transmurale zorg voor hartpatiënten in zuidoost brabant · atriumfibrilleren. bij...
Post on 14-Oct-2020
8 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Transmurale zorg voor hartpatiënten in Zuidoost Brabant
Symposium Nederlands Hart Netwerk – 8 oktober 2019
Voor het programma, het reageren op stellingen/vragen gedurende
presentaties en de evaluatie ga naar symposiumnhn.reageer.tv
Pascale VoermansVoorzitter Raad van Bestuur zorggroep SGE
Lid stuurgroep Nederlands Hart Netwerk
Openingswoord
Welkom op het 4e symposium van
Het Nederlands Hart Netwerk!
Wat hebben we het afgelopen jaar gerealiseerd?
Centraal stellen
patiëntenperspectief
Alle zorgstandaarden gereed
Betere uitkomsten van zorg
Toepassen digitale innovaties /
eHealth
Aantonen resultaten door data
Publicaties en PR
Samenwerkingsovereenkomst
Nederlands Hart Netwerk
Dagvoorzitter algemeen programma
Martin SchuurmansO.a. voormalig bestuursvoorzitter Philips Natuurkundig Laboratorium
Voorzitter Patiënten Adviesraad Nederlands Hart Netwerk
Paneldiscussie
Henk van Alphen Ellen Huijbers
Luc TheunissenEveline de Bont
St. Anna ziekenhuis
Elkerliek ziekenhuis
Zorggroep DOH
Máxima Medisch
Centrum
Beantwoord de vragen/stellingen op
de volgende manier
1. Ga naar symposiumnhn.reageer.tv
2. Druk op ‘Beantwoord’
Vraagstelling 1
Wat hoopt u dat dit symposium u vanavond gaat brengen?
- Netwerken met zorgaanbieders in de gehele zorgketen
- Accreditatiepunten
- Achtergrondinformatie CVRM/Zorg voor DM patiënten met
een hart- en vaatziekte
- Informatie over de aanpak van het Nederlands Hart
Netwerk
Vraagstelling 2
Een speerpunt voor de komende jaren van ziekenhuizen
moet zijn…
- Het toepassen van e-health
- Richten op netwerkzorg/transmurale samenwerking
- Centraal stellen van het patiëntenperspectief
- Zorgen voor de juiste zorg op de juiste plek
Vraagstelling 3
De arts van de toekomst zou zich moeten richten op…
- Geen omzet kwijtraken
- In hun eigen domein blijven
- Oplossing voor voldoende beschikbaarheid waarnemers/arts-
assistenten
- Transmurale samenwerking
Vraagstelling 4
De toekomstvisie voor het Nederlands Hart Netwerk zou
moeten zijn…
- Binnen vijf jaar landelijk dekkend zijn
- Realiseren van een uniform ICT platform voor 1e, 2e en 3e lijn
- Toewerken naar een financieringsmodel voor netwerkzorg
- Het continu verbeteren van uitkomsten van zorg en reductie
van zorgkosten
Vervolg programma
Scholing Transmurale projecten
Zaal: Ernst-Curie (vóór de pauze)
Zaal: Auditorium (na de pauze)
Zaal: Auditorium (vóór de pauze)
Zaal: Ernst-Curie (na de pauze)
Ellen Huijbers Eveline de Bont
Elkerliek ziekenhuisZorggroep DOH
VoorzitterVoorzitter
Transmurale projecten
(Kosten)effectiviteit van zorgstandaard
hartfalen
Peter-Paul Essers Ramon van de Ven
Beleidsadviseur bij CZ Cardioloog bij St. Anna ziekenhuis
Conflict of interest
(Potentiële)
belangenverstrengelingGeen
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met
bedrijven
Geen
• Sponsoring of
onderzoeksgeld
• Honorarium of andere
(financiële) vergoeding
• Aandeelhouder
• Andere relatie, namelijk …
(Potentiële)
belangenverstrengelingGeen
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met
bedrijven
Geen
• Sponsoring of
onderzoeksgeld
• Honorarium of andere
(financiële) vergoeding
• Aandeelhouder
• Andere relatie, namelijk …
Peter-Paul Essers Ramon van de Ven
Hartfalen
HARTFALENHeart Failure is a clinical syndrome characterized bytypical symptoms (e.g. breathlessness, ankle swelling andfatigue) that may be accompanied by signs (e.g. elevatedjugular venous pressure, pulmonary crackles andperipheral oedema) caused by a structural and/orfunctional cardiac abnormality, resulting in a reducedcardiac output and/ or elevated intracardiac pressures atrest or during stress.
Hartfalen
Jaarlijks overlijden +/-8.000 personen als gevolg van
hartfalen
De zorgkosten voor hartfalen waren in 2015
937 miljoen euro, dit is 1,1% van de totale
kosten voor de gezondheidszorg in Nederland
Elk jaar krijgen ongeveer 40.000 mensen
voor het eerst de diagnose hartfalen
Hartfalen
De opnameduur bedraagt gemiddeld 9 dagen
Per jaar vinden er ongeveer 30.000 ziekenhuisopnamen plaats in het kader van hartfalen
14% van de patiënten krijgt binnen 6 maanden een heropname
Aanpak binnen het NHN
• Ontwikkeling en implementatie van transmurale zorgstandaard hartfalen
• Specifieke verbeterpunten
• Communicatie (richting patiënt en overige zorgaanbieders)
• Poliprotocol
• Afspraken m.b.t. verwijzing en terugverwijzing
• Instellen medicamenteuze therapie
• Afspraken m.b.t. devices
CARDIOLOGEN HUISARTSEN HARTFALEN VERPLEEGKUNDIGEN
&
VERPLEEGKUNDIG SPECIALISTEN
DIAGNOSTISCH
CENTRUM
Aanpak binnen het NHN
• DOEL
• Uniforme / transmurale afspraken om patiëntwaarde van hartfalen patiënten te verbeteren
• Patient relevante uitkomsten verbeteren
• Zorgkosten reduceren
• Reduceren van (her)opnames voor hartfalen patiënten
• Project Care4Hearts
• Evaluatie aanpak zorgstandaard hartfalen (uitkomsten & zorgkosten)
• NHN, CZ en Roche Diagnostics
Methodiek
ONTWIKKELING
ZORGSTANDAARD
IMPLEMENTATIE
ZORGSTANDAARD
2016 – 2017 Februari 2018
• HF-poli
• Informatie over ziektebeeld & medicatie & verdere behandelproces
• In kaart brengen van patiënt relevante uitkomsten & initiële condities
• Cardioloog beter geïnformeerd over gezondheidsstatus van patiënt met hartfalen
Leeftijd
Geslacht
Co-morbiditeit
Etiologie (ischemisch / niet-ischemisch)
Type hartfalen
NYHA klasse
LVEF
Kwaliteit van Leven
(Her)opnames
1-jaars mortaliteit
Ziekenhuiszorg
Ambulancevervoer
Huisartsenzorg
Fysiotherapie
Farmacie
INITIELE CONDITIES UITKOMSTEN ZORGKOSTEN
Methodiek
INITIELE CONDITIES & PATIENT RELEVANTE UITKOMSTEN &
ZORGKOSTEN
• Zelfde inclusiecriteria gehanteerd
• Patiënten gediagnosticeerd in één van de vier ziekenhuizen in de regio Zuidoost Brabant
Toetsen van kosteneffectiviteit van aanpak NHN (m.b.t. zorgstandaard hartfalen)
• Retrospectieve data analyse (2013 – 2015)
• Baseline & 12 maanden follow-up
• Prospectieve data analyse (februari 2018 – heden)
• Baseline & 12 maanden follow-up
&
&
Retrospectieve gegevens
HF-patiënten
<65 jaarZwaarder medisch
profiel
€ 0
€ 2.000
€ 4.000
€ 6.000
€ 8.000
€ 10.000
€ 12.000
Totale periode Eerste jaar Tweede jaar
<65 jaar
65-80 jaar
>80 jaar
Retrospectieve gegevens
man / vrouw
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Man Vrouw
Relatief lage LVEF score
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Man Vrouw
Relatief veel patiënten met anemie
€0
€2.000
€4.000
€6.000
€8.000
€10.000
€12.000
Totale periode Eerste jaar Tweede jaar
Man Vrouw
Cremers H.P., Essers P.P.M., van de Ven A.R.T., et al. Gender
differences in Heart Failure; Data on Outcomes and Costs
(under review)
Prospectief vs. Retrospectief
Geïncludeerde hartfalen patiënten
PROSPECTIEVE
DATA MEER MANNEN MINDER ANEMIE
VAKER KANKER
MINDER ISCHEMISCH HARTFALEN
VAKER HFrEF
VAKER NYHA 4
LAGERE EJECTIEFRACTIE
RETROSPECTIEF
398 HF-
patiënten
PROSPECTIEF
525 HF-
patiënten
Verschil retrospectieve en prospectieve data
Patient relevante uitkomsten
Toetsen van effectiviteit van aanpak• Analyseren van patiënt relevante uitkomsten na 12 maanden van follow-up tussen
retrospectieve data en prospectieve data
• Correctie voor baseline verschillen tussen retrospectieve en prospectieve groep
Significant minder klachten (NYHA klasse) van het hartfalen in de prospectieve groep
(in vergelijking met retrospectieve groep)
Significant betere linkerventrikelejectiefractie (LVEF) in de prospectieve
groep (in vergelijking met retrospectieve groep)
Significant minder patiënten overleden in de prospectieve groep (in vergelijking met
de retrospectieve groep)
Kwaliteit van Leven
Voor het in kaart brengen van de kwaliteit van leven van hartfalen patiënten
• Gebruik gemaakt van de Care Related Quality of Life for Chronic Heart Failure (20 items)
• Betrouwbare & valide vragenlijst (NIVEL)
• Ingevuld op baseline & 12 maanden van follow-up (prospectieve data)
Zorgkosten
De zorgkosten voor een hartfalenpatiënt in het eerste jaar na follow-up komen voornamelijk voort uit het ziekenhuis
€ - € 1.000 € 2.000 € 3.000 € 4.000 € 5.000 € 6.000
Extramurale farmacie
Overig
Ziekenhuiszorg
Zorgkostenverdeling naar zorgsoort hartfalen patiënt (prospectief, 1e jaar na follow-up)
huisartsenzorg, ziekenvervoer en fysiotherapie.
