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UNIVERSIDADEFEDERALDOAMAZONASUNIVERSIDADEFEDERALDOPAR
CENTRODEPESQUISALENIDASEMARIADEANE/FUNDAOOSWALDOCRUZ
PROGRAMAMULTIINSTITUCIONALDEPSGRADUAOEMSADESOCIEDADEEENDEMIASNAAMAZNIA
ESTUDOEPIDEMIOLGICOEMSADEBUCALEMUMACOMUNIDADEYANOMAMIDOAMAZONAS
SANDROMAGNOCOSTAPEREIRA
MANAUS
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Livros Grtis
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2007
UNIVERSIDADEFEDERALDOAMAZONASUNIVERSIDADEFEDERALDOPAR
CENTRODEPESQUISALENIDASEMARIADEANE/FUNDAOOSWALDOCRUZ
PROGRAMAMULTIINSTITUCIONALDEPSGRADUAOEMSADESOCIEDADEEENDEMIASNAAMAZNIA
SANDROMAGNOCOSTAPEREIRA
ESTUDOEPIDEMIOLGICOEMSADEBUCALEMUMACOMUNIDADEYANOMAMIDOAMAZONAS
Dissertao apresentada ao ProgramaMultiinstitucionaldePsgraduaoemSadeSociedade e Endemias na Amaznia daUniversidade Federal do Amazonas, comorequisitoparcialparaaobtenodottulodeMestre emSociedade Sade e Endemias naAmaznia.
ORIENTADORA:PROFa.DRa.EVELYNEMARIETHERESEMAINBOURG
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MANAUS2007
FichaCatalogrfica(CatalogaonafonterealizadapelaBibliotecaCentralUFAM)
P436e
Pereira,SandroMagnoCosta
Estudo epidemiolgico em sade bucal em umacomunidadeYanomamidoAmazonas /SandroMagnoCostaPereira.Manaus:UFAM,2007.
101f.;il.color.
Dissertao(MestradoemSociedadeSadeeEndemiasnaAmaznia)UniversidadeFederaldoAmazonas,2007.
Orientadora:Profa.Dra.EvelyneMarieThereseMainbourg
1.Sadebucal2. Criedentria3. Higieneoral
I.Ttulo
CDU616.314084(811.3)(043.3)
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SANDROMAGNOCOSTAPEREIRA
ESTUDOEPIDEMIOLGICOEMSADEBUCALEMUMACOMUNIDADEYANOMAMIDOAMAZONAS
Dissertao apresentada ao ProgramaMultiinstitucionaldePsgraduaoemSadeSociedade e Endemias na Amaznia daUniversidade Federal do Amazonas, comorequisitoparcialparaaobtenodottulodeMestre emSociedade Sade e Endemias naAmaznia.
Aprovadoem06desetembrode2007.
BANCAEXAMINADORA
Profa.Dra.EvelyneMarieThereseMainbourg,PresidenteCentrodePesquisaLenidaseMariaDeane/
FundaoOswaldoCruz
Profa.Dra.AnaLciaEscobar,MembroUniversidadeFederaldeRondnia
Prof.Dr.RuiArantes,Membro
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UniversidadedeSoPauloDEDICATRIA
DedicoestetrabalhoatodososYanomamidaregiodorioCauaburiseaospovosindgenasdoAltoRioNegro,poiscomvocspasseiporumdosmelhoresaprendizadosda
minhavida!
v
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DEDICATRIA
LudivineEloy,
Meuamor,Minhapazeharmonia.Parceriaparaumavida.
...PrincesaTodosvosaberQueeuestoumuitobemComvoc...
(MundoLivre)
ObrigadoLudportornartudomaisdivertido!
Teamo!
vi
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AGRADECIMENTOS
Professora Evelyne Marie Therese Mainbourg, pelo exemplo de orientao durante a
elaboraoerealizaodesteprojeto.Sempreireimeespelharnasuaatitude.
AoInstitutoBrasileiropeloDesenvolvimentoSanitrio,peloapoioincondicionalduranteo
desenvolvimentodestapesquisa.
FiocruzAmaznia/CPqL&MD,UniversidadeFederaldoAmazonaseUniversidadeFederal
doPar.
AoprofessorJoaquimAlberto,peladedicaosadecoletiva,pelosvaliososconselhose
peloaprendizadoduranteosmesesquetrabalhamosnaUniversidadedoEstadodoAmazonas
(UEA).
famliaEloy,JeanMichel,BenedicteeAlexiapelagentileza,pelocarinhoefamiliaridade
comomereceberam.Muitoobrigado.
Aoamigo Mateo, pelas partidas truncadas de futebol. Havia tempo queno medivertia
jogandobola.
Aos amigos Leandro e Luciane, Rodrigo e Karol, pelo carinho, amizade e momentos
inesquecveisquepassamosemManaus.
AosamigosPontes,Bulegon,Miranda,Gustavo,FlvioKrauss,Fernando,Marlia,Gunthere
Peru, pela tranqilidade quesempremepassaramepela memorvel convivncia emSo
GabrieldaCachoeira.
vii
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Ao amigo Clemente, pela demonstrao de liderana e harmonia. Sem voc, no
conseguiramosrealizarnossodelrio.
AoamigoMaranho,pelaparceriaeamizade,ondequerqueesteja;eaoamigoCastilho,pela
ajudanodesenvolvimentodestapesquisa.
AoprofessorBahia,mestreKakealunosdogrupoCativeiro,pelaalegriadacapoeiraepelos
encontrosnoAlmirante.
AosamigosdaturmadoMestradoeaocolegaPiv,pormostraraartedoseutrabalho.
Yuca,pelospasseiosreveladoresemCastelnauLeLez.
AosamigosdeMontpellier,IpatingaeSoGabrieldaCachoeira.
AoInstitutoSocioambiental,emSoGabrieldaCachoeira.
Rosa e sua famlia, pelo acolhimento e carinho que me passaramemSoGabriel da
Cachoeira.
minhafamlia,paisquesempremeapiameacreditamnasminhasescolhas,aosmeus
irmospelaparceriaecumplicidade,AnaClaraeRachelpelocarinho, tiaDionepela
alegriaeavDorapeloexemplodevida.
viii
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Afloresta
Emvocomomundodaflorestaprivas!...Todasashermenuticassondagens,
Anteohierglifoeoenigmadasfolhagens,Soabsolutamentenegativas!
Araucrias,traandoarcosdeogivas,Bracejamentosdelamosselvagens,
Comoumconviteparaestranhasviagens,Tornamtodasasalmaspensativas!
Humaforavencidanessemundo!Todooorganismoflorestalprofundodorviva,trancadanumdisfarce...
Vivems,nele,oselementosbroncos,Asambiesquesefizeramtroncos,
Porquenuncapuderamrealizarse!
(AugustodosAnjos)
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RESUMO
Opresentetrabalhodizrespeitoauminquritoepidemiolgicoemsadebucaleum
estudosobredeterminantesdacriedentalemumacomunidadeindgenadonortedoBrasil,
noestadodoAmazonas.OobjetivodapesquisafoiavaliarasadebucaldosYanomamida
comunidade do Mai atravs de umlevantamento da prevalncia decrie dentria e sua
relaocomahigieneoraleoconsumodealimentosindustrializados.Osndicesceode
CPODforamusadosparadeterminaraprevalnciadadoena.Ahigieneoralfoiavaliadaa
partir do ndice de Higiene Oral Simplificado (OHIS). E o consumo de alimentos
industrializadosobtidosatravsdaobservaodosprodutosconsumidospelosYanomamiem
quatrodomicliosduranteumperododetrsdiasnoconsecutivos.Otesteestatsticode
Pearson foi usado para verificar a correlao entre a prevalncia de crie dental e os
determinantesinvestigados.Osdadosreferentesaoinquritoepidemiolgicorevelaramquea
sadebucalnoMaiprecria,apresentandoaltosndicesdecrieparamaioriadasfaixas
etriasinvestigadas.Osresultadosreferentesaoconsumoalimentarmostramqueoalimento
industrializadofazpartedadietadosYanomamidoMai.Apartirdosdadosdolevantamento
do ndice de Higiene Oral Simplificado verificouse que a higiene oral destes ndios
adequada. No houve correlao significativa entre os ndices de crie e o consumo de
alimentosindustrializados,eacorrelaoentreosndicesdecrieendicedeHigieneOral
Simplificadofoialtaesignificativa.
Palavraschaves:Yanomami,criedentria,alimentoindustrializadoehigieneoral.
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ABSTRACT
Thisworkisrelatedtoanepidemiologicalinquiryonoralhealthandastudyondentalcaries
determinantsinanindigenouscommunityintheNorthofBrazil,intheStateofAmazonas.
Theresearch objective aimedat assessing the oral health of the Yanomamiof theMaia
community,throughasurveyastothedentalcarieprevalenceanditsrelationshipwithoral
hygieneandtheintakeofindustrializedfoodproducts.Thedmft/DMFTindexhasbeenused
todeterminetheprevalenceofthedisease.TheoralhygienewasassessedasoftheSimplified
OralHygieneIndex(OHIS).Theconsumptionofindustrializedfoodproductswasobtained
through theobservation of the foodproducts consumedby the Yanomami in four homes
duringaperiodofthreenonconsecutivedays.ThePearsonStatisticalTestwasusedinorder
toverify thecorrelation betweenthedental carie prevalence andthedeterminantsunder
inquiry.Thedatarelativetotheepidemiologicalinquiryrevealedthattheoralhealthamong
the Maia community is precarious showing high rates of carie throughout most of the
investigatedagegroups.Theresultsrelativetofoodconsumptionshowedthatindustrialized
foodproductsarepartofthedietfromtheMaiaYanomami.Fromthedataobtainedinthe
surveyoftheSimplifiedOralHygieneIndex,itwasverifiedthattheoralhygieneofthese
Indiansisadequate.Therewasnosignificantcorrelationbetweentheindexofcarieandthe
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consumptionofindustrializedproducts,andthecorrelationbetweentheindexofcarieand
theSimplifiedOralHygieneIndexwashighandsignificant.
Keywords:Yanomami;dentalcarie;industrializedfoodproducts;oralhygiene.
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SUMRIO
P436e ..................................................................................................................................... iii CDU616.314084(811.3)(043.3) ................................................ iii Dedicatria..................................................................................................................................vDedicatria.................................................................................................................................viAGRADECIMENTOS.............................................................................................................viiResumo........................................................................................................................................xsumrio....................................................................................................................................xiiilistadetabelasequadros.............................................................................................................1listadegrficosefiguras............................................................................................................3siglas............................................................................................................................................41.APRESENTAO.................................................................................................................62.INTRODUo.........................................................................................................................83.PolticadeSadeIndgena...................................................................................................104.OSYANOMAMI..................................................................................................................16
4.2sadebucalYanomami..................................................................................................23..............................................................................................................................................254.3regiodoriocauaburis...................................................................................................254.4aCOMUNIDADEyanomamiMAI..............................................................................29
5.MATERIALEMTODOS..................................................................................................315.1LEVANTAMENTODOSDADOS................................................................................325.2ASPECTOSTICOS.....................................................................................................325.3Populaoinvestigada.....................................................................................................335.4INQURITOEPIDEMILOGICODECRIEDENTAL.............................................345.4.1CALIBRAO............................................................................................................345.4.2EXAMECLNICO......................................................................................................355.5LEVANTAMENTODONDICEDEhigieneoralsimplificado..................................385.6INQURITOALIMENTAR..........................................................................................41
6.RESULTADOS.....................................................................................................................436.1InquritoEpidemiolgicodecriedental.......................................................................436.2LevantamentodondicedeHigieneOralSimplificado.................................................476.3NecessidadedePrtese..................................................................................................496.4InquritoAlimentar........................................................................................................516.5DeterminantesdacriedentalnoMai...........................................................................55
7.DISCUSSO........................................................................................................................588.CONCLUSO......................................................................................................................65RefernciaBIBLIOGRFICA.................................................................................................66Anexos.....................................................................................................................................761
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LISTADETABELASEQUADROS
T abela1 Trabalhosrelacionadossadebucaldaspopulaesindgenas,2007.AdaptadadePose(1993)edeArantes(2003).Pgina13.
Tabela 2: Total de Yanomami examinados para o levantamento epidemiolgico de criedentalporfaixaetriaesexo.AldeiaMai,TIYanomami,Amazonas2007.Pgina39.
