uvod v Šokovna stanja -...

5. semester NUJNA MEDICINSKA POMOČ II Nosilca predmeta: prof. Uroš Ahčan, dr. med. doc. dr. Maja Šoštarič, dr. med

DOBRODOŠLI !

http://www.mf.uni-lj.si/kar Ljubljana, 10.oktober 2012

UVOD v ŠOKOVNA STANJA Primož Gradišek

Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo

ŠOKOVNA STANJA

Predavatelji:

Asist. Primož Gradišek, dr. med.

primoz.gradisek@mf.uni-lj.si

Mateja Škufca Sterle, dr. med.

SNMP

Prim. mag. Dušan Vlahovič, dr. med.

KO za anesteziologijo / urgentni blok

LITERATURA

•  Ahčan U. Prva pomoč. o  Šokovna stanja str. 118-135

o  Krvavitev str. 111-113

o  Alergijska reakcija str. 138-139

•  PREDAVANJA o  spletna stran Katedre za anesteziologijo in reanimatologijo (Gradišek, Škufca

Sterle, Vlahović)

•  Izpit o  MCQ, primeri šokovni stanj (prepoznava in ukrepi)

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

Definicija šoka

Šok je stanje nezadostne tkivne prekrvitve:

→  motnja v transportu kisika

→  motnja v krvnem obtoku

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

Klinična obdobja šoka

•  I. obdobje (KOMPENZIRAN ŠOK)

–  Klinični znaki kompenzacije zaradi zmanjšane prekrvitve •  Hemor š.: ↓MVS

•  Septični š: ↑MVS

–  anaerobna presnova

•  II: obdobje (RAZVIT ŠOK)

–  Odpoved regulacijskih mehanizmov •  MVS < 2.5 l/

min/m2 •  ↓ ECV za 25% •  Delovanje

vnetnih.p. –  Znaki in simptomi

motenega delovanja organov

•  III. obdobje (NEPOVRATNI ŠOK)

–  Ni zalog ATP –  Nepovratna

okvara tkiv –  MODS –  MOF

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

Pljučnica zaradi aspiracije – SEPTIČNI ŠOK Tamponada srca – OBSTRUKTIVNI ŠOK

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

Pnevmotoraks – OBSTRUKCIJSKI ŠOK Pljučni edem – KARDIOGENI ŠOK

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

•  KARDIOGENI ŠOK o  Motena krčljivost srčne mišice

•  akutni srčni infarkt •  dilatativna kardiomiopatija •  otrpel (»stunned«, angl.) miokard po dolgotrajni ishemiji ali srčnožilnem obvodu

o  Motnje srčnega ritma o  Mehanske znotrajsrčne ovire

•  akutno puščanje zaklopk •  okvara medprekatnega pretina

•  DISTRIBUTIVNI (VAZODILATATORNI) ŠOK - Septični šok - Sindrom sistemskega vnetnega odgovora (»systemic inflammatory response syndrome«, SIRS) kot posledica

obsežne opekline, pankreatitisa ali politravme - Sindrom toksičnega šoka -  Anafilaktični šok -  Nevrogeni šok -  Addisonska kriza in miksedemska koma

•  HIPOVOLEMIČNI ŠOK   Izguba krvi (hemoragični šok):

•  poškodbe, GIT krvavitve, pretrganje aortne ali prekatne anevrizme, hemoragični pankreatitis   Izguba tekočin:

•  bruhanje, driska, opeklina, izguba v tretji prostor (ileus, pankreatitis, jetrna ciroza postoperativna stanja)

•  OBSTRUKTIVNI ŠOK o  Oviran iztis krvi iz srca

•  masivna pljučna embolija o  Ovirana polnitev srca

•  tenzijski pnevmotoraks •  tamoponada osrčnika •  hud konstriktivni perikarditis

