traumatologie ligamentaire du...

TRAUMATOLOGIE LIGAMENTAIRE DU GENOU

Docteur Ludovic LABATTUT

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique

du Pr BAULOT

C.H.U DIJON

INTRODUCTION

►Diagnostic précis

►Examen clinique rigoureux

►Associations lésionnelles fréquentes

►Examen para clinique confirmatif

ANATOMIE CHIRURGICALE

►Système capsulo-ligamentaire passif

►Système musculaire actif

►Jeu articulaire physiologique du genou dépendant du degré de flexion

STRUCTURES PERIPHERIQUES

► FORMATIONS INTERNES

-1/3 antérieur

- vaste interne

- aileron rotulien interne

- tendons patte d’oie

-1/3 moyen

- LLI (fibres ménisco-fémorales et

tibiales partie profonde)

- POL ligament poplité oblique

- ½ membraneux, grand adducteur et vaste interne

STRUCTURES PERIPHERIQUES

► FORMATION INTERNE

1/3 Postérieur

PAPI contrôle valgus en extension

- Tendon récurrent ½ membraneux

- Capsule postéro-interne (terminaison du ½ membraneux sur POL et fabella)

- Corne postérieure MI

- Jumeau interne stabilise compartiment interne

STRUCTURES PERIPHERIQUES

►FORMATION EXTERNE 1/3 Antérieur

►Aileron rotulien externe

►Vaste externe

►Fascialata (LLE dynamique)

►Fibres de Kaplan (expansions du fascialata vers condyle externe)

1/3 moyen

►Biceps fémoral

►LLE

►Tendon du poplité

STRUCTURES PERIPHERIQUES

► 1/3 postérieur PAPE

► Ligament poplité arqué

► Ligament fabello-péronier

► Capsule postéro-externe et fabella

► Corne postérieure du ME

Jumeau externe élément stabilisateur

Muscle poplité donne expansions (ligaments ménisco poplité et fibulo poplités)

Compartiment externe est stabilisé par des éléments passifs (LLE, PAPE) et actifs (fascialata, biceps, poplité)

STRUCTURES PERIPHERIQUES

► LLI (LCM)

► LLE (LCL)

► Point d’angle postéro-interne (PAPI)

► Point d’angle postéro-externe (PAPE)

PIVOT CENTRAL

► LCA Oppose la translation

tibiale antérieure

Contrôle rotation tibiale interne

Recrutement des fibres lors du passage flexion-extension

► LCP Deux composants

distincts

Ligament de Humphrey et Wrisberg contrôlent la rotation interne

BILAN CLINIQUE

►MECANISME

Traumatisme direct (AVP, accident haute énergie)

Traumatisme indirect (sport)

►VALFE (LCA, LLI, MI)

►VARFI (LCA, lésions antéro-externe)

BILAN CLINIQUE

► Signes fonctionnels Douleur Craquement

► Sensation déboîtement (lésion pivot central et/ou latéral)

► Impotence fonctionnelle ►Gonflement (hémarthrose)

(rupture ligamentaire, lésion méniscale, fracture ostéo-chondrales)

►Blocage (hémarthrose importante=flessum antalgique, anse de seau méniscale)

EXAMEN PHYSIQUE ► Inspection

► Palpation et Testing ligamentaire bilatéral LCA

► Trillat Lachmann

► Ressaut rotatoire

► Tiroir ant à 90° (positif si lésion coque post et ménisque)

LCP ► Tiroir post à 70°

► Avalement TTA

Ménisques ► Point douloureux

méniscal

► Mac Murray

► Grinding test

EXAMEN PHYSIQUE

LLI ► Laxité interne genou

déverrouillé à 20° de flexion

► Test en VALFE

PAPI ► Laxité interne en

extension

LLE ► Laxité externe genou

déverrouillé à 20° de flexion

► Test en VARFI

PAPE ► Laxité externe en

extension

EXAMEN PHYSIQUE

► PAPE

HME à 30 et 90° = rupture PAPE et LCP

HME à 30° = rupture isolée PAPE

Recurvatum test = lésion poplité

Reversed pivot shift = laxité postéro-externe

BILAN CLINIQUE

► Lésions ostéochondrales

► Pentades et luxations Complications vasculo-

nerveuses (pouls, coloration, motricité, sensibilité…)

Artériographie systématique dans les luxations

EXAMENS RADIOGRAPHIQUES

►Radios standards Avulsion surface osseuse pré

spinale (LCA)

Avulsion épine tibiale postérieure (LCP)

Fracture de Segond (arrachement capsulaire externe) = rupture LCA

Bâillement interligne

Lésions osseuses plateaux ou condyles

EXAMENS RADIOGRAPHIQUES

►Clichés dynamiques bilatéraux comparatifs TA 20° flexion

TP 70° flexion

Varus et valgus forcé

►IRM

►Arthroscanner

LESIONS DU LCA

►Mécanisme

VALFE

(triade antéro-interne)

VARFI

(triade antéro-externe)

Hyperextension (shoot dans vide)

