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QUERATOPLASTIA LAMELAR:TCNICAS QUIRRGICAS

Alberto Villarrubia CuadradoJavier Mendicute del BarrioJuan Jos Prez Santonja

igo Jimnez-Alfaro MoroteJos Luis Gell Villanueva

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AUTORES

Alberto Villarrubia CuadradoUnidad de Crnea y Ciruga RefractivaInstituto de Oftalmologa La Arruzafa

Crdoba

Javier Mendicute del BarrioServicio de Oftalmologa

Hospital DonostiaServicio Vasco de Salud/Osakidetza

Donostia/San SebastinBegitek Clnica Oftalmolgica

Donostia/San Sebastin

Juan Jos Prez SantonjaUnidad de Crnea y Ciruga Refractiva

Instituto Oftalmolgico de AlicanteUniversidad Miguel Hernndez

Alicante

igo Jimnez-Alfaro MoroteUnidad de Crnea y Ciruga Refractiva

Fundacin Jimnez DazUniversidad Autnoma

Madrid

Jos Luis Gell VillanuevaUnidad de Crnea y Ciruga Refractiva

Instituto de Microciruga Ocular de BarcelonaUniversidad Autnoma

Barcelona

QUERATOPLASTIA LAMELAR:TCNICAS QUIRRGICAS

Comunicacin Solicitada81 Congreso de la Sociedad Espaola de Oftalmologa

Zaragoza, 2005

2005 Alberto Villarrubia CuadradoJavier Mendicute del BarrioJuan Jos Prez Santonjaigo Jimnez Alfaro MoroteJos Luis Gell VillanuevaSociedad Espaola de Oftalmologa

Realizacin y produccin:MAC LINE, S.L.

Ilustraciones:Romn Ferrero

ISBN: Depsito Legal: M-

Imprime:INDUSTRIA GRFICA MAE, S.L.

Edita:MAC LINE, S.L.

Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacinescrita de los titulares del Copyright, bajo lassanciones establecidas en las leyes, la reproduccinparcial o total de esta obra por cualquier medioo procedimiento, comprendidos la reprografay el tratamiento informtico y la distribucinde ejemplares de ella mediante alquiler o prstamopblicos.

Para nuestras familias

Concepcin Arnguez CortsUnidad de Polo Anterior. Unidad de Glaucoma

Instituto de Oftalmologa La ArruzafaCrdoba

Aritz BidagurenServicio de Oftalmologa



Ana BlancoServicio de Oftalmologa



Marta Calatayud PinaguaServicio de Oftalmologa

Hospital GeneralVall dHebron Hospitals

Barcelona

Ahmed GalalUnidad de Crnea y Ciruga Refractiva

Instituto Oftalmolgico de AlicanteUniversidad Miguel Hernndez

Alicante

Yolanda GallegoServicio de Oftalmologa

Hospital Donostia Servicio Vasco de Salud/Osakidetza


Javier Gaytn Melicoff Unidad de Crnea y Ciruga Refractiva

Instituto de Microciruga Ocular de BarcelonaBarcelona

Javier Gersol Prez-AnguloUnidad de Polo Anterior y Ciruga Refractiva


scar Gris CastellnUnidad de Crnea y Ciruga Refractiva


Eugenio GuerreroUnidad de Crnea y Ciruga Refractiva


Antonio Hidalgo TorresUnidad de Glaucoma y Uvetis. Unidad de Crnea


Felicidad ManeroUnidad de Crnea y Ciruga Refractiva


Pilar Martnez UcedaUnidad de Polo Anterior y Superficie Ocular


Itziar Martnez-SoroaServicio de Oftalmologa



Rosala Mndez FernndezUnidad de Superficie e Inflamacin OcularHospital Clnico Universitario San Carlos

Madrid

Gonzalo MuozInstituto Oftalmolgico de Alicante

Universidad Miguel HernndezAlicante

Elisa Palacn MirandaUnidad de Polo Anterior y Ciruga Refractiva


COLABORADORES

Rafael Snchez PedrazaUnidad de Prpados y Vas LagrimalesInstituto de Oftalmologa La Arruzafa

Hospital Universitario Reina SofaCrdoba

Nancy SandovalUnidad de Crnea y Ciruga Refractiva


Fortino VelascoUnidad de Crnea y Ciruga Refractiva


Marta bedaServicio de Oftalmologa



ALKAnterior Lamellar KeratoplastyQueratoplastia Lamelar AnteriorQueratoplastia Lamelar Anterior Superficial

ALTKAutomated Lamellar Therapeutic KeratoplastyQueratoplastia Teraputica Lamelar Automatizada(tambin se usa este acrnimo para referirnos al

sistema de cmara anterior artificial de Moria)

BCVABest Corrected Visual AcuityMejor Agudeza Visual Corregida

Big BubbleTcnica de la Gran Burbuja (Anwar)

CLATCustomized Lamellar Ablation for TransplantAblacin Personalizada guiada por Mapa de Ele-

vacin Corneal

DALKDeep Anterior Lamellar KeratoplastyQueratoplastia Lamelar Anterior ProfundaQueratoplastia Estromal Profunda

DLEKDeep Lamellar Endothelial KeratoplastyQueratoplastia Lamelar Endotelial Profunda

DLKPDeep Lamellar KeratoplastyQueratoplastia Lamelar Profunda

ELKEndothelial Lamellar KeratoplastyQueratoplastia Lamelar Endotelial

MAVCCMejor Agudeza Visual con Correccin

MAVSCMejor Agudeza Visual Sin Correccin

MDMembrana de Descemet

MD-ALKPMaximum Depth Anterior Lamellar KeratoplastyQueratoplastia Lamelar Anterior de Mxima Pro-

fundidad

PLKPosterior Lamellar KeratoplastyQueratoplastia Lamelar Posterior

QLPQueratoplastia Lamelar Perifrica

QPLQueraoplastia Lamelar

QPLPQueratoplastia Lamelar Posterior

QPPQueratoplastia Penetrante

SLKSuperficial Lamellar KeratoplastyQueratectoma Lamelar Superficial

UCVAUncorrected Visual AcuityMejor Agudeza Visual Sin Correccin

Abreviaturas y Anglicismos

La literatura mdica (la literatura cientfica en general) est inevitablemente unida al idioma ingls. Antes de rea-lizar esta monografa, los autores consideramos la posibilidad de desarrollar nuestros propios acrnimos en cas-tellano al referirnos a las distintas tcnicas de queratoplastia lamelar; sin embargo, llegamos a la conclusin deque el lector que quisiera profundizar en estas tcnicas, inevitablemente iba a encontrarse con acrnimos enIngls que, de no estar suficientemente aclarados, podran conducirle a conceptos errneos. Es por esto que, apesar de que en cada captulo se ha aclarado suficientemente el significado de cada sigla, hemos querido resu-mir en estas primeras pginas el significado de las abreviaturas y anglicismos ms frecuentes que, en relacin conla queratoplastia lamelar, se encontrarn en esta monografa. No hemos credo necesario aclarar trminos mshabituales que se consideran universales (LASIK, PRK, INTACS, Stem Cells, etc). A pesar de todo, en algunoscaptulos de la monografa se podrn encontrar alguunos conceptos con siglas en castellano (QPP, MAVCC, etc).

PRLOGO ........................................................................................................................ 11Autor

Captulo 1INTRODUCCIN ............................................................................................................. 13Alberto Villarrubia, Juan Jos Prez Santonja, Elisa Palacn, Pilar Martnez Uceda

Captulo 2INDICACIONES DE LAS QUERATOPLASTIAS LAMELARES .............................................. 23Alberto Villarrubia, Elisa Palacn, Javier Gersol, Concepcin Arnguez

Captulo 3QUERATECTOMA LAMELAR SUPERFICIAL ..................................................................... 33Juan J. Prez Santonja, Ahmed Galal, Gonzalo Muoz

Captulo 4QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR SUPERFICIAL AUTOMATIZADA .................... 45igo Jimnez-Alfaro, Juan Jos Prez Santonja, Alberto Villarrubia

Captulo 5QUERATOPLASTIA LAMELAR PERIFRICA ....................................................................... 59Rosala Mndez Fernndez, igo Jimnez-Alfaro

Captulo 6QUERATOPLASTIA LAMELAR DE GRAN DIMETRO Y TRASPLANTE DE STEM CELLS ... 69Javier Mendicute, Itziar Martnez-Soroa, Yolanda Gallego, Marta beda

Captulo 7QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK):TCNICAS DE DISECCIN MANUAL, CON AIRE, SUERO Y VISCOELSTICO .................... 87Alberto Villarrubia, igo Jimnez-Alfaro, Rafael Snchez Pedraza, Antonio Hidalgo

Captulo 8QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK): TCNICA DE MELLES ... 109Alberto Villarrubia, Juan Jos Prez Santonja, Antonio Hidalgo, Elisa Palacn

NDICE

Captulo 9QUERATOPLASTIA LAMELAR ANTERIOR PROFUNDA (DALK) ASISTIDA CON LSER .. 123Jos Luis Gell, Marta Calatayud, scar Gris, Javier Gaytn

Captulo 10QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR ASISTIDA POR MICROQUERATOMO(ABORDAJE ANTERIOR EN LA PLK) ................................................................................. 135Jos Luis Gell, Nancy Sandoval, scar Gris, Javier Gaytn Melicoff, Fortino Velasco,Marta Calatayud, Eugenio Guerrero, Felicidad Manero

Captulo 11QUERATOPLASTIA LAMELAR POSTERIOR. QUERATOPLASTIA LAMELAR ENDOTELIALPROFUNDA ...................................................................................................................... 143Javier Mendicute, Alberto Villarrubia, Ana Blanco, Aritz Bidaguren

Texto correspondiente al prlogo

PRLOGO

12 Prlogo

Captulo 1

Introduccin

Historia

Queratoplastia Lamelar frente a Queratoplastia Penetrante

Clasificacin y Tipos de Queratoplastia Lamelar

Estructura de esta Monografa

Bibliografa

Desde los inicios de la Historia de la CirugaCorneal hasta bien entrado el siglo XX, el mtodoprcticamente nico de recambio de tejido cor-neal era la Queratoplastia Lamelar (QPL) (1-3). Sinembargo, debido a la mejora en los procedi-mientos de conservacin de los tejidos y a losavances en las tcnicas de microciruga, la Que-ratoplastia Penetrante (QPP) se convirti en elmtodo ms utilizado de trasplante cornealdurante la segunda mitad del siglo pasado, rele-gando a la QPL a un procedimiento con finalidadcasi exclusivamente tectnica. Esto fue favorecidopor el hecho de que con las queratoplastias lame-lares se observ que la visin final conseguida noera adecuada: ello era debido, fundamentalmen-te, a problemas de irregularidad y cicatrizacin enla entrecara (4), lo que conduca a astigmatismoirregular. Adems, las dificultades tcnicas y lostiempos quirrgicos excesivamente largos (5) ter-minaron por desprestigiar las diferentes tcnicasde QPL que se haban desarrollado. Con el desa-rrollo de nuevos avances tcnicos tanto diagnsti-cos como teraputicos, se ha suscitado un nuevointers por las tcnicas de ciruga lamelar cornealcon finalidades pticas (6-13).

