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UNIVERSIDAD DE MURCIA
FACULTAD DE MEDICINA
Validación de Métodos de Medida de Presión Arterial en el Seguimiento de Pacientes Hipertensos en
Atención Primaria de Salud
Dª. Arleen De León Robert
2016
-
UNIVERSIDAD DE MURCIA
FACULTAD DE MEDICINA
Validación de métodos de medida de presión arterial en el
seguimiento de pacientes hipertensos en atención primaria
de salud
Presentada por:
Dña. Arleen De León Robert
Directores:
Dra. Isabel María Hidalgo García
Dr. José Joaquín Antón Botella
Prof. Dr. Juan José Gascón Cánovas
2016
-
La Dra. ISABEL MARÍA HIDALGO GARCÍA, Médico Especialista de Medicina
Familiar y Comunitaria del Centro de Salud Vistalegre-La flota de Murcia, el Prof. Dr.
JOSE JOAQUIN ANTÓN BOTELLA Médico Especialista de Medicina Familiar y
Comunitaria del Centro de Salud Murcia Centro-San Juan y profesor del Área de Salud
Pública en el Departamento de Ciencias Sociosanitarias de la Universidad de Murcia y el
Prof. Dr. JUAN JOSÉ GASCÓN CÁNOVAS profesor del Área de Salud Pública en el
Departamento de Ciencias Sociosanitarias de la Universidad de Murcia.
AUTORIZAN: La presentación de la Tesis Doctoral titulada “VALIDACION DE
METODOS DE MEDIDA DE PRESION ARTERIAL EN EL SEGUIMIENTO DE
PACIENTES HIPERTENSOS EN ATENCION PRIMARIA”, realizada por Arleen
De León Robert, bajo nuestra dirección y supervisión, en el Departamento de Ciencias
Sociosanitarias de la Facultad de Medicina, y que presenta para la obtención del grado
de Doctor por la Universidad de Murcia.
En Murcia, a 5 de septiembre de 2015
Los Directores de la tesis
Isabel M. Hidalgo García José J. Antón Botella Juan J. Gascón Cánovas
-
DEDICATORIA
A MI FAMILIA:
A los que estuvieron, a los que están… y a los que vendrán.
A ti papi por ser el ejemplo para mí del profesional por excelencia, que
ama y respeta lo que hace, sin aceptar cohecho y así poder llevar la frente
alta en cualquier momento. A ti mami, por ser una luchadora nata en todos
los campos de batalla que te ha presentado la vida. Vas de la mano de tu
Señor, y gracias a eso no te detiene el tiempo, la distancia ni el grado de
dificultad. Eres mi ejemplo de vida. Gracias por el amor que me han dado y
por su esfuerzo para que yo llegara donde estoy.
A mis hermanos por quererme y apoyarme siempre, y por darme esos
sobrinos tan maravillosos.
Al resto de mi familia natural, y a aquellos que se han convertido en
mi familia a través del cariño y la convivencia. Los amo.
-
i
ÍNDICE
AGRADECIMIENTOS .............................................................................. vii
ABREVIATURAS ....................................................................................... ix
LISTA DE TABLAS .................................................................................... xi
LISTA DE FIGURAS ................................................................................. xv
RESUMEN ................................................................................................. xix
CAPÍTULO I: INTRODUCCION: REVISION DEL TEMA ................ 1
1.1 Orígenes................................................................................................... 2
1.2 La presión arterial como medida biológica ............................................. 3
1.3 Medida de la PA ...................................................................................... 6
1.3.1 Métodos de medida PA .................................................................... 6
1.3.2 Aparatos de medición ....................................................................... 7
1.3.3 Técnicas de medida de la PA ........................................................... 8
1.3.3.1 Presión arterial clínica (PAC) ................................................... 8
1.3.3.2 La monitorización ambulatoria de la presión arterial
(MAPA): ................................................................................................ 9
1.3.3.3 Automonitorización de la presión arterial (AMPA) ............... 15
1.4 La hipertensión arterial (HTA) .............................................................. 23
1.4.1 Epidemiologia de la HTA .............................................................. 23
1.4.2 Fisiopatología de la HTA ............................................................... 23
1.4.3 Clasificación de la HTA ................................................................. 33
1.4.4 Cribado de la HTA ......................................................................... 34
1.4.5 Diagnostico de la HTA ................................................................... 35
1.4.6 Evaluación inicial del hipertenso ................................................... 37
1.4.7 Tratamiento de la HTA .................................................................. 39
1.4.8 Seguimiento del paciente con HTA ............................................... 43
1.4.8.1 Cifras de control ...................................................................... 44
-
ii
1.4.8.2 Técnicas regladas de seguimiento en consulta ........................ 44
1.4.8.3 Técnicas regladas de seguimiento ambulatorio ...................... 45
1.4.8.4 Técnicas no regladas de seguimiento ...................................... 48
1.4.9 Mal control en la HTA ................................................................... 49
1.4.9.1 Causas de mal control ............................................................. 49
1.4.9.2 Inercia terapéutica ................................................................... 49
1.4.10 La HTA como factor de riesgo cardiovascular (FRCV) .............. 51
1.4.11 Consumo de recursos en la HTA ................................................. 53
1.5 Validación de pruebas diagnósticas ...................................................... 54
1.5.1 Pruebas diagnósticas en investigación ........................................... 54
1.5.2 Análisis de la validez en pruebas diagnósticas .............................. 55
1.5.3 Curvas COR ................................................................................... 62
CAPÍTULO II: HIPÓTESIS Y OBJETIVOS ........................................ 69
2.1 HIPÓTESIS ........................................................................................... 69
2.2 OBJETIVOS .......................................................................................... 69
2.2.1 Objetivo principal: ......................................................................... 69
2.2.2 Objetivos secundarios: ................................................................... 69
CAPÍTULO III. MATERIAL Y MÉTODO ........................................... 71
3.1. PACIENTES ........................................................................................ 71
3.1.1. Ámbito de estudio ......................................................................... 71
3.1.2 Diseño del estudio .......................................................................... 73
3.1.3. Población de estudio ..................................................................... 73
3.1.4.- Muestra de estudio ....................................................................... 74
3.2. MATERIAL ......................................................................................... 75
3.3 MÉTODO .............................................................................................. 77
3.3.1. Descripción del protocolo de investigación .................................. 77
3.3.2. Variables de estudio, definición, medida y registro ...................... 80
-
iii
3.3.3 Fuentes de recogida de datos ......................................................... 86
3.3.4 Procedimientos estadísticos ........................................................... 87
3.3.5 Aspectos éticos-legales .................................................................. 89
CAPÍTULO IV. RESULTADOS ............................................................. 91
4.1. Características socio-demográficas de la muestra de estudio .............. 92
4.2 Características clínicas .......................................................................... 93
4.3 Tratamiento farmacológico de la HTA ............................................... 100
4.4 Registros con los diferentes métodos de medida ................................ 101
4.4.1 Registros con MAPA ................................................................... 101
4.4.2. Registros con PAC ...................................................................... 105
4.4.3 Registros con AMPA ................................................................... 107
4.4.4 Control de la PA según los diferentes métodos de medida .......... 109
4.5 Inercia terapéutica ............................................................................... 114
4.6 Validación de pruebas diagnósticas .................................................... 117
4.6.1 Curvas COR ................................................................................. 117
4.6.2 Comparación curvas COR............................................................ 121
4.6.3 Validación de la AMPA ............................................................... 131
4.6.4 Validación de la PAC ................................................................... 132
4.6.5 Control de PA con las nuevas cifras ............................................ 133
4.7 Capacidad de clasificación de AMPA y PAC con las nuevas
cifras de control. ........................................................................................ 135
4.8 Factores socio-demográficos que influyen en la clasificación
errónea por AMPA .................................................................................... 135
4.9 Factores socio-demográficos que influyen en la clasificación
errónea por PAC ........................................................................................ 137
4.10 Correlación AMPA y PAC frente al gold estándar ........................... 138
4.11 Concordancia AMPA PAC ............................................................... 139
4.11.1 Concordancia con CCI ............................................................... 140
-
iv
4.11.2 Concordancia con Bland-Altman ............................................... 141
CAPÍTULO V. DISCUSIÓN .................................................................. 147
5.1 Características sociodemográficas de la muestra ................................ 148
5.2 Características clínicas ........................................................................ 149
5.3 Tratamiento farmacológico de la presión arterial ............................... 150
5.4 Control de la HTA ............................................................................... 151
5.5 Inercia .................................................................................................. 153
5.6 Propuesta de número de medidas y cifras de control para AMPA ..... 153
5.6.1 Las nuevas cifras de control propuestas ....................................... 154
5.6.2 Numero de medidas propuestas ................................................... 154
5.7 Propuesta de cifras de control para PAC ............................................ 155
5.8 Factores que influyen en la mala clasificación en el seguimiento
del paciente hipertenso .............................................................................. 156
5.9 Concordancia entre métodos ............................................................... 157
5.10 Fortalezas del estudio ........................................................................ 158
5.11 Limitaciones del estudio ................................................................... 158
5.12 Propuestas de investigación futuras .................................................. 159
CAPÍTULO VI. CONCLUSIONES ...................................................... 160
BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................... 163
ANEXOS ................................................................................................... 181
Anexo 1. Ejemplo de registro tensional para AMPA de un centro
de salud. ..................................................................................................... 182
Anexo 2. Ejemplos de registro de AMPA realizado por pacientes. ......... 183
Anexo 3. Tabla SCORE para países de bajo riesgo .................................. 185
Anexo 4. Índice de co-morbilidad de Charlson modificado. Adaptado
de calculadora online de SAMIUC97,128 .................................................... 186
Anexo 5. Índice de comorbilidad de Charlson. Puntuación ...................... 187
Anexo 6. Clasificación del Índice de masa corporal ................................. 187
-
v
Anexo 7. Informe de la comisión de ética ................................................ 188
Anexo 8. Consentimiento informado ........................................................ 189
Anexo 9. Certificados de premios y comunicaciones ............................... 190
-
vi
-
vii
AGRADECIMIENTOS
A Dios, por amarme y porque en su misericordia, al ver que soy yo tan
pequeña me ha puesto sobre hombros de verdaderos gigantes. He podido
ver más y muy lejos, no por la agudeza de mi vista, ni por la altura de mi
cuerpo, sino porque he sido levantada por la gran estatura de estos gigantes
(cita parcial de Bernardo Chartres).
