tromboaspiração durante intervenção coronária percutânea primária
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Tromboaspiração durante Tromboaspiração durante intervenção coronária intervenção coronária percutânea primáriapercutânea primária
Clemente GreguoloClemente Greguolo
FundamentosFundamentos
Detecção angiográfica de trombos ocorre em Detecção angiográfica de trombos ocorre em 88% das síndromes coronárias agudas.88% das síndromes coronárias agudas.
Embolização de debris aterotrombóticos induz Embolização de debris aterotrombóticos induz obstrução microvascular e diminui a reperfusão obstrução microvascular e diminui a reperfusão miocárdica.miocárdica.
Angioplastia e terapias de reperfusão Angioplastia e terapias de reperfusão associadas são intervenções efetivas na associadas são intervenções efetivas na abertura da artéria relacionada ao IAMSST. abertura da artéria relacionada ao IAMSST.
FundamentosFundamentos
Utilização de catéter aspirador de Utilização de catéter aspirador de trombos em pacientes com IAM trombos em pacientes com IAM melhora os desfechos clínicos?melhora os desfechos clínicos?
FisiopatologiaFisiopatologia
Trombo Intracoronário
Fragmentação e embolização distal
Acúmulo de radicais livres, plaquetas, debris, eritrócitos, edema intersticial
Disfunção endotelial + compressão vascular
NO / SLOW Reflow
Terapias de reperfusão
ATC / Trombolílicos / Inib glicprot. 2B3A
Indicadores Angiográficos de Indicadores Angiográficos de reperfusãoreperfusão
Patência da artéria epicárdica
(recanalização)
Fluxo Epicárdico pelo TIMI
0 1 2 3
Integridade da microcirculação
(perfusão miocárdica)
Opacificação miocárdica pelo “Blush”
0 1 2 3
TAPASTAPASThrombus aspiration during primary percutaneus coronary Thrombus aspiration during primary percutaneus coronary
interventionintervention
1161 pacientes com IAM c/ SSST1161 pacientes com IAM c/ SSST Critérios de inclusão:Critérios de inclusão:
• Dor precordial com duração maior de 30 Dor precordial com duração maior de 30 minutos e menor que 12 horasminutos e menor que 12 horas
• Supradesnível de ST maior que 0,1mV Supradesnível de ST maior que 0,1mV em duas ou mais derivaçõesem duas ou mais derivações
1071 pacientes ramdomizados para angioplastia convencional (536) e para tromboaspiração (535)
Randomização realizada antes da coronariografia
NEJM 2008;358:557-67
TAPASTAPASThrombus aspiration during primary percutaneus coronary Thrombus aspiration during primary percutaneus coronary
interventionintervention
Critérios de exclusão: (90 pacientes)Critérios de exclusão: (90 pacientes)• Uso prévio de trombolíticoUso prévio de trombolítico• Expectativa de vida menor que 6 mesesExpectativa de vida menor que 6 meses• Outro diagnóstico que STEMIOutro diagnóstico que STEMI• Falecimento antes do CATEFalecimento antes do CATE
NEJM 2008;358:557-67
535 - tromboaspiração
33 pacientes excluídos após angiografia diag.
3 CRVM
11 tto clínico
19 não tinham lesão
536 – angioplastia conv.
33 pacientes excluídos após angiografia diag.
4 CRVM
12 tto clínico
17 não tinham lesão
1005 submetidos ao TAPAS
502 pacientes
295 tromboasp. + STENT direto
153 tromboasp. com pré dilat. c/ balão
54 crossover para ATC convencional
503 pacientes
485 pré dilat. + STENT
12 ATC convencional + tromaboasp. adicional
06 crossover para tromboasp.
NEJM 2008;358:557-67
Grupo tromboaspiração
490 grau de “Blush”
486 resolução do SST e desvio residual do SST
Grupo Angioplastia convencional
490 grau de “Blush”
496 resolução do SST e desvio residual do SST
Avaliação de ResultadoAvaliação de Resultado
• Endpoint primário: Frequência de “blush” miocárdico grau 0 e 1 pós intervenção
• Endpoint secundário: Frequência de fluxo TIMI III, resolução completa do segmento ST, ausência de desvio residual persistente SST e MACE aos 30 dias
NEJM 2008;358:557-67
TromboaspiraçãoTromboaspiração ATC convencionalATC convencional
Grau de Grau de impregnação impregnação Blush 0 ou 1Blush 0 ou 1
17,1% 17,1% 26,3%26,3% P < 0,001P < 0,001
Grau de Fluxo Grau de Fluxo TIMI IIITIMI III 25,9%25,9% 24,5%24,5% P = 0,12P = 0,12
Resolução do STResolução do STCompleta 56%Completa 56%
Ausente 12,6%Ausente 12,6%Completa 44,2%Completa 44,2%
Ausente 17,9%Ausente 17,9%P < 0,001P < 0,001
Desvio residual Desvio residual do STdo ST Persistente 8,6%Persistente 8,6% Persistente 12,7%Persistente 12,7% P < 0,001P < 0,001
Ausência de Q Ausência de Q patológicapatológica 24,5%24,5% 15,9%15,9% P < 0,001P < 0,001
ResultadosResultados
ResultadosResultados
SangramentoSangramento 3,4%3,4% 3,8%3,8% P = 0,11P = 0,11
MorteMorte 2,1%2,1% 4,0%4,0% P = 0,07P = 0,07
ReinfartoReinfarto 0,8%0,8% 1,9%1,9% P = 0,11P = 0,11
Revascularização Revascularização alvoalvo 4,5%4,5% 5,8%5,8% P = 0,34P = 0,34
MACE 30 diasMACE 30 dias 6,8%6,8% 9,4%9,4% P = 0,12P = 0,12
ConclusõesConclusões
Aspiração manual efetiva de material Aspiração manual efetiva de material aterotrombótico é factível na maioria dos aterotrombótico é factível na maioria dos pacientes com IAM SSTpacientes com IAM SST
Aspiração de trombo como passo inicial na Aspiração de trombo como passo inicial na ATC resulta em melhor reperfusão ATC resulta em melhor reperfusão miocárdica avaliada pelo grau de “Blush” miocárdica avaliada pelo grau de “Blush” miocárdico e resolução do segmento STmiocárdico e resolução do segmento ST
ConclusõesConclusões
O efeito benéfico da aspiração está O efeito benéfico da aspiração está consistentemente presente em todos os consistentemente presente em todos os pacientes independente de características pacientes independente de características angiográficas (artéria relacionada, TIMI angiográficas (artéria relacionada, TIMI pré, presença de trombo) e demográfica pré, presença de trombo) e demográfica (idade, sexo, comorbidade)(idade, sexo, comorbidade)
Estratégia da HCIEstratégia da HCI
IAM com supraIAM com supra• ATC primáriaATC primária
Passar guia “floppy” através da lesão alvoPassar guia “floppy” através da lesão alvo Estabelecer fluxo anterógrado:Estabelecer fluxo anterógrado:
1.1. STENT direto sempre que possível... STENT direto sempre que possível... 2.2. Tromboaspiração seguido de STENT (?)Tromboaspiração seguido de STENT (?)3.3. Tromboaspiração com dilatação adicional por Tromboaspiração com dilatação adicional por
balão seguida de STENT (?)balão seguida de STENT (?)4.4. Implante de STENT seguida de tromboaspiração Implante de STENT seguida de tromboaspiração
se SLOW ou NO reflow (?)se SLOW ou NO reflow (?)
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