidativo produciendo disfunción endotelial
aumentando de este modo el riesgo de desarrollar la PE. ( 65,66,67,68)
La ganancia de peso ya sea como adecuada o inadecuada (Tabla N°11), para el
estudio no resulto significativo (OR=1,46, IC:0,89-2,40 y P=0,167), para el
grupo control (53,6%) tuvieron ganancia de peso adecuada. Al respecto las
literaturas médicas sustentan este aspecto, indicando que; una dieta equilibrada
y el ejercicio físico durante la gestación de forma preventiva parecen ser
eficaces para evitar la ganancia excesiva de peso; pero estos hábitos, que son
siempre recomendables, no parecen que sean influyentes en los resultados de
mortalidad y en las complicaciones del feto. (57,59) El principal factor que
influye, tanto en los problemas en el parto como en el peso del recién nacido,
es el hecho es conseguir un peso adecuado antes del embarazo. (60,61,63)
119
En el otro extremo, para las mujeres con bajo peso existe mayor riesgo de
presentar durante la gestación algunas patologías obstétricas como: amenaza
de parto pretérmino y un recién nacido con bajo peso para la edad gestacional.
(48,50) Por todos estos motivos, es de extrema importancia extremar
los cuidados prenatales adecuadas, para que la mujer consiga un peso
adecuado a su talla, con el objetivo de preservar la salud materna y perinatal.
(50)
Con relación al cuidado prenatal el estudio evidencio como factor de riesgo
para las EHE, al inadecuado cuidado prenatal (menos de 6 CPN) (Tabla N°12)
(OR=1,64, IC:1,01-2,68 y p=0,048) y el grupo control (56,3%) tuvieron
adecuado cuidado prenatal. Resultados similares con sus respectivos OR fueron
reportados por Bilano (Japón, 2014) (17) (OR=1,46, IC:1,26-1,57) resultado
factor de riesgo significativo para las EHE, Gonzales (Colombia, 2013) (19)
(11,8%), Nanjundan (India, 2010) (23) (OR=15.21) y Ticona (Perú, 2012) (32)
(OR=1,15). Diversos estudios nacionales como internacionales mencionan que
la mayoría de gestantes con preeclampsia no tienen un adecuado cuidado
prenatal (>de 6 CPN), utilizando en su definición de cuidado prenatal adecuado
o gestante controlada según Normas del Ministerio de Salud del Perú, gestante
controlada es aquella gestante que asistió mínimo a 6 atenciones o consultas;
en nuestro estudio es evidente la inadecuada atención prenatal menor de 6
CPN, esta situación dificulta el descarte precoz de las EHE, muchas veces
acuden a sus cuidados prenatales en forma tardío a laos establecimientos de
salud a veces en las ultimas semanas de gestación, cuando prácticamente ya
está instalada la preeclampsia. (7)
120
Cuando se analiza el tipo de parto como factor de riesgo se encontró en nuestro
estudio una asociación estadísticamente significativa la cesárea como vía de
elección para el parto (Tabla N°13), (OR=161,33, IC:63,32-411,06 y
p=0,00001), mientras que en el grupo control (92,4%), culmino el parto por vía
vaginal. Resultados similares se pudo encontrar en los estudios nacionales de
Mendoza (Perú, 2014) (28) demostró en (80,5%) de su casuística al igual
Sánchez (Perú, 2010) (35) (RR=2,613, IC:2,203-3,100), considerados
estadísticamente significativos.
