tuberculosis pulmonar. dr. casanova

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS PULMONARPULMONAR

DR. RENATO CASANOVA MENDOZAMÉDICO NEUMÓLOGO ASISTENTE CENTRO MEDICO NAVAL.

PACIFICOSALUD.EX- CONSULTOR EN TBC MDR Y XDR

MIEMBRO DEL COMITÉ DE TBC DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA

¿Es la TBC una enfermedad más?¿Es la TBC una enfermedad más?No, es una enfermedad No, es una enfermedad infectocontagiosa, producida por El infectocontagiosa, producida por El Mycobacterium tuberculosis,Mycobacterium tuberculosis, causante de causante de más de la cuarta parte de las muertes más de la cuarta parte de las muertes evitables en la edad adultaevitables en la edad adulta, que , que enferma 8 millones y mata 3 millones de enferma 8 millones y mata 3 millones de personas anuales en el mundopersonas anuales en el mundo

Mycobacterium Mycobacterium Tuberculosis:Tuberculosis:

BAARBAAR Aerobio estrictoAerobio estricto No esporuladoNo esporulado InmovilInmovil No toxinasNo toxinas Gran cantidad de Gran cantidad de

lípidos y ac. lípidos y ac. MicólicosMicólicos

Sensible al sol, la Sensible al sol, la temperatura de temperatura de ebullición y los ebullición y los desinfectantes desinfectantes caseroscaseros..

ESTADO ACTUAL DE LA TUBERCULOSIS EN EL MUNDO

Población Mundial 6000 millones

Infección M. TB 1900 millones

Enfermos TB actuales 16 millones

Nuevos enfermos/año 8 millones

Numero de muertes 2-3 millones 95 % en Países Pobres

Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2005.

Tasa de incidencia Tasa de incidencia estimada de tuberculosisestimada de tuberculosis

(Región de las Américas, (Región de las Américas, 2003)2003)Tasa de incidencia estimada por 100.000 hab.

> 85 >50-84 25-49 <24

Bolivia Ecuador Guyana Haití Perú República Dominicana

Belice Brasil Colombia El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Paraguay Surinam

Argentina Bahamas México Panamá St Vincent &Granadinas Uruguay Venezuela

Caribe inglés * Chile Costa Rica Cuba Canadá EUA Puerto Rico

Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2005.

Momia Egipcia de la XXI dinastía

-Sacerdote de Amòn-

(1000 años a.c)

Signos de TB vertebral

Mal de Pott

Momia Peruana de 700 años d.c.Niño con TB Vertebral y visceral, en la que se observó BAAR.Cultura Paracas.

Cultura Paracas. Museo de Ica - Perú

La tisis es la enfermedad mas extendida y fatal de todos los tiempos.

Hipocrates 460 a.c.

““LaLa tuberculosistuberculosis es un problema de es un problema de salud desalud de emergencia Mundialemergencia Mundial ““

““En la actualidad existenEn la actualidad existen mas mas pacientes con tuberculosis en el pacientes con tuberculosis en el mundomundo, de los que hayan existido , de los que hayan existido jamás, a lo largo de lajamás, a lo largo de la historia de la historia de la humanidad “humanidad “

O.M.S. 1994O.M.S. 1994

Entre nosotros hay una Entre nosotros hay una incidencia de casos BK (+)incidencia de casos BK (+) dede 215 x 100.000215 x 100.000 habitantes, habitantes, colocando al Perú en el colocando al Perú en el grupo de alta severidad de grupo de alta severidad de tuberculosis en América.tuberculosis en América.

DistribuciónDistribución ¿Es la TBC un problema solo de ¿Es la TBC un problema solo de

países pobres?países pobres?No es un problema mundial.No es un problema mundial.

El número de casos notificados El número de casos notificados aumentó en las zonas y en los grupos aumentó en las zonas y en los grupos de población con una elevada de población con una elevada prevalencia deprevalencia de infección por el VIH.infección por el VIH.En países desarrollados: áreas con En países desarrollados: áreas con elevada prevalencia de tuberculosis elevada prevalencia de tuberculosis debido a lasdebido a las MigracionesMigraciones. .

La exposición prolongada de algunos La exposición prolongada de algunos contactos, en especial miembros de la contactos, en especial miembros de la familia en el hogar, puede hacer que el familia en el hogar, puede hacer que el riesgo de contraer la infección llegue ariesgo de contraer la infección llegue a 30%. 30%.

La posibilidad de que la infección La posibilidad de que la infección termine por causar enfermedad en el termine por causar enfermedad en el término de un año es deltérmino de un año es del 1 al 5%.1 al 5%.

Respecto a losRespecto a los niños, el riesgo de niños, el riesgo de presentar la enfermedad en algún presentar la enfermedad en algún momento de su vida puede llegar amomento de su vida puede llegar a 10%.10%.

En caso deEn caso de personas conpersonas con infección infección concomitante por el VIH,concomitante por el VIH, se ha se ha calculado que el riesgo anual para calculado que el riesgo anual para desarrollar enfermedad por el BK es desarrollar enfermedad por el BK es de 2 a 7%, y el acumulado se acercade 2 a 7%, y el acumulado se acerca a a 60%.60%.

¿Qué porcentaje de personas ¿Qué porcentaje de personas infectadas por el BK, desarrollaran infectadas por el BK, desarrollaran la enfermedad? la enfermedad?