LESIONS DU LCP

►Mécanisme Choc direct face

antérieure tibia (syndrome du tableau de bord)

Hyperextension isolée (rupture LCP après LCA)

LESIONS DU LLI

►Mécanisme

Valgus pur et VALFE (triade et pentade interne)

LESIONS DU LLE

►Mécanisme Varus forcé,

genou en hyperextension

VARFI si mouvement se poursuit, après rupture du LCA

►Arrachement osseux classique sur la tête du péroné, avec insertion du biceps

LESIONS ASSOCIEES

► Fractures plateaux tibiaux

Majore laxité

Diminue gravité lésions ligamentaires

► Lésions ostéochondrales

► Lésions chondrales

► Œdème sous chondral (Bone Bruise)

► Lésions méniscales

► Lésions appareil extenseur

► Luxation rotule

ASSOCIATIONS LESIONNELLES

Les principales:

►Triade interne: LLI, LCA, Ménisque int. ou PAPI

►Triade externe: LLE, LCA, Ménisque ext. ou PAPE

► Pentades (Lésions bicroisées = luxations de genou)

LLI, LCA, LCP, PAPI, Ménisque int

LLE, LCA, LCP, PAPE, Ménisque ext

Prise en charge thérapeutique en urgence d’une entorse du

genou

► Immobilisation (attelle) pendant 15 jours

►Glace

►Antalgiques

►AINS

►Appui autorisé

►Avis spécialisé une fois l’hémarthrose résorbée

TRAITEMENT DES RUPTURES ISOLEES DU LCA

►Ruptures partielles (10 à 28%) Trt fonctionnel

►Ruptures complètes intra ligamentaires Ligamentoplastie d’emblée pour les

sportifs de haut niveau

L’indication de ligamentoplastie dépend

►Âge

►Activités sportives et professionnelles

►Symptômes cliniques

►Fractures des épines tibiales Laçage chirurgical sans délai

TRAITEMENT DES LESIONS ISOLEES DU LCP

► INDICATIONS

Ruptures partielles du LCP: Trt fonctionnel (appui

partiel, renforcement quadriceps, reprise sport à 45jours)

Rupture complète:

►Après 40 ans non sportif: Trt orthopédique

►Sujet jeune et/ou sportif: En aigu: Renfort par ligament synthétique

En chronique: Ligamentoplastie si symptomatique

Avulsion de la surface rétrospinale: Ostéosynthèse

TRAITEMENT DES LESIONS ASSOCIEES

►Lésions méniscales

►Lésions ostéochondrales

►Lésions de structures latérales

►Lésions des points d’angles

►Lésions de l’appareil extenseur

►Etc…

Lésion Chondrale Condylienne

Lésion Ostéochondrale Condylienne

Anse de seau méniscale interne

Suture méniscale

CONCLUSION

► Lésions fréquentes

► Prise en charge assez bien codifiée

► Souvent bénignes

► Lésions graves sources de laxité chronique et donc arthrogènes

► Prise en charge optimale chez les sujets jeunes

► Si indication de ligamentoplastie: quelle technique?

Techniques Chirurgicales des Plasties du LCA

Dr Ludovic LABATTUT

Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique

CHU DIJON

Techniques chirurgicales des plasties du LCA

• Sous arthroscopie

• Autogreffe KJ / DIDT

• Reconstruction

anatomique: 1 ou 2 faisceaux

2 temps

► Ciel ouvert:

Prélèvement

Préparation du transplant

► Sous arthroscopie:

Bilan

Préparation de l’échancrure

Tunnels

Passage transplant

Fixation transplant

Installation

Incision cutanée KJ DIDT

Dissection

KJ DIDT

KJ

DIDT

Fermeture KJ

► Fermeture ou pas du tendon

►Greffe osseuse +/-

Préparation KJ DIDT

Préparation

Calibrage

Fils

Arthroscopie

►Bilan articulaire:

Lésions associées

►Lésions méniscales

►Lésions chondrales

►Traitement

Fixation du greffon

► LE point faible

►Vis d’interférence au fémur

►Vis d’interférence au tibia

►Double fixation tibiale +/-

Suites post opératoires

►Appui

►Cannes

►Rééducation

►Pansement

►Glace

►Antalgiques

Double faisceau

►Mode

► Pubmed 38 dont 23 depuis 2006

►Contrôle de la laxité en flexion, de la rotation

► évaluation

Navigation

► Evaluation

► Précision

►Mesure rotation

KJ vs DIDT

►>10 études prospectives randomisées

►KJ=DIDT

Laxité résiduelle, scores fonctionnels, force flexion-extension

►KJ>DIDT retour sport

►KJ<DIDT Douleurs antérieures, kneeling, sensibilité

► Long terme: 1 étude, pas de différence

Simple vs Double Fx

►étude prospective randomisée

►Jarvela KSSTA 2007

►N=30/35, recul 14 mois

►Résultats identiques sauf pour Jerk: double >single

Conclusion

►Arthroscopie

►KJ=DIDT

►Double faisceau?

►Navigation

MERCI