Tabela3MdiasdosndicesceodeCPODporcomponente(dentescariados,perdidos,obturadosecomextraoindicada)eporfaixaetriaderefernciadaOMS.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina40.
Tabela4 Mdiadondiceceodporcomponente(dentescariados,perdidos,obturadosecomextrao indicada) e por faixa etria comdesvio padro, coeficiente de variao eintervalodeconfiana.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina40.
Tabela5MdiadondiceCPODporcomponente(dentescariados,perdidoseobturados)eporfaixaetriacomdesviopadro,coeficientedevariaoeintervalodeconfiana.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina41.
Tabela 6 Mdias dos ndices ceod e CPODpor sexo. Aldeia Mai, T.I Yanomami,Amazonas,2007.Pgina42.
Tabela7 MdiadondiceHigieneOralSimplificadoporcomponente(ndicedeIndutoSimplificado e ndice de Calculo Simplificado) e por faixa etria. Aldeia Mai, T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina43.
Tabela8 MdiadondiceHigieneOralSimplificadoporcomponente(ndicedeIndutoSimplificado endice deClculo Simplificado) e por sexo. Aldeia Mai, T.I Yanomami,Amazonas,2007.Pgina43.
Tabela9ndiceHigieneOralSimplificadoecomposioabsoluta,porsexoefaixaetria.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina44.
Tabela10Percentuaisdanecessidadedeprteseestratificadasporsexo.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina45.
Tabela11Caractersticasdosdomicliosqueintegramoinquritoalimentar.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina48.
Tabela 12 Relao dos itens alimentares consumidos pelos integrantes dos domiclios.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina49.
Tabela 13 Teste de correlao de Pearson para OHIS e CPOD. Aldeia Mai, T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina51.
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Tabela 14 Teste de correlao de Pearson para CPOD e porcentagem de alimentosindustrializadosconsumidospordomicilio. AldeiaMai, T.IYanomami, Amazonas,2007.Pgina52.
Tabela15ComparaoentreasituaodesadebucalinvestigadanoMaiem2007,osresultadosdoProjetoSadeBucalBrasil(2003)easmetaspropostaspelaOMSparaoano2000comrelaocriedentria.Pgina55.
QuadroIDistribuioeconfiguraodosPlosbasesnoDSEIYanomami.Pgina72.
QuadroIIRefernciaparaosvaloresdeKappa.Pgina89.
QuadroIIICritriosparaclassificarondicedeIndutoSimplificado.Pgina35.
QuadroIVCritriosparaclassificarondicedeClculoSimplificado.Pgina35.
QuadroVRefernciaparaosvaloresdondiceHigieneOralSimplificado.Pgina36.
QuadroVIClassificaodositensalimentares.AldeiaMai,TI.Yanomami,Amazonas,2007.Pgina73.
2
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LISTADEGRFICOSEFIGURAS
GrficoI:Relaodesignificnciaentreosvaloresdeceodporfaixaetria.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina41.
GrficoII:RelaodesignificnciaentreosvaloresdeCPODporfaixaetria.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina42.
Grfico III: Composiodondice deHigieneOral Simplificadopor faixaetria e sexo.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina44.
GrficoIV:Freqnciarelativadanecessidadedeprtesesuperiorporsexo.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina46.
GrficoV:Freqnciarelativadanecessidadedeprteseinferiorporsexo.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina46.
GrficoVI:Porcentagemdeprodutosindustrializadosenoindustrializadosconsumidospordomicilio.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina51.
Grfico VII: Correlaoentre OHISeCPOD.Aldeia Mai, T.I Yanomami, Amazonas,2007.Pgina52.
Grfico VIII: Correlao entre CPOD e porcentagem de alimentos industrializadosconsumidos.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.Pgina53.
FiguraIMapadadistribuiodossubgruposlingsticosnoterritrioYanomami.Pgina18.
FiguraIIMapadaTerraIndgenaYanomami.Pgina19.
FiguraIIIMapamostrandoasobreposioentreaTIYanomamieoParqueNacionaldoPicodaNeblina.Pgina24.
FiguraIV MapadalocalizaodascomunidadesYanomamidaregiodorioCauaburis,Amazonas.Pgina26.
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SIGLAS
AISAgenteIndgenadeSade
ARTAtraumaticRestaurationTreatment
CCPYComissoPrYanomami
ceodNmerodedentesdecduoscariados,perdidoserestaurados
CEPComitdeticaemPesquisa
CISSimplifiedCalculusIndex
CONEPComissoNacionaldeticaemPesquisa
CPICommunitarianPeriodontalIndex
CPODNmerodedentespermanentescariados,perdidoserestaurados
DISSimplifiedDebrisIndex
DSEIDistritoSanitrioEspecialIndgena
DSYDistritoSanitrioYanomami
EMSIEquipeMultidisciplinardeSadeIndgena
EVSEquipeVolantedeSade
FOIRNFederaodasOrganizaesIndgenasdoRioNegro
FUNAIFundaoNacionaldondio
FUNASAFundaoNacionaldaSade
IBDSInstitutoBrasileiropeloDesenvolvimentoSanitrio
IDSTMTInstitutpourleDveloppementSanitaireenMilieuTopical
ISAInstitutoSocioambiental
MEVAMissoEvanglica
MNTBMissoNovasTribos
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MSMinistriodaSade
OHISOralHygieneIndexSimplifled
OMSOrganizaoMundialdaSade
ONGOrganizaoNoGovernamental
SECOYAServiodeCooperaocomoPovoYanomami
SIASISistemadeInformaoemSadeIndgena
SPIServiodeProteoaosndios
SPILTNServiodeProteoaosndioseLocalizaodeTrabalhadoresNacionais
SSLSadeSemLimites
SUSSistemanicodeSade
SUSAServiodeUnidadeSanitriaArea
TITerraIndgena
UnBUniversidadedeBraslia
UCUnidadedeConservao
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1.APRESENTAO
Opresente trabalhofoielaboradoapartir dequestionamentos, reflexesedvidas
sobreaocorrnciadacriedentalentreosYanomamidacomunidadedoMainaregiodo
rioCauaburis.Asincertezasrelacionadasprevalnciadacriedentaleseusdeterminantes
entreospovosindgenasmeacompanhamdesde2001,anoemqueiniciei minhaatuao
comocirurgiodentistajuntoscomunidadesindgenasdoAltoRioNegro,regioconhecida
como Cabea do Cachorro. Atravs desta pesquisa pude melhor compreender os
determinantesdacriedentalemumcontextotnicoespecficoeverificaroquoimportante
soosaspectossocioculturaisnadeterminaodoprocessosadedoena.
Durante cinco anos participei das EMSI (Equipes Multidisciplinares de Sade
Indgena)detrsONGs(OrganizaesNoGovernamentais)desenvolvendoaesdesade
nasregiesdoAltoeMdioRioNegro.NaSSL(SadeSemLimites)duranteumano,na
FOIRN(FederaodasOrganizaesIndgenasdoRioNegro)cercadetrsanosenoIBDS
(InstitutoBrasileiropeloDesenvolvimentoSanitrio)duranteumano.ASSLeaFOIRNso
instituiesqueatuaramnoDSEI(DistritoSanitrioEspecialIndgena)AltoRioNegroeo
IBDSatende uma parte do DSEI Yanomami no Estado do Amazonas. Essas ONGs se
localizamnacidadedeSoGabrieldaCachoeira,principalcentrourbanodaregiodoAltoe
MdioRioNegroesededomunicpiodemesmonome,comumapopulaoestimadaem
15.000pessoassendoamaioriaindgena(Cabalzar&Ricardo,2006).
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Nodecorrerdestesanos,pudeconstatarpormeiodosrelatosdaspopulaesindgenas
doAltoRioNegroedaregiodorioCauaburiseatravsdohistricodasadeindgena,que
houveavanosnaateno sadedos ndiosnasltimasdcadas, principalmenteapsa
criao do Subsistemade Ateno Sade Indgena em1999. Entretanto, solues para
alguns entraves no subsistema como a falta de operacionalidade do SIASI (Sistema de
InformaoemSadeIndgena),arealizaodeaesemsadeadaptadasspeculiaridades
socioculturais dasdiversasetnias, asdificuldadesnagestoadministrativaefinanceira do
processo de terceirizao, a relao custo/eficcia das intervenes, ainda no foram
encontradas.NosetratadejulgaroSubsistemadeAtenoSadeIndgenaouasaes
realizadas nos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEIs), mas sim, de reforar a
necessidadedepriorizaroentendimentodocontextonoqualrealizadaaatenoasade
paragarantireficciadasaeseaplicaodaatenodiferenciadapropostapelaPoltica
NacionaldeSadeIndgenadaFundaoNacionaldaSade(FUNASA)edoMinistrioda
Sade(MS).
Outraconstataofoidequeainterdisciplinaridadenaatenosadeindgenaainda
caminhaapassoscurtos.Asadebucal,porexemplo,porestarestreitamenterelacionadacom
aalimentaonecessitadeumaporteantropolgico,eesteapoionosetemobservadonos
processosdetrabalhodosDSEIs.ComoexplicaArantes(2003:50):osmeiosdeproduo
dealimentos epadres deconsumodediferentes sociedades humanasfazemrefletir nas
condies de sade bucal. Mesmo entre os profissionais de uma mesma Equipe
MultidisciplinardeSadeIndgenadifcilconstataratrocadeconhecimentoseinformaes
paraelaboraodeumaestratgiadeinterveno.
Apesardesercrescenteonmerodetrabalhoscientficospublicadossobrepopulaes
indgenas, principalmente estudos epidemiolgicos e antropolgicos, existe pouca
conectividadeentreoconhecimentoproduzidoesuaaplicaonaconstruodenovasaes.
Grandepartedasdisciplinasproduzseusconhecimentosouplanosdeatuaoisoladamente,
vemos,porexemplo,quenamaioriadosDSEIsnohumprocessodetrabalhoquecoloque
oantroplogoouonutricionistacomointegranteounaassessoriadasEMSIs.
Paraeste estudo, procuramosabordar nos a quantificaodadoena, masseus
fatores predisponentes no contexto de uma comunidade indgena. Para isso foi feito um
levantamento epidemiolgico daprevalncia decrie dental utilizandoos ndices ceode
CPOD,umaavaliaodahigienebucal apartir dondice deHigiene Oral Simplificado
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(OHIS)eumainvestigaoalimentaratravsdoregistrodositensalimentaresconsumidos
pelos integrantes de quatro domiclios do Mai, alm da observao de alguns fatores
relacionadossadebucalespecficosdacomunidade.Portanto,buscamosrelacionaroperfil
decriedentalcomdoisimportantesfatoresqueinterferemnestadoena,ahigienebucaleo
consumo alimentar, e obter outras informaes referentes sade bucal da comunidade
investigada(Pinto,2000).
Apsaintroduo,dedicaremosumcaptulocontextualizaodasadeindgena
comumenfoquenasadebucal, apresentandoumbrevehistricodaspolticas desade
indgenaeocasodoDSEIYanomami,indicandoestudossobreascondiesdesadebucal
dediferentesgruposindgenasdoBrasil.OcaptuloseguinteabordaraetniaYanomamide
formageral,focalizandoaregiodorioCauaburiseacomunidadedoMaiondefoirealizada
apesquisa.Omaterialeosmtodosusadosseroapresentadosnocaptulosubseqente.Os
resultadoseadiscussoseroobjetoscadaumdeumcaptulo,antesdeconcluiradissertao.
Dessaforma,esperamosqueesteestudopossaorientarnovasestratgiasdeaesem
sadebucalnaregiodorioCauaburisecontribuaparaoentendimentodacriedentalentre
ospovosindgenas.
2.INTRODUO
Apoltica desadeindgenaconstitui umdesafio paraosprofissionais queatuam
nestarea,poisrepresentaumaconcepodiferenciadadesadepblicabaseadanorespeito,
noentendimentoenaconsideraodasdimensespolticas,sociaiseculturaisligadassade
edoena(Buchillet,2004).
Acriaodosubsistemadesadeindgenavinculadoaumprocessodedistritalizao
facilitouoacessodosindgenasaosserviosdesadeeparaoavanodasdiretrizesdoSUS
(SistemanicodeSade)(Garnelo&Brando,2003).Entretanto,agarantiadeacessono
veio acompanhada de um servio diferenciado que levasse emconsiderao os aspectos
scioculturaisdospovosindgenas.
