tumore del pancreas stefano cereda dipartimento oncologico ospedale s. raffaele - milano

TUMORE DEL PANCREAS

Stefano CeredaDipartimento Oncologico

Ospedale S. Raffaele - Milano

RICHIAMI ANATOMICI

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

CARCINOMA PANCREATICO

Quarta causa di morte per tumore

Responsabile del 5% delle morti per

tumore

50000 morti/anno in Europa

28000 morti/anno negli USA

malattia dell'anziano: circa 80% dei pazienti ha

tra 60 e 80 anni e < 2% meno di 40 annilieve prevalenza per il sesso maschile. Fattori ormonali responsabili della crescita neoplastica

EZIOLOGIA

PanIN-1BPanIN-1ANormal PanIN-2 PanIN-3

Pancreatic cancer progression

Hruban et al

Oncogene activation

Loss of tumor suppressor genes

Factors Associated with Increased Risk of Pancreatic Ca.Advancing ageAfrican American malesLow socioeconomic statusNative female HawaiiansAshkenazi Jewish heritageCigarette smokingSix genetic syndromesDiabetes mellitusChronic pancreatitisCirrhosisObesityIncreased heightLow level of physical activityHigh-fat and cholesterol dietOccupational exposure to carcinogen

Genetic Syndromes and Gene Alterations Associated with Familial Pancreatic Cancer

Syndrome

Hereditary pancreatitis PRSSI (7q35)

Hereditary nonpolyposis colorectal ca (Lynch II variant)

hMSH2, hMLH1, others

Hereditary breast and ovarian ca. BRCA2 (13q12q13)

Familial atypical multiple mole melanoma (FAMMM) syndrome

p16 (9p21)

Peutz-Jeghers syndrome STK11/LKB1 (19p13)

Ataxia-telangiectasia ATM (11q22-23)

EZIOLOGIA RAZZA: non esistono dati univoci

FAMILIARITÁ: Ruolo non chiarito. La

reale importanza potrà essere

apprezzata se i difetti genetici

saranno identificati

FATTORI AMBIENTALI-OCCUPAZIONALI

lavorazione del DDT: Rischio Relativo

aumentato di 7 volte e correlato con

durata dell'esposizione e dose

ASPETTI CLINICI

Il carcinoma del pancreas è

frequentemente sintomatico.

La mancanza di specificità di alcuni di

questi sintomi è causa di ritardata

diagnosi.

SINTOMATOLOGIA

ASPETTI DIAGNOSTICI

L'approfondimento diagnostico

strumentale è condizionato da:

finalità diagnostica e stadiazione

disponibilità strumentale

expertise disponibili

• Ecografia addomeEcografia addome

• TAC TAC

• RMNRMN

• esami ematochmiciesami ematochmici

• PETPET

• Ecoendoscopia/ERCPEcoendoscopia/ERCP

• LaparotomiaLaparotomia

CAM 17-1: alta sensibilità e specificità con

un buon valore predittivo sia per il

positivo che per il negativo

Ca 19.9: il più usato ed il più specifico. Può non essere espresso in relazione alla negatività dell'antigene di Lewis. Alti livelli possono essere condizionati dalla presenza di colostasi

CEA: bassa sensibilità, specificità e VPP. Accuratezza diagnostica che non supera il 67%

DUPAN-2, CA50: poco utilizzati con indici

di sensibilità e specificità di poco

superiori al CEA

PRESENZA / ASSENZA LESIONE

CRITERI OPERABILITA’ (soggettivi)

coinvolgimento strutture circostanti

coinvolgimento strutture vascolari

metastasi a distanza

DIAGNOSI E STADIAZIONE

STADIAZIONE

STADIO

T1 Tumore < 2 cm

T2 Tumore > 2 cm

T3 Tumore esteso oltre il pancreas ma senza infiltrazione del tripode celiaco o dell’arteria mesenterica superiore

T4 Tumore infiltrante il tripode celiaco o l’arteria mesenterica superiore

N1a Interessamento di un linfonodo regionale

N1b Interessamento di più linfonodi regionali

STADIO

IA T1 N0 M0

IB T2 N0 M0

IIA T3 N0 M0

IIB T1-3 N1 M0

III T4 N0-1 M0

IV T1-4 N0-1 M1

PROGNOSI

Adenocarcinoma of the pancreas is the

deadliest of all of the cancers

Stato di malattia mediana

5 anni

operabile 12-20 mesi

5-20%

localmente avanzata

6-12 mesi 0

metastatica 3-6 mesi 0

10%

35%55%

Resecabili (IA- I IB)

Localmente avanzati (I I I )

Metastatici (IV)

PRINCIPI di TERAPIA

stadio IA-IIB (III)

CHIRURGIA RADICALE

l'approccio chirurgico rappresenta un tempo fondamentale

CHIRURGIA RADICALE

per i tumori della testa del pancreas

prevede la

duodenocefalopancreasectomia secondo

Whipple o secondo Longmire-Traverso

(conservazione del piloro)

La chirurgia del corpo e coda prevede la

spleno-pancreasectomia distale

Queste metodiche possono essere

accompagnate o meno da

linfoadenectomia allargata

WHIPPLE

SPLENOPANCREASECTOMIA DISTALE

FATTORI PROGNOSTICI Centro

Stadio

Grading (G3)

Dimensioni (> 3 cm)

PS

CA19.9

Margini di resezione (R0-R1-R2) (?)