Zorgkosten
Interpretatie nog niet mogelijk, mede afhankelijk van verschil in zorgzwaarte.
Lagere kosten in het eerste jaar na follow-up
Zorgkosten
Er lijkt sprake te zijn van substitutie naar de eerste lijn.
De daling vindt met name plaats binnen de ziekenhuiszorg
Zorgkosten
• Beschikbaar vanaf 2015 in de database van zorgverzekeraars
• Terwijl de retrospectieve groep voor die periode geïncludeerd is
• Alternatieve retrospectieve groep (1-1-2015 tot 1-1-2017)
1-1-2013 1-1-2015 1-1-2017 1-2-2018
ProspectiefRetrospectief alternatief Retrospectief
Heropname
Interpretatie nog niet mogelijk, mede afhankelijk van verschil in zorgzwaarte.
Het percentage patiënten met heropname is afgenomen
5%
4%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
Retrospectief (alternatief) Prospectief
Percentage met heropname in het eerste jaar na follow-up
Opnames
Interpretatie nog niet mogelijk, mede afhankelijk van verschil in zorgzwaarte.
Het percentage dat opgenomen wordt, is ook afgenomen
25%
17%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Retrospectief (alternatief) Prospectief
Percentage dat opgenomen is geweest in het eerste jaar na follow-up
Opnames
Interpretatie nog niet mogelijk, mede afhankelijk van verschil in zorgzwaarte.
De patiënten die opgenomen worden, blijven langer
8,6
9,4
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Retrospectief (alternatief) Prospectief
Aan
tal d
agen
op
gen
om
en
Gemiddelde totale duur van de opname (eerste jaar na follow-up, klinische patiënten)
Value Based Healthcare
BETERE UITKOMSTEN
LAGERE ZORGKOSTEN
BETERE
PATIENTWAARDE
Vervolgstappen
• Koppelen van patiënt relevante uitkomsten en zorgkosten
• Middels TTP
• Zorgzwaarte koppelen aan zorgkosten
• Data continueren
• 12 maanden follow-up
• Toetsen zorgkosten in 2de jaar na diagnosestelling
• Analyses verder uitdiepen
• Nagaan waar verbeteringen liggen op basis van patiënt relevante
uitkomsten
Effectiviteit van zorgstandaard
atriumfibrilleren
Pepijn van der Voort
Cardioloog bij Catharina ziekenhuis
Conflict of interest
(Potentiële)
belangenverstrengelingGeen
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met
bedrijven
Geen
• Sponsoring of
onderzoeksgeld
• Honorarium of andere
(financiële) vergoeding
• Aandeelhouder
• Andere relatie, namelijk …
Boehringer Ingelheim
Atriumfibrilleren
Bij atriumfibrilleren (vaak ook boezemfibrilleren
genoemd) is de prikkel die de hartslag regelt
verstoord. De boezems van het hart trekken dan te
snel en onregelmatig samen. Het hart klopt snel en
onregelmatig.
ATRIUMFIBRILLEREN
Atriumfibrilleren
+/- 100.000 mensen in NL wel atriumfibrilleren, maar diagnose is
(nog) niet gesteld
75% van patiënten met atriumfibrilleren is >65 jaar
+/- 200.000 mensen in NL bekend met atriumfibrilleren
Jaarlijks krijgen 31.000 mensen voor het
eerst de diagnose atriumfibrillerenHartstichting, 2019 (https://www.hartstichting.nl/hart-en-vaatziekten/feiten-en-
cijfers-hart-en-vaatziekten)
Atriumfibrilleren
• Risico op CVA is 5 keer groter bij atriumfibrilleren dan normaal
• Vroegtijdig diagnose stellen en starten juiste therapie van belang
• Opvolgen van richtlijnen is punt van aandacht
• Door betere opvolging richtlijnen → patiënt relevante uitkomsten verbeteren
• Door goede voorlichting & instellen op juiste (medicamenteuze) therapie verwachting
dat patiënt relevante uitkomsten verbeteren
• Pleidooi voor nurse-led poli
• Voorlichting door verpleegkundige
• Registratie benodigde gegevens
• Cardioloog beter geïnformeerd over situatie van patiënt
• Sneller starten met juiste (medicamenteuze) therapie
Atriumfibrilleren
VOORDELEN NURSE-LED POLI
Betere patiënt relevante uitkomsten voor patiënten met atriumfibrilleren1
Afname van de zorgkosten2
Afname van de cardiovasculaire opnames voor patiënten met atriumfibrilleren3
1Hendriks, J.M., de Wit, R., Crijns, H.J., et al. (2012). Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of a randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in
ambulatory patients with atrial fibrillation. European heart journal, 33(21), 2692-2699.2Hendriks, J., Tomini, F., van Asselt, T., et al. (2013). Cost-effectiveness of a specialized atrial fibrillation clinic vs. usual care in patients with atrial fibrillation. Europace, 15(8), 1128-1135.3Wijtvliet, E.P.J., Tieleman, R.G., van Gelder, I.C., Pluymaekers, et al. (2019). Nurse-led vs. usual-care for atrial fibrillation. European heart journal.
Aanpak binnen het NHN
• Ontwikkeling transmurale zorgstandaard voor atriumfibrilleren
• Gezamenlijke ontwikkeling door zorgaanbieders in de 1ste, 2de en 3de lijn
• Implementatie van zorgstandaard mei 2017
• Transmurale zorgstandaard voor atriumfibrilleren
• Beschrijving zorgproces (1ste, 2de en 3de lijn)
• In kaart brengen van uitkomstindicatoren en initiële condities
Leeftijd
Geslacht
Type AF
Co-morbiditeit (hypertensie, coronairlijden,
hartfalen, perifeer vaatlijden, CVA, DM, etc.)
CHA2DS2VASc-score
Bloedingsrisico HAS-BLED
INITIELE CONDITIES
EHRA score
CVA, TIA, embolie
Ernstige bloedingen
Ziekenhuisopnames AF gerelateerd
Bijwerkingen medicatie (antistolling en anti-
aritmica)
Kwaliteit van leven
UITKOMSTINDICATOREN
Aanpak binnen het NHN
• AF-poli
• Alle nieuw gediagnosticeerde AF-patiënten
• Informatie over ziektebeeld en verdere zorgproces
• Registratie van uitkomstindicatoren en initiële condities
• Per ziekenhuis georganiseerd middels AF-verpleegkundige
Sylvie de Jong (Elkerliek)
Luc Theunissen (MMC)
Peter Polak (St. Anna)
Pepijn van der Voort (Catharina)
Aafke Snoeijen (ELAN)
Geert Smits (PoZoB)
Anne van Heugten (Elkerliek)
Tonnie de Crom (MMC)
Mascha van Gelder (St. Anna)
Lorette Renders (Catharina)
Maaike Boschman (Catharina)
Miriam van der Kolk (PoZoB)
Annelies Lucas (DvU)
Methodiek AF-poli
• Sinds implementatie transmurale zorgstandaard opvolgen uitkomsten
en initiële condities• Baseline, 12 maanden en 24 maanden van follow-up
• Data aanlevering verloopt richting de Nederlands Hart Registratie
• Geïncludeerde patiënten• Alle patiënten met nieuw gediagnosticeerd AF
• Inclusie verloopt via de AF-poli in 1 van de 4 ziekenhuizen in regio Zuidoost Brabant
• Publicatie 2018 (6 maanden follow-up)4
• Positieve effecten op patiënt relevante uitkomsten (o.a. verbetering van EHRA score)
• Hoge registratie dichtheid van patiënt relevante uitkomsten en initiële condities (98 – 100%)
4Cremers H.P., Hoorn C., Theunissen L., et al. Regional collaboration to improve atrial fibrillation
care: Preliminary data from the Netherlands heart network. J Arrhythmia. 2019;00:1–8.