De De 90 a 95%90 a 95% de las personas infectadas de las personas infectadas inicialmente entran a esta fase de inicialmente entran a esta fase de latencia, a partir de la cual existe el latencia, a partir de la cual existe el peligro permanente de reactivación.peligro permanente de reactivación.

Un Un 5% a 10%5% a 10% desarrollara la desarrollara la enfermedad activa sin fase de latencia.enfermedad activa sin fase de latencia.

¿Y en las personas con VIH ¿Y en las personas con VIH avanzada? avanzada?

Hasta en Hasta en 50%50% de las personas con de las personas con infección por VIH avanzada, la infección infección por VIH avanzada, la infección inicial puede evolucionar de manera inicial puede evolucionar de manera directa hasta culminar endirecta hasta culminar en tuberculosis tuberculosis pulmonar,pulmonar, o por la diseminación o por la diseminación linfohematógena del bacilo, causar linfohematógena del bacilo, causar infección infección pulmonar, miliar, meníngea o pulmonar, miliar, meníngea o de localización extrapulmonar.de localización extrapulmonar.

Tuberculosis mata una persona en el mundo cada 15 segundos

HAMBRUNA

HACINAMIENTO Y HACINAMIENTO Y POBREZAPOBREZA

Modos de transmisiónModos de transmisión

Exposición al bacilo tuberculoso en núcleos de Exposición al bacilo tuberculoso en núcleos de gotitas suspendidas en el aire expulsadas por gotitas suspendidas en el aire expulsadas por personas con tuberculosis pulmonar o laríngea personas con tuberculosis pulmonar o laríngea durante los esfuerzos espiratorios, comodurante los esfuerzos espiratorios, como la tos, la tos, el canto o el estornudo.el canto o el estornudo.

La tuberculosis laríngea esLa tuberculosis laríngea es muy contagiosa.muy contagiosa.

Puede haber invasión directa a través de las Puede haber invasión directa a través de las membranas mucosas o heridas de la piel, pero membranas mucosas o heridas de la piel, pero son muy raras.son muy raras.

Vía digestiva: MIcobacterium bovis (lácteos).Vía digestiva: MIcobacterium bovis (lácteos).

¿De que depende que un paciente ¿De que depende que un paciente con Dx de TBC me contagie en un con Dx de TBC me contagie en un servicio de nuestro centro de servicio de nuestro centro de salud?salud?

El grado de transmisibilidad depende El grado de transmisibilidad depende del tipo de TBC, el número de bacilos del tipo de TBC, el número de bacilos expulsados y su virulencia, de la expulsados y su virulencia, de la buena ventilación, la exposición de los buena ventilación, la exposición de los bacilos al sol o a la luz ultravioleta y bacilos al sol o a la luz ultravioleta y las oportunidades de que se dispersen las oportunidades de que se dispersen en aerosol por la tos, el estornudo, en aerosol por la tos, el estornudo, habla o canto.habla o canto.

¿Qué características deben tener las ¿Qué características deben tener las gotas expulsadas por un paciente gotas expulsadas por un paciente bacilifero para producir infección? bacilifero para producir infección?

Las gotitas más pequeñas permanecen Las gotitas más pequeñas permanecen suspendidas en el aire, aún por varias suspendidas en el aire, aún por varias horas, sólo lashoras, sólo las menores de 10 micrasmenores de 10 micras al al aspirarse pueden llegar a los alvéolos, aspirarse pueden llegar a los alvéolos, las más grandes quedan retenidas en el las más grandes quedan retenidas en el árbol respiratorio alto y son eliminadas árbol respiratorio alto y son eliminadas por la corriente mucociliar y tragadaspor la corriente mucociliar y tragadas

TUBERCULOSIS : TUBERCULOSIS : MECANISMOS DE MECANISMOS DE

TRANSMISIÓNTRANSMISIÓNVías de transmisión:

• Aerógena

• Digestiva

• Urogenital

• Cutaneomucosa

• Transplacentaria

Vías de Vías de Transmisión:Transmisión:

Aérea: Gotas de pflugge.Aérea: Gotas de pflugge. Digestiva: M. Bovis.Digestiva: M. Bovis. Inoculación directa: PielInoculación directa: Piel

RESERVORIO : FUENTE DE INFECCIONRESERVORIO : FUENTE DE INFECCION

Hombre Enfermo de TB:

16 Millones en el Mundo

Fuente de contagio

Huésped

Gotas con bacilos

Huésped

Primoinfección

Ganglios

Regionales

Mecanismos de defensa Respiratoria

Macrófagos

Vía linfáticaFoco primario

Localización

Extrapulmonar

sanguínea

Alvéolo

Macrófago

BacteriasTNF-α IL-1, IL-6 ,

Quimiocinas

Sadek MI, Sada E, Toossi Z, Schwander SK, Rich EA. Chemokines induced by infection of mononuclear phagocytes with mycobacteria and present in lung alveoli during active pulmonary

tuberculosis. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 19:513-521.

Al llegar los BK a los Al llegar los BK a los pulmones éstos son pulmones éstos son

ingeridos por macrófagos. ingeridos por macrófagos. Algunos mueren, otros Algunos mueren, otros

persisten y se multiplicanpersisten y se multiplican

Wang Q. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 33 – 41

CD54 (ICAM-1), CD106 (VCAM-1) y CD62-E (selectina E)

FagocitosisDefensinas y Protegrinas

antimicobacterianas (PAMs o péptidos antimicrobianos)

Yosuke Miyakawa et all. In vitro activity of the Antimicrobial Peptides Human and Rabbit Defensines and Porcine Leukocyte Protegrin against Mycobacterium tuberculosis. Infection and Immunity. Mar.