A mis directores de tesis:
Dra. Isabel María Hidalgo García: Gracias, pero no tan solo por lo
que me has enseñado a lo largo de estos años a través de la especialidad, el
master y ahora el doctorado; gracias por ese primer día que como
coordinadora de docencia del centro de salud Vistalegre-La Flota nos
recogiste a mis compañeras y a mí, haciéndonos sentir aceptadas y que
habíamos llegado a un buen puerto. Pero le doy aún más gracias a Dios por
lo que he aprendido de ti sin palabras: esa alegría y ese entusiasmo casi
infantil por aprender cosas nuevas y la generosidad con que enseñas lo que
has aprendido. Te aprecio, te respeto y te admiro.
Dr. José Joaquín Antón Botella: Gracias por acompañarme a través
de estos 5 años, primero en el master y ahora con el doctorado. Gracias por
la paciencia y el interés puesto en que lleve a buen puerto esta barquita,
gracias por esas sugerencias atinadas y en el momento preciso.
Dr. Juan José Gascón Cánovas: Es la más reciente adquisición en
este cuadro de directores, pero no por ello menos importante. Esta ha sido
una aventura científica, pero yo no puedo pasar sin dejar hablar a mi
corazón. Gracias por reconducir este torrente indiscriminado que son
-
viii
algunas veces mis pensamientos, por ponerme en el camino de la lógica de
manera paciente. Gracias por retarme y creer que yo podía, aunque algunas
veces yo misma lo pusiera en duda (llegue a pensar que era excesivamente
positivo, pero al final si podía) gracias a Dios por usted.
Vuelvo a repetirlo, he estado sobre hombros de gigantes.
A Carmen López Alegría, Heidy Merari Campusano Castellanos y
Yoalys Dilvani Pérez Cabrera, mis compañeras de promoción de la
especialidad de medicina familiar y comunitaria, que junto a las tutoras
Isabel María Hidalgo García y M. Concepción Escribano Sabater,
fueron mis compañeras del equipo de investigación. Este éxito es también
de ustedes que se dejaron la piel para recoger y procesar datos. Gracias por
su generosidad, amistad y apoyo.
A mi tútor Antonio Ferrer Mora y al resto del cuerpo de tutores y
compañeros del centro de salud Vistalegre-La Flota: Gracias por su cariño
y apoyo, sois mi hermosa familia flotera.
A Dr. Juan Antonio Sánchez Sánchez, por ser ese ¨comodín divino¨,
sin saberlo y sin buscarlo. Por ocurrírsele la idea de que este sería un buen
tema para una tesis, por la información y los aportes, tanto personales
como a través de Murciasalud.
Mi gratitud a la fundación cajamurcia, por su aporte para la
financiación del material utilizado en este proyecto de investigación.
Y por último, y lo que sin embargo es el principio, gracias a los
pacientes, razón y objetivo de esta carrera que inicie hace tantos años, y
que espero poder desempeñar mientras me queden razón y fuerzas. Le pido
a Dios que me ayude a respetar y amar siempre esta vocación.
-
ix
ABREVIATURAS
AAMI Asociación para la instrumentación médica
ABC ó AUC Área bajo la curva
AMPA Automedida domiciliaria de la presión arterial
AP Atención primaria
APS Atención primaria en salud
ARA II Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II
BB Beta bloqueantes
BHS Sociedad británica de Hipertensión
CA Calcioantagonistas
CCI Coeficiente de correlación
CFN Coste neto de no tratar a los falsos negativos
CFP Coste neto de no tratar a los falsos positivos
COR Curva de respuesta operativa (ROC en inglés)
CP+ Cociente de probabilidad negativo
CP- Cociente de probabilidad negativo
CS Centro de salud
CV Cardiovascular
DASH Dietary approaches to stop Hypertension
DM Diabetes mellitus
DO Daño orgánico
D Diuréticos
DDD Dosis diaria definida de un medicamento
E Especificidad
EAP Equipo de atención primaria
ECV Enfermedad cardiovascular
ERC Enfermedad renal crónica
ESH Sociedad europea de hipertensión
FRCV Factores de riesgo cardiovascular
FA Fibrilación auricular
FG: Filtrado glomerular
-
x
HTA Hipertensión arterial
HCA Hipertensión clínica aislada o de bata blanca
IAM Infarto agudo de miocardio
IECA Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina
IMC Índice de masa corporal
IC Intervalo de confianza
LDL Low density lipoproteins
LOD Lesión órgano diana
MAPA Monitorización ambulatoria de la presión arterial
mmHg Milímetros de mercurio
OR Odds Ratio
PA Presión arterial
PAC Presión arterial tomada en consulta
PAD Presión arterial diastólica
PAPPS Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud
PAS Presión arterial sistólica
PPosT Probabilidad pre-test o prueba
PPreT Probabilidad pre-test o prueba
RCV Riesgo cardiovascular
ROC Receiving Operating Curve
RV Razón de verosimilitud
S Sensibilidad
SEH-LEHLA Sociedad española de hipertensión – Liga española para la
lucha contra la hipertensión arterial
SemFYC Sociedad española de Medicina familiar y comunitaria
TDS Teoría de detección de las señales
VPN Valor predictivo negativo
VPP Valor predictivo positivo
-
xi
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Clasificación de los patrones circadianos ...................................... 4
Tabla 2. Valores de normalidad en MAPA ................................................ 13
Tabla 3. Características de los equipos electrónicos para AMPA ............. 17
Tabla 4. Recomendaciones realización AMPA ......................................... 19
Tabla 5. Clasificación de la HTA según cifras obtenidas en consulta. ...... 33
Tabla 6. Causas de HTA secundaria48. ....................................................... 34
Tabla 7. Definiciones de HTA según valores en consulta y fuera de esta. 35
Tabla 8. Estratificación SCORE para países de bajo riesgo. ..................... 53
Tabla 9. Relación entre el resultado de una prueba y la presencia o
no de una enfermedad. ................................................................................ 56
Tabla 10. Interpretación de los cocientes de probabilidad ......................... 60
Tabla 11. Interpretación de las curvas COR .............................................. 66
Tabla 12. Variables socio-demográficas y del estado de salud................. 84
Tabla 13. Variables relacionadas con las medidas tensionales .................. 85
Tabla 14. Variables relacionadas con el tratamiento ................................. 86
Tabla 15. Variables relacionadas con la actuación del profesional ........... 86
Tabla 16. Interpretación del CCI86. ............................................................ 88
Tabla 17. Características socio-demográficas ............................................ 93
Tabla 18. Frecuencia de patologías asociadas en los pacientes,
según sexo. .................................................................................................. 94
Tabla 19. Distribución de los estadios de FG (calculado por CKD-EPI). . 95
Tabla 20: Distribución del RCV SCORE según sexo ................................ 98
Tabla 21. Probabilidad de mortalidad dentro de cada sexo, según Índice
comorbilidad de Charlson. .......................................................................... 98
Tabla 22. Probabilidad de mortalidad dentro de cada grupo de edad,
según índice de Charlson............................................................................. 99
Tabla 23. Fármacos antihipertensivos más utilizados .............................. 100
-
xii
Tabla 24. Registro de los valores de la PAS y PAD de MAPA ............... 102
Tabla 25. Frecuencia de los diferentes patrones circadianos ................... 105
Tabla 26. Cifras medias de PAC ............................................................. 106
Tabla 27. Proporciones de control según métodos y terciles de edad...... 113
Tabla 28. Grado de control dentro del género femenino (1) ..................... 113
Tabla 29. Actuación del profesional ante resultados de MAPA .............. 115
Tabla 30: Tiempo transcurrido hasta la realización de ajuste de
tratamiento al año del estudio, según necesidad de ajuste e inercia
terapéutica ................................................................................................. 116
Tabla 31. Áreas bajo la curva de los métodos de control de la HTA
sistólica ...................................................................................................... 120
Tabla 32. Contraste de hipótesis de las comparaciones de curvas COR
de los métodos de control de la HTA sistólica (valor p) ........................... 120
Tabla 33. Áreas bajo la curva de los métodos de control de la HTA
diastólica. ................................................................................................... 121
Tabla 34. Contraste de hipótesis de las comparaciones de curvas COR
de los métodos de control de la HTA diastólica (valor p). ....................... 121
Tabla 35. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos del control
de la HTA sistólica mediante AMPA de 1-3 º día. (Punto de corte=135
mmHg. Gold estándar: MAPA de 24 horas). ............................................ 131
Tabla 36. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos del
control de la HTA diastólica mediante AMPA de 1-3º día. (Punto de
corte=83 mmHg. Gold estándar: MAPA de 24 horas). ............................ 132
Tabla 37. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos del control
dela HTA sistólica mediante PAC. (Punto de corte=137,3 mmHg. Gold
estándar: MAPA de 24 horas) ................................................................... 133
Tabla 38. Sensibilidad, especificidad y valores predictivos del
control de la HTA diastólica mediante PAC. (Punto de corte 84 mmHg.