Hoe effectiviteit van aanpak te
toetsen?
Aanpak voor het toetsen van de effectiviteit van de aanpak
1. Baseline gegevens (incl. verschillen tussen man/vrouw)
2. Verandering van patiënt relevante uitkomsten na 12 en 24 maanden van
follow-up
3. Kwaliteit van leven (gemeten op baseline en 12 maanden na follow-up)
4. Spiegelen met vergelijkbare studies na 24 maanden van follow-up
Resultaten (initiële condities)
1006 AF-patiënten geïncludeerd
Gemiddelde leeftijd 69,5 jaar (± 9,8)
43,7% vrouw (440 AF-patiënten)
56,3% man (566 AF-patiënten)
56,6% hypertensie
3,6% hartfalen
10,3% chronische longziekten
24,8% obesitas
13,5% Diabetes Mellitus
CHA2DS2VASc score 2,66 (± 1,64) HAS-BLED score 1,39 (± 0,88)
BASELINE GEGEVENS VERGELIJKBAAR MET VOORGAANDE STUDIES
Resultaten (initiële condities)
Resultaten (patiënt relevante uitkomsten)
Minder klachten van AF na 12 en 24 maanden van follow-up
Minder CVA, TIA en embolie na 24 maanden van follow-up
Minder bloedingen na 24 maanden van follow-up
Minder opnames (AF-gerelateerd) na 24 maanden van follow-up
Minder bijwerkingen van medicatie na 24 maanden van follow-up
Resultaten (patiënt relevante uitkomsten)
MANNEN minder klachten van AF na
24 maanden van follow-up
VROUWEN minder bloedingen na 12
maanden van follow-up
VROUWEN minder bijwerkingen van
medicatie na 24 maanden van follow-up
Resultaten (patiënt relevante uitkomsten)
• Kwaliteit van leven gemeten met AFEQT vragenlijst• Valide en betrouwbare vragenlijst voor AF-patiënten
• 20 items gescoord door AF-patiënten op baseline en na 12 maanden van follow-up
• SCORING• Score van 0 correspondeert met volledige immobiliteit / veel last / veel angst
• Score van 100 correspondeert met geen klachten / geen last / geen angst
Resultaten
• Vergelijken van patiënt relevante uitkomsten met voorgaande studies
• Vergelijkbare populatie
• 22 – 24 maanden van follow-up
• Zelfde definities voor patiënt relevante uitkomsten
Bassand et al. 20165
• GARFIELD-AF studie
• Nieuw gediagnosticeerd AF
• 24 maanden van follow-up (N=
17.162)
• Usual care voor AF
Hendriks et al. 2012 – usual
care1
• Nederlandse studie
• Nieuw gediagnosticeerd AF
• 22 maanden van follow-up (N=356)
• Usual care voor AF
Hendriks et al. 2012 – nurse-led
care1
• Nederlandse studie
• Nieuw gediagnosticeerd AF
• 22 maanden van follow-up (N=356)
• Nurse-led care
5Bassand, J.P., Accetta, G., Camm, A.J., et al. (2016). Two-year outcomes of patients with newly diagnosed atrial fibrillation:
results from GARFIELD-AF. European heart journal, 37(38), 2882-2889.1Hendriks, J.M., de Wit, R., Crijns, H.J., et al. (2012). Nurse-led care vs. usual care for patients with atrial fibrillation: results of a
randomized trial of integrated chronic care vs. routine clinical care in ambulatory patients with atrial fibrillation. European heart
journal, 33(21), 2692-2699.
Resultaten
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
CVA Overlijden Fatale bloeding
Bassand et al. 2016 Hendriks et al. 2012 (usual care)
Hendriks et al. 2012 (nurse-led care) Nederlands Hart Netwerk
Value Based Healthcare
Conclusies
• Na 12 en 24 maanden van follow-up worden verbeteringen aangetoond van
patiënt relevante uitkomsten voor AF-patiënten
• In vergelijking met overeenkomstige studies toont de aanpak van het NHN
positieve resultaten
• Aanpak van het NHN lijkt een effectieve aanpak te zijn om patiënt relevante
uitkomsten voor AF-patiënten (continu) te verbeteren
Vervolgstappen
• Van belang om de analyses verder uit te diepen om na te gaan waar nog
verdere verbeteringen
• In kaart brengen van zorgkosten voor AF• Door inzicht in zorgkosten en patiënt relevante uitkomsten patiëntwaarde te berekenen
van AF-patiënten
• Continueren data verzameling waarbij een grotere database voor AF wordt
gecreëerd
• Vergelijk maken tussen retrospectieve en prospectieve data van het NHN
• Benchmark uitvoeren met overige regio’s in Nederland
Vervolgstappen
• Data 1ste lijn
• Eind 2018 / begin 2019 scholing voor AF in de 1ste lijn
• Momenteel bezig met verzameling van zowel prospectieve als retrospectieve
data
• Zelfde patiënt relevante uitkomsten en initiële condities over de gehele
zorgketen
• Eind 2019 eerste gegevens bekend van zowel prospectieve als
retrospectieve dataset
• Toewerken naar gezamenlijke data aanlevering richting de Nederlandse Hart
Registratie
Scholing CVRM
Jan-Melle van Dantzig en Geert Smits
Scholing CVRM
Geert Smits Jan-Melle van Dantzig
Kaderhuisarts hart- en
vaatziekten
Cardioloog bij Catharina ziekenhuis
Zorggroep PoZoB
Conflict of interest
(Potentiële)
belangenverstrengelingGeen
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met
bedrijven
Geen
• Sponsoring of
onderzoeksgeld
• Honorarium of andere
(financiële) vergoeding
• Aandeelhouder
• Andere relatie, namelijk …
(Potentiële)
belangenverstrengelingGeen
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met
bedrijven
Geen
• Sponsoring of
onderzoeksgeld
• Honorarium of andere
(financiële) vergoeding
• Aandeelhouder
• Andere relatie, namelijk …
Jan-Melle van Dantzig Geert Smits
Hypertensie: centrum van belangstelling of
bijzaak?
Jan-Melle van DantzigCardioloog bij Catharina ziekenhuis
Wat is hypertensie eigenlijk?
Wat is hypertensie?
• Hypertensie benadeelt prognose - lineaire relatie vanaf lage
waarden
• Hypertensie = de waarde waarop effect behandeling > de nadelen
/ risico’s
• 140/90 mmHg
Hoe vaak komt hypertensie voor?
• > 60% bij leeftijd > 60 jaar
• Wereldwijd 1.13 miljard mensen
• Prevalentie neemt toe (+ 20% over 5 jaar)
• Verantwoordelijk voor 10 miljoen doden per jaar
– 5 miljoen hart
– 3.5 miljoen CVA (2 bloedig 1.5 ischemisch)
Wat is optimale bloeddruk?
Gradering van hypertensie
Waar kijk je nog meer naar?
Totaalplaatje
Totaalplaatje
Totaalplaatje
Man 65 jaar
> 10% is hoog risico
Wat is het effect van medicijnen/behandeling?
• 123 onderzoeken met 613815 patiënten
• Iedere 10 mmHg daling:
• Hartfalen 0,72 relatief risico
• CVA 0,73
• Coronairlijden 0,83
• Overlijden 0,87
Hoe zit het eigenlijk met het effect van dieet?
DASH diet
Medicijnen: pas na 3 RR metingen?