Referente al quinto objetivo específico: Factores de riesgo perinatales, (Tabla
N°14) se evidencio 73,8% de pacientes que cursaron PE, tuvieron recién
nacido con peso inferior a 2500g y en el grupo control (57,3%) tuvieron hijos
con peso mayor a 2500g. estos resultados son congruentes con los obtenidos
por Gonzales (Colombia, 2013) (19) (45,0%), Essam (Egipto,2011) (21) ,Suarez
(España, 2010) (24) (43,27%) y Ticona (Perú, 2012) (32) (68,0%), reportaron en
sus estudios recién nacidos con peso inferior a 2500g. La literatura médica
sobre preeclampsia considera como una de las principales causas de morbilidad
y mortalidad perinatales; ella condiciona prematuridad, bajo peso al nacer y un
incremento de muertes perinatales. (61,15)
En la casuística, la mayoría de los casos de hijos de madres con PE tuvieron
recién nacidos con depresión neonatal (Apgar <7 al minuto), resultando
importante factor de riesgo estadísticamente significativo (OR=5,42, IC:2,15-
13,63 y P=0,002) (Tabla N°15), y en grupo control se observó que no
presentaron depresión alguna en el (54,6%). Este resultado coincide con el
trabajo realizado por Essam (Egipto, 2011) (21) reporto en su casuística con
121
significancia estadística a la depresión neonatal (p=0,0002).
En relación al peso según edad gestacional, el estudio identifico al PEG como
factor de riesgo estadísticamente significativo de la preeclampsia (OR=1,73,
IC:1,02-2,96 y p=0,044), (Tabla N°16). Resultado similar reporta Herraiz
(Madrid,2010) (22) en (7,3%) de su casuística fueron PEG y Sánchez (Perú,
2010) (35) el hijo PEG es factor de riesgo con significancia estadística de
mujeres que cursan PE (OR=3,368 e IC: 1,023-7,667). Asimismo, la literatura
médica define al recién nacido PEG, cuya característica principal de su peso se
halla por debajo del percentil 10 para la edad gestacional, las cuales se deben a
factores patológicas o no patológicas (es un recién nacido con peso por debajo
de la población normal). (69,71)
Con relación al RCIU, el estudio identifico como factor de riesgo para las
EHE, siendo estadísticamente significativo (OR=3,48, IC:1,71-7,09 y
p=0,0006), (Tabla N°17) y en el grupo control el (55,1%) de recién nacidos no
presentaron esta característica. Sobre RCIU, la literatura médica define a aquel
recién nacido, cuyo crecimiento no está en el percentil 10 para su edad
gestacional; o en los recién nacidos en los que el percentil de peso está
disminuyendo en relación con su edad gestacional (es decir, cruzar las líneas de
percentil 10); es causado por múltiples efectos adversos sobre el feto la
principal madre con trastornos hipertensivos del embarazo y la Fisiopatogenia
indica la existencia de 3 tipos: 1. Simétrico: la lesión es temprana, hay
hipertrofia e hiperplasia celular, afectando a todas las medidas antropométricas
del recién nacido (perímetro craneal, talla y peso). 2. Asimétrico: la lesión es
tardía hay hipertrofia, este tipo afecta a la circunferencia abdominal y
disminuye el peso; uno de los tantos factores que produce este evento son las
122
EHE. (68,70,71)
El estudio encontró casos de ictericia neonatal siendo factor de riesgo
estadísticamente significativo (OR=2,61, IC:1,20-6.20 y p=0,042) (Tabla
N°18), mientras que en el grupo control (47,6%) de recién nacidos no
presentaron esta clínica. Para la literatura médica ictericia neonatal, es un
hecho fisiológico, causada por una hiperbilirrubinemia de predominio indirecto
secundario a inmadurez hepática e hiperproducción de bilirrubina, cuadro
benigno y autolimitado, que desaparece generalmente antes del mes de edad.