No Brasil, a escassez de informaes referentes s condies de sade e s
peculiaridades dos diversos grupos indgenas dificulta a definio das prioridades dos
serviosdesadeeaimplantaodeestratgiasdeintervenoqueestejamdeacordocomas
especificidadeslocais.
Grandeparte dasaes deateno sadedos ndios nopossuemembasamento
epidemiolgico, no esto fundamentadas em investigaes cientficas e no priorizamo
8
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entendimento dos aspectos culturais dos diferentes povos indgenas (Garnelo &Langdon
2004;Santos&CoimbraJr2003).
Dessaforma,aspesquisasquepossibilitamoaprofundamentodoconhecimentoacerca
damulticausalidadedasdoenasqueacometemosndioseospadresassumidosporessas
enfermidades contribuempara o planejamento dos servios de sade e a implantao de
programasadequadossparticularidadesindgenas(Arantesetal,2001).Osaspectosbsicos
de sobrevivncia e preservao tnicocultural destes povos devem ser levados em
consideraoparaaformulaodeaesquecontribuamparaagregaosocialemelhores
indicadores,inclusiveosdesadebucal(Ide,2000).
Sobre a sade bucal indgena, os dados disponveis tambm so escassos,
impossibilitando traar umperfil epidemiolgico esclarecedor dasituao. Amaioria dos
estudossugerequeasmudanasocorridasnasformasdesubsistnciaadvindasdocontato
comonondioaumentaramaocorrnciadasdoenas,entreelas,acriedental.(Arantes,
1998; Arantes, 2003; Leite et al., 2003; Escobar et al, 2003; Gugelmim&Santos 2001;
Silveira,2003;Coimbraetal,2001).
A ateno odontolgica direcionada aos povos indgenas contemplada emduas
polticasnacionais, aPolticaNacionaldeSadeBucal,quetemcomoobjetivoampliaro
acesso, a qualidade e a integralidade dos servios de sade bucal, buscando reverter a
desigualdadedaatenoodontolgicaoferecidaaosgrupospopulacionaisdesfavorecidos,ea
PolticaNacionaldeAtenoaSadeIndgenaqueobjetivaasseguraraospovosindgenaso
acessoatenointegralsade(Ferreira,2004).
MesmoqueasdiretrizesdoProgramaNacionaldeSadeBucalIndgenacontemplem
a realizao de aes coletivas e individuais de promoo sade oral que levem em
considerao os aspectos epidemiolgicos, culturais, sociais, polticos e econmicos das
populaesindgenas,oqueseobservaaausnciadoconhecimentodestesaspectospor
parte dos profissionais que atuam nas comunidades e a carncia de informaes
epidemiolgicasnosDSEIs.
As aes de interveno odontolgica realizadas na maioria das comunidades
indgenasseassemelhamaoultrapassadomodelocirrgicorestaurador,contribuindoparaa
contnuadeterioraodascondiesdesadebucaldessaspopulaes,levandoosndiosa
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apresentaremosmesmosproblemasdentriosdosgrupospobres1 dapopulao(Langdon,
2004;Frattucci,2000;Galatti,2003).
OpresenteestudofoirealizadoemumacomunidadeindgenaYanomaminaregiodo
rio Cauaburis e teve como principal objetivo avaliar a sade bucal por meio de um
levantamentodaprevalnciadecriedentriaedeseusdeterminantesemumcontextotnico
especfico.
3.POLTICADESADEINDGENA
AassistnciasadedospovosindgenasdoBrasiliniciouseapartirdacolonizao
portuguesaatravsdosmissionriosjuntamentecomaspolticasdosgovernos.Aexpanso
das fronteiras econmicas levoua inmeros massacres indgenas e a elevados ndices de
mortalidade por doenas transmissveis. Algumas tentativas governamentais de levar
assistncia sadeparaaspopulaesindgenasforamrealizadas, comoem1910,coma
criao do Servio de Proteo aos ndios e Localizao de Trabalhadores Nacionais
(SPILTN)queem1942passouaserchamadoServiodeProteoaosndios(SPI).Outras
tentativasocorreramnadcadade50comainstituiodoServiodeUnidadesSanitrias
Areas(SUSA)eem1967comasEquipesVolantes deSade(EVS). A inexistncia de
11Soconsideradas pobres as pessoas que noconseguemsatisfazer algumas necessidades bemdefinidas,consideradasbsicasemumadeterminadasociedade.AtlasdeDesenvolvimentoHumano,1998.
10
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servioscontnuosqueserestringiamasaesespordicasnolevoumelhoriassituaode
sadedosndios(FUNASA,2002).
Umimportanteacontecimentoparaconsolidaodaatenosadeindgenafoia
realizaodaIConfernciaNacionaldeProteoaSadedondiorealizadaem1986eque
tinhacomopropostaaelaboraodeumapolticapblicadesadevoltadaparaospovos
indgenas (Langdon,1999). AII, III eIVConfernciaNacional paraosPovosIndgenas
ocorridasrespectivamentenosanosde1996, 2001e2006visaramestabelecerprojetosque
oferecessem ateno sade dos ndios que valorizassem as prticas mdicas locais e
integralidadenasaesdesadedirecionadasaessaspopulaes(Cardoso,2004;Athias&
Machado,2001).
AtravsdaConstituiode1988edalei8.080seestabeleceuoSistemanicode
Sade(SUS)comobjetivodegarantir a todapopulao, incluindoospovosindgenas, o
direitodereceberatenointegralsade.
Em1991,combasenoDecretoPresidencialn23,foicriadooprimeiroSistemaLocal
deSadeIndgenanaformadeDistritoSanitriolocalizadonareaYanomami.EsteDecreto
tambmestabeleceu a criao dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas2 (DSEI) como
sendoomodelodeorganizaodosservioseatenoasadeindgena.De1994a1999,as
aescurativasnosDSEIseramassumidaspelaFundaoNacionaldondio(FUNAI),eas
aespreventivasedecapacitao,pelaFundaoNacionaldeSade(FUNASA).Atravsdo
decreton.3.156edalein.9.836/99(LeiArouca),ambasde23desetembrode1999,se
estabeleceuoSubsistemadeAtenoSadeIndgenanombitodoSUS(FUNASA,2002).
OmodelodegestonosDSEIsbaseadonaterceirizao3dosservios,atravsde
aes voltadas para a promoo da sade, continuidade da assistncia, programao da
demanda emsade e utilizao de estratgias dos programas nacionais de sade para a
prevenoecontroledosagravos(Garnelo,2003).
2ODistritoSanitrioEspecialIndgenadefinidopelaFUNASAcomomodelodeorganizaodeservios orientadoparaumespaoetnoculturaldinmico,geogrfico,populacionaleadministrativobemdelimitado, quecontemplaumconjuntodeatividadestcnicas,visandomedidasracionalizadasequalificadasdeatenoa sade, promovendo a reordenao da rede de sadee das prticas sanitrias e desenvolvendo atividades administrativogerenciaisnecessriasprestaodaassistncia,comoocontrolesocial.FUNASA,2002.PolticaNacionaldeAtenoSadedosPovosIndgena.MinistriodaSade.Braslia.33Terceirizaoumprocessopolticoadministrativonoqualocorreumatransferncia,totalouparcial,das atribuiesessenciaisdoEstadoparaasesferaslocais,viabilizadasmedianteacordoscomasentidadesdo chamadoterceirosetor.Garnelo,L.,2003.OspovosindgenaseaconstruodaspolticasdesadenoBrasil/LuizaGarnelo,GuilhermeMacedo,LuizCarlosBrandoBraslia:OrganizaoPanAmericanadaSade.
11
-
AtravsdasConfernciasNacionaisdeSadeIndgena,ConselhosDistritaiseLocais
deSadeIndgenaeoutrosrgosdeparticipaopopularqueospovosindgenasbuscam
garantirrepresentatividadeeparticipaopolticanasdecisesdasaesdesade,afirmando
opapelfundamentaldocontrolesocial4.
3.1DSEIYANOMAMI
Devido ao impacto na sade dos ndios Yanomami causado pelas invases de
forasteiros nas suas terras, o Ministrio da Sade, em 1990 elaborou o projeto Sade
Yanomami que apresentava como estratgia de atuao a criao de um Sistema Local
EspecialdeSade.Esteprojetotinhacomoobjetivogeral:oresgatedointeressepelavidae
sua preservao, pela gerao de novas vidas e pela proteo da vida indefesa,
condicionantesdoreequilbriodavidaeconmicaesocialdosYanomami (Ministrioda
Sade,1990:12).
Em1992foicriadooprimeirodistritosanitrioindgenadoBrasil,oDistritoSanitrio
Yanomami(DSY),naformadeSistemaLocaldeSade.
AtualmenteoDSEIYanomamiabrange234comunidadesindgenassituadasnaTerra
Indgena Yanomami. Destas, 46 comunidades esto no Estado do Amazonas e 188 em
Roraima.EntreasinstituiesqueestoatuandonascomunidadesdoDSEIYanomamiesto
a DIOCESE, a MEVA (Misso Evanglica), a MNTB (Misses Novas Tribos), a
UniversidadedeBraslia(UnB)eaFUNASA(FundaoNacionaldeSade)noEstadode
Roraima.ASECOYA(ServiodeCooperaocomoPovoYanomami),oIBDS(Instituto
BrasileiropeloDesenvolvimentoSanitrio)eaFUNASAnoEstadodoAmazonas,cadauma
destas instituies responsvel pela ateno sade de determinados Plosbase5. No
quadroI(anexoA)podemosverificarasubdivisodoDSEIYanomamiemPlosbases,e
4Controlesocial...atuaodasociedadecivilnagestodaspolticaspblicasnosentidodecontrollasparaqueatendamasdemandaseosinteressesdacoletividade.Langdon,1999.SadeePovosIndgenas:osdesafiosnaviradadosculo.AntropologiaemPrimeiraMo,IlhadeSantaCatarina.55 Plobase adenominaodeumtipodeunidadedesadequecomportaaesmaiscomplexasque aquelas disponveis no posto indgena de sade, ofertando atendimento mdico, de enfermagem e alguns recursoslaboratoriais.Garnelo, L., 2003. Os povos indgenas e a construo das polticas de sade no Brasil. Luiza Garnelo,GuilhermeMacedo,LuizCarlosBrando.Braslia:OrganizaoPanAmericanadaSade.
12
-
paracadaumdeles,suapopulao,omunicpioeEstadoaoqualpertence,assimcomoa
instituioqueatuanaassistnciasadedaquelePlobase(FUNASA,2006).
3.2SADEBUCALINDGENA
Entendesequeosprincpiosnorteadoresdasaesedosprocessosdetrabalhosem
sadebucalsocentradosnaorganizaodoservioenadefinioclaradeumaprogramao
local(Ferreira,2004).
Mesmo sabendo da dificuldade em traar um perfil da sade bucal dos povos
indgenasdoBrasil,devidofaltadeinformaesepidemiolgicas,verificamosacrescente
produodeestudosnestecampo.
Apesardosdiversosfatoresqueinterferiramnacondiobucaldospovosindgenas,o
sensocomumsobreasadebucaldosndiosdoBrasilsegundoArantes(2003:49)queos
impactos decorrentes do contato, sobretudo nas formas de subsistncia, envolvendo
mudanas na dieta com a entrada de alimentos industrializados e do acar refinado,
repercutiramnegativamentenasadebucal.
A tabela I, adaptada de Pose (1993) e de Arantes (2003) apresenta trabalhos
relacionadossadebucaldaspopulaesindgenas.AsduaspublicaesPose(1993)e
Arantes(2003)relatamsobreamaiorpartedosestudosdescritosnestatabela,dessaforma,
iremosabordaraquelesquenoforamcitadospelosautores.Umfatorimportantedescritonos
trabalhosdePose(1993)edeArantes(2003)adificuldadedecomparaesentreosestudos
devidosdiferentesmetodologiasutilizadas.
Tabela1Trabalhosrelacionadossadebucaldaspopulaesindgenas,2007.AdaptadadePose1993eArantes2003.