• RR is onderdeel van het totale risicoplaatje
• Leefstijl groot(ste?) effect
• Pillen vroeg en veel/combinaties, lage streefwaarden ook bij ouderen
Take home
CVRM & bloeddruk
Geert Smits
Kaderhuisarts hart- en vaatziekten
Zorggroep PoZoB
Inleiding
• Doel
• Introductie NHG Standaard CVRM 2019
• Bloeddruk
- Diagnostiek
- Behandeling
- Streefwaarden (co-morbiditeit)
- Niet behalen streefwaarden
Na deze presentatie…
• Kent u de belangrijkste veranderingen in de nieuwe NHG standaard
CVRM betreffende de bloeddruk
• Kent u de belangrijkste criteria voor adequate bloeddrukmeting,
zowel de spreekkamer als de geprotocolleerde thuismeting
• Kent u de streefwaarden bij de diverse patiëntcategorieën
• Kent u de optimale medicamenteuze behandeling van verhoogde
bloeddruk
• Weet u wanneer u iemand moet verwijzen naar de 2e lijn
CVRM
• 3 risicocategorieën: “zeer hoog, hoog, matig-laag”
• 10 jaar risico op sterfte (i.p.v. ziekte + sterfte)
• Centraal zenuwstelsel
• Risicofactoren (CAC, psych stress, familiaire belasting)
• Alternatieve risicoscores
• (Kwetsbare) ouderen
• Behandeling en streefwaarden
• Diagnostiek en behandeling van verhoogde bloeddruk
Diagnostiek verhoogde bloeddruk
Alle nieuwe verhoogde bloeddrukken:
1) Adequate OBPM
en
2) Alternatieve meting: i) ABPM (24h)
ii) HBPM (GT)
iii) OBPM30
Zorggroepen geven voorkeur aan HBPM: zelfmanagement, betrokkenheid,
therapietrouw
Waarom alternatieve meting?
• WCH (20-25%)
• Onnodige behandeling voorkomen
• Follow up van WCH i.v.m. verhoogd risico op Cardiovasculaire Events en
overlijden alle oorzaken (ACM)
Jordana BC et al: Ann Int Med, 2019;170: 853-862
OBPM (spreekkamer)
• Meet de bloeddruk de eerste keer aan beide armen minimaal 2 keer
• Arm met hoogste uitslag noteren als voorkeursarm
• Verschil ≥ 10 mmHg? Herhaal tot verschil <10 mmHg
• Gemiddelde van 2 metingen noteren als spreekkkamermeting
(Protocol bloeddruk meten PoZoB 2019)
ABPM (24 uurs meting)
• Meter aankoppelen op praktijk of huisartslab
→Let op: Kosten bij huisarts: geen; huisartsenlab: voor eigen rekening
• Bloeddruk meten gedurende 24 uur. Overdag elke 20 minuten, ‘s nachts
elke 30 minuten
• Niet maximaal inspannen gedurende de dag
• Arm stil houden tijdens meting
• Activiteiten noteren
• Interpretatie: gemiddelde bloeddruk overdag, ‘s nachts en totaal
• Afkapwaarde normotensie: ≤ 130 mmHg
HBPM (geprotocolleerde thuismeting)
• 7 dagen meten op vaste tijden:
- 2 keer voor het ontbijt, na toiletgang
- 2 keer voor of minimaal 1 uur na de avondmaaltijd
• 30 minuten voor meting geen inspanning leveren, niet roken, geen koffie
- Interpretatie: dag 1 weglaten
- Van de overige uitslagen het gemiddelde berekenen
• Afkapwaarde normotensie: ≤135 mmHg
Waarom niet de OBPM30?
4 cohortonderzoeken:
OBPM30 vs. OBPM (2): 6 mmHg lager dan OBPM
OBPM30 vs. ABPM (2): verschil definitie dagwaarde
→ Te weinig bewijs
En dan?
OBPM Alternatief Uitkomst
< 140 < 130/135 normotensief
> 140 > 130/135 verhoogde bloeddruk → behandelen en controle 2
keer/j (HBPM)
> 140 < 130/135 WCH → niet behandelen; controle 1-2 keer/j
(HBPM)
< 140 > 130/135 gemaskeerde hypertensie → behandelen en
controle 2 keer/j (HBPM)
Bestaande hypertensie (met medicatie)
OBPM < 140 → HBPM < 135; ABPM < 130 (Normotensie)
Medicatie onveranderd/evt. aanpassen, controle 2 keer/j
OBPM > 140 → HBPM < 135; ABPM < 130 (WCH)
Medicatie onveranderd/evt. aanpassen, controle 2 keer/j
OBPM > 140 → HBPM > 135, ABPM > 130 (verhoogde bloeddruk)
Medicatie aanpassen, controle 2 keer/j
OBPM < 140 → HBPM > 135, ABPM > 130 (gemaskeerde hypertensie)
Medicatie aanpassen, controle 2 keer/j
NB: Geen OBPM meer (laten) uitvoeren
Behandeling/streefwaarden
Leeftijd mmHg
< 70 < 140, evt. 130*
≥ 70, niet kwetsbaar < 150, evt. 140*
≥ 70, kwetsbaar < 150, DBD ≥ 70
* mits medicatie verdragen wordt
Behandeling
• Alle medicatie is (ongeveer) even werkzaam,
Beta-blokker en thiazide diur: lipidogeen, diabetogeen
- Combi (SPC) bij RR > 20 mm Hg boven streefwaarde
- Langwerkend
- Keuze mede afhankelijk van co-morbiditeit
Starten met…
ACE-i enalapril 10 mg ouderen: halve dosering
lisinopril 10 mg
perindopril 4 mg
ARB telmisartan 40 ouderen: halve dosering
candesartan 8 mg
losartan 50 mg
valsartan 80 mg
Ca antagonist amlodipine 5 mg niet bij HF
Thiazide diur hydrochloorthiazide 12,5 mg niet bij huidkanker in VG
chloortalidon 12,5 mg
B Blokker metoprolol 50 mg ‘s ochtends
bisoprolol 5 mg
Standaard
Stap 1: Thiazide-diureticum of Ca antagonist
Stap 2: ACE-i/ARB
Stap 3: Combi van 1 en 2
Stap 4: Spironolacton toevoegen of verwijzen naar internist ( > 6 m)
Verhoogde bloeddruk en comorbiditeit
Albuminurie: ACE-i/ARB
Doorgemaakt MI: BB, ACE-i/ARB
AP: BB, Ca antag
HF: ACE-i/ARB, BB, Diureticum, Spironolacton
AF: BB, sommige Ca antag (diltiazem, isoptin)
PAV: ACE-i/ARB
DM: ACE-i/ARB
Zwangerschap: Aldomet, atenolol
Wanneer verwijzen?
Therapie resistente hypertensie
Overweeg: therapietrouw
zout-, drop- en of alcoholgebruik
drugs
medicatie
secundaire hypertensie: < 40 jaar, snel ontstaan
Samenvatting
• Alternatieve meting bij elke nieuwe verdenking op verhoogde bloeddruk EN bij bestaande bloeddrukcontroles
• Voorkeur HBPM; “stoppen” met OBPM
• < 70: < 140, evt. 130; ≥ 70, niet kwetsbaar: < 150, evt 140; ≥ 70, kwetsbaar: < 150, DBD ≥ 70
❖ Geen voorkeur voor specifieke bloeddrukverlager, tenzij….
PauzeScholing zorg voor DM patient met hart- en
vaatziekte vindt plaats in zaal Auditorium!
Transmurale projectenWelkom terug! Hierna volgen de presentaties van Alex van ‘t Hul (COPDnet),
Bas Nij Bijvank en Matthijs Nijenhuis (geboortezorg regio Zwolle).
Een transmuraal ketenzorgmodel voor
COPD: COPDnet
Alex van ‘t HulSenior onderzoeker en programmadirecteur bij COPDnet
Transmuraal ketenzorg model voor COPD
Dr. A.J. (Alex) van ‘t Hul
Eindhoven, NHN Symposium, 9 oktober 2019
Het Nederlands Hart Netwerk is een samenwerkingsverbandtussen zorgprofessionals van de 1ste, 2de en 3de lijn om de kwaliteitvan zorg voor patiënten met een hartaandoening te optimaliseren.De missie van het Nederlands Hart Netwerk is om ‘bij te dragenaan het realiseren van de best mogelijke uitkomsten voorpatiënten tegen de tegen de laagst mogelijke kosten voorhartpatiënten in de volledige zorgketen’.
NHN en COPDnet: overlap in ambitie
Longfalen en hartfalen: inhoudelijk veel gemeenschappelijk
• Aetiologie• Symptomatologie• Manifestaties in het lichaam buiten
de primaire orgaanstoornis• Determinanten van ziektelast• Prevalentie comorbiditeit
Armine Minasian, et al. Serial pulmonary function tests to diagnose COPD in chronic heart failure. Transl Respir Med 2014; 2: 12
Methode:Spirometrie bij 187 patiënten met CHF (LVEF<40%) op de poli van Rijnstate, Arnhem
Prevalentie van COPD bij CHF
1. Aanleiding COPDnet2. Toelichting op COPDnet model3. Bevorderende en belemmerende factoren4. Systematisch uitkomstmeting/ kwaliteitsmanagement
systeem5. Wie nemen deel en hoe?
Visie op zorg voor mensen met een chronische (long)aandoening verandert
Oud:Uni-dimensionele biomedisch benadering
Nieuw: Multidimensionale integrale benadering
Conclusie NIVEL Monitor Zorg en leefsituatie Astma en COPD 2015:De kwaliteit van de verleende zorg wordt door mensen met astma of COPD goed beoordeeld.