(73)
Cuando se analiza la enfermedad de membrana hialina en recién nacidos como
factor de riesgo en nuestro estudio se encontró una asociación estadísticamente
significativa (OR=3,11, IC:1,19-8,16 y p=0,020) (Tabla N°19), en el grupo
control (52,3%) de recién nacidos no padecieron de esta patología. La
fisiopatología de la EMH o síndrome de dificultad respiratoria, según la
literatura médica sostienen a la elevación de la frecuencia respiratoria; debido a
la deficiencia o disminución en la cantidad o calidad del surfactante pulmonar
del feto que está colapsado o poco ventilado y la mayor parte de la ventilación
alveolar se deriva a una región muy pequeña del pulmón lo que conlleva a una
disminución de la capacidad residual funcional del pulmón; la incidencia
aumenta marcadamente en recién nacidos prematuros por debajo de las 30
semanas de gestación, aproximadamente de 60 a 80% y 15 a 30% de 32 a 36
semanas de gestación y solo 5% en gestantes mayores de 37 semanas; por lo
que la significancia estadística del resultado del estudio es concordante, puesto
que se produjeron mayor porcentaje de partos pretérminos como consecuencia
de que las madres han padecido de preeclampsia. (73,75)
123
El quinto objetivo específico: relacionado a la frecuencia de las EHE, según su
severidad (Tabla N°20), se evidencio la frecuencia de casos clínicos de EHE,
con prevalencia de preeclampsia severa (77,0%), seguido de Preeclampsia leve
(17,0%), Síndrome de HELLP (4,0%) y Eclampsia (2,0%).
Todas las variaciones encontradas en los diferentes trabajos de investigación
en relación a este estudio, por ser retrospectivo están sujetas al tipo de
población estudiada, principalmente a la calidad de los registros en las
historias clínicas respectivas, criterio diagnóstico y terapéutico utilizado; pues,
el presente estudio estuvo orientado a un grupo específico de pacientes que
padecieron enfermedades hipertensivas durante el embarazo, habiendo
encontrado en mayor porcentaje casos de preeclampsia severa; pues, produjo
alta frecuencia de morbilidad materno perinatal, lográndose identificar los
factores de riesgo materno perinatales que se asociaron a esta patología.
Además, en este estudio; tampoco no se hallaron asociaciones estadísticas
significativas entre la hipertensión gestacional, eclampsia, hipertensión
crónica e hipertensión crónica con preeclampsia sobre agregada; en la
población objeto de estudio. Algunos autores señalan que la diabetes mellitus
incrementa tres veces la probabilidad de padecer hipertensión arterial
gravídica durante el embarazo, progresión de la retinopatía diabética, así como
resultados adversos sobre el feto. (56,57,60,62) Otros autores destacan la
importancia que tienen las nefropatías crónicas y otros; como factores de
riesgo potenciales de las enfermedades hipertensivas durante el embarazo.
(63,64,65)
124
VI. CONCLUSIONES
Los factores de riesgo que constituyeron para el desarrollo de la enfermedad
hipertensiva del embarazo en la población estudiada fueron:
1. Al realizar estudio entre las variables sociodemográficos asociados a la
preeclampsia se encontró significancia estadística con la edad materna menor de
19 años ( OR=1,86, IC: 1,10-3,14 y p=0,018), seguido de grado de instrucción
secundaria – superior (OR=1,93, IC:1,11-3,35 y p=0,027) y residencia de zona
rural (OR=2,24, IC:1,35-3,71 y p=0,002), considerados factor de riesgo que
conllevo a la preeclampsia severa; mientras las gestantes de estado civil unidas o
no unidas no tuvo significancia estadística en el presente estudio OR=1,00,
IC:0,55-1,81 y p=0,880).
2. Al analizar los factores de riesgo preconcepcionales, el estudio determino con
significancia estadística a la nulípara (OR=1,76, IC: 1,07-2,88 y p=0,028),
mientras que los antecedentes familiares no tuvieron significancia estadística
(OR= 0,19, IC: 0,08-0,42 y p= 0,0001).
