umgang mit multiresistenten erregern (mre) im ambulanten...
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Umgang mit multiresistenten Erregern (MRE)
im ambulanten Bereich28. Februar 2016
Dr. med. Uwe WerfelFacharzt für Innere Medizin, Arbeitsmedizin, Internistische Onkologie/Hämatologie, Infektiologie, Krankenhaushygiene
Telefon 0 21 61 / 81 94 553, uwerfel@labor-stein.de
Multiresistente ErregerESCAPE
• Enterococcus faecium (VRE)
• Staphylococcus aureus (MRSA)
• Clostridium difficile (NAP1)
• Acinetobacter baumannii (4MRGN)
• Pseudomonas aeruginosa (4MRGN)
• Enterobactericeae (K. pneumoniae, E.coli / ESBL, 3MRGN, 4MRGN)
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Multiresistente gram-negative Stäbchen
Antibiotika-gruppe Leitsubstanz Enterobacteriaceae Pseudomonas
aeruginosa
Acinetobacter spp.
3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN 3MRGN 4MRGN
Acylureido-penicilline
PiperacillinR R
Nur eine der 4
Antibiotikagruppen wirksam
(sensibel)
R R R
3./4. Generations-Cephalosporine
Cefotaxim
u./o. Ceftazidim
R R R R R
Carbapeneme Imipenem u./o. Meropenem S R R S R
Fluorchinolone CiprofloxacinR R R R R
3MRGN (Multiresistente gram-negative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 der 4 Antibiotikagruppen)
4MRGN (Multiresistente gram-negative Stäbchen mit Resistenz gegen 4 der 4 Antibiotikagruppen)
Epidemiologisches Bulletin 36/2011
Carbapenem-Resistenz beiEnterobacteriaceae
• Porinverlust (in Kombination mit Amp C oder ESBL)
• Effluxpumpen
• Carbapenemasen
– Ambler Klasse A• KPC
• GES-4, GES-5, GES-6
• SME, IMI, NMC-A
– Metallo-Betalaktamasen• VIM, IMF, NDM-1, KHM
– Ambler Klasse D• OXA-48
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MRSA innerhalb von Krankenhäusern
hospital-acquired MRSA (HA-MRSA)
� Tendenz zur epidemischen Ausbreitung im Krankenhaus
� können schwere Infektionen wie Wundinfektionen, Beatmungspneumonien und Sepsisfälle verursachen
� Dabei sind sie nicht virulenter als Methicillin-sensible S.aureus (MSSA), aber wesentlich schwieriger zu behandeln
� Sie tragen meist die Resistenz-codierenden SCCmecI, II oder III-Genkassetten
Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
MRSA außerhalb von Krankenhäusern
Community-acquired MRSA (CA-MRSA)
� sind in Deutschland selten
� produzieren den Pathogenitätsfaktor Panton-Valentine-Leukozidin (PVL)
� Cave! bei Patienten mit Haut-Weichgewebe-infektionen (rezidivierende Abszesse )
� CA-MRSA verursachen zwar überwiegend Infektionen im ambulanten Bereich, können aber auch im Krankenhaus sowie Alten- und Pflegeheime eingeschleppt werden� Ort des Auftretens alleine ist kein
ausreichendes Unterscheidungskriterium gegenüber HA-MRSA
� vor allem nach Auslandsaufenthalt (USA, Südostasien)
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Livestock-associated MRSA (LA-MRSA)
in Deutschland sind bis zu 70% der Schweine mit besonderem „Tier“-MRSA besiedelt,auch Rinder & Geflügel sind oft besiedelt
bis zu 86% der Schweinehalter, Veterinäre (5%), andere Personen mit Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren
MRSA außerhalb von Krankenhäusern
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Entwicklung multiresistenter Erreger in Deutschland
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MRSA VRE 3/4 MRGN E. coli und Klebs. Trend MRSA Trend VRE Trend 3/4 MRGN E. coli Klbes.
