universidade catÓlica de brasÍlia · tabela 1. análise descritiva quanto idade (em anos), tempo...
Post on 26-Apr-2019
225 Views
Preview:
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE
BRASÍLIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM GERONTOLOGIA
Mestrado
ESTUDO DA PERCEPÇÃO DO IDOSO INSTITUCIONALIZADO EM RELAÇÃO AO SEU
ALCANCE FUNCIONAL.
Autor: Flávio da Silva Borges Orientador: Prof. Dr. Gustavo Azevedo Carvalho
BRASÍLIA 2007
FLÁVIO DA SILVA BORGES.
ESTUDO DA PERCEPÇÃO DO IDOSO INSTITUCIONALIZADO EM RELAÇÃO AO SEU
ALCANCE FUNCIONAL.
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós Graduação “Stricto Sensu” em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília, como requisito para obtenção do Título de Mestre em Gerontologia. Orientador: Prof. Dr. Gustavo Azevedo Carvalho
Brasília 2007
1
7,5cm Ficha elaborada pela Coordenação de Processamento do Acervo do SIBI – UCB.
B732e Borges, Flavio da Silva.
Estudo da percepção do idoso institucionalizado em relação ao seu alcance funcional / Flávio da Silva Borges. – 2007.
91 f. : il. ; 30 cm Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Brasília, 2007. Orientação: Gustavo Azevedo Carvalho
1. Envelhecimento. 2. Postura humana. 3. Quedas (Acidentes) - idosos. I. Carvalho, Gustavo Azevedo, orient. II. Título
TERMO DE APROVAÇÃO Dissertação defendida como requisito parcial para obtenção do Título de Mestre em Gerontologia em 15 de junho de 2007, e aprovada pela banca examinadora constituída por:
Prof. Dr. Gustavo Azevedo Carvalho Orientador
Profª. Drª. Maria Liz Cunha de Oliveira Examinador Interno
Profª. Drª. Aldira Guimarães Duarte Dominguez Examinador Externo
Profª. Drª. Lucy Gomes Viana Examinador Suplente
II
Dedico este trabalho à minha família, principalmente a minha amada esposa Flávia, aos meus filhos Amanda e Felipe e aos meus pais Rubens e Magda Borges pela paciência, apoio e incentivo em todas as horas.
III
Ao Prof. Dr. Gustavo de Azevedo Carvalho,
incentivador, guia e mestre sempre atento e aplicado na minha formação profissional em
todos os momentos.
Aos alunos Rodrigo Borges e Tesla Lopes,
pela colaboração e companhia durante a coleta de dados desta pesquisa.
Aos Prof. Msc. Marcelo César M. de Carvalho e Dr. César Augusto Melo e Silva,
pelo estímulo e sugestões neste trabalho.
A todas as Instituições de Longa Permanência para Idosos que participaram desta pesquisa,
pela atenção e disponibilidade dispensada para a realização deste trabalho.
A todos os idosos que participaram do estudo,
pela colaboração dedicada e pelo aprendizado por vocês a mim repassado.
A minha sogra, Lina dos Santos Rocha, e a todos que colaboraram direta e indiretamente para que este trabalho fosse concluído,
muito obrigado.
IV
"Não há doente mais incurável do que
aquele que não reconhece a sua doença."
Santo Agostinho
V
SUMÁRIO Páginas RESUMO VIABSTRACT VIILISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS VIIILISTA DE ANEXOS E APENDICES IXLISTA DE GRÁFICOS XLISTA DE TABELAS XI
LISTA DE FIGURAS XII
1. INTRODUÇÃO 012. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 CONTROLE POSTURAL E ENVELHECIMENTO 052.2 QUEDAS NA VELHICE 122.3 TESTES DE EQUILÍBRIO NA AVALIAÇÃO DO IDOSO 233. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL 263.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 264. MATERIAIS E MÉTODOS 4.1 TIPO DE ESTUDO 274.2 ÁREA DE TRABALHO 274.3 AMOSTRA E CASUÍSTICA 284.4 PROCEDIMENTOS E COLETAS DE DADOS 304.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA 354.6 ASPECTOS ÉTICOS 36
5. RESULTADOS 37
6. DISCUSSÃO 48
7. CONCLUSÃO 57
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 599. ANEXOS ANEXO A – MINI EXAME DO ESTADO MENTAL 70ANEXO B – ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA 71ANEXO C – PARECER DO COMITE DE ÉTICA EM PESQUISA 7210. APENDICE APENDICE 1 – FORMULÁRIO DE PESQUISA 73APENDICE 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 74
VI
RESUMO
A queda é considerada um dos maiores eventos na saúde de um idoso e resulta da interação de
diversos fatores, com destaque para o desequilíbrio postural. Outro importante fator é o
julgamento incorreto de suas capacidades, onde o idoso assume comportamento de alto risco,
podendo resultar em acidentes. Como prevenção, há esforços no desenvolvimento de testes
funcionais que possam prever as quedas e acompanhar o estado funcional de idosos. Objetivo:
Verificar se idosos institucionalizados com e sem história de quedas têm percepção do seu
alcance funcional através da diferença entre o alcance funcional esperado e real. Metodologia:
Estudo transversal com 56 idosos institucionalizados (média: 73,32±8,94 anos), subdivididos
em três grupos: “sem queda”; “uma queda” e com “duas ou mais quedas” no último ano.
Avaliou-se o risco de queda pelo Teste de Alcance Funcional (TAF), onde os idosos
predisseram qual distancia alcançariam (medida de alcance funcional esperado - MAFE)
sendo comparados com a medida de alcance funcional real (MAFR) nos grupos. Resultados:
Não houve diferença entre a MAFE e a MAFR na amostra em geral (p = 0,31) e intra-grupos
(p > 0,05). Conclusão: Os idosos institucionalizados avaliados tiveram correta percepção do
seu alcance funcional independente de sua história de queda e a MAFE pode ser mais um
fator a ser considerado na avaliação do idoso com história de queda.
Palavras-chave: idoso, quedas, autopercepção, Teste de Alcance Funcional, avaliação.
VII
ABSTRACT The fall is considered one of the major events in the elderly's health and results of the
interaction of diverse factors, with prominence for the postural disequilibrium. Another
important factor is the incorrect judgment of his capacities, where the elderly assumes
behavior of high risk, and get involved in accidents. As prevention, efforts have being put on
the development of functional tests that are able to predict the falls and follow the functional
state. Objective: To verify if institutionalized elderly with and without history of falls have
perception of their functional reach through the difference between the expected and real
functional reach. Methodology: Transversal study with 56 institutionalized elderly (average:
73,32 ± 8,94 years), subdivided into three groups: "no fall"; "one fall" and "two or more falls"
in the last year. The fall risk measured by the Functional Reach Test (FRT) was evaluated -
where the elderly had predicted which distance he would reach (Expected Functional Reach
Measure - EFRM) as compared to the Real Functional Reach Measure (RFRM) - in the
groups. Results: In the general sample, as well as in the subgroups, it did not observe
differences between the EFRM and the RFRM. Conclusion: The institutionalized elderly
evaluated had correct perception of their functional reach independently of the fall history and
the EFRM can be one more factor to be considered in the evaluation of the elderly with
history of fall.
Key-words: elderly, falls, self-perception, Functional Reach Test, assessment
VIII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS:
AFE – Alcance Funcional Esperado
AV – Acuidade visual
AVD – Atividade de vida diária
BDS – base de suporte
CGC – Centro gravitacional do corpo
E – Especificidade
EDG – Escala de Depressão em Geriatria
hab – habitante
ICC - Correlação intraclasse
ILPI – Instituições de Longa Permanência para Idosos
MAFE – Medida de Alcance Funcional Esperado
MAFE-MAFR – Diferença entre a Medida de Alcance Funcional Esperado e a Medida de
Alcance Funcional Real
MAFR – Medida de Alcance Funcional Real
MEEM – Mini-exame do Estado Mental
n – número de idosos
OTG – Órgão Tendinoso de Golgi
POMA – Performanced Oriented Assessment of Mobility
r – correlação
ROC – Receiver operating characteristic
RQTAF – Risco de queda pelo Teste de Alcance Funcional
RQTUG – Risco de queda pelo Timed Up e Go
RR – riscos relativos
S – Sensibilidade
s. – segundos
SNC – Sistema Nervoso Central
TAF – Teste de Alcance Funcional
TI – Tempo de Institucionalização
TNL – Terminações Nervosas Livres
TUG – Teste “Timed Up e Go”
VPN – Valor Preditivo Negativo
VPP – Valor Preditivo Positivo
IX
LISTA DE ANEXOS E APÊNDICES Página ANEXO A – MINI EXAME DO ESTADO MENTAL 69
ANEXO B – ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA 70
ANEXO C – PARECER DO COMITE DE ÉTICA EM PESQUISA 71
APENDICE 1 – FORMULÁRIO DE PESQUISA 72
APENDICE 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 73
X
LISTA DE GRÁFICOS Página
Gráfico 1. Análise da Medida de Alcance Funcional Real, em centímetros,
entre as faixas etárias de 60 a 69 anos e de 80 anos ou mais. 42
XI
LISTA DE TABELAS Páginas Tabela 1. Análise descritiva quanto Idade (em anos), Tempo de
Institucionalização (em meses) e valor do Mini-exame do Estado Mental. 37
Tabela 2. Análise descritiva quanto ao gênero, faixa etária, história e risco de
quedas. 38
Tabela 3. Análise descritiva dos valores encontrados nos testes de equilíbrio. 39
Tabela 4. Análise descritiva e comparativa das variáveis em relação à história
de queda e nível de significância (p). 40
Tabela 5. Comparação do MAFE versus MAFR intra-grupos. 41
Tabela 6. Análise descritiva e comparativa das variáveis em relação à faixa
etária e nível de significância (p). 41
Tabela 7. Comparação do MAFE versus MAFR dentro de cada faixa etária. 41
Tabela 8. Análise descritiva e comparativa das variáveis em relação ao gênero
e nível de significância (p). 42
Tabela 9. Comparação do MAFE versus MAFR no gênero masculino e
feminino. 43
Tabela 10. Correlações entre Idade, Tempo de institucionalização, Mini-
exame do estado mental, MAFE, MAFR, MAFE-MAFR e TUG. 44
Tabela 11. Tabela 2x2: História de queda versus Risco de queda pelo TAF 46
Tabela 12. Tabela 2x2: História de queda versus Risco de queda pelo TUG 46
Tabela 13. Tabela 2x2: TAF versus TUG 47
Tabela 14. Tabela 2x2: História de queda versus Risco de queda pelo MAFE-
MAFR 47
XII
LISTA DE FIGURAS Páginas Figura 1. Tabela Optométrica de Snellen. 31
Figura 2. Círculo de cartolina e régua de 50 cm. 32
Figura 3. Mensuração do Alcance Funcional Esperado. 34
Figura 4. Tabela 2x2 ou Crosstabs. 45
1
1. INTRODUÇÃO
O aumento no número de pessoas com mais de 60 anos, ou seja idosos, é um
acontecimento global. No Brasil, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, em
pesquisa realizada em 2003, existem aproximadamente 15 milhões de pessoas idosas, que
correspondem a aproximadamente 9% de toda a população (RASO, 2005).
Segundo Papaléo Netto (2006), o envelhecimento é fase de um contínuo que é a vida,
começando com a concepção e terminando com o envelhecimento e a morte. Nesse contínuo,
um dos maiores desafios da nossa sociedade constitui manter a saúde, a independência, a
autonomia e a qualidade de vida com o progredir da idade. Segundo a Organização Mundial
de Saúde, saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente
ausência de doença (BUCKWALTER E CUTTILO-SCHMITLER, 2004). E a definição de
qualidade de vida passa por campos mais complexos, incluindo fatores objetivos e subjetivos.
Entre os fatores objetivos, devem contar julgamentos externos, que incluem saúde física,
habilidades funcionais, capacidade cognitiva, estado econômico, fatores ambientais, e outros.
Enquanto que os fatores subjetivos são baseados em auto-percepção do estado de saúde,
satisfação da vida, auto-estima e bem-estar. Portanto uma abordagem global e
multiprofissional deve estar presente quando se busca um envelhecimento saudável
(BUCKWALTER E CUTTILO-SCHMITLER, 2004; DUNCAN et al., 1990).
Entre os eventos geriátricos que mais comumente afetam a qualidade de vida está a
queda, podendo-se considerá-la como um dos maiores eventos na vida de um idoso
(MCMURDO E HARPER, 2004; COLLEDGE, 2002; MORLEY, 2002). Os idosos estão
mais suscetíveis a quedas em comparação à população adulta. As conseqüências das mesmas
em outras faixas etárias freqüentemente são pequenas, não havendo repercussões sérias.
Porém, quando este acidente ocorre com indivíduos acima de 60 anos, pode causar lesões, que
podem ser desde simples hematomas a ferimentos mais graves, como fraturas e traumatismo
2
craniano, chegando em alguns casos a serem fatais (DUTHIE E KATZ, 2002; REBELATTO
E MORELLI, 2004).
Quando o idoso cai, além das conseqüências diretas já citadas, há também as indiretas,
que levam a um impacto maior na qualidade de vida do mesmo, tais como: aumento nas
internações em Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI); diminuição da
independência funcional; aumento de casos de depressão e desenvolvimento do medo de nova
queda, fazendo com que estes idosos restrinjam suas atividades rotineiras, diminuindo, assim,
sua mobilidade funcional e gerando isolamento social (PAPALÉO NETTO, 2000).
Este problema torna-se ainda mais preocupante devido ao aumento da população idosa
mundial. Está estimado que, por ano, um terço da população idosa cai e que o risco de quedas
aumenta com a idade. Nos idosos com idade superior a 65 anos, o risco de quedas excede
20% ao ano, naqueles com 75 anos ou mais excede 35%, e nos acima de 80 anos é de 50%
(MARQUES, 2002). Estes dados tornam-se ainda mais evidentes quando se trata de idosos
institucionalizados. A taxa de quedas nesta população é três vezes maior que em adultos
idosos residentes na comunidade, chegando a 3,6 quedas/leito por ano em casas geriátricas
(CHANDLER, 2002).
As quedas podem ter diversas causas e são muitos os seus fatores de risco (AIZEN,
SHUGAEV; LENGER, 2007; KANNUS et al., 2005; OZCAN et al., 2005). No entanto, a
maioria das quedas nos idosos é resultante da interação complexa de diversos fatores, o que
dificulta estabelecer estratégias preventivas. Tratando-se de prevenção, há um esforço no
desenvolvimento de testes funcionais que possam predizer as quedas e acompanhar o estado
funcional de idosos, testes estes largamente usados na clínica e em pesquisas científicas
(PÉRENNOU et al., 2005; BUCKWALTER E CUTTILO-SCHMITLER, 2004).
Um dos principais componentes intrínsecos do idoso que predispõe as quedas, e que é
alvo da maioria dos testes preditores de quedas, é a diminuição do equilíbrio ou controle
3
postural. O controle postural requer a manutenção do centro de gravidade sobre a base de
sustentação durante situações estáticas e dinâmicas. O corpo deve ser capaz de responder às
translações do centro de gravidade impostas voluntariamente, como ao se tentar alcançar algo
distante e aquelas impostas de forma involuntária ou inesperada, como em um tropeço. Outro
fator também importante como risco de queda é o julgamento incorreto de suas capacidades,
onde o idoso assume comportamento de alto risco, excedendo sua capacidade de controlar seu
equilíbrio, resultando em acidentes (CHANDLER, 2002; KANNUS et al., 2005).
São descritos na literatura científica inúmeros testes funcionais com objetivos de
avaliar o equilíbrio postural e a propensão a quedas, os quais são muito utilizados pelos
profissionais fisioterapeutas quando se avalia um paciente geronte. Podem-se destacar dois
testes: o Functional Reach Test ou Teste de Alcance Funcional – TAF, e o Timed Up e Go –
TUG, (PODSIADLO E RICHARDSON, 1991; DUNCAN et al., 1990). No Functional
Reach Test, o paciente é solicitado a se esticar o máximo possível para frente, sem se
desequilibrar, a partir de uma posição em pé confortável. Esta medida testa a capacidade do
idoso de mover-se voluntariamente até os limites de estabilidade anterior (DUNCAN et al.,
1990). O teste Timed Up e Go, proposto por Podsiadlo e Richardson, em 1991, avalia a
mobilidade funcional, sendo esta subdividida nos seguintes parâmetros: o equilíbrio,
habilidades funcionais como a mudança de sentado para de pé, estabilidade na deambulação,
mudança de direção e velocidade da marcha. O indivíduo é solicitado a levantar-se de uma
cadeira, deambular confortavelmente em segurança até uma marca a três metros da cadeira,
contorná-la, retornando, e sentar-se novamente, enquanto se cronometra o tempo necessário
para completar a tarefa.
Porém nem o Teste de Alcance Funcional – TAF, nem o Timed Up e Go – TUG,
avaliam se o idoso tem auto-percepção de suas capacidades físicas, ou seja, no caso do TAF,
se é capaz de predizer qual é o seu limite de alcance funcional. Se ele ultrapassar este limite
4
de estabilidade, como, por exemplo, ao se tentar alcançar algo distante a sua frente, o idoso
poderá cair (CHANDLER, 2002; KAUFFMAN, 2001; KAY E TIDEIKSAAR, 1995). Sendo
assim, no intuito de determinar se o idoso tem julgamento correto sobre seu limite de
estabilidade anterior, neste estudo propôs-se ao indivíduo, que antes de realizar o TAF,
prediga qual a distância máxima que espera alcançar. Após a realização do TAF, verificou-se
se ele não alcançou, atingiu ou ultrapassou a medida de alcance funcional esperado, aquele
especulado antes da realização do teste.
A importância da realização de tais testes está no fato de identificar debilidades na
capacidade funcional de idosos e ajudar os profissionais de saúde, principalmente os
fisioterapeutas, no estabelecimento de estratégias terapêuticas no sentido de corrigirem falhas
ou de modificarem outros fatores de risco, por exemplo, ambientais, para que o idoso não
venha a cair. (PÉRENNOU et al, 2005)
5
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1 CONTROLE POSTURAL E ENVELHECIMENTO
O equilíbrio é uma habilidade fundamental para a autonomia funcional, necessário
para atividades cotidianas como andar com segurança, subir escadas ou vestir-se, vindo
muitas vezes a ficar comprometido com o envelhecimento. O desequilíbrio no idoso leva a um
aumento no risco de queda com conseqüente aumento da morbidade e mortalidade nesta
população (RUBENSTEIN, 2006; KOVACS, 2005; MACIEL E GUERRA, 2005;
COLLEDGE, 1997).