3. Los factores de riesgo Gineco obstétricos que se asociaron a las enfermedades
hipertensivas del embarazo, estadísticamente significativos fueron: edad
gestacional menor de 37 semanas (OR=5,88, IC: 3,18-10,87 Y p=0,0001), índice
de masa corporal considerado sobrepeso (OR=3,99, IC: 2,26-7,03 y p= 0,0001),
el cuido prenatal inadecuado (menor de 6 CPN) (OR= 1,64, IC: 1,01-2,68 y p=
0,048) y el tipo de término del parto por cesárea (OR=161,33, IC: 63,32-411,06 y
p=0,00001), fueron considerados como factor de riesgo para la preeclampsia
severa; mientras que las variables gestación previa (OR=1,29, IC: 0,74-2,06 y
p=0,264), al igual ganancia de peso materno (OR=1,46, IC:0,89-2,40 y p=0,167),
125
no fueron estadísticamente significativos para la preeclampsia severa.
4. Los recién nacidos de gestantes preeclámpticas presentaron una alta tasa de
morbilidad, encontrándose las más altas en los recién nacidos de preeclámpticas
severas; siendo estadísticamente significativos las siguientes variables: peso del
recién nacido menor de 2,500g (OR=3,77, IC:1,99-7,12 y p=0,00001), depresión
neonatal (OR=5,42, IC:2,15-13,63 y p=0,0002), pequeño para la edad gestacional
(OR=1,73, IC:1,02-2,96 y p=0,0044), restricción del crecimiento intrauterino
(OR=3,48, IC:1,71-7,09, p=0,0006), ictericia neonatal (OR=2,61, IC:1,20-6,20 y
p=0,042) y enfermedad de membrana hialina o síndrome de dificultad
respiratoria (OR=3,11, IC:1,19-8,16 y p=0,029).
5. Se llegó a conocer la frecuencia de las enfermedades hipertensivas durante el
embarazo según su severidad, evidenciándose a la preeclampsia severa (77%) de
casos, seguido de preeclampsia leve (17%) y eclampsia (2,0%)
6. Las enfermedades hipertensivas durante el embarazo, en el Perú; está
considerado como un problema de salud pública, por estar considerado como
segunda causa de muerte materna, principalmente por preeclampsia severa, y
para preservar la salud materna perinatal de las gestantes es necesario adoptar
estrategias que permitan prevenir la morbimortalidad materna perinatal, por lo
que se propone un enfoque estratégico terapéutico consistente en la
suplementación de calcio 1g por vía oral diario u otra alternativa, aspirina tableta
de 0,75mg que deberá tomar la futura gestante desde la etapa preconcepcional y
durante el embrazo; además, la medicina basada en evidencia ha demostrado su
eficacia, pues; previene la aparición de nuevos episodios de la preeclampsia,
básicamente en mujeres con antecedentes de esta patología obstétrica en anterior
embarazo.
126
VII. RECOMENDACIONES
1°. Desde el nivel de FONP, se debe fortalecer y desarrollar programas educativos
destinados a informar sobre la importancia del cuidado prenatal precoz, regular, de
amplia cobertura y de calidad, que permita identificar gestantes con factores de
riesgo de preeclampsia y asi realizar un diagnostico precoz y tratamiento oportuno,
con la finalidad de minimizar complicaciones materno perinatales asociados a
enfermedades hipertensivas del embarazo.
2°. Se debe fomentar actividades de promoción y prevención de los factores de riesgo
con énfasis en el grupo etáreo menor de 19 años y mayor de 35 años, instruyendo a
las gestantes reconocer algunos signos y síntomas precoces que puedan hacer
sospechar casos de enfermedades hipertensivas; de esta manera preservar la salud
materna perinatal y reducir las tasas de mobimortalidad materna perinatal en Ancash.
3°. El equipo de salud, especialmente los profesionales encargados en la atención de la
gestante; deben capacitarse constantemente, para el correcto manejo en los
procedimientos médicos, terapéuticos y quirúrgicos de las patologías obstétricas en
especial las enfermedades hipertensivas del embarazo.