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MRSA
Escherichia coli 3 MRGN
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Klebsiella pneumoniae 4 MRGN
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Antibiotikaverbrauch in Deutschland
Krankenhaus ca. 15%
Praxisca. 85%
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Einführung neuer Antibiotikaklassen weltweit
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Cochrane Analyse
Umsichtiger Antibiotikaeinsatz reduziert MRE
Gould, I.M. Antibiotic policies to control hospital-acquired infection. J Antimicrob Chemother 61, 763-765 (2008)
Die stärksten Hinweise ergeben sich für einen
verminderten Einsatz von Cephalosporinen der
3. Generation und Fluorchinolone
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Novellierung des Infektionsschuzgesetzes 2011
• Wichtige Änderungen betreffen:
– die Übermittlung von Meldungen zum gehäuften Auftreten nosokomialer Infektionen vom Gesundheitsamt über die Landesstelle an das RKI
– die Konkretisierung von Pflichten und Verantwortlichkeiten der Leiter von medizinischen Einrichtungen im Bereich der Infektionsprävention
– Aspekte des Gebrauchs von Antibiotika
(Antiinfektiva)
HygMedVO NRW 2011
• Die Verordnung gilt für
– Krankenhäuser
– Einrichtungen für ambulantes Operieren
– Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen
– Dialyseeinrichtungen
– Tageskliniken
– Zahnarztpraxen, Arztpraxen und Einrichtungen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe in denen invasive Eingriffe vorgenommen werden
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Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
Transmission von relevanten Erregernerfolgthauptsächlichüber die Hände!
HyGES mbHGesellschaft für Hygieneberatung und -analytik mbH
MVZ Dr. Stein + KollegenGemeinschaftspraxis
für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie
und Humangenetik
Händedesinfektion
Die wichtigste Maßnahme zur Unterbrechung von Infektionsketten!
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HyGES mbHGesellschaft für Hygieneberatung und -analytik mbH
MVZ Dr. Stein + KollegenGemeinschaftspraxis
für Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie
und Humangenetik
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99
99,9
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Desinfektion
Waschenreduzierte Keime [%]
Zeit [Sekunden]453015Quelle: IKI, Gießen
Waschen ist keine Lösung !
- Keime werden nur heruntergewaschen, aber nicht abgetötet- in die Umgebung verteilt- nur in geringen Mengen von der Hautoberfläche entfernt
Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
Steigerung der Compliance der Händedesinfektion
Schritt 1:
Handfläche auf Handfläche
Schritt 2:
Rechte Handfläche über linkem Handrücken und linke Handfläche über rechtem Handrücken
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Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
Steigerung der Compliance der Händedesinfektion
Schritt 3:
Handfläche auf Handfläche mit verschränkten, gespreizten Fingern
Schritt 4:
Außenseite der Finger auf gegen-überliegende Handflächen mit verschränkten Fingern
Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
Schritt 5:
Daumen !
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Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
Schritt 6:
Fingerspitzen und
Nagefalzen
Steigerung der Compliance der Händedesinfektion
TRBA 2504.1.2.3 Der Arbeitgeber hat für die einzelnen Arbeitsbereiche entsprechend der Infektionsgefährdung Maßnahmen zur Desinfektion, Reinigung und Sterilisation sowie zur Ver- und Entsorgung schriftlich festzulegen (Hygieneplan ) und zu überwachen.
4.1.2.4 Beschäftigte dürfen an Arbeitsplätzen, an denen die Gefahr einer Kontamination durch biologische Arbeitsstoffe besteht, keine Nahrungs- und Genussmittel zu sich nehmen und lagern. Hierfür sind vom Arbeitgeber geeignete Bereiche zur Verfügung zu stellen.
4.1.2.6 Bei Tätigkeiten, die eine hygienische Händedesinfektion erfordern, dürfen an Händen und Unterarmen keine Schmuckstücke, Uhren und Eheringe getragen werden.
4.1.2.7 Nach Patientenkontakt und nach Kontakt mit infektiösem oder potenziell infektiösem Material ist vor Verlassen des Arbeitsbereichs eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen. Danach sind verschmutzte Hände zu waschen.
Achtung : Bei grober Verschmutzung, z.B. mit Stuhl, erst Hände waschen, dann desinfizieren (z.B. nach RKI-Empfehlung)!
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Präventionsmaßnahmen beim Umgang mit MREBasishygiene
� Wichtigster Bestandteil der Basishygiene bei ALLEN Patienten!� Die hygienische Händedesinfektion ist die wichtigste Maßnahme
zur Verhinderung der MRE-Übertragung� Wann ?