1996 pp 926-932.

El tipo celular más importante en el El tipo celular más importante en el primer contacto entre el sistema primer contacto entre el sistema inmune innato del animal y la inmune innato del animal y la micobacteria es la micobacteria es la célula fagocítica célula fagocítica o macrófago alveolar (MA).o macrófago alveolar (MA).

Estas células tratan de fagocitar la Estas células tratan de fagocitar la bacteria y de destruirla mediante la bacteria y de destruirla mediante la formación de fagolisosomas. formación de fagolisosomas.

DIFUSIÓNBACILAR

INVASIÓN A OTROS MACRÓFAGOS

Pathogenesis of Tuberculosis: New InsightsNICHOLAS A. BE and WILLIAM R. BISHAI

Center for Tuberculosis Research, Division of Infectious Diseases, Department of Medicine,

Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland,

U.S.A.

FAGOSOMA

LISOSOMAS

BOMBA H+/ATP ASA

ADHESINAS -1

Nramp1

Enzimas digestivas

(Hidrolasas, catepsinas)

calmodulina

APOPTOSIS

La capacidad para eliminar la La capacidad para eliminar la bacteria dependerá de factores bacteria dependerá de factores relacionados con el sistema inmune relacionados con el sistema inmune de la persona y de factores de de la persona y de factores de virulencia propios de la bacteria.virulencia propios de la bacteria.

Como consecuencia de este proceso Como consecuencia de este proceso se puede provocar la destrucción de se puede provocar la destrucción de la micobacteria o bien puede esta la micobacteria o bien puede esta sobrevivir, multiplicarse y generar la sobrevivir, multiplicarse y generar la lisis del macrófago alveolar infectado. lisis del macrófago alveolar infectado.

Roitt et all. Inmunología. Editorial Harcourt.5ta edición

Rivas-Santiago B, Vieyra-Reyes P, AraujoZ. The Cellular Immune Response in Pulmonary Tuberculosis.

Invest Clin 2005; 46(4):391-412.

Células de Langhans

Homer L. Sem Respir Crit Care Med 2004; 25(1): 21 – 31

GRANULOMA

GANGLIOS REGIONALES

GRANULOMA

GANGLIOS REGIONALES

VÍA LINFÁTICA, HEMATOGENA, BRONCOGENA

VÍA HEMATOGENA

Foco de GhonFoco de Ghon

Complejo Primario Complejo Primario de Ranke o Ghonde Ranke o Ghon

Invasión del torrente sanguíneo y linfáticos

Lesión de SimonLesión de Simon

Tuberculosis de Tuberculosis de ReactivaciónReactivación

Licuefacción del caseum

Patogénesis de la Patogénesis de la tuberculosistuberculosis

Tuberculosis Primaria

Progresión Limitada

Tuberculosis Post-Primaria o de Reactivación

Tuberculosis miliarTuberculosis miliar

Los bacilos se localizan en órganos a Los bacilos se localizan en órganos a distancia.distancia.

Las formas de diseminación masiva se Las formas de diseminación masiva se producen cuando un nódulo caseoso se producen cuando un nódulo caseoso se vacía a un vaso sanguíneo.vacía a un vaso sanguíneo.

La forma más grave es la La forma más grave es la meningoencefalitis y el tuberculoma en el meningoencefalitis y el tuberculoma en el S.N.C.S.N.C.

Las diseminaciones son más Las diseminaciones son más frecuentes en:frecuentes en:

Los lactantes.Los lactantes.Niños menores de cinco años.Niños menores de cinco años.Los adolescentes.Los adolescentes.Adultos desnutridos.Adultos desnutridos.Alcohólicos crónicos.Alcohólicos crónicos.Pacientes sometidos a tratamientos Pacientes sometidos a tratamientos

con inmuno supresores.con inmuno supresores.Los infectados HIVLos infectados HIV..

El diagnóstico de El diagnóstico de certeza, esta dado por certeza, esta dado por la la presencia de Bacilos presencia de Bacilos Ácido Alcohol Ácido Alcohol Resistentes (BAAR).Resistentes (BAAR).

Se ha demostrado que son necesarios de 5.000 a 10.000 bacilos por ml de esputo para el reconocimiento en la microscopio directa .

Tabla 2. Especies de micobacterias que pueden producir enfermedades en el hombre.