4°. Previa revisión de la literatura médica sobre fármacos basados en evidencia en
relación a la propuesta, la jefaturas correspondientes deberían incluir en las Guías de
atención clínica del Hospital Víctor Ramos Guardia de Huaraz, como un enfoque
estratégico terapéutico consistente en la suplementación de calcio 1g por vía oral
diario u otra alternativa, aspirina tableta de 0,75mg que deberá tomar la futura
gestante desde la etapa preconcepcional y durante el embrazo; pues, previene la
aparición de nuevos episodios de la preeclampsia, básicamente en mujeres con
antecedentes de esta patología obstétrica en anterior embarazo.
127
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capacidad resolutiva: guía técnica. Lima: MINSA; 2007.
84. Hernández Roberto, Sampiere Carlos Fernández y Pilar Baptista Lucio.
Metodología de la investigación. México DF.: 6ta Edición. Mc Graw-
Hill/Interamericana Editores, S.A. DE C.V.2010.
85. Worl Medical Association. Declaración de Helsinki. Finlandia WMA; 2010.
86. Declaración Universal sobre Bioética y los Derechos Humanos de la
UNESCO.
87. Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas
(CIOMS), en colaboración con la OMS, Ginebra 2012.
88. Fuentes Delgado, Duilio, Gabriela Minaya, Beatriz Ayala y Juan Manuel
Uretra. Modelo de Manual de Procedimientos para Comités Institucionales de
Ética en Investigación en el Perú, Instituto Nacional de Salud, Lima 2013.
ANEXOS
ANEXO N° 1.
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
“FACTORES DE RIESGO MATERNO PERINATALES ASOCIADOS
A ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO,
HOSPITALVÍCTOR RAMOS GUARDIA, HUARAZ, 2015”
I. CARACTERÍSTICAS FACTORES
SOCIODEMOGRÁFICAS.
CASOS: ( ) CONTROLES: ( )
1. Edad.:
a. > de 19 años b. De 20-35 años c. > de 36 años
2. Estado civil:
a. Casada b. soltera c. conviviente.
3. Grado de instrucción:
a. Sin instrucción b. Primaria c. Secundaria d. Superior
4. Lugar de residencia:
a. Urbano b. Rural
II. FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES MATERNOS
5. Número de Partos:
a. Nulípara b. multípara (1-3 hijos). c. gran multípara (>3 hijos).
6. Antecedentes personales en anterior embarazo:
a. Preeclampsia b. Preeclampsia severa c. Eclampsia d. Síndrome
HELLP. e. Diabetes f. Ninguno.
7. Antecedente familiar de EHE:
a. Madre b. Hermana c. Abuela d. Ninguno
III. FACTORES GINECO-OBSTÉTRICOS
8. Gestación previa.
a. 0 b. 1 c. > de 2
9. Edad gestacional:
a. A término (> 37-41 semanas) b. Post termino (> 42 semanas).
c. Pre término (28-37 semanas). d. Inmaduro (< de 28 semanas).
10. Índice de masa corporal (IMC)previo a la gestación:
a. Bajo peso (≤19.8) b. Normal (19.8-26) c. Sobrepeso (26-29)
d. Obesa
(≥30)
11. Ganancia ponderal de peso durante embarazo:
a. Baja (≤7kg) b. Adecuada (7-11.5 kg) c. Alta (11.5-16kg)
d. Excesiva (≥16kg)
12. Atenciones prenatales:
a. Sin CPN b. Deficiente (≤5CPN) c. Controlada (≥6CPN)
13. Tipo de término de parto
a. Vaginal b. Cesárea. c. Instrumentado
III. COMPLICACIONES PERINATALES.
14. Peso al nacer:
a. < de 1500 g b. > de 2500g. c. > de 4000 g.
15. Depresión neonatal:
a. Presente b. Ausente
16. Peso según edad gestacional:
a. Adecuado b. Grande c. Pequeño
17. Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU):
a. Si. (Debajo de percentil 10 ) b. No. (entre percentil 10 y 90)
18. Ictericia precoz:
a. Presente b. Ausente
19. Enfermedad de membrana hialina:
a. Presente b. Ausente
20. Hipoglicemia
a. Si b. No
IV. ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DURANTE EL
EMBARAZO
24. Hipertensión gestacional:
a. PAS ≥140mmHg
b. PAS ≥ 90mmHg
c. Sin proteinuria.