El trmino Queratoplastia Lamelar o Quera-toplastia Laminar (QPL) hace referencia al reem-plazo del tejido corneal daado por tejidodonante, dejando en posicin el tejido cornealno alterado. Las potenciales ventajas de un pro-cedimiento lamelar sobre uno penetrante (aun-que esto lo iremos matizando a lo largo de estamonografa) seran: la menor posibilidad derechazo (siempre que estemos hablando de unaqueratoplastia lamelar en la que no se trasplan-te el endotelio); la menor incidencia de hemo-rragia expulsiva durante el acto quirrgico; lamenor induccin de astigmatismo y, por tanto,

la recuperacin funcional y anatmica msrpida; la menor posibilidad de endoftalmitis; lamayor disponibilidad de tejido (ya que no esnecesario un endotelio absolutamente sano); laposibilidad de poder utilizar una crnea donan-te para varios procedimientos y la menor inci-dencia de efectos secundarios relacionados conlos esteroides (glaucoma, catarata) ya que lanecesidad de estos puede ser menor.

Historia

La QPL fue ya sugerida por von Walter en1840 (1). La idea fue retomada por von Hippelen 1888 (2) y por Filatov en 1935 (3). En 1959,Hallerman intent disecar por primera vez laMembrana de Descemet (MD) (14); tambin fuel el primero en utilizar un botn corneal deespesor total (incluyendo el endotelio) con elobjetivo de mejorar los resultados pticos trasuna QPL. McCulloch tuvo en cuenta este traba-jo y, en 1963, confirm que el endotelio delbotn donante poda desprenderse fcilmentemientras que la MD permaneca intacta, si bien,con sus tpicas estras (15). Malbran pens quela granulacin de la entrecara se podra reducirmediante la diseccin no manual de la crneareceptora; por esto, disec solo la perifera de lacrnea y, a partir de ah, mediante una traccincentrpeta, llegaba a la parte central y ms del-gada de la crnea (peeling o pelado) (4).

A partir de aqu se han desarrollado tcnicaspara sustituir la capas ms superficiales de la cr-nea, otras para sustituir toda la crnea salvo elestroma ms profundo junto con la MD y el endo-telio (o, incluso, solamente estas dos estructuras)y, por ltimo, tcnicas que persiguen recambiar

Captulo 1

IntroduccinAlberto Villarrubia, Juan Jos Prez Santonja, Elisa Palacn, Pilar Martnez Uceda

solamente el estroma profundo con la MD y elendotelio cuando el dao se encuentra en estasestructuras.

Las tcnicas que se han descrito para trasplan-tar nicamente las capas ms superfciales de lacrnea se han basado bien en la diseccin manual(16) o, fundamentalmente, en la diseccin mec-nica descrita por primera vez por Jos Barraquer(17) usando el microqueratomo por l diseado.

La diseccin profunda bajo visualizacin direc-ta en un plano de clivaje natural entre el estromaprofundo y la MD fue descrita por Anwar en 1974(18). Describi que esta diseccin produca unlecho extraordinariamente homogneo para elbotn donante: fue por tanto el primero en descri-bir la diseccin de la MD. Anwar tambin us un

botn donante de espesor completo pero, a dife-rencia de Hallerman, l extrajo la MD y el endo-telio para evitar, en lo posible, la mayor reaccininflamatoria as como la cicatrizacin y los plie-gues en la entrecara. Los problemas causados poruna MD dejada en su lugar en el tejido donantefueron posteriormente confirmados en un estudiohistolgico por Morrison y Swan (19). La diseccinhasta la MD fue de nuevo descrita por Archila (20)en 1984: para ello us una inyeccin intraestromalde aire y una esptula de diseccin para facilitar elacceso a la MD sin perforarla. Aos despus, Sugi-ta (6) public su experiencia para llegar a la MDcon la tcnica de hidrodelaminacin. Posterior-mente Tsubota (8) describi un abordaje manualhasta la MD realizando la tcnica que l denomi-n Divide y Vencers. ltimamente, Melles hadiseado su propio instrumental para conseguiruna diseccin ptima de la MD (9). El avance msreciente en este tipo de abordaje ha sido descritopor Anwar (21) en la tcnica que l ha denomina-do de la Gran Burbuja (Big Bubble).

Por ltimo, debemos hacer mencin a losltimos avances que se estn produciendo en elrecambio del tejido corneal posterior. La prime-ra descripcin en este sentido ha sido la realiza-da por Azar (13) mediante un abordaje anteriorasistido por microqueratomo. El abordaje poste-rior ha sido descrito por Melles (22) denominan-do a su tcnica Queratoplastia Lamelar Posterior;ms tarde fue modificado por Terry (23) el cualha variado incluso la denominacin de la tcni-ca (Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda),producindose entre ambos un intercambio deopiniones no exento de polmica (24,25).

En la tabla 1 resumimos las referencias de losque, a nuestro entender, pueden ser los trabajosclave para valorar la evolucin en la Historia delas QPLs.

Queratoplastia Lamelar frentea Queratoplastia Penetrante

La primera QPL para rehabilitacin visual fuerealizada, como ya se ha comentado, por Arthurvon Hippel en el ltimo cuarto del siglo XIX (2).Durante la primera mitad del siglo XX, antes de

16 1. Introduccin

Tabla 1. Trabajos publicados que resumenla Historia de las QPLs

ReferenciaAutor Ao Texto Tcnica

Von Hippel 1880 2Filatov 1930 3Hallermann 1959 14Malbran 1965 4, 5, 27Barraquer 1972 17 ALKAnwar 1974 18 DALKArchila 1984-1985 20 DALKSugita 1997 6 DALKTsubota 1998 8 DALKMelles 1998 22 PLKMelles 1999 9, 10 DALKAmayem-Anwar 2000 11 DALKAzar 2000 13 PLK-ELKTerry 2001 23 PLK-DLEKAnwar 2002 21 DALK

Referencia Texto: referencia bibliogrfica al final de estecaptulo.ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (AnteriorLamellar Keratoplasty).DALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DeepAnterior Lamellar Keratoplasty).PLK: Queratoplastia Lamelar Posterior (Posterior LamellarKeratoplasty).ELK: Queratoplastia Lamelar Endotelial (Endothelial Lame-llar Keratoplasty).DLEK: Queratoplastia Lamelar Endotelial Profunda (DeepLamellar Endothelial Keratoplasty).

la llegada de los esteroides y del desarrollo delos bancos de ojos, la QPL fue una tcnica qui-rrgica frecuentemente utilizada para la rehabi-litacin ptica y tectnica de la crnea. Con laintroduccin de nuevas tcnicas quirrgicas,suturas, microscopio quirrgico, esteroides y elmejor entendimiento de la fisiologa endotelial,la QPP se convirti en el procedimiento corne-al de eleccin para la rehabilitacin visual, rele-gando a la QPL a indicaciones tectnicas y a un3-8% de todos los injertos corneales a finales delos aos setenta (7).

Con pocas excepciones, la QPL ptica antesde 1975 era un proceso manual tedioso y largoque dejaba a los pacientes con una agudezavisual corregida de 0,6 o peor (26). Variacionesen la preparacin del lecho corneal como latcnica de pelado de Malbran (27) o el micro-queratomo de Barraquer (17), acortaron el tiem-po de la ciruga pero no mejoraron la calidad devisin final: la QPP todava ofreca una mejorcalidad de visin. En el queratocono, una enfer-medad con endotelio sano y, por tanto, apropia-da para QPL, la QPP era exitosa (incluso antesde 1975). En una gran serie comparando QPP yQPL en pacientes con queratocono, Richard ycolaboradores (28) encontraron que el 88% delos pacientes con QPP frente al 62% de lospacientes con QPL consiguieron un nivel devisin de 0,6 o mejor.

Sin embargo, la QPP sufre una prdida celu-lar endotelial progresiva. En un reciente trabajo(29), el grupo de Belmonte report una prdidacelular media de 35,26% en 60 ojos con unseguimiento medio de 14,7 meses. En 2003,Thompson y colaboradores (30) publicaron unaserie en la que seguan 3992 ojos (de los cuales352 eran reinjertos) operados mediante QPP; elseguimiento mnimo era de 1 mes y el mximode 15 aos; el fracaso del injerto ocurri en el10% de los pacientes y, en el 29% de ellos, elfracaso endotelial primario fue la causa de quelos injertos dejaran de funcionar.