MICOBACTERIAS PATOGENAS Especie de Micobacteria Enfermedad más frecuente

M. avium-intracellulareEnfermedad pulmonar, linfadenitis cervical en niños,

enfermedad diseminada (SIDA)

M. celatumEnfermedad pulmonar similar a tuberculosis Enfermedad

diseminada (SIDA)

M. genavense Enfermedad diseminada similar a MAC (SIDA)

M. haemophilum Nódulos cutáneos, inf. diseminada (SIDA)

M. kansaii Enfermedad pulmonar similar a tuberculosis. Enfermedad diseminada (SIDA)

M. malmoense Enfermedad pulmonar crónica

M. marinum Infección cutánea

Rápidos crecedores (M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus)

Infecciones de partes blandas, osteomielitis, enfermedad diseminada, infección de herida quirúrgica

M. scrofulaceum Linfadenitis cervical en niños

M. simiae Enfermedad pulmonar crónica

M. szulgai Enfermedad pulmonar similar a tuberculosis

M. ulceransUlceras cutáneas (úlcera de Buruli en Africa, úlcera de

Baimsdale en Australia)

M. xenopi Enfermedad pulmonar crónica

DIAGNÓSTICO DE DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

Infección Tuberculosa : Tuberculina

Enfermedad Tuberculosa :

• Valoración Clínica

• Exploración Física

• Técnicas de Imagen

• Diagnóstico de Laboratorio: Baciloscopia y cultivos.

• Procedimientos invasivos.

Los cultivos son mucho más sensibles que los exámenes microscópicos, pudiendo detectar una cantidad tan pequeña como 10 bacterias por ml. de muestra clínica digerida y concentrada.

CULTIVOS PARA BK: Agar Middlebrock 7H10. Lowenstein-Jensen. Bactec 460 TB.CULTIVOS PARA SENSIBILIDAD: Métodos convencionales: Proporciones,

Agar en placa. Métodos rápidos: MODS, Griess, Bactec,

Sondas genéticas: PCR para BK y/o Mycobacterias atipicas. Identificación de genes de resistencia:

Gen KanG (H), Gen rpoB (R), Gen emb B.

SINTOMAS TIPICOS EN TUBERCULOSIS SINTOMAS TIPICOS EN TUBERCULOSIS PULMONARPULMONAR

Iseman D. Michael. A clinician’s guide to tuberculosis. Lippincott Williams & Wilkins. USA, 2000.

Respiratorios Constitucionales

Tos Malestar General

Dolor Torácico Lasitud/Debilidad

Hemoptisis Fiebre

Insuficiencia Respiratoria Sudoración

Disfonía Anorexia

La Tuberculina (PPD)La Tuberculina (PPD)

La reacción positiva al PPD, en La reacción positiva al PPD, en principio indica que ha habido principio indica que ha habido infección tuberculosa, no confirma infección tuberculosa, no confirma enfermedad y también puede dar enfermedad y también puede dar una idea de la reactividad una idea de la reactividad inmunitaria del sujeto .inmunitaria del sujeto .

El PPD tiene valor auxiliar El PPD tiene valor auxiliar diagnóstico en los niños no diagnóstico en los niños no vacunados con BCG, en quienes vacunados con BCG, en quienes si son menores de 5 años obliga si son menores de 5 años obliga a investigar la presencia de a investigar la presencia de lesiones tuberculosas .lesiones tuberculosas .

En la mayoría de los pacientes la En la mayoría de los pacientes la reacción Positiva al PPD persiste reacción Positiva al PPD persiste toda la vidatoda la vida

Una reacción de Una reacción de 10 o más milímetros 10 o más milímetros se considera positivase considera positiva en adultos y es en adultos y es producida básicamente por el M. producida básicamente por el M. tuberculoso Humano.tuberculoso Humano.

En niños se considera positiva una En niños se considera positiva una reacción mayor de 5 mm.reacción mayor de 5 mm.

El tamaño de la reacción no puede usarse El tamaño de la reacción no puede usarse para valorar la magnitud de la para valorar la magnitud de la enfermedad.enfermedad.

Hay situaciones en que a pesar de existir Hay situaciones en que a pesar de existir una tuberculosis activa el PPD es negativouna tuberculosis activa el PPD es negativo (Anergia por inmunodepresiones, (Anergia por inmunodepresiones, desnutrición, neoplasias, virosis desnutrición, neoplasias, virosis sistémicas graves, sarcoidosis, uso de sistémicas graves, sarcoidosis, uso de corticosteroides, etc. ).corticosteroides, etc. ).

Vacunación BCGVacunación BCG

Las vácunas BCG, (Bacilo Calmette-Guerin) Las vácunas BCG, (Bacilo Calmette-Guerin) derivan de una forma atenuada de derivan de una forma atenuada de Mycobacterium Bovis.Mycobacterium Bovis.

Previene la aparición de una diseminación Previene la aparición de una diseminación linfohemática del bacilo como la meningitis, linfohemática del bacilo como la meningitis, tuberculosis miliar y otras lesiones tuberculosis miliar y otras lesiones hematógenas. hematógenas.

Hay controversia sobre su eficacia, ya que Hay controversia sobre su eficacia, ya que diferentes trabajos dan protección que va diferentes trabajos dan protección que va del 0 a 80% en diversas poblacionesdel 0 a 80% en diversas poblaciones. .

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Antes de iniciar el tratamiento deberá Antes de iniciar el tratamiento deberá definirse lo siguiente:definirse lo siguiente:

Condición bacteriológica inicial por Condición bacteriológica inicial por baciloscopía o cultivo. baciloscopía o cultivo.

Antecedentes de tratamiento previo. Antecedentes de tratamiento previo. Comorbilidades.Comorbilidades. Localización de la enfermedad: Localización de la enfermedad:

pulmonar o extrapulmonar. pulmonar o extrapulmonar. Gravedad y pronostico de la Gravedad y pronostico de la

enfermedad.enfermedad.