Händehygiene
VOR PatientenkontaktVOR einer aseptischen TätigkeitNACH Kontakt mit potentiell infektiösen MaterialienNACH PatientenkontaktNACH Kontakt mit der unmittelbaren Patientenumgebung
Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
„Die Compliance- Raten variieren beim medizinischen Personal zwischen 25,7% und 83,7% [Eckmanns, 2001]
bzw. 29,6% und 46,8% [Eckmanns, 2006]
stark.“
Die Ergebnisse bei den Ärzten sind in der Regel ungünstiger als beim Pflegepersonal.“ Quelle: RKI, Epidem. Bulletin, 22. August 2008, Nr. 34
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Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
Gründe für die Nicht- Compliance der Händedesinfektion
• Ungenügendes Bewusstsein / Wissen• Zeitmangel / Überlastung• Verträglichkeit / Hautreizungen• Tragen von Handschuhen• Mangel an Möglichkeiten• „VERGESSEN“
Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
Nur Einmalgebinde verwenden !
Umfüllen von HDM gestattet, aber (in Anlehnung an §25 Abs. 10 AMG):
• Vollständige Reinigung und Entleerung der zu befüllenden DM-Flaschen
• Sterilisation der DM- Flaschen• Umfüllen des HDM unter aseptischen Kautelen (sterile Werkbank)• Dokumentation der Chargennummer / Herstellerangaben / Name und
Konz. des DM / Datum der Nachbefüllung auf Flasche• Umfüllen nur von geschultem Personal• Bereitstellung von Rückstellmustern für juristische Überprüfung • FAZIT -EINMALGEBINDE
Quelle: Dr. med. Hengesbach, Inst. für Hygiene, Universität Bonn,
Dr. jur. A. Schneider, Poststr. 1, 75172 Pforzheim, in: Hyg Med 2007, 32 [10]
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Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
Schutz vor Kontaminationen durch nicht sterilisierte, keimarme
Schutzhandschuhe
Bei vorhersehbarem oder wahrscheinlichem Erregerkontakt sowie bei massiver Verunreinigung mit:- Körperausscheidungen, - Se- und Exkreten sind Schutzhandschuhe anzulegen. [Kat. IB, KRINKO- Empfehlung, Bundesgesundhbl. 2000, 43(3): 230-233]
Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
Fotos: K.-P. Wefers, Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Universität Gießen, mit freundlicher Genehmigung von S&M, Norderstedt
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Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
Quelle: Dr. H. Linde, IMMH - Regensburg
Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
Quelle: Dr. H. Linde, IMMH- Regensburg
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Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
AQL- Wert (acceptable quality level)nach EN 374-2: 2003:
- Dichtigkeit von Handschuhen werdenmittels Luft – oder Wasserdichtigkeits-tests ermittelt- Viren: Stufe 3 , AQL- Wert von 0,65- Bakterien: Stufe 2, AQL- Wert von 1,5
- niedriger AQL- Wert entspricht gemäß ISO 2859 einer geringeren Defekttoleranz
Anmerkung zur Handschuhauswahl !
Laborwelt, 12. Jahrgang, Nr. 5/ 2011, S. 19
Präventionsmaßnahmen beim Umgang mit MREBarrieremaßnahmen
Persönliche Schutzausrüstung
Patientenbezogener Schutzkittel oder Plastikschürze
� Bei möglichem Kontakt zu Körpersekreten, Ausscheidungen und allen
Tätigkeiten mit engem Körperkontakt.
� Nicht notwendig bei „Gesprächskontakten“
� Wechsel täglich, bei Kontakt mit Sekreten und Ausscheidungen sofort
� Nach Ablegen ���� hygienische Händedesinfektion
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Präventionsmaßnahmen beim Umgang mit MREBarrieremaßnahmen
Persönliche Schutzausrüstung
Mund-Nasenschutz (und ggfs. Augenschutz)� Bei möglicher Tröpfchenbildung
(z.B. endotracheales Absaugen, stark hustender Patient)� Nach Ablegen hygienische Händedesinfektion
Hauben und Überschuhe� Sind nicht sinnvoll
Medizinprodukte/Pflegehilfsmittel� Patientengebundene Verwendung bzw. Desinfektion bei möglichem
Kontakt zu:
Blut Sekreten Ausscheidungen Schleimhaut Wunden
Präventionsmaßnahmen beim Umgang mit MREFlächendesinfektion
Mögliche indirekte Übertragungswege
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Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
� Wischdesinfektion ist gründlicher und umfassender als Sprühdesinfektion
� Sprühen erzielt keine flächendeckende Benetzung und damit keine sichere Wirkung
Cave: Aerosolbildung beim Sprühen (Personalschutz beachten!)