Por otra parte, el xito a largo plazo de laQPP requiere un manejo temprano y agresivodel rechazo endotelial. En la serie de Thompson(30) el rechazo endotelial fue la segunda causadel fracaso de todos los injertos (del 10% de los

injertos que perdieron su transparencia, en el27% de ellos la causa desencadenante fue unrechazo endotelial); este rechazo endotelial eramucho ms frecuente en determinadas patolog-as de base (queratitis herptica, queratitis inters-ticial) que en otras (queratocono, distrofia endo-telial de Fuchs). En cualquier caso, tambin sehan publicado series con una alta tasa de recha-zo endotelial tras QPP en queratocono: Olson(31) comunica un 31% de rechazo endotelialsobre 93 ojos operados si bien, en ninguno deellos se produjo un fallo del injerto.

Por tanto, las ventajas inherentes a la QPL yamencionadas anteriormente, asociadas a otrascomo su insignificante prdida celular endote-lial, el riesgo reducido de rechazo y el ser unprocedimiento extraocular (o mnimamenteintraocular) (7,32), la convertiran en un trata-miento ms deseable que la QPP para el quera-tocono y otros trastornos en los que el endotelioest sano (siempre que el resultado visual pudie-ra ser comparable a la QPP).

Hace ms de 25 aos, Jos Barraquer resu-mi las condiciones necesarias para mejorar losresultados visuales con la QPL en los siguientespuntos (17): (a) minimizar el proceso de cicatri-zacin (consiguiendo planos muy profundos enla diseccin manual o mediante el uso demicroqueratomos); (b) conseguir una capa pos-terior corneal de espesor uniforme; (c) conseguirunas superficies de diseccin uniformes, tantoen el lecho como en el injerto; (d) conseguir unespesor adecuado del tejido donante; (e) asegu-rar una buena coaptacin de los bordes y (f)mantener una interfase limpia. Como vemos, elaspecto ms importante en el que pueden resu-mirse estos requisitos es que la calidad de lasuperficie de diseccin sea lo ms homogneaposible. Estas premisas han servido como lneasmaestras durante la evolucin de las tcnicaslamelares en los ltimos 25 aos y, en la actua-lidad, muchas de las tcnicas disponibles, tantoQPLs manuales profundas como QPLs conmicroqueratomo, junto con el mejor manejo delas interfases derivado de tcnicas refractivascomo el LASIK, han hecho posible que muchasde las premisas visionadas por Barraquer seanalcanzadas. De hecho, las cifras comunicadas

1. Introduccin 17

por Richard (28) se han tornado similares en las2 tcnicas en un reciente trabajo de Watson ycolaboradores (33) pertenecientes al MoorfieldsEye Hospital de Londres: en dicho estudio sedemuestra que, si bien la media de mejor agu-deza visual corregida (MAVCC) en la QPP esmejor que en la QPL, estas diferencias no sonsignificativas; adems, los resultados refractivosy la incidencia de complicaciones son similaresentre ambas modalidades de recambio corneal;por tanto, se concluye que, en el tratamiento delqueratocono, la QPP no debe ser la indicacininicial por defecto si no que la QPL (en estecaso, lamelar anterior profunda) puede ser unaalternativa igualmente segura.

Clasificacin y Tipos de QueratoplastiaLamelar

Con todo lo mencionado hasta ahora, sepuede intuir que las diferentes tcnicas de QPLdesarrolladas se pueden dividir en tres grandesgrupos (fig. 1):

A) Tcnicas en las que se recambia el tejidocorneal anterior. Es la denominada Querato-plastia Lamelar Anterior (ALK como acrnimodel ingls Anterior Lamellar Keratoplasty) oQueratoplastia Lamelar Anterior Superficial.Esta tcnica est indicada en los trastornos cor-neales que afectan a las 300 m superficiales dela crnea y que mantienen un endotelio corneal

18 1. Introduccin

Fig. 1: Representacin esquemtica de las distintas capas de la crnea en la que se sealan las tcnicas que pueden serempleadas para el tratamiento de la patologa corneal dependiendo de la profundidad que alcance.PTK: Fotoqueratectoma Terapetica.ALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial (Anterior Lamellar Keratoplasty).DALK: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty).PLK: Queratoplastia Lamelar Posterior (Posterior Lamellar Keratoplasty).

sano (fig. 2). Dentro de esta modalidad, pode-mos establecer dos subgrupos:

1) Cuando la diseccin del estroma anteriorse realiza de forma manual; esta tcnica estprcticamente relegada a casos con finalidadnicamente tectnica.

2) Utilizando un microqueratomo para obte-ner tanto un lentculo donante como un lechoestromal receptor adecuado.

B) Tcnicas en las que se sustituye todo el teji-do corneal excepto el complejo MD-endotelio.Existen para estas tcnicas diferentes denomina-ciones (en algunas de ellas se acepta dejar intactoparte del estroma profundo). La diseccin, comoveremos, es siempre manual pero, segn los casos,se pueden ayudar de aire, suero, viscoelstico,varias combinaciones de estos elementos o, inclu-so, de material especialmente diseado para ello.

En general denominaremos a estas tcnicas comoQueratoplastia Lamelar Anterior Profunda (DALKcomo acrnimo del ingls Deep Anterior Lame-llar Keratoplasty). Con esta modalidad se puedenabordar casos en los que la alteracin estromalcorneal afecte ms all de las 300 m superficia-les (siempre que el endotelio est sano). En losltimos aos, varios grupos estn trabajando enDALK pero asistida mediante lser excmer paraacceder a los planos corneales ms profundos deuna forma lo ms homognea posible.

C) Tcnicas en las que se trasplanta el teji-do corneal posterior incluyendo MD-endotelio(normalmente tambin se incluye estroma pro-fundo). Se han denominado genricamenteQueratoplastia Lamelar Posterior (PLK comoacrnimo del ingls Posterior Lamellar Kerato-plasty). Han sido descritos 2 tipos de abordaje:

1. Introduccin 19

Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con fibrosis subepitelial corneal severa despus de cirugarefractiva con tcnica LASEK. (A) y (B): aspecto preoperatorio. AV: 0,1 con +0,75 (3 35). (C) y (D): postoperatorio deALK a las 24 horas. AV: 0,8 con +4 (-6 25).

1) Abordaje Anterior, en el que se utiliza unmicroqueratomo para acceder a los planos cor-neales profundos. Ha recibido varios nombres:Queratoplastia Posterior asistida con Microquera-tomo (Azar) (13), Queratoplastia Lamelar Endote-lial (ELK como acrnimo del ingls EndothelialLamellar Keratoplasty) (Jones y Culbertson) (34)o Endoqueratoplastia (Busin) (35).

2) Abordaje Posterior: mediante un abordajeescleral se accede al complejo MD-endotelio.Fue inicialmente descrita por Melles (22) ydenominada Queratoplastia Lamelar Posterior(PLK) si bien Terry (23) ha modificado el instru-mental y la ha denominado QueratoplastiaLamelar Endotelial Profunda (DLEK como acr-nimo del ingls Deep Lamellar EndothelialKeratoplasty).

Estructura de esta Monografa

El plantearnos escribir esta monografa surgicomo colofn a un curso impartido en el Con-greso de la SEO celebrado en Crdoba en 2004.En dicho curso, los autores intentamos sistema-tizar la mayora de las tcnicas que hoy da exis-ten dentro de la denominacin de Queratoplas-tia Lamelar (QPL) y exponer nuestra experien-cia. Dicha sistematizacin ha sido ya expuestaen las lneas precedentes y ser la que se segui-r en esta obra con algunas matizaciones quepasamos a resumir.

En el captulo 2 se har un breve repaso a lasindicaciones de cada uno de los tres abordajesprincipales de las QPLs. Los siguientes captulosse destinarn a describir con mayor minuciosi-dad las tcnicas quirrgicas mencionadas y losresultados recogidos en la literatura con cadauna de ellas. El objetivo principal de esta obraser la descripcin de tcnicas quirrgicas.

Antes de comenzar con la ciruga sustitutivalamelar, haremos un repaso en el captulo 3 a latcnica de Queratectoma Lamelar Superficialpara tratamiento de alteraciones corneales queocupan las 100-150 m superficiales.

En el captulo 4 comenzaremos con las tc-nicas propiamente dedicadas al trasplante lame-lar. Describiremos la Queratoplastia LamelarAnterior Superficial (ALK). Nos ha parecido inte-resante introducir un captulo (captulo 5) en elque se describan las tcnicas de queratoplastialamelar anterior perifrica mediante diseccinmanual.

Como tema intermedio entre las tcnicas derecambio corneal anterior y las alteraciones dela superficie ocular, describiremos en el captu-lo 6 la Queratoplastia Lamelar de gran dimetroasociada al trasplante de clulas madre.

Los siguientes tres captulos estarn dedica-dos a tcnicas de Queratoplastia Lamelar Ante-rior Profunda (DALK). En el captulo 7 repasare-mos los abordajes a planos profundos cornealesmediante disecciones puramente manuales oayudadas con aire, suero o viscoelstico. Elcaptulo 8 lo dedicaremos a la tcnica de DALKdescrita por Gerrit Melles: pensamos que estatcnica merece un apartado especial debido aque ha sido, en cierto modo, la que ha popula-rizado la DALK en el mundo occidental. Porltimo, en el captulo 9 trataremos de la tecno-loga del lser excmer y del lser de femtose-gundo como ayuda para la QueratoplastiaLamelar Anterior Profunda.

La Queratoplastia Lamelar Posterior (PLK)desde un abordaje anterior asistida por micro-queratomo ser desgranada en el captulo 10. Elcaptulo 11 estar dedicado al abordaje escleralde la PLK descrito por Melles y Terry.

En la figura 3 esquematizamos lo que a par-tir de ahora vamos a desarrollar.

20 1. Introduccin

Fig. 3.

