toma de desiciones en la practica medica

Toma de decisiones en Medicina Clínica

Esther Campo, Kelly Ortiz, Roberto Pineda, Eder Hernández

Residentes Medicina Interna I

Toma de decisiones clínicas

Razonamiento clínico

Base empírica

Base matemática y estadística

Estratagemas cognoscitivas

Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición

Toma de decisiones clínicas

• Representatividad heurística Modelos típicos• Disponibilidad heurística Modelos atípicos• Heurística basal Clínica / paraclínicos

Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición

Generación de hipótesis diagnósticas

• Hipótesis + Predicción: Conclusión• Datos clínicos positivos vs negativos• Errores clínicos por preconcepción !!

Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

CONOCIMIENTOS MÉDICOS

“ARTE DE LA MEDICINA”

INTUICIÓN BUEN JUICIO

MEDICINA BASADA EN LA

EVIDENCIA

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2. BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN

3. VERIFICAR VALIDEZ DE INFORMACION

4. INDIVIDUALIZAR

BÚSQUEDA Y EVALUACIÓN DE INFORMACIÓN

• FUENTES DE DATOS:Experiencia personal, series pequeñasEstudios clínicos aleatorizados

• REGISTROS CLÍNICOS:Prospectivos: ECA (aleatorización)Retrospectivos: observacionales

META-ANÁLISIS Y DIRECTRICES CLÍNICAS

METAANALISIS• Combinan y resumen cuantitativamente

pruebas publicadas.• RR, NNT.

META-ANÁLISIS Y DIRECTRICES CLÍNICAS

DIRECTRICES CLÍNICAS: mejorar calidad de atención (indicadores de calidad) con aspectos estandarizados, con base en pruebas de gran peso (grados de recomendación)

1. BASADAS EN MBE2. DIRIGIDAS A TRASTORNO CLINICO O

INTERVENCIÓN3. AYUDEN EN TOMA DE DECISIONES:

recomendaciones terapeúticas

Factores relacionados con el estilo de la practica profesional

La Practica profesional

• Abogado del paciente• Medicina a la defensiva• Demanda inducida por el medico• Incentivos económicos: pago por servicio,

capitalización, salario

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición, Parte 1,Capítulo 3.Toma de decisiones en medicina clínica

Pruebas diagnosticas

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición, Parte 1,Capítulo 3.Toma de decisiones en medicina clínica

Valor de decisión de la prueba

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición, Parte 1,Capítulo 3.Toma de decisiones en medicina clínica

Probabilidad de que existe una enfermedad

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición, Parte 1,Capítulo 3.Toma de decisiones en medicina clínica

Teorema de bayes

Harrison Principios de Medicina Interna, 17a edición, Parte 1,Capítulo 3.Toma de decisiones en medicina clínica

APLICACIONES DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

• Si la probabilidad antes de la prueba es baja , incluso un resultado positivo, no aumenta la probabilidad, como para descartar la enfermedad.

• Cuando la probabilidad antes de la prueba es alta, un resultado negativo no descarta adecuadamente la enfermedad.

Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds.

• Por tanto, el principal aumento en la confianza diagnóstica respecto al resultado de una prueba se produce cuando el clínico tiene un alto nivel de incertidumbre antes de realizar la prueba.

Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds.

• Se ha afirmado durante cierto tiempo que la sensibilidad y la especificidad son parámetros de exactitud de una prueba independientes de la prevalencia.

Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds.

MODELOS DE PREDICCION

• Basados en modelos estadísticos multivariables.

• Aumentan la exactitud predictiva para situaciones específicas.

Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds.

Hasta el momento sólo se han desarrollado y validado unos pocos modelos de predicción.

Su ventaja es tener en cuenta muchos fragmentos de información y asignarles un peso relativo según su contribución a la predicción en cuestión.

Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds.

RECURSOS DE APOYO A LA TOMA DE DECISIONES

• Durante los últimos 35 años se han realizado variados esfuerzos por desarrollar sistemas informáticos que ayuden al clínico a tomar decisiones y a diagnosticar y tratar a los pacientes.

• Las predicciones basadas en la computadora en las que se utilizan los modelos de Bayes o de regresión estadística ayudan a tomar la decisión clínica pero realmente no alcanzan una "conclusión" o "recomendación".

Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds.

• Los sistemas de recuerdo o dirigidos por protocolos no establecen predicciones

• Usan algoritmos como normas clínicas que guían la práctica clínica.

• Los sistemas de apoyo han producido un impacto muy escaso en la práctica clínica.

Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds.

ANÁLISIS DE DECISIONES

• Su principal aplicación en los problemas de decisión complejos y que conllevan un riesgo sustancial, tienen un grado alto de incertidumbre en algún aspecto clave o presentan alguna característica idiosincrásica que no se "ajusta" a las pruebas disponibles-

SISTEMAS DE DESICIONES

• Se llevan a cabo en cinco pasos generales.

- El problema de decisión debe estar claramente definido.

- Los elementos de decisión deben ser explícitos.

- Es posible asignar un costo a cada rama del árbol de decisiones, lo que permite el cálculo de la relación costo-eficacia.

- Hay que "evaluar" el modelo de decisión para conocer el beneficio neto que a largo plazo.

- Calcular los beneficios del incremento sanitario y los costos de estrategias más eficaces.

- Análisis extensos de sensibilidad para identificar los efectos en los resultados.

Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds.

• El proceso de elaborar y valorar modelos de decisión es complejo.

• La posible utilidad de tal método está en la creación de un grupo de modelos publicados que se ocupen de una decisión o área normativa particulares.

Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, and Joseph Loscalzo, Eds.

GRACIAS….