� Vermeiden Sie Hautkontakt, tragen Sie Schutzhandschuhe
� Einmal- Untersuchungshandschuhe sind für regelmäßige Arbeiten mit Desinfektionsmitteln nicht geeignet
Überlegungen zur Desinfektion
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Standzeit:- laut Herstellerangabe maximal 28 Tage
Dokumentationz. B.
- Präparat (TERRALIN PROTECT)- Konzentration: 0,5%- Einwirkzeit: 1h- Ansatzdatum (Befülldatum)
Flächendesinfektion mit Tuchspendersystemen
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Medizinisches Versorgungszentrum Dr. Stein + Kollegen
MRGNÜbersicht
Mortalität Verbreitung Konsequenz
3MRGN E. coli
und Klebsiella
spp.
Risiko ~2 facherhöht
Ambulant Maßnahmen zum Schutz von Risikopatienten (Isolierung)
3MRGN Enterobacter
Risiko nicht erhöht
Ambulant Keine Maßnahmen
3MRGN A. baumanii
Risiko fraglich erhöht
Med. Einrichtungen
Maßnahmen zum Schutz von Risikopatienten (Isolierung)
3MRGN P. aeruginosa
Risiko erhöht Med. Einrichtungen ggfambulant
Maßnahmen zum Schutz von Risikopatienten (Isolierung)
Alle 4MRGN Risiko erhöht Med. Einrichtungen
Maßnahmen alle Bereiche
(Isolierung)
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Maßnahmen im ambulanten Bereich beim Umgang mit MRE (MRSA, VRE, 4 MRGN)
Organisation in der Arztpraxis
Alle Mitarbeiter müssen in die Regeln der Standardhygieneeingewiesen sein und diese beachten.
MRE-Patienten sollten nach Möglichkeit nur nach vorheriger Anmeldung in die Praxis kommen.
Separation von MRSA-Patienten im Warte- und Behandlungszimmer.
Wischdesinfektion aller Materialien und Flächen mit direktem Patientenkontakt nach der Untersuchung/Behandlung
Gründe für ein Personalscreening auf MRSA
• Unterbrechung der MRSA-Transmission im Ausbruch• Verringerung der MRSA-Prävalenz bei Pat. in der
endemischen Situation• Das Ausmaß einer Kolonisation der Mitarbeiter im Falle
eines Ausbruchs kann bestimmt werden • Reduktion der Rate an MRSA-Infektionen bei
Mitarbeitern• Die Erfolgsrate von MRSA-Eradikationsmaßnahmen bei
medizinischem Personal ist sehr hoch (ca. 90%)• Kontaktpersonen von MRSA-positiven Mitarbeitern
können MRSA-Träger sein
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Gründe gegen ein Personalscreening auf MRSA
• Erfassung von vorübergehenden nasalen MRSA-Trägern
• Falsche Sicherheit durch negativ getestete Personen
• Mehrbelastung des Stationsteams durch Ausfall des MRSA-Trägers
• Stigmatisierung der MRSA-Träger• Schuldgefühle von MRSA-positiven Mitarbeitern• Nebenwirkung der Eradikationstherapie• Erhöhte Kosten bei nicht gesichertem Nutzen
Empfehlungen der KRINKO 2014
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Consensus-Empfehlungen Baden-Württemberg (2008)
• Individuelles Beratungsgespräch
• Empfehlung zur Sanierung
• Auflagen bei Fortführung der Tätigkeit– Standardhygiene und Tragen eines Mund-Nasen-Schutzes bei
Risikotätigkeiten:• Wundversorgung• Assistenz bei bzw. Legen von Zugängen• Versorgung von Pat. mit großflächigen Hautveränderungen
• Empfehlung zur Freistellung– MRSA-Besiedlung der Hände– Tätigkeit in Risikobereichen
• OP• Intensivstation• Station für Immunsupprimierte• Verbrennungsabteilung
von Baum H et al., Hyg Med 2008; 33: 25 - 29
Folgen einer dauerhaften MRSA-Besiedlung für Mitarbeiter
• Empfehlung der KRINKO: MRSA-Träger sollen entsprechend der Risikoanalyse ohne Patientenkontakt bleiben
• Bisher keine rechtsverbindliche Regelung zum weiteren Arbeitseinsatz
• Risiko für Berufsunfähigkeit
• Keine Entschädigung bei persistierender Besiedlung (keine Berufskrankheit)