Gold estándar: MAPA de 24 horas) .......................................................... 133
Tabla 39. Grado de control de PAC según niveles de 140/90 y
propuesta 137/84mmHg ............................................................................ 134
-
xiii
Tabla 40. Capacidad de clasificación de la AMPA de 1º-3º día (135-83
mmHg) y de la PAC (137/84 mmHg) (comparadas con el gold estándar:
MAPA de 24 horas). .................................................................................. 135
Tabla 41. Factores socio-demográficos relacionados con la
clasificación errónea. Gold estándar: PAS MAPA (130 mmHg).
Prueba PAS AMPA 1 al 3er día: (135 mmHg). ........................................ 136
Tabla 42. Factores socio-demográficos relacionados con la
clasificación errónea. Gold estándar: PAD MAPA (80 mmHg).
Prueba PAD AMPA 1 al 3er día: (83 mmHg). ......................................... 136
Tabla 43. Factores socio-demográficos relacionados con la
clasificación errónea de la HTA. Gold estándar: MAPA (130/80 mmHg).
Prueba AMPA total 1 al 3er día: (135/83 mmHg). ................................... 137
Tabla 44. Factores socio-demográficos relacionados con la
clasificación errónea. Gold estándar: PAS MAPA (130/80 mmHg).
Prueba: PAS PAC (137 mmHg). ............................................................... 137
Tabla 45. Factores socio-demográficos relacionados con la
clasificación errónea. Gold estándar: PAD MAPA (130/80 mmHg).
Prueba PAD/PAC (84 mmHg). ................................................................. 138
Tabla 46. Factores socio-demográficos relacionados con la
clasificación errónea de la HTA. Gold estándar: MAPA (130/80 mmHg).
Prueba PAC total (137/84 mmHg) ............................................................ 138
Tabla 47. Coeficientes de correlación entre los diferentes patrones
de la PAS y el Gold estándar (MAPA de 24 horas). ................................. 139
Tabla 48. Coeficientes de correlación entre diferentes patrones de
PAD y el Gold Estándar (MAPA de 24 horas). ........................................ 139
Tabla 49. CCI entre la PAS de la PAC y la de los diferentes métodos
de AMPA. .................................................................................................. 140
Tabla 50. CCI entre la PAD de la PAC y la de los diferentes métodos
de AMPA ................................................................................................... 140
-
xiv
-
xv
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Ilustración de la circulación venosa del antebrazo por William
Harvey (1578-1657) 4. .................................................................................. 2
Figura 2. Ilustración de los distintos patrones de ritmo circadiano ............. 5
Figura 3. Toma de presión arterial ilustrada 9 .............................................. 6
Figura 4. Esfigmomanómetro de mercurio .................................................. 8
Figura 5. Esfigmomanómetro aneroide ........................................................ 8
Figura 6. Esfigmomanómetro automático .................................................... 8
Figura 7. Resumen grafico de la fisiopatología de la HTA ....................... 24
Figura 8. Actividad del sistema renina-angiotensina ................................. 28
Figura 9. Inicio de tratamiento antihipertensivo (basado en los niveles
iniciales de presión arterial y en el nivel de riesgo cardiovascular total).
Tomada de la Guía de las sociedades europeas de hipertensión y
cardiología de 200756................................................................................... 41
Figura 10. Posibles combinaciones entre los diferentes
antihipertensivos .......................................................................................... 42
Figura 11. Diversos estudios que registran la inercia cometida
en España. Tomado de Marquez-Contreras et al73. ..................................... 51
Figura 12. Gráfico de curva COR. La imagen muestra 2 test
diagnósticos hipotéticos (A y B), y line a de no-discriminación
(línea ND). Para cada curva COR, las flechas indican el punto de
corte que determina sensibilidad y especificidad conjunta más alta.
Tomada de Cerda y Cifuentes89. ................................................................. 64
Figura 13. Pirámide poblacional de las zonas de salud cubiertas por el
centro de salud Vistalegre-La Flota ............................................................ 71
Figura 14. Fachada del C.S. Vistalegre-La flota. ....................................... 72
Figura 15. Mapa del área de atención sanitaria del C.S. Vistalegre-
La Flota ........................................................................................................ 73
Figura 16. (Izquierda). Tensiómetro MAPA (Microlife Watch BP 03).
Tensiómetro (derecha) para AMPA y PAC (Microlife Watch BP HOME)
utilizados en el estudio. ............................................................................... 76
Figura 17. Respuesta de los pacientes contactados .................................... 91
-
xvi
Figura 18: Histograma de frecuencias de la edad ...................................... 92
Figura 19. Prevalencia comorbilidades ...................................................... 94
Figura 20. Distribución de la muestra, según índice de masa corporal ..... 96
Figura 21. Distribución de la muestra según RCV medido por SCORE ... 97
Figura 22. Distribución según el índice Charlson para cada
grupo de edad .............................................................................................. 99
Figura 23. Distribución de proporción de lecturas validas con MAPA. . 101
Figura 24: Medias de PAS y PAD de MAPAs ........................................ 103
Figura 25. Diferencia entre sexos de las media de cifras de PAS y
PAD de MAPA de 24 horas, diurna y nocturna. ....................................... 104
Figura 26. Medias de PAS y PAD de PAC .............................................. 106
Figura 27. Medias de PAS y PAD con PAC, según sexo ........................ 107
Figura 28. Medias de PAS y PAD con AMPA ........................................ 108
Figura 29. Diagrama de cajas con los valores medios de la PAS y
la PAD obtenidas con AMPA ................................................................... 109
Figura 30. Grado de control PAS con los diferentes métodos ................. 111
Figura 31. Grado de control de PAD según los diferentes métodos ........ 111
Figura 32. Proporcion controlados-no controlados con los 3 metodos. .. 112
Figura 33. Grado de control por método y por sexo ................................ 114
Figura 34. Grado de inercia observada .................................................... 115
Figura 35. Tiempo de inicio de actuación del profesional e IT ............... 116
Figura 36. Validez de la PAC en la monitorización de la presión
arterial sistólica y diastólica, empleando el MAPA de 24 horas como
´gold estándar´. Curva COR ...................................................................... 118
Figura 37. Validez de la AMPA de 6 días en la monitorización de la
presión arterial sistólica y diastólica, empleando el MAPA de 24 horas
como ´gold estándar´. Curva COR ............................................................ 118
Figura 38. Validez de la AMPA de 4 días en la monitorización de la
presión arterial sistólica y diastólica, empleando el MAPA de 24 horas
como ´gold estándar´. Curva COR. ........................................................... 118
-
xvii
Figura 39. Validez de la AMPA de 3 días en la monitorización de la
presión arterial sistólica y diastólica, empleando el MAPA de 24
horas como ´gold estándar´. Curva COR. ................................................. 119
Figura 40. Validez de la AMPA de 2 días en la monitorización de la
presión arterial sistólica y diastólica, empleando el MAPA de 24
horas como ´gold estándar´. Curva COR. ................................................. 119
Figura 41. Comparación de curvas COR PAS y PAD de AMPA 3
días con PAC. Gold estándar: MAPA de 24 horas ................................... 122
Figura 42. Comparación curvas COR de TAS y TAD de PAC
con AMPA 4 días. Gold estándar: MAPA 24 horas ................................. 122
Figura 43. Comparación de curvas COR PAS y PAC de AMPA
5 días con PAC. Gold estándar: MAPA 24 horas ..................................... 123
Figura 44. Comparación de curvas COR PAS y PAD de AMPA
6 días con PAC. Gold estándar: MAPA 24 horas ..................................... 123
Figura 45. Comparación de curvas COR PAS y PAD de AMPA
7 días con la PAC. Gold estándar: 24 horas .............................................. 124
Figura 46. Comparación de curvas COR PAS y PAD de AMPA
3 días con la de 7 días. Gold estándar: MAPA 24 horas ........................... 124
Figura 47. Comparación curvas COR de TAS y TAD de AMPA
7 días y AMPA de 4 días. Gold estándar: MAPA 24 horas ...................... 125
Figura 48. Comparación de curvas COR PAS y PAD de AMPA
5 días con AMPA de 7 días. Gold estándar: MAPA 24 horas .................. 125
Figura 49. Comparación de curvas COR PAS y PAD de AMPA