Equilíbrio ou controle postural é a capacidade de posicionar o centro gravitacional do
corpo (CGC) em sua base de suporte (BDS) enquanto o indivíduo encontra-se em situações
estáticas, como durante o ortostatismo dentro de um ônibus em movimento ou sentado em
uma cadeira, ou, mais comumente, dinâmicas, como por exemplo durante a marcha ou nas
diversas atividades funcionais (SHAFFER E HARRISON, 2007; TIDEIKSAAR, 2003;
CHANDLER, 2002).
Horak (2006) defende dois objetivos principais para manutenção do controle postural:
a orientação postural e o equilíbrio postural. A orientação postural é o alinhamento do tronco
e cabeça em resposta a estímulos decorrentes da força da gravidade, da superfície de suporte,
do campo visual e referências internas. Necessita de um Sistema Nervoso Central (SNC)
íntegro, capaz de interpretar a convergência de informações provenientes dos sistemas
somato-sensoriais, vestibular e visual. Já o equilíbrio postural é considerado como a
coordenação de estratégias sensório-motoras para estabilizar o Centro de Massa Corporal
durante distúrbios na estabilidade postural, tanto iniciadas pela própria pessoa ou de forma
externa.
6
Não se pode mais considerar o controle postural como um único sistema ou somente
uma série de reflexos posturais íntegros e coordenados. Deve ser estudado como uma
complexa interação entre múltiplas habilidades dos sistemas sensório e motor, envolvendo a
percepção de estímulos ambientais, a manutenção do CGC dentro da BDA em resposta a
alterações da orientação corporal (SHAFFER E HARRISON, 2007; HORAK, 2006).
É importante compreender a contribuição de cada sistema e de seus componentes na
manutenção do controle postural e a interferência do processo de envelhecimento, já que cada
idoso possui um envelhecimento próprio, com comprometimentos em diferentes níveis e
potencializadas ou amenizadas, de acordo com diferentes contextos, envolvendo, por
exemplo, o estilo de vida de cada indivíduo ou a presença de uma ou mais patologias. Este
conhecimento ajudará a traçar estratégias terapêuticas e preventivas individualizadas
(HORAK, 2006; PAIXÃO E HECKMAN, 2006).
No controle postural, o sistema sensorial atua principalmente através do sistema
cutâneo, visual e vestibular, e o sistema motor através do sistema proprioceptivo. Em
conjunto com o Sistema Nervoso Central, fornecem informações sobre o posicionamento do
corpo no ambiente (SHAFFER E HARRISON, 2007).
O sistema sensorial cutâneo é composto de mecanorreceptores, ou seja, receptores
sensíveis à deformação mecânica, que estão presentes na camada superficial da pele
(epiderme e derme) e profunda (subcutânea). Mais superficialmente estão os Corpúsculos de
Meissner, de adaptação rápida, responsáveis por detectar a sensação vibratória e tátil, as
Terminações de Merkel, de adaptação lenta, sensíveis a pressão, e os receptores dos folículos
capilares, localizados nas extremidades terminais dos pêlos. Na camada subcutânea
encontram-se os receptores de terminações com extremidades expandidas e incluem o
Corpúsculo de Paccini, de adaptação rápida, sensível a estímulos vibratórios e táteis e o Órgão
Terminal de Ruffini, de adaptação lenta, que detecta o estiramento da pele. As Terminações
7
Nervosas Livres (TNL) estão em toda a pele e detectam sensações de toque grosseiro, pressão
e dor. Todos estes mecanorreceptores transmitem informações via fibras nervosas sensoriais
mielínicas de grande diâmetro tipo Aβ, mais rápidas, à exceção das TNL, que utilizam fibras
mielínicas de pequeno diâmetro do tipo Aδ, mais lentas (GUYTON E HALL, 2006). Estes
receptores fornecem importante feedback sobre o ambiente, sobre o posicionamento da
articulação estática e em movimento, detectam informações sobre o local de pressão e a
descarga de peso, especialmente os localizados na superfície plantar do pé, e podem aumentar
a excitabilidade e a resposta reflexa de músculos (SHAFFER E HARRISON, 2007).
Com o envelhecimento, ocorre uma diminuição no número de Corpúsculos de Paccini,
e de Meissner, que também apresentam modificações estruturais e declínio na área de secção
transversa, causando uma diminuição na sensação vibratória e tátil em idosos. Associado a
essas alterações, já foi evidenciada uma redução no número, na densidade e no diâmetro de
nervos periféricos mielinizados em diversas espécies de animais em relação ao avanço da
idade. Em humanos, observou-se uma redução na velocidade de condução nervosa e no
potencial de ação de fibras sensoriais, reforçando tais perdas sensoriais (SHAFFER E
HARRISON, 2007).
O sistema sensorial visual possui diversas funções no controle postural. É responsável
por prover informações do ambiente, como a localização de objetos, tipo de superfície,
posição de partes do corpo, por auxiliar na previsão de movimentos coordenados,
principalmente quando exigem maior precisão e velocidade, por compensar o déficit sensorial
proprioceptivo em situações onde o comprometimento é capaz de interferir na estabilidade
postural, como por exemplo na presença de neuropatias, amputações de membros, ou
superfícies absortivas (KOVACS, 2005; TIDEIKSAAR, 2003). No entanto, quando as
informações visuais estão ausentes ou diminuídas, aumenta o desequilíbrio postural e o risco
de queda. Perracini e Ramos (2002) identificaram um risco 1,53 vezes maior de queda
8
naqueles com a visão mais comprometida em uma população de idosos que viviam na
comunidade.
O sistema visual é acometido pelo envelhecimento tanto pela senescência quanto pela
presença de processos patológicos. Entre as alterações fisiológicas e anatômicas encontra-se
um declínio na transmissão do meio ocular, uma maior dispersão da luz e achatamento total
da córnea, adelgaçamento e amarelecimento da conjuntiva, diminuição do tamanho da pupila
e perda de cerca de 25% dos axônios do nervo óptico. Quanto às patologias, destaca-se a
degeneração macular relacionada à idade – atingindo cerca de 33% da população com idade
maior ou igual a 75 anos, a catarata – acometendo 32 a 55% da população acima de 80 anos, a
retinopatia diabética – afetando 5% da população diabética e o glaucoma. Em conseqüência
trazem, também, alterações funcionais como a presbiopia, que é a redução normal do
envelhecimento na capacidade de acomodação ou focalização de objetos próximos,
diminuição na acuidade visual estática e dinâmica, do campo visual, na sensibilidade ao
contraste, na capacidade de discriminar cores (cores escuras e tons pastéis), e alterações na
adaptação à luz e à escuridão, que são exacerbadas na presença de patologias. Todas estas
condições predispõem o idoso a um maior desequilíbrio postural (PATTEN E CRAIK, 2002;
ROSENTHAL; 2001; WATSON, 2001).
Por último, destaca-se o sistema vestibular, por seu importante papel no controle
postural, o qual fornece informações sobre as acelerações angulares e lineares da cabeça e
movimentos corporais lineares. A aceleração angular (mudança de posição espacial) é
percebida pelos canais semicirculares, enquanto os otólitos, isto é, utrículo e o sáculo,
monitoram a aceleração linear (movimentação para os lados, para trás e para frente). A
interação dos sistemas visual e proprioceptivo é realizada pelo fascículo longitudinal medial e
vias vestibuloespinhais, respectivamente, sendo as informações integradas pelos núcleos
vestibulares no tronco cerebral. Essas aferências, em repouso, mantêm um grau de disparo
9
tônico equilibrado, que ao movimento da cabeça deflagram respostas vestíbulo-oculares e
vestíbulo-espinhais de endireitamento (TIDEIKSAAR, 2003; PATTEN E CRAIK, 2002;
PEDALINI E BITTAR, 1999).
O processo de senescência que atinge o sistema sensorial vestibular irá afetar
diretamente o equilíbrio. Estudos indicam um declínio de 20% nas células pilosas dos otólitos
e de 40% nos canais semicirculares, além de uma perda neuronal de 3% por década no
complexo nuclear vestibular (TIDEIKSAAR, 2003; PATTEN E CRAIK, 2002). Esses
processos são responsáveis pela ocorrência de vertigem e/ou tontura (presbivertigem) e de
desequilíbrio (presbiataxia ou presbiastasia) na população geriátrica (RUWER, ROSSI E
SIMON, 2005). Em um estudo realizado com 120 idosos vestibulopatas crônicos verificou-se
um pior equilíbrio funcional, principalmente quando relacionado ao aumento da idade e à
presença de outras doenças (GAZZOLA et al., 2006). Ou seja, evidencia que disfunções
vestibulares interferem no controle postural e que o envelhecimento também tem o seu papel
negativo.
O sistema proprioceptivo ou propriocepção refere-se:
[...] ao input sensorial dos receptores dos fusos musculares, tendões e
articulações para discriminar a posição e o movimento articulares, inclusive a
direção, amplitude e velocidade, bem como a tensão relativa entre os tendões
(LEHMKUHL E SMITH, 1997).
Os impulsos proprioceptivos são transmitidos por fibras aferentes do tipo I (A e B),
II, e C e são integrados em vários centros sensorimotores para regular automaticamente os
ajustes na contração dos músculos posturais, mantendo assim o equilíbrio (GUYTON E
HALL, 2006).
Os receptores que formam este sistema são: o fuso muscular, o Órgão Tendinoso de
Golgi (OTG), e os receptores articulares. Os fusos musculares são mecanorreceptores, de
localização intramuscular, sensíveis ao estiramento que geram ao SNC informações sobre o
10
tamanho do músculo, a velocidade da contração, dessa forma contribuindo para a habilidade
de um indivíduo em discernir o movimento articular (cinestesia) e o posicionamento articular.
O Órgão Tendinoso de Golgi está localizado no tendão muscular e fornece informações sobre
forças tênseis internas ao tendão. Tem a função de limitar a força de contração, via
estimulação de interneurônios inibitórios que inibem os motoneurônios, evitando que seja
desenvolvido um estiramento além da tolerância dos tecidos. Os principais receptores
articulares são o Corpúsculo de Ruffini, que responde a movimentos articulares extremos,
principalmente se passivos, o Corpúsculo de Pacini, que responde a estímulos mecânicos
durante o movimento e a tensão, e as Terminações Nervosas Livres, que respondem a extrema
deformação mecânica e inflamação (SHAFFER E HARRISON, 2007).
As alterações relacionadas ao envelhecimento do sistema proprioceptivo estão
concentradas principalmente no fuso muscular e estão ligadas a um aumento da espessura da
cápsula e uma perda de fibras intrafusais por fuso que teoricamente podem estar relacionados
a uma denervação própria do processo. Nos receptores articulares foi encontrada uma
diminuição em número tanto em humanos quanto em animais (SHAFFER E HARRISON,
2007; PATTEN E CRAIK, 2002). Clinicamente, a principal perda funcional que acompanha
essas alterações está na diminuição da sensação de posicionamento articular que coloca o
idoso em risco de ter seu controle postural prejudicado (SHAFFER E HARRISON, 2007;
TIDEIKSAAR, 2003).
O Sistema Nervoso Central tem capital importância no controle postural, já que em
qualquer atividade que o ser humano venha a desempenhar é exigida uma postura apropriada
e coordenada com os membros e o restante do corpo. As estruturas responsáveis por esta
coordenação de movimentos são denominadas de centros motores, os quais estão localizados
em diferentes locais do cérebro e fazem a integração de todas as informações aferentes dos
sistemas sensoriais e motor (PATTEN E CRAIK, 2002; LEHMKUHL E SMITH, 1997).
11
Porém o controle postural também está relacionado com a forma como o idoso o
coloca em um contexto específico e como faz compensações para contornar alterações
específicas em diferentes sistemas. Horak (2006) definiu seis importantes fatores para uma
estabilidade e orientação postural. A primeira é a restrição biomecânica que compreende
limitações no tamanho e na qualidade da base de suporte, os pés, e o controle do centro
gravitacional do corpo (CGC) na base de suporte. Segundo o mesmo autor, o equilíbrio não se
restringe a uma posição única, mas a um espaço determinado pelo tamanho da base de suporte
e as limitações impostas pela amplitude articular, força muscular e informações sensoriais
disponíveis para reconhecer esse limite de estabilidade, que pode ser entendido como um cone
invertido. Em muitos idosos esta representação interna está distorcida, e/ou é pequena
principalmente no idoso com distúrbios do equilíbrio, os quais afetaram as estratégias para
manutenção do equilíbrio, estabelecendo formas compensatórias. Indivíduos com limites de
estabilidade reduzidos tendem a cair (DUNCAN et al., 1992).
O segundo fator são as estratégias de movimento. Essas estratégias são: usar o
tornozelo e quadril como um pêndulo invertido flexível, gerando oscilações corporais; dar um
passo para recuperar o equilíbrio, e assumir posturas antecipatórias. Em terceiro estão as
estratégias sensoriais, que nada mais são que a integração dos sistemas somato-sensoriais,
visual e vestibular. Na ausência ou no comprometimento de algum desses sistemas o
indivíduo irá depositar sua confiança noutro. Idosos com déficits proprioceptivos irão utilizar
em maior grau as informações oriundas da visão (TIDEIKSAAR, 2003). O quarto fator é a
orientação espacial, que é a habilidade do corpo em orientar suas partes conforme a força da
gravidade, a superfície de suporte, o campo visual e as referências internas. Um SNC íntegro
automaticamente pode orientar uma pessoa a reposicionar o corpo verticalmente após um
distúrbio na base de suporte conforme a incidência da força da gravidade e a memória das
representações corporais anteriormente experimentadas.
12
O quinto fator é o controle postural em situações dinâmicas, como durante a marcha
ou durante a mudança de posturas como de sentado para de pé. É a capacidade de retornar o
centro de gravidade para a base de suporte, a qual depende de sinergias musculares adaptadas
e graduadas de acordo com o estímulo inicial a um contexto específico e a um ajuste temporal
de reação suficiente para restauração da postura (PATTEN E CRAIK, 2002). Por exemplo,
sugeriu-se que idosos que não forem capazes de ser recompor de um tropeço em pelo menos
145 milisegundos estariam propensos a cair (PAVOL; OWINGS; FOLEY; GRABINER,
2001). O sexto e último fator é o processamento cognitivo, em que quanto mais difícil for o
desafio postural, maior será o recrutamento de processos cognitivos e a adição de outra tarefa
cognitiva interferirá no desempenho do controle postural. Indivíduos com síndromes
demenciais, por exemplo, podem cair quando desafiados em situações de instabilidade
postural que exijam uma tarefa cognitiva secundária (CARVALHO E COUTINHO, 2002)
O comprometimento de um ou a combinação de mais de um destes fatores pode causar
instabilidade postural, e, associados à senescência e/ou à presença de comorbidades, podem
aumentar o risco de quedas em idosos (HORAK, 2006).
2.2 QUEDAS NA VELHICE
Como mencionado anteriormente, as quedas são consideradas um dos principais
eventos que interferem na saúde, autonomia e qualidade de vida da população idosa, sendo
consideradas entre os “gigantes da geriatria” (MCMURDO E HARPER, 2004; COLLEDGE,
2002; MORLEY, 2002; CAMARGOS et al., 2001). Sua incidência aumenta com a idade em
ambos os sexos, sendo indiferente também quanto à raça (PEREIRA et al., 2001). O conceito
de queda mais freqüentemente citado é o do Kellogg working group (1987) apud Tideiksaar
(2003) que o define como:
13
[...] um evento cujo resultado é a pessoa chegar inadvertidamente ao chão ou
outro nível inferior, e que não seja conseqüência de: aparar um golpe violento,
perda da consciência, instauração de paralisia súbita, derrame ou ataque
epilético.
Porém a literatura provê diferentes definições para tal termo, incluindo uma extensa lista de
exclusões, em geral de razões médicas ou de forças externas, ou mesmo certos pesquisadores
nem citam alguma definição. Isto pode ocasionar um excesso, falta ou falha nos relatos de
queda, principalmente quando se tenta classificar uma queda retrospectivamente. Em estudos,
pode levar a alta seletividade de populações e de histórias de quedas, dificultando a
generalização dos resultados (HAUER et al., 2006; TIDEIKSAAR, 2003).
Pesquisas epidemiológicas têm mostrado que as quedas são os acidentes mais sérios e
mais freqüentes entre a população mais velha e umas das principais razões para admissão em
hospitais ou em Instituições de Longa Permanência para Idosos – ILPI (TODD E SKELTON,
2004).
A ocorrência de queda aumenta com o avançar da idade, verificando-se que caem por
ano 32% das pessoas de 65 a 74 anos; 35% das pessoas de 75 a 84 anos e 51% de idosos
acima de 85 anos. Porém, quando se trata de residentes de ILPI, esses números são
significativamente maiores, onde 50% a 75% de todos os residentes caem uma vez ao ano e
40% caem mais de uma vez, com a taxa chegando a 3,6 quedas/leito/ano. Já a incidência de
quedas em idosos residentes na comunidade varia de 0,2 a 1,6 quedas/pessoa/ano, com uma
média de aproximadamente 0,7 quedas por ano. Em idosos hospitalizados, a média é de 1,4
quedas/leito/ano, variando de 0,5 a 2,7 quedas (RUBENSTEIN, 2006; CHANDLER, 2002).
No Brasil, 30% dos idosos caem ao menos uma vez ao ano (PEREIRA et al., 2001).
Sendo a principal causa de internação hospitalar na população idosa, correspondendo a 48.490
internações, ou seja, 56,1% do total ocorridas no ano de 2000. Também é grande causa de
morte em idosos, ficando em segundo lugar (15,1%), atrás somente de acidentes em meio de
14
transporte (27,5%), também no ano de 2000 (GAWRYSZEWSKI; MELLO JORGE;
KOIZUMI, 2004).
