vai trÒ và giỚi hẠn của siÊu Âm ĐÀn hỒi trong bỆnh lÝ vÚ, giÁp, hẠch, dr lÊ...

BS CK2. LÊ HỒNG CÚC

Sơ lược về kỹ thuật của siêu âm đàn hồi Siêu âm đàn hồi tuyến giáp

Siêu âm đàn hồi hạch

Siêu âm đàn hồi tuyến vú

Siêu âm đàn hồi (SADH) bắt đầu biết đến từ 25 năm nay nhưng chỉ mới thật sự phát triền 10 năm nay nhất là 5 năm gần đây. Nguyên lý: tổn thương lành hay ác tính có độ cứng khác nhau. SADH = đo độ cứng của sang thương và chuyển thành hình ảnh.

2 loại: đàn hồi gây biến hình hay đàn hồi sóng biến dạng ngang. Cung cấp thêm thông tin cho SA B mode & SA màu.

SADH: khảo sát không xâm lấn, nhiều tiềm năng phát triển phát hiện, giảm tỷ lệ sinh thiết không cần thiết, chẩn đoán, đánh giá điều trị.

Medison. Accuvix A30 Hitachi EUB 8500

1/. ĐH gây biến hình (strain elastography) = ĐH co dãn, ĐH bán tĩnh (quasi-static):

Tạo sự chuyển động trên sang thương khi có lực (ấn) tác động từ bên ngoài thay đổi hình thái.

So sánh SA B mode và bản đồ đàn hồi (elastogram).

Bản đồ đàn hồi # độ cứng của mô, thể hiện bằng màu. Phần lớn các nhà sản xuất mã hoá màu đỏ # mô mềm, xanh dương # mô cứng, vàng và xanh lá # trung gian.

Phương pháp định tính hay bán định lượng.

Đo chỉ số nén (Strain Ratio): so sánh lực nén lên mô bệnh lý và mô bình thường bao quanh (vd: mô mỡ). Mô bình thường sẽ có độ nén cao hơn mô bệnh lý.

Ứng dụng nhiều trong lãnh vực ung thư để phát hiện tổn thương ác tinh của vú, giáp, hạch, gan, tuỵ, tiền liệt tuyến, cổ tử cung. Và cũng được dùng trong SA gân cơ.

Phụ thuộc lực đè và góc đầu dò Thay đổi nhiều giữa các người đo, trong một người đo. Cần BS có nhiều kinh nghiệm/ SA B mode, SA màu..

Nhà sản xuất: Siemens, GE, Aloka, Medison, Philips.

Ultrasound elastography applications. CBMJ 2013 Jan: Vol-02, No-01: P: 76-85

Breast Elastography-Principles of Strain and Shear-Wave Elastography. https://iame.com/online/breast_elastography/content.php

2/. ĐH sóng biến dạng ngang (shear waves) = ĐH động (dynamic elastography).

Tạo sự chuyển động bên trong mô do sóng lan truyền đo vận tốc sóng truyền đi (cm/s) hay độ cứng của mô (kPascal).

Định lượng độ đàn hồi mô. Mô mềm: xanh dương, mô cứng: đỏ.

Khảo sát độc lập, ít lệ thuộc vào kinh nghiệm bác sĩ.

Xung lực bức xạ âm (ARFI: Acoustic Radiation Force Impulse). Nhà sản xuất Siemens. (Acusson S2000, S3000). Ứng dụng: SA bụng, giáp, vú, gân cơ, phần mềm.(*)

Đàn hồi sóng ngang siêu âm (SSWE: Supersonic Shear Wave Elastography). Tên thương mại: Aixplorer của Supersonic. Ứng dụng: SA gan, thận, tuỵ, giáp, vú, gân cơ, phần mềm, nhi, tiền liệt tuyến, phụ khoa.(**)

*Siemens Announces FDA Clearance of Virtual Touch Elastography Imagin. Jun 24, 2013**Copyright 2014. SuperSonic - Last update : 10/02/2015

ĐH thoáng qua ( transient elastography) đánh giá xơ gan. Tên thương mại Echosens /Fibroscan.

Principles and clinical application of ultrasound elastography for diffuse liver disease. Ultrasonography 2014; 33(3): 149-160. http://dx.doi.org/10.14366/usg.14003

So sánh các kỹ thuật khác nhau của SADH

SAĐH sóng biến dạng ngang:

Tổn thương vú: màu đỏ (cứng), kích thước trên SADH > SA B mode # tổn thương nghi ngờ ác tính.

Tuyến giáp echo kém # cơ, màu đỏ trong mô giáp và mô mềm chung quanh (# cứng lan rộng) # viêm giáp xơ hóa

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI

SADH TUYẾN GIÁP Màu:

-Đỏ: đàn hồi nhất, chứa mô mềm

-Xanh lá: Đàn hồi trung