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1. Introduccin 21

Captulo 2

Indicaciones de las QueratoplastiasLamelares

Indicaciones Tectnicas de la QPL

Indicaciones pticas de la QPL

A) Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial Automatizada o ALKB) Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda o DALKC) Queratoplastia Lamelar Posterior o PLK

Bibliografa

Como hemos visto en el captulo anterior, laqueratoplastia lamelar (QPL) ha estado despresti-giada durante la ltima mitad del siglo pasado yaque su rendimiento ptico dejaba mucho quedesear (1); por ello, la finalidad era casi exclusi-vamente tectnica. Sin embargo, con el desarro-llo de nuevos avances tcnicos tanto diagnsticoscomo teraputicos, se estn consiguiendo, desdeel punto de vista funcional, resultados similares(2) a la queratoplastia penetrante (QPP). La indi-cacin de la QPL puede ser, por tanto, con unafinalidad tectnica o con una finalidad ptica.

Sin embargo, no debemos, ni mucho menos,proclamar la muerte de la QPP. Los procedi-mientos lamelares an representan un escasoporcentaje sobre el total de trasplantes cornea-les. La eleccin de un procedimiento (penetran-te o lamelar), as como la eleccin de la tcnica(en caso de decidirnos por una ciruga lamelar),depende de las condiciones clnicas especficas,las necesidades visuales del paciente, la posibi-lidad del cirujano de disponer de uno u otromaterial, la disponibilidad de tejido de mejor opeor calidad, la experiencia del cirujano en unau otra tcnica en resumen, las indicaciones

que aqu se mostrarn no son un coto cerradode la QPL; ms bien al contrario: en la mayorade los casos, los cirujanos se decantan an porun procedimiento penetrante y, dependiendo delos condicionantes anteriormente mencionados,el oftalmlogo intentar en determinados casos(cada vez en mayor nmero) una QPL.

Indicaciones Tectnicas de la QPL

Normalmente est indicado un procedimientomanual para restaurar el espesor corneal perifri-co normal que se ha visto adelgazado por diver-sas enfermedades (tabla 1). Entre estos procesosdestacan la Degeneracin Marginal de Terrien(3), la lcera de Mooren, ciertos casos de Dege-neracin Marginal Pelcida con peligro de perfo-racin (4), procesos de adelgazamiento-ulcera-cin relacionados con enfermedades autoinmu-nes (5,6) (por ejemplo, Artritis Reumatoide) yadelgazamiento corneal despus de ciruga de lacrnea (7,8) (pterigium, dermoide, neoplasia).

Indicaciones pticas de la QPL

Ya se han comentado en el captulo anteriorlas ventajas potenciales de una QPL sobre unaQPP (9): es un procedimiento extraocular (aun-que no siempre), con lo que evitamos el riesgode hemorragia expulsiva durante el acto quirr-gico; la rehabilitacin es ms rpida y el astig-matismo residual suele ser menor; disminumosla posibilidad de problemas producidos por losesteroides a largo plazo (catarata, glaucoma); elendotelio no traumatizado en una QPL debetener un mayor tiempo de supervivencia; laproteccin ante la eventualidad de un trauma-tismo ocular es mayor; por ltimo, siempre que

Captulo 2

Indicaciones de las Queratoplastias LamelaresAlberto Villarrubia, Elisa Palacn, Javier Gersol, Concepcin Arnguez

Tabla 1. Indicaciones de la QPL con finalidadtectnica

Degeneracin Marginal de Terrien lcera de Mooren Degeneracin Marginal Pelcida Adelgazamiento-Enfermedad Autoinmune Descemetocele Adelgazamiento Postquirrgico

pterigium dermoide neoplasia

la QPL no sea posterior, la posibilidad derechazo endotelial (el ms grave de todos) esnula. Sin embargo, los problemas causados porla irregularidad en las superficies de contacto yel consiguiente astigmatismo irregular, hanhecho que la QPP siga siendo el procedimien-to de eleccin para la mayora de los cirujanosen cualquier tipo de alteracin corneal a pesarde que los estudios recopilados por Wilhelmus(10) indican una incidencia media de 18% deepisodios de rechazo despus de una QPP paratratamiento del queratocono y que, entre un7% y un 10% de estos injertos fracasan comoresultado de un rechazo endotelial que, lgica-mente, sera evitado por una QPL.

A partir de este momento vamos a comentarlas posibles indicaciones de una QPL y los con-dicionantes que deben darse para que la QPL enun caso determinado pueda competir frente auna QPP. Lo sistematizaremos segn los tresgrandes grupos de QPL que ya hemos diferen-ciado en el captulo anterior.

A) Queratoplastia Lamelar AnteriorSuperficial Automatizada o ALK (tabla 2)

ALK es el acrnimo en lengua inglesa deAnterior Lamellar Keratoplasty. Esta tcnica est

indicada en los trastornos corneales que afectan alas 300 m superficiales de la crnea y que man-tienen un endotelio corneal sano. Como hemosvisto, la diseccin manual est relegada a casoscon finalidad nicamente tectnica. Por tanto,para tener xito con una ALK desde el punto devista funcional, debemos usar un microquerato-mo para obtener tanto un lentculo donante comoun lecho estromal receptor adecuado.

A nuestro entender, lo ms importante paraconseguir una buena agudeza visual concorreccin (MAVCC) es que el problema de lacrnea anterior no deforme mucho la super-ficie corneal ya que esta deformidad se trans-mitir al lecho receptor con el corte del micro-queratomo (11), producindose un astigmatis-mo irregular que solo ser resoluble medianteel uso de lente de contacto semirrgida gas per-meable o bien realizando ablaciones selectivascon enmascaramiento (metilcelulosa, PALM)del lecho corneal en modo PTK (12,13) que, ennuestra experiencia, no han dado resultado.

Por tanto, pacientes con una fibrosis subepite-lial postciruga refractiva (figura 2 del captulo 1),pacientes con distrofias de la membrana basal(Cogan) o de la membrana de Bowman, podranbeneficiarse de esta tcnica siempre que se nece-site un abordaje quirrgico por motivos visualeso sintomticos (por ejemplo, lceras corneales derepeticin). En los pacientes con distrofias ante-riores hay que tener las mismas reservas, encuanto a recidivas, que con una QPP.

Sin embargo, si vamos a realizar una ALK aun paciente con gran irregularidad en la caraanterior de la crnea, debemos explicarle que,muy probablemente, necesite una lente de con-tacto semirrgida para conseguir una buenaMAVCC aunque, probablemente tambin, ganelneas de mejor agudeza visual sin correccin(MAVSC) (14). En las figuras 1 y 2 podemos verel buen resultado anatmico de 2 ojos con leu-comas anteriores operados mediante ALK que,sin embargo, precisaron de lente de contactosemirrgida para conseguir una buena MAVCC.

El desarrollo de la Ciruga Refractiva ablativacorneal ha hecho aumentar de forma importantelas indicaciones de esta tcnica: problemas en lalamela corneal, astigmatismo irregular, queratitis

26 2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares

Tabla 2. Indicaciones de la ALK

Leucomas y Cicatrices Anteriores: postherptica numular traumtica infecciosa

Fibrosis subepitelial post-ciruga refractiva Alteraciones postLasik:

astigmatismo irregular DLK cicatricial problemas en la lamela (agujero oval) haze despus de una lamela muy delgada

Insuficiencia lmbica y alteracin de la superficiecorneal (asociada a trasplante de limbo)

Distrofias de la Membrana Basal (Cogan) Distrofias de la Membrana de Bowman

Reis-Bcklers Thiel-Behnke Grayson-Wilbrandt

lamelar difusa cicatricial, leucomas postinfeccinde la entrecara muchos de estos pacientes pue-den beneficiarse de una ALK si no existe una granirregularidad superficial.

Otra indicacin de esta tcnica son los casosde insuficiencia lmbica unidos a alteracionesseveras en la superficie corneal: debido a quehay que asociar un trasplante de limbo y la posi-bilidad de rechazo-fracaso es alta, es conve-niente en estos casos intentar evitar una QPP ysustituirla por una QPL, que, de ser una ALK,puede realizarse con un microqueratomo concabezal de gran dimetro que englobe a la vezcrnea anterior y limbo (ver captulo 6).

Por ltimo hay que sealar que, hoy da, conlos tratamientos en superficie (PTK y/o Quera-

tectoma Superficial Libre) con/sin el uso deMitomicina-C, muchas de las indicaciones cl-sicas de la ALK son motivo de controversia:varios trabajos (15,16) por ejemplo, resaltan losbeneficios de la PTK con Mitomicina-C para eltratamiento de la fibrosis subepitelial secundariaa PRK, LASEK o, incluso, LASIK. Para tener unaidea ms extensa sobre este tema, recomenda-mos la lectura del captulo 3.

B) Queratoplastia Lamelar Anterior Profundao DALK (tabla 3)

DALK es el acrnimo en lengua inglesa deDeep Anterior Lamellar Keratoplasty. Con

2. Indicaciones de las Queratoplastias Lamelares 27

Fig. 1: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con lcera corneal traumtica infectada que precis implan-te de membrana amnitica para cerrar. (A): lcera corneal infectada. (B): membrana amnitica in situ despus de la desa-paricin de la infeccin; se implant debido a la persistencia del defecto epitelial. (C): leucoma postextraccin de mem-brana amnitica. (D): postoperatorio de ALK. Buen resultado anatmico. MAVSC: 0,1. MAVCC: 0,3 con +5 (3 175).Con lente de contacto semirrgida su MAVCC era de 0,7.

esta modalidad se pueden abordar casos en losque la alteracin estromal corneal afecte msall de las 300 m superficiales (siempre que elendotelio est sano). Por tanto, todos los ojosque cumplen criterios para ser operadosmediante ALK, pueden beneficiarse as mismode una tcnica DALK: el indicar una u otradepender de la confianza del cirujano en su

tcnica y de la disposicin o no del materialnecesario para una ALK.

Indicaciones ms especficas de la DALK ser-an todas las alteraciones corneales que afectenal estroma corneal medio y profundo pero siem-pre que se tenga la seguridad de que el endote-lio se encuentra sano. Por tanto, cualquier dis-trofia estromal y cicatrices corneales profundasson casos tpicos en los que merece la penaintentar un abordaje mediante DALK. Volvemosa sealar que en los pacientes con distrofiasestromales hay que tener las mismas reservas, encuanto a recidivas, que con una QPP.