….Wel richt de zorg zich met name op de medische aspecten van de behandeling, terwijl de zorgvraag van patiënten zelf veel breder is. De invloed van de luchtwegaandoening op het dagelijks leven krijgt in de reguliere zorg nog onvoldoende aandacht.
Mensen met een chronische aandoening ontvangen vaak zorg van meerdere zorgverleners in verschillende echelons
Transmurale zorgorganisatie!!!
Uitkomsten van zorg?
Porter, M.E., et al. Standardizing Patient Oputcomes Measurement. N Engl J Med 2016; 374: 504-506
< 2%!!!
Kwaliteitsindicatoren: vooral proces en (zeer) beperkt outcome
Hoeveel patiënten hebben 6 maanden na start in 2e
lijn een klinisch relevante verbetering van de
gezondheidstoestand?
0 20 40 60 80 100
0 20 40 60 80 100
percent
0 20 40 60 80 100
percent
0 20 40 60 80 100
percent
Basis assessment
Follow-up na ½ jaar
niet beperkt 0 - 1
matig beperkt 1 - 2
ernstig beperkt 2 - 3
heel ernstig beperkt > 3 21%
28%
38%
13%
100%
26%
74%
67%
33%
0 20 40 60 80 100
46%
54%
Outcome van 2e lijn zorg bij mensen met COPD - ΔCCQ
N=138
Samengevat:
Inspiratiebronnen:
An official American Thoracic Society workshop report: the Integrated Care of The COPD Patient. Proc Am ThoracSoc. 2012; 9: 9-18.
Adams SG, et al. Systematicreview of the chronic care model in COPD prevention andManagement. Arch Intern Med2007; 167: 551-561
Boyce MB, Browne JP. Does providingfeedback on patient-reportedoutcomes to healthcare professionals result in better outcomes forpatients? A systematic review. QualLife Res. 2013;22(9):2265-78.
Agusti A, et al.Precision medicine in airway disease: moving to clinicalpractice. Eur Resp J 2017; 50: 1701655
Zorgprogramma in 1e lijn
Verwijzing door HA bij ziektelast
≥matig
SD Dag 1
SD Dag 2
SD Dag 3
Regionaal 3e lijn Longrevalidatiecentrum
6 MND Follow-upPROM’s!
Modulair (multidisciplinair)zorg
programma in 1e lijn
Triage door LA
Retour HA
2 werkdagen
2 -3 weken 4 weken1 week
20%
(lichte ZL)
60%
(matige ZL)1e lijn
(lokaal)
2e lijn
(lokaal)
3e lijn
(regionaal)
Schakelconsultlongarts
3e Lijn Longrevalidatie
2e Lijn Longrevalidatie
15%
(ernstige ZL)
5%
(ernstige ZL)
Outcome
Outcome Outcome
Kwaliteitssysteem op basis van feedback aan zorgprofessionals over de uitkomsten van de zorg met behulp van PROMs
•R
egio
naa
l be
leid
m.b
.t. e
xace
rbat
ie m
anag
eme
nt
•R
egio
naa
l bel
eid
m.b
.t. p
allia
tiev
e zo
rg
control-on-demand in 2e
lijn
Outcome
Outcome
‘Integrale benadering van de COPD patiënt in een geïntegreerde transmurale zorgketen’
Het COPDnet transmuraal ketenzorgmodel
COPDnet deelnemers
Bevorderende en belemmerende factoren
• Inhoud en organisatie simultaan aangepakt• Praktisch en op evidence gebaseerd model• Hoge waardering bij patiënten en zorgprofessionals• Bekostiging van de componenten op basis van
bestaande declaratiemogelijkheden
• Toepassen integrale benadering• Silo denken• Communicatie op overdrachtsmomenten in model• Continuïteit van zorg• Uitrol: zorg kent een hoog ‘not invented here’ gehalte• Sturing op uitkomsten van zorg ontbreekt
Reflectie op NHN model vanuit COPDnet perspectief
• Overlap in ambitie• Kwaliteitsmanagement systeem met feedback over uitkomstindicatoren aan
zorgprofessionals
• Overlap in methodiek?* Integrale benadering van (chronische) patiënt?* Toepassing van niet-farmacologische interventies?
Organisatie geboortezorg in regio
Zwolle: een VBHC initiatief
Bas Nij Bijvank Matthijs Nijenhuis
Gynaecoloog en perinatoloog bij
Isala ziekenhuis Zwolle
AIOS gynaecologie bij Deventer
ziekenhuis
Geboortezorg in Nederland:
It’s (not) all about the money!
Bas Nij Bijvank, perinatoloog
Matthijs Nijenhuis, gynaecoloog in opleiding
Disclosure belangen spreker
(potentiële) belangenverstrengeling
Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven
Niet van toepassing
• Sponsoring of
onderzoeksgeld
• Honorarium of andere
(financiële) vergoeding
• Aandeelhouder• Andere relatie, namelijk …
Niet van toepassing
Take home messages
• Huidig systeem is “all about the money”
• “It should be all about the patient”
Doel:De beste zorg voor elke euro
Kosten ≠ Bekostiging
€echo 1e lijn
€sectio
€opname kind
Fibronectinetest Groep B streptokok
Take home message 1:
Huidig systeem is “all about the money”
Hoe zou dat zorgsysteem er uit moetenzien?
Zorgverleners aan de knoppen
Take home message 2:
“It should be all about the patient”
Momentum 1
Momentum 2
Maatschappelijke uitgaven en kosten zorgverlening
Resultaten
• Maatschappelijke uitgaven omlaag ondanks dat er meer zorg wordt geleverd
Totale besparing €30.000 per jaar
Naar verwachting betere gezondheidsuitkomsten tegen aangetoond lagere maatschappelijke uitgaven
Patiënt waarde positief beïnvloedt Betrokken zorgverleners hebben elkaar na
een moeilijke periode gevonden rond kwaliteit
Door leveren van meer zorg gaan kosten van zorgverlening omhoog met €50.000 per jaar
• 1e lijn: extra inkomsten uit extra partus dekken de extra kosten niet
• Ziekenhuis: inkomsten nemen af
• MSB: inkomsten nemen af
Maar..
• Betrokken zorgverleners hebben elkaar na een moeilijke periode gevonden rond kwaliteit
• Patiëntwaarde verbeterd door gezondheidsuitkomsten te verbeteren en maatschappelijke uitgaven te reduceren
• Momentum zien om de juiste uitkomsten te meten en bekostigingsstructuur te bouwen dat faciliteert
• Huidige organisatie en bekostiging remt zorgverleners samen te werken, kwaliteit te verbeteren en kosten te reduceren
• Vooraf scheppen van randvoorwaarden tbveigen “silo”
• Focus op governanceloont niet
Take home messages
• Huidig systeem is “all about the money”
• “It should be all about the patient”
Scholing Zorg voor diabetespatiënten
met een hart- en vaatziekteWelkom terug! Hier start zo meteen de scholing van Jaap Kroon en Ron de Nooijer.
De zorg voor diabetespatiënten met een hart- en
vaatziekte
Symposium Nederlands Hart Netwerk – 8 oktober 2019
Jaap Kroon, kaderhuisarts diabetes PoZoB
Ron de Nooijer, cardioloog MMC
Met dank aan Ilse Herfst, kaderhuisarts diabetes DOH/SGE
Even voorstellen…
Jaap Kroon Ron de Nooijer
Kaderhuisarts diabetes Cardioloog bij Máxima Medisch
CentrumZorggroep PoZoB
Conflict of interest
(Potentiële)
belangenverstrengelingGeen
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met
bedrijven
Geen
• Sponsoring of
onderzoeksgeld
• Honorarium of andere
(financiële) vergoeding
• Aandeelhouder
• Andere relatie, namelijk
…
• Stafarts diabetes bij
zorggroep PoZoB
• Docent Fontys Hogeschool,
opleiding POH-S
(Potentiële)
belangenverstrengelingGeen
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met
bedrijven
Geen
• Sponsoring of
onderzoeksgeld
• Honorarium of andere
(financiële) vergoeding
• Aandeelhouder
• Andere relatie, namelijk
…
Vakgroep cardiologie verleent
via de WCN medewerking aan
RCT’s (o.a. over SGLT-2-
remmers, dubbele
plaatjesremmers,
lipidenverlagende medicatie)
Jaap Kroon Ron de Nooijer
Programma
• Inleiding
• Waarom dit onderwerp?
• Casus
• Nieuw transmuraal formularium DM2 en RTA CVRM
• Voor- en nadelen nieuwe diabetesmiddelen
• Behandeling andere risicofactoren (cholesterol, bloeddruk)
Waarom dit onderwerp?