O sexo feminino lidera a ocorrência de quedas. Em um estudo, identificou-se um risco
2,5 vezes maior que no sexo masculino (PERRACINI E RAMOS, 2002). Em geral, os
eventos são entre as seis e dezoito horas e as mulheres caem mais em casa do que os homens,
sendo as quedas ocorridas no próprio domicílio do idoso correspondentes a dois terços
(FABRÍCIO et al., 2004).
As estratégias preventivas se baseiam na identificação de fatores de risco. Vários
estudos publicados identificaram fatores de risco específicos para quedas, entretanto, a
comparação direta destes deve ser cuidadosa, pois há uma variabilidade metodológica,
incluindo o uso de diferentes populações, como institucionalizados e não-institucionalizados
ou hospitalizados, a falta da clareza e consistência nas definições, uma variabilidade no tempo
de acompanhamento, e as inevitáveis dificuldades da coleta de eventos retrospectivos (TODD
E SKELTON, 2004). Além disso, a ocorrência de quedas possui causa multifatorial e uma
complexa e dinâmica interação de fatores, principalmente em nível individual (AIZEN;
SHUGAEV; LENGER, 2006; HORAK, 2006; KANNUS et al., 2005; OZCAN et al., 2005).
Os fatores de risco para as quedas são classificados em duas categorias: fatores
intrínsecos, relacionados à senescência, às doenças ou ao uso de medicamentos, em geral
pouco modificáveis, e os fatores extrínsecos, ou relacionados às circunstâncias sociais e
ambientais que, na sua maioria, podem ser modificáveis (TIDEIKSAAR, 2003; AMERICAN
GERIATRICS SOCIETY; BRITISH GERIATRICS SOCIETY; AMERICAN ACADEMY
OF ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS PREVENTION, 2001; KAY E
TIDEIKSAAR, 1995).
15
Entre os fatores intrínsecos estão incluídos:
• A história prévia de quedas, onde quem caiu nos últimos 12 meses tem 50% de chance
de cair novamente (TINETTI, 2003; PERREL et al., 2001).
• A idade, vindo a incidência a aumentar com o avanço da mesma (CHANDLER, 2002;
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY; BRITISH GERIATRICS SOCIETY;
AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS
PREVENTION, 2001).
• O gênero: para os velhos mais novos, as taxas da queda para homens e as mulheres são
similares, mas, entre idosos mais velhos, as mulheres caem com mais freqüência do
que os homens e é mais provável incorrerem em fraturas (LOJUDICE, 2005; TODD E
SKELTON, 2004).
• Medicamentos: o uso do benzodiazepínicos é associado a um aumento de até 44% no
risco de fraturas do quadril e de quedas à noite. Também há um aumento significativo
no risco de queda com uso de psicotrópicos, medicações anti-arritmicas, como a
digoxina, diuréticos, e sedativos. A polifarmácia também é importante fator de risco,
principalmente se a pessoa estiver em uso de mais de quatro medicações (VU;
WEINTRAUB; RUBENSTEIN, 2006; TODD E SKELTON, 2004).
• Patologias: Doenças neurológicas (Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson,
Acidente Vascular Encefálico, Vertigem, entre outras), cardiovasculares (hipotensão
ortostática, aterosclerose), endocrinológicas (diabetes, distúrbios da tireóide),
osteomusculares (osteoartrose, artrite reumatóide), geniturinárias (incontinências,
infecções do trato urinário), psiquiátricas ou psicológicas (depressão, síndrome pós-
queda) são encontradas com freqüência nesta faixa etária. O idoso, então, pode sofrer
alterações em seus sistemas de manutenção do equilíbrio devido a uma ou mais
patologias ou ao aumento do uso de drogas para tratá-las (VU; WEINTRAUB;
16
RUBENSTEIN 2006; FABRÍCIO et al., 2004; COLLEDGE, 2002; STUDENSKI E
WOLTER, 2002).
• Alteração da mobilidade e da marcha: o declínio na força e resistência muscular a
partir dos 30 anos (perda de 10 a 30% por década), conhecida como sarcopenia, pode
chegar ao ponto em que as atividades da vida diária se tornam difíceis ou impossíveis
de se realizar, principalmente em idades mais avançadas e/ou naqueles que foram mais
sedentários em suas vidas. Quando a força e/ou a resistência muscular for
insuficientemente capaz de impedir um escorregão ou um tropeço irá gerar uma queda.
A fraqueza muscular é particularmente um fator de risco significativo para alterações
da marcha e do equilíbrio e conseqüentemente para o uso de um dispositivo de auxílio,
como bengalas e andadores. Todas as alterações dos membros inferiores (perda da
força, anormalidades ortopédicas ou sensoriais) são associadas a um maior risco
(SKELTON; KENNEDY; RUTHERFORD, 2002). As doenças neurológicas também
têm um importante papel como causa de alterações da marcha, como por exemplo a
marcha festinada do Mal de Pakinson, em que os pés são arrastados, e a postura fletida
desloca o centro de gravidade do corpo para frente, levando a uma maior
suscetibilidade de tropeços e de queda anterior (TIDEIKSAAR, 2003).
• Cognição: o déficit cognitivo é claramente associado com o risco aumentado. Os
residentes de casas de repouso diagnosticados com demência tiveram relatos de queda
duas vezes mais freqüentes que aqueles com cognição normal (VAN DOORN et al.,
2003).
• Visão: alterações na acuidade visual, na sensibilidade ao contraste; no campo visual, a
presença de catarata, glaucoma e degeneração macular contribuem para aumentar o
risco de quedas, por diminuir a capacidade de detectar obstáculos no ambiente
(LOJUDICE, 2005; TODD E SKELTON, 2004).
17
• Problemas do pé: deformidades dos dedos e do pé, úlceras e dores geram dificuldades
na descarga de peso no ortostatismo e ao andar (TODD E SKELTON, 2004).
• Psicológicos: a negação do estado de saúde pode levar o idoso a cair. O idoso pode
insistir ou não reconhecer não ser mais capaz de realizar atividades funcionais com a
mesma intensidade de quando era jovem, expondo-se a situações de risco
(TIDEIKSAAR, 2003; KAY E TIDEIKSAAR, 1995).
O impacto que os fatores ambientais têm no risco de queda entre a população idosa é
incerto. Alguns estudos relataram que entre 30% e 50% das quedas entre os idosos que
residem na comunidade são devido às causas ambientais, e que outras 20% das quedas são
devido aos fatores externos principais, aqueles que fariam com que todo adulto saudável
viesse a cair. Idosos freqüentemente têm problemas com escorregar ou tropeçar, déficit de
equilíbrio ou de reflexo de reação para impedir a queda e quando expostos a fatores
externos ficam mais suscetíveis que o restante da população (RUBENSTEIN, 2006). Os
fatores de riscos extrínsecos incluem:
• Perigos ambientais: como iluminação inadequada, pisos com superfícies
escorregadias e desiguais, ambientes mal-adaptados, com escadas, tapetes soltos
ou com bordas dobradas, objetos em locais de passagem, móveis leves e instáveis,
assentos baixos – cadeira, cama, vaso sanitário – boxe e banheira conjugados, e
banheiros sem barra de apoio expõem o idoso a acidentes (AMERICAN
GERIATRICS SOCIETY; BRITISH GERIATRICS SOCIETY; AMERICAN
ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS
PREVENTION, 2001).
• Roupa larga e caindo e calçados inadequados, com saltos altos, folgados ou
apertados são também importantes causas de quedas (TODD E SKELTON, 2004).
18
Os idosos, quanto à história ou não de quedas, são classificados em caidores, sendo os
que caíram duas ou mais vezes nos últimos doze meses, e os não-caidores, os quais não
caíram ou tiveram uma única queda no mesmo período, a qual é considerada um evento
esporádico (WHITNEY; LORD; CLOSE, 2005).
Como principal conseqüência das quedas está a fratura. Porém o risco de uma lesão
séria varia com a idade e com o local de moradia do idoso. Cerca de 5 a 10% das quedas de
idosos resultarão em fraturas ou lesões sérias, porém em idosos acima de 75 anos esse valor
dobra e em residentes de ILPI chega a 25%. O local da fratura depende do mecanismo da
queda, sendo que quem cai para frente ou para trás, com a mão aberta, tende a fraturar o
punho, e quem cai de lado geralmente fratura o quadril. As fraturas de punho também são
mais comuns em idosos com idade entre 65 a 75 anos e as do quadril após, provavelmente
pela diminuição dos reflexos de proteção que acompanha a senescência (RUBENSTEIN,
2006). As quedas são responsáveis por aproximadamente 90% das fraturas de quadril
(MARKS et al., 2003; TINETTI, 2003).
É uma das principias causas de hospitalização entre os idosos e, chega a dobrar o
tempo de internação se comparados aos admitidos por outra razão. O risco de morte no ano
seguinte à hospitalização varia entre 15% e 50%. No Brasil, de 1984 a 1994, a participação
das quedas na mortalidade proporcional por causas externas aumentou de 3% para 4,5%
(PEREIRA et al., 2001). Quando analisadas as causa de morte entre as pessoas idosas,
quedas, em 2000, ocuparam o terceiro lugar, com um coeficiente de mortalidade de
14,0/100.000 habitantes (GAWRYSZEWSKI; MELLO JORGE; KOIZUMI, 2004). Na
cidade de Maringá, no Paraná, no triênio de 1996 a 1998, o coeficiente de mortalidade, para o
homem idoso, por queda, foi de quedas 58,3/100.000 habitantes (hab.), ficando em segundo
lugar após as mortes causadas por atropelamento; para as mulheres, inverteu-se o quadro e os
coeficientes de mortalidade foram maiores para as quedas (58,3/100.000 hab.), vindo em
19
seguida os atropelamentos (19,4/100.000 hab) (MATHIAS, MELO JORGE; ANDRADE,
2006).
Além das lesões e fraturas, Fabrício et al. (2004) verificaram que as quedas também
tiveram grande impacto na vida do idoso, provocando maior dependência para a realização de
atividades da vida diária, como: deitar/levantar-se, caminhar em superfície plana, cortar unhas
dos pés, tomar banho, caminhar fora de casa, cuidar das finanças, fazer compras, usar
transporte coletivo e subir escadas.
Outra complicação, também muito importante, é a síndrome pós-queda, presente em
cerca de 30% dos idosos que sofreram queda, os quais, por medo de cair novamente,
diminuem o nível de atividade física e funcional, o que contribuirá para o
descondicionamento físico, fraqueza generalizada, alterações na marcha e, em longo prazo,
podem vir a aumentar ainda mais o risco de queda (RIXT ZILSTRA et al., 2007;
TIDEIKSAAR, 2003; VELLAS et al., 1997).
Assim como as quedas possuem múltiplos fatores, a avaliação de um idoso que caiu
também terá de abordar múltiplos campos. O exame engloba, primeiramente, a obtenção da
história de queda, com um detalhamento das circunstâncias que envolveram o evento, como
estado de saúde do idoso no momento da queda, mecanismo da queda e regiões que sofreram
impacto, horário, atividade que estava realizando ou pretendia realizar, local e as condições de
iluminação e do piso, calçado e roupa usada, uso ou não de auxílios para marcha, uso de
correção visual e ou auditiva, a presença de algum sintoma prévio, como tontura ou síncope, e
quais os medicamentos atuais e antigos. Em segundo virá o exame do físico, na busca de
fatores de risco intrínsecos, como perdas sensoriais na visão, audição e propriocepção, perdas
no sistema efetor, incluindo diminuição da força e resistência muscular, da amplitude de
movimento e da flexibilidade, e do sistema cardio-respiratório. Em terceiro, deverá ser
realizada uma avaliação funcional a partir da capacidade de realizar atividades da vida diária
20
básica e instrumental, e a avaliação do equilíbrio, a respeito do que são citados na literatura
diversos testes, desde laboratoriais a testes de campo. É nesse importante momento da
avaliação que o examinador irá determinar como as perdas específicas nos sistema efetor
interferem na funcionalidade do idoso que caiu. Por fim, será feita uma avaliação ambiental,
na busca de fatores de riscos extrínsecos e de como o idoso interage com o ambiente (RAO,
2005; TINETTI, 2003; CHANDLER, 2002, AMERICAN GERIATRICS SOCIETY;
BRITISH GERIATRICS SOCIETY; AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC
SURGEONS PANEL ON FALLS PREVENTION, 2001; PEREIRA et al., 2001).
Quanto à avaliação preventiva, ou seja, para identificar um idoso em risco de queda,
esta é baseada principalmente na identificação de fatores individuais de risco intrínsecos e
extrínsecos, que também dependerá de qual população idosa se trata, especialmente quanto a
sua moradia (Perell et al., 2001).
Em idosos que vivem na comunidade, foram identificados os seguintes fatores de risco
e seus riscos relativos (RR): fraqueza muscular (RR = 4,4), história de quedas (RR = 3,0),
alterações na marcha (RR = 2.9), déficit de equilíbrio (RR = 2,9), uso de dispositivos de
auxílio para marcha (RR = 2,6), déficits visuais (RR = 2,5), artrites (RR = 2,4), dificuldade na
realização de atividade de vida diária (AVD) (RR = 2,3), depressão (RR = 2,2), déficit
cognitivo (RR = 1,8) e idade acima de 80 anos (RR = 1,7) (AMERICAN GERIATRICS
SOCIETY; BRITISH GERIATRICS SOCIETY; AMERICAN ACADEMY OF
ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS PREVENTION, 2001).
Em idosos institucionalizados, as causas mais comuns são histórias de quedas, ajuda
para AVD, principalmente para ir ao banheiro e nas transferências, déficit cognitivo e perda
da memória de curto prazo, alterações da marcha, déficit de equilíbrio, uso de auxílio para
marcha, fraqueza de membros inferiores, incontinência urinária, sintomas depressivos,
deficiência visual, sexo feminino, sedentarismo, uso de contenções no tronco, uso de
21
medicamentos, principalmente hipnótico-sedativos e antidepressivos e hipotensão postural
(VU; WEINTRAUB; RUBENSTEIN, 2006; LOJUDICE, 2005; KRON et al., 2003; IZUMI;
MAKIMOTO; KATO, 2002, CHANDLER, 2002).
Em se tratando de idosos hospitalizados, Oliver et al. (2004) encontrou os seguintes
fatores de risco para quedas: marcha instável, agitação e confusão, incontinência urinária,
histórias de quedas, e prescrição de drogas hipnótico-sedativas.
Perrel et al. (2001), em uma revisão analítica de métodos de avaliação de risco de
quedas, sugere que diferentes escalas de avaliação devam ser usadas em diferentes locais,
sendo assim, para serviços de internação de casos agudos, a escolha será de métodos que
sejam rápidos e fáceis de usar, como as escalas de avaliação de enfermagem, como o Fall
Risk Assessment Tool e o STRATIFY; para serviços ambulatoriais, recomendam-se testes que
avaliem a mobilidade e o equilíbrio, como o Elderly Fall Screening Test e o Timed Up e Go,
e, para serviços de longa permanência, por possuírem grande parte dos indivíduos com alto
risco e já desenvolverem estratégias universais de precauções para quedas, são mais
recomendados instrumentos que avaliem e ajudem a instaurar programas de prevenção de
quedas do que avaliar individualmente os idosos.
Todavia nenhum método de avaliação é capaz de identificar idosos com risco para
quedas quando aplicados de forma isolada. É consenso que, quanto maior o número de fatores
de risco presentes, maior será a chance de queda. Histórias de quedas, déficit de equilíbrio,
assim como uma marcha alterada destacam-se como fatores de risco para idosos que vivem na
comunidade e em instituições de longa permanência (ROGERS; ROGERS; TAKESHIMA;
ISLAM, 2003).
Inúmeros instrumentos de avaliação funcional têm como objetivo avaliar o equilíbrio e
a marcha e buscam valores preditivos para identificação da suscetibilidade de idosos a cair.
Alguns desses testes já foram traduzidos e validados para aplicação na população brasileira e
22
são freqüentemente reproduzidos em estudos com populações geriátricas. Entre ele destacam-
se o teste Timed Up and Go (PODSIADLO e RICHARDSON, 1991), o Functional Reach
Test (DUNCAN et al, 1990; DUNCAN et al, 1992), a Escala de Equilíbrio de Berg - (BERG
et al, 1992 apud MIYAMOTO et al, 2004), o POMA – Performanced Oriented Assessment of
Mobility (TINETTI, 1986 apud GOMES, 2003) e o Dynamic Gait Index (SHUMWAY-
COOK et al., 1997 apud CASTRO; PERRACINI, GANANÇA, 2006).
Muitos fatores de risco podem ser modificados ou retirados, como é o caso da fraqueza
de membros inferiores, da polifarmácia, déficits sensoriais, alterações do equilíbrio e da
marcha, perigos ambientais, entre outros. Porém em casos de deficiência cognitiva, sinais e
sintomas neurológicos em decorrência de uma patologia crônico-degenerativa, como o
Parkinson, ou osteoartrose, não há modificação. Os fatores modificáveis são alvos de
intervenções preventivas e terapêuticas na presença de histórias de queda (GILLESPIE et al.,
2007; COLLEDGE, 2002).
Intervenções efetivas na prevenção de novas ou de quedas recorrentes devem contar
com a atuação de uma equipe multiprofissional composta principalmente por médicos,
enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas e psicólogos. Os métodos
recomendados para a prevenção de quedas em idosos que residem na comunidade são:
fortalecimento muscular, treino do equilíbrio, uso adequado de dispositivos auxiliares para a
marcha, grupo de prática de Tai Chi Chuan, revisão dos medicamentos, principalmente
psicotrópicos, modificação de perigos ambientais, identificação e modificação de riscos
individuais, tratamento de doenças agudas, cardiovasculares e da hipotensão postural,
correção de déficits sensoriais, e, além dos itens supracitados, para os idosos
institucionalizados deve-se acrescentar melhora da nutrição, ingestão de vitamina D e
treinamento da equipe que atua nestas instituições (GILLESPIE et al, 2007; TINETTI, 2003;
COLLEDGE, 2002; AMERICAN GERIATRICS SOCIETY; BRITISH GERIATRICS
23
SOCIETY; AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON
FALLS PREVENTION, 2001).
2.3. TESTES DE EQUILÍBRIO NA AVALIAÇÃO DO IDOSO
Dois testes merecem destaque por sua simplicidade de reprodução, a baixos custos e
por sua confiabilidade em avaliar a melhora no desempenho funcional e o risco de quedas: O
teste de Alcance Funcional (DUNCAN et al, 1990) e o teste Timed Up e Go (PODSIADLO e
RICHARDSON, 1991).
