Účinné faktory (faktory změny všeobecně)

MUDr. Jan Kubánek5. ročník Dlouhodobého výcviku v integrativní psychoterapii

Léčebné faktory: intervence specifické pro psychoterapeutické školy, např. vhled nebo expozice

Běžné, obecné faktory: nastávající v psychoterapii všeobecně, např. klient, terapeut, vztah, a všeobecné proměnné terapeutického procesu

James. O Prochaska,

Professor of Psychology and Distinguished University Fellow at the University of Scranton, a clinical psychologist in part-time practice, and editor of the Journal of Clinical Psychology

John C. Norcross

Director of Cancer Prevention Research Center and Professor of Clinical and Health Psychology at the University of Rhode Island

nespecifické proměnné společné všem formám psychoterapie

společné rysy úspěšných psychoterapeutických systémů

přes teoretické rozdíly má psychoterapie společné a rozpoznatelné jádro

nejdůležitější je pozitivní očekávání a terapeutický vztah

čím více klient od léčby očekává, tím bude léčba úspěšnější

léčitel a pacient silně věří v účinnost dané léčby

psychoterapie je téměř dvakrát úspěšnější než „nespecifické“ či „placebo“ metody, které se snaží v pacientovi vyvolat pozitivní očekávání

nejdůležitější společný faktor ovlivňuje úspěch terapie – má druhý největší

podíl Nezbytné podmínky terapeutického vztahu:1.Terapeut má být ve vztahu kongruentnější a

zdravější než klient2.Terapeut má být autentický3.Terapeut má klienta bezpodmínečně

pozitivně oceňovat4.Terapeut má projevovat přesnou empatii

-mnoho lidí dokáže zlepšit své chování, např. pracovní výkon, vlivem zvláštní pozornosti, které se jim dostává

pozornost je jedním z nespecifických či společných faktorů ovlivňujících výsledky terapie

pozornost skutečně vede ke zlepšení

zvláštní pozornost může ovlivnit běh terapie

Obecné faktory: Aliance Empatie Shoda na cílech/spolupráce Pozitivní nahlížení/ujištění Kongruence/ ryzost Terapeuti Specifické přísady: Rozdíly v léčbě Specifické ingredience Věrnost protokolu Hodnocené kompetence

Lidé vyvinuly rozlišování mezi tím, kdo může být důvěryhodný a kdo ne.

50ms Připraveno kontextem,

léčebnou praxí Non verbální +

verbální

Vlaková stanice pozdě v noci…

Důvěryhodnost?

Bez přenosu skutečný vztah založený na realistickém vnímání

Sociální vztahy=dobré bytí

Sociální izolace=patologie

Psychoterapie je jedinečně trvající, trpělivá

Obecné faktory: Aliance Empatie Shoda na cílech/spolupráce Pozitivní nahlížení/ujištění Kongruence/ ryzost Terapeuti Specifické ingredience: Rozdíly v léčbě Specifické ingredience Věrnost protokolu Hodnocené kompetence

Důvěra, porozumění, odbornost

Tvoření očekávání díky vysvětlení a nějaké formě terapie

Lepší kvalita života Redukce

symptomů

Placebo analgetika zvyšují endogenní opioidy

Očekávání méně odporné chutě než dříve, aktivuje primární chuťovou kůru

Léčba podávaná tajně není účinná

Placebo u Parkinsonovy nemoci mění úroveň dopaminu

90% efektu SSRI je dáno placebem

Očekávání ovlivňuje dobré bytí

Placebo efekt Vytváří se ve

vztahových interakcích

Vysvětlení nemoci Souhlas o úkolech a

cílech terapie

Pozn.: pacienta na videu zjevně nesouhlasí s výkladem terapeuta, ale ten si toho nevšiml

Expozice pro klaustrofobii Placebo: - žádné placebo - stimulující rostlinný

předpis - sedativní rostlinný

předpis - neutrální lékový předpis Sedativní rostlinný

předpis kompletně zvrátilo efekt expozice

Obecné faktory: Aliance Empatie Shoda na cílech/spolupráce Pozitivní nahlížení/ujištění Kongruence/ ryzost Terapeuti Specifické přísady: Rozdíly v léčbě Specifické ingredience Věrnost protokolu Hodnocené kompetence