Consideracin aparte haremos con dos tiposde patologa: el queratocono y los casos de altoriesgo de rechazo que no han recibido previa-mente un trasplante.

Existe actualmente mucha polmica sobre sien un queratocono merece la pena intentar una


Fig. 2: Queratoplastia Lamelar Anterior Superficial en un ojo con leucoma corneal anterior metaherptico de 2 aos deevolucin. (A) y (B): aspecto preoperatorio. (C) y (D): postoperatorio de ALK. Buen resultado anatmico. MAVSC: 0,1.MAVCC: 0,3 con +6. Con lente de contacto semirrgida su MAVCC era de 1,0.

Tabla 3. Indicaciones de la DALK

Cualquier indicacin de ALK Distrofias Estromales Cicatrices corneales profundas Queratocono Cicatrices corneales vascularizadas

herptica otras infecciones traumtica

DALK o, directamente, realizar una QPP. En unagran serie en 1978 comparando QPP y QPL enpacientes con queratocono, Richard y colabora-dores (17) encontraron que el 88% de los pacien-tes con QPP frente al 62% de los pacientes conQPL consiguieron un nivel de visin de 0,6 omejor. Se han publicado trabajos (18) en los quese documenta una supervivencia del injerto de un97% a 5 aos y de un 92% a 10 aos tras QPP.Sin embargo, como ya hemos comentado, Wil-helmus (10) indica una incidencia media de 18%de episodios de rechazo despus de una QPPpara tratamiento del queratocono y que, entre un7% y un 10% de estos injertos fracasan comoresultado de un rechazo endotelial que, lgica-mente, sera evitado por una QPL. Recientemen-te, Watson y colaboradores (2) han publicado unaserie de 51 ojos con queratocono operadosmediante queratoplastia: en 26 utilizaron una tc-nica de DALK (hidrodelaminacin de Sugita en 19ojos y tcnica de Melles en 7) y en 25 una QPP;sealan que, si bien la media de mejor agudezavisual corregida (MAVCC) en la QPP es mejor queen la DALK, estas diferencias no son significativas;adems, los resultados refractivos y la incidenciade complicaciones son similares entre ambasmodalidades de recambio corneal; por tanto, seconcluye que, en el tratamiento del queratocono,la QPP no debe ser la indicacin inicial por defec-to si no que la QPL (en este caso, lamelar anteriorprofunda) puede ser una alternativa igualmentesegura. Anwar, con su tcnica de la Gran Burbu-ja (Big Bubble) (19), seala un 9% (16 ojos) demicroperforacin intraoperatoria sobre un total de181 casos: solamente en 1 de ellos tuvo quereconvertir a QPP; en el reciente congreso de laESCRS celebrado en 2004 en Pars, el mismo autorcomunic (resultados sin publicar en el momentode escribir esta monografa) un 82% de ojos conMAVCC mayor o igual de 20/40 y un 16% con20/20 sobre un total de 316 ojos con queratoco-no operados con su tcnica de DALK. Otros argu-mentos para los cirujanos defensores de unareconversin hacia la ciruga lamelar en crneascon queratocono son la escasez de tejido debuena calidad endotelial en algunos pases ascomo el hecho de poder evitar una ciruga a cieloabierto con el mayor riesgo quirrgico que esta

conlleva y con los problemas de manejo postope-ratorio que pueden producirse en pacientes decolaboracin limitada como pueden ser casos desndrome de Down. Por tanto, hoy da podemosdecir que la indicacin de DALK frente a QPPpara el tratamiento del queratocono est modifi-cndose; bien es cierto que la mayora de losoftalmlogos siguen realizando una QPP debido aque la reconversin a cualquier tcnica de DALKpuede ser difcil pero pensamos, que, con el tiem-po, las tcnicas en las que se deja in situ el endo-telio del receptor terminarn por encontrar unlugar importante como indicacin en esta fre-cuente patologa. Mencin aparte merecen loscasos de queratocono con lesiones en la MD y/ocicatrices profundas: en estos casos no merece lapena intentar una DALK ya que la perforacin dela MD est prcticamente asegurada.

Nos parece importante sealar que siempreque intentemos una DALK debemos tener enmente que puede ser muy posible, sobre todoen los primeros casos, que tengamos que recon-vertir a una QPP ya que la perforacin de lamembrana de Descemet (MD) es frecuente. Porello, la tcnica elegida para comenzar debe ase-gurarnos una va de escape hacia una QPPque no comprometa el resultado final. Esta apre-ciacin es especialmente importante en el trata-miento del queratocono: debido a la debili-dad de la MD en esta patologa, la perforaciny, por tanto, la reconversin a QPP, es muchoms frecuente sta, al menos, es la experien-cia de los autores de este captulo.

Por ltimo, comentar que an existe controver-sia sobre cundo trasplantar a un paciente conqueratocono: variables como la edad, MAVSC,MAVCC, tolerancia a las lentes de contactohacen que cada cirujano tenga unos criterios paraindicar una queratoplastia que no siempre coinci-den con los de otro compaero; estas discrepan-cias se estn viendo aumentadas con los esperan-zadores resultados que se estn obteniendomediante el uso de INTACS (20) u otros dispositi-vos intracorneales (por ejemplo, Anillos de Ferrara)en estados no muy avanzados de la enfermedad.

La segunda patologa en la que queremos haceruna consideracin aparte como indicacin deDALK es la que engloba a todos los casos de alto


riesgo de rechazo que no han recibido previamen-te un trasplante. Nos referimos fundamentalmentea cicatrices corneales vascularizadas, muchas deellas producidas por recidivas estromales despusde queratitis herptica (aunque tambin debidas aotras infecciones) o por traumatismos. La inciden-cia de rechazo en estos casos despus de QPP seha reportado entre un 50% y un 70% (21,22). En1972, Khodadoust y Silverstein (23) encontraronque, a pesar de la sensibilizacin aadida quepoda suponer el que un paciente tuviera un injer-to de piel, solamente el 25% de los que recibanun injerto corneal sobre una crnea sin vasculari-zar presentaba un rechazo; sin embargo, esterechazo se produjo en el 100% de los casos en losque la crnea estaba previamente vascularizada.Concluyen que el hecho de no tener vasculariza-cin corneal interfiere con la rama eferente de larespuesta inmune (bloqueo eferente). Aunque tam-bin estos mismos autores (24) describieron quetrasplantar nicamente el epitelio, el estroma o elendotelio sobre una crnea avascular, puede con-ducir a un rechazo. En cualquier caso, todos sabe-mos que el rechazo realmente problemtico es elrechazo endotelial. Alldredge y Krachmer (25)encontraron despus de una QPP un 14% derechazo endotelial en crneas sin vascularizacinfrente a un 32% de rechazo en crneas con vas-cularizacin estromal. El grado de vascularizacincorneal tambin afecta al intervalo de tiempo entrela QPP y el inicio del rechazo: el tiempo medioentre la ciruga y el rechazo fue de 10 meses encrneas avasculares, de 4 meses en crneasmedianamente vascularizadas y de 2 meses encrneas con vascularizacin severa (21). Polack(26) observ que las reacciones contra el injertofueron ms frecuentes cuando exista vasculariza-cin estromal profunda que cuando exista vascu-larizacin superficial. Tambin parece haber unarelacin directa entre el grado de vascularizacincorneal y la severidad del rechazo (22). Una vez

que el rechazo ha ocurrido, la posibilidad derevertirlo tambin depende del grado de vasculari-zacin: Fine y Stein (27) publicaron que solo un50% de pacientes con crneas vascularizadasconseguan una transparencia despus de un epi-sodio de rechazo, comparado con el 66% en cr-neas sin vascularizar.

Despus de todos estos datos podemos con-cluir que, debido a la alta posibilidad de recha-zo y el consiguiente fracaso del injerto, loscasos con crneas vascularizadas son los idne-os para iniciarse en esta tcnica, insistiendosiempre en que debemos dejar la puerta abiertaa una posible reconversin a QPP.

En cualquier caso, al igual que hemoscomentado con la posibilidad de recidiva de unadistrofia corneal sobre una QPL, debemos adver-tir que la posibilidad de una recidiva herpticatras una DALK no se evita: en principio, debe serla misma que tras una QPP. En este sentido, nodebemos intervenir mediante DALK un ojo conenfermedad herptica activa (28) y, sin duda, sedebe realizar la habitual profilaxis sistmica paraevitar recidivas herpticas (29) a pesar de querealicemos un procedimiento lamelar.

En la figura 3 podemos apreciar las imgenespreoperatoria y postoperatoria en un caso decicatriz corneal vascularizada debido a variosbrotes de recidivas herpticas durante 20 aos yque fue intervenido con tcnica DALK.

Por ltimo, aunque se comentar de nuevo enla introduccin del captulo 7, decir que esimprescindible disecar la crnea receptora hastala MD si queremos obtener un ptimo resultadovisual con cualquier tcnica de DALK. Si no con-seguimos disecar hasta plano predescemtico(para algunos autores, intradescemtico) (30), sermejor reconvertir a una QPP. La unin estroma-estroma es lo que produce una psima MAVCC.

C) Queratoplastia Lamelar Posterior o PLK(tabla 4)

PLK es el acrnimo en lengua inglesa dePosterior Lamellar Keratoplasty. Con estas tc-nicas se intenta abordar el complejo estromaprofundo-membrana de Descemet (MD)-endo-telio cuando ste est daado.