• HVZ komen vaak voor bij mensen met diabetes
• SGLT-2-remmers en GLP-1-RA zijn veelbelovend: beschermend effect tegen
HVZ
• SGLT-2-remmers nog niet opgenomen in NHG-standaard
• Wel opgenomen in RTA CVRM en transmuraal formularium DM2
• Behoeft verduidelijking
Hoe vaak komen hart- en vaatziekten
voor bij diabetes?
• Onderzoek in de eerste lijn in Nederland bij 2086 goed ingestelde patiënten,
die geen insuline gebruikten
• Bij 26,3% cardiovasculaire comorbiditeit (hartinfarct, angina pectoris,
hartfalen, hartoperatie gehad, TIA, beroerte, PAV)
• Einarson (systematic review): HVZ bij 32,2% van de mensen met DM2
• Nivel 2012:
Wermeling P et al. Cardiovasc Diabetol 2012:11;121
Einarson TR et al. Cardiovasc Diabetol 2018:17;83
Bij diabetes is risico op hart- en
vaatziekten verdubbeld
Casus: meneer van Dalen
• 62 jaar, 8 jaar DM type 2, 3 jaar geleden hartinfarct
• Medicatie: metformine 2 dd 1000 mg (max. verdragen), acetylsalicylzuur 1 dd
80 mg, lisinopril 1 dd 10 mg, metoprolol 1 dd 100 mg, atorvastatine 1 dd 20
mg
• BMI 36, eGFR 65 ml/min, LDL 2.6 mmol/l, RR 136/82 mm Hg. HbA1c
opgelopen naar 60 mmol/mol
• Volgende week (laatste?) controle cardioloog, dhr. heeft geen klachten
• Welke behandelopties heeft u?
Wat adviseert de cardioloog?
Casus: meneer van Dalen
• Meneer komt weer op uw spreekuur. Dhr. hoeft niet meer bij cardioloog op
controle te komen. Advies van cardioloog was om te starten met een SGLT-2-
remmer of een GLP-1-RA (en daarnaast verhogen dosering atorvastatine en
lisinopril en verlagen dosering metoprolol)
• Wat vindt u van het advies om te starten met een SGLT-2-remmer of een
GLP-1-RA?
• U besluit te starten met empagliflozine 1 dd 10 mg
• Welke adviezen geeft u hem mee t.a.v. deze medicatie?
Casus: meneer van Dalen
• Een half jaar later belt meneer in verband met een flinke buikgriep
• Veel diarree, veel braken, buikkrampen
• Waar denkt u aan?
• Wat adviseert u t.a.v. het medicatiegebruik?
Med.: metformine 2 dd 1000 mg, acetylsalicylzuur 1 dd 80 mg, lisinopril 1 dd 20
mg, metoprolol 1 dd 50 mg, atorvastatine 1 dd 40 mg, empagliflozine 1 dd 10
mg
Transmuraal formularium DM2 2019
Leden van de werkgroep transmuraal formularium DM2 2019:
• A.W.F.T. (Arno)Toorians, internist St. Anna Ziekenhuis
• M.M. (Mirjam) Oosterwerf-Suiker, internist Catharina Ziekenhuis
• M. (Marion) Knippels, internist Elkerliek Ziekenhuis
• R.J. (Ronald) Erdtsieck, internist MMC Veldhoven
• L. (Laura) Kuijpers-Mannaerts, internist SJG Weert
• R. (Ruud) Tolboom, apotheker DOH
• I. (Ilse) Herfst, kaderhuisarts diabetes DOH en SGE
• J. (Jaap) Kroon, kaderhuisarts diabetes PoZoB
• E. (Els) van Dieten, stafarts farmacie PoZoB
Transmuraal formularium DM2
• Streef naar zorg op maat
• Instelling afhankelijk van diabetesduur, levensverwachting, co-morbiditeit, wensen patiënt en
mantelzorger
Leeftijd < 70 jaar Ongeacht diabetesduur
≤53 mmol/mol
Leeftijd ≥70 jaar Diabetesduur <10 jaar Diabetesduur ≥10 jaar
Leefstijladvisering of
metformine monotherapie
≤53 mmol/mol
≤53 mmol/mol
Vanaf stap 2 behandeling
54-58 mmol/mol
54-64 mmol/mol
Kwetsbare oudere of
beperkte
levensverwachting
Ongeacht diabetesduur of medicatie
54-69 mmol/mol of bloedglucosewaarden 6-15
mmol/l
Streefwaarden HbA1c
Niet-medicamenteus beleid
Stoppen met roken
Voldoende bewegen
• Minimaal 2,5 uur matig intensief bewegen per week
• 2x per week spier- en botversterkende activiteiten
• Ouderen balansoefeningen
Gewichtsverlies
• Adviseer patiënten met overgewicht om af te vallen
• Gezonde voeding
• Geef voedingsadvies gebaseerd op richtlijnen Goede Voeding
• Verwijs bij voorkeur naar een diëtist
Maak bij begeleiding gebruik van leefstijlprogramma’s: CooL, Healthy Life,
KD2O
Effect gewichtsverlies op risico hart-
en vaatziekten
• ≥5% gewichtsverlies in het eerste jaar nadat de diagnose diabetes
is gesteld, is geassocieerd met een 48% lagere kans op HVZ in de
eerste 10 jaar1
1. Strelitz J et al. Moderate weight change following diabetes diagnosis and 10 year incidence of
cardiovascular disease and mortality. Diabetologia:2019;62:13
Dat is de vraag…
• SU-derivaten hebben nauwelijks nog toekomst
• Ernstige hypoglykemieën bij gebruik van gliclazide komen
nauwelijks voor
Eens (ga staan) of oneens (blijf zitten)?
Cardiovasculaire veiligheid bij SU-derivaten
Waarom voorkeur voor gliclazide?
1. De kans op een hypoglykemie is het laagst in vergelijking met andere SU-
derivaten (-50% t.o.v. glimepiride)1
2. Een hypoglykemie bij gliclazide is uiterst zeldzaam2
3. De cardiovasculaire effecten zijn vergelijkbaar met die van metformine, kans
op cardiovasculaire sterfte/sterfte door alle oorzaken lager dan bij andere SU-
derivaten3
4. Er is geen dosisaanpassing nodig bij een verminderde nierfunctie4
5. Behandeling met gliclazide heeft gunstige effecten op de nieren5
1. Schernthaner et al. European Journal of Clinical Investigation 2004
2. Van Hateren KJJ et al. Huisarts Wet 2014
3. Schramm TK et al. European Heart Journal 2011
4. KNMP 2017
5. Perkovic V et al. Kidney Int 2013
Transmuraal formularium DM2
Beleid medicamenteus, stappenplan
1 Metformine
2 Voeg toe gliclazide
Bij HVZ: overweeg toevoeging van GLP-1-RA (vergoeding bij BMI ≥35) of SGLT-2-remmer
3 Voeg toe middellang werkende insuline, bij voorkeur NPH-insuline; stop GLP-1-RA en SGLT-2-
remmer
Overweeg toevoeging van DPP-4-remmer of bij HVZ toevoeging van GLP-1-RA (vergoeding bij BMI
≥ 35) of SGLT-2-remmer
4 Voeg toe GLP-1-RA (vergoeding bij BMI ≥ 30); stop SU-derivaat (bij kans op hypoglykemie); stop
SGLT-2 remmer; stop DPP-4-remmer
Alternatief: intensiveer insulinebehandeling: basaal plus, basaal bolus of mixinsuline; stop SU-
derivaat
Bij elk consult en zeker voorafgaande aan een nieuwe stap in de behandeling: besteed opnieuw aandacht aan het
belang van leefstijl (-interventies) en aan een juist gebruik van de medicatie
Formularium in HiS
• PerfectSamen formularium
= Mijnstreek Formularium met daarin regionale afspraken
• Formularium GGZ, DM2, longformularium, CVRM (in bewerking)
• In alle HISsen, m.u.v. Medicom (wsch. binnenkort)
• PoZoB start, andere zorggroepen volgen
PerfectSamen
Dat is de vraag…
• Van de nieuwe middelen SGLT-2-remmers en GLP-1-RA hebben
alleen SGLT-2-remmers een bewezen positief effect op het
tegengaan van hart- en vaatziekten
• SGLT-2-remmers moet je pauzeren bij periodes met risico op
dehydratie
Eens (ga staan) of oneens (blijf zitten)?