Sanguijuela(Dr. Broussai-siglo XIX)

Toracoplastìa(E.B.Cereuville - 1885)

Quimioterapia(Siglo XX)

Primer aparato para Neumotórax Terapéutico(Carlo Forlanini 1874-1918)

UN VISTAZO HISTORICO AL TRATAMIENTO DE LA

TUBERCULOSIS

Esquemas de Esquemas de tratamientotratamiento

Bases bacteriológicas del tratamiento

Evitar selecciónde resistencia

Matar diferentesPoblaciones

TratamientosProlongados

Asociación deMedicamentos

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Estreptomicina

Kanamicina

Amikacina

Capreomicina

Ciprofloxacina

Ofloxacina

Levofloxacina

Moxifloxacino

Ethionamida

Prothionamida

Cicloserina

Amoxicilina - A.Clavulánico

Rifabutina

Claritromicina

Clofazimina

Ethambutol

FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA

FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA

I N Y E C T A B L E S

METABÓLICAMENTE ACTIVAS, DE CRECIMIENTO CONTINUO, FLORA EMERGENTE, POBLACIÓN EXTRACELULAR, EN EL ESPUTO (+). FUENTE DE RESISTENCIAS

ISONIACIDAESTREPTOMICINA

RIFAMPICINA

POBLACIÓN INTRACELULAR, DE CRECIMIENTO LENTO, EN FASE DE

INHIBICIÓN ÁCIDA, FLORA BACILAR

PERSISTENTE, FUENTE DE RECAIDAS.

PIRAZINAMIDA(CAPACIDAD

ESTERILIZANTE)

POBLACIÓN DE MULTIPLICACIÓN ESPORÁDICA, DURMIENTE, DE METABOLISMO OCASIONAL,

RESPONSABLES DE RECAÍDAS BACTERIOLÓGICAS DESPUES DEL TTO.

RIFAMPICINA

POBLACIONES BACILARESPOBLACIONES BACILARES

ExtracelularReproducción activa

IntracelularReproducción esporádica

Nº DE BACILOS

TIEMPO

IntracelularReproducción

SíntomasDesarrollo de

resistenciaFracasos

Recaídas

La Isoniazida (H) actúa inhibiendo la síntesis oxígeno-dependiente de los ácidos micólicos, componente lipídico fundamental en la estructura de la membrana de las micobacterias.

La Rifampicina (R) se fija de manera específica a la subunidad b de la ARN-polimerasa, dependiente del ADN, de las bacterias, inhibe su actividad y bloquea la formación de las cadenas del ARN.

El Etambutol actúa inhibiendo la síntesis y estabilización del ARN bacteriano.

También parece inhibir la incorporación de ácidos micólicos a la pared bacteriana.

El Etambutol es bacteriostático actuando incluso frente a cepas resistentes a isoniacida y rifampicina.

No se conoce con exactitud el mecanismo de acción de la pirazinamida (Z).

Las cepas de Mycobacterium tuberculosis excretan una enzima, la pirazinamidasa que convierte la pirazinamida en ácido pirazinoico. Al interferir en el metabolismo de esta enzima se impide el crecimiento del BK.

La Z es activa en medio ácido y en las poblaciones intracelulares.

La estreptomicina se une de manera irreversible a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano.

Esta unión interfiere con la elongación de la cadena peptídica.

Causa lecturas incorrectas del código genético formándose proteínas anómalas.

¿CUÁL ES TIEMPO DE ¿CUÁL ES TIEMPO DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO

ANTITUBERCULOSO?ANTITUBERCULOSO?

TIEMPO DE TRATAMIENTO TIEMPO DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO EN TBC PULMONARANTITUBERCULOSO EN TBC PULMONAR

Después de 2 a 3 semanas Después de 2 a 3 semanas de tratamiento efectivo se de tratamiento efectivo se reduce el numero de reduce el numero de bacilos en un 99%.bacilos en un 99%.

REACCIONES ADVERSASREACCIONES ADVERSASFármacoFármaco Efectos adversosEfectos adversos

IsoniacidaIsoniacida Hepatitis. Neuropatía periférica. Reacción Hepatitis. Neuropatía periférica. Reacción de Hipersensibilidad. Fiebre. Seudolupus. de Hipersensibilidad. Fiebre. Seudolupus. Vértigo. Convulsiones. Psicosis. Ataxia Vértigo. Convulsiones. Psicosis. Ataxia cerebelosa. Neuritis óptica. Anemia. cerebelosa. Neuritis óptica. Anemia. Agranulocitosis, Ginecomastia. Artralgias. Agranulocitosis, Ginecomastia. Artralgias. Pelagra. Pelagra.

RifampicinaRifampicina Hepatitis. Colostasis. Reacción de Hepatitis. Colostasis. Reacción de hipersensibilidad. Intolerancia digestiva. hipersensibilidad. Intolerancia digestiva. Fiebre. Interacción medicamentosa. Fiebre. Interacción medicamentosa. Trombopenia. Anemia hemolítica. Trombopenia. Anemia hemolítica. Necrosis tubular. Nefritis intersticial. Necrosis tubular. Nefritis intersticial. Síndrome gripal. Síndrome gripal.

PirazinamidaPirazinamida Hepatitis. Trastornos gastrointestinales. Hepatitis. Trastornos gastrointestinales. Artralgia. Hipersensibilidad cutánea. Artralgia. Hipersensibilidad cutánea. Hiperuricemia. Gota. Fotosensibilidad. Hiperuricemia. Gota. Fotosensibilidad.