5 días con AMPA de 6 días. Gold estándar: MAPA 24 horas .................. 126
Figura 50. Comparación de curvas COR PAS y PAD de AMPA
6 días con el AMPA de 7 días. Gold estándar: MAPA 24 horas .............. 126
Figura 51. Comparación de curvas COR PAS y PAD de AMPA
3 días con 6 días. Gold estándar: MAPA 24 horas ................................... 127
Figura 52. Comparación de curvas COR PAS y PAD de AMPA
4 días con 6 días. Gold estándar: MAPA 24 horas ................................... 127
Figura 53. Comparación de curvas COR PAS y PAD de AMPA
3 días con 5 días. Gold estándar: MAPA 24 horas ................................... 128
Figura 54. Comparación de curvas COR PAS y PAD AMPA
4 días con 5 días. Gold estándar: MAPA 24 horas ................................... 128
-
xviii
Figura 55. Comparación de curvas COR PAS y PAD de AMPA
3 días con AMPA de 4 días. Gold estándar: MAPA 24 horas .................. 129
Figura 56. Comparacion de curvas COR de la PAS de los diferentes
metodos (tomando como gold estándar la MAPA de 24 horas) ............... 130
Figura 57. Comparacion de curvas COR de la PAD de los diferentes
metodos (tomando como gold estándar la MAPA de 24 horas) ............... 130
Figura 58. Concordancia entre la PAS (arriba) y la PAD (debajo) del
AMPA de 3 días con respecto a la PAS y PAD de la PAC ...................... 141
Figura 59. Concordancia entre la PAS (arriba) y la PAD (debajo) del
AMPA de 3 días con respecto a la PAS y PAD de 7 días ........................ 142
Figura 60. Concordancia de la PAS (arriba) y de la PAD (debajo) de
la AMPA de 3 días con respecto a la PAS y PAD al AMPA de 6 días .... 143
Figura 61. Concordancia de la PAS (arriba) y de la PAD (debajo) de
la AMPA de 3 días con respecto a la PAS y PAD de 5 días ..................... 144
Figura 62. Concordancia de la PAS (arriba) y de la PAD (debajo) de
la AMPA de 3 días con respecto a la PAS y PAD de 4 días ..................... 145
-
xix
RESUMEN
El diagnóstico y seguimiento de un paciente con hipertensión arterial
inicia una cascada de consumo de recursos profesionales, terapéuticos y
diagnósticos, con el fin de controlar sus cifras, para ajustarse a las
recomendaciones de las guías de práctica clínica y prevenir los posibles
daños cardiovasculares que provocarían su mal control y la coexistencia
con otras condiciones mórbidas. En la actualidad, el método más utilizado
para el seguimiento de la HTA es la medida de la presión arterial en clínica
(PAC) cuya fiabilidad se ha puesto en duda en estudios cuando se ha
comparado con el método que se considera el gold estándar de los métodos
de toma tensional, recomendado por las diferentes sociedades científicas en
el diagnóstico y seguimiento de la HTA: la Monitorización ambulatoria de
la presión arterial (MAPA). Debido a que este método es poco accesible,
hace que su implementación, de forma general, en los centros sanitarios de
APS sea todavía poco menos que una utopía. La automonitorización de la
presión arterial (AMPA) realizada por el propio paciente en su domicilio,
es un método que ha tomado auge en los últimos años y sus cifras de
control han sido establecidas solo por consenso.
El objetivo principal del estudio es determinar la validez de la
AMPA como método de seguimiento en los pacientes hipertensos en el
ámbito de la atención primaria en salud, y secundariamente Identificar el
patrón de mediciones de la AMPA más valido y eficiente para el
seguimiento de los pacientes hipertensos en AP; determinar el punto de
corte de control de cifras de tensión arterial en el que se maximizan la
sensibilidad y especificidad para las medidas obtenidas con la AMPA;
valorar la concordancia entre la automonitorización de la presión arterial y
la medición de la presión arterial en consulta; conocer el grado de control
-
xx
entre los diferentes métodos de medida de la presión arterial; identificar el
grado de inercia terapéutica, y los factores que influyen en ella.
Para conseguir los objetivos de este estudio, se realizó un estudio con un
diseño transversal observacional para validación de prueba diagnóstica.
Hemos trabajado con pacientes de atención primaria en un área básica de
salud diagnosticados de HTA y como parte de la práctica clínica habitual.
Se obtuvo el consentimiento informado de cada paciente, y se solicitó la
autorización del comité de ética de la universidad de Murcia (UM).
Se ha realizado un análisis descriptivo de todas las variables, las
cualitativas mediante frecuencias absolutas y relativas, mientras que las
variables cuantitativas a través de la media, desviación estándar y el
IC95%. Para estudiar la existencia de diferencias estadísticamente
significativas en variables cuantitativas se utilizó la t-student. En variables
cualitativas se utilizaron el test Chi-Cuadrado de Pearson para tablas (2x2)
y el análisis de los residuos estandarizados corregidos. Para la asociación
de datos apareados en variables cuantitativas, se ha usado el test Wilcoxon.
En variables cualitativas se utilizaron el test de Mc-Nemar.
Al ser pruebas con variables continuas, realizamos un análisis con
Curvas COR y el área bajo la curva para determinar el punto de corte con
mejor poder discriminativo tanto para la AMPA como para la PAC como
métodos de seguimiento de la hipertensión arterial, utilizándose aquel
punto que poseyera la máxima sensibilidad y especificidad en conjunto. Se
analizó además si la AMPA tenía mayor poder discriminativo que la PAC
para esta valoración comparamos las áreas bajo la curvas resultantes para
cada método
Para el estudio de la validez de la AMPA y de la PAC en comparación
con la MAPA, se calculó la sensibilidad, la especificidad, los valores
predictivos positivos y negativos, además de los cocientes de probabilidad
positivos y negativos con sus respectivos intervalos de confianza (95%).
-
xxi
Para comprobar si existía una concordancia entre las mediciones
obtenidas de los diferentes métodos de toma tensional se utilizó el
coeficiente de correlación intraclase (CCI) y el método gráfico de Bland-
Altman.
Los resultados más significativos que destacan son: el punto de corte
con mayor sensibilidad y especificidad para la AMPA es de 135/83 mmHg,
mientras que para la PAC es de 137/84 mmHg. La PAS de la AMPA
presenta una sensibilidad de 80,4%, una especificidad de 74,19%, un VPP
de 80,50% y un VPN d 74,06%. Con respecto a la diastólica (83 mmHg)
presenta una sensibilidad de 76,48%, una especificidad de 84,89%, un VPP
de 70,43% y un VPN de 88,46%. Si utilizamos las nuevas cifras de PAC
propuestas por nuestro estudio, la PAS de la PAC presentaría como prueba
una sensibilidad de 89,3%, una especificidad de 72,2%, un VPP de 81,0% y
un VPN de 83,6%. En cuanto a la PAD la sensibilidad para detectar
enfermos sería de un 79,4%, una sensibilidad de 72,3%, un VPP de 57,4%,
y un VPN de 88,2%.
Entre las conclusiones más relevantes tenemos que: la PAC es un
método con mucha variabilidad y que tiene poca correlación con el patrón
oro con las cifras actuales (140/90 mmHg). Se podría utilizar como método
de seguimiento con las nuevas cifras propuestas por nuestro estudio
(137/84 mmHg). Proponemos como punto de corte validado para el control
del seguimiento por AMPA la cifra de 135/83 mmHg. Al no presentar los
diferentes números de medidas de AMPA una diferencia significativa
entre sí con respecto a la MAPA nos permitimos proponer la medición
durante 3 días como la más eficiente en el ámbito de la atención primaria.
Y por último, confirmamos nuestra hipótesis: La automonitorización
arterial es un método valido en el seguimiento de los pacientes hipertensos
en atención primaria en salud, y puede sustituir a la determinación de la
presión arterial en consulta.
-
xxii
-
Validación de métodos de medida de presión arterial en el seguimiento de pacientes
1
CAPÍTULO I: INTRODUCCION: REVISION DEL TEMA
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo
cardiovascular (FRCV) más prevalentes en nuestro ambito, que es la
atención primaria en salud, y que ocasiona numerosas actuaciones socio-
sanitarias 1 a nivel de tratamiento y prevención de complicaciones. La
distribución de la presión arterial (PA) en la población y su relación con el
riesgo cardiovascular (CV) parecen ser continuos, pero la práctica
asistencial y la toma individualizada de decisiones requieren una definición
operativa y metodologías bien fundamentadas. Generalmente, la definición
de hipertensión arterial (HTA) es convencional, es decir, que es establecida
por acuerdo entre expertos 2.
Aunque la toma de la tensión arterial (PA) es muy frecuente en la
consulta médica y de enfermería, es la exploración menos fiable y con más
incumplimiento respecto a las normas técnicas correctas según las
recomendaciones recogidas en las guías 3.
Dada la envergadura de la patología estudiada, se precisa mantener
este factor de riesgo bajo control, si se quiere brindar una asistencia
sanitaria de calidad desde la consulta de atención primaria, pues es desde
esta relación médico-paciente donde se obtienen los mejores resultados
para el cribado, detección, clasificación, tratamiento y seguimiento del
paciente hipertenso.