2.3.1 Teste de Alcance Funcional (TAF) ou “Functional Reach Test”
O teste foi desenvolvido por Duncan et al. (1990) para avaliar o limite de estabilidade
anterior. Para a realização do teste, o indivíduo irá assumir uma posição inicial em que é
instruído a permanecer em pé, de lado para a parede, sem tocá-la, próximo ao início da fita
métrica, com os pés paralelos numa posição confortável, com o ombro fletido em 90° e o
cotovelo estendido, o punho em posição neutra e os dedos fletidos. Nesse momento, já se
encontra uma fita métrica fixada à parede paralelamente ao solo, posicionada à altura do
acrômio do voluntário. A medida inicial corresponde à posição em que o final da cabeça do
terceiro metacarpo se encontrava nesta fita. O indivíduo, então, é orientado a inclinar-se para
frente, o máximo possível, sem desequilibrar ou dar um passo, nem retirar os calcanhares do
chão, pois invalidará o teste. Esta será a medida final. A medida de alcance funcional
corresponde à média da diferença entre a posição final e a inicial em três tentativas.
O teste mostrou confiabilidade intra-observador com um coeficiente de correlação
intraclasse (ICC) de 0,81 e validade concorrente para equilíbrio e desempenho funcional por
24
comparação com o deslocamento do centro de pressão (correlação de Pearson, r = 0,71)
(DUNCAN et al., 1990). Também mostrou boa correlação com várias medidas de
desempenho físico (Correlação de Spearman, r = 0,64-0,71) (WEINER; DUNCAN;
CHANDLER; STUNDENSKI, 1991).
Quanto ao risco de queda, em um posterior estudo dos mesmos desenvolvedores do
teste, no qual acompanharam por seis meses 270 idosos do sexo masculino que moravam na
comunidade, verificaram que os idosos que alcançaram 15 cm ou menos tiveram um risco
duas vezes maior de cair do que os idosos que alcançaram entre 15 cm e 25,4 cm, e quatro
vezes maior que os que alcançaram mais de 25,4 cm (DUNCAN et al., 1992).
2.3.2 Teste Timed Up e Go
O teste Timed Up e Go (TUG), que traduzido para o português significa “levantar e
caminhar cronometrado”, é uma versão modificada do teste Get up e Go, de Mathias et al.
(1986, apud PODSIADLO E RICHARDSON, 1991) e propõe a avaliar a mobilidade
funcional, sendo esta subdividida nos seguintes parâmetros: o equilíbrio e habilidades
funcionais como a mudança de sentado para de pé, estabilidade na deambulação, mudança de
direção e velocidade da marcha. O indivíduo inicialmente estará sentado em uma cadeira
padrão de aproximadamente 46 cm de altura, com encosto e apoio para os braços de 65 cm de
altura. O teste se inicia com um sinal de partida representado simultaneamente pela flexão do
braço esquerdo do avaliador e pelo comando verbal "vá", instante em que é disparada a
cronometragem. O idoso se levanta da cadeira, deambula linear e confortavelmente em
segurança até uma marcação a três metros da cadeira, contorna-a, e, retornando, senta-se
novamente, enquanto se cronometra o tempo necessário para completar a tarefa.
Interromperar-se-á a cronometragem somente quando o idoso estiver novamente na posição
inicial (PODSIADLO E RICHARDSON, 1991).
25
O teste mostrou confiabilidade inter-observadores (ICC= 0,99) e intra-observadores
(ICC=0,99). A validade concorrente foi avaliada comparando-se com a Berg Balance Scale
(Correlação de Pearson, r = -0,81), velocidade de marcha (Correlação de Pearson r = -0,61) e
o Índice de Barthel (Correlação de Pearson r=-0,51) (PODSIADLO E RICHARDSON, 1991).
Quanto à utilização clínica, foi reportado pelos autores como valor normal para adultos
saudáveis um tempo de até 10 segundos; entre 10,01 e 20 segundos considera-se normal para
idosos frágeis ou com deficiência, os quais tendem a ser independentes na maioria das
atividades de vida diária; no entanto, acima de 20,01 segundos gastos para a realização da
tarefa, é necessária avaliação mais detalhada do indivíduo para verificar o grau de
comprometimento funcional (Podsiadlo e Richardson, 1991). Shumway-Cook, Brauer,
Woollacott (2000) encontram uma sensibilidade de 87% e especificidade de 87% no valor de
corte de 13,5 segundos como divisor entre idosos com história de quedas recorrentes (≥ 13,5
s.) e sem (< 13,5 s.).
26
3. OBJETIVOS:
3.1 OBJETIVO GERAL
Verificar se idosos institucionalizados com e sem história de quedas têm percepção do
alcance funcional através da diferença entre o seu alcance funcional esperado e real.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Verificar a medida de alcance funcional através do “Teste de Alcance
Funcional” em idosos institucionalizados e estratificar o risco de quedas
através de um valor pré-determinado descrito por Duncan et al. (1992).
- Verificar a mobilidade funcional em idosos institucionalizados através do
teste “Timed Up e Go”, e estratificar o risco de quedas através de um valor
pré-determinado descrito por Shumway-Cook, Brauer, Woollacott (2000).
- Comparar os valores encontrados na Medida de Alcance Funcional
esperado e real, bem como a diferença entre eles, e no teste “Timed Up e
Go” nos idosos com diferentes histórias de quedas, entre gêneros e entre
três diferentes faixas etárias (60-69 anos; 70-79 anos e 80 anos e mais).
- Verificar as correlações entre idade, tempo de institucionalização, Mini-
exame do Estado Mental (MEEM) e os resultados nos testes funcionais de
equilíbrio.
- Verificar a sensibilidade e a especificidade dos testes funcionais de
equilíbrio em diferenciar os idosos caidores e não-caidores.
27
4. MATERIAIS E MÉTODOS:
4.1 TIPO DE ESTUDO:
Este estudo caracterizou-se como transversal, que se caracteriza pela investigação de
uma doença ou aspectos relacionados a um grupo de pessoas em uma dada ocasião
(PEREIRA, 1995), onde procedeu-se à comparação entre o alcance funcional esperado e o
real na população de idosos institucionalizados do Distrito Federal com diferentes histórias de
quedas em um único momento.
4.2 ÁREA DE TRABALHO
O estudo foi realizado em sete Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI)
do Distrito Federal, não governamentais, com e sem fins lucrativos, destinadas à moradia
coletiva de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, que
autorizaram a realização da pesquisa. As seguintes ILPI participaram do estudo:
1- Lar dos Velhinhos Maria Madalena (Local: Núcleo Bandeirante).
2- Instituto de Gerontologia de Brasília (Local: Núcleo Bandeirante).
3- Obras Assistenciais Centro Espírita Irmão Jorge – Lar dos Velhinhos (Local: Sobradinho).
4- Casa do Candango – Lar São José (Local: Sobradinho).
5- Associação São Vicente de Paulo de Belo Horizonte – Lar dos Velhinhos (Local:
Taguatinga).
6- Lar Cecília Ferraz de Andrade - Casa do Vovô (Local: Brasília)
7- Casa do Ceará em Brasília (Local: Brasília).
28
4.3 AMOSTRA E CASUÍSTICA:
A amostra foi constituída de indivíduos idosos (60 anos de idade ou mais), residentes
em Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI) do Distrito Federal, os quais foram
classificados de três formas: por faixa etária: A: 60-69 anos; B: 70-79 anos, C: 80 anos ou
mais, por gênero: (1) masculino e (2) feminino, e por história de queda nos últimos doze
meses anteriores a avaliação: (1) sem queda (não-caidor), (2) 01 (uma) queda ou (3) 02 (duas)
ou mais quedas (caidores).
A amostra caracterizou-se como por conveniência, pois todos os idosos após análise
dos critérios de inclusão e exclusão foram convidados a participar do estudo.
4.3.1. Critérios de Inclusão e de Exclusão
Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão:
- indivíduos com idade a partir de 60 anos;
- residir em uma ILPI no Distrito Federal;
- estar em condições físico-mentais para realizar o Teste de Alcance Funcional
e o teste “Timed Up and Go”, ou seja, ortostatismo independente por 60 segundos, 90° de
flexão de ombro, deambular independentemente, com ou sem auxílio de bengala ou andador,
por pelo menos 6 metros,
- possuir cognição suficientemente preservada para compreender os testes,
verificada através do Mini-exame do Estado Mental.. Foram incluídos no estudo idosos que,
segundo a sua escolaridade (anos de estudo), estavam acima dos níveis de corte, com limites
segundo Egelhardt et al (1998). Segundo este autor os valores de corte diferenciados de
29
acordo com a escolaridade são: 13 para analfabetos, 18 para baixa/média (até 8 anos) e 26
para alta escolaridade
- manifestar livre interesse em participar do estudo.
Foram utilizados os seguintes critérios de exclusão:
- possuidores de doenças neurológicas ou músculo-esqueléticas as quais
causem alterações no equilíbrio postural suficiente para não conseguirem realizar os testes
propostos,
- portadores de alteração visual moderada a grave que poderia interferir na
coleta de dados. Para esta verificação foi realizada uma triagem com a medição da Acuidade
Visual (AV) através da Escala Optométrica de Snellen, com a versão adaptada para crianças e
analfabetos (tabela do E’s), que varia de forma decimal crescente (0,1 a 1) e diretamente
proporcional a acuidade visual. O examinador foi previamente treinado por um médico
oftalmologista. Estabeleceu-se como déficit de AV moderado a grave; valores iguais ou
inferiores a 0,7, e normal a AV superior a este, de acordo com critérios propostos pela World
Health Organization (2003),
- idosos com suspeita de depressão determinados pela versão brasileira da
Escala de Depressão em Geriatria (EDG), versão reduzida de 15 itens, validado por Almeida e
Almeida (1999). Este teste foi utilizado para diminuir uma possível interferência na realização
dos testes funcionais já que os mesmos exigem dos idosos uma cooperação e esforço
máximos. Foram excluídos os idosos que obtiveram resultados maiores ou iguais a 6 em 15
pontos (PARADELA et al, 2005),
- sujeitos que estavam sob o efeito de medicações que pudessem causar
sedação ou afetar diretamente a função vestibular e interferir no equilíbrio como hipnótico-
sedativos, antipsicóticos, opióides analgésicos e medicamentos anti-histamínicos.
30
Os critérios clínicos e as medicações em uso foram verificados nos seus respectivos
prontuários médicos.
4.4 PROCEDIMENTOS E COLETAS DE DADOS
Na coleta de dados foi utilizado um formulário (Apêndice 1), desenvolvido para este
estudo, dividido em duas partes: 1ª parte - Dados Pessoais, para anotação de informações
como: nome, idade, sexo, escolaridade, tempo de institucionalização e estado de saúde:
enfermidades, medicações em uso, capacidade de deambular, história prévia de quedas nos
últimos 12 (doze) meses, os quais foram inicialmente coletados a partir dos prontuários
médicos das respectivas instituições.
Para a coleta de dados referente à história de queda, primeiramente ficou estabelecido
como “queda” a definição proposta por Duncan et al (1990, p. 95) que foi caracterizada como:
A pessoa tem uma queda quando ela acaba no solo ou chão
inesperadamente [...] quando acontecida durante atividades rotineiras [...]
Foi excluída aquela que ocorreu devido a uma síncope, uma doença aguda,
em uma atividade incomum onde uma pessoa saudável e ativa poderia cair
(por exemplo, um ato de violência), ou decorrente de um ambiente perigoso
e incomum (por exemplo, piso ensaboado).
A história de quedas foi coletada a partir dos prontuários médicos, e confirmada com o
enfermeiro ou cuidador responsável ou diretamente com o idoso.
Foram aplicados então, individualmente, e nesta seqüência, os testes de cognição, de
suspeita de depressão e o de triagem da acuidade visual. Para a avaliação da cognição
utilizou-se o Mini-exame do Estado Mental (MEEM), adaptado a realidade brasileira
(BRUCKI et al, 2003) (Anexo A), Em seguida, aplicado a Escala de Depressão em Geriatria -
versão reduzida (ALMEIDA e ALMEIDA, 1999) (Anexo B). Finalizando esta primeira parte,
31
foi realizado o teste de triagem de acuidade visual, onde a Escala Optométrica de Snellen
(Figura 1) foi fixada em uma parede com a linha correspondente à acuidade 1,0 ao nível dos
olhos, em local bem iluminado. O idoso foi posicionado em pé a 5 metros da escala, então
solicitado a ler as linhas a partir da maior letra “E” (linha 0,1) informando qual a posição da
mesma. Foi anotado como resultado o valor correspondente à última linha em que o idoso
acertou a posição de todos os “E”. Quando o idoso não enxergou nem a maior letra da escala,
anotou-se < 0,1. Todos estes dados e resultados foram registrados no formulário. À medida
que o idoso iria ficando fora dos critérios para cada teste ele já era excluído da pesquisa e não
realizava os demais testes.
Figura 1. Tabela Optométrica de Snellen.
Logo após o preenchimento da 1ª parte do formulário, quando identificados dentro dos
critérios de inclusão e exclusão, os idosos realizaram a 2ª parte da avaliação no: os testes de
equilíbrio na seguinte seqüência: verificação do Alcance Funcional Esperado, o Teste de
Alcance Funcional (DUNCAN et al, 1990; ISLES et al, 2004) e o teste “Timed Up and Go”
(PODSIADLO e RICHARDSON, 1991; ISLES et al, 2004).
32
Para realização do Teste de Alcance Funcional foi necessária uma parede, uma fita
métrica de 1,5 metros com escala em centímetros, um círculo de cartolina vermelha com
diâmetro de 15 centímetros fixada a extremidade de uma régua de 50 centímetros (Figura 2) e
uma fita adesiva. Para o “Timed Up and Go” foi utilizado uma cadeira com descanso para
braços com 46 centímetros de altura do assento, um cronômetro da marca Casio® com
precisão de centésimos de segundos e um cone de plástico.
Os idosos foram avaliados diretamente em suas respectivas instituições e com o
objetivo de evitar um ambiente competitivo no local do teste, todos os participantes do estudo
foram testados individualmente.
Figura 2. Círculo de cartolina e régua de 50 cm.
Antes do início dos testes, todos os participantes foram orientados detalhadamente
quanto à realização dos mesmos, os quais executaram de acordo com os protocolos utilizados
pelos autores originais, como descritos a seguir:
33
• Medida de Alcance Funcional Esperado (MAFE) e Teste de Alcance Funcional
Durante o Teste de Alcance Funcional foi pedido ao indivíduo que se posicionasse ao
lado de uma parede com o ombro do membro dominante voltado para a mesma. Paralelo ao
piso foi fixada na parede uma fita métrica, posicionada à altura do acrômio do indivíduo, que
elevou o membro superior dominante em 90° de flexão de ombro, cotovelo estendido e mão
fechada. A esta posição atribui-se o nome de posição inicial e fez-se uma demarcação na fita
métrica ao final do nível alcançado pela cabeça do terceiro metacarpo, registrando-se o valor
ali obtido no formulário.
Neste momento, para identificação da percepção do idoso em relação ao seu alcance
funcional, foi solicitado que o indivíduo relatasse qual distância esperava alcançar de acordo
com o procedimento a seguir: o examinador estava à frente do indivíduo segurando com as
duas mãos, à altura da fita métrica, uma régua com um círculo vermelho tocando
perpendicularmente a fita métrica na parede a 10 cm da posição inicial. A partir desta posição,
o examinador deu pequenos passos para trás, deslocando-se de 5 em 5 cm, sempre
perguntando: “Você acha que consegue tocar o círculo vermelho a esta distância?” e a
resposta foi “sim” ou “não” (Figura 3). Quando o indivíduo negou a pergunta registrou-se a
última marca obtida com uma resposta positiva. Este último valor obtido foi denominado de
Alcance Funcional Esperado (AFE). À diferença entre o Alcance Funcional Esperado e o
valor da posição inicial foi denominado de Medida de Alcance Funcional Esperado (MAFE).
34
Figura 3. Mensuração do Alcance Funcional Esperado.
Após este procedimento iniciou-se, então, o Teste de Alcance Funcional, conforme
protocolo de Duncan et al (1990). O indivíduo inclinou-se o máximo possível para frente sem
fazer rotação do tronco, dar algum passo à frente ou levantar nenhum dos calcanhares do
chão, marcando-se a posição final também ao final do terceiro metacarpo. Os valores das
posições inicial e final foram anotados, registrando-se a também diferença entre elas. Foram
executadas três tentativas para esse teste e calculou-se ao final a média dos resultados. Este
valor obtido é denominado na literatura como Medida de Alcance Funcional, mas para
diferenciar da medida de alcance funcional esperado, foi adotada neste estudo a nomenclatura
de Medida de Alcance Funcional Real (MAFR).
Foi avaliado, em conjunto, se o indivíduo não alcançou, atingiu ou ultrapassou o
Alcance Funcional Esperado. Essa análise foi realizada calculando-se a diferença entre a
MAFE e a MAFR (MAFE-MAFR). Valores positivos indicaram que o idoso não alcançou o
AFE implicando que o mesmo superestimou suas capacidades, valor igual a zero indicaram
35
que o idoso teve noção de sua capacidade e valores negativos indicaram que o idoso
subestimou seu limite de alcance anterior.
• Teste Timed Up and Go (TUG)
Em seguida, foi realizado o teste Timed Up and Go visando avaliar a mobilidade
funcional e o risco de quedas. O indivíduo iniciou o teste sentado em uma cadeira normal com
descanso para braços (altura do assento de 46 centímetros) com as costas apoiadas no encosto.
Foi posicionado um cone de plástico 3 metros a frente da cadeira. O indivíduo foi instruído a
levantar, caminhar confortavelmente e de maneira segura, dar a volta no cone e sentar
novamente na cadeira com as costas apoiadas. Cronometrou-se o tempo gasto em segundos
para realizar esta manobra. Inicialmente foi realizada a tarefa sem marcação do tempo para
familiarização. O indivíduo realizou então duas tentativas e considerou-se a média dos valores
registrados, conforme o protocolo de Podsiadlo e Richardson (1991).
O examinador ficou sempre próximo ao indivíduo durante os testes para evitar quedas.