EtambutolEtambutol Neuritis retrobulbar. Artralgia. Neuritis retrobulbar. Artralgia. Hiperuricemia. Neuropatía periférica. Hiperuricemia. Neuropatía periférica. Reacción de hipersensibilidad. Reacción de hipersensibilidad. Trombocitopenia. Trombocitopenia.

EstreptomicinaEstreptomicina Toxicidad auditiva, vestibular y renal. Toxicidad auditiva, vestibular y renal. Reacción de hipersensibilidad. Bloqueo Reacción de hipersensibilidad. Bloqueo neuromuscular. Citopenias. neuromuscular. Citopenias.

TUBERCULOSISTUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTE MULTIDROGORESISTENTE

TBC-MDRTBC-MDR

“… “… Resistente a por los menos Resistente a por los menos ISONIAZIDAISONIAZIDA y y RIFAMPICINARIFAMPICINA …” …”

Se define así a aquella producida por Se define así a aquella producida por una cepa resistente a la Isoniacida y una cepa resistente a la Isoniacida y rifampicina a la vez, aun cuando rifampicina a la vez, aun cuando pueda o no presentar además pueda o no presentar además resistencia a otras drogas.resistencia a otras drogas.

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS MULTIDROGORESISTENTEMULTIDROGORESISTENTE

FACTORES DE RIESGO PARA LA FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICION DE TBC – MDRAPARICION DE TBC – MDR

Inadecuado diseño de un tratamiento: Inadecuado diseño de un tratamiento: monoterapia, tiempo corto.monoterapia, tiempo corto.

Tratamientos previos.Tratamientos previos.Irregularidad y abandono del tratamiento.Irregularidad y abandono del tratamiento.Contacto con un caso multirresistente.Contacto con un caso multirresistente.Ser trabajador de salud.Ser trabajador de salud.Reacción adversa a medicamentos Reacción adversa a medicamentos

antituberculosos de tipo mayor que obligue a antituberculosos de tipo mayor que obligue a suspender el tratamiento.suspender el tratamiento.

Fácil acceso a drogas antituberculosas: Fácil acceso a drogas antituberculosas: venta libre de las mismasventa libre de las mismas..

Distribución Mundial de la TBC-MDRDistribución Mundial de la TBC-MDR

MUNDO INDUSTRIALIZADOMUNDO INDUSTRIALIZADO

Baja MDR Baja MDR

AMERICA LATINAAMERICA LATINA

Moderada MDRModerada MDR

AFRICAAFRICA

Alta MDRAlta MDR

ESTE MEDIOESTE MEDIOMDR? MDR? ASIAASIA

Alta MDRAlta MDR

ANTERIOR URSSANTERIOR URSS

Alta MDRAlta MDR

Programa Global de TB de la OMSPrograma Global de TB de la OMS

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DE CASOS DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DE CASOS TBC-MDR EN EL PERÚTBC-MDR EN EL PERÚ

Diciembre 2004Diciembre 2004

Lambayeque 20

La Libertad 24

Ancash 28

Ica 34

Arequipa 17

Lima Norte 343Lima Este 161

Callao 83Lima Ciudad 181

Lima Sur 168

LAS RESISTENCIAS EN TBC LAS RESISTENCIAS EN TBC CASI SIEMPRE SON LA CASI SIEMPRE SON LA EXPRESION DE UN MAL EXPRESION DE UN MAL MANEJO, MANEJO, INDIVIDUAL O INDIVIDUAL O

COLECTIVOCOLECTIVO, DE LOS , DE LOS PACIENTES.PACIENTES.

Mycobacterium TuberculosisMycobacterium TuberculosisResistencia ADQUIRIDA ó SECUNDARIAResistencia ADQUIRIDA ó SECUNDARIA

Se genera al seleccionar Mutantes Resistentes estando en tratamiento antituberculoso.

En la práctica clínica, el desarrollo de una resistencia secundaria casi siempre es consecuencia de un manejo inadecuado:

Errores médicos: esquemas, dosis, duración, etc. Fracaso organizacional del programa de control de la

tuberculosis : Tratamiento auto administrado. Falta de provisión de

medicamentos, Falta de implementación del DOTS o DOTS-PLUS, etc.

Factores de Riesgo asociados a TB-MDRFactores de Riesgo asociados a TB-MDR Ser contacto de paciente con TBC- MDR documentada o Ser contacto de paciente con TBC- MDR documentada o

en tratamiento con fármacos de 2da. línea.en tratamiento con fármacos de 2da. línea. Tener alguna condición de inmunosupresión:Tener alguna condición de inmunosupresión:

- VIH/SIDA- VIH/SIDA- Diabetes Mellitus,- Diabetes Mellitus,- Corticoterapia crónica- Corticoterapia crónica- Otros: cáncer, etc.- Otros: cáncer, etc.

Tener recaída menor a 6 meses después de egresar como Tener recaída menor a 6 meses después de egresar como “curado” con el esquema Uno o Dos. “curado” con el esquema Uno o Dos.

Tener TBC crónica multitratada.Tener TBC crónica multitratada. Ser Personal de Salud activo o cesante con menos de dos Ser Personal de Salud activo o cesante con menos de dos

años de cesantía.años de cesantía. Ser estudiante de Ciencias de la Salud que realizan Ser estudiante de Ciencias de la Salud que realizan

actividades en áreas clínicas y/o laboratorio y/o salas de actividades en áreas clínicas y/o laboratorio y/o salas de necropsia.necropsia.