Autores Povo EnfoqueOliveira(1948) Karaj MorfologiadentriaLima(1954) Tenetehra MutilaodentriaNeeletal.(1964) Xavnte InquritoepidemiolgicodecriedentalNiswander(1967) Xavante InquritoepidemiolgicodecriedentalNiswander(1967) Bakair InquritoepidemiolgicodecriedentalTumang&Piedade(1968) Xingu Inquritoepidemiolgicodecriedental
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Baruzzi&Iones(1970) Xingu InquritoepidemiolgicodecriedentalAyreseSalsano(1972) Kayap InquritoepidemiolgicodecriedentalPereira&Evans(1975) Yanomami MorfologiadentriaDonellyetal.(1977) Yanomami InquritoepidemiolgicodecriedentalHirataetal.(1977) Xingu InquritoepidemiolgicodecriedentalTricerri(1985) AltoSolimes InquritoepidemiolgicodecriedentalAndoetal(1986) Xingu MtodospreventivosSantos&CoimbraJr.(1990) TupMond DefeitosdeesmalteDetogni(1995) EnawenNaw InquritoepidemiolgicodecriedentalArantesetal(1998) Xavnte InquritoepidemiolgicodecriedentalArajo(1988) Tikuna AgenteIndgenadeSadePose(1993) Xavnte InquritoepidemiolgicodecriedentalDetogni(1994) Xingu/Kayab InquritoepidemiolgicodecriedentalRigonatoetal.(2001) Xingu InquritoepidemiolgicodecriedentalFratucci(2000) Guarani InquritoepidemiolgicodecriedentalNunes(2003) ServiosemsadebucalLopes&Pontes(2003) Terena InquritoepidemiolgicodecriedentalParizotto(2004) KaiowGuarani InquritoepidemiolgicodecriedentalCarneiro(2005) Baniwa InquritoepidemiolgicodecriedentalDetogni(2005) EnawenNaw Inquritoepidemiolgicodecriedental
EmseuestudosobreascondiesdesadebucaldosndiosTerenadoMatoGrosso
doSul,LopesePontes(2003)mostraramqueascrianasapresentavamelevadosndicesde
criedentaleosadultosumquadrodesfavorvelemrelaosadebucal,oquesegundo
eles,sugeriaainexistnciaouafaltaderesolutividadedaatenoodontolgica.
Uma investigao conduzida por Nunes (2003) sobre os servios emsadebucal
oferecidosspopulaesindgenasdaregiodoAltoRioNegroapontaosseguintesaspectos
comosendofundamentaisparaaatenosadebucal:entendimentoerespeitosprticas
sociaiseculturaislocais,desenvolvimentodainterdisciplinaridadenosprocessosdetrabalho
emelhorianaorganizaodosserviosderefernciaecontrareferncia.
Parizotto(2004)emseuestudoreferenteprevalnciadecriedentrianascrianas
daetniaKaiowGuaraniesuaassociaoentresexo,idade,tipodehigieneoral,tempode
aleitamentomaternoedietaalimentarcariognicaidentificouumatendnciadeassociao
positivaentreotempodealeitamentomaternosobreaprevalnciadacriedentria.Outra
importanteconstataofoidequemetadedascrianasinvestigadasconsomepoucoacare
14
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derivados, e que a maioria delas (75%) consome acar e derivados somente entre as
refeies.
EntreosndiosBaniwaquehabitamascomunidadesdorioIananoDSEIAltoRio
Negro, a pesquisa de Carneiro (2005) chegou aos seguintes resultados: para a dentio
decdua,ondiceceodfoide0,9aos2anos,aos5cincoanosoceodiguala6,3e6,1aos6
anos.Jparaadentiopermanente,ondiceCPODencontradonafaixaetriade12a14
anosfoiiguala6,0,nafaixaetriade15a19anosoCPODfoide8,2,enafaixaetria
acimade50anosoCPODapresentouvalorde22,1.
NosinquritosepidemiolgicosrealizadosporDetogninosanos1995e2005entreos
ndios EnawenNaw, verificouse que no ltimo inqurito houve um aumento de
aproximadamente80%dascrianascomidadede5anoslivresdecrie.Comparandoosdois
levantamentos,observousequeoCPODaos12e13anosdiminuiuem47%em2005,eque
paraafaixaetriade17a19anosaproporodepessoascomtodososdentesnaturais
presentesnacavidadebucalaumentoude8%em1995para20%em2005(Detogni,2007).
Verificamos que, apesar de existir uma carncia de informaes epidemiolgicas
referentes sadebucaldos ndiosdoBrasil, osestudossobresadebucal indgenatm
aumentado nos ltimos anos. Alm dessa carncia de informaes epidemiolgicas,
observamosqueasconcepesindgenasdesadeedoenasopoucoabordadasnosestudos
e raramente interrelacionadas com a medicina ocidental. A deficincia na
interdisciplinaridade outra constatao verificada, os cirurgies dentistas como demais
profissionais das EMSI carecem de aporte antropolgico para desenvolverem a ateno
diferenciadapropostapelaPolticaNacionaldeAtenoSadeIndgena.
Segundo Conklin (1994: 161): o mero fornecimento de servios mdicos ser
insuficiente para garantir um sistema de sade eficaz caso no sejamequacionados os
conflitosexistentesentreosconceitosocidentaiseindgenasdesadeedoena.
15
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4.OSYANOMAMI
OsYanomamiconstituemomaiorgrupoindgenadaAmricadoSul,cercade30.000
ndiosvivendodeacordocompadresculturaisestabelecidoshmilharesdeanosresidindo
naflorestatropicaldaAmaznia.HabitamumareanafronteirasuldaVenezuelaenortedo
BrasildeaproximadamenteduzentosmilKm2esuascomunidadespossuemumaorganizao
socialcomplexa,baseadaemumsistemadeparentescodotipodravidiano6.Algunssugerem
suadescendnciaapartirdasegundalevadepaleondiosquechegarambaciaAmaznica
6Sistemadravidianodeparentesco...constituemcorrelatoslingsticosdocostumedecasamentodeprimos. Sistemasdestetipotmcomotraomaissalienteadicotomiaentreconsangneoseafins,fundadanadistinoentreparentesparalelosecruzados.Silva,M.,1999.Linguagemeparentesco.RevistadeAntropologia,v.42n.12SoPaulo.
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entre 15 e 20 mil anos atrs. Estimativa por meio de datao lingstica relata que os
YanomamiocupamaregiodoMaciodasGuianash700anos(Ramos&Taylor,1979;
Good,2004;Albert,1992).
Oconhecimentosobreopassadodistantedestegrupoindgenaremeteaummistrio,
poispoucossoosregistrosreferentesorigemdestapopulao,comoacontececomoutros
gruposindgenas.SupesequeocupavamapartesuperiordabaciaAmaznica,ondeorio
BrancoseencontracomorioNegro,equedevidoaosconflitoscomospovosArawak7ou
necessidadedefugirdoscaadoresdeescravoselesteriamserefugiadonaSerradoParima,
local ondeseestabeleceram. Deacordocomsua tradiooral e documentos antigos que
mencionamestegrupo,ocentrodeseuterritrioestsituadonaSerradoParima,divisorde
guasdoaltoOrinoconaVenezuela,ealtoParimanoBrasil(Albert,1992;Good,2004;Lizot
1984).
AscomunidadesYanomamisobemdeterminadasemsuaorganizaosocial ese
mostramrelativamenteestveis,comnomesprprioseterritrioreconhecidodeonderetiram
quasetodosseusrecursos.DosgruposindgenasdaAmazniaumdosmaisconhecidos,
tantonospasesondehabitamcomoforadeles,sendoinmerasaspublicaesantropolgicas
referentesaestegrupo(Lizot,1977;Lizot,1984;Milliken&Albert,1999).
Embora existam muitas publicaes sobre esta etnia, principalmente sobre os
YanomamiquehabitamaVenezuelaeoEstadodeRoraimanoBrasil,poucosesabesobre
algunsgruposespecficos, comoosYanomamiquehabitamaregiodorioCauaburis no
EstadodoAmazonas.
OsprimeirosrelatosdaetniaYanomamifeitospelasexpediescientficasdatamda
segundametadedosculoXVIII.Apsdoissculos,asociedadenacionalestabeleceuum
contatocontnuoepermanentecomospovosYanomami,sejaatravsdasmissesreligiosas,
seja na ocasio dos programas de desenvolvimento nacional ou do extrativismo mineral,
dentreoutrasformasdecontato.Estefatoproporcionoualgumasmudanasnaestruturasocial
7Arawak(aportuguesadoemAruaque)designaumtroncolingsticonoqualestoincludosvriospovosindgenassituadosnoBrasil:Tariana,Kulina,Palikur,Baniwa,Yawalapiti.Em:http://pt.wikipedia.org/wiki/Aruaques
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destesgrupos,comosedentarizao,mudanasnoshbitosalimentares,perdasdemogrficas,
incorporaodeprticasreligiosasedenovasformasdecuraadvindasdaassistnciasanitria
ocidental(Holmes,1982;Albert,1992;Lobo,1996).
As epidemias e a escravido ocorridas a partir da metade do sculo XVIII
contriburamparaadispersogeogrficadosaglomeradosYanomami.Noinciodosculo
XIX,asguerrascomseusvizinhosArawakculminaramnadispersodogrupoparaasterras
maisbaixas.Nestecontextoderompimentoentregruposlocais,decrescimentodemogrfico
apartirdasegundametadedosculoXIXeexpansogeogrficasurgeaatualconfigurao
doterritrioYanomami(Kopenawa&Albert,2003).
Segundo Ramirez (1994), os ndios Yanomami formam um conjunto cultural
composto de quatro subgrupos lingsticos (figura I) divididos em dialetos com
diferenciaesfonolgicas,lexicaisemorfossintticas.Soeles:
YanomameYanomami,comodoisdialetosdeumamesmalngua:oorientaleo
ocidental.Maisde5.000indivduosfalamYanomamiorientalnoBrasil(Albert&Gomes,
1997).
NinamYanam;
Sanma;
OidiomadasreasdeArajani,Apia,baixoMucajaemdioCatrimani.
18
-
FiguraIMapadadistribuiodossubgruposlingsticosnoterritrioYanomami
Fonte:CREDALCNRS
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-
Embora haja diferenas entre os subgrupos lingsticos, todos os Yanomami
conseguemsecomunicarentresicomdiferentesgrausdedificuldades.Estimaseem6a35
sculosapocaemqueasquatrolnguascomearamasediferenciardeumtroncocomum
(Ramos,1989).
Apslongoperododelutas,em1991e1992aTerraIndgena(TI)Yanomami(figura
II)foioficializadaehomologadapordecretopresidencial,abrangendoumterritriode96.649
km2,sendo38.723km2 noEstadodoAmazonase57.926km2 noEstadodeRoraima.Esta
reapossuiumagrandediversidadedebiomas:florestatropicalvirgem,florestatropicalde
altitudeesavanastropicais.AcomunidadecientficaconsideraaT.IYanomamiprioritria
paraaproteodabiodiversidadedaAmaznia(Andrello&Ricardo,2004;Kopenawa&
Albert,2003;PovosIndgenas,2006).
20
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.
FiguraIIMapadaTerraIndgenaYanomami.
Fonte:ISAGeoprocessamento
Atualmente,sabesequeototaldapopulaoYanomamicompreendidanoBrasile
Venezuela representa mais de 30.000 ndios. No Brasil, foi estimada uma populao de
15.686indivduosvivendoem242comunidades,ocupandoaregiodoaltorioBrancoea
margemesquerdadorioNegro.DototaldeYanomaminoBrasil,9.501vivemnoEstadode
Roraima e 6.185 no Amazonas, predominando os falantes da lngua Yanomami oriental
(Albert,1992;FUNASA,2005).
4.1RECURSOSNATURAISEDIETA
Asprticasalimentareshumanasesuasescolhasoriginamsedeinteraesentreos
maisdiversosfatoresquenoseencontramlimitadosaaspectosestritamentenutricionaisou
biolgicos(Leite,2004).OusodosrecursosnaturaispelosYanomamisesustentaporuma
complexainterdependnciaentresistemaprodutivo,espaoterritorialeequilbrionutricional
(Albert&Gomes,1997).
A floresta (urihi), reservatrio de recursos essenciais para existncia do povo
Yanomami,significaparaelesumaentidadeviva,dotadadeumaimagemespritoxamnica
(urihinari), deumsoprovital (n rope), animadaporumadinmicacomplexa de trocas,
conflitos e transformaes entre as diferentes categorias de entes que a povoam, sujeitos
humanosenohumanos,visveiseinvisveis(Kopenawa&Albert,2003).Todososgneros
alimentcios e matrias primas so extrados do meio natural circundante e o sistema
econmicopodeteoricamentefuncionaremautarquia(Lizot,1984).