Klasifikacija šoka

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

Pregled in oskrba/oživljanje

A Dihalna pot in varovanje vratne hrbtenice

B Dihanje

C Krvni obtok

D Nevrološki status

E Okolje

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

A Dihalna pot in varovanje vratne hrbtenice

B Dihanje

C Krvni obtok

D Nevrološki status

E Okolje

•  ocena hemodinamike –  utrip a.carotis, femoralis, radialis (frekvenca,

rednost, kvaliteta) –  KT –  kapilarni povratek –  diureza –  koža (temperatura, barva) –  zavest –  iskanje vidne krvavitve

•  oskrba/oživljanje –  i.v. kanal 2x, premer 14-16G

•  DOSTOP: zg.ud, zunanja vratna vena, venesekcija (v. saphena), intraosalna pot

•  TEKOČINE: (36-40°C) kristaloid/koloid

•  VAZOPRESORJI

ZNAKI ŠOKOVNEGA STANJA

↑ UTRIP ↓ KT ↑ kap.povratek ↓ diureza

koža ↓ zavest

Pregled in oskrba/oživljanje

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

Distributivni šok

Posamezne etiološke oblike:

•  Septični šok

•  Sindrom sistemskega vnetnega odgovora (»systemic inflammatory

response syndrome«, SIRS) kot posledica obsežne opekline,

pankreatitisa ali hude poškodbe

•  Sindrom toksičnega šoka

•  Anafilaktični šok

•  Nevrogeni šok

•  Addisonska kriza in miksedemska koma

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

PAFI

Agens (antigen, bakterije, odsotnost sympatič.

ož.)

nenormalno razširjenje žil

(vazodilatacija)

motnja v delovanju

organov: zavest, dihanje

Padec krvnega tlaka

zadrževanje krvi v področjih, kjer ni nujno potrebna

(pooling)

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

Anafilaksija

•  Anafilaksija je huda, življenje ogrožujoča, generalizirana sistemska preobčutljivostna reakcija pri kateri je lahko ogrožena dihalna pot, oteženo dihanje in odpoved krvnega obtoka +/- pridružene spremembe kože in sluznice.

•  Etiologija: o  zdravila (mišični relaksanti, antibiotiki, aspirin, nesteroidni

analgetiki, kontrastna sredstva) o  piki žuželk o  hrana (oreščki, morska hrana) o  latex

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

Anafilaksija •  PA-FI:

o  Interakcija alergena z IgE-vezanim na mastocitih ali bazofilcih sproščanje vnetnih posrednikov

o  Histamin: povečana kapilarna prepustnost, edem, hipotenzija

•  Klinična slika:

o  v stiku z alergenom

o  A problem: otekanje sluznice dihalnih poti (stridor, hripavost, otekanje jezika)

o  B problem: dispneja, piskanje, motena zavest zaradi hipoksije, zastoj dihanja

o  C problem: bledica, tahikardija, hipotenzija, zožena zavest, ishemične spremembe v EKG, srčni zastoj

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

Ukrepanje

•  zaviralci histaminskih receptorjev H1 in H2

•  kortikosteroidi (hidrokortizon, medrol)

•  bronhodilatatorji (beta-2-agonisti – Ventolin)

•  znaki šoka, otekline dihal o  adrenalin 0.5 mg i.m. o  glukagon (pri bolnikih na beta blokadi)

•  intravenske tekočine 1-2 l

•  določitev triptaze (0h, 1h, 6-24h po reakciji)

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL

19

Zdravljenje šoka – splošna načela

•  Simultana Dg, Th in nadzor

•  MONITOR: RR, EKG, SpO2, TT, FD, diureza, CVP

•  PODPORA DIHANJU:

O2, RFTH, NIMV, intubacija (1/2 odmerki zdravil, ad ICU)

•  PODPORA I.V. tekočine (CVP 8-12 mmHg)

vazoaktivna zdravila, inotropi

•  LAB, kužnine

Specifična terapija: operacija, radiologija

Podporna terapija: EIT, EIN

NUJNA MEDICINSKA POMOČ II, 5. semester MF UL