Ser interno o ex-interno de algún centro Ser interno o ex-interno de algún centro penitenciario.penitenciario.

Ser trabajador de un establecimiento penal.Ser trabajador de un establecimiento penal. Ser contacto de paciente fallecido con Ser contacto de paciente fallecido con

tuberculosis en tratamiento.tuberculosis en tratamiento. Haber recibido tratamiento previo particular y/o Haber recibido tratamiento previo particular y/o

auto administrado.auto administrado. Haber abandonado algún tratamiento Haber abandonado algún tratamiento

antituberculoso.antituberculoso. Haber sido hospitalizado por más de 15 días y Haber sido hospitalizado por más de 15 días y

por cualquier causa en los últimos dos años.por cualquier causa en los últimos dos años. Haber presentado alguna RAFA que obligó a Haber presentado alguna RAFA que obligó a

modificar la dosis y/o a cambiar y/o a suprimir modificar la dosis y/o a cambiar y/o a suprimir algún medicamento.algún medicamento.

Ser contacto de paciente que fracasó con algún Ser contacto de paciente que fracasó con algún tratamiento antituberculoso.tratamiento antituberculoso.

Factores de Riesgo asociados a TB-MDRFactores de Riesgo asociados a TB-MDR

MANEJO SECUENCIAL DE LOS CASOS DE MANEJO SECUENCIAL DE LOS CASOS DE TBC-MDRTBC-MDR

(1)(1) Identificación del paciente con TBC-MDRIdentificación del paciente con TBC-MDR

(2)(2) Evaluación clínico-radiológicaEvaluación clínico-radiológica

(3)(3) Diseño de un esquema de retratamiento DOTS-PLUS: Diseño de un esquema de retratamiento DOTS-PLUS: Empírico o IndividualizadoEmpírico o Individualizado

(4)(4) Coordinación para que el tratamiento sea directamente Coordinación para que el tratamiento sea directamente observadoobservado

(5)(5) Seguimiento bacteriológico con baciloscopía y cultivo Seguimiento bacteriológico con baciloscopía y cultivo BK mensualesBK mensuales

(6)(6) Vigilancia de la eficacia del tratamientoVigilancia de la eficacia del tratamiento

(7)(7) Diseño del esquema de retratamiento definitivo con el Diseño del esquema de retratamiento definitivo con el resultado de la PS (Tratamiento Individualizado)resultado de la PS (Tratamiento Individualizado)

(8)(8) Manejo agresivo de los efectos colateralesManejo agresivo de los efectos colaterales

(9)(9) Valoración de la necesidad o no de opciones Valoración de la necesidad o no de opciones coadyuvantes. Ej. Manejo Quirúrgicocoadyuvantes. Ej. Manejo Quirúrgico

(10)(10) Determinación de la duración del tratamientoDeterminación de la duración del tratamiento

TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DOTS-PLUSFARMACOLOGICO DOTS-PLUS

➽➽ ESTANDARIZADOESTANDARIZADO

➽ ➽ EMPÍRICOEMPÍRICO

➽➽ INDIVIDUALIZADOINDIVIDUALIZADO

EL NUEVO ESQUEMA EL NUEVO ESQUEMA ESTANDARIZADOESTANDARIZADO

KanamicinaKanamicina(*)(*) 15 mg/kg/día 15 mg/kg/día LevofloxacinaLevofloxacina 7 750 mg/día50 mg/día EtionamidaEtionamida 15-20 mg/kg/día15-20 mg/kg/día Pirazinamida Pirazinamida 30 mg/kg/día30 mg/kg/día EtambutolEtambutol 25 mg/kg/día25 mg/kg/día CicloserinaCicloserina 15 mg/kg/día15 mg/kg/día(*)(*)Mantener por lo menos hasta tener 6 cultivos Mantener por lo menos hasta tener 6 cultivos

consecutivos negativos).consecutivos negativos).

ESQUEMA ESTANDARIZADOESQUEMA ESTANDARIZADOE-Z-Km-Lv-Ethio-CSE-Z-Km-Lv-Ethio-CS

Es un esquema normatizado.

Basado en la prevalencia de resistencia y en función del arsenal terapéutico disponible.

No se requiere disponer del resultado de la PS para su aplicación.

Dura por lo menos 18 meses.

Se reajusta con el resultado de la PS.

ESQUEMA ESTANDARIZADO

INDICACIONES Fracaso al Esquema Uno o Dos sin

disponer de la PS. Sospecha de fracaso al esquema Uno o

Dos. TBC activa, con antecedente de 2

tratamientos previos y sin disponer de la PS.

Contacto NT de TBC-MDR adquirida documentado.

ESQUEMA EMPÍRICO

INDICACIONES

Contacto de TBC-MDR en tratamiento individualizado y sin disponer de la PS.

Fracaso al tratamiento estandarizado y sin disponer de la PS.

Abandono al tratamiento estandarizado y sin disponer de la PS.

Antecedente de haber sido tratado con fármacos de 2da. Línea.