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OsYanomamisoindiscutivelmenteagricultoresquepraticamalavouradecoivara8e
ahiptesedequeestegrupotenhaadotadoaagriculturapoucoantesdeserconhecidonose
sustenta(Lizot,1996).Estaatividadeatendeamaisde75%desuasnecessidadesenergticas,
constituindoamaisfreqenteparaoprovimentodosrecursosalimentares.Arelaoentre
produocalricaecustoenergticoparaaagriculturasuperiora20:1,sendoqueamesma
relaode3:1paraacaa.Aatividadedecoletanaflorestatemumaimportnciarelativa
em comparao com a agricultura, mas no se deve negligencila, pois permite a
diversificaodosprodutosalimentares(op.cit.).
Os Yanomami possuemumprofundo conhecimento sobre as fontes alimentcias
provenientes dos vegetais que lhes ajudam a manter um contnuo ciclo de explorao,
permitindo equilbrio entre necessidade fsica e desgaste energtico (Fuentes, 1980). As
principaisplantascultivadassoosdiversostiposdebananeirasedetubrculos.Sotambm
cultivados:canadeacar,pupunha,milho,mamo,pimenta,tabaco,algodo,urucu,canas
deflechas,cabaas,venenosdepescaeplantasmgicas.
Atravsdasatividadesdecaa,pescaecoleta,osYanomamiadquiremcercade70%a
75%deprotenasparaoseuequilbrioalimentar.Acaa,atividadeexclusivamentemasculina
fundamental no equilbrio nutricional do grupo, pois fornece metade das protenas
consumidas(Albert&Gomes,1997).
AdietadapopulaoYanomamipossuigrandevariedadedeitensalimentcios,tanto
deorigemanimalcomovegetal.Abananaeamandioca,alimentosquecompemocerneda
alimentao Yanomami, fornecem baixo ndice de protena, sendo as frutas selvagens
responsveispelamelhorianaqualidadedadietadestapopulao(Lizot,1977).
Atualmente as comunidades Yanomami apresentam condies de subsistncia
distintas.Em1982,emseuestudosobreEstadonutricionaldeumapopulaoYanomami,
Holmesrelatavamudanasnasatividadesdesubsistnciaesedentarizaoaps11anosde
contatodosYanomamicomasmissesreligiosas.Esteperododecontatosereferesituao
encontradapelapesquisadoraemumaregioespecficaondeocorreuseuestudo.
88Aagriculturadecoivaraocultivoemparcelasabertasapsderrubaequeimadafloresta. Eloy, L. 2005. Entre ville et fort : le futur de lagriculture amrindienne en question. TransformationsagraireslapriphriedeSoGabrieldaCachoeira,hautRioNegro,Amazonas,Brsil.Tesededoutoradoemgeografia.Paris:UniversidadedeParisIII/IHEAL,408p.
22
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Para o preparo dos alimentos, os Yanomami utilizam tcnicas simples como
moqueado, assadosobre brasas, embrulhado em folhas, s vezes aromticas, cozidos em
panelascomguaoudiludoemguafresca(Fuentes,1980).SegundoLaudato(1998),os
Yanomamidesconhecemohbitojantigonanossasociedadedeestocarcomidaparaoutros
dias, e a comida (principalmente a carne de caa) quando se apresenta em grandes
quantidadesdistribudaparaparenteseafins.
Aincorporaodeprodutosindustrializadosnasuadietacomoocafadocicado,o
arrozeofeijo,representaalteraesnopadroalimentardestapopulao.Almdisso,vrios
alimentoscoletadosnaflorestaestosendoabandonadospelasnovasgeraes.Emalgumas
comunidadescomoMaturac,localizadanaregiodorioCauaburis,observaseoconsumo
freqentedeprodutos industrializadosnadieta. Estasituaoocorredevido escassezde
produtoslocais,nosuprindoanecessidadedapopulao,almdeoutrosmotivoscomoa
remunerao de atividades realizadas pelos Yanomami. Muitos desta comunidade j
incorporaramemsuadietaalgunsprodutosindustrializados.Comoconseqnciadocontato,
asedentarizaojuntocomoconsumodealimentosindustrializadospassouaserpartedo
mododevidadessapopulao(Silveira,2003).
4.2SADEBUCALYANOMAMI
Os levantamentos epidemiolgicos de crie dental relacionados s populaes
indgenassofeitosemgruposespecficos,nopermitindotraarumdelineamentoamploda
situao (Arantes, 2003). Apesar disto, encontramos avanos quanto ao conhecimento do
perfildasadebucalindgenacomoacrescenteproduocientficarelacionadaprevalncia
dacriedentalentregruposindgenaseoprojetoSadeBucalBrasil2003queproduziuum
retratodascondiesdesadebucaldapopulaobrasileira,sendoqueospovosindgenas
representaram1%dosgrupostnicosabordadosnaamostragemtotal(MinistriodaSade,
2004).
Apsanosdecontatopermanentecomasociedadenoindgena,osYanomamicomo
outrosgruposdendiospassaramportransformaesemseuspadresdeassentamentoque
repercutiramnascondiesdesadebucaldestaspopulaes(Silveira,2003;CoimbraJretal
2002).
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UmimportanteestudorealizadosobreasadebucalYanomamifoifeitoporDonelly
etal(1977)apartirdeuminquritoepidemiolgicosobreacriedentrianascomunidades
Iaweitedi,WabutawatedieArataCachoeira,naregiodorioOcamo,situadasnafronteirado
Brasil comaVenezuela. Nesta pesquisa, o autor relata quea maior prevalncia decrie
dentriaocorreunacomunidadedeIaweitediondeexisteamissoreligiosaOcamo,indicando
ainflunciadaocidentalizaodeprticasalimentaresnasadebucal.OCPODencontrado
emIaweitedi foi iguala2,4nafaixaetria de12a19anoseo ndiceceodapresentou
resultado igual a 4,4 para faixa etria de 4 a 5 anos. A comunidade Arata Cachoeira,
localizadanumareamaisisolada,apresentouosvaloresmaisbaixosparaosndicesdeCPO
Deceod0,3e1,0respectivamenteparaasmesmasfaixasetrias(12a19anose4a5anos).
Nesteestudo,Donellyetal(1977)realizaramumlevantamentodondicedeHigiene
OralSimplificado(OHIS)nacomunidadeWabutawatedi eosvaloresencontradosforam:
OHISiguala3,50paraoshomense3,17paraasmulheres, indicandoumahigieneoral
deficiente.
OutroestudodedestaquesobresadebucalYanomamifoirealizadoporPereirae
Evans (1975) sobre morfologia dentria. O resultado dessa pesquisa revelou que os
Yanomamicommaiordesgastefisiolgicoemenorquantidadedeplacadental vivemem
reasdemaiorabundnciadecaa,enquantoosYanomamiqueapresentarammenorabraso
dentriaemaiorquantidadedeplacadentalestoemreasondepredominaumadietaoriunda
daagricultura.
Umrelatrio dasatividades desadenareaYanomamidoToototobi, Balawaue
Demini elaborado pela CCPY (Comisso PrYanomami) apresentou um inqurito
epidemiolgicosobrecriedentalutilizandoondiceCPOD.Osresultadosmostraramque
naregiodoDeminiasituaoeragrave,apresentandoumamdiadeCPODiguala3,7para
todasasfaixasetriasinvestigadas.NaregiodoBalawa,oCPODmdioencontradofoi
menorque1,0,resultadoconsideradobaixoemrelaoregiodoDemini.NoToototobi,
nofoipossvelrealizaroinquritoepidemiolgicoeapenasasurgnciasforamatendidas
(AlveseEsteves,1995).
DasconclusesreferentesscondiesdesadebucaldosYanomamitemosacerteza
de que a crie dentria est presente entre este grupode ndios e emalguns casos com
24
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propores avassaladoras, influenciando de forma negativa na qualidade de vida dessa
populao.
SomenteapsseteanosdacriaodoProjetoSadeYanomamipeloMinistrioda
SadeeFundaoNacionaldaSadeecincoanosapsahomologaodaTerraIndgena
YanomamiforaminiciadasasaesdeatenosadenaregiodorioCauaburisem1997,
atravs da ONG (Organizao No Governamental) francesa IDSMT (Institut pour le
DveloppementSanitaireenMilieuTropical).
Umdiagnsticosituacionaldesadefoirealizadonascomunidadesdaregiodorio
CauaburiseapartirdesteestudooIDSMTelaborouoProgramadeAesSanitriasparaa
PopulaoYanomamidoParquedoPicodaNeblinacomoobjetivodepromoversadepara
ospovosYanomamidorioNegro(Istria,1997;MinistriodaSade,1990).Apartirdeum
desdobramentodoIDSMTem2001,asaesdeatenosadenestaregiopassaramaser
de responsabilidade da ONGIBDS(Instituto Brasileiro pelo Desenvolvimento Sanitrio),
situadaemSoGabrieldaCachoeira.
4.3REGIODORIOCAUABURIS
NaregiodorioCauaburis,osYanomamipossuemumahistriadecontatorecente
quedatadadcadade40e50atravsdoSPI(ServiodeProteoaondio)edamisso
salesiana respectivamente. A ocupao desta regio pelos Yanomami resulta de vrios
movimentosmigratriosvindosdaVenezuelaedosgruposquevivemnestaregio,entreeles
podemoscitarosMasiripiweiterieosWananauweteri(Smiljanic,2002).
AregiodorioCauaburisconstituipartedaTerraYanomamilocalizadanoEstadodo
AmazonascompreendidaentreascidadesdeSoGabrieldaCachoeiraedeSantaIsabeldo
Rio Negro (figura III). Comomostra o mapa, sobreposto a esta parte da terra indgena
YanomamiseencontraoParqueNacionaldoPicodaNeblina.AsobreposioentreTerras
IndgenaseUnidadesdeConservaes(UCs)temgeradodiscussessobreaconservaoda
biodiversidadeeapresenadosgruposindgenasnestasreas(Bensusam,2006).
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FiguraIIIMapaquemostraasobreposioentreaTIYanomamieoParqueNacionaldoPicodaNeblina
Fonte:ISAGeoprocessamento
Cercade2.000YanomamihabitamaregiodorioCauaburis distribudosemsete
comunidades: Maturac, Ariabu, Auxiliadora, Nazar, Inambu, Mai e Tamaquar. As
famlias vivememcasas separadas feitas de taipa comcobertura depalha ouzinco. Em
Maturac,AriabueMai,existeumagrandeconcentraodeindivduos,cercade450a650
porcomunidade(SIASIIBDS,2007).Estascaractersticasnopadrodeassentamentodos
habitantes da regio do rio Cauaburis difere de outros aglomerados Yanomami onde os
indivduosvivememumacasacoletiva, o yano ou xapono, com30a150habitantes em
mdiaporxapono(Albert&Milliken,1999).
Deummodogeral,oacessoscomunidadesdoCauaburisocorreporviaterrestree
fluvialsucessivamente,partindodacidadedeSoGabrieldaCachoeira,situadanaregiode
trplicefronteiraentreBrasil,VenezuelaeColmbia,passandopelaBR117eindoatokm
80noIgarap YaMirim. Apartir desteponto, umavoadeira (embarcaocommotorde
popa)usadaparanavegaremdireoaorioCauaburiseseusafluentesondeselocalizamas
comunidadesYanomamidessaregio.Oacessoporviaareatambmfeitoeocorrepor
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meiodeaviesehelicpterosdaForaAreaBrasileiraouparticular.Anicapistadepouso
destaregioestlocalizadanoPelotodeFronteiranacomunidadedeMaturac.Dacidadede
Santa Isabel doRio Negro, navegandopelo rio Negro, tambm possvel chegar ao rio
CauaburiseseusafluentesescomunidadesYanomamidaregiodorioCauaburis.
Logo,SoGabrieldaCachoeiraeSantaIsabeldoRioNegrosoasduasprincipais
cidadesfreqentadaspelosYanomamidaregiodorioCauaburis,tendoestedeslocamento
diversasfinalidades,comoresolverpendnciasrelacionadasaocomrciodecip,depeixe
ornamentaloudemel,comprarprodutosmanufaturados,venderartesanatos,acompanharum
parente doente, resolver questes polticas ou bancrias, dentre outras. Somente emSo
Gabriel da Cachoeira existe uma casa de apoio (em situao precria) para receber os
YanomamiquechegamdascomunidadesdorioCauaburis.