Hasta ahora, no se han establecido recomendaciones definitivas para
el seguimiento, ya que los límites son imprecisos y varían en los diferentes
métodos siendo dados como válidos a pesar de la variabilidad de la técnica.
La presión arterial tomada en consulta (PAC), sigue siendo el patrón oro y
el método de seguimiento preferido, a pesar de numerosos factores que
-
Introducción
2
influyen en su fiabilidad. La comunidad científica internacional no ha
adoptado todavía un procedimiento que disminuya la variabilidad de la
técnica.
La monitorización de la presión arterial ambulatoria (MAPA), presenta
unas características más fiables no tan solo en la detección de la
hipertensión, sino también a la hora de la clasificación y el seguimiento del
paciente hipertenso. Las bondades del MAPA con respecto a la PAC son
innegables, pero dado la dificultad para su implementación (consumo de
recursos económicos, tiempo, material humano…) lo hace poco útil a la
hora del control de hipertensos de forma habitual.
1.1 Orígenes
A pesar de que ya en el 2600ac, se daban indicaciones de que las
sangrías con sanguijuelas y la acupuntura eran los únicos medios para tratar
¨la enfermedad del pulso duro¨, fue William Harvey (1578-1657), un
médico inglés, el que describe por primera vez la circulación y las
propiedades de la sangre al ser distribuida por todo el cuerpo a través del
bombeo del corazón. (Figura 1).
Figura 1. Ilustración de la circulación venosa del antebrazo por William
Harvey (1578-1657)4.
-
Validación de métodos de medida de presión arterial en el seguimiento de pacientes
3
Sin embargo, la base de la medición de la presión arterial no fue
establecida hasta 1735, por los trabajos pioneros de Hales. La descripción
de la patología de la enfermedad fue realizada por Thomas Young en 1887,
Richard Bright en 1836, Cotugno en 1770, Morgagni en 1761, Gaviota y
Sutton en 1872, y Gowers en 1876. Frederick Mahomed fue uno de los
primeros médicos en incorporar sistemáticamente la medición de la presión
arterial como parte de una evaluación clínica, también a finales del siglo
XIX; mientras que la descripción de los sonidos estetoscópicos fue
realizada por Nikolai Sergeyevich Korotkoff en 19585.
1.2 La presión arterial como medida biológica
La presión arterial (PA) se define como la presión que ejerce la sangre
sobre las paredes arteriales y que se mide, como toda presión, en
milímetros de mercurio.
El registro preciso de la PA solo puede obtenerse con una cánula intra-
arterial que mida la presión de manera directa. Sin embargo, su medición
con el esfigmomanómetro corriente es suficientemente exacta.
En el individuo sano, la presión sanguínea es bastante constante. En
los niños de 3 a 10 años la presión sistólica es, aproximadamente, de 90
mmHg; entre los 10 y 15 años, de 100 mmHg; entre los 30 y 50 años, de
130-140 mmHg; entre los 50 y 60 años, de 140-150 mmHg. La presión
diastólica representa, en estado normal, la mitad de la sistólica más unos 10
mmHg. En cuando a los miembros inferiores la presión sistólica es unos 10
mmHg superior a la de los brazos, pero la diastólica es similar.
En la mayoría de los sujetos la PA se comporta con un ritmo
circadiano, descendiendo sus valores durante el periodo de descanso y
presentando dos picos, situados aproximadamente a las 4 y a las 12 horas
de levantarse el individuo, con una pequeña bajada post-prandial y una más
-
Introducción
4
profunda en el descanso nocturno. Estos patrones se han podido medir de
forma fácil en el paciente ambulatorio a partir de los aparatos de registro de
PA cuasi-continua, comúnmente conocidos como MAPA, que ha permitido
salir del laboratorio a esta técnica y hacerse más universal. Se considera
normal la reducción de los valores de la PA sistólica y diastólica superior al
10% durante el periodo de descanso con respecto a los valores del periodo
de actividad6. Este valor correspondería a un cociente entre PA nocturna y
diurna superior a 0.9. Ambos valores son puntos de corte arbitrarios para
considerar a un paciente “dipper” (normal). La clasificación de los
pacientes según el patrón nocturno se presenta en la Tabla 1:
Tabla 1. Clasificación de los patrones circadianos
Clasificación
Patrones nocturnos
Caída de la
PA nocturna
Cociente PA
nocturna/PA diurna
Dipper (patrón
normal)
>10% -< 20% 0.8
Dipper reducido 1-10% 0.9
Dipper extremo >20%
-
Validación de métodos de medida de presión arterial en el seguimiento de pacientes
5
Figura 2. Ilustración de los distintos patrones de ritmo circadiano
Variabilidad tensional: es la dispersión de las medidas de PA en
relación con la media. Se valora a través de la desviación típica y nos
informa de los valores extremos obtenidos. Su alcance está determinado
por las exigencias de la vida cotidiana, tales como el ejercicio, la actividad
psicofísica vinculada al trabajo, diversas respuestas emocionales, el reposo,
el sueño, los cambios de posición y otros estímulos endógenos y exógenos,
en una compleja interacción con los mecanismos de regulación del aparato
cardiovascular, principalmente el sistema nervioso autónomo, pero también
la estructura del aparato cardiovascular y otros sistemas.
Existen estudios que postulan que puede tratarse de un factor de riesgo
independiente7 para el desarrollo de afectación de órganos diana en la
hipertensión, debido al efecto potencialmente nocivo de una oscilación
tensional de mayor amplitud sobre la pared vascular y el corazón. Si bien
hay cierta evidencia sobre esta hipótesis, todavía no es posible determinar
si la relación variabilidad-lesión tiene causalidad directa, inversa o ambas,
ni tampoco si es posible en la clínica modificar en forma específica la
variabilidad y si hay beneficios en esta intervención.
-
Introducción
6
Otras implicaciones clínicas de la variabilidad tienen relación con
fenómenos más cercanos al diagnóstico clínico como la reproducibilidad de
las mediciones, las variaciones por la posición (ortostatismo e hipertensión
supina), la elevación por la presión inducida por el ejercicio, la variación
noche-día de la presión arterial o dipping, la elevación matinal de la presión
arterial, el fenómeno de alerta ante la consulta o efecto bata blanca, las
crisis hipertensivas, el reconocimiento de condiciones clínicas asociadas al
aumento de la variabilidad de la presión, y la pseudovariacion relacionada
con la selección8.
1.3 Medida de la PA
1.3.1 Métodos de medida PA
La medida se efectuará de manera rutinaria en ambos brazos. El
paciente debe estar cómodamente sentado, relajado y tomarse el tiempo
para recobrarse del estado emocional o del esfuerzo físico. El brazo ha de
estar completamente desnudo, para evitar la compresión de la ropa y
facilitar la aplicación del brazalete, que debe apretarse bien, a unos 3 cm
por encima de la flexura del codo, cuidando que la cámara de aire ocupe
toda la parte de adentro, por donde discurre la arteria humeral.
Figura 3. Toma de presión arterial ilustrada 9
-
Validación de métodos de medida de presión arterial en el seguimiento de pacientes
7
Método palpatorio: Se insufla el brazalete hasta que desaparece el pulso
humeral o radial, que se palpa con la otra mano, y luego se vacía
lentamente (unos 2 mm/seg) de modo que en el momento que aparece el
pulso corresponde aproximadamente a la presión sistólica. A medida que se
deshincha el brazalete el pulso se va percibiendo de forma saltona para
luego pasar a una calidad normal que corresponde aproximadamente con la
presión diastólica.
Método auscultatorio o método de Korotkoff: Se realiza bien con el
empleo de esfingomanómetros de mercurio o bien aneroides. Esta técnica
depende de la interpretación por parte del explorador de los diferentes
ruidos de Korotkoff. Se insufla el brazalete hasta una presión de 15-20
mmHg por encima del punto en que ya no se percibe el pulso radial. A
continuación, con el estetoscopio sobre la arteria humeral, en la flexura del
codo, se deshincha el brazalete lentamente. La presión sistólica
corresponde aproximadamente al momento en que se oyen los primeros
latidos; a medida que se van deshinchando los latidos son reemplazados por
un soplo y después por latidos fuertes y agudos; llega un momento en que
estos sonidos se apagan de súbito y, pocos milímetros más abajo,
desaparecen por completo. La presión diastólica se halla más próxima al
momento a que los tonos se apagan que cuando desaparecen10.
1.3.2 Aparatos de medición
Los mejores dispositivos de toma de medida de tensión siguen siendo
los esfigmomanómetros de mercurio (Figura 4). Sin embargo, y en relación
con su toxicidad, la normativa de la Unión Europea preconizó la paulatina
retirada de los mismos. El esfigmomanómetro aneroide y los aparatos
automáticos son sus herederos naturales (Figura 5 y 6). Es necesario tener
en cuenta que no todos los aparatos para medir la TA están debidamente
validados por organismos competentes y se debe informar al paciente de
-
Introducción
8
que éstos son los que deben utilizarse; debiendo, por lo menos, revisarse
una vez al año10.