ESQUEMA INDIVIDUALIZADO

Se diseña según el resultado de la PS

PRIMERA LÍNEAPRIMERA LÍNEA

ISONIAZIDAISONIAZIDA ( H )( H ) RIFAMPICINARIFAMPICINA ( R )( R ) PIRAZINAMIDAPIRAZINAMIDA ( Z )( Z ) ETAMBUTOLETAMBUTOL ( E )( E ) ESTREPTOMICINAESTREPTOMICINA ( S )( S )

KanamicinaKanamicina ( KM )( KM )

AmikacinaAmikacina ( AMK )( AMK )

CapreomicinaCapreomicina ( CM )( CM )

CiprofloxacinaCiprofloxacina ( CPX )( CPX )

OfloxacinaOfloxacina ( OFX )( OFX )

MoxifloxacinaMoxifloxacina

EthionamidaEthionamida ProthionamidaProthionamida

CicloserinaCicloserina Ácido para -Ácido para -

AminosalicílicoAminosalicílico

SEGUNDA LÍNEASEGUNDA LÍNEA

OTROS MEDICAMENTOSOTROS MEDICAMENTOS AMOXICILINA-AC. CLAVULÁNICOAMOXICILINA-AC. CLAVULÁNICO

CLARITROMICINACLARITROMICINA

IMIPENEN/CILASTATINA.IMIPENEN/CILASTATINA.

MEROPENEN.MEROPENEN.

LINEZOLID.LINEZOLID.

THIORIDAZINA .THIORIDAZINA .

THIOCETAZONA. THIOCETAZONA.

Isoniazida

Rifampicina

Pirazinamida

Estreptomicina

Kanamicina

Amikacina

Capreomicina

Ciprofloxacina

Ofloxacina

Levofloxacina

Moxifloxacino

Ethionamida

Prothionamida

Cicloserina

Amoxicilina - A.Clavulánico

Rifabutina

Claritromicina

Clofazimina

Ethambutol

FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA

FÁRMACOS DE SEGUNDA LÍNEA

I N Y E C T A B L E S

DISEÑO SECUENCIAL DE UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO

DOTS-PLUS

Primera línea

Parenteral

Quinolona

Bacteriostáticos

Prothio

Amx/Clv

3 8 93 4 4

9 8 31 0 3 2

1 1 7 2

1 3 1 0

1 0 0 0

1 2 0 0

1 4 0 0

1 9 9 8 1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5

INGRESADOS A RETRATAMIENTO ESTANDARIZADOINGRESADOS A RETRATAMIENTO ESTANDARIZADOPERU 1998-2005PERU 1998-2005

6 11 0 4

R 2 = 0 , 8 8 3 7

1 0 0 0

1 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 2 2 0 0 3 2 0 0 4 2 0 0 5

INGRESADOS A RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADOINGRESADOS A RETRATAMIENTO INDIVIDUALIZADOPERU 1999-2005PERU 1999-2005

iz 31 de las 34 regiones de salud de Perú reportan tener pacientes en retratamiento estandarizado para TBMDR

INGRESADOS A TRATAMIENTO ESTANDARIZADO PARA TB MDR SEGUN DISAS

PERU 1998-2004

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

R ingre

cidos T

14.7 %

Fuente: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis-DGSP/MINSA

CASOS INGRESADOS A RETRATAMIENTO TB MDR Y % DE FALLECIDOS PERÙ 1997 - 2005

XDR-TBXDR-TB

ENFERMEDAD ENFERMEDAD TUBERCULOSA CAUSADA TUBERCULOSA CAUSADA POR UNA CEPA DE POR UNA CEPA DE MICOBACTERIUM MICOBACTERIUM RESISTENTE A H, R, E, Z, S, RESISTENTE A H, R, E, Z, S, K Y UNA FLUORQUINOLONA.K Y UNA FLUORQUINOLONA.

““El futuro se construye en el presenteEl futuro se construye en el presente””

Kelly Andrews

SOLO CONSEGUIREMOS LOS OBJETIVOS CON …

Voluntad PolíticaVoluntad Política

Capacidad de diagnostico Capacidad de diagnostico bacteriológico bacteriológico

Suministro regular de Suministro regular de medicamentos e insumosmedicamentos e insumos

Tratamiento Acortado Tratamiento Acortado Directamente ObservadoDirectamente Observado

Sistema de InformaciónSistema de Información Registros

Capacitación, Supervisión, EvaluaciónCapacitación, Supervisión, Evaluación

¿QUE TIENEN EN ¿QUE TIENEN EN COMUN TODOS COMUN TODOS

ELLOS ?ELLOS ?

1. Cuando se administra un tratamiento antituberculoso y aparece NEURITIS OPTICA, el fármaco que debe suspenderse es:a) Isoniazida.b) Estreptomicina.c) Etambutol.d) Pirazinamida.e) Rifampicina.

3. En el tratamiento inicial de la TBC PULMONAR, ¿Cuál de los siguientes fármacos no corresponden a los denominados “de primera línea”?

a) Estreptomicina.b) Rifampicina.c) Cicloserina.d) Pirazinamida.e) Etambutol.

3. En el tratamiento de la TUBERCULOSIS, la administración de Etambutol puede ocasionar el siguiente efecto adverso:

a) Interacción con anticoagulantes b) Hepatitis c) Neuritis ópticad) Ototoxicidade) Interacción con anticonceptivos orales

WEBs: http://neumovida.es.tl

http://www.slideshare.net/ALDORENATO/presentationsE-mail: neumovida@hotmail.com

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