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Dott. Matteo Sacchi Specialista in Oftalmologia Clinica Oculistica dell’Università di Milano Ospedale San Giuseppe
MODULO 5 | Lezione 1
GLAUCOMA PEDIATRICO
UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI MILANO
Matteo Sacchi - 2015 © Tutti i diritti riservati
GLAUCOMA PEDIATRICO
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Am J Med Genert Part A 161A:3025-3215
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GLAUCOMA PEDIATRICO
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CLASSIFICAZIONE SEMPLIFICATA Ott et al, Pediatric Dorzolamide Study Group. Arch Ophthalmol. 2005
M Papadopoulos and PT Khaw. Eye 2007 A Ganesh, DT Mai, A Levin. Am J Med Genet 2013
Glaucoma congenito primario La più frequente forma di glaucoma pediatrico Trabeculodisgenesi, senza altre anomalie oculari/sistemiche
Glaucomi associati ad anomalie oculari/sindromi sistemiche
Aniridia, Axenfeld–Reiger anomaly, Peters anomaly, nanoftalmo, Sturge Weber
Glaucomi secondari Post chirurgico, uveitico, steroide, traumatico
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GLAUCOMA PEDIATRICO
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CLASSIFICATION A Ganesh, DT Mai, A Levin. Am J Med Genet 2013
Glaucoma congenito primario
Glaucoma associato ad anomalie oculari/ sindromi sistemiche
Aniridia, Axenfeld–Reiger anomaly, Peters anomaly, nanoftalmo, Sturge Weber
Glaucoma secondario senza
anomalie oculari Post chirurgico, uveitico, steroide,
traumatico
Glaucoma giovanile
Approccio medico
Approccio chirurgico
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GLAUCOMA PEDIATRICO
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GLAUCOMA CONGENITO PRIMARIO
APPROCCIO CHIRURGICO
Chirurgia angolare Goniotomia e trabeculotomia risultati simili Goniotomia non possibile se opacità corneale Trabeculectomia consente simultanea
trabeculotomia+trabeculectomia
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CHIRURGIA GLAUCOMA
Trabeculectomia chirurgia filtrante
anteriore
Impianti valvolari chirurgia filtrante
posteriore
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GLAUCOMA PEDIATRICO
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*
*
Bozza filtrante, diffusa (10 mmHg)
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GLAUCOMA PEDIATRICO
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GLAUCOMA CONGENITO PRIMARIO APPROCCIO CHIRURGICO
• Chirurgia angolare Goniotomia e trabeculotomia risultati simili Goniotomia non possibile se opacità corneale Trabeculectomia consente simultanea
trabeculotomia+trabeculectomia
• Trabeculectomia Scarsi risultati senza antimetaboliti Aumento incidenza bleb leakage e endoftalmiti
con mitomicina
• Valvole Studio comparativo vs trabeculectomia
risultati superiori alle trabe con mito
Beck et al, AJO 2003
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GLAUCOMA PEDIATRICO
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REAL LIFE…
Diagnosi di glaucoma congenito Timololo 0.50% x 2 Pilocarpina x 3 Lumigan x 2
Si rimanda all’inconografia presente nella lezione video
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GLAUCOMA PEDIATRICO
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RUOLO TERAPIA MEDICA
SUPPORTO ALLA CHIRURGIA
Glaucoma congenito primario
Glaucomi associati ad anomalie oculari/sistemiche
FIRST LINE THERAPY
Glaucomi secondari
Glaucoma giovanile
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ASSORBIMENTO SISTEMICO
Più alte concentrazioni sistemiche di farmaco
• Immaturità barriera emato-retinica ed emato-encefalica
• Minor volume plasmatico rispetto all’adulto
• Minor concentrazione delle “plasma binding proteins”
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RUOLO TERAPIA MEDICA
Pazienti sottoposti a chirurgia con IOP <21 mmHg
glaucoma congenito primario 60% 94%
glaucomi secondari 28% 86%
The British Infantile and Childhood Glaucoma (BIG) Eye Study, IOVS 2007
aggiunta terapia medica
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RUOLO TERAPIA MEDICA
Prostaglandine: monoterapia più prescritta – Prostaglandine 39% – Betabloccanti 21%
Circa il 50% di responders
beta bloccanti 58% prostaglandine 53%
60% delle prescrizioni: pazienti già sottopsti a chirurgia
…glaucoma medicines played an essential role in keeping IOP under control
after partially successful surgical treatments …
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Eventi avversi sistemici % Eventi più frequenti
Prostaglandine 0% /
Beta bloccanti 6% Broncospasmo, mal di testa, vertigini
CAI topici 5% Nausea, sonnolenza, porpora trombocitopenica