Figura 4. Esfigmomanómetro de
mercurio
Figura 5. Esfigmomanómetro
aneroide
Figura 6. Esfigmomanómetro automático
1.3.3 Técnicas de medida de la PA
1.3.3.1 Presión arterial clínica (PAC)
Es la realizada en la consulta de medicina o enfermería, ésta sigue siendo el
patrón oro de los diferentes métodos de medida de la PA y se sigue
aceptando como técnica de referencia para el cribado y manejo de la
hipertensión arterial (HTA), así como para la realización de muchos de los
ensayos clínicos sobre tratamiento antihipertensivo. Consiste en la
medición de la PA como describimos en el apartado sobre toma de la PA,
por un profesional sanitario.
-
Validación de métodos de medida de presión arterial en el seguimiento de pacientes
9
1.3.3.2 La monitorización ambulatoria de la presión arterial
(MAPA):
Consiste en el registro durante 24-48 horas de la PA de un sujeto
mediante un tensiómetro portátil, normalmente en el brazo no dominante,
que recoge la información tensional durante el periodo de actividad y
durante las horas de sueño. La MAPA permite realizar un número
significativo de medidas de PA durante las 24h, valorar variables
cuantitativas: medias tensionales, desviaciones típicas de dichas medias,
medias de presión de pulso en mayores de 60 años y valores medios de
frecuencia cardiaca nocturna. También disminuye la reacción de alerta,
aporta información del patrón circadiano, muestra variaciones de la TA en
relación con la toma de medicación o determinadas situaciones y sus
valores tienen mayor correlación con el daño en los órganos diana que la
medición clínica aislada11,12,13. Así mismo ha demostrado ser la técnica más
coste-efectiva utilizada tanto en Atención Primaria como a nivel
especializado14,15,16.
Sin embargo la complejidad de este método y sus requerimientos
técnicos y su coste17 no permiten su uso universal por más que esto fuese lo
ideal para una práctica clínica óptima. Hoy en día, las diferentes sociedades
científicas incluyen a la MAPA en la evaluación inicial y seguimiento del
paciente hipertenso12,18,19,13.
Sus indicaciones son la detección de HTA de bata blanca, resistencia o
eficacia de los antihipertensivos, episodios de hipotensión, variabilidad de
la PA en consulta y entre ésta y el domicilio, discordancias entre PA y el
daño orgánico secundario18,19,13,17 y, especialmente, en pacientes con
probabilidad de tener HTA enmascarada (mayores de 60 años y con PAS
normal-alta en consulta 130-140 mmHg, fumadores, hombres mayores de
70 años, así como en pacientes con PA normal-alta en la consulta y riesgo
-
Introducción
10
elevado de desarrollar enfermedad cardiovascular o ya diagnosticados de
ella)20.
Para realizar la MAPA21,22,13, en primer lugar es necesario disponer de
un equipo que ha de estar validado siguiendo los protocolos
internacionales estandarizados. Dicho equipo está constituido por un
monitor para registro y almacenamiento de datos, alimentado con pilas
alcalinas (a poder ser, recargables). Debe tener manguitos que detectan la
PA generalmente por el método oscilométrico, aunque pueden existir
modelos que lo hagan por el método auscultatorio e incluso mixto. Debe
tener también funda y arneses de sujeción. Así como un software y
conexión que permita el vaciado de los datos que registra el monitor.
Aunque la presentación de este programa puede diferir de unos modelos a
otros, los valores que aportan son similares para todos ellos.
En cuanto al equipo y la programación, hay que tener en cuenta las
siguientes consideraciones técnicas:
Los dispositivos deben ser calibrados de forma periódica, al menos
anualmente y su batería interna revisada y sustituida si fuese necesario. La
programación debe realizarse por personal entrenado. El periodo de
monitorización suele ser de 24 horas, aunque existen estudios22 que indican
que la reproductibilidad de los parámetros obtenidos depende más de la
duración de la monitorización que de la frecuencia de las tomas de PA, por
lo que algunos autores recomiendan un periodo de monitorización de 48
horas22. La frecuencia de las medidas debe ser cada 15-20 minutos durante
el periodo de actividad y cada 30 minutos durante el periodo de descanso.
Durante el día suele programarse un aviso acústico previo a la toma de PA
para permitir que el paciente cese la actividad laboral o física que esté
realizando a fin de evitar una toma errónea. En caso de producirse, el
propio programa realiza automáticamente una segunda toma, generalmente
al cabo de 2 minutos de la previa. Debe informarse de este hecho al
-
Validación de métodos de medida de presión arterial en el seguimiento de pacientes
11
paciente. Durante el periodo de descanso este aviso se anula para permitir
un descanso más fisiológico. Debe programarse el denominado “modo
ciego” por el que las medidas de PA no son visualizadas por el paciente.
En cuanto al paciente es fundamental conseguir su colaboración, para
lo cual se le explica verbalmente y por escrito en qué consiste la técnica y
las precauciones a tener en cuenta: explicar claramente el objetivo de la
técnica, las posibles molestias que puede ocasionar, la frecuencia
programada de las tomas de PA y la posibilidad de repetición de medidas si
existe error en alguna de ellas.
Debe recomendarse, además, realizar las actividades diarias habituales,
evitando el ejercicio físico extenuante y actividades acuáticas. Que en el
momento de la toma de PA, el paciente debe detenerse y dejar el brazo
relajado, extendido o apoyado en alguna superficie. Se le debe recomendar
rellenar un diario con las actividades del día especificando especialmente
las horas en que toma el tratamiento farmacológico, el horario de las
comidas y los periodos de actividad y descanso, así como cualquier
situación que pueda influir en la PA (ejercicio físico, situaciones que
causen estrés, etc.). La siesta debería evitarse en los días de monitorización.
Técnica: Antes de la colocación del manguito se debe comprobar el
perímetro del brazo para usar uno de tamaño adecuado al mismo y realizar
la toma de PA en ambos brazos para confirmar que no existe una diferencia
superior a 10 mmHg. También deben realizarse 3 medidas de PA con la
técnica convencional y comprobar que no existe una diferencia entre ésta y
la primera medida de la MAPA superior a 5 mmHg.
Para evitar el contacto directo de la funda del manguito con la piel
durante un tiempo tan prolongado puede utilizarse una camisa o camiseta
fina de algodón o bien un protector algo mayor que el brazalete.
El manguito se coloca en el brazo no dominante y el tubo conector
debe colocarse sin dobleces. Podemos instruir al paciente sobre cómo
-
Introducción
12
apagar y encender el monitor (para poder ducharse y cambiarse de ropa),
cómo ajustar el manguito en caso de que se afloje y enseñar a su colocación
con el fin de que pueda ducharse, principalmente si se va a realizar una
MAPA de 48 horas.
La MAPA debe evitarse realizarla en pacientes que conducen o
trabajan con maquinaria potencialmente peligrosa y debe retirarse si
experimenta dolor en el brazo durante su realización. Aunque en pacientes
con fibrilación auricular los estudios parecen demostrar que la MAPA
puede sobreestimar los valores de la PA Diastólica, no existen en el
momento actual razones suficientes para excluir a estos pacientes de la
realización de esta técnica.
Informe de la MAPA: al programar el análisis de los datos estadísticos,
es importante realizar una sincronización adecuada al periodo real de
actividad y descanso del paciente. Las medidas de la MAPA pueden no ser
válidas si se toman durante el ejercicio físico, movimientos excesivos,
conducción de vehículos o bajo estados inusuales de sobrecarga emocional.
La MAPA debería quedar invalidada y valorar la repetición de la
misma si: Se han obtenido menos del 70% de las medidas programadas. Si
faltan datos durante más de 1 hora. Si la MAPA realizada es de una
duración inferior a 24 horas. Y cuando el periodo de descanso nocturno es
inferior a 6 horas o superior a 12 horas durante la monitorización, pues se
requieren un mínimo de 20 lecturas diurnas y 7 nocturnas23.
De los resultados obtenidos del estudio con la MAPA podemos
obtener información acerca del promedio de los valores de PA, ya que en la
actualidad los valores de referencia de normalidad son los que se presentan
en la tabla21,13,19 2. Algunas sociedades han consensuado valores más bajos
que estos para mujeres y pacientes con alto riesgo cardiovascular basados
en estudios que evalúan la aparición de eventos cardiovasculares22,13.
Recientes estudios que necesitan ser confirmados, sugieren que la
-
Validación de métodos de medida de presión arterial en el seguimiento de pacientes
13
elevación de la PA matutina no incrementa el riesgo de eventos
cardiovasculares24, al contrario de la nocturna.
Tabla 2. Valores de normalidad en MAPA
Periodo PA sistólica PA diastólica
Periodo de 24
horas
130 mmHg 80 mmHg
Periodo de
actividad
135 mmHg 85 mmHg
Periodo de
descanso
120 mmHg 70 mmHg
La MAPA también nos da información para confirmación de
diagnóstico de pacientes con HTA clínica aislada o normotensión
enmascarada, ya descrita; así como de HTA ambulatoria aislada o
hipertensión enmascarada.