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Risikofaktoren für eine MRSA-TrägerschaftRisikofaktoren in Krankenhäusern (KRINKO 2014)
Patienten mit bekannter MRSA-AnamnesePatienten aus Regionen/Einrichtungen mit bekannt hoher MRSA PrävalenzDialysepatientenPatienten mit einem stationären Krankenhausaufenthalt (> 3 Tage) in den zurückliegenden 12 MonatenPatienten, die regelmäßig (beruflichen) direkten Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren haben (Schweine, Rinder, Geflügel)Patienten, die während eines stationären Aufenthaltes Kontakt zu MRSA Trägern hatten (z. B. bei Unterbringung im selben Zimmer)Patienten mit chronischen Hautläsionen (z.B. Ulkus, chronische Wunden, tiefe Weichgewebeinfektionen)Chronische Pflegebedürftigkeit und einem der nachfolgenden Risikofaktoren:
Antibiotikatherapie in den zurückliegenden 6 Monaten,liegende Katheter (z. B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde, Trachealkanüle)
Risiko der MRSA-Besiedlung für Mitarbeitern im Gesundheitswesen
(Literaturrecherche)
• Chronische Hauterkrankungen
• Sinusitis, Rhinitis (chronisch, allergisch, infektiös)
• Chronische Otitis externa
• Dermatitis des Ohrläppchens
• Rezidivierende Harnwegsinfekte
• Cystische Fibrose
• Häufige Antibiotikatherapie
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MRSA als Berufskrankheit
Haamann F et al., Int Arch Occup Environ Health 2011; 84: 259 - 266
Arbeitsmedizinische Untersuchungen und MRSA
• Arbeitsmedizinische Vorsorge– Keine Pflichtvorsorge nach ArbMedVV– Angebotsvorsorge bei „nicht gezielten Tätigkeiten, die der
Schutzstufe 2 der Biostoffverordnung zuzuordnen sind, oder für die eine vergleichbare Gefährdung besteht, es sei denn, nach der Gefährdungsbeurteilung und auf Grund der getroffenen Schutzmaßnahmen ist nicht von einer Infektionsgefährdung auszugehen.“
– G 42 ohne Konkretisierung der Risikofaktoren für ein erhöhtes MRSA-Risiko von Versicherten
• Eignungs- und Tauglichkeitsuntersuchung– Nur auf Grundlage von kollektivvertraglichen Regelungen
(Arbeitsvertrag, Betriebsvereinbarung, Tarifvertrag).
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Zusammenfassung 1
• Neben MRSA und VRE stellen insbesondere gramnegative multirestente Erreger (MRGN) ein zunehmendes krankenhaushygienisches Problem dar.
• Die Therapiemöglichkeiten bei Infektionen mit Carbapenem-resistenten Erregern bleiben auch in den nächsten Jahren eingeschränkt.
• Der Stellenwert der Krankenhaushygiene und der rationalen Antibiotikaverordnungen ist daher umso höher einzuschätzen.
• Die Übertragung von MRE geschieht fast ausschließlich über direkten und indirekten Kontakt.
• Die korrekte Händedesinfektion stellt somit die wichtigste Maßnahme aus Sicht der Krankenhaushygiene und des Arbeitsschutzes dar.
Zusammenfassung 2
• Zusätzliche Barrieremaßnahmen (Schutzhandschuhe, Schutzkittel, ggf. Mund-Nasenschutz) sind nur bei Kontakt zum Patienten (Untersuchung und Behandlung) erforderlich.
• Im ambulanten Bereich sind neben organisatorischen Maßnahmen eine zeitnahe effektive Desinfektion der Flächen und der potentiell kontaminierten Materialien erforderlich.
• Ein Personalscreening auf MRE sollte nur in Ausnahmesituationen erfolgen und kollektivvertraglich geregelt sein.
• Im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge wäre die Berücksichtigung individueller Risikofaktoren für eine MRSA-Besiedlung oder- Infektion wünschenswert.
• Rechtsverbindliche Regelungen für dauerhaft mit MRE kolonisierte Mitarbeiter fehlen (keine Berufskrankheit)
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