Brimonidina 17% Confusione, disorientamento, letargia
Pilocarpina 4% Tosse
Età media/mediana 9 anni
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STUDI CLINICI RANDOMIZZATI
Arch Ophthalmol, 2015; 2013:1117-1186
J AAPOS, 2008; 12:239-246
J AAPOS, 2009; 13:384-390
Ophthalmology, 2011; 118:2014-2021
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GLAUCOMA PEDIATRICO
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USO DEI FARMACI IPOTONIZZANTI NEL BAMBINO
Beta bloccanti Considerati la prima scelta Possono dare effetti secondari sistemici
Bradicardia, ipotensione, broncospasmo
Usare la concentrazione più bassa (0.25%) Formulazione in gel Considerare occlusione del puntino
Monitorare parametri cardio vascolari nei bambini in terapia
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USO DEI FARMACI IPOTONIZZANTI NEL BAMBINO
Prostaglandine “Storicamente” considerati poco efficaci Efficacia simile ad adulti, percentuale di responders
inferiore
Ottimo profilo di sicurezza (no eventi avversi seri, no eventi avversi sistemici)
Efficacia inferiore nel glaucoma congenito primario Efficacia superiore nei glaucomi secondari e giovanile
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USO DEI FARMACI IPOTONIZZANTI NEL BAMBINO
Inibitori anidrasi carbonica Buon profilo di sicurezza Buona efficacia
Da evitare se concomitante disfunzione endotelio corneale
CAI orale più efficace rispetto alla somministrazione topica (maggior incidenza effetti avversi)
Descritti casi di: diminuzione crescita ponderale, acidosi
metabolica, discrasie ematiche (monitoggio crescita, emocromo, elettroliti)
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USO DEI FARMACI IPOTONIZZANTI NEL BAMBINO
Brimonidina Molecola lipofila, permeabilità barriera oculo-ematica e emato-
encefalica Effetto depressivo sul sistema nervoso centrale
Descritti casi di coma, letargia
Dose dipendente Gravità età dipendente (più gravi nel neonato)
MAI NEL PAZIENTE PEDIATRICO eventi avversi sistemici sul sistema nervoso centrale
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USO DEI FARMACI IPOTONIZZANTI NEL BAMBINO
Picocarpina Non è farmaco di prima scelta
Trattamento della sindrome dell’iride a plateau
Buon profilo di sicurezza
Ritch, Ophthalmology 2003, Llinas, Eye 2008
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EFFICACIA TERAPIA MEDICA NEL GLAUCOMA PEDIATRICO
Beta bloccanti riduzione % IOP 21-36% % responders 38-52% CAI riduzione % IOP 21-23% % responders 50% Prostaglandine riduzione % IOP 26% % responders 60%
RCTs in glaucoma pediatrico
Riduzione % della IOP simile ad adulti
Percentuale di responders inferiore (circa 50%)
Ott et al, Pediatric Dorzolamide Study Group. Arch Ophthalmol. 2005 Whitson et al, Brinzolamide Pediatric Study Group. J AAPOS. 2008
Plager et al, BETOPTIC Pediatric Study Group. J AAPOS. 2009 Maeda-Chubachi et al, A6111137 Study Group. Ophthalmology. 2011
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Farmaco # pazienti Eventi sistemici non severi
Beta bloccanti 286 (4 RCTs) 5 bradicardia 3 ipotensione 2 sonnolenza 1 rash cutaneo 1 febbre 1 mal di testa 1 ↓ CO2 venosa *
Inibitori anidrasi carbonica 154 (2 RCTs) 1 debolezza 1 bradicardia 1 rash cutaneo 1 tosse 1 infezione vie aeree 1 ↓ Pco2 1 ↓ CO2 venosa *
Prostaglandine 68 (1 RCT) 0 (NR)
* Concomitante terapia con timololo + dorzolamide
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REAL LIFE…
timololo 0.25 % x2 / timololo maleato x 1
bimatoprost x 1
Diagnosi di glaucoma congenito timololo 0.50% x 2
pilocarpina x 3 bimatoprost x 2
Si rimanda all’inconografia presente nella lezione video
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CONCLUSIONI
Farmaci importanti per ottimizzare IOP Anche nel glaucoma congenito dopo la
chirurgia
Prostaglandine Prima scelta come monoterapia
Beta bloccanti: monitoraggio sistemico Anamnesi, questionari, pediatra
J Glaucoma 2013;22:601-607
Matteo Sacchi - 2015 © Tutti i diritti riservati
GLAUCOMA PEDIATRICO
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The management of children with glaucoma presents the ophthalmologist with some of the most anxious but at the same time incredibly rewarding periods
in clinical practice
Physicians must realize that additional procedures may be necessary for young patients with a life expectancy of many decades
The goal of preserving a lifetime of vision for these children involves early, prompt control of IOP, correction of ametropia
and rigorous amblyopia treatment
CONCLUSIONI
M Papadopoulus and PT Khaw Eye (2007) 21; 1319-1325
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