Sede ?

CHIRURGIA RADICALE - complicanze

MORTALITY FOR

PANCREATO-

DUODENECTOMY

Low-volume hospital:

16.3%

High-volume hospital: 3.8%

Definition of highvolume

hospital:

at least 16 PD / year

N Engl J Med 2002

PANCREATIC SURGERY

Chirurgia sola 12 mesi

mortalità 2-16%

CHIRURGIA RADICALE

local failure 25-62%

isolated local failure 0-35%

distant failure 51-79%

early failure (<6 mo) 90% distant

PATTERN OF FAILURE

RADIOTERAPIA

L’impiego postoperatorio della

radioterapia è giustificato dall’elevato

rischio di recidiva locale

local failure 25-62%

isolated local failure 0-35%

distant failure 51-79%

early failure (<6 mo) 90% distant

PATTERN OF FAILURE

CHEMOTHERAPY

Neoptolemos NEJM 2004

Survival 2-year 5-yearNo CHEMO: 30% 8%CHEMO: 40% 21%HR=0.71 (0.55, 0.92), p=0.009

5FU 425 mg/m2

LV 20 mg/m2

x 5d every 4 w

months

847260483624120

cum

ula

tive

dis

ea

se f

ree

su

rviv

al

100%

75%

50%

25%

0%

p= 0.001

months

847260483624120

cum

ula

tive

su

rviv

al

100%

75%

50%

25%

0%

• GemcitabinemDFS 14.2 mo.

• ObservationmDFS 7.5 mo.

ADJUVANT CHEMOTHERAPY

Neuhaus ASCO 2005

surgery alone is inadequate

micrometastases occur often &

early

systemic therapy as 1st postop

treatment

local failure is the rule

consider chemoradiation

nearly every case is candidate for a

multimodal approach

WHAT DID WE LEARN ?

PRINCIPI di TERAPIA

stadio III

NEARLY ALL PATIENTS DEVELOP

METASTATIC DISEASE

early stage systemic therapy

advanced stage local therapy ????

CHEMO SHOULD ALWAYS BE THE 1st

TREATMENT

LOCALLY ADVANCED DISEASE

chemo x 3 cycles (various

regimens)

PHASE II TRIALS – STAGE III

chemochemoRT vs chemo

GERCOR - ASCO 2005

N=72chemoRT

mOS 15 mo.N=53

PD

N=56 further chemomOS 12 mo.

p=0.0009

PRINCIPI di TERAPIA

stadio III-IV

CHIRURGIA PALLIATIVA

Opzione selezionata intra o

preoperatoriamente

I sintomi da palliare sono:

· Ittero

· Turbe del transito

· Dolore

· Associazione degli stessi

L'ittero può essere palliato per via

chirurgica, endoscopica o percutanea

La scelta chirurgica dipende

dall'esperienza degli operatori, dalle

condizioni cliniche del paziente, dallo

stadio di malattia, dalla situazione

contingente (intraoperatoria o meno) e

dai materiali eventualmente disponibili

TRATTAMENTO DELL’ITTERO

TRATTAMENTO DELL’ITTERO

Le derivazioni biliari possono essere

eseguite con diverse metodiche

(colecisto-digiunostomia, colecisto-

gastrostomia, coledoco-duodenostomia

latero-laterale)

La derivazione più efficace è la epatico-

digiunostomia su ansa a Y secondo Roux

NIHILISM1.Taylor EJC 1993

Should further studies of

chemotherapy be carried out

in PC?

2.Lionetto EJC 1995

No standard treatment is

available for advanced

pancreatic cancer

CHEMIOTERAPIAORR

Gemcitabina 4-26 %5-FU c.i. 8 %5-FU bolo 0 %Capecitabina 7 %UFT 0 %Raltitrexed 5 %Epirubicina 20 %Cisplatino 21 %Oxaliplatino 0 %CPT-11 9-25 %Paclitaxel 8-10 %Docetaxel 0-14 %Topotecan 0-10 %Rubitecan 7 %Ifosfamide 7-22 %Exatecan 1%

FARMACI PIU’ USATI (UE)

Source: ISIS, Medicare Audit

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1998 1999 2000 2001 YTD

Gemzar

Cisplatin

Fluorouracil

% o

f P

atie

nts

USO DI GEMCITABINAUSO DI GEMCITABINA

Source: Tandem Cancer Audit, 1/01 - 10/01

Gemzar/5-FU2%

Gemzar Alone95%

Gem/Taxane2%

Gem/Platinum1%

Sample: 258 patients

cereda.stefano@hsr.itcereda.stefano@hsr.it