Tabla 4. Indicaciones de la PLK

Distrofias Endoteliales Lesiones yatrgenas (postquirrgicas) del endote-

lio corneal

En pacientes con crneas edematosas y dismi-nucin de la visin debido a problemas endotelia-les, el objetivo debe ser, lgicamente, restablecerla transparencia corneal mediante el trasplante deendotelio sano. Las causas ms frecuentes de des-compensacin corneal endotelial en la poblacinadulta son la lesin endotelial yatrgena debida aciruga de catarata y la Distrofia de Fuchs. Se hainvestigado durante aos sobre cmo aumentar ladensidad de clulas endoteliales mediante trata-mientos farmacolgicos (usando factores de creci-miento) o, incluso, con terapia gnica; sin embar-go, los resultados no han sido exitosos. La indica-cin quirrgica en estas patologas, as como laeleccin de la tcnica, depende de los requeri-mientos visuales del paciente, de la extensin deledema corneal, de la patologa ocular que causa eledema, de la coexistencia o no de otra patologaocular responsable de prdida de visin y, por lti-mo, de alteraciones asociadas que aumenten elriesgo de rechazo o que predispongan al pacientea un traumatismo ocular. La QPP, combinada o nocon extraccin de catarata, permanece como elgold standard para la mayora de estos pacientesque no tienen un riesgo alto de rechazo o de trau-matismo ocular. En el momento de escribir estamonografa, no hemos encontrado ningn estudioclnico en el que se demuestre mejor o ms esta-bles resultados visuales o refractivos en algunaserie de pacientes operados con PLK (medianteabordaje anterior o posterior) frente a los trabajospreviamente publicados de pacientes operadoscon QPP. Algunas afirmaciones que comienzan a

realizarse en el sentido de que los procedimientosde recambio endotelial son superiores a la QPPen pacientes con Distrofia de Fuchs o con quera-topata bullosa pseudofquica nos parecen, cuan-do menos, prematuras. Sin embargo, algunas tc-nicas lamelares posteriores, cuando son realizadaspor cirujanos experimentados, pueden ser benefi-ciosas en determinado tipo de pacientes; a medidaque vayan refinndose estos procedimientos,aumentar el nmero de pacientes que puedebeneficiarse de la ciruga lamelar posterior.

Una pregunta que podemos hacernos esporqu buscar complejas tcnicas para abordarla zona posterior de la crnea si en ella vaincluda el endotelio y el rechazo de ste y sufracaso son los mayores problemas de una QPP?La respuesta es que si se consigue evitar unaincisin de 360, como ocurre en la QPP, elastigmatismo resultante ser mucho menor y,por tanto, la recuperacin funcional mucho msrpida; indudablemente, el riesgo quirrgicotambin disminuye y, ante la eventualidad de untraumatismo ocular, un ojo operado con unatcnica a cielo abierto tiene mayor posibilidadde tener una complicacin grave.

Dentro del grupo de QPLs, las tcnicas derecambio endotelial son las ms recientementedesarrolladas (31-35) y es ahora cuando sepublican resultados alentadores. An as, sucomplejidad tcnica (al menos con las queactualmente existen) har que la popularizacinde su uso, si es que ocurre, no se produzca deforma inmediata.


Fig. 3: Queratoplastia Lamelar Anterior Profunda en un ojo con una cicatriz corneal vascularizada debido a varios brotesde recidiva herptica. (A): aspecto preoperatorio. (B): postoperatorio de DALK. MAVCC: 20/20 con +0,5 (1,5 30).

Por tanto sus indicaciones, siempre que sedomine la tcnica y cuando los resultadospublicados sean comparables a la QPP, seranlos ojos con distrofia endotelial (frecuentementeDistrofia de Fuchs) y los ojos con lesin yatr-gena del endotelio, principalmente, el grangrupo de pacientes con la crnea descompensa-da debido a ciruga intraocular, la mayora delas veces, despus de ciruga de catarata.

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Captulo 3

Queratectoma Lamelar Superficial

Queratectoma Lamelar Superficial (SLK): Concepto y Desarrollo

Queratectoma Lamelar Superficial versus PTK, Queratoplastia Lamelar yQueratoplastia Penetrante

Indicaciones

Tcnica Quirrgica

A) Tcnica Quirrgica con el Sistema ACSB) Tcnica Quirrgica con el Sistema ALTKC) Tcnica Quirrgica con otros Microqueratomos

Resultados Clnicos

Complicaciones

Conclusiones

Bibliografa

Queratectoma Lamelar Superficial(SLK): Concepto y Desarrollo

El trmino Queratectoma Lamelar Superfi-cial (Superficial Lamellar Keratectomy, SLK)hace referencia a la retirada o escisin nica-mente del tejido corneal superficial daado,habitualmente hasta 180 m de profundidad,mediante el uso de un microqueratomo, sinnecesidad de su reemplazo por tejido donante.Esta tcnica puede acompaarse de la aplica-cin intraoperatoria de mitomicina C sobre ellecho estromal creado. Esta definicin obedecea la idea de que a menor reseccin de tejido,menor riesgo.

El trmino Queratectoma Fototeraputica(Phototherapeutic Keratectomy, PTK) tambinhace referencia a la escisin de tejido cornealsuperficial daado, pero en este caso mediantefotoablacin con un lser excmer. La PTK es unatcnica ms superficial que la SLK y habitual-mente no sobrepasa las 140 mm de profundidadcorneal. Aunque esta tcnica tiene aspectoscomunes con la SLK, queda fuera del alcance deeste captulo y slo haremos algunas referenciasque nos permitan una introduccin sucinta.

La queratectoma lamelar superficial para laescisin de tejido corneal daado puede ser rea-lizada manualmente, pero puede resultar enuna superficie corneal irregular que requeriruna lamela donante para restablecer la funcinvisual. En la actualidad, la diseccin manualqueda relegada a lesiones limitadas y sobreele-vadas que pueden ser retiradas con facilidad,como los ndulos de Salzmann subepitelialesindividuales (1). La queratectoma lamelarsuperficial con escisin completa de un discocorneal mediante un microqueratomo produce

una superficie corneal anterior relativamentesuave, con buenas propiedades pticas (2).Algunos casos anecdticos de ojos con prdidadel colgajo corneal tras LASIK sugieren que sepuede conseguir una buena visin simplementedejando epitelizar la crnea desnuda (3).

En 1999, Rasheed y Rabinowitz (2) comuni-can la realizacin de SLK mediante un micro-queratomo automatizado para el tratamiento decicatrizacin corneal severa tras queratectomafotorrefractiva (PRK) en un paciente. Este nicoojo tratado por estos autores present, a los 7meses tras la ciruga, una mejor agudeza visualcon correccin (MAVCC) de 0,8 con una refrac-cin de 1,25 4,50 80. En 2004, Biser y cola-boradores (4) comunicaron sus resultados deuna serie de 10 ojos que recibieron SLK con unmicroqueratomo automatizado. La MAVCCmejor una media de casi 2 lneas, y el cambiomedio en el equivalente esfrico fue slo de+0,50 D. Tambin en 2004, Ali y colaborado-res (5) comunicaron los resultados de una seriede 14 ojos, la mayor parte de ellos complica-ciones tras ciruga refractiva corneal, que reci-bieron SLK automatizada combinada con PTKdel lecho estromal. La MAVCC mejor unamedia de 2 lneas y la transparencia cornealtambin mejor en la mayora de los pacientes.

Queratectoma Lamelar Superficialversus PTK, Queratoplastia Lamelary Queratoplastia Penetrante

La SLK automatizada presenta una serie deventajas en el tratamiento de la patologa cor-neal anterior cuando se compara con otras tc-nicas que tambin podran ser utilizadas en

Captulo 3

Queratectoma Lamelar SuperficialJuan J. Prez Santonja, Ahmed Galal, Gonzalo Muoz

estos transtornos, como la PTK, queratoplastiaslamelares y queratoplastia penetrante.

La PTK, el ms directo competidor de la SLKautomatizada, ha demostrado ser un tratamientoeficaz y seguro en varios tipos de transtornos cor-neales anteriores, incluyendo distrofias anterio-res, cicatrizaciones y degeneraciones superficia-les. Sin embargo, tambin ha mostrado una seriede inconvenientes que limitan su uso. La PTKinduce un cambio hipermetrpico significativoque aumenta con ablaciones ms profundas yzonas pticas ms pequeas. En una serie de 112ojos (6) se encontr una diferencia significativaen el cambio hipermetrpico segn la profundi-dad de la ablacin estromal, de tal forma queablaciones menores o iguales de 100 m indu-can un cambio hipermetrpico medio de +2,8 Dy ablaciones mayores de 100 m un cambio de+4,4 D. Otros estudios han mostrado resultadossimilares. Por tanto, como el cambio hipermetr-pico aumenta cuando la profundidad de la abla-cin estromal excede de 80 a 100 m, el papelde la PTK est limitado en muchas lesiones estro-males anteriores (hasta unas 140 m desde lasuperficie corneal) (7). La PTK puede tambininducir astigmatismo irregular que resulta de ladiferente tasa de ablacin del tejido cicatricialcomparado con el tejido corneal normal (6). Lareactivacin de virus del herpes simple (VHS)latente es tambin un riesgo cuando se realizaPTK. Un estudio experimental sugiere que el ries-go de reactivacin del VHS aumenta 8 veces trasla fotoablacin corneal anterior (8). Finalmente,la PTK puede inducir cicatrizacin en el lechoestromal, la cual est asociada con un aumentoen el nmero de fibrocitos (9). La SLK automati-zada ofrece, por tanto, varias ventajas tericassobre la PTK: 1) permite el tratamiento de patolo-gas a mayor profundidad con un cambio hiper-metrpico mnimo; 2) el uso del microqueratomopor s mismo no aumenta el riesgo de reactiva-cin del VHS; 3) induce menos radicales libres ycicatrizacin subsecuente que la fotoablacin; y4) la SLK automatizada es ms rpida que la PTKy no se requiere un lser excmer.

La SLK automatizada presenta tambin variasventajas en el tratamiento de transtornos cor-neales superficiales frente a la queratoplastia

lamelar anterior (ALK) (10). La SLK no requierela disponibilidad y manejo de tejido donante, ytampoco requiere la necesidad de un relacinprecisa entre el tejido donante y el lecho estro-mal, importante en la ALK. Adems, la SLKautomatizada es un procedimiento mucho msrpido que la queratoplastia lamelar, no presen-ta problemas de rechazo y el tiempo de rehabi-litacin es ms corto.