GLP-1-RA: effect op MACE
MACE: HR 0,88 (0,82- 0,94)
Cardiovasculair overlijden: HR 0,88 (0,81-
0,96)
Fataal/niet-fataal MI: HR 0,91 (0,84-1,00)
Fataal/niet-fataal CVA: HR 0,84 (0,76-0,93)
NNT (3,2 jaar)
- MACE: 75 (50-151)
- Overlijden door alle oorzaken: 108 (77-260)
Kristensen SL et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019; 7: 776–85
ELIXA: lixisenatide
LEADER: liraglutide
SUSTAIN-6: semaglutide
EXSCEL: exenatide
Harmony Outcomes: albiglutide
REWIND: dulaglutide
PIONEER-6: oraal semaglutide
MACE: hartinfarct, beroerte, overlijden door cardiovasculaire oorzaak
SGLT-2-remmers: effect op MACE
(Major Adverse Cardiac Events)
Zelniker TA et al. Lancet 2019;393: 31-39 MACE: hartinfarct, beroerte, overlijden door cardiovasculaire oorzaak
SGLT-2 remmers: effect op
hartfalen/cardiovasculair overlijden
DAPA-HF studie
• 4744 patiënten met hartfalen (NYHA II,III,IV én ejectiefractie ≤ 40%), met en zonder DM
• RCT, behandeling: Dapagliflozine 10 mg of placebo
• Primair eindpunt:
- verslechtering hartfalen (opname of spoedvisite met i.v. behandeling voor HF)
- of cardiovasculair overlijden
• Na 18,2 maanden primair eindpunt:
- DAPA: 386/2373 patiënten (16,3%) HR 0,74 (0,65-0,85)
- placebo: 502/2371 patiënten (21,2%) ARR 4,9% -> NNT 20,4/1,5 jaar
• Geen verschil in adverse events
• Resultaten bij patiënten met DM = resultaten bij patiënten zonder DM
McMurray JJV et al. NEJM 2019HF: hartfalen, NYHA: New York Heart Association, DM: diabetes mellitus, HR:
hazard ratio, ARR: absolute risico reductie, NNT: numbers needed to treat
ESC/EASD guidelines 2019
2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD
European Heart Journal. 2019;00:1-69
ESC: European Society of Cardiology
EASD: European Association for the Study of Diabetes
Deelnemers aan CVOT SGLT-2 remmers zijn niet
(altijd) representatief voor patiënten in de eerste lijn
Dapagliflozine 73%
Canagliflozine 39%
Empagliflozine 13%
Ertugliflozine 7%
Nederland
Birkeland KI et al. Diabetes Obes Metab 2019;21:968-974
CVOT: Cardiovascular Outcome Trials
Deelnemers aan GLP-1-RA onderzoeken zijn niet
representatief voor patiënten in de eerste lijn
Auteur dia: Kamlesh
Khunti. Gepresenteerd
op de EASD
19.09.2019 Barcelona
Exenatide 47,2%
Liraglutide 12,8%
Semaglutide 11,8%
Lixisenatide 6,4%
Afhankelijk van het basisrisico lopen Numbers
Needed to Treat zeer sterk uiteen!
Uit presentatie Melanie Davies, EASD Barcelona, 2019 NNT: Numbers Needed to Treat
‘Nieuwe’ middelen
• DPP-4-remmers:
- ‘veilige’ verlagers glucose
- geen CV-voordelen of -nadelen (saxagliptine: hartfalen ↑)
• GLP-1-RA: CV-events ↓
• SGLT-2-remmers:
- hartfalen ↓
- nierbescherming
- CV-events ↓ (secundaire preventie)
• Specialist adviseert hoofdbehandelaar DM2, hoofdbehandelaar DM2 schrijft voor
Transmuraal formularium DM2
• Te overwegen bij patiënten met DM2 én eerder vastgestelde cardiovasculaire ziekte (binnenkort: of CNS)
• Op dit moment nog uitgesloten bij:
• Patiënten met verminderde nierfunctie (eGFR <60), binnenkort mogelijk eGFR <30
• Terughoudendheid bij:
• >70 jaar
• PAV of amputatie in de voorgeschiedenis
• Gebruik van koolhydraatbeperkt dieet
Nieuwe middelen, SGLT-2-remmers
Waarschuwingen en voorzorgen
SGLT-2 remmers
Geen SGLT-2-remmer bij: eGFR <30
Voorzichtig bij:
- alcoholisme, ondervoeding, KH-beperkt dieet
- amputatie in de VG
- symptomatisch PAV
Bespreek risicofactoren en symptomen van een keto-acidose. Stop (tijdelijk) bij
misselijkheid, braken, extreme dorst en bij een chirurgische ingreep
Stop bij aanwijzingen voor gangreen van Fournier (zeldzame complicatie): pijn,
roodheid of zwelling in het genitale of perineale gebied in combinatie met koorts
Zie toe op een goede
voetcontrole
Overweeg te stoppen bij het d
een diabetisch voetulcus
Waarschuwingen en voorzorgen
Sick day rules
• Bel de praktijk in geval van:
• hoge koorts, fors braken, forse diarree
• Overweeg controle patiënt
• Overweeg op grond van klinisch beeld (en evt. lab):
• tijdelijk te stoppen met metformine, SGLT-2-remmers, NSAID’s
• (tijdelijk) diuretica te staken en de dosering van RAS-remmers te halveren
• bij patiënten met hartfalen: de dosering van diuretica én RAS-remmers (tijdelijk) te halveren
SADMAN:
- SGLT-2-remmers
- ACE-remmers
- Diuretica
- Metformine
- ARB’s
- NSAID’s
Transmuraal formularium DM2
GLP-1-receptoragonisten, subcutaan
• Voorkeur GLP-1-RA: - liraglutide (1x/dag)
- dulaglutide (1x/week)
- semaglutide (1x/week)
• Instrueer bij aanvang behandeling kleine hoeveelheden te eten en te stoppen bij eerste gevoel van verzadiging
• Schakel (eventueel) diëtist in
• Bij HbA1c ≤ 15 mmol/mol boven streefwaarde, anders insuline
• Evalueer effect na 6 maanden, stop bij daling HbA1c <5 mmol/mol
• Het gebruik van een GLP-1-RA zonder insuline wordt op dit moment vergoed bij een BMI ≥35, met insuline bij een BMI ≥ 30
Waarschuwingen en voorzorgenGLP-1-RA
Voorzichtig bij:
- maligniteit pancreas/schildklier in de voorgeschiedenis
Zeer terughoudend bij:- gastroparese- eGFR <30 ml/min/1,73 m2
- ernstige leverinsufficiëntie- ernstig hartfalen
Evalueer het gebruik na 6 maanden en stop bij een daling van het HbA1c < 5 mmol/mol
Transmuraal formularium DM2
Insuline
• Voorkeur voor NPH insuline
• Bij hypoglykemieën: • probeer oorzaak te achterhalen.
• gecombineerd gebruik met SU-derivaat → verlaag of stop SU/ vervang glimepiride door gliclazide
• bij geobjectiveerde hypoglykemie: bloedglucose 8 voor de nacht
• Bij onvoldoende effect: NPH → insuline glargine/detemir
• Voor ultra langwerkende insuline (degludec) of langwerkende insuline analoog (glargine 300 E/ml) is in eerste lijn slechts zeer beperkt plaats (na overleg)
Vermijd een glucocentrische blik
Dat is de vraag…
Eens (ga staan) of oneens (blijf zitten)?
• Het is bewezen dat lipidenverlagende medicatie effectief is bij mensen zonder HVZ
• Uit oogpunt van bijwerkingen kunnen lipidenverlagende middelen bij mensen boven de 70 jaar beter worden gestopt
Lipiden, streefwaarde LDL cholesterol
≤70 jaar >70 jaar, niet-kwetsbaar >70 jaar, kwetsbaar
Eerder vastgestelde HVZ <1,8 <2,6 Indien medicatie wordt gegeven, bij
voldoende levensverwachting <2,6
(monitor bijwerkingen!)
DM met orgaanschade of belangrijke
risicofactor (roken, TC >8 of SBD >180 mm
Hg)
<2,6 <2,6 overweeg medicatie bij
voldoende levensverwachting
Geen lipidenverlagende medicatie
(of stop)
Ernstige CNS
Tienjaars risicoscore op sterfte aan HVZ ≥10%
Matige CNS <2,6 <2,6 overweeg medicatie bij
voldoende levensverwachting
Geen lipidenverlagende medicatie
(of stop)Meeste andere mensen met DM
TC>8 mmol/l of SBD >180 mm Hg
Tienjaars risico op sterfte aan HVZ 5-10%
Tienjaars risico op sterfte aan HVZ <5% nvt nvt nvt
Ernstige chronische nierschade: eGFR <30, eGFR 30-44 met ACR ≥3, eGFR 45-59 met ACR >30Matige chronische nierschade: eGFR 30-44 met ACR <3, eGFR 45-59 met ACR 3-30, eGFR ≥60 met ACR >30
Zeer hoog risico op HVZ
Hoog risico op HVZ
Laag tot matig verhoogd risico op HVZ
Richtlijn CVRM 2019, NHG-standaard CVRM 2019
Discussie over LDL streefwaarde
Discussie over LDL streefwaarde
De critici in de artikelen zijn het wel eens over:
Er is ondubbelzinnig bewijs dat verlaging van plasma-LDL het risico op hart- en vaatziekten verkleint.
