tratamiento transoperatorio de lesiones ureterales y vesicales

Tratamiento Transoperatorio de

lesiones Ureterales y Vesicales

Dr. Carlos Alberto Serrano Flores

Residente de 2do año Ginecología y Obstetricia

Uréter

Par de conductos que transporta la orina desde la pelvis renal hasta la vejiga.

Su longitud en un adulto es de 25 -28 centímetros un diámetro de 5 milímetros.

“Ureter Juega un rol

importante en el

transporte urinario

por peristalsis”Tres capas

Epitelio transicional en el lumen

Muscular Interna longitudinal,

Externa circular

Interna longitudinal -espiral

Estimulada - movimientosperistalticos

Adventitia (external)

Porciones de los uréteres

Porción lumbar:

Va de la pelvis renal hasta el cruce con las arterias ováricas o espermáticas.

Porción ilíaca:

Va desde el cruce con las arterias ováricas o

espermáticas hasta el cruce con las ilíacas.

Porción pélvica:

Desde las arterias ilíacas hasta la vejiga.

Forma

Llena: esférica

Vacía: tetraedro

Capa muscular: Músculo liso- 3 capas

1. Capa externa

2. Capa media

3.Capa interna

Capa mucosa: Epitelio de transición

urinario- 8 capas de células-impermeable

Músculo destrusor

7

Pared Vesical Mucosa - Epitelio transicional - Impermeable

Capa Muscular – Musculo detrusor.

Capa Fibrosa - Adventicia

Constitución anatómica

Capa serosa, muscular y mucosa.

Capa serosa: Formada por el peritoneo parietal. Recubre a la vejiga.

Luego de revestir la cara posterior, la serosa se refleja y cubre la cara anterior del útero en la mujer y el recto en el hombre.

Conformación exterior

Cara anterior

Cara posterior

Dos caras laterales,

Una base y un vértice.

Cara anterior: esta en relación con la cara posterior del pubis y con el abdomen.

Espacio prevesical o cavidad de Retzious.

Cara posterior: recto en el y con el útero en la mujer.

Irrigación e Inervación

Arterias: Arteria umbilical (parte posterior), arteria genitovesical (media) o arteria pudenda (inferior).

Venas: Recubren el espacio prevesical y cara posteroinferior.

Linfáticos: Drenan en los ganglios perivesicales, de ahí a los iliacos externos e internos.

Nervios: La inervación procede de

1. Plexo hipogástrico: Fibras nerviosas del SNS.

2. Plexo presacro: Fibras nerviosas del SNPS.

EPIDEMIOLOGIA

Complicaciones más frecuentes

Daño visceral (vejiga, recto, uréteres).

Grandes vasos

pélvicos.

Reconocer y tratar…

E. Recari, L.C. Oroz, J.A. Lara. Complicaciones de la cirugía ginecológica.

An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 65-79

Ángel Matute-Labrador,* José Antonio Rodríguez-Martínez,* María Eréndira Ortiz-Ruiz,* José Smeke-Befeler, Lesiones

urológicas posthisterectomíaen el Centro Médico ABC, An Med (Mex) 2010; 55 (4): 185-188

Sitio mas afectado

• Vejiga

• 1%-5%

Sitio de Mayor Gravedad

• Ureter

• 0.02%- 2.5%

0.5-1.3% Laparoscopica

• 0.4% Abdominal

Laparoscopica

Abierta

35 veces mas riesgo por daño

electroquirurgico

Carlos Quesnel-García Benítez,* Ricardo Nicolás Avilés-Cabrera, Accidentes e incidentes en cirugía

ginecológica, Ginecol Obstet Mex 2010;78(4):238-244

1% de procedimientos ginecologicos

82% cirugías pélvicas

74% causas benignas

Lesiones ureterales

El 80% se produce intraoperatoriamente.

50-70 diagnostico tardío

aplastamiento (pinzamiento)

Corte o ligadura

avulsión

Calor

devascularizacióno acodamiento.