Frente a la queratoplastia penetrante, la SLKautomatizada presenta tambin varias ventajaspara el tratamiento de patologa corneal anterior(10): no requiere tejido donante, es un procedi-miento extraocular, no presenta problemas derechazo, se preserva el endotelio, es un proce-dimiento mucho ms rpido y el tiempo derehabilitacin es ms corto.

Los inconvenientes de la SLK automatizadaincluyen la necesidad de un microqueratomopara su realizacn, es un procedimiento queadelgaza la crnea y la falta de datos suficientesen el largo plazo.

Indicaciones

La SLK automatizada est indicada solamen-te en aquellos transtornos corneales que afectana las 180 m superficiales de la crnea y quemantienen un endotelio corneal sano. Entreestos transtornos se incluyen leucomas y cicatri-ces, distrofias y degeneraciones corneales ante-riores, e irregularidades de la superficie corneal(fig. 1). Es importante recordar que en todosaquellos transtornos en los que se produzca unasuperficie corneal muy irregular, al pasar elmicroqueratomo parte de estas irregularidadessern copiadas en el lecho estromal tras el corte(11), disminuyendo el beneficio de la tcnica.

Aquellos transtornos que afecten a las140 m anteriores de la crnea pueden serigualmente tratados mediante una PTK con/sinmitomicina C, con los inconvenientes previa-mente sealados. Los transtornos que afectenms all de las 180 m superficiales de la cr-nea, siempre que el endotelio est sano, sernmejor manejados mediante una queratoplastialamelar anterior (ALK o DALK) (fig. 1).

36 3. Queratectoma Lamelar Superficial

Las ventajas de la SLK automatizada frente ala queratoplastia lamelar anterior en los casosque podran ser manejados por cualquiera delas dos tcnicas ya han sido comentadas previa-mente. Sin embargo, la SLK no puede ser utili-zada en transtornos corneales con opacidadesprofundas, alteraciones con espesor cornealvariable o irregularidades superficiales impor-tantes. Las ventajas de la SLK frente a la quera-toplastia penetrante tambin han sido comenta-das con anterioridad.

Tcnica Quirrgica

Esta tcnica quirrgica es realizada habitual-mente bajo anestesia tpica aunque tambin sepuede realizar bajo anestesia local y, para suejecucin, se requiere de un sistema de micro-queratomo. Aunque, en principio, cualquiermicroqueratomo disponible para la realizacinde LASIK puede ser til para la realizacin deSLK, en este captulo ilustraremos la tcnica qui-rrgica mediante el sistema ACS (AutomatedCorneal Shaper) de Chiron Vision (ChironVision, Irvine, CA, USA) y el sistema ALTK(Automated Lamellar Therapeutic KeratoplastySystem) de Moria (Moria SA, Antony, Francia).Hemos seleccionado estos 2 microqueratomosporque disponemos de ms experiencia conellos y, adems, porque pueden ser representa-tivos de otros microqueratomos en cuanto a lamanera de controlar espesores y dimetros deldisco que va a ser resecado.

La diferencia principal entre ambos sistemasson los mecanismos de control de la profundi-dad de corte y del dimetro del disco que va aser eliminado. En el sistema ACS, el control dela profundidad se realiza mediante un conjuntode mltiples placas de diferentes espesores quese adaptan a un nico cabezal y, el control deldimetro, mediante un nico anillo de succinajustable en altura (fig. 2). Por el contrario, en elsistema ALTK se dispone de 4 cabezales dife-rentes, cada uno de ellos capaz de cortar a unaprofundidad predeterminada (habitualmente130, 150, 250 y 350 m, aunque se puedeadquirir bajo encargo cualquier cabezal a la

profundidad deseada), y de un set de varios ani-llos fijos que determinarn el dimetro del disco(fig. 3). A continuacin se describir la tcnicaquirrgica para cada uno de estos 2 sistemas.

3. Queratectoma Lamelar Superficial 37

Fig. 1: Indicaciones para diferentes tcnicas de querato-plastia lamelar.

Fig. 2: Sistema ACS para SLK automatizada. Set de placaspara control de la profundidad de corte (A). Anillo de suc-cin ajustable en altura para el control del dimetro deldisco que se va a resecar (B).


Fig. 3: Sistema ALTK para SLK automatizada. Set de 4 cabezales diferentes para control de la profundidad de corte (A). Setde anillos de succin fijos y lentes de aplanacin para el control del dimetro del disco (B).

Fig. 4: SLK automatizada mediante el sistema ACS. Medicin, mediante una lente de aplanacin, del dimetro del discoque se va a eliminar (A). Reseccin del disco mediante el microqueratomo ACS (B). Aspecto del lecho estromal tras la resec-cin (C). Aplicacin de mitomicina C mediante hemosteta (D).

A) Tcnica Quirrgica con el Sistema ACS(4,12) (fig. 4)

El paciente se sita bajo el microscopio qui-rrgico una vez preparado con tcnicas aspti-cas y se aslan las pestaas con tiras de plsticoadhesivas. Posteriormente, y tras haber inserta-do el blefarostato, se aplica el anillo de succinajustable y se activa la succin hasta alcanzar lapresin intraocular adecuada, que se verificarcon el tonmetro de Barraquer. En este momen-to se controla el dimetro del lentculo que sedesea resecar insertando la lente de aplanacindeseada (habitualmente entre 7,2 y 8,5 mm) enel anillo de succin y ajustando ste para obte-ner el dimetro deseado. Una vez la superficiede la crnea ha sido irrigada, se pasa el micro-queratomo automatizado para obtener un discocompleto, es decir, sin tornillo de bloqueo otope. El espesor del lentculo se ajusta seleccio-nando la placa apropiada segn la profundidadde las lesiones, aunque habitualmente se utilizala placa de 130 160 m. El lentculo as obte-nido se puede remitir para estudios histopatol-gicos o microbiolgicos. Una vez retirado ellentculo del ojo, el lecho estromal se lava consolucin salina balanceada (BSS) y se seca conuna hemosteta. Se puede comprobar en estemomento mediante comps si el dimetro dellecho estromal coincide con el deseado.

Posteriormente, y de manera opcional, sepuede administrar una nica aplicacin intraope-ratoria de mitomicina C al 0,02 % (0,2 mg/ml)diluida en BSS (13). Para la aplicacin de la mito-micina C se utiliza una hemosteta embebida conla solucin que se aplica sobre el lecho estromaldurante 2 minutos (13). Los autores de este captu-lo utilizan mitomicina C sistemticamente entodos los casos, con la nica salvedad de que laaplicacin intraoperatoria dura slo 1 minuto.Seguidamente, la superficie corneal y los fondosde saco conjuntivales se irrigan vigorosamente conBSS (20 ml) al objeto de retirar la mitomicina Cresidual. Al final del procedimiento se inserta unalente de contacto que se retirar tras la reepiteliza-cin. Tras la ciruga, se inicia tratamiento conmidriticos y antibiticos tpicos durante 1 sema-na, y esteroides tpicos durante 6-8 semanas.

B) Tcnica Quirrgica con el Sistema ALTK(10,11) (fig. 5)

Para la realizacin del corte, el cirujano eligela profundidad del corte y el dimetro del lentcu-lo. Para la profundidad del corte el sistema ALTKdispone de 4 cabezales a distintas profundidades(130, 150, 250 y 350 m), con un error de cortedel 10%. Para el control del dimetro del lentcu-lo, se dispone de 4 anillos de succin fijos de dife-rentes alturas (anillo +2, +1, 0, 1). Cuanto msalto el valor del anillo, menor ser el dimetro delcorte (un anillo de +2 obtendr un disco de apro-ximadamente 8,5 mm, mientras que con un ani-llo de 1 ser de aproximadamente 10 mm, asu-miendo una queratometra media de 44 D). Habi-tualmente se utiliza el anillo nmero +2, queproporciona un dimetro de aproximadamente8,5 mm, y el cabezal de 130 150 m.

Una vez el paciente bajo el microscopio y elcampo quirrgico preparado, se aplica el anillode succin y se comprueba que la presin intra-ocular es la adecuada mediante un tonmetrode Barraquer. Seguidamente se comprueba conuna lente de aplanacin el dimetro del discoque se va a eliminar, cambiando el anillo si steno proporciona el dimetro deseado. Posterior-mente se pasa el microqueratomo con el cabe-zal elegido a una velocidad constante sobre elojo hasta obtener el disco deseado. A continua-cin se lava el lecho estromal con BSS y se com-prueba su dimetro mediante un comps.

La aplicacin de una nica dosis intraopera-toria de mitomicina C al 0,02 % sigue los mis-mos pasos que los descritos con el sistema ACS.El tratamiento postoperatorio es tambin similaral descrito con el sistema ACS.

C) Tcnica Quirrgica con otrosMicroqueratomos

La mayor parte de los microqueratomos dis-ponen de varios anillos de succin y varios cabe-zales o placas que permiten elegir el dimetro yprofundidad del lentculo corneal. Sin embargo,no todos los microqueratomos permiten la reali-zacin de discos completos, y el cirujano se ve


obligado a realizar un flap o colgajo corneal. Enestos casos se debe intentar ajustar el microque-ratomo para que la bisagra que une el colgajo ala crnea sea lo ms pequea posible. Una vezse ha creado el colgajo, ste se escinde de la cr-nea seccionando la bisagra con un cuchillete omicrotijeras (2,4). El resto de pasos quirrgicosno difieren de los expuestos anteriormente paralos sistemas ACS y ALTK.

Resultados Clnicos

Los resultados clnicos de la SLK automatiza-da no son demasiado abundantes. En 1999,

Rasheed y colaboradores (2) comunicaron susresultados en un nico ojo con cicatrizacincorneal tras PRK. Antes de la ciruga el pacientepresentaba una MAVCC de 0,05, y la ciruga fuerealizada sin complicaciones mediante elmicroqueratomo Hansatome (Chiron Vision,Irvine, CA, USA) con un cabezal de 180 m y elanillo de 9,5 mm. A los 7 meses de la ciruga elpaciente presentaba una MAVCC de 0,8 con unequivalente esfrico de 3,50 D, la topografapresentaba un patrn regular y la crnea centralestaba casi completamente transparente.