Vztah má nepřímý efekt přes terapeutické akce

Shoda na úkolech a cílech – věrnost protokolu

Zdravé akce

Důvěra, porozumění, odbornost

Úkoly, cíle – terapeutické akce – zdravé akce

Lepší kvalita života Redukce symptomů

Verbální plynulost Interpersonální percepce Afektivní modulace a

expresivnost Vřelost a přijetí Zaměření na druhé Schopnost vytvořit

aliance s různými pacienty

Přesvědčivé vysvětlení a koherentní léčba

Obecné faktory jsou zanořené v terapeutické léčbě

Obecné faktory rozhodující, ale ne samostatné, oddělené

Obecné faktory dávají účinnost specifické léčbě

Psychoterapie je humanistická léčba

Obecné faktory fungují napříč terapiemi: např. terapeutická aliance, facilitace dávání nových významů a poskytování korektivní zkušenosti

Hloubka prožívání byla navržena jako obecný faktor, ale nebyla studována předchozí APA pracovní skupinou na studium obecných faktorů.

Hloubka prožívání je úroveň klientova zkoumání svých vlastních vnitřních zkušeností na emocionální i kognitivní úrovni s cílem o větší sebeporozumění.

Hluboká úroveň prožívání je proces vytváření nových významů založených na informacích odvozených z pociťovaného smyslu, pocitu: preverbální afektivní zkušenosti, které jsou zúčastněné, jakmile se vyskytnou

Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013

Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013

Obviňující vztek

Akceptace, puštění, nechání být

smutek / zranění

Celkový distres

negativní hodnocení

Asertivní hněv / Sebe-utišení

strach / stud

potřeba

Start

Mír

a em

ocio

náln

ího

zpra

cová

ní

nízká

vysoká

Pozitivní hodnocení

Pascual-Leone & Greenberg 2007

SEK

PRIM.MAL

PRIM.ADAP

Sekundární distres

Primární maladaptivní emoce

Potřeba

Primární adaptivní emoce

Sekundární emoce. Např. strach

Např. nejistota, opuštěnost, zahanbující bezcennost.

Jaké potřeby jsou spojené s primární maladaptivní emoci?

Potřeba –být milovaný, mít blízkost.

Primární adaptivní emoce: Hněv–zasloužím si mít blízkost a být milovaný. Smutek–neměl jsem to.

Díky čemu se lidé posouvají od sekundární emoce (nebo strachu z emocí) k primární?

>>> Díky tomu, že si začnou uvědomovat svůj vlastní proces přerušení a dosáhnou negativní epizodické vzpomínky.

Díky čemu se lidé posouvají od potřeby k péči?

>>>Díky tomu, že truchlí, smutní a dokáží mít přístup k vnitřním zdrojům (pozitivní vzpomínka nebo vidí zranění)

Časné vyjadřování distresu

Pokročilé tvoření významu

Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013

Hloubka prožívání je měřená Škálou prožívání (EXP).

EXP je pozorovací měření. Je to 7-mi bodová škála určená pro škálování psychoterapie z přepisů, audia nebo videa. Indexuje, jak klient zpracovává svoje vnitřní prožitky a užívá je k vyřešení svých problémů.

EXP je jedna z nejvíce užívaných a často zmiňovaných k měření procesu.

Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013

Klienti s hlubokým EXP během pracovní fáze mají tendenci být lepší na konci léčby

Jak moc lepší, to záleží na tom, jak jsou výsledky měřeny: pero a tužka, sebeposuzující škála vs. měření na základě klinického pozorování

Vrchol EXP se jeví být nejsilnějším prediktorem klinických výsledků na konci léčby.

Nikita Yeryomenko, Barcelona, 2013

Transteoretický model snižuje počet terapeutických technik na 10 základních procesů změny

Procesy změny jsou zjevné a skryté činnosti, které klienty přivedou ke změně prožívání, myšlení, chování či vztahů spojených s určitým problémem, či obecnějším způsobem života.