25. Preeclampsia leve:
a. P.A. sistólica: <160mmHg.
b. P.A diastólica: ≤ 110mmHg.
c. Proteinuria: ≤5g.
26. Preeclampsia severa:
a. P.A sistólica: ≥160mmHg.
b. P.A. diastólica: ≥ 110mmHg.
c. Proteinuria: ≥5g.
27. Eclampsia:
a. P.A sistólica: ≥160mmHg.
b. P.A. diastólica: ≥ 110mmHg.
c. Proteinuria: ≥5g.
d. Convulsiones
28. Síndrome HELLP.
a. P.A sistólica: ≥160mmHg.
b. P.A. diastólica: ≥ 110mmHg.
c. Proteinuria: ≥ 5g.
d. Convulsiones
ANEXO N° 2.
FORMATO DE VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO DE
RECOLECCIÓN DE DATOS POR JUICIO DE EXPERTOS.
“FACTORES DE RIESGO MATERNO PERINATALES ASOCIADOS
A ENFERMEDADES HIPERTENSIVAS DEL EMBARAZO, HOSPITAL
VÍCTOR RAMOS GUARDIA, HUARAZ, 2015.”
A continuación se presenta ocho aspectos relacionados al Proyecto de
Investigación, a los cuales se calificará con las puntuaciones de 1 a 0, de acuerdo a
su criterio:
1. El instrumento persigue los fines del objetivo general ( )
2. El instrumento persigue los fines de los objetivos específicos ( )
3. La hipótesis tiene relación al problema y a los objetivos planteados
(
)
4. El número de los ítems que cubre cada dimensión es el correcto ( )
5. Los ítems están redactados correctamente ( )
6. Los ítems despiertan ambigüedades en el encuestado
(
)
7. El instrumento a aplicarse llega a la comprobación de la hipótesis
(
)
8. La hipótesis esta formulado correctamente
(
)
LEYENDA: PUNTUACION
DA: De acuerdo 1
ED: En desacuerdo 0
RESULTADOS:
Juez Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Item 6 Item 7 Item 8 Total
I 1 1 1 1 1 0 1 1 7
II 1 1 0 1 1 1 1 1 7
III 1 1 1 1 0 1 1 1 7
Total 3 3 3 3 3 0 3 3 21
ANEXO Nº 3
MATRIZ DE CONSISTENCIA
PROBLEMA OBJETIVOS HIPÓTESIS
¿Cuáles son los
factores de riesgo
materno perinatales
asociados a las
enfermedades
hipertensivas del
embarazo, en el
Hospital Víctor
Ramos Guardia de
Huaraz en el año
2015?
Objetivo general:
Determinar los factores de
riesgo materno perinatales
asociados a las enfermedades
hipertensivas del embarazo, en
el H o s p i t a l Víctor Ramos
Guardia de Huaraz, durante el
año 2015.
Objetivos específicos:
a. Establecer los factores de
riesgo materno
sociodemográficos
asociados a las EHE.
b. Identificar los factores de
riesgo preconcepcionales
asociados a las EHE.
c. Determinar los factores de
riesgo Gineco- Obstétricos
asociados a las EHE.
d. Identificar los factores de
riesgos perinatales asociados
a las EHE.
e. Conocer la frecuencia de las
EHE, según su severidad.
f. Proponer un enfoque
estratégico terapéutico para
la prevención de las EHE.
Los factores de riesgo
materno perinatales están
asociados significativamente
a las enfermedades
hipertensivas del embarazo,
en el H o s p i t a l Víctor
Ramos Guardia de Huaraz,
Los factores de riesgo
materno perinatales están
asociados
significativamente a las
enfermedades
hipertensivas del
embarazo, en el
H o s p i t a l Víctor
Ramos Guardia de
Huaraz en el año 2015.
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