En 2004, Biser y colaboradores (4) comuni-can sus resultados de SLK automatizada sobreun total de 10 ojos. Los diagnsticos preopera-


Fig. 5: SLK mediante el sistema ALTK. Anillo de succin en posicin y medicin, mediante lente de aplanacin, del di-metro del disco que se va a eliminar (A). Reseccin del disco corneal mediante el microqueratomo ALTK (B). Aspecto deldisco una vez resecado (C). Aspecto del lecho estromal (D).

torios incluan queratopata en banda recurren-te (4 ojos), cicatrizacin postquirrgica (2 ojos),irregularidad del flap post-LASIK (2 ojos), ndu-los de Salzmann difusos (1 ojo) y cicatrizacinpor queratopata de exposicin (1 ojo). Para laSLK se utilizaron 3 microqueratomos diferentes,a saber: Hansatome, Automated Corneal Shaper Amadeus (Advanced Medical Optics, Irvine,CA, USA). La profundidad de corte oscil entre110-180 m, dependiendo de la profundidad dela patologa corneal, y la ciruga transcurri sincomplicaciones utilizando una lente de contac-to al final del procedimiento. Tras un segui-miento medio de 5,4 meses, la MAVCC mejor1,8 lneas y el cambio medio en el equivalenteesfrico fue de +0,50 D (rango, 1,6 a +4,25 D),aunque las lecturas queratomtricas disminuye-ron 2,0 D (de 43,6 a 41,5 D). La transparenciacorneal mejor una media de 1,8 (en una esca-la de 0 a 4, siendo 0 una crnea transparente y4 una crnea opaca). El espesor medio de losdiscos corneales escindidos fue estimado en178 m. En el postoperatorio 2 pacientes sufrie-ron recurrencia del transtorno originario, unpaciente con queratopata en banda y otro condegeneracin de Salzmann.

Tambin en 2004, Ali y colaboradores (5) co-municaron sus resultados en 14 ojos a los que seles practic una SLK automatizada seguida de unaPTK. La mayora de los ojos sufra complicacionescorneales tras ciruga refractiva (PRK y LASIK) y laprofundidad media de la opacidad corneal medi-da mediante microscopa confocal fue de 115 m.La tcnica quirrgica se realiz bajo anestesia tpi-

ca y se utiliz el microqueratomo ACS con placasentre 50-260 m para la profundidad de corte y elanillo de succin se ajust para discos de 8,5 mmde dimetro. Tras la reseccin del disco se practi-c una fotoablacin en modo PTK entre 30 y100 m con la ayuda de substancias enmascaran-tes. La ciruga se efectu sin complicaciones. A los12 meses de la ciruga, la MAVCC mejor unamedia de 2 lneas, el cambio medio en el equiva-lente esfrico fue de +0,90 D y la transparenciacorneal mejor de un haze III/IV preoperatorio enel 100% de los casos a un haze 0-I en el 78% delos ojos. La nica complicacin postoperatoria fueuna recurrencia del haze en un ojo.

Los resultados de los autores de este captulose presentan en la tabla 1. La tcnica quirrgicaaplicada en esta serie de 5 ojos se realiz bajoanestesia tpica y se utiliz el sistema ACS conplacas de 130 160 m, segn la profundidadde las lesiones, y el anillo de succin se ajustpara 8,5 mm de dimetro. Tras la reseccin deldisco se aplic mitomicina C al 0,02% duranteun minuto sobre el lecho estromal. Posterior-mente, se lav copiosamente la superficie delojo con BSS para arrastrar la mitomicina C resi-dual. Tras la ciruga se aplic una lente de con-tacto teraputica y se administr antibiticotpico hasta la reepitelizacin y corticoide tpi-co a dosis decrecientes hasta las 8 semanas. Unpaciente con leucoma herptico fue sometido aterapia oral con aciclovir 400 mg. cada 12 horasdurante el primer ao postoperatorio. A los 12meses de la ciruga, la MAVCC mejor 3,5 lne-as, la hipermetropizacin media fue de +1,8 D


Tabla 1. Resultados tras SLK con mitomicina C (de los autores)

Preop. Cambio Postop.Diagnstico Preop. Sistema/Placa BCVA hipermetrpico BCVA

Distrofia de Reis-Bucklers ACS/160 m 0,4 +3,00 D 0,5Distrofia de Reis-Bucklers ACS/160 m 0,4 +1,5 D 0,65Leucoma estromal herptico ACS/160 m 0,3 +2,0 D 0,9Queratopata en banda ACS/130 m 0,1 ? 0,65Cicatrizacin corneal tras LASIK ACS/160 m 0,4 +1,0 D 0,65

Valores medios: 0,321,3 +1,870,8 D 0,670,14

BCVA = Agudeza visual corregida.

y todos los ojos mejoraron completamente latransparencia corneal, a excepcin del pacientecon queratitis estromal herptica que mostrabacierta nubcula residual (fig. 6).

Complicaciones

Las complicaciones comunicadas tras la SLKautomatizada han sido muy escasas (2,4,5).

Estas complicaciones quedan limitadas a la per-sistencia de opacidad corneal residual, cuandola opacidad corneal excede la profundidad decorte del microqueratomo, y a la recurrencia dela patologa corneal originaria en algunas enti-dades (queratopata en banda, haze tras PRK,etc). Sin embargo, podra haber algunas limita-ciones y riesgos asociados con el uso del micro-queratomo. La presin intraocular aumentadadurante el procedimiento podra, tericamente,


Fig. 6: Paciente con cicatrizacin corneal por queratitis estromal herptica. (A): Aspecto a la lmpara de hendidura antesde la ciruga. La visin corregida era de 0,3. (B): Aspecto a los 12 meses tras SLK automatizada mediante sistema ACS yaplicacin de mitomicina. Obsrvese la diferencia en transparencia corneal respecto a la imagen preoperatoria. La visincorregida era de 0,9.

Fig. 7: Ojo izquierdo de paciente con queratopata en banda. (A): Aspecto preoperatorio a la lmpara de hendidura; lavisin corregida era de 0,1. (B): Aspecto a los 12 meses tras SLK automatizada con placa de 130 micras y aplicacin demitomicina C. Obsrvese la transparencia corneal y la definicin de los detalles de la pupila e iris. La visin corregida erade 0,65.

aumentar el riesgo de neuropata ptica isqu-mica y problemas vtreo-retinianos, aunque larelacin entre estos problemas y la cirugaLASIK no ha podido ser establecida claramente(14). El espesor del disco que se escinde con elmicroqueratomo es slo aproximativo puesqueda limitado por las placas o cabezales dis-ponibles, comparado con los parmetros deablacin ms precisos disponibles con la PTK.Por ltimo, la retirada de un disco cornealmediante microqueratomo adelgaza la crnea,dejando menos tejido corneal disponible paraprocedimientos posteriores.

Conclusiones

En conclusin, podemos considerar que laSLK automatizada con/sin mitomicina C es unatcnica muy fcil y simple de realizar, con bue-nos resultados visuales, bajo poder hipermetro-pizante y una rehabilitacin visual muy rpida.Todas estas caractersticas la convierten, proba-blemente, en la primera tcnica a considerar enel tratamiento de las opacidades e irregularida-des corneales superficiales.

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Captulo 4

Queratoplastia Lamelar Anterior SuperficialAutomatizada

Queratoplastia Lamelar versus Queratoplastia Penetrante

Tcnica Quirrgica

1. Sustitucin Simple

1.1. Sistema ACS (Chiron)1.2. Sistema ALTK (Moria)

2. Tcnica del Doble Paso

Complicaciones

Resultados

Bibliografa

El trmino queratoplastia lamelar o laminarhace referencia al reemplazo o sustitucin nica-mente del tejido corneal daado por tejidodonante, dejando intacto el tejido corneal nor-mal. La queratoplastia lamelar anterior superficialconsiste por tanto en la extirpacin de un discode tejido corneal anterior, respetando endotelio,membrana de Descemet y parte del estroma, y susustitucin por un disco de tejido corneal donan-te de dimetro y grosor similares. La queratoplas-tia lamelar anterior cumple as el objetivo actualde la ciruga corneal, consistente en trasplantarselectivamente slo aquel tejido que necesita sersustituido, con la idea de que a menor reseccinde tejido mayor seguridad del procedimiento.

Un injerto lamelar contribuye nicamente amodelar o reformar la crnea receptora. La fun-cin endotelial y epitelial, as como la queratoc-tica, acaba siendo proporcionada por la crneareceptora. Por ello, la principal finalidad de lastcnicas lamelares ha sido, desde sus orgenes, lacorreccin de los defectos refractivos. Sin embar-go, en la queratoplastia lamelar anterior los lent-culos obtenidos, tanto en la crnea donantecomo en la receptora, son de caras paralelas,careciendo por tanto de poder refractivo.

El procedimiento de la queratoplastia lamelaranterior superficial se designa habitualmentecomo ALK por sus siglas en ingls, anterior lame-llar keratoplasty. No obstante, las mismas siglasse emplean para denominar las tcnicas automa-tizadas (realizadas con microqueratomo) de que-ratoplastia lamelar (automated lamellar kerato-plasty) e incluso el primer microqueratomo com-pletamente automatizado desarrollado por Ruiz(1), se denomin inicialmente sistema ALK y pos-teriormente ACS (automatic corneal shaper).Dado que las tcnicas automatizadas han des-

plazado completamente a las tcnicas manualessalvo para casos muy concretos (como las enfer-medades corneales perifricas), y que su finali-dad fundamental es teraputica y no refractiva, latcnica suele tambin denominarse queratoplas-tia teraputica lamelar automatizada o ALTK(automated lamellar therapeutic keratoplasty).

La queratoplastia lamelar anterior esta

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