1.8% abdominal 0.4% Vaginal

Carlos Quesnel-García Benítez,* Ricardo Nicolás Avilés-Cabrera, Accidentes e incidentes en cirugía

ginecológica, Ginecol Obstet Mex 2010;78(4):238-244

Se calcula que más del 75% de las lesiones ureterales son

debidas a la cirugía ginecológica.

70% de estas intervenciones son histerectomías

abdominales.

Dr. Horacio Manuel Rey. Complicaciones en la Cirugia ginecologica y obstetrica. SAU. Sacioedad argentina de urologia. 2010.

Sitios mas frecuentes

Novak . 5 zonas en el curso del ureter:

a) Entrecruzamiento con los vasos ilíacos,

b) Fosita ovárica

c) Porción intraligamentaria,

d) Entrecruzamiento con la arteria uterina,

e) En su recorrido por la pared vesical durante las reparaciones de las fístulas vesicovaginales.

Dr. Horacio Manuel Rey. Complicaciones en la Cirugia ginecologica y obstetrica. SAU. Sacioedad argentina de urologia. 2010.

• Neo implantación ureteral

5 cm de la vejiga

• Colgajo de Boari

• Fijacion al Psoas

• Tubularizacion anti-tension

Mas de 5 cm de la vejiga • Anastomosis utero-

ureteral

6-12cm

Durante el acto quirúrgico inicial, tiene 90% de éxito.

E. Recari, L.C. Oroz, J.A. Lara. Complicaciones de la cirugía ginecológica.

An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 65-79

Diagnostico Transoperatorio

Administrando por vía intravenosa 5 mL de índigo carmín

y 5 mg de furosemida, cinco a diez minutos antes de

introducir el cistoscopio.

Después se verifica la eyaculación (30-40min)

cistoscopia abdominal

observación directa cistostomía.

Catéter por cistoscopia, cistostomía o pielografía

intravenosa transoperatoria.

Carlos Quesnel-García Benítez,* Ricardo Nicolás Avilés-Cabrera, Accidentes e incidentes en cirugía

ginecológica, Ginecol Obstet Mex 2010;78(4):238-244

Manejo Quirurgico

Conservador

LESIONES URETERALES MÍNIMAS

Nefrostomia percutanea

Cateter J-J

Sonda uretral 2-3 Semanas

Mal Edo general.

Abscesos Parenquimatosos

ANASTOMOSIS TERMINO TERMINAL

Cuidados postquirurgicos

Adecuada tensión Ureteral

Cuidado de Drenaje Vesical

Drenaje Retroperitoneal

Control USG cada 3-6 meses

Vigilar Fiebre y Dolor.

URETERONEOCISTOSTOMIA

Lesiones ureterales distales

Neoimplantacion ureteral

Estenosis ureteral distal

Fistulas ureterovaginales

URETERONEOCISTOSTOMIA CON FIJACIÓN AL PSOAS

Quesnel GBC, Avilés-Cabrera RN. Accidentes e incidentes en cirugía ginecológica. Ginecol Obstet. Mex 2010;78(4):238-244.

URETERONEOCISTOSTOMIA

PLASTIA DE BOARI MODIFICADA

TRANSURETEROURETEROSTOMIA

SUSTITUCIÓN URETERAL CON ÍLEON

LESIONES VESICALES

Visión Directa

90-95% primera intencion

Globo de la sonda uretral

Hematuria

Fuga de orina

E. Recari, L.C. Oroz, J.A. Lara. Complicaciones de la cirugía ginecológica.

An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 65-79

CIERRE PRIMARIO

RECOMENDACIONES

Preparación de la paciente

Drenaje vesical continuo

Iluminación - exposición suficientes del campo quirúrgico

Restauración de las relaciones anatómicas

Identificación de las trayectorias

Evitar los intentos ciegos y apresurados de controlar la

hemorragia

Pinzar, suturar y cortar bajo visión directa