James. O Prochaska,

John C. Norcross

začal Freud – „učinit nevědomé vědomým“ = zvyšování informací dostupných klientům, kteří pak mohou na

působící podněty reagovat tím nejúčinnějším způsobem vyvolání změny na úrovni jedincova prožívání vyvolání změny na úrovni prostředí, v němž jedinec žije když je informace poskytovaná klientovi obsažena ve stimulaci

vyvolané jeho činy či prožitky = 1. ZPĚTNÁ VAZBA např. nazlobená žena, diví se, proč jsou vůči ní druzí odtažití když je informace od terapeuta obsažena ve stimulaci vyvolané

událostmi v prostředí = 2. VZDĚLÁVÁNÍ „klapky na očích“ - lidé mají obranné kognitivní struktury, které

neumožňují zvýšit jedincovo vědomí bez pomoci vzdělání či zpětné vazby z okolí

informace jsou v terapii většinou velice osobní a snadno vyvolají kromě kognitivní reakce i silnou reakci emocionální

mnoho systémů psychoterapie = člověk se může změnit vlivem zvýšeného vědomí (přivést do vědomí informace ze zážitků či z prostředí, které si člověk předtím neuvědomoval)= kognitivní přístupy

uvolnění emocí je jedním z nejlepších prostředků poskytujících úlevu a zlepšujících chování člověka

katarze vychází z hydraulického modelu emocí (Nepřijatelné emoce, historicky např. hněv, jsou zablokovány, aby je člověk neprojevil přímo. Jejich zablokování vede k tlaku, uvolní se nepřímo somatizací např. bolestí hlavy. Jestli je klient během terapie dokáže projevit přímo, vybije se jejich energetický potenciál a klient se zbaví symptomů.)

jiná analogie „člověk s emocionální zácpou“ – pacienti se potřebují pořádně emocionálně vyprázdnit, zbavit se emocí a přestat je potlačovat

podnět vyvolávající katarktickou reakci vychází zevnitř jedince – tato forma katarze = 3. KOREKTIVNÍ EMOČNÍ ZKUŠENOST

katarzi může vyvolat pozorování emocionálně nabitých scén = 4. DRAMATICKÁ ÚLEVAFranz Gabriel Alexander , (1891 – 1964) americký

psychoanalytik maděrského původu, jeden ze zakladatelů psychosomatické medicíny a psychoanalytické kriminologie

role volby při vyvolání terapeutické změny je v pozadí mnoha systémů psychoterapie

většinou se domníváme, že naše volby omezuje mnoho okolností

rozšíření možnosti výběru možnosti je chápán jako výsledek zvýšeného vědomí

možnost volby a zodpovědnost – terapeutický proces vedoucí k svobodnému rozhodování je procesem verbálním, procesem uvědomování si

nejsnáze se člověk v terapii rozhoduje, když přesně zpracoval informaci přinášející s sebou vědomí důsledku jednotlivých alternativ

při konfrontaci s možností špatné volby jde i o schopnost vyrovnat se s úzkostí obsaženou v přijetí zodpovědnosti za vlastní budoucnost

na zážitkové úrovni patří k nárůstu možností výběru vědomí nových alternativ, včetně vytvoření nového způsobu života=posun směrem k 5. SEBEOSVOBOZENÍ

když se díky změnám v prostředí vytvoří větší množství alternativ=pohyb směrem k 6. SOCIÁLNÍMU OSVOBOZENÍ

Abraham Harold Maslow , 1908 – 1970, americký psycholog

Dr. Ernesto Rafael Guevara de la Serna, 1928 - 1967, běžně přezdívaný Che Guevara nebo el Che, byl argentinský lékař, marxistický revolucionář a vůdce kubánských gueril.

