tratamento cirÚrgico da valva mitral instituto do coração - incor hospital das clínicas da...

TRATAMENTO CIRÚRGICODA VALVA MITRAL

Instituto do Coração - InCorHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Dr. Eduardo FariasDr. Eduardo Farias

INTRODUÇÃO

“O Cirurgião Cardiovascular deve tratar a valva cardíaca como trata sua esposa: tentando preservá-la sempre, só trocar se não houver outra solução.”

Carpentier

VALVA MITRAL

TRATAMENTO

INSUFICIÊNCIA MITRAL

INSUFICIÊNCIA MITRAL

• Classe I:– Insuficiência mitral aguda sintomática naqueles em que o

reparo é provável;– Paciente em classe funcional III ou IV (NYHA), com função

ventricular esquerda preservada (FE > 60%) e diâmetro diastólico final < 45mm;

– Paciente com disfunção ventricular leve (50% < FE < 60%), independentemente dos sintomas e com diâmetro diastólico final entre 45 e 50mm;

– Paciente com disfunção ventricular moderada (30% < FE < 40%), independentemente dos sintomas e com diâmetro diastólico final entre 50 e 55mm;

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

INSUFICIÊNCIA MITRAL

• Classe IIa:– Pacientes assintomáticos, com função ventricular

preservada e FA; – Pacientes assintomáticos, com função ventricular

preservada e HP (PSAP > 50mmHg em repouso ou > 60mmHg sob exercício);

– Pacientes assintomáticos, com 50% < FE < 60% e diâmetro diastólico final < 45% e pacientes com FE > 60% e diâmetro diastólico final entre 45 e 50mm;

– Pacientes com disfunção ventricular esquerda grave (FE < 30% e diâmetro diastólico final > 55mm), quando a preservação das cordoalhas é altamente provável;

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

INSUFICIÊNCIA MITRAL

• Classe IIb:– Pacientes com disfunção ventricular esquerda

grave (FE < 30% e/ou diâmetro diastólico final > 55mm);

– Pacientes com prolapso valvar mitral e função ventricular esquerda preservada que tenham arritmias ventriculares recorrentes a despeito de terapia medicamentosa;

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

INSUFICIÊNCIA MITRAL

• Classe III:– Pacientes assintomáticos com função ventricular

esquerda preservada em que há dúvida quanto à viabilidade do reparo.

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

VALVOPLASTIA MITRAL

PRINCÍPOS:• Identificar a anormalidade causadora;• Promover adequada coaptação das cúspides;• Restabelecer a relação (2:1) entre a área das cúspides e o orifício valvar;• Garantir suporte anular.

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

ANATOMIA

VALVOPLASTIA MITRAL

• Anuloplastia:• Carpentier-Edwards;• Cosgrove;• Geo-form;• Pericárdio bovino;• Sutura.

• Ressecção parcial do folheto;• Transferência de cordas;• Encurtamento de cordas;• Substituição de cordas.

VALVOPLASTIA MITRAL

VALVOPLASTIA MITRAL

ANULOPLASTIA COM ANEL

ANULOPLASTIA COM ANEL

ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO

ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO

ANULOPLASTIA COM PERICÁRDIO BOVINO

PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR

RESSECÇÃO QUADRANGULAR

PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR

RESSECÇÃO QUADRANGULAR COM PLICATURA DO ANEL

Plástica valvar mitral pela técnica de "Duplo Teflon" em pacientes com anel valvar calcificado e degeneração mixomatosa

Rev Bras Cir Cardiovasc vol.20 no.2 São José do Rio Preto Apr./June 2005 João Marcelo A.C. de Albuquerque; Paola Y. Pomerantzeff; Carlos Manuel de Almeida Brandão; Max Grinberg; Pablo M. A. Pomerantzeff; Sérgio Almeida de Oliveira

PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR

DUPLO TEFLON

PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR

DUPLO TEFLON

PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR

DUPLO TEFLON

ANULOPLASTIA COM SUTURA

PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR

POMEROY PROCEDURE

PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR

PLICATURA DA BORDA LIVRE

PLÁSTICA DA CÚSPIDE ANTERIOR

RESSECÇÃO TRIANGULAR

PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR

PLICATURA DE CLEFT

PLÁSTICA DA CÚSPIDE POSTERIOR

SLIDING

TRANSFERÊNCIA DE CORDAS

TRANSFERÊNCIA DE CORDAS

ENCURTAMENTO DE CORDAS

SUBSTITUIÇÃO DE CORDAS

ALFIERI

ESTENOSE MITRAL

TRATAMENTO

TRATAMENTOCOMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA

TRATAMENTOCOMISSUROTOMIA PERCUTÂNEA

Indicação:

Pacientes com EM moderada a grave (área valvar < 1,5cm2), escore de Block < 8, ausência de trombo atrial e ausência de insuficiência mitral grave.

Sucesso primário > 90%, complicações < 2% e taxa de reestenose 19 – 20% em 5 anos.

Sobrevida em 10 anos entre 80 – 90%.

Resultados semelhantes aos da comissurotomia mitral aberta

ESTENOSE MITRAL

• Classe I:– CF III ou IV (NYHA) + EMi moderada/grave

quando:• Não há disponibilidade de valvoplastia por

balão;• Valvoplastia por balão está contra-indicada

(trombo em átrio esquerdo ou IMi associada);• Morfologia mitral desfavorável à valvotomia

percutânea.

Nível B de Evidência

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

ESTENOSE MITRAL

• Classe I:– Pacientes sintomáticos, com lesão

moderada/grave e IMi associada devem ser submetidos a troca valvar, a menos que seja verificada a possibilidade de plastia no intra-operatório.