AtravsdorecortedeummapadaregiodoAltoeMdioRioNegroelaboradopelo
ISA (Instituto Socioambiental) possvel identificar a regio do rio Cauaburis e sua
proximidadecomosdoismaioresplosatrativos,SoGabrieldaCachoeiraeSantaIsabeldo
RioNegro(figuraIV).
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FiguraIVMapadalocalizaodascomunidadesYanomamidaregiodorioCauaburis,Amazonas.
Fonte:ISAGeoprocessamento.
4.4ACOMUNIDADEYANOMAMIMAI
OMaiumadascomunidadesYanomamidaregiodorioCauaburisepertenceao
municpio de Santa Isabel do Rio Negro, enquanto as demais comunidades desta regio
pertencemaomunicpio deSoGabriel daCachoeira. considerada a comunidademais
isoladaemrelaosoutrascomunidadesdaregiodevidoscachoeirasqueselocalizamno
percursodorioCauaburisedoseuafluente,orioMai.Almdisto,humacaminhadapela
floresta deaproximadamente umahoraapschegar aoprimeiro portodacomunidade. O
segundoportoficaa10minutosdecaminhadadoMai,maschegaratlnumaembarcao
commotordepoupadifcildurantegrandepartedoano,porcausadasecadorioMai.
Deacordocomatradiooral,osprimeiroscontatosdoshabitantesdoMaicoma
sociedadenoindgenaocorreramnadcadade50atravsdosfuncionriosdaFUNAIque
trabalhavamnoServiodeProteoaondio.NestapocanoexistiaacomunidadedoMai,
mashaviaumamalocalocalizadaacincoquilmetrosdaatualcomunidade.Cercade20anos
atrs,osYanomamiabandonaramamalocaeseinstalaramemumnovolocalquerecebeuo
nomedeMai.AtualmenteoMai(foto1anexoC)estdivididoemCanarinhoeMai,como
sefossemdoisbairrosdeumamesmalocalidade.
Segundo Smiljanic (2002), o Mai abriga o grupo Yanomami denominado
Wawanauweteri.Cercade452YanomamihabitamoMai,ouseja,24%dototaldendios
YanomamidaregiodorioCauaburis.So95casasdispostasumaaoladodaoutraformando
doisgrandescrculos(Mai eCanarinho).Almdashabitaes,existenacomunidadeum
postodesadequeumPlobasedoDSEIequeservetambmdemoradiaparaasequipes
desade.Nestelocalsofeitososatendimentosodontolgicosemdicos,comonosdemais
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plosbases da regio. A comunidade tambm possui uma escola salesiana h sete anos
aproximadamente,oferecendoensinoescolaratasextasrie,almdealimentaoaosalunos
que freqentama escola. Esta instituio da misso salesiana tambm est presente nas
demais comunidades da regio do rio Cauaburis, exceto na comunidade de Tamaquar
(SIASIIBDS,2007).
O cip, o mel e a piaba (peixe ornamental) so os principais recursos naturais
explorados pelos Yanomami do Mai para a comercializao. Odinheiro advindodestas
atividades utilizado para aquisio de produtos manufaturados como redes de algodo,
panelas,fornosparatorrarfarinha,roupas,calados,ferramentas,relgio,saboembarra,e
paracompradealimentosindustrializadoscomosal,acar,arroz,caf,leiteemp,bolacha,
conservas,macarro,feijo,charqueeoutros.
OMaiapresentacaractersticasquesocomunssdemaiscomunidadeslocalizadas
naregiodorioCauaburiscomoodifcilacesso,aexistnciadeumaescolaedeumpostode
sade(Plobase),agrandeconcentraodeindivduos,eoutras,prpriasaopadroscio
culturaldosYanomamiquehabitamestaregio.
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5.MATERIALEMTODOS
Para este estudo de caso foram utilizadas tcnicas de pesquisa qualitativa e
quantitativa. Este desenho de estudo possibilita construir o conhecimento a partir da
singularidade de um caso, que pode ser uma organizao, uma prtica social ou uma
comunidade(Minayo,2004;Minayoetal,2005).
Dessaforma,aabordagemquantitativafoiutilizadaparafinsdeduasinvestigaes:o
levantamentoepidemiolgicodaprevalnciadacriedentaleolevantamentodo ndicede
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HigieneOralSimplificado.Aabordagemqualitativafoiusadaparaverificaroconsumode
alimentosemquatrodomicliosduranteumperododetrsdiasnoconsecutivoseaveriguar
informaesreferentessadebucaldosYanomamidoMai.Logo,apesquisadecampo
apresentoutrsetapasqueforamfeitasnaseguinteseqncia:naprimeiraetapafoirealizado
o inqurito de crie dental, na segunda o levantamento do ndice de Higiene Oral
Simplificado,enaltimaetapadainvestigaofoifeitoolevantamentodositensalimentares
consumidoseadescriodefatoresrelacionadossadebucaldacomunidade.
ApopulaoalvodesteestudoogrupoindgenaYanomamidacomunidadedoMai,
localizada na regio do rio Cauaburis que corresponde a uma parte da Terra Indgena
YanomaminoEstadodoAmazonas. DeacordocomoSistemadeInformaodoIBDS
(2007)vivem453pessoasnoMai,representandocercade24%dototaldeYanomamique
habitamaregiodoCauaburis.
5.1LEVANTAMENTODOSDADOS
Osdadosquantitativosequalitativosdesteestudoforamobtidosemdezembrode2006
ejaneirode2007aodecorrerde30diasdetrabalhonacomunidadedoMai.
Paraa tabulao, organizaodosdadoseanlisedescritivautilizouseosoftware
MicrosoftExceleparaasanlisesetestesdecorrelaofoiusadooprograma Statistical
PackageforSocialSciencesSPSS,verso12.0.
5.2ASPECTOSTICOS
Para iniciar a pesquisa seguimos os seguintes critrios ticos: as lideranas da
comunidadedoMaiassinaramumtermodeanunciaprvia(anexoH)concordandocoma
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realizaodoprojetoproposto,sendoestedocumentoassinadonacomunidadeduranteuma
reuniosobresadeentreoscomunitrioserepresentantesdoIBDS.Juntocomestaanuncia
assinadapelaslideranas, oprojetofoiencaminhadoparaoComit deticaemPesquisa
(CEP)daUniversidadeFederaldoAmazonasondefoiprotocoladocomonmero041/2006e
recebeuparecerfavorvel(anexoI)em25demaiode2006.Emseguida,foienviadopelo
CEPparaaComissoNacionaldeticaemPesquisa(CONEP)noConselhoNacionalde
Sade,eaprovadocomparecerdenmero1074/2006(anexoJ).AFUNAIdeSoGabrielda
Cachoeira forneceu uma autorizao (anexo L) para a nossa entrada em rea indgena
Yanomamiduranteoperodoestipuladonoprojetoparaapesquisadecampo.Nomesmodia
de nossa chegada comunidade do Mai, apresentamos o projeto de pesquisa para a
comunidade a fim de discutir o mesmo comos Yanomami com intuito de esclarecer e
responderaosquestionamentos,almdeorganizarjuntocomacomunidadeasestratgiaspara
realizao da pesquisa de campo. Todos os sujeitos da pesquisa assinaram o Termo de
ConsentimentoLivreEsclarecido(TCLE)(anexoP),sendooTCLEparaascrianasassinado
pelopaiouresponsvel.
ForamnecessriosdezdiasemSoGabrieldaCachoeiraparaapreparaodaviagem
aoMai.NossaidaparaacomunidadeocorreujuntocomumadasequipesdesadedoIBDS
queestavaindoaoMaiparadesenvolveraesdesade.ApsasadadestaequipedoMai,
aindapermanecemosquinzediasnacomunidade.NossoretornoaSoGabrieldaCachoeira
ocorreunaocasiodeumaviagemrealizadapelosYanomamidoMaiquandoestavamindo
para a cidade vender a produo de artesanatos da comunidade e resolver algumas
pendncias.Viajamosdurantetrsdiaseduasnoitescomotuchaua,seufilhomaisvelhoe
seunetomaisvelho.
5.3POPULAOINVESTIGADA
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ApopulaoYanomamidoMaiacimade5anosdeidadetinhasidodefinidacomoa
populaoalvoparaolevantamentoepidemiolgicodecriedental.Estaidadefoiescolhida
devido os dentes decduos estarem todos erupcionados nesta faixa etria e por causa da
dificuldade relatada peloscirurgies dentistas emexaminar acavidadebucal dascrianas
Yanomamiabaixodecincoanos.Noentanto,muitascrianascomidadeentre1e5anosse
apresentaramparaseremexaminadasduranteotrabalhodecampo.Dessaforma,apopulao
investigadaparaolevantamentoepidemiolgicodecriedentalcompreendeosYanomamida
comunidadedoMaiacimade1anodeidade.
5.4INQURITOEPIDEMILOGICODECRIEDENTAL
Pararealizaodoinquritoepidemiolgicodecriedentalseguimososcritriosda
OrganizaoMundialdeSadeparalevantamentosbsicosemsadebucal(OMS,1999).
5.4.1CALIBRAO
Paraacalibraodoexaminadorforamfeitososprocedimentosdeconcordnciaintra
examinador9 e o teste estatstico Kappa10. Para a concordncia intraexaminador ser
consideradaboa,esperaseque85%a90%dosdiagnsticosdecadaelementodentalsejam
idnticos.Osexamessorealizadosduasvezesparacadaindividuo,ouseja,noprimeirodia
seexaminamos indivduosselecionadose nodiaconsecutivoosmesmossonovamente
examinados.ParaotesteKappaadotamosarefernciaporEklundetal(1996)descritano
quadroII(anexoQ).
99Testedeconcordnciaintraexaminadortestedecalibraofeito paraestabelecerconsistnciaconsigo prprio, cerca de vinte pessoas devem ser examinadas em dois dias diferentes, efetuandose ento a comparaoderesultadosereexaminandoaquelesparaosquaishouvediferenadediagnstico.Pinto,V.G.,2000.Identificaodeproblemas.Em:SadeBucalColetiva.SoPaulo.EditoraSantos.152156,537p.10TesteKappaMedidadograudeconcordnciainterobservador,almdoqueseriaesperadotosomentepeloacaso.SiegelS,CastellanN.,1998.NonparametricStatisticsfortheBehavioralSciences.2aed.NewYork:McGrawHill.p284285.
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AcalibraofoirealizadanacomunidadedoMaiapartirdoexameclnicodevinte
Yanomami, sendo selecionados de forma aleatria e sorteados a partir do censo da
comunidade.Oprocedimentodeconcordnciaintraexaminadorapresentouresultadode90%
dosexamesidnticoseotesteestatsticoKappaindicouvaloriguala0,98,representandouma
excelenteconcordncia.
5.4.2EXAMECLNICO
Osexamesclnicosforamfeitosnocentrocomunitriodacomunidade(foto2anexo
D)atravsdaobservaovisualdassuperfciesdentriascomumespelhoclnicoplano,em
camposeco(comgaze), sob luznatural eemalguns momentos comauxlio deumaluz
artificial. AsondadepontarombaCPIeaesptula demadeira tambmforamutilizadas
duranteoexameclnico.Ossujeitosficavamdeitadosemumacadeiraodontolgicaadaptada
(foto3anexoE)nomomentoemqueeramexaminados.Acomunidadeparticipounadeciso
daescolhadolocalondeseriamfeitososexames.
Osprocedimentosdebiosseguranaforamdevidamenteseguidos,comoaesterilizao
deinstrumentais,utilizaodemscaras,gorroseluvasdescartveis.Osdadosobtidospelo
exameclnico foramregistrados emumaficha (anexoM)por umanotador devidamente
treinadoeasvariveisobservadasforam:
CondiodentriaapartirdosndicesceodeCPOD
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Necessidadedeprtesedental
Os ndices ceod e CPOD propostos em 1937 por Klein e Palmer so os mais
utilizadosnoslevantamentosepidemiolgicosparamediroataquedacriedental(Narvai,
1999).Abaseconceitualdestesndicesconsistenahistriadecrieapartirdaexperincia
individualdadoena,expressapelototal dedentesousuperfciescomlesesdecrieou
restauraesduranteoexame,ouquandodaperdadoelementodentriopormotivodecrie
(Ferreira,2002).
OdiagnsticoparacriedentalseguiuoscritriosdaOrganizaoMundialdaSade
(OMS,1999),utilizandonmerosparadiagnsticodedentespermanenteseletrasparadentes
decduos,considerando:
0(A)dentehgido:semevidnciadecrieclnicatratadaouno.