protikladem změny prostřednictvím vybírání je změna dosažená modifikací podmíněného podnětu, který ovládá naše reakce

změna reakcí na podnět je v našem modelu označena jako 7. PROTIPODMIŇOVÁNÍ=postupné přibližování se podmíněnému podnětu za současného prožívání reakce, která je neslučitelná s nežádoucí úzkostnou reakcí (např. relaxace)

a změna prostředí patří k 8. OVLÁDÁNÍ PODNĚTU=restrukturalizace prostředí, která má za následek výrazné snížení pravděpodobnosti výskytu určitého podnětu

Joseph Wolpe 1915 -1997, jihoafričan

pro mnohé behavioristy je základem psychoterapie poznatek, že chování je ovládáno důsledky, k nimž nakonec vede

změnou následků ovládajících naše chování měníme i chování, včetně chování patologického

míra, v níž určité následky ovládají chování, je funkcí mnoha proměnných, včetně bezprostřednosti, charakteru a časového rozvrhu následků

důležitý je taky význam, který člověk jednotlivým následkům přikládá

jestliže dojde u člověka ke změně vlivem změny následků v prostředí, mluvíme o 9. MANIPULACI S NÁSLEDKY

změna reakcí na důsledky beze změny následků bude označena jako 10. PŘEHODNOCENÍ

„…když u osoby přijde porozumění nebo emocionální prožívání události nebo vztahu jiným a neočekávaným způsobem.“

Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

Obecná psychologie Základní kognitivní

věda Může být aplikovaná

na každou formu psychoterapie

Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

Konekcionismus je univerzální princip, který se stal oblíbeným tématem posledních dvaceti let pod různými názvy (umělé neuronové sítě, paralelní distribuované procesy, konekcionistické systémy, spinová skla apod.).

Výzkum umělých neuronových sítí doznal širokého praktického uplatnění (např. umělá inteligence, model myslícího mozku)

Jedním z důvodů, proč se konekcionismus stal vědecky atraktivní, je skutečnost, že dovoluje studium metodami matematické fyziky.

Konekcionistické systémy lze tedy studovat v rámci matematické teorie dynamických systémů a mluvit mimo jiné o atraktorech různých typů, o stabilitě, energetické krajině s energetickými minimy, relaxaci, chaotickém chování, entropii apod., srov. (Domany, van Hemmen, Schulten, 1991).

Komplexní skupiny kognicí, emocí, chování, motivací, které jsou současně aktivní (pozn.: kruhy)

Napětí, tenze = utrpení

Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

LM1: Problematický vzor, příznaky

US2: Terapeutická práce, vystupňované utrpení

LM3: Nový vzor, méně příznaků, ne ideální

Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

Za prvé, chtěla bych skutečně věřit, že je možné mi pomoci, dokonce v oblasti vztahů s muži a s mými traumatickými příznaky. Umožnit, aby mi pomohl. Potřebuji být otevřená, podívat se na traumata a přijmout, že jsem měla opakující se vztahové vzory. Beznaděj jsem cítila mimo terapii, jakož i důveryhodný a podporující vztah s mým terapeutem, který mě vedl k tomuto kroku.

Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

Kognice: mohu si pomoci bez relapsu; jsem velké zatížení pro ostatní

Emoce: beznaděj, osamělost, žádné pocity vůbec

Chování: říká, že potřebuje terapie kvůli traumatům; nenechá terapeuta přijít blíž k ní

Kognice: pokud ho nechám, tak mi pomůže. Smím trpět méně prudce v mých vztazích s muži. Jsem připravena se tomu vystavit, ale bylo důležité počkat.

Emoce: naděje; strach, že příznaky nezmizí

Chování: říká, že to je čas, kdy by mohla přijmout pomoc; naslouchání terapeutovi

Kognice: horší, než je vůbec možné; zabila bych se; pochopila jsem, že jsem zamknutá ve vztahových vzorcíchEmoce: bolest; bezmoc; pocit, že je přijímaná a podporovaná terapeutemChování: překonání se; terapeut vysvětluje expoziční techniky ještě jednou

Terapeut si nemusí myslet, že CE proběhla

Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013

Nyní vím něco, co bych možná raději nevěděl

Nicola Ferrari, Franz Caspar, Barcelona 2013