Nível C de Evidência

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

ESTENOSE MITRAL

• Classe IIa:– TVMi é aceitável em pacientes com

estenose mitral severa e hipertensão pulmonar importante (PSAP > 60mmHg) em CF I ou II, que não sejam candidatos à valvoplastia percutânea ou cirúrgica.

Nível C de Evidência

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

ESTENOSE MITRAL

• Classe IIb:– A valvoplastia cirúrgica deve ser

considerada nos pacientes assintomáticos, com EMi moderada/grave que tenham sofrido fenômenos embólicos recorrentes sob anticoagulação adequada e cuja anatomia valvar seja desfavorável à valvoplastia percutânea.

Nível C de Evidência

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

ESTENOSE MITRAL

• Classe III:– A valvoplastia está contra-indicada em

pacientes com EMi leve.

– Não se deve proceder com comissurotomia fechada em pacientes em programação de valvoplastia cirúrgica, o procedimento a céu aberto deve ser preferido.

Nível C de Evidência

INDICAÇÃO CIRÚRGICA

COMISSUROTOMIA

COMISSUROTOMIA

SUBSTITUIÇÃO VALVAR

Prótese Ideal:• Silenciosa;• Excelente performance hemodinâmica;• Durabilidade;• Ausência de trombogenicidade;• Fácil implante;• Baixo custo.

HOMOENXERTOS / AUTOENXERTOS

Vantagens:• Resistente às infecções;• Excelente hemodinâmica;• Fluxo próximo do normal;• Gradientes aceitáveis;• Anticoagulação desnecessária.

Desvantagens:• Escassez de doadores;• Dificuldade de obtenção;• Técnica cirúrgica complexa.

HOMOENXERTO

Homoenxerto: uma realidadeRev Bras Cir Cardiovasc vol. 13 n. 3 São Paulo July/Sep. 1998Francisco Diniz Affonso da COSTA*, Décio ABUCHAIM*, Hermínio HAGGI FILHO*, Robinson POFFO*, Rogério GASPAR*, George Soncini da ROSA*, Rodrigo MILANI*, Martim BURGER*, Eduardo ADAM*, Vladimir QUINTANEIRO*, Djalma Luis FARACO*, Fábio SALLUM*, Iseu Affonso da COSTA*

PRÓTESE BIOLÓGICA

Vantagens:• Baixa trombogenicidade;• Boa hemodinâmica;• Não apresentam ruídos;• Baixa turbulência;• Anticoagulação desnecessária.

Desvantagens:• Menor durabilidade (jovens e crianças);• Calcificação;• Reoperações.

PRÓTESE MECÂNICA

Vantagens:• Hemodinâmica;• Baixo perfil;• Durabilidade.

Desvantagens:• Ruídos;• Trombogenicidade;• Anticoagulantes.

SUBSTITUIÇÃO VALVAR

SUBSTITUIÇÃO VALVAR

SUBSTITUIÇÃO VALVAR

BIOLÓGICA x MECÂNICA

BIOLÓGICA x MECÂNICA

BIOLÓGICA x MECÂNICA

Survival at 20 years:Mechanical = 28±4%Bioprosthesis = 31±5%

BIOLÓGICA x MECÂNICA

El Oakley, R. et al. Circulation 2008;117:253-256

BIOLÓGICA x MECÂNICA

BIOLÓGICA x MECÂNICA

Tirone E. David

University of Toronto

• Patients’ age is probably the most important factor in recommending tissue or mechanical valve

• Bioprosthetic valves are ideally suitable for older patients (>70 years) or those who are not likely to outlive the valve (co-morbidities)

• Mechanical valves should be recommended to younger patients (<60 years)

• If anticoagulation is a perceivable problem, tissue valves can be used in younger patients but the probability of reoperation is high

MINIMAMENTE INVASIVA

Minimally invasive mitral valve repair. (A) Via a 6- to 8-cm skin incision, Minimally invasive mitral valve repair. (A) Via a 6- to 8-cm skin incision, a lower hemisternotomy through the right second interspace is a lower hemisternotomy through the right second interspace is

performed.(B) Venous cannulation is percutaneous with vacuum performed.(B) Venous cannulation is percutaneous with vacuum assist. Aortic cannulation, cross-clamping, and cardioplegia assist. Aortic cannulation, cross-clamping, and cardioplegia

administration are performed in the standard manneradministration are performed in the standard manner

MINIMAMENTE INVASIVA

MINIMAMENTE INVASIVA

MINIMAMENTE INVASIVA

Cânula arterial - 17 Fr - Artéria femoralCânula aórtica - 23-Fr StraightShot® Cânula venosa - 24/29 Fr - Veia femoralCânula DLP® - Aorta – cadioplegia Circùito de CECTemperatura de 30º C Solução de St. Thomas

MINIMAMENTE INVASIVA

David D. Yuh, MD FACC, FACSDirector, Minimally-Invasive Cardiac SurgeryJohns Hopkins Hospital

MINIMAMENTE INVASIVA

David D. Yuh, MD FACC, FACSDirector, Minimally-Invasive Cardiac SurgeryJohns Hopkins Hospital

VÍDEO DIRIGIDA

http://ats.ctsnetjournals.org/cgi/reprint/79/6/S2248.pdf

MINIMAMENTE INVASIVA

VISÃO DIRETA

VÍDEO ASSISTIDA

VÍDEO DIRIGIDA

ROBÓTICA

ROBÓTICA

MINIMAMENTE INVASIVA

Contra-Indicações:• Obesidade;• Disfunção importante do VE;• Doença vascular periférica;• Pectus escavatum;• Ateromatose importante da aorta torácica.

OBRIGADO