1(B)dentecariado:cavidadeevidente,ouseja,esmaltesocavadoouumassoalhoou
parededetectavelmenteamolecida.
2 (C) dente restaurado e com crie: quando existir uma ou mais restauraes
permanenteseumaoumaisreasqueestocariadas.
3 (D) dente restaurado e sem crie: quando existir uma ou mais restauraes
permanentesenoexistircrieempartealguma.
4(E)denteausentedevidocrie:dentesdecduosoupermanentesquetenhamsido
extradosporcausadacrie.
5 (F) dente permanente ausente por outra razo: utilizado para os dentes
permanentescongenitamenteausentes,ouextradosporquestesortodnticas,oupordoena
periodontal,ouportraumatismos,ououtrasrazes.
8()coroanoerupcionada/raiznoexposta:usadoparaumespaodentriocom
umdente permanente noerupcionadoe semo dente decduo, e indica quea superfcie
radicularnoestaexposta.
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9()excludodentesquenopossamserexaminadosporqualquermotivo,como
bandasortodnticas.
Paraavarivelnecessidadedeprtesedentaltambmforamutilizadososcritriosda
OMS(1999),deacordocomosseguintescdigos:
0nenhumanecessidadedeprtese
1necessidadedeprteseunitria
2necessidadedeprtesedemltiploselementos
3combinaodeprteseunitriaemltipla
4necessidadedeprtesetotal
9noinformado
Osexamesdoinquritodecriedentalenecessidadedeprteseduravamemtornode
oitominutoseeramrealizadosporordemdechegada,sendoqueosmaisvelhos,mulheres
grvidas e crianas tinham prioridade. Vale ressaltar a assiduidade dos Yanomami para
realizar os exames, pois havia uma preocupao em relao participao dos sujeitos.
Acreditavase que pelo fato de no haver tratamento odontolgico na ocasio emque o
trabalho de campo desta pesquisa estava sendo desenvolvido, os Yanomami no iriam
comparecer aos exames. De fato, existe uma cobrana para com os pesquisadores que
investigamsobresadebucalemreaindgenapararealizaralgumtipodetratamentoclnico
duranteseutrabalhodepesquisadecampo,poiscasocontrrio,opesquisadorpodersofrer
represliasdacomunidadeemrelaosuapesquisa.Duranteestapesquisadecampono
foramoferecidostratamentosodontolgicoscomunidadeesomenteoscasosdeemergncia
receberamassistncia odontolgica da nossa parte, sendo que este fato no interferiu na
participaodossujeitosdapesquisa.
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5.5 LEVANTAMENTO DO NDICE DE HIGIENE ORALSIMPLIFICADO
OndicedeHigieneOralSimplificado(OHIS)estabelecidoporGreeneeVermillion
em1964foi utilizadoneste estudoparaavaliar ahigienebucalnacomunidadedoMai.
ForamexaminadososYanomaminafaixaetriade7a76anosdeidade.Estafaixaetria
investigadasedeveaofatodequeparaelaboraodoOHISsomentesoutilizadosseis
dentesndicespermanentes,sendoassim,estafaixaetriafoiaquelaqueseenquadroudentro
doscritriosparaarealizaodestelevantamento.
OOHISconsiste emdoiscomponentesdistintos, ondicedeIndutoSimplificado
(DIS)eondicedeClculoSimplificado(CIS),registradosapartirdasseguintessuperfcies
dentrias11(CarranzaeNewman,1998):
Vestibulardoprimeiromolarsuperiordireito(16)
Vestibulardoincisivocentralsuperiordireito(11)
Vestibulardoprimeiromolarsuperioresquerdo(26)
Vestibulardoincisivocentralinferioresquerdo(31)
Lingualdoprimeiromolarinferioresquerdo(36)
Lingualdoprimeiromolarinferiordireito(46)
No caso de ausncia dos dentes requeridos para o exame ou dos mesmos se
apresentaremcariadosourestaurados,substituisepelodentesubseqente(GuareFranco,
1998).
OcomponentendicedeIndutoSimplificadomedeaextensocoronriadosdepsitos
molesatosprimeiro,segundoeterceiroterosdafacevestibularoulingualdosdentes.Jo
ndicedeClculoSimplificadomedeaextensocoronriacorrespondentedoclculosupra
gengivalouumafaixadeclculosubgengival(Lindhe,1989).
1111Odentepossuiquatrosuperfcies:vestibular,lingualoupalatina,mesialedistal.Pinto,V.G.,2000.Identificaodeproblemas.Em:SadeBucalColetiva.SoPaulo.EditoraSantos.152156,537p.
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OsndicesdeIndutoSimplificadoedeClculoSimplificadovaloramde0a3,de
acordocomoscritriosdescritosporGreeneeVermillion(1964),conformeosquadrosIIIe
IV:
QuadroIIICritriosparaclassificarondicedeIndutoSimplificado
CritriosparaclassificaroDIS0 Ausnciadedepsitosmoles
1 Depsitos moles que cobrem at um tero da superfcie dentria, ou presena depigmentaoextrnseca
2 Depsitosmolesquecobremmaisdeumterodasuperfciedentria,podendocobriratosegundotero
3 Depsitosmolesquecobremmaisdedoisterosdasuperfciedentria
Fonte:Greene,J.C.;Vermillion,J.R.Simplifiedoralhygieneindex.JAmDentAssoc,v.68,n.1,p.713,Jan.1964.
QuadroIVCritriosparaclassificarondicedeClculoSimplificado
CritriosparaclassificarCIS0 Ausnciadeclculo
1 Clculosupragengivalquecobreatumterodasuperfciedentria
2 Clculo supragengival quecobremais deumterodasuperfcie dentria, podendocobrirateosegundotero,oupresenadepontosindividuaisdeclculosubgengivalaoredordaporocervicaldodente,ouambos
3 Clculosupragengivalquecobremaisdedoisterosdasuperfciedentria,oupresenadeumabandagrossacontnuadeclculosubgengivalaoredordaporocervicaldodente,ouambos
Fonte:Greene,J.C.;Vermillion,J.R.Simplifiedoralhygieneindex. JAmDentAssoc,v.68,n.1,p.713,Jan.1964.
OndicedeIndutoSimplificadoobtidopelasomadosvaloresencontradosemcada
superfciedentria,divididopelonmerodesuperfciesexaminadas.Paracalcularondicede
ClculoSimplificadoseutilizadestemesmocritrio.
OvalordondicedeHigieneOralSimplificadoasomadosvaloresdeDISeCIS.
O OHIS pode ser analisado a partir dos seguintes critrios representados no quadro V
(CarranzaeNewman,1998;Lindhe,1992):
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QuadroVRefernciaparaondiceHigieneOralSimplificado
ndicedeHigieneOralSimplificado(OHIS)
ValoresOHIS Critrio
0,01,2 Higienebucaladequada
1,33,0 Higienebucalaceitvel
3,16,0 Higienebucaldeficiente
Fontes: Carranza, F.; Newman, G. Periodontia Clnica. 8 ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 1998. p.458. Lindhe, J. Tratado de Periodontologia Clnica. 2 ed., GuanabaraKoogan,RiodeJaneiro,1992.
Cadasujeitofoiexaminadodeformasistemticaeordenada,ouseja,numprimeiro
momento eram analisados todos os elementos dentais em relao crie dental e num
segundomomentoeramexaminadasassuperfciesdentriasprdeterminadasparaobtero
ndicedeHigieneOralSimplificado.Osexamesparaavaliaodahigieneoralforamfeitos
atravsdeobservaovisualsobluznaturaleluzartificialbrancadeumalanternapresa
cabea.Osdadosforampreenchidosemumaficha(anexoN)porumanotadordevidamente
treinadoeoexameparaolevantamentodoOHISduravaemtornode5minutos.
Paramediraextensodosdepsitosmolesedoclculosupragengivalesubgengival,
foramutilizadosumapinaclinica, algodo,umasondaexploradoradepontarombaCPI,
umacuretaperiodontaleumespelhobucal.
Osdepsitosmolesforamidentificadosapartirdaraspagemdassuperfciesdentais
comumacuretaperiodontal.Paraverificarapresenadeclculosubgengival,foiutilizadaa
sonda exploradora de ponta rombaCPI, introduzindoa na parte distal do sulco gengival
percorrendoatapartemesial,verificandoapresenaeaextensodoclculosubgengival.
Oexameclnicodosindivduosquepassarampelaavaliaodahigieneoraldurava
em mdia 13 minutos, pois eram usados 8 minutos para o inqurito de crie dental e
necessidadedeprtesee5minutosparaaavaliaodosdentesndicesparaolevantamento
doOHIS.
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5.6INQURITOALIMENTAR
Oconhecimentodadietafundamentalparacompreenderasituaodasadebucal
emumdeterminadocontexto,jqueocomprometimentodasdoenasbucais,emespeciala
criedental,encontraseintimamenterelacionadaaoconsumoalimentar(Tomitaetal,1999).
Oestudorealizadopor Leite (2004)sobreprticas alimentares e nutrioentre os
ndiosWari`(Pakaanova)dosudoesteamaznicofoiusadocomorefernciaparaconstruira
metodologiadeinvestigaodoconsumoalimentarnacomunidadedoMai.
Paraoinquritoalimentardestapesquisaforamselecionadosquatrodomicliosapartir
dosseguintescritrios:recebimentodesalrio(ouno)poralgumapessoadodomiclio,o
chefe domiciliar ser considerado uma liderana na comunidade (ou no), atividades
remuneradas(ouno)efreqnciaescolar(ouno).Afamiliaridadedosdomiciliadoscom
nossapresenatambmfoiumdoscritriosconsideradosnaseleododomiclio.
Para fins de anlises, distribumos os alimentos em duas categorias:
industrializados/no industrializados. Esta categorizao foi feita devido o alimento
industrializado possuir maior potencial cariognico do que os alimentos naturais,
influenciandonaprevalnciadacriedental(Lzaroetal,1999).Dessaforma,procuramos
verificarseexistecorrelaoentreoconsumodealimentosindustrializadoseondicedecrie
dentalentreaspessoasdosdomicliosinvestigados.
NoperododeumanotrabalhandocomocirurgiodentistanaregiodorioCauaburis,
fazendopartedaequipemultidisciplinardesadeindgenadoIBDS,tiveaoportunidadede
conhecerumpoucodalngualocal,deidentificarmuitositensalimentaresconsumidospelos
Yanomami, de estabelecer certa familiaridade com os habitantes e de um modo geral,
observaroestilodevidadosYanomami.Portanto,estaexperinciafavoreceuacoletados
dadosreferentesaoconsumoalimentardaspessoasdosdomicliosinvestigados.
Oregistrodosdadosqualitativosincluiuadescriodositensalimentaresconsumidos
duranteumperododetrsdiasnoconsecutivosnoambientedomsticodecadadomicilio
selecionado.Estaetapadapesquisadecampoocorreuapsoinquritoepidemiolgicode
criedentaleaavaliaodahigieneoral.
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As tcnicas de observao direta e conversas informais foram usadas para o
levantamentodosdadosqualitativos.Opteiporpermaneceremcadamoradiadurantetodoo
dia. Logo, chegava ao domicilio entre 5h 30min e 6h, geralmente horrio em que os
Yanomami despertavam e terminava as atividades junto aos domiciliados aps a ltima
refeiododia,usualmenteentre20h30mine21h.EntreasfamliasYanomamiobservadas,
asduasprincipaisrefeies(aprimeiraealtimadodia)eramfeitasdentrodosdomicliose
osdomiciliadossereuniamparacompartilharemdestasduasrefeies.
Foramtotalizadascercade180horasdeobservaodireta,acompanhando24pessoas
durante12dias.Oregistrodoconsumoalimentardaspessoasquedeixavamodomiclioeno
eramacompanhadasfoifeitoatravsdeconversasinformaisquandoestasretornavam.Desse
modo, o consumo extra domiciliar de todos os indivduos dos domiclios investigados
tambmfoicontemplado.
Oregistrodoconsumoalimentarfoifeitoapartirdaaceitaodoschefesdascasase
dos domiciliados de que essa atividade seria desenvolvida em suas moradias conforme
previstonoprojetodepesquisa. Apenas umapessoadas25quehabitavamosdomiclios
selecionadosnoaceitoufazerpartedainvestigao.Nestesdiasquepasseinosdomiclios
observandooconsumodositensalimentares,semprecompartilhavadasrefeiesfeitaspelos
Yanomami.