Het is dan ook breed geaccepteerd dat LDL-verlaging een belangrijk doel is bij de preventie van recidief hart- en vaatziekten.
De Kleijn L, Chudy SFJ, Hassan H, Heshof N, Meerkerk P, Strijkers R, et al. LDL naar 1,8: geen evidence, wel
bijwerkingen en belangen. Huisarts Wet 2019;62:DOI:10.1007/s12445-019-0245-0.
Lipiden, streefwaarde LDL-cholesterol
Ernstige chronische nierschade: eGFR <30, eGFR 30-44 met ACR ≥3, eGFR 45-59 met ACR >30Matige chronische nierschade: eGFR 30-44 met ACR <3, eGFR 45-59 met ACR 3-30, eGFR ≥60 met ACR >30
Zeer hoog risico op HVZ
Hoog risico op HVZ
Laag tot matig verhoogd risico op HVZ
≤70 jaar >70 jaar, niet-kwetsbaar >70 jaar, kwetsbaar
Eerder vastgestelde HVZ <2,6, evt.
<1,8*
<2,6 Indien medicatie wordt gegeven, bij
voldoende levensverwachting <2,6
(monitor bijwerkingen!)
DM met orgaanschade of belangrijke
risicofactor (roken, TC >8 of SBD >180 mm
Hg)
<2,6 <2,6 overweeg medicatie bij
voldoende levensverwachting
Geen lipidenverlagende medicatie
(of stop)
Ernstige CNS
Tienjaars risicoscore op sterfte aan HVZ ≥10%
Matige CNS <2,6 <2,6 overweeg medicatie bij
voldoende levensverwachting
Geen lipidenverlagende medicatie
(of stop)Meeste andere mensen met DM
TC>8 mmol/l of SBD >180 mm Hg
Tienjaars risico op sterfte aan HVZ 5-10%
Tienjaars risico op sterfte aan HVZ <5% nvt nvt nvt
* Indien medicatie om dit te bereiken goed verdragen wordt
Radar: negatieve pers is dodelijk
- Na negatieve berichten:
• 11% primaire preventie
• 12% secundaire preventie
(effect duurde ± 6 maanden)
- Na negatief nieuws: -9%, na positief nieuws: +8%
- Vroege stoppers met statine:
• kans op MI: +26%
• kans op CV-overlijden +18%
Matthews BMJ 2016, Nielsen EHJ 2016
ESC/EASD guidelines 2019
2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD
European Heart Journal. 2019;00:1-69
Dat is de vraag…
Eens (ga staan) of oneens (blijf zitten)?
• De streefwaarde voor de systolische bloeddruk bij niet-kwetsbare ouderen is 140-160 mm Hg
• De NHG-standaard CVRM adviseert een diureticum of een ACE-remmer als eerste bloeddrukverlagende middel bij mensen met DM2
Streefwaarden SBD (mm Hg)
≤70 jaar >70 jaar, niet-kwetsbaar >70 jaar, kwetsbaar
Eerder vastgestelde HVZ <140 (evt. <130*) <150 (evt. <140*) <150 en diastolisch ≥70
DM met orgaanschade of belangrijke
risicofactor (roken, TC >8 of SBD >180
mm Hg)
<140 (evt. <130*) <150 (evt. <140*) <150 en diastolisch ≥70
Ernstige CNS
Tienjaars risicoscore op sterfte aan HVZ
≥10%
Matige CNS <140 (evt. <130*) <150 (evt. <140*) <150 en diastolisch ≥70
Meeste andere mensen met DM
TC>8 mmol/l of SBD >180 mm Hg
Tienjaars risico op sterfte aan HVZ 5-10%
Tienjaars risico op sterfte aan HVZ <5% nvt nvt nvt
Ernstige chronische nierschade: eGFR <30, eGFR 30-44 met ACR ≥3, eGFR 45-59 met ACR >30
Matige chronische nierschade: eGFR 30-44 met ACR <3, eGFR 45-59 met ACR 3-30, eGFR ≥60 met ACR >30
* Indien medicatie om dit te bereiken goed verdragen wordt
Zeer hoog risico op HVZ
Hoog risico op HVZ
Laag tot matig verhoogd risico op HVZ
Richtlijn CVRM 2019, NHG-standaard CVRM
2019
Voorkeursmiddelen bij hypertensie
Situatie Geneesmiddel
Verhoogde albuminurie ACE-R/ARB
Eerder MI/coronairlijden Bètablokker, ACE-R/ARB
Angina pectoris Bètablokker, calciumantagonist
Hartfalen ACE-R/ARB, bètablokker, diureticum, aldosteronantagonist
Atriumfibrilleren Bètablokker, verapamil/diltiazem, ACE-R/ARB, aldosteronantagonist
Perifeer arterieel vaatlijden ACE-R
Diabetes mellitus ACE-R/ARB
Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM 2019
Tot slot (1)
• Er is plaats voor SGLT-2-remmers en GLP-1-RA bij de behandeling van
mensen met DM2 en HVZ (zie transmuraal formularium)
• De behandeling voor een verhoogde bloeddruk en verhoogd
cholesterol is aangepast (streefwaarden en medicatie)
• De richtlijnen (NHG-standaard DM2 en NIV-richtlijn DM2) zullen in de
komende tijd worden aangepast
• Het is belangrijk om in de komende tijd de precieze plaats van deze middelen met elkaar af te stemmen, zowel landelijk als regionaal
Tot slot (2): op één lijn
Bij de behandeling van mensen met DM2 en
hart- en vaatziekten:
• Samenwerking tussen huisarts, internist én cardioloog is essentieel
• Sluitende onderlinge afspraken zijn onmisbaar
• Richtlijnen moeten met elkaar overeenstemmen
De betekenis van e-health voor het
Nederlands Hart Netwerk
Daan DohmenOprichter en strategisch adviseur van zorginnovatiebedrijf FocusCura
Oprichter en directeur van Luscii
Lid Raad voor Volksgezondheid en Samenleving
Conflict of interest
(Potentiële)
belangenverstrengelingGeen
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met
bedrijven
Geen
• Sponsoring of
onderzoeksgeld
• Honorarium of andere
(financiële) vergoeding
• Aandeelhouder
• Andere relatie, namelijk …
Video’s over e-health
- Unlock data -> EPD thuismeten data - > https://vimeo.com/356866278
- Meneer Dik bij Dijklander -> https://vimeo.com/359450516
- Video Internet of Things AFib -> https://luscii.com/nl/af/
- Video Internet of Things dispenser andere bedrijf -> https://youtu.be/HYFfTgwEgjY
Afsluiting
Pascale Voermans
Voorzitter Raad van Bestuur zorggroep SGE
Lid stuurgroep Nederlands Hart Netwerk
Impressie van de avond
Evaluatie symposium
Verzoek om de evaluatie van het
symposium in te vullen
• Ga naar symposiumnhn.reageer.tv
• Klik op ‘evaluatie’
Dank aan…
Dank aan…
Borrel
Op de hoogte blijven van de ontwikkelingen binnen het Nederlands Hart Netwerk?
Volg ons op LinkedIn: linkedin.com/company/nederlands-hart-netwerk
of schrijf u in voor de tweemaandelijkse nieuwsbrief op onze website www.nederlandshartnetwerk.nl!
Op de website vindt u ook meer informatie over de betrokkenen van het Nederlands Hart Netwerk, de methodiek, projecten en publicaties.
Borrel
Op de hoogte blijven van de ontwikkelingen binnen het Nederlands Hart Netwerk?
Volg ons op LinkedIn: linkedin.com/company/nederlands-hart-netwerk
of schrijf u in voor de tweemaandelijkse nieuwsbrief op onze website www.nederlandshartnetwerk.nl!
Op de website vindt u ook meer informatie over de betrokkenen van het Nederlands Hart Netwerk, de methodiek, projecten en publicaties.
Borrel
Op de hoogte blijven van de ontwikkelingen binnen het Nederlands Hart Netwerk?
Volg ons op LinkedIn: linkedin.com/company/nederlands-hart-netwerk
of schrijf u in voor de tweemaandelijkse nieuwsbrief op onze website www.nederlandshartnetwerk.nl!
Op de website vindt u ook meer informatie over de betrokkenen van het Nederlands Hart Netwerk, de methodiek, projecten en publicaties.
Borrel
Op de hoogte blijven van de ontwikkelingen binnen het Nederlands Hart Netwerk?
Volg ons op LinkedIn: linkedin.com/company/nederlands-hart-netwerk
of schrijf u in voor de tweemaandelijkse nieuwsbrief op onze website www.nederlandshartnetwerk.nl!
Op de website vindt u ook meer informatie over de betrokkenen van het Nederlands Hart Netwerk, de methodiek, projecten en publicaties.
top related