Optou-se por conceder um descanso de 30 segundos entre os testes e entre as repetições para
que a fadiga não comprometesse a realização dos mesmos.
4.5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi realizada uma análise exploratória inicial sobre os dados obtidos na amostra. O
estudo da normalidade revelou a seguinte variável com desvio de normalidade: “Timed Up
and Go”. Foram detectados casos de outliers univariados neste fator e os seus valores
discrepantes foram substituídos pelo valor extremo superior mais uma unidade nos casos de
outliers acima da média e valores extremos inferiores menos uma unidade nos casos de
outliers abaixo da média. Uma vez feitas estas correções, as variáveis atingiram índices
36
normais. A analise exploratória através do teste de Kolmogorov-Smirnov realizada por grupos
não revelou desvio de normalidade.
Foi utilizada a análise descritiva para caracterização da amostra; OneWay ANOVA para
avaliar as diferenças entre o grupo quando subdivido em faixa etária e história de queda, Teste
t pareado para avaliar as diferenças entre as medidas de alcance funcional esperado e real
intra-grupos e Teste t para amostra independente para avaliar a diferença do grupo em relação
ao gênero e Correlação de Pearson calculadas no SPSS 10.0 (Statistical Package for Social
Sciences) para Windows.
O nível de significância estabelecido foi menor ou igual a 5% (p ≤ 0,05).
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
Todos os idosos que participaram do estudo o fizeram de forma voluntária, depois de
devidamente esclarecidos e orientados quanto à natureza e ao significado do estudo proposto,
assinando um termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 2). Este trabalho foi
apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Católica de Brasília,
conforme ofício CEP/UCB N°023 /2007 (Anexo C).
37
5. RESULTADOS
5.1 CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA
A amostra foi composta por 56 idosos institucionalizados onde a descrição das
características idade, tempo de institucionalização e valor encontrado no teste Mini-exame do
Estado Mental estão demonstrados na tabela 1.
Tabela 1. Análise descritiva quanto Idade (em anos), Tempo de Institucionalização (em
meses) e valor do Mini-exame do Estado Mental.
Média Desvio Padrão Mínimo Máximo
Idade 73,32 8,94 60 92
TI 45,25 47,94 01 240
MEEM 22,75 4,7 14 30
Legenda: TI: Tempo de Institucionalização MEEM: Mini-exame do Estado Mental
Quanto ao gênero, a amostra se distribuiu com 51,8% do sexo masculino e 48,2% do
sexo feminino. Quanto à faixa etária, a freqüência foi de 39,3% para o grupo de 60 a 69 anos,
32,1% para o grupo de 70 a 79 anos e 28,6% para o grupo de 80 anos ou mais. Os idosos
também foram separados em três grupos de acordo com a história de queda no último ano
ficando assim distribuídos: em 60,7% dos idosos não foi relatado quedas, em 23,2% foi
relatado uma queda e em 16,1% duas ou mais quedas (Tabela 2).
Quanto à predição de risco de queda estabelecido pelo Teste de Alcance Funcional
(TAF), usando como valor de corte 15 centímetros (cm.) (DUNCAN et al, 1992), a amostra se
dividiu em 16,1 % para com risco (menor ou igual a 15 cm.) e 83,9% para sem risco (maior
que 15 cm.). E no teste “Timed Up e Go” (TUG), usando como valor de corte 13,5 segundos
(s.) (SHUMWAY-COOK; BRAUER; WOOLLACOTT, 2000) o grupo com risco (maior ou
igual a 13,5 s.) correspondeu a 28,6% e o sem risco (menor que 13,5 s.) a 71,4% (Tabela 2).
38
Tabela 2. Análise descritiva quanto ao gênero, faixa etária, história e risco de quedas.
Freqüência Percentual
Masculino 29 51,8 Gênero
Feminino 27 48,2
60 a 69 anos 22 39,3
70 a 79 anos 18 32,1 Faixa Etária
80 anos ou mais 16 28,6
Sem quedas 34 60,7
1 queda 13 23,2 História de Quedas
2 ou mais quedas 9 16,1
Com risco 9 16,1 RQTAF
Sem risco 47 83,9
Com risco 16 28,6 RQTUG
Sem risco 40 71,4
Legenda: RQTAF: Risco de queda pelo Teste de Alcance Funcional RQTUG: Risco de queda pelo Timed Up e Go
5.2 VALORES NOS TESTES DE EQUILÍBRIO
As médias, desvios padrões, valores mínimos e máximos obtidos nos testes: TAF real
e esperado, a diferença entre a medida de alcance funcional esperado e a medida de alcance
funcional real, onde foi realizada a média da subtração entre a medida de alcance funcional
esperada e a medida de alcance funcional real de cada idoso, e TUG estão descrito na tabela 3.
Foi utilizado o Teste t pareado para verificar se houve diferença entre médias
de MAFR e MAFE na amostra estudada, sendo que a média de MAFR (24,75 ± 8,5 cm.) não
diferiu da média de MAFE (23,6 ± 9,82 cm.) com um valor de p = 0,31.
39
Tabela 3. Análise descritiva dos valores encontrados nos testes de equilíbrio.
Média Desvio padrão Mínimo Máximo
MAFR 24,75 8,50 10,00 45,00
MAFE 23,60 9,82 5,00 50,00
MAFE-MAFR -1,14 8,52 -23,67 19,00
TUG 18,26 10,55 8,70 59,00
Legenda: MAFR: Medida de Alcance Funcional Real (em centímetros) MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperado (em centímetros) MAFE-MAFR: Diferença entre a MAFE e a MAFR (em centímetros) TUG: “Timed Up e Go” (em segundos)
5.3 ANÁLISE DOS RESULTADOS EM RELAÇÃO AOS GRUPOS DE
HISTÓRIA DE QUEDA
A amostra foi dividida em três grupos quanto à história de queda no último ano antes
da coleta de dados em: sem queda, uma queda e duas ou mais quedas e foram analisadas suas
características, comparado os valores nos testes de equilíbrio e verificado se houve diferença
estatística entre grupos através da análise One-way ANOVA e Teste t pareado para comparar
os valores de MAFE e MAFR intra-grupos. Não foi encontrado diferença estatística nas
médias de nenhum valor dos testes de equilíbrio entre (Tabela 4) ou intra-grupos de história
de queda (Tabela 5).
5.4 ANÁLISE DOS RESULTADOS NOS TESTES DE EQUILÍBRIO EM
RELAÇÃO À FAIXA ETÁRIA
Utilizando a análise One-way ANOVA comparou-se as médias de MAFE, TUG e
MAFE-MAFR nas três faixas etárias e não houve diferença estatisticamente significativa.
Porém, no item MAFR, foi encontrado diferença entre os grupos (p = 0,05) (Tabela 6). Para
identificar em quais faixas etárias está a diferença, foi realizado o Teste t para amostras
independentes que mostrou diferença estatisticamente significativa nas médias da faixa etária
40
de 60 a 69 anos (28,01 ± 8,21 cm.) e da faixa etária de 80 anos ou mais (21,84 ± 7,81 cm.)
com um valor de p = 0,02. (Gráfico 1).
Comparando os valores de MAFE com MAFR em cada faixa etária separadamente,
através do Teste t pareado, também não foi encontrado diferença estatística entre as médias
(Tabela 7).
Tabela 4. Análise descritiva e comparativa das variáveis em relação à história de queda e
nível de significância (p).
História de
Queda
Sem queda
(n = 34)
1 queda
(n = 13)
2 ou mais
quedas
(n = 9)
Valor de p
masculino 21 (61,8%) 4 (30,8%) 4 (44,4%) Gênero
feminino 13 (38,2%) 9 (69,2%) 5 (55,6%)
Idade (anos) M ± DP 72,47 ± 9,44 76,92 ± 6,34 71,33 ± 9,64
60 a 69 17 (50%) 1 (7,7%) 4 (44,4%)
70 a 79 8 (23,5) 8 (61,5%) 2 (22,2%) Faixa etária
(anos) 80 ou mais 9 (26,5%) 4 (30,8%) 3 (33,3%)
TI (meses) M ± DP 53,2 ± 54,41 41,15 ± 37,46 71,33 ± 9,64
MEEM M ± DP 23,7 ± 4,59 21,22 ± 4,65 21,30 ± 4,76
MAFR (cm.) M ± DP 25,95 ± 9,6 21,8 ± 6,68 24,40 ± 5,52 0,34
MAFE (cm.) M ± DP 24,91 ± 10,05 20,00 ± 9,12 23,88 ± 9,61 0,31
MAFE-
MAFR (cm.)
M ± DP -1,04 ± 9,46 -1,87 ± 7,58 -0,51 ± 6,49 0,93
TUG (s.) M ± DP 16,60 ± 8,67 21,19 ± 11,84 20,31 ± 14,63 0,34
Legenda: M±DP: Média e Desvio Padrão cm.: centímetros s.: segundos MAFR: Medida de Alcance Funcional Real (em centímetros) MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperado (em centímetros) MAFE-MAFR: Diferença entre a MAFE e a MAFR (em centímetros) TUG: “Timed Up e Go” (em segundos) * : p ≤ 0,05
41
Tabela 5. Comparação do MAFE versus MAFR intra-grupos.
Grupos MAFE (M ± DP) MAFR (M ± DP) Valor de p
Sem queda 24,91 ± 10,05 25,95 ± 9,6 0,52
1 queda 20,00 ± 9,12 21,8 ± 76,68 0,32
2 ou mais quedas 23,88 ± 9,61 24,40 ± 5,52 0,81
Legenda: MAFR: Medida de Alcance Funcional Real (em centímetros) MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperado (em centímetros)
M±DP: Média e Desvio Padrão
Tabela 6. Análise descritiva e comparativa das variáveis em relação a faixa etária e nível de
significância (p).
Faixa Etária
60 a 69 anos
(n = 22)
70 a 79 anos
(n =18)
80 anos ou
mais (n = 16) Valor de p
MAFE (cm.) M±DP 25,68±10,49 23,44±9,61 20,93±9,82 0,34
MAFR (cm.) M±DP 28,01±8,21 23,37±8,55 21,84±7,81 0,05*
MAFE-
MAFR (cm.)
M±DP -2,32±10,18 -0,01± 8,53 -0,90±5,89 0,67
TUG (s.) M±DP 16,62±10,60 21,52±13,82 16,85±3,91 0,28
Legenda: M±DP: Média e Desvio Padrão cm.: centímetros s.: segundos MAFR: Medida de Alcance Funcional Real (em centímetros) MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperado (em centímetros) MAFE-MAFR: Diferença entre a MAFE e a MAFR (em centímetros) TUG: “Timed Up e Go” (em segundos) * : p ≤ 0,05
Tabela 7. Comparação do MAFE versus MAFR dentro de cada faixa etária.
Faixa etária MAFE (M ± DP) MAFR (M ± DP) Valor de p
60 a 69 anos 25,68±10,49 28,01±8,21 0,29
70 a 79 anos 23,44±9,61 23,37±8,55 0,97
80 anos ou mais 20,93±9,82 21,84±7,81 0,54
Legenda: MAFR: Medida de Alcance Funcional Real (em centímetros) MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperado (em centímetros)
M±DP: Média e Desvio Padrão
42
Gráfico 1. Análise da Medida de Alcance Funcional Real, em centímetros, entre as faixas
etárias de 60 a 69 anos e de 80 anos ou mais.
*
28,01
21,84
0
5
10
15
20
25
30
60 a 69 anos 80 anos ou mais
Medida de Alcance FuncionalReal ( * p = 0,02 )
5.5 ANÁLISE DOS TESTES DE EQUILÍBRIO EM RELAÇÃO AO GÊNERO
Não foi encontrado diferença estatisticamente significativa quando comparados os
valores de MAFE, MAFR, MAFE-MAFR e TUG coletados com idosos quanto aos gêneros
após a análise pelo Teste t pra amostras independentes (Tabela 8) e também quando
comparado a MAFE com a MAFR em cada gênero, após análise pelo Teste t pareado (Tabela
9).
Tabela 8. Análise descritiva e comparativa das variáveis em relação ao gênero e nível de
significância (p).
Gênero
Masculino
(n = 29)
Feminino
(n = 27) Valor de p
MAFE (cm.) M±DP 24,20±10,21 22,96±9,53 0,63
MAFR (cm.) M±DP 25,99±9,78 23,42±6,81 0,26
MAFE-MAFR
(cm.)
M±DP -1,78±9,26 -0,46±7,77 0,56
TUG (s.) M±DP 16,75±8,93 19,88±12,01 0,27
Legenda: M±DP: Média e Desvio Padrão cm.: centímetros s.: segundos MAFR: Medida de Alcance Funcional Real (em centímetros)
43
MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperada (em centímetros) MAFE-MAFR: Diferença entre a MAFE e a MAFR (em centímetros) TUG: “Timed Up e Go” (em segundos) * : p ≤ 0,05
Tabela 9. Comparação do MAFE versus MAFR no gênero masculino e feminino.
Gênero MAFE (M ± DP) MAFR (M ± DP) Valor de p
Masculino 24,20±10,21 25,99±9,78 0,30
Feminino 22,96±9,53 23,42±6,81 0,76
Legenda:MAFR: Medida de Alcance Funcional Real (em centímetros) MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperada (em centímetros)
M±DP: Média e Desvio Padrão
5.6 CORRELAÇÕES ENTRE IDADE, TEMPO DE INSTITUCIONALIZAÇÃO,
MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM), MAFE, MAFR, MAFE-MAFR E
TUG
A Tabela 10 mostra as correlações entre as variáveis obtidas através da Correlação de
Pearson em toda a amostra do estudo. Destacam-se a correlação positiva e moderada entre a
MAFE e a MAFR (r = 0,58; p = 0,001), a correlação moderada e positiva da MAFE com a
MAFE-MAFR (r = 0,58; p = 0,001), a correlação fraca e negativa entre o MAFE e o TUG (r =
-0,28; p = 0,03), a correlação negativa e fraca da MAFE-MAFR com o valor do MEEM (r = -
0,36; p = 0,007), a correlação negativa e fraca da MAFE-MAFR com a MAFR (r = -0,34; p =
0,01), da correlação negativa e fraca da MAFR com a idade (r = -0,39, p = 0,01), e da
correlação negativa e fraca da MAFR com o valor do MEEM (r = -0,38; p = 0,004). O tempo
de institucionalização não foi correlacionado com nenhuma outra medida.
44
Tabela 10. Correlações entre Idade, Tempo de institucionalização, Mini-exame do estado
mental, MAFE, MAFR, MAFE-MAFR e TUG.
Idade TI MEEM MAFE MAFR
MAFE-
MAFR TUG
r 1,000 -0,01 -0,15 -0,19 -0,39* 0,12 0,03
p valor , 0,90 0,25 -0,16 0,01 0,38 0,82Idade
N 56 56 56 56 56 56 56
r -0,01 1,000 0,08 -0,14 -0,06 0,03 0,14
p valor 0,90 , 0,53 0,30 0,64 0,81 0,30TI
N 56 56 56 56 56 56 56r -0,15 0,08 1,000 0,02 -0,38** -0,36** -0,24
p valor 0,25 0,53 , 0,90 0,004 0,007 0,07MEEM
N 56 56 56 56 56 56 56r -0,19 -0,14 0,02 1,000 0,58** 0,58** -0,28*
p valor -0,16 0,30 0,90 , 0,001 0,001 0,03MAFE
N 56 56 56 56 56 56 56r -0,39* -0,06 0,38** 0,58** 1,000 -0,34* -0,37**
p valor 0,01 0,64 0,004 0,001 , 0,01 0,005MAFR
N 56 56 56 56 56 56 56r 0,12 0,03 -0,36** 0,58** -0,34* 1,000 0,04
p valor 0,38 0,81 0,007 0,001 0,01 , 0,76MAFE-
MAFR N 56 56 56 56 56 56 56r 0,03 0,14 -0,24 -,28* -0,37** 0,04 1,000
p valor 0,82 0,30 0,07 0,03 0,005 0,76 ,TUG
N 56 56 56 56 56 56 56Legenda: r: correlação (Pearson) N: número de indivíduos p valor: nível de significância TI: Tempo de Institucionalização MAFR: Medida de Alcance Funcional Real MAFE: Medida de Alcance Funcional Esperado MAFE-MAFR: Diferença entre a MAFE e a MAFR TUG: “Timed Up e Go” *: p ≤ 0,05 **: p ≤ 0,01
45
5.7 CÁLCULO DA SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, E VALORES
PREDITIVOS DOS TESTES TAF, TUG E MAFE-MAFR EM DIFERENCIAR OS
IDOSOS “NÃO-CAIDORES” DOS “CAIDORES”.
Para calcular a Sensibilidade (S), Especificidade (E) e os valores preditivos dos testes
TAF e TUG em diferenciar os idosos “não-caidores” dos “caidores” foi utilizado uma tabela
2x2 ou tabela Crosstabs (Figura 4). Para a Sensibilidade utilizou-se a fórmula “verdadeiros
positivos / verdadeiros positivos + falsos positivos”. Para a Especificidade utilizou-se a
fórmula “verdadeiros negativos / verdadeiros negativos + falsos positivos”. Para o calculo do
Valor Preditivo Positivo (VPP) foi utilizada a fórmula “verdadeiro positivo / verdadeiro
positivo + falsos positivos x 100” e para o cálculo do Valor Preditivo Negativo (VPN) a
fórmula: “verdadeiros negativos / verdadeiros negativos + falsos negativos” (IZUMI;
MAKIMOTO; KATO; HIRAMATSU, 2002).
Enfermidade
Teste Presente Ausente
Positivo verdadeiros positivos falsos positivos
Negativo falsos positivos verdadeiros negativos
Figura 4. Tabela 2x2 ou Crosstabs.
Para o TAF adotou-se o valor de corte de 15 cm. (DUNCAN et al, 1992) dividindo a
amostra em dois grupos: com risco de queda (≤ 15 cm, n = 9) e sem risco de queda (>15 cm.,
n = 47) e cruzando os dados com os idosos caidores (n = 9) e não-caidores (n = 47) obteve-se
a sensibilidade de 0,11 (11%), a especificidade de 0,17 (17%) a VPP de 11% e a VPN de 82%
(Tabela 11).