Apesardetodososesforosdesprendidosparaminimizarasimprecises,identificoa
limitaodesteestudoparaoregistro dositensalimentares consumidos, poisapenasuma
partedositensquefazempartedadietaYanomamipodeserlevantada, tendoemvistaa
variaosazonal,porexemplo,quepodeserumimportantedeterminantenavariabilidadede
itensalimentaresconsumidospelosYanomamiemdiferentesperodosdoano.
Entretanto,mesmoqueporumcurtoperododeobservao,foipossvelconstataro
consumo de alimentos industrializados entre os Yanomami do Mai e procurar a correlao entre o consumo alimentar dos integrantes dos domiclios investigados e os ndices de crie dental. Alm disso, durante as observaes feitas na investigao dos itens alimentares, foi possvel constatar particularidades relacionadas sade bucal em um contexto tnico especifico como horrios de escovao, cuidados com as escovas e cremes dentais, modo como realizam a higiene oral, e outras.
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6.RESULTADOS
No levantamento epidemiolgico de crie dental foram obtidos dados de 367
Yanomami,oquecorrespondea83%dapopulaodacomunidadedoMai.Destetotal,254
passarampeloexamedeavaliaodahigieneoral, ouseja, 53%dosYanomamidoMai
participaram do levantamento do ndice de Higiene Oral Simplificado. Para este ltimo
levantamentosoconsideradossomenteseisdentesndicespermanentes, noanalisandoa
dentiodecdua,portanto,onmerodepessoasexaminadasinferioraonmerodepessoas
que passarampelo inqurito de crie dental. A tabela 2 apresenta o total de Yanomami
examinadosparaolevantamentoepidemiolgicodecriedentalestratificadoporsexoefaixa
etria.
Tabela 2: Total de Yanomami examinados para o levantamento epidemiolgico de criedentalporfaixaetriaesexo.AldeiaMai,TIYanomami,Amazonas2007.
Yanomamilev.ep.criedentalfxet. masc. fem. totalex.
1a3anos 20 24 44
4a11 45 53 98
12a19 28 31 59
20a29 31 39 70
30a39 20 14 34
Acimade40anos 35 27 62
Total 179 188 367
6.1INQURITOEPIDEMIOLGICODECRIEDENTAL
43
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Atabela3mostraasmdiasdosndicesceodeCPODesuascomposiesapartirda
freqnciaabsolutadosdentescariados(c),perdidos(p),obturados(o)edentesdecduoscom
extraoindicada(ei).Asfaixasetriasusadasnestatabelacorrespondemquelasindicadas
pelaOMSparalevantamentosbsicosemsadebucal(OMS,1999).Observasequeaos5
anoseacimade60anostemososmaioresvaloresparaosndicesceodeCPOD,5,67e8,75
respectivamente. Apenas nas faixas etrias de 35 a 44 e acima de 60 anos de idade o
componenteperdidoapresentamaiorvaloremrelaoaoscomponentescariadoseobturados.
Nasdemais idades, osdentes cariados apresentamosmaioresvalores nacomposiodos
ndicesceodeCPOD.Apartirdos12anosverificasequeoCPODaumentacomaidade,
2,3aos12anos,2,46dos15aos19anos,3,76dos35a44anose8,75paraasidadesacima
60anos.
Tabela3:MdiasdosndicesceodeCPODporcomponente(dentescariados,perdidos,obturadosecomextraoindicada)eporfaixaetriadereferenciadaOMS.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.
faixaetria n cariado(c) perdido(p) obturado(o)
extrao
indicada
(e.i)
ceod
(mdia)
CPOD
(mdia)
18a36meses 44 0,93 0,18 0,14 0,05 1,30 5anos 12 2,17 1,92 1,00 0,75 5,67 12anos 10 1,00 1,00 0,50 2,3015a19anos 35 0,89 0,86 0,71 2,4635a44anos 25 0,84 2,52 0,40 3,76Acimade60 16 3,19 5,50 0,06 8,75
Natabela4estapresentadaacomposiodondiceceodparaasfaixasetriasat4
anos, 5 anos e 6 a 11 anos, emvalores absolutos e comos respectivos desvio padro,
coeficientedevariaoeintervalodeconfiana.
Observasequeamdiadoceoddecrianasat4anosde1,46comumintervalode
confiana a 95% [0,85 ; 2,06]. Atravs do teste tstudent verificase uma diferena
estatisticamentesignificantedestaclasseemrelaosclassesde5anose6a11anos,onde
observamos uma mdia do ceod igual a 5,67 [3,42 ; 7,91] e 4,02 [3,22 ; 4,81]
respectivamente.
44
-
Tabela4:Mediadondiceceodporcomponente(dentescariados,perdidos,obturadosecomextraoindicada)eporfaixaetriacomdesviopadro,coeficientedevariaoeintervalodeconfiana.AldeiaMai,T.IYanomamiAmazonas,2007.
faixaetria n cariado perdido obturadoextra
oindicada
ceod
mdia dp cv IC95%
at4anos 59 0,95 0,20 0,20 0,14 1,462,36
6162,3
%0,85
2,06
5anos 12 2,17 1,92 1,00 0,75 5,673,96
2 69,9%3,42
7,91
6a11anos 71 1,79 1,48 0,76 1,30 4,023,43
5 85,5%3,22
4,81
OgrficoIpermitevisualizaressadiferenaestatisticamentesignificante,descritaa
partirdotestetstudent,entreovalordondiceceodparaascrianasat4anosdeidadeeo
valordondiceceodnosdemaisgruposetriosinvestigados.
GrficoI:Relaodesignificnciaentreceodefaixaetria.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.
CEO
0123456789
At4anos 5anos 6a11anos
Natabela5apresentadaacomposiodoCPODparaasfaixasetrias12anos,13a
19anos,20a39anoseacimados40anosemvaloresabsolutoscomosrespectivosdesvio
padro,coeficientedevariaoeintervalodeconfiana.
ObservasequeamdiadoCPODaos12anos2,30comumintervalodeconfiana
a95%[0,81;3,79]equedos13aos19anosoCPOD iguala2,39[1,84;2,94],dessa
forma,notaseapartirdoteste tstudent quenohdiferenaestatisticamentesignificante
entreoCPODdestasidades.Entreafaixaetria20a39anoseacimade40ondeosvalores
45
-
deCPODencontradosforam4,94[4,20;5,69]e5,05[3,66;6,44],verificaseatravsdo
teste tstudent quetambmnoexistediferenaestatisticamentesignificanteemrelaoao
CPODparaestasduasfaixasetrias.Entretanto,osvaloresdeCPODdasfaixasetriasde
12edos13aos19apresentamdiferenaestatisticamentesignificantesecomparadascomos
ndicesCPODdasfaixasetriade20a39eacimade40anosdeidade.
Tabela5:MdiadondiceCPODporcomponente(dentescariados,perdidoseobturados)eporfaixaetriacomdesviopadro,coeficientedevariaoeintervalodeconfiana.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.
faixaetria n cariado perdido obturadoCPOD
mdia dp cv IC95%12anos 10 1,00 1,00 0,50 2,30 2,41 1,05 0,81 3,7913a19anos 49 0,88 0,84 0,94 2,39 1,96 0,82 1,84 2,9420a39anos 104 1,05 2,88 1,01 4,94 3,88 0,79 4,2 5,69acima40 62 1,29 3,71 0,05 5,05 5,57 1,10 3,66 6,44
OgrficoIIpermitevisualizaressadiferenaestatisticamentesignificante,confirmada
apartirdoteste tstudent,entreovalordondiceCPODdasfaixasetriasde12e13a19
anoseovalordondiceCPODdosgruposetriosde20a39anoseacimade40anos.
GrficoII:RelaodesignificnciaentreosvaloresdeCPODporfaixaetria.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.
CPO
0123456789
12anos 13a19anos 20a39anos acimade40
Atabela6apresentaumacomparaoentreosresultadosdosndicesceodeCPOD
porsexo.ObservasequeasmdiasdoceodeCPODparaosexomasculino, 3,3e4,0
respectivamente,somaioresemrelaosmediasdoceoeCPODdosexofeminino,2,8
para os dois ndices. A partir do teste tstudent verificouse que existe uma diferena
46
-
significativaentreosdoissexosparaosvaloresdeCPOD,enquantoqueparaosvaloresdo
ndiceceodnofoiencontradadiferenasignificativaentreossexos.
Tabela 6: Mdias dos ndices ceod e CPOD por sexo. Aldeia Mai, T.I Yanomami,Amazonas,2007.
sexo ceod CPOD
n mdia dp n mdia dp
mas. 62 3,3 3,47066 147 4 4,603433
fem. 76 2,8 3,29047 150 2,8 3,276272
6.2 LEVANTAMENTO DO NDICE DE HIGIENE ORALSIMPLIFICADO
Natabela7observamseosvaloresdondicedeHigieneOralSimplificado(OHIS)e
de seus componentes, o ndice de Induto Simplificado (DIS) e o ndice de Clculo
Simplificado(CIS)emvaloresabsolutoseporfaixaetria.VerificasequeoOHISaumenta
comaidade,acompanhandoamesmatendnciadosvaloresdeCPODparaasmesmasfaixas
etrias.OmaiorvalorencontradoparaondicedeHigieneOralSimplificadofoide1,73para
afaixaetriaacimados60anosdeidade,indicandoumahigienebucalaceitvel.Asdemais
faixasetriasapresentaramOHISabaixode1,3indicandoumahigienebucaladequada.
Tabela7:MdiadondicedeHigieneOralSimplificadoporcomponente(ndicedeIndutoSimplificadoe ndicedeClculo Simplificado) e por faixa etria dereferncia daOMS.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.faixaetria n DIS(mdia) CIS(mdia) OHIS(mdia)12anos 10 0,43 0,05 0,4815a19anos 35 0,48 0,25 0,7235a44anos 25 0,39 0,89 1,28Acimade60 16 0,78 0,95 1,73
Atabela8mostraosvaloresparaondicedeHigieneOralSimplificado(OHIS)eos
ndices que o compem, o ndice de Induto Simplificado (DIS) e o ndice de Clculo
Simplificado(CIS),emvalorabsolutoeporsexoparaoconjuntodasfaixasetriasdescritas
47
-
natabela7.VerificasequeoOHISdosexomasculino1,17maiordoqueoOHISdosexo
feminino0,74.Mesmoassim,ambosossexosapresentamadequadahigienebucaldeacordo
comarefernciaparaosvaloresdoOHISutilizadosnesteestudo.
Tabela8:MdiadondicedeHigieneOralSimplificadoporcomponente(ndicedeIndutoSimplificado endice deClculo Simplificado) e por sexo. Aldeia Mai, T.I Yanomami,Amazonas,2007.
sexo n DISmdio CISmdio OHISmdiomasc. 45 0,52 0,64 1,17fem. 41 0,40 0,34 0,74
Atabela9mostraosvaloresdondicedeHigieneOralSimplificado(OHIS)edos
ndicesqueocompem,osndicesdeIndutoSimplificado(DIS)edeClculoSimplificado
(CIS)emvalorabsoluto,porfaixaetriaeporsexoparatodaapopulaoinvestigada.Do
totaldeYanomamiqueparticiparamdestelevantamento,114sodosexomasculinoe111do
sexofemininoeamdiadoOHISparaestapopulaofoide1,11e0,99respectivamente.
Dessa forma, a higiene bucal dos Yanomamida comunidade doMai tanto para o sexo
masculinoquantofemininoconsideradaadequada.
Tabela9:ComposiodondicedeHigieneOralSimplificadoporsexoefaixaetria.AldeiaMai,T.IYanomami,Amazonas,2007.
idade sexo n DIS(mdia) CIS(mdia) OHIS(mdia)
12a19 mas. 28 0,52 0,20 0,72fem. 31 0,52 0,21 0,73
20a39 mas. 51 0,40 0,55 0,96fem. 53 0,47 0,44 0,91
Acimade40 mas. 35 0,64 1,03 1,67fem. 27 0,56 0,88 1,44
Todos mas. 114 0,50 0,61 1,11fem. 111 0,50 0,49 0,99
O grfico III mostra o ndice de Higiene Oral Simplificado por componente em
valores absolutos por faixa etria e sexo. O ndice de Induto Simplificado apresentou o
mesmo valor de 0,50 para ambos os sexos dos Yanomami que fizeram parte deste
levantamento,eondicedeClculoSimplificadodosexofemi
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