Otro de los datos que arroja la MAPA es la presencia de alteraciones
del patrón nocturno, el cual puede ocurrir tanto en sujetos normotensos
como hipertensos. Estas alteraciones están asociadas a incrementos en el
riesgo cardiovascular de los pacientes y puede servir como predictor de
afectación de órganos diana. La MAPA es la única técnica que nos permite
evaluarlo. Es uno de los parámetros en los que los diferentes estudios
muestran resultados contradictorios en cuanto a su reproductibilidad,
recomendándose realizar MAPA repetidas para mejorarla25 o ampliar la
monitorización a 48 horas22. Si la MAPA es utilizada para el manejo
terapéutico del paciente con HTA, se sugiere que el ajuste del mismo se
haga teniendo en cuenta el patrón nocturno19 y su normalización constituya
un objetivo terapéutico26 .
-
Introducción
14
Análisis adicionales: En la reciente guía de practica ESH menciona
que desde los registros de la MAPA se puede derivar otros índices como
son el pico matinal, la carga, índice de rigidez arterial, frecuencia cardiaca
nocturna, taquicardia inesperada y la variabilidad tensional; pero dado que
su valor predictivo no está claro, se debe considerarlos experimentales y no
para uso clínico habitual27.
La frecuencia de repetición de la MAPA viene condicionada por la
variabilidad de la PA, una inadecuada respuesta al tratamiento
farmacológico, la presencia de factores de riesgo y la necesidad de
mantener un adecuado control de la PA principalmente durante el periodo
nocturno, en pacientes con elevado riesgo cardiovascular13.
Las recomendaciones para su repetición son13,22: en la HTA de bata
blanca (clínica aislada o normotensión enmascarada) se debe repetir para
confirmación dependiendo del riesgo cardiovascular del paciente, se
realizará a los 3-6 meses. Si ya está confirmada y el riesgo cardiovascular
es bajo y el paciente se mantiene en una situación estable, puede repetirse
cada 1-2 años. Si, por el contrario, el riesgo es elevado, repetirla cada 6
meses.
Las limitaciones de la MAPA21,13 vienen dadas por su disponibilidad
limitada y su coste más elevado que la medida de la PA en consulta.
Además de esto, puede generar molestias al paciente principalmente
durante la noche y, en ocasiones, los pacientes son reticentes a su
realización y/o repetición. El brazo donde se coloca el manguito debe
mantenerse quieto durante la medición y no son posibles más de 100
mediciones en 24 horas. Su reproductibilidad no es perfecta. Otra
limitación es que durante el periodo de actividad existe la posibilidad de
que el paciente la limite y se obtengan más medidas de las deseadas en
situación sedentaria. En caso de mantenerse la actividad ordinaria, se
pueden detectar medidas incorrectas. También puede ocurrir que el
-
Validación de métodos de medida de presión arterial en el seguimiento de pacientes
15
programa detecte como erróneas tomas de PA que pueden corresponder a
verdaderas elevaciones o descensos de la PA.
1.3.3.3 Automonitorización de la presión arterial (AMPA)
Como alternativa a la MAPA se ha desarrollado la AMPA, técnica
basada en la medida repetida y registro de las cifras de PA por el propio
individuo, preferiblemente, u otra persona en su entorno. Estas se
obtendrán en su casa o en cualquier otro ambiente sin connotaciones
sanitarias, siguiendo la dirección y supervisión del personal sanitario.
Fue en Versalles en 1999, donde se desarrolló la primera conferencia
internacional de consenso en AMPA, que fijo las directrices de uso y los
umbrales de diagnóstico28. A lo largo del tiempo se siguen publicando
recomendaciones que demuestran la utilidad del AMPA como método
complementario a la tensión tomada en consulta.
La AMPA está aprobada y recomendada en la práctica clínica por las
guías de hipertensión actuales29,27,18 para complementar la medida de la
PAC. Su principal ventaja radica en que proporciona numerosos valores de
la PA en un contexto más próximo a las condiciones de vida cotidiana del
paciente, es accesible, bien aceptada por ellos y en la actualidad sabemos
que la AMPA comparada con la PAC se correlaciona mejor con la lesión
de órganos diana (LOD)30 y con el riesgo de presentar una enfermedad
cardiovascular asociada a la HTA18,27,29, y su importancia pronostica es
similar a la de MAPA tras ajuste de sexo y edad31. Además puede ser
particularmente útil en el seguimiento de los efectos del tratamiento
antihipertensivo32.
La AMPA es una técnica sencilla, segura, de bajo coste, que puede ser
muy útil en el manejo clínico del hipertenso en atención primaria (AP). A
pesar de la sencillez de la técnica, ésta tiene que realizarse de forma
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Introducción
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rigurosa y para que sea fiable debe cumplir unos requisitos mínimos como
son: la elección adecuada de los dispositivos, la indicación y supervisión
médica, y además la formación por parte del personal sanitario y de los
pacientes a los que se les indique. Los informes obtenidos deben ser
adecuadamente programados, registrados, e interpretados correctamente
por parte del médico.
Equipo para realización AMPA:
Los dispositivos de medida que se pueden utilizar para la AMPA son
los mismos que para la medida clínica (esfigmomanómetro de mercurio,
manómetro aneroide, dispositivos electrónicos), pero no todos son
recomendables. El esfigmomanómetro de mercurio está en desuso en varios
países por razones ambientales. Los dispositivos aneroides son propensos a
la imprecisión y además, la técnica de auscultación que precisan para su
uso es difícil que la maneje el individuo de forma adecuada, por lo que no
se aconsejan para realizar la AMPA33.
En la práctica sólo son recomendables los equipos electrónicos por su
fiabilidad y fácil manejo33. Éstos pueden realizar el registro de la TA en
lugares anatómicos distintos:
Brazo (arteria braquial): pueden ser de inflado manual y desinflado
automático (semiautomáticos) o de inflado y desinflado automáticos
(automáticos). Estos últimos son los más recomendables.
Muñeca (arteria radial): tienen serios inconvenientes derivados de la
posición del brazo y de la flexión e hiperextensión de la muñeca. No son
recomendables (una excepción pueden ser pacientes en los que la medición
de la TA braquial sea imposible debido a la circunferencia del brazo).
Dedo: muy influenciados por la posición y el estado de la circulación
periférica. No son recomendables.
Como método de medida se utiliza generalmente el método
oscilométrico.
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Validación de métodos de medida de presión arterial en el seguimiento de pacientes
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Para poder utilizar los tensiómetros con fiabilidad, es fundamental que
se hayan superado los protocolos de validación según las normas
internacionales de la AAMI (Asociación para la Instrumentación Médica),
la BHS (Sociedad Británica de Hipertensión) o la ESH (Sociedad Europea
de Hipertensión)18,27 , en los que se haya verificado que las lecturas
tensionales que se obtienen son correctas para distintos tipos de pacientes y
diversos niveles de PA. Además, han de estar correctamente calibrados lo
cual es una cuestión técnica, responsabilidad de los fabricantes y/o de los
técnicos de mantenimiento y debe realizarse cada 6 meses. En la tabla 3 se
resumen de las características a tener en cuenta en los aparatos de
AMPA34,33.
Tabla 3. Características de los equipos electrónicos para AMPA
Aparatos que hayan superado las pruebas de validación.
Fáciles de utilizar, transportar y con precio asequible.
Sólo válido oscilométrico.
Recomendables que sean equipos automáticos.
Medida de la presión arterial en el brazo (arteria braquial).
Pantalla con buena visualización de las lecturas.
Instrucciones, mantenimiento y calibración sencillos.
Posibilidad de intercambiar manguitos, que han de poder
lavarse.
Indicador de baterías y uso de baterías recargables.
Deseable que tenga programa de memoria e impresión de datos.
Deseable que tenga conexión para comprobar calibración.
Si es posible que tenga conexión informática.
Fabricante con servicio técnico de fácil acceso.
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Introducción
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El aparato a utilizar debe figurar en los listados de equipos validados y
continuamente actualizados publicados por la sociedad británica de HTA,
así como por la europea y la española.35
En las siguientes situaciones especiales como edad avanzada, niños,
embarazo o arritmias, los dispositivos deben validarse específicamente para
estas situaciones33.
Manguito: Debe ser adecuado al tamaño del brazo. La cámara debe
cubrir el 80% de su perímetro, el sistema de cierre tiene que sujetar con
firmeza y el sistema neumático debe ser estanco, sin fugas ni holguras.
Procedimiento para realizar la AMPA
Las condiciones para la medida de la PA en el domicilio son similares
a las necesarias para la toma en la consulta. 36, 37, 34, 38, 27, 37,2.
Indicaciones al paciente
El personal sanitario debe mantener un papel activo en el
adiestramiento de los pacientes que realicen la AMPA38,2,18,37,27. Antes de
que el paciente inicie la técnica se le debe informar sobre la hipertensión y
la variabilidad de la PA. Asesorar al paciente en la selección de un
dispositivo de medición de PA validado con tamaño correcto del manguito.
Informarle de la existencia de equipos con memoria. Enseñarle la
metodología correcta y adiestrarle en la técnica de automedición.
Proporcionarle las instrucciones por escrito. Entregarle una hoja de registro
y explicarle cómo rellenarla, si su equipo no registra la memoria debe
facilitarle accesibilidad para resolver dudas y darle citas periódicas para
evaluar los resultados y supervisar que la técnica se realiza correctamente.