46
Tabela 11. Tabela 2x2: História de queda versus Risco de queda pelo TAF
História de Queda Risco de Queda pelo TAF
Caidores (n = 09) Não-caidores (n = 47)
Com risco (n = 9) 1 8
Sem risco (n = 47) 8 39 Legenda: TAF: Teste de Alcance Funcional n: número de idosos
Para o TUG adotou-se o valor de corte de 13,5 segundos (SHUMWAY-
COOK; BRAUER ; WOOLLACOTT, 2000) também dividindo a amostra em dois grupos:
com risco de queda (≥ 13,5 s., n = 16) e sem risco de queda (< 13,5 s., n = 40) e cruzando os
dados com os idosos caidores (n = 9) e não-caidores (n = 47) obteve-se a sensibilidade de 0,77
(77%), a especificidade de 0,19 (19%) a VPP de 43% e a VPN de 95% (Tabela 12).
Tabela 12. Tabela 2x2: História de queda versus Risco de queda pelo TUG
História de Queda Risco de Queda pelo TUG
Caidores (n = 09) Não-caidores (n = 47)
Com risco (n = 16) 7 9
Sem risco (n = 40) 2 38 Legenda: TUG: Teste “Timed Up e Go” n: número de idosos
Para verificar a capacidade do TUG em relação ao TAF em discriminar idosos com e
sem risco de quedas de acordo com seus respectivos valores de corte na população deste
estudo também foi utilizada uma tabela 2x2 e para sensibilidade foi encontrado 1,0 (100%) e
para especificidade 0,85 (85%) (Tabela 13).
47
Tabela 13. Tabela 2x2: TAF versus TUG
TAF Risco de Queda pelo TUG
Com risco (n = 9) Sem risco (n = 47)
Com risco (n = 16) 9 7
Sem risco (n = 40) 0 40 Legenda: TUG: Teste “Timed Up e Go” TAF: Teste de Alcance Funcional n: número de idosos Quanto a MAFE, não existe valores de corte pré-estabelecidos, portanto, neste estudo,
arbitrariamente ficou decidido que indivíduos com valores positivos na MAFE-MAFR,
estariam em risco, pois superestimaram seu limite de estabilidade anterior (a MAFE é maior
que MAFR), já indivíduos com valores menores ou iguais a zero ( 0 ou negativos) não
estariam em risco pois subestimaram ou tiveram exata noção de sua capacidade de equilíbrio
anterior. Seguindo a mesma análise anterior encontrou-se uma sensibilidade de 0,44 (44%) e
especificidade de 0,63 (63%), com um VPP de 19% e um VPN de 85% (Tabela 14).
Tabela 14. Tabela 2x2: História de queda versus Risco de queda pelo MAFE-MAFR
História de Queda Risco de Queda pelo MAFE-
MAFR Caidores (n = 09) Não-caidores (n = 47)
Com risco (n = 21) 4 17
Sem risco (n = 35) 5 30 Legenda: MAFE-MAFR: Diferença entre a MAFE e a MAFR n: número de idosos
48
6. DISCUSSÃO
O presente estudo foi realizado em instituições de longa permanência por possuírem
idosos mais fragilizados e mais suscetíveis à queda, conforme descrito por alguns autores
(RUBENSTEIN, 2006; VU; WEINTRAUB; RUBENSTEIN, 2006; LOJUDICE, 2005;
KRON et al, 2003; IZUMI; MAKIMOTO; KATO, 2002, CHANDLER, 2002; COLLEDGE,
2002, RAY et al, 1997), evitando assim um efeito teto, ou seja, a presença predominante de
valores muito altos nos resultados obtidos nos testes de equilíbrio.
De 420 idosos residentes nas instituições visitadas apenas 56 idosos (13,33%)
participaram deste estudo. Estes se caracterizaram por bom estado cognitivo (média do
MEEM = 22,75 ± 4,7 pontos), boa acuidade visual, capazes de realizar transferência de
sentado para de pé, deambular por seis metros e permanecer em ortostatismo com
independência, não estarem com suspeita de depressão. Estas características foram essenciais
para a obtenção de resultados confiáveis dos testes de equilíbrio, em destaque para a
averiguação da medida de alcance funcional esperado, já que exigiram do idoso uma cognição
preservada para a autopercepção de seu limite de estabilidade postural anterior através de
identificação visual de um alvo, o círculo vermelho de cartolina, utilizado no presente estudo.
A amostra se distribuiu de forma semelhante quanto ao gênero. Quanto às faixas
etárias pré-determinadas nesta pesquisa também houve uma distribuição similar, porém com
uma predominância de idosos “mais jovens” na faixa compreendida entre 60 a 69 anos (n =
22, 39,3%). Chaimovicz e Greco (1999) analisando a população de 1138 idosos
institucionalizados na cidade de Belo Horizonte, Brasil, no ano de 1994, encontrou uma
média de idade aproximada à deste estudo (73,4 anos, DP não informado).
O tempo de institucionalização foi de aproximadamente 4 anos, e apesar da
heterogeneidade do grupo a esta variável, ela não mostrou correlação significativa com
49
nenhuma outra, através da análise de Correlação de Pearson, portanto, parece não ter
interferido diretamente na percepção do idoso nem nos resultados dos testes de equilíbrio.
Quanto a história de queda, o grupo de caidores (2 ou mais quedas) representou um
pequena parcela de toda a amostra (16,1%), e o de não-caidores a maioria (60,7%). E quando
somada as médias de caidores com a de quem sofreu uma queda, obtém-se uma prevalência
de 28,3%. Vargas et al (1998) avaliou uma população de 190 idosos institucionalizados de
duas ILPI, com idade média de 80,4 ± 6,3 anos, faixa etária predominante de 80 anos ou mais
correspondendo a 59,4% e encontrou em 39,7% história de quedas e em 34,9% de quedas
recorrentes num período de seguimento por 310 dias. Izumi, Makimoto e Kato (2002)
estudaram 469 idosos de seis ILPI e encontraram uma prevalência que variou de 38,5 a 58%
idosos com história prévia de queda, cuja faixa etária predominante era de 75 a 84 anos. O
número de idosos com história de quedas encontrados neste estudo foi menor que os
encontrados na literatura, o que pode ser explicado pela menor média de idade dos
participantes e da faixa etária predominante ser a de 60 a 69 anos, pois uma maior incidência
de quedas está relacionado a uma faixa etária maior ou igual a 75 anos, com o avanço da
idade (PAIXÃO e HECKMAN, 2006; RUBENSTEIN, 2006; CHANDLER, 2002;
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY; BRITISH GERIATRICS SOCIETY; AMERICAN
ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS PREVENTION, 2001)
e, ainda, pelo bom estado cognitivo dos idosos, pois o risco de queda também está relacionado
com a presença de demências (CARVALHO e COUTINHO, 2002).
A média obtida no teste TAF mostrou que os idosos ficaram pouco abaixo do valor
citado por Duncan et al (1992), que estabeleceu valores maiores ou iguais 25,4 cm como a
faixa de menor risco de queda, mas ficaram distante da faixa de maior risco (menor ou igual a
15 cm), onde somente uma pequena parte foi classificada com risco de queda. Nos valores
obtidos por faixa etária encontrou-se uma diferença significativa (p = 0,02), sendo o MAFR
50
na faixa de 60 a 69 anos foi maior que o obtido na de 80 anos ou mais, demonstrando o efeito
da senescência sobre o teste, confirmado pela correlação negativa significativa entre idade e
MAFR e por achados semelhantes na literatura (ISLES et al, 2004; DUNCAN et al, 1990).
Não foi encontrada diferença significativa entre os gêneros, o que mostra uma homogeneidade
na amostra.
A média encontrada no teste TUG classificou a amostra como tendo uma mobilidade
independente (< 20 s.), porém acima dos valores considerados normais para idosos totalmente
independentes (< 10 s.) segundo Podsiadlo e Richardson (1991). Não houve diferença
significativa por faixa etária ou gênero. Kang, White, Hayes e Snow (2004) não encontraram
diferença significativa (p ≥ 0,05) no resultado do TUG entre idosos institucionalizados e não-
institucionalizados, o que pode tornar admissível a classificação dos idosos deste estudo pelos
parâmetros propostos pelas autoras criadoras do teste. Bischoff et al (2003) ao avaliar 78
idosas institucionalizadas, com média de idade de 79,7 ± 3,7 anos (amplitude de 70 a 85 anos)
encontrou um valor médio para o TUG de 28,2 ± 23,0 segundos, onde 42% realizaram em
menos de 20 segundos, um valor superior quando comparado com este estudo o que
provavelmente se deve ao fato da média de idade ser superior, como demonstrado por Steffen,
Hacker e Mollinger (2002) que encontraram uma tendência de declínio nos valores de TUG
com a idade, mas não quanto ao gênero.
A MAFE, quando analisada separadamente, não mostrou diferença significativa
quanto à faixa etária (p = 0,34) ou quanto ao gênero (p = 0,63). Quando comparada com a
MAFR, também não foi encontrada diferença significativa (p = 0,31) na amostra em geral e
quando comparadas por faixa etária e por gênero. Além disso, uma significativa relação de
moderada a forte e positiva foi encontrado entre estas duas variáveis. Sendo assim, sugere-se
que a amostra estudada de idosos institucionalizados, com cognitivo e visão preservados,
independente se homens ou mulheres, mostrou ter autopercepção de seu limite de estabilidade
51
anterior obtido pelo TAF e essa capacidade pode se manter com o avanço da idade. Este
resultado também implica que através da obtenção da MAFE é possível deduzir qual será o
valor final do TAF. Sendo que a obtenção do MAFE foi realizada com uma única medida,
enquanto que para medir a MAFR foi necessário de duas a três medidas e calcular a média
(DUNCAN et al, 1992; BILLEK-SAWHNEY e GAY, 2005), podendo se tornar uma
alternativa para idoso que tenham medo de realizar o teste, por exemplo, por medo de
desequilibrar, ou quando se tem um tempo reduzido para a avaliação.
Um único estudo foi encontrado na literatura com metodologia semelhante que avaliou
a auto-percepção do limite de estabilidade anterior por idosos institucionalizados, após
revisão bibliográfica através das bases de dados LILACS, MEDLINE, Biblioteca Cochrane e
SciELO, no período de janeiro de 1990 a dezembro de 2006. Robinovitch e Cronin (1999)
compararam a capacidade de estimar o limite de alcance anterior máximo de jovens da
comunidade com idosos institucionalizados ou residentes de hospital-dia e encontraram que
os jovens tiveram uma tendência em subestimar, enquanto que não houve diferença
significativa entre o limite de alcance máximo estimado e o verdadeiro entre os idosos,
concordando com os resultados deste estudo. Também encontraram que os indivíduos com
piores resultados no teste tiveram uma tendência em superestimar suas habilidades e que
idosos institucionalizados, especialmente com déficits posturais, podem perder a capacidade
de ser cautelosos quanto aos seus limites de estabilidade e realizar movimentos nos quais
perderiam o equilíbrio e, em parte, predispor-lhes-iam a queda. O presente estudo encontrou
uma significativa correlação negativa entre os resultados no Testes de Alcance Funcional
(MAFR) e os valores da diferença entre a Medida de Alcance Funcional Esperado e Real,
sugerindo igualmente que piores resultados no TAF relacionam-se com uma tendência a
superestimação do alcance funcional. Todavia, os idosos caidores não tiveram diferença
significativa entre os valores real e esperado, podendo indicar que as quedas ocorridas nesta
52
amostra estão relacionadas ao outros fatores, que não a autopercepção do limite de
estabilidade anterior, já que as quedas são multifatoriais (ROGERS; ROGERS;
TAKESHIMA; ISLAM, 2003).
Se a autopercepção do alcance funcional for considerada, também, com uma forma de
percepção de seu estado de saúde e de sua habilidade física, pode-se fazer um paralelo com
alguns estudos. Em um estudo com 7332 idosos mexicanos, de ambos os gêneros, com idade
média de 70 anos (DP não informado) sobre a autopercepção do seu estado geral de saúde,
mostrou que dentre os idosos que relataram estar com seu estado de saúde de regular a bom
(81%) a maioria não tiveram problemas de saúde na última semana (79,35%), não tiveram
nenhum acidente no último ano (93,22%) não tinham incapacidade ou limitação física ou
mental (88,42%), não eram diabéticos (84,25%), não eram hipertensos (68,15%), não tinham
doenças do trato urinário (91,6%), não tinham diagnóstico de insuficiência renal crônica
(99,13%), e tinham baixas taxas de colesterol (85,86%), mostrando que estes idosos também
tinham uma percepção de seu estado de saúde (GALLEGOS-CARRILLO et al, 2006). Em
outro estudo, Araújo e Araújo (2002) avaliaram a autopercepção corporal em alguns aspectos
da aptidão física em 63 adultos, de ambos os gêneros, com idade entre 22 a 85 anos (média ±
DP: 53,2 ± 15,2 anos) através de uma entrevista estruturada onde os indivíduos também
tiveram que predizer qual o resultado obteria no teste ou na avaliação de um parâmetro físico.
Sugeriu-se uma tendência maior ao erro em pessoas mais velhas, porém não significativa
estatisticamente, e não houve diferença por gênero. No geral o percentual de erro foi maior
que o de acerto, todavia, a autopercepção corporal da “habilidade de levantar do solo” foi a
mais precisa com 66% de acerto. A habilidade de levantar do solo sem apoio depende de
vários parâmetros físicos íntegros, como força, flexibilidade, e, principalmente de um bom
equilíbrio postural. Portanto, se caracterizarmos a avaliação da habilidade de levantar do solo
como, ao mesmo tempo, uma avaliação do equilíbrio, os indivíduos tiveram melhor percepção
53
neste item, como os idosos avaliados por este estudo que também tiveram boa percepção do
seu equilíbrio através do TAF.
Com o intuito de observar o comportamento das variáveis MAFE, MAFR, resultado
no TUG e a MAFE-MAFR em relação à queda, a amostra foi dividida de acordo com a
história de queda anterior a avaliação, e nos três grupos formados não foi encontrado
diferença estatística entre eles, e ainda, se destacarmos o grupo de não-caidores e de caidores
o valor obtido no TAF (MAFR) e no TUG foram semelhantes para ambos os grupos. Os
idosos também, dentro de cada grupo de história de queda, não obtiveram diferença
significativa nas médias de MAFE e MAFR. Sugerindo que independente do status de queda,
os idosos tiveram autopercepção do seu limite de estabilidade anterior, provavelmente não
sendo um fator de importância na presença de história de quedas. Supondo que, mesmo não
tendo um bom equilíbrio postural, o idoso consciente desta informação se arriscará menos ou
traçará estratégias compensatórias antecipadas, diminuindo o risco de uma queda. (HORAK,
2006).
Quanto à sensibilidade e à especificidade dos testes de equilíbrio em diferenciar
caidores de não-caidores, utilizando o valor de corte de 15 cm. estabelecido por Duncan et al
(1992) o TAF mostrou uma sensibilidade e especificidade consideravelmente pequena em
detectar idosos com história ou não de queda e as médias entre os três grupos de quedas
também não diferiu (p = 0,34).
Estes resultados confrontam com o estabelecido pelos autores do teste, onde em um
estudo prospectivo encontraram uma razão de chance (odds ratio) de 4,02 de ter duas quedas
em seis meses nos indivíduos com valores inferiores ou iguais a 15 cm (6 polegadas)
(DUNCAN et al, 1992). Porém, concordam com Brauer; Burns; Galley (2000) que estudaram
100 mulheres não-institucionalizadas e o valor do TAF não diferiu entre idosas não-caidoras,
caidoras, caidoras freqüentes e caidoras recorrentes (p ≥ 0,05). Wallman (2001) não
54
encontrou diferenças no MAFR (p = 0,82) entre caidores (pelo menos uma queda nos últimos
12 meses) e não–caidores (sem história de quedas). Também, Stalenhoef et al (2002) obteve
resultados similares quando acompanhou 311 idosos por trinta e seis semanas e ao criar um
modelo de predição de risco para caidores recorrentes, excluiu o TAF por baixo valor de
razão de chance (2,0) em comparação com outros fatores como balanço corporal anormal,
duas ou mais quedas no último ano, baixos valores na força de preensão palmar e depressão.
Thomas e Lane (2005) comparou os valores do TAF em 30 idosos frágeis de um hospital dia,
cuja história de queda foi obtida nos últimos 12 meses e classificou como caidores (n = 18;
TAF = 15,50 ± 6,52 cm) quem tinha 2 ou mais quedas e não-caidores (n = 12; TAF = 19,44 ±
4,19 cm) com uma ou nenhuma queda, e não encontrou diferença significativa entre os grupos
(p = 0,053), conforme o relatado nesta pesquisa, e utilizando um valor de corte de 18,5 cm
obteve uma sensibilidade de 75% e especificidade de 67 % determinados pela curva ROC
(Receiver operating characteristic) bem superior ao encontrado neste estudo. Anstey; Sanden
e Luszcz (2006) também não encontraram diferença (p ≥ 0,05) na análise de 416 idosos, entre
caidores (28,7 ± 8,0 cm.) e não-caidores (29,9 ± 7,8 cm.).
Quando comparado aos valores do TAF, o uso da MAFE-MAFR obteve uma
sensibilidade 4 vezes maior e uma especificidade 3,7 vezes maior. A capacidade do teste
ainda se mostrou pobre, entretanto com a introdução de uma variável subjetiva (MAFE)
melhorou em relação ao uso do TAF isoladamente. Isso pode ser explicado, em teoria, pelo
fato que um idoso que desconhece e superestima sua capacidade de deslocar anteriormente o
seu corpo pode aumentar o seu risco de queda (KAY E TIDEIKSAAR, 1995), porém tanto no
grupo de caidores (p = 0,81) quanto no de não-caidores (p = 0,52) não houve diferença entre a
MAFE e a MAFR. Como foram excluídos do estudo idosos com déficit cognitivo por razões
já explicitadas, pode ter ajudado nesta similaridade de resultados entre MAFE e MAFR, o
qual é explicitado na relação positiva e significativa entre a MAFR e o MEEM e a relação
55
negativa e significativa entre a MAFE-MAFR e o MEEM que indica que quanto menor o
MEEM maior será a MAFE-MAFR, com uma maior chance de superestimação pelo idoso de
sua capacidade.
Quanto ao TUG, utilizando-se um valor de corte de 13,5 segundos (SHUMWAY-
COOK; BRAUER; WOOLLACOTT, 2000) obteve-se uma boa sensibilidade, mas
especificidade fraca, ou seja, boa capacidade de detectar indivíduos caidores, mas baixa
capacidade em detectar os não-caidores. Igualmente ao TAF, o TUG não foi diferente nos
grupos de queda (p =0,34), não tendo a capacidade de discriminar os idosos caidores dos não-
caidores nesta amostra de idosos institucionalizados.
Em discrepância com os resultados obtidos neste estudo, Shumway-Cook; Brauer;
Woollacott (2000) comparou os valores de TUG em 55 idosos não-institucionalizados e
encontrou diferença entre caidores e não caidores (p< 0,001) e através do valor de corte de
13,5 s. obteve uma sensibilidade e especificidade de 87%. Chiu, Au-Yeung, Lo (2003)
também obtiveram resultados semelhantes encontrando diferença entre que sofreu uma queda
dos não-caidores (p = 0,02) e de caidores com não-caidores (p < 0,001).
Mas em concordância, Boulgarides, McGinty, Willet, Barnes (2003) mostrou que este
teste não foi capaz de predizer quedas numa amostra de 99 idosos não-institucionalizados
ativos e independentes, com média de idade de 74,02 ± 5,64 anos, de ambos os gêneros,
acompanhados por 12 meses. Thomas e Lane (2005), além de analisarem o TAF, também
estudaram TUG e não encontraram diferença entre caidores e não-caidores (p = 0,087), e uma
sensibilidade e especificidade de 75 e 67%, respectivamente, determinado pela valor de corte
de 32,6 s. Teixeira, Oliveira e Dias (2006) analisaram uma população de 17 idosos
institucionalizados, com média de idade de 75,53 ± 10,17 anos, divididos por história de
queda nos últimos seis meses, em dois grupos: sem queda e ao menos uma queda. O TUG não
mostrou diferença entre os grupos (p > 0,05).
56
Como pode ser observada, a literatura é controversa, porém, mostra uma tendência em
demonstrar a incapacidade do TAF e TUG em diferenciar idosos caidores e não-caidores,
tanto em estudos retrospectivos quanto em prospectivos, além de haver uma escassez de
estudos com população de idosos institucionalizados, dificultando comparações.
57
7. CONCLUSÃO
Através do presente estudo podem-se chegar as seguintes conclusões:
• Esta pesquisa de caráter transversal demonstrou que idosos institucionalizados,
de ambos os gêneros e diferentes faixas etárias, têm autopercepção do seu alcance
funcional por não apresentarem diferença estatística entre a Medida de Alcance Funcional
Esperado e a Medida de Alcance Funcional Real. A MAFE refletiu, com muita
proximidade, a distância máxima que o idoso pode alcançar a frente sem desequilibrar-se,
podendo ser uma alternativa segura ao Teste de Alcance Funcional, caso, este por alguma
razão não possa ser realizado.
• Através do Teste de Alcance Funcional e do teste “Timed Up and Go”
identificou-se que apenas uma pequena proporção dos idosos, 16 e 28%, respectivamente,
estava em risco de queda.
• Na população estudada as medidas de alcance funcional esperado e real não
apresentaram diferença estatística nos grupos de idosos “sem quedas”, com “uma queda”
ou “duas ou mais quedas” nos doze meses anteriores à avaliação. Sendo assim, a percepção
destes idosos em relação a seu alcance funcional não foi um fator diferencial na
identificação de suas histórias de queda.
• O Teste de Alcance Funcional e o teste “Timed Up e Go” não foram
estatisticamente diferentes entre grupos de história de queda. Também não apresentaram
boa sensibilidade e especificidade em diferenciar idosos caidores dos não-caidores,
concordando com o evidenciado na maior parte dos estudos sobre este tema.
• A utilização de uma variável subjetiva, a Medida de Alcance Funcional
Esperado, em conjunto com uma objetiva, a Medida de Alcance Funcional Real gerou uma
58
nova medida, a Diferença entre a MAFE e a MAFR (MAFE-MAFR), que obteve maiores
valores de sensibilidade e especificidade do que o Teste de Alcance Funcional. Isto sugere
que a avaliação da autopercepção do equilíbrio do idoso possa auxiliar na discriminação do
status de queda. Acredita-se que um estudo em uma população de idosos com idade mais
avançada ou com um número maior de idosos caidores possa obter valores mais fortes de
sensibilidade e especificidade desta nova medida.
• Sugerem-se outros estudos para ampliar as possibilidades de utilização clínica
da Medida de Alcance Funcional Esperado. Futuramente pode-se estudar o alcance
funcional esperado em outras direções: lateral esquerda e direita e avaliar o seu
comportamento, inclusive quanto à história de queda. Pode-se também analisar estes dados
em uma pesquisa prospectiva, ou em idosos não-institucionalizados, ou verificar a
confiança dessa medida no acompanhamento da evolução de pacientes submetidos a
treinamento do equilíbrio, para que seja mais um instrumento de avaliação na atuação de
fisioterapeutas e outros profissionais da saúde em detectar e tratar os déficits de equilíbrio
em idosos e suas conseqüências.
.
59
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AIZEN, E.; SHUGAEV, I.; LENGER, R. Risk factors and characteristics of falls during
inpatient rehabilitation on elderly patients. Archives of Gerontology and Geriatrics, v. 44,
n. 1, p.1-12, 2007.
ALMEIDA, O. P.; ALMEIDA, S.A. Confiabilidade da Versão Brasileira da Escala de
Depressão em Geriatria (GDS) Versão Reduzida. Arquivos de Neuropsiquiatria; v. 57, n. 2-
B, p. 421-426, 1999.
AMERICAN GERIATRICS SOCIETY; BRITISH GERIATRICS SOCIETY; AMERICAN
ACADEMY OF ORTHOPAEDIC SURGEONS PANEL ON FALLS PREVENTION.
Guideline for the prevention of falls in older persons. Journal of the American Geriatrics
Society, v. 49, p. 644-672, 2001.
ANSTEY, K. J.; SANDEN, C.; LUSZCZ, M. A. An 8-year prospective studt of the
relationship between Cognitive Performance and falling in very old adults. Journal of the
American Geriatrics Society, v. 54, p. 1169-1176, 2001.
ARAÚJO, D. S. M. S.; ARAÚJO, C. G. S. Auto-percepção corporal de variáveis da aptidão
física relacionada à saúde. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v. 8, n. 2, p. 37-49,
2002.
BILLEK-SAWHNEY, B.; GAY, J. The Functional Reach Test: are 3 trials necessary? Topics
in Geriatric Rehabilitation, v.21, n. 2, p. 144-148, 2005.
BISCHOFF, H. A. et al. Identifying a cut-off point for normal mobility: a comparison of the
timed 'up and go' test in community-dwelling and institutionalized elderly women. Age and
Ageing, v. 32, p. 315-320, 2003.
BOULGARIDES, L. K.; MCGINTY S. M.; WILLETT J. A.; BARNES, C. W. Use of clinical
and impairment-based tests to predict falls by community-dwelling older adults. Physical
Therapy, v. 83, n. 4, p. 328-339, 2003.
60
BRAUER, S. G.; BURNS, Y. R.; GALLEY, P. A prospective study of laboratory and clinical
measures of postural stability to predict community-dwelling fallers. The Journals of
Gerontology, Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, v. 55A, n. 8, p. M469-
M476, 2000.
BRUCKI, S; NITRINI; R; CARAMELLI, P; BERTOLUCCI, P; OKAMOTO, I. Sugestões
para o uso do mini-exame do estado mental no Brasil. Arquivos de Neuropsiquiatria; v. 61,
n. 3-B, p. 777-781, 2003.
BUCKWALTER, K. C.; CUTILLO-SCHMITLER, T. A. Fall Prevention for Older Women.
Women’s health in Primary Care, v. 7, n. 7, August, 2004.
CAMARGOS, E. F., TOLEDO, M. A., GUIMARÃES, R. M. O velho e o médico: anamnese
diferenciada. Brasília Médica, v. 38, n. 1/4, p. 42-46, 2001.
CARVALHO, A. M.; COUTINHO, E. S. F. Demência como fator de risco para fraturas
graves em idosos. Revista de Saúde Pública, v. 36, n. 4, p. 448-454, 2002.
CASTRO, S. M; PERRACINI, M. R.; F. F. GANANÇA Versão brasileira do Dynamic Gait
Index. Revista Brasileira Otorrinolaringologia, v. 72, n. 6, p. 817-825, 2006.
CHAIMOVICZ, F.; GRECO, D. B. Dinâmica da Institucionalização de Idosos em Belo
Horizonte, Brasil. Revista de Saúde Pública, v. 33, n. 5, p. 454-460, 1999.
CHANDLER, J. M. Equilíbrio e Quedas no Idoso: Questões sobre Avaliação e Tratamento.
In: GUCCIONE, A. A (Org.). Fisioterapia Geriátrica. 2ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, p. 265-277, 2002.
CHIU, A. Y. Y.; AU-YEUNG, S. S. Y.; LO, S. K. A comparison of four functional tests in
discriminating fallers from non-fallers in older people. Disability and Rehabilitation, v. 25,
n. 1, p. 45-50, 2003.
COLLEDGE, N. Falls. Reviews in Clinical Gerontology, v. 12, p. 221-232, 2002.
61
_____________. Falls. Reviews in Clinical Gerontology, v. 7, p. 309-315, 1997.
DUNCAN, P. W.; STUNDENSKI, S; CHANDLER J., PRESCOTT B. Functional Reach:
Predictive Validity in a Sample of Elderly Male Veterans. Journal of Gerontology Medical
Sciences, v. 47, n. 3, p. M93-98, 1992.
DUNCAN, P. W.; WEINER, D. K., CHANDLER J., STUNDENSKI, S. Functional Reach: a
new clinical measure of balance. Journal of Gerontolology, p. M192 – M197, 1990.
DUTHIE, E. H. J.; KATZ, P. R (Org.). Geriatria Prática. 3ª ed. Rio de Janeiro, Revinter,
2002.
ENGELHARDT, E.; LACKS, J.; ROZENTHAL, M.; MARINHO, V. M. Idosos
institucionalizados: rastreamento cognitivo. Revista de Psiquiatria Clínica, v. 25, p. 74-79,
1998.
FABRÍCIO, S. C. C. et al. Causas e conseqüências de quedas de idosos atendidos em hospital
público. Revista de Saúde Pública, v. 38, n. 1, p. 93-99, 2004.
GALLEGOS-CARRILLO, K. et al. Auto percepción del estado de salud: una aproximación al
los ancianos en México. Revista de Saúde Pública, v. 40, n. 5, p. 792-801, 2006.
GAWRYSZEWSKI, V. P., KOIZUMI, M.S., MELLO-JORGE, M. H. Morbidity and
mortality from external causes in Brazil,2000. Caderno de Saúde Pública, v. 20, n. 4, p.
995-1003, 2004.
GAZZOLA, J.M.; PERRACINI, M. R.; GANANÇA, M. M., GANANÇA, F.F. Fatores
Associados ao Equilíbrio Funcional em Idosos com Disfunção Vestibular Crônica. Revista de
Saúde Pública, v. 76, n. 5, p. 683-690, 2006.
GILLESPIE, L. D.; GILLESPIE, W. J.; ROBERTSON, M. C.; LAMB, S. E; CUMMING, R.
G., ROWE, B. H. Interventions for preventing falls in elderly people (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software.
62
GOMES, G. C. Tradução, Adaptação Transcultural, Exame das Propriedades de Medida
da Escala “Performance-oriented Mobility Assessment”(POMA) Para Uma Amostragem
de Idosos Brasileiros Institucionalizados. Campinas, 2003. 124f. Dissertação de Mestrado,
Univesidade Estadial de Campinas (UNICAMP), Campinas, São Paulo, 2003.
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro,
Elsevier, 2006.
HAUER, K.; LAMB, S. E.; JORSTAD, E. C.; TODD, C.; BECKER, C. Systematic review of
definitions and methods of measuring falls in randomized controlled fall preventions trials.
Age and Ageing, v. 35, p. 5-10, 2006.
HORAK, F. B. Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural
control of balance to prevent falls? Age and Ageing, v. 35 –S2, p. ii7-ii11, 2006.
ISLES, R. C.; LOW CHOY, N. L.: STEER, M.; NITZ, J. C. Normal Values of Balance Tests
in Women Aged 20–80. Journal of the American Geriatrics Society, v. 52, p. 1367-1372,
2004.
IZUMI, K.; MAKIMOTO, K.; KATO, M.; HIRAMATSU, T. Prospective study of fall risk
assessment among institutionalized elderly in Japan. Nursing and Health Sciences, v. 4, p.
141–147, 2002.
KANG, K.; WHITE, K. N.; HAYES, W. C.; SNOW, C. M. Agility and Balance Differ
Between Older Community and Retirement Facility Residents Journal of Applied
Gerontology, v. 23; p. 457-468, 2004.
KANNUS, P.; SIEVANEN, H.; PALVANEN, M.; JARVINEN, T.; PARKKARI, J.
Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. Lancet, v. 366, p. 1885-1893,
2005.
KAUFFMAN, TL (Org.). Manual de Reabilitação Geriátrica. 1ª ed. Rio de Janeiro.
Guanabara Koogan, 2001.
63
KAY, A.D.; TIDEIKSAAR, R. Quedas e Distúrbios de Marcha. In: ABRAMS, W.B.;
BERKOW, R. (Org.) Manual Merck de Geriatria. São Paulo, Roca, p.55-73, 1995.
KOVACS, R.C. Age-Related Changes in Gait and Obstacle Avoidance Capabilities in Older
Adults: A Review. Journal of Applied Gerontology, v. 24, n. 01, p. 21-34, 2005.
KRON M.; LOY, S.; STURM, E.; NIKOLAUS, T. H.; BECKER, C. Risk Indicators for Falls
in Institutionalized Frail Elderly. American Journal of Epidemiology, v. 158, p. 645–653,
2003.
LEHMKUHL, L. D.; SMITH L. K. Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. 5ª ed. São Paulo,
Manole, 1997.
LOJUDICE, D. C. Quedas de idosos institucionalizados: ocorrência e fatores associados.
Ribeirão Preto, 2005. 88f. Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
(FMRP), Ribeirão Preto, São Paulo, 2005.
MACIEL, A. C. C.; GUERRA, R. O. Prevalência e fatores associados ao déficit de equilíbrio
em idosos. Revista Brasileira Ciência e Movimento, v. 13, n. 1, p. 37-44, 2005.
MARKS, R. et al. Hip fractures among the elderly causes, consequences and control. Ageing
Research Reviews, v. 2, p. 57–93, 2003.
MARQUES, N. S. U. Prevenção da Queda em Idosos. As alterações induzidas pelo treino da
força no desempenho do Timed Get-up e go test e do Functional Reach test. Revista digital –
Buenos Aires, Ano 8, n. 53, Outubro, 2002. Disponível em <http://www.efdesportes.com>.
Acesso em: 27 jan. 2005.
MATHIAS, T. H. F.; MELO JORGE, M. H. P; ANDRADE, O. G. Morbimortalidade por
causas externas na população idosa residente em município da região sul do Brasil. Revista
Latino-americana de Enfermagem, v. 14, n. 1, p. 17-24, 2006.
MCMURDO, M. E. T.; HARPER, J. R. Institutional falls: quality not quantity. Age and
Ageing, v. 33, p. 399-400, 2004.
64
MIYAMOTO, S. T. et al. Brazilian version of the Berg balance scale. Brazilian Journal of
Medical and Biological Research, v. 37, n. 9, p. 1411-1421, 2004.
MORLEY, J. E. A Fall Is a Major Event in the Life of an Older Person. The Journals of
Gerontology, Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, v. 57A, n. 8, p. M492-
M495, 2002.
OLIVER, D.; DALY, F.; MARTIN, F.; MCMURDO, M. E. T. Risk factors and risk
assessment tools for falls in hospital in-patients: a systematic review. Age and Ageing, v. 33,
p. 122-130, 2004.
OZCAN, A.; DONAT, H.; GELECEK, N.; OZDIRENC, M.; KARADIBAK, D. The
relationship between risk factors for falling and the quality of life in older adults. Biomed
Central Public Health, v. 5, n. 90, 2005.
PAIXÃO, C.M.; HECKMAN, M.F. Distúrbios da Postura, Marcha e Quedas. In: FREITAS,
E. V. et al (Org.). 2ª ed. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, p. 951-961, 2006.
PAPALÉO NETTO, M. Gerontologia. São Paulo, Atheneu, 2000.
PAPALEO NETTO, M. O Estudo da Velhice: Histórico, Definição do Campo e Termos
Básicos. In: FREITAS, E. V. et al (Org.). 2ª ed. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio
de Janeiro, Guanabara Koogan, p. 2-12, 2006.
PARADELA, E. M. P.; LOURENÇO, R. A., VERAS, R. P. Validation of geriatric depression
scale in a general outpatient clinic. Revista de Saúde Pública, v. 39, n. 6, p. 1-5, 2005.
PATTEN, C.; CRAIK, R.L. Alterações Sensoriomotoras e Adaptação no Idoso. In:
GUCCIONE, A. A (Org.). Fisioterapia Geriátrica. 2ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara
Koogan, p. 73-102, 2002.
65
PAVOL, M.J.; OWINGS, T. M.; FOLEY K.T.; GRABINER M.D. Mechanisms leading to a
fall from an induced trip in healthy older adults. The Journals of Gerontology, Series A:
Biological Sciences and Medical Sciences, v. 56, p. M428-M437.
PEDALINI, M. E. ; BITTAR, R. S. M. Reabilitação vestibular: uma proposta de trabalho.
Pró-Fono, v. 11, n. 1, p. 140-144, 1999.
PERRACINI, M. R.; RAMOS, L. R. Fatores associados a quedas em uma coorte de idosos
residentes na comunidade. Revista de Saúde Pública, v. 36, n. 6, p. 709-716, 2002.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia – Teoria e Prática. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,
1995.
PEREIRA, S. R. M. et al. Quedas em idosos. Projeto Diretrizes. Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia. 9 p., 2001.
PERELL et al. Fall Risk Assessment Measures: An Analytic Review. The Journals of
Gerontology, Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, v. 56, n. 12, p. M761-
M766, 2001.
PÉRENNOU, D. et al. Evaluation of balance in neurologic and geriatric disorders. Annales
de Readaptation et de Medecine Physique, v. 48, p. 317-335, 2005.
PODSIADLO, D; RICHARDSON, S. The Timed “Up e Go”: A Test of a Basic Functional
Mobility for Frail Elderly Persons. Journal of the American Geriatrics Society, v. 39, p.
142-148, 1991.
RAO, S. S. Prevention of Falls in Older Patients. American Family Physician, v. 72, n. 1, p.
82-88, 2005.
RASO, V. Efeito de doze meses de um programa de exercícios com pesos em parâmetros
imunológicos de mulheres idosas clinicamente saudáveis. São Paulo, 2005. 194f
Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo,
2005.
66
RAY, W. A. et al. A Randomized Trial of a Consultation Service to Reduce Falls in Nursing
Homes. Journal of the American Medical Association, v. 278, p. 557-562, 1997.
REBELATTO, J. R.; MORELLI, J. G (Org.). Fisioterapia Geriátrica - A prática da
Assistência ao Idoso, 1ª ed. São Paulo, Manole, 2004.
RIXT ZIJLSTRA, G. A. et al. Interventions to Reduce Fear of Falling in Community-Living
Older People: A Systematic Review. Journal of the American Geriatrics Society, v. 55, p.
603-615, 2007.
ROBINOVITCH, S. N.; CRONIN, T. Perception of postural limits in elderly nursing home
and day care participants. The Journals of Gerontology, Series A: Biological Sciences and
Medical Sciences, v. 54, n. 3, p. B124-130, 1999.
ROGERS, M. E.; ROGERS, N. L.; TAKESHIMA, N.; ISLAM M. M. Methods to assess and
improve the physical parameters associated with fall risk in older adults. Preventive
Medicine, v. 36, n.3, p. 255-264, 2003.
ROSENTHAL, B. Alterações Funcionais na Visão do Idoso. In: KAUFFMAN, TL (Org.).
Manual de Reabilitação Geriátrica. 1ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, p. 243-248,
2001.
RUBENSTEIN, L. Z. Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for
prevention. Age and Ageing, v. 35 – S2, p.ii37-ii41, 2006.
RUWER, S. L.; ROSSI, A. G.; SIMON, L. F. Balance in the elderly. Revista. Brasileira de
Otorrinolaringologia, v. 71, n.3, p. 298-303, 2005.
SHAFFER, S.W.; HARRISON, A.L. Aging of the Somatosensory System: A Translational
Perspective. Physical Therapy, v. 87, n. 2, p. 193-207, 2007.
SHUMWAY-COOK, A.; BRAUER, S.; WOOLLACOTT, M. Predicting the probability for
falls in community-dwelling older adults using the Timed Up e Go Test. Physical Therapy,
v. 88, n. 9, p. 896-903, 2000.
67
SKELTON D.A.; KENNEDY J.; RUTHERFORD O.M.. Explosive power and asymmetry in
leg muscle function in frequent fallers e non-fallers aged over 65. Age and Ageing, v. 31,
p.119-125, 2002.
STALENHOEF, P. A. et al. A risk model for the prediction of recurrent falls in community-
dwelling elderly: A prospective cohort study. Journal of Clinical Epidemiology, v. 55, p.
1088-1094, 2002.
STEFFEN, M. T.; HACKER, T. A.; MOLLINGER, L. Age and gender-related test
performance in community-dwelling elderly people: Six-minute Walk Test, Berg Balance
Scale, Timed Up e Go, and Gait Speeeds. . Physical Therapy, v. 82, n. 2, p. 128-137, 2002.
STUDENSKI, S.; WOLTER, L. Instabilidade e Quedas. In: DUTHIE, E. H.; KATZ, P. R.
(Org.) Geriatria Prática. 3ª ed. Rio de Janeiro, Revinter, p. 193-200, 2002.
TEIXEIRA, D. C., OLIVEIRA, I. L., DIAS, R. C. Perfil demográfico, clínico e funcional de
idosos institucionalizados com história de quedas. Fisioterapia em Movimento, v.19, n.2, p.
101-108, 2006.
THOMAS, J. I.; LANE, J. V. A Pilot Study to Explore the Predictive Validity of 4 Measures
of Falls Risk in Frail Elderly Patients. Archives of Physical Medicine Rehabilitation, v. 86,
p. 1636-1640, 2005.
TIDEIKSAAR, R. As Quedas na Velhice – Prevenção e Cuidados, 2ª ed. São Paulo,
Andrei, 2003.
TINETTI, M.E. Preventing Falls in Elderly Persons. New England Journal of Medicine, v.
348, n. 1, p. 42-49, 2003.
TODD, C.; SKELTON, D. What are the main risk factors for falls among older people and
what are the most effective interventions to prevent these falls? Copenhagen, WHO Regional
Office for Europe Health Evidence Network Report, 2004.
68
VAN DOORN, C. et al. Dementia as a risk factor for falls and injuries among nursing home
residents. Journal of the American Geriatrics Society, v. 51, n. 9, p.1213-1218. 2003.
VARGAS, R. G.; RUIZ, F. P.; CAVANILLAS, A B.; ALONSO, C. P.; GARCÍA M E.
Frecuencia, características y consecuencias de las caídas en una cohorte de ancianos
institucionalizados. Atención Primaria. V. 21, n. 7, p. 437-442, 1998.
VELLAS, B.J et al. Fear of falling and restriction of mobility in eldely fallers. Age and
Ageing, v.26, p. 189-193, 1997.
VU, M. Q.; WEINTRAUB, N.; RUBENSTEIN, L.Z. Falls in the Nursing Home: Are They
Preventable? Journal of the American Medical Directors Association, v. 7, p. S53-S58,
2006.
WALLMANN, H. W. Comparison of elderly nonfallers and fallers on performance measures
of functional reach, sensory organization, and limits of stability. The Journals of
Gerontology, Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, v. 56A, n. 9, p. M580-
M583.
WATSON, G.R. Low Vision in the Geriatric Population: Rehabilitation and Management.
Journal of the American Geriatrics Society, v. 49, p. 317-330, 2001.
WEINER, D. K., DUNCAN, P. W.; CHANDLER J., STUNDENSKI, S. Functional Reach: a
marker of a physical frailty. Journal of the American Geriatrics Society, v. 40, p. 203-207,
1991.
WHITNEY, J. C.; LORD, S. R.; CLOSE J. C. T. Streamlining assessment and intervention in
falls clinic using de Timed Up and Go Test and Physiological Profile Assessments. Age and
Ageing, v. 34, p.567-571, 2005.
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Consultation on Development of Standards
for Characterization of Vision Loss and Visual Functioning. Prevention of Blindness and
Deafness. Geneva, 4-5 September, 2003.
69
YI ONN, I. L.; WEE JIN, P.C. Assessment of the Elderly Patient. The Singapore Family
Physician, v. 25, n. 2, Apr-Jun, 1999. Disponível em
<http://www.cfps.org.sg/sfp/25/252/articles/e252008.html>. Acesso em: 28 jan. 2005.
70
ANEXOS
ANEXO A: Mini-exame do Estado Mental (BRUCKI, et al., 2003) Orientação temporal - pergunte ao indivíduo: (dê um ponto para cada resposta correta) . Que dia é hoje? ___ . Em que mês estamos? ___ . Em que ano estamos? ___ . Em que dia da semana estamos? ___ . Qual a hora aproximada? (considere a variação de mais ou menos uma hora) ___ Orientação espacial - pergunte ao indivíduo: (dê um ponto para cada resposta correta) . Em que local nós estamos? (consultório, dormitório, sala . apontando para o chão) ___ . Que local é este aqui? (apontando ao redor num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso, própria casa). ___ . Em que bairro nós estamos ou qual o nome de uma rua próxima. ___ . Em que cidade nós estamos? ___ . Em que Estado nós estamos? ___ Memória imediata: Eu vou dizer três palavras e você irá repeti-las a seguir: carro, vaso, tijolo (dê 1 ponto para cada palavra repetida acertadamente na 1ª vez, embora possa repeti-las até três vezes para o aprendizado, se houver erros). Use palavras não relacionadas. ___ Cálculo: subtração de setes seriadamente (100-7, 93-7, 86-7, 79-7, 72-7, 65). Considere 1 ponto para cada resultado correto. Se houver erro, corrija-o e prossiga. Considere correto se o examinado espontaneamente se autocorrigir. ___ Evocação das palavras: pergunte quais as palavras que o sujeito acabara de repetir . 1 ponto para cada. ___ Nomeação: peça para o sujeito nomear os objetos mostrados (relógio, caneta) . 1 ponto para cada. ___ Repetição: Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que você repita depois de mim: .Nem aqui, nem ali, nem lá. Considere somente se a repetição for perfeita (1 ponto) ___ Comando: Pegue este papel com a mão direita (1 ponto), dobre-o ao meio (1 ponto) e coloque-o no chão (1 ponto). Total de 3 pontos. Se o sujeito pedir ajuda no meio da tarefa não dê dicas. ___ Leitura: mostre a frase escrita FECHE OS OLHOS e peça para o indivíduo fazer o que está sendo mandado. Não auxilie se pedir ajuda ou se só ler a frase sem realizar o comando. ___ Frase: Peça ao indivíduo para escrever uma frase. Se não compreender o significado, ajude com alguma frase que tenha começo, meio e fim; alguma coisa que aconteceu hoje; alguma coisa que queira dizer. Para a correção não são considerados erros gramaticais ou ortográficos (1 ponto). ___ Cópia do desenho: mostre o modelo e peça para fazer o melhor possível. Considere apenas se houver 2 pentágonos interseccionados (10 ângulos) formando uma figura de quatro lados ou com dois ângulos (1 ponto) ___
Total: ___ / 30
71
ANEXO B: Escala de Depressão Geriátrica Simplificada (Almeida e Almeida, 1999) Nome: ______________________________________________________
Instituição: __________________________________________________
Data: ____ / ____/ ____
1.Você está basicamente satisfeito (a) com a sua vida? (não) 2. Você deixou muitos dos seus interesses e atividades? (sim) 3. Você sente que sua vida está vazia? (sim) 4. Você se aborrece com freqüência? (sim) 5. Você se sente com bom humor a maior parte do tempo? (não) 6. Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer? (sim) 7. Você se sente feliz a maior parte do tempo? (não) 8. Você se sente desamparado(a) com freqüência? (sim) 9. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas? (sim) 10. Você acha que tem mais problemas de memória que outras pessoas? (sim) 11. Você acha maravilhoso estar vivo(a)? (não) 12. Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias? (sim) 13. Você se sente cheio(a) de energia? (não) 14. Você acha que sua situação é sem esperanças? (sim) 15. Você sente que a maioria das pessoas está melhor que você? (sim) Quando a resposta: for diferente do exemplo entre parênteses = 0 for igual ao exemplo entre parênteses = 1 Total: _____ ( ≥ 6 = suspeição de depressão – Paradela et al, 2005)
72
ANEXO C:
73
APENDICE
APENDICE 1 – FORMULÁRIO DE PESQUISA
1ª Parte : Dados pessoais NOME:___________________________________________________________________
SEXO: M ( ) F ( ) IDADE:__________ FAIXA ETÁRIA: A ( ) B ( ) C ( )
ESCOLARIDADE (EM ANOS): ______________________________________________
TEMPO DE INSTITUCIONALIZAÇÃO: _______________________________________
DATA DA AVALIAÇÃO:__________________
ENFERMIDADES DIAGNOSTICADAS: ______________________________________
_________________________________________________________________________
MEDICAÇÕES EM USO: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
DEAMBULA INDEPENDENTEMENTE? SIM ( ) NÃO ( ) SOFREU QUEDA(S) NOS ÚLTIMOS 12 MESES? SIM( ) NÃO ( ) 2 OU MAIS QUEDAS? SIM ( ) NÃO ( ) MINI EXAME DO ESTADO MENTAL: _______ / 30. ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA: _____ VISÃO: ____________________
2ª Parte: Testes de Equilíbrio - Teste de Alcance Funcional: VALOR 1 VALOR 2 VALOR 3 MÉDIA POSIÇÃO INICIAL ALCANCE FUNCIONAL ESPERADO
MEDIDA DE ALCANCE FUNCIONAL ESPERADO
POSIÇÃO FINAL OU ALCANCE FUNCIONAL REAL
MEDIDA DE ALCANCE FUNCIONAL REAL
MAFE-MAFR Risco de Queda: 0-15cm: Alto( ) 16-25 cm: Baixo( ) 25 cm ou mais: Sem( ) - Teste “Timed Up and Go”: VALOR 1 VALOR 2 MÉDIA Risco de Queda: 0-13,5 s.: Não ( ) 13,6 s. ou mais: Sim ( ) OBSERVAÇÕES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ EXAMINADOR:_________________________________________Data: _____ / ____/ ____
74
APENDICE 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do paciente: ________________________________________________
Pesquisador responsável: Flávio da Silva Borges.
Contatos com o Pesquisador: Tel.: (61) 92196516 / 33412275
Endereço: QRSW 1 Bl. B 9 Apto. 301 Sudoeste – DF.
Orientador: Prof. Dr. Gustavo A.Carvalho
1. Apresentação, Objetivos e Justificativa
Este estudo se chama: “DIFERENÇA ENTRE O ALCANCE FUNCIONAL
ESPERADO E REAL E SUA CORRELAÇÃO COM O RISCO DE QUEDA EM IDOSOS
INSTITUCIONALIZADOS”.
Tem como objetivo identificar se idosos que vivem em instituições asilares têm
capacidade de prever o quanto conseguem inclinar-se a frente sem desequilibrar e se prevê ou
não um risco de queda.
Em pessoas idosas, a queda, ou seja, quando se cai ao chão, traz conseqüências quase
sempre graves, como quebrar um osso. Sendo assim, há uma preocupação em criar formas de
prever as quedas para que se possa intervir o quanto antes e tentar evitar tais acidentes.
2. Procedimentos:
Participarão deste estudo os idosos residentes em asilos. Serão retiradas informações
sobre sua saúde nos prontuários médicos, Primeiramente será realizado um questionário
simples para confirmar se o (a) senhor (a) irá entender todos os testes, chamado de Mini-
75
exame do Estado Mental. Em seguida serão feitos dois testes de equilíbrio (“Teste de Alcance
Funcional” e o “Timed Up e Go”) explicados a seguir:
O (a) senhor (a) usará as mesmas roupas e calçados que costuma usar diariamente. No
Teste de Alcance Funcional ficará em pé ao lado de uma parede com o braço levantado a
altura do ombro e esticado, com uma fita métrica presa na parede nesta mesma altura. Então
me dirá o quanto acha que consegue alcançar a frente inclinando o corpo nesta posição e sem
sair do lugar ou dar um passo. Depois irá verdadeiramente se inclinar à frente, ao lado da fita
métrica, e o pesquisador marcará a distância que foi alcançada, será repetido mais duas vezes.
No outro teste de equilíbrio chamando de “Timed Up e Go”, o (a) senhor (a) irá levantar-se
de uma cadeira, andar rápido com segurança uma distância de três metros até um cone no
chão, dar a volta, caminhar novamente em direção a cadeira e sentar. Será marcado, em
segundos, o tempo gasto para fazer tal tarefa. Será repetido também mais duas vezes.
3. Possíveis riscos e desconfortos
Durante os testes de equilíbrio há um mínimo risco de cair, apesar de não haver casos
de acidentes anteriores, porém o examinador estará sempre o mais próximo possível para
evitar qualquer acidente.
4. Benefícios:
Durante o estudo o senhor será beneficiado, pois se no exame for identificado que há
um risco futuro de queda, será comunicada a equipe médica responsável que poderá tomar
providências preventivas.
76
5. Responsabilidades e esclarecimentos sobre o estudo.
É de responsabilidade do pesquisador Flávio da Silva Borges a ajuda integral ou
indenização de qualquer dano que esteja previsto neste estudo.
Se precisar esclarecer alguma dúvida antes, durante ou depois sobre a conduta deste
estudo, deverá entrar em contato com o pesquisador Flávio da Silva Borges pelo telefone:
92196516 ou 33412275.
6. Sigilo e Privacidade
As informações de seu histórico médico assim como as de seus dados pessoais serão
usadas exclusivamente para fins do estudo, e, sendo as mesmas confidenciais, todas as
precauções serão tomadas para preservá-los, ficando restrito ao conhecimento do pesquisador.
Os resultados dos estudos poderão ser publicados em revistas médicas nacionais e ou
internacionais, apresentados em congressos ou eventos científicos ou às autoridades
sanitárias, sem que seu nome seja mencionado em parte alguma.
7. Autonomia e Possíveis Ressarcimentos
O senhor tem a liberdade de recusar a sua participação ou retirar o seu consentimento
em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado.
Não haverá nenhum tipo de despesa financeira para o(a) senhor(a), não havendo
necessidade de ressarcimentos.
EU................................Identidade........................., declaro que fui informado e devidamente
esclarecido do projeto de pesquisa intitulado: DIFERENÇA ENTRE O ALCANCE
77
FUNCIONAL ESPERADO E REAL E SUA CORRELAÇÃO COM O RISCO DE QUEDA
EM IDOSOS INSTITUCIONALIZADOS desenvolvido pelo aluno Flávio da Silva Borges do
curso de Mestrado em Gerontologia da Universidade Católica de Brasília-UCB, quanto aos
itens da resolução 196/96.
Declaro, que após ser esclarecido pelo pesquisador a respeito da pesquisa, consinto
voluntariamente em participar desta pesquisa.
Brasília.......de......2006
Nome:...............................................................................
RG:............................Data de nascimento:...../........./........Sexo M( ) F( )
Endereço:.................................nº.......Apto:...............
Bairro:.............................cidade:....................CEP:.........Tel:............
....................................................
Assinatura do declarante
Representante legal:.................
Natureza do declarante
Nome:...............................................................................
RG:............................Data de nascimento:...../........./........Sexo M( ) F( )
Endereço:.................................nº.......Apto:...............
Bairro:.............................cidade:....................CEP:.........Tel:............
....................................................
Assinatura do declarante
78
Declaração do pesquisador
Declaro, para fins da realização da pesquisa, que cumprirei todas as exigências acima, na qual
obtive de forma apropriada e voluntária, o consentimento livre e esclarecido do declarante,
qualificado para a realização desta pesquisa.
...................................................
Assinatura do pesquisador responsável
top related