¿Cuántas medidas se deben realizar y cuál es el intervalo entre las
mismas? Las recomendaciones sobre el número de medidas a realizar y el
intervalo de las mismas son objeto de debate. La conferencia de consenso
celebrada en Paris28 aportó un modelo sencillo con un número pequeño de
mediciones y una duración mínima de 3 días seguidos, que ha sido
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Validación de métodos de medida de presión arterial en el seguimiento de pacientes
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ampliamente utilizado hasta hace pocos años. Sin embargo, las recientes
recomendaciones del Grupo de Trabajo en Monitorización de la Presión
Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión, han señalado preferible el
protocolo de la Liga Alemana de Hipertensión, que considera conveniente
la realización de varias mediciones durante una semana completa39. Es
difícil decidir cuál sería el óptimo. Aunque se aconseja que la frecuencia de
las mediciones se adapte al estado de evaluación del paciente. La propuesta
de las recomendaciones publicadas hasta el momento, sobre las
características a considerar en la metodología3418,27,29 se resumen en la
Tabla 4.
Tabla 4. Recomendaciones para la realización de AMPA
UTILIDAD:
Evaluación inicial.
Evaluación de los efectos del tratamiento antihipertensivo (inicio del
tratamiento, cambio de fármaco, cambio de dosis).
Seguimiento del hipertenso.
MEDICIONES:
Siete días consecutivos (mínimo tres-cuatro).
Mañana y tarde (antes del desayuno y cena) y antes de la toma de
medicación, si el paciente está a tratamiento.
Realizar dos mediciones cada vez, separadas 1-2 minutos.
Descartar las medidas del primer día.
No tener en cuenta mediciones aisladas.
Calcular la media de todas las medidas menos las del 1er día.
Seguimiento a largo plazo y paciente bien controlado.
En el seguimiento del paciente bien controlado pueden realizarse
medidas menos frecuentes (1 ó 2 días por semana).
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Introducción
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Para la interpretación de la AMPA debemos tener en cuenta que la PA
obtenida por AMPA generalmente es inferior a la obtenida en la consulta.
Los niveles límites de normalidad por AMPA son objeto de investigación y
están establecidos por consenso. Con carácter provisional se sugieren cifras
de 130 mmHg de presión arterial sistólica (PAS) y 80 mmHg de presión
arterial diastólica (PAD)33. Cifras de PAS ≥135 mmHg y/o PAD ≥85
mmHg definen la HTA por AMPA2,18,27 y en pacientes de alto riesgo
probablemente se deberían considerar límites más bajos33.
Cuando realizamos AMPA podemos encontrarnos en dos situaciones:
La primera es que haya concordancia entre las medidas de PAC y AMPA: -
Normotensión o PA controlada, si ambas son normales. - HTA no
controlada, si ambas están elevadas; y la segunda situación a presentarse es
una discrepancia entre las medidas de PAC y AMPA. - PAC elevada y
AMPA normal (reacción de bata blanca). - PAC normal y AMPA elevada
(HTA enmascarada).
Cuando hay discrepancia es aconsejable realizar una MAPA o repetir
la AMPA (si no disponemos de MAPA o el paciente la rechaza o no la
tolera), antes de tomar decisiones diagnósticas-terapéuticas33,18,29
Indicaciones, limitaciones y contraindicaciones de la AMPA33,18,33,27.
La AMPA es una herramienta valiosa en la gestión diaria del paciente
hipertenso. Se puede decir que cualquier individuo con la PA elevada
podría realizar la AMPA, siempre que posea las condiciones físicas y de
comprensión adecuadas para llevarla a cabo, pero se debe utilizar siempre
bajo control médico con una reevaluación periódica de la técnica por el
personal sanitario.
Las situaciones en las cuales la AMPA estaría indicada son: La
sospecha de HTA de bata blanca, la HTA de grado 1 en la consulta, la PA
alta en individuos sin LOD asintomática y sin RCV alto, la sospecha de
HTA enmascarada, la PA normal-alta en la consulta, la PA normal en
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Validación de métodos de medida de presión arterial en el seguimiento de pacientes
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la consulta con LOD asintomática o RCV alto, la identificación de efectos
de bata blanca en pacientes hipertensos, la variabilidad de la PA en la
misma o diferentes consultas, la hipotensión autonómica, postural,
postprandial, después de la siesta o inducida por fármacos, la PA elevada
en la consulta o sospecha de pre-eclampsia en mujeres embarazadas.
También podemos indicarla cuando sea necesaria la identificación de HTA
refractaria verdadera o falsa. En cuanto al tratamiento podemos utilizarla
para la valoración de la respuesta al tratamiento, así como la sospecha de
no adherencia al tratamiento, ya que está indicada en todos los hipertensos
tratados si no hay contraindicación para su uso. La AMPA puede indicarse
con toda seguridad en pacientes con necesidad de controles rigurosos de la
PA, siempre y cuando no tengan contraindicaciones, en hipertensos con
limitaciones de acceso al sistema sanitario (de horario, geográficas, etc.),
para espaciar el tiempo entre visitas. En la confirmación de la hipertensión,
ya que es una alternativa válida cuando la MAPA no se tolera, es rechazada
por el paciente o no hay disponibilidad de la misma. En investigación
clínica40.
Las posibles limitaciones y contraindicaciones de la AMPA van desde
la discapacidad física o mental que dificulte la realización o comprensión
de la técnica, la falta de motivación, la personalidad obsesiva,
hipocondríaca, ansiedad extrema por la técnica, y los pacientes con
tendencia a la automedicación. A nivel cardiaco están las arritmias
(fibrilación auricular, numerosas extrasístoles, bradicardia extrema);
también están el temblor importante, la rigidez arterial extrema.
Ventajas: La AMPA presenta ventajas tales como proporcionar varias
medidas de la PA y del ritmo durante el día, varios días, semanas o meses,
informa mejor de los valores de la PA en las condiciones habituales del
paciente. También disminuye la aparición del fenómeno de “bata blanca”
(aumento de la PA por una reacción de alerta en el inicio de la toma de la
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Introducción
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PA, que es más frecuente ante la presencia de un profesional sanitario,
aunque también puede ocurrir en las tomas de la PA en el domicilio). Esto
permite una mejor aproximación al diagnóstico de la HTA.
Elimina los errores debidos al observador de la PA (por problemas de
la vista, del oído, etc.). Puede ser de utilidad en el diagnóstico de la HTA
resistente (que es aquella en que la PA se mantiene alta a pesar de cumplir
bien el tratamiento y de estar tomando al menos 3 medicamentos para
tratarla).
Presenta mayor reproducibilidad o precisión que la PA clínica. Informa
mejor de la variabilidad de la PA. Presenta buena correlación con la
afectación de órganos diana. Permite una mejor selección y seguimiento de
los hipertensos que van a participar en ensayos clínicos. Contribuye a la
mejor evaluación del efecto de la medicación anti-hipertensiva en
diferentes momentos del día y durante días prolongados.
Puede lograr una reducción del coste farmacéutico, del coste de
seguimiento, y del número de visitas a los centros sanitarios.
En cuanto a los pacientes, puede mejorar la adherencia al tratamiento,
ya que los valores obtenidos por la AMPA ofrecen mejor valor pronóstico
que la PAC, y así mejora el cumplimiento y por ende la tasa de control. El
AMPA representa una herramienta educativa en hipertensos para la
comprensión de su enfermedad y de su seguimiento, facilitando la
implicación del paciente ya que posee buena aceptación por parte de
estos28.
Ventajas con respecto a la MAPA: es más barata, menos molesta para
el paciente, más accesible, proporciona mediciones de la PA durante
periodos más largos.
Limitaciones: No se conocen con precisión los valores de normalidad
ni cuantas automedidas son necesarias. Es necesario utilizar aparatos
validados clínicamente y calibrarlos cada 6 meses. El coste de los aparatos.
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Validación de métodos de medida de presión arterial en el seguimiento de pacientes
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La posibilidad de que los aparatos no estén validados. Necesidad de
entrenamiento del paciente. Puede inducir al paciente a tomar decisiones
sobre el tratamiento y/o a falsear resultados. No todos los pacientes son
tributarios de realizar la AMPA. Su indicación puede estar limitada o su
realización contraindicada en algunas situaciones.
Las desventajas con respecto a la MAPA: no evalúa la PA durante el
sueño y la actividad; y tampoco cuantifica a corto plazo la variabilidad de
la PA.
1.4 La hipertensión arterial (HTA)
En la esfera clínica se puede definir a la hipertensión como el nivel de
presión arterial en la cual el tratamiento que se emprenda disminuye las
cifras de morbilidad y mortalidad por presión arterial.
1.4.1 Epidemiologia de la HTA
La HTA en España afecta a un 38% de los varones mayores de 18 años
y a un 28% de las mujeres41, alcanzando un total del 35% en la población
general, mientras que en Europa ronda el 40% de la población general27. En
ambos casos, la prevalencia aumenta de manera importante en los grupos
de conforme aumenta la edad27 llegando a un 68% en los mayores de 60
años42, afectando en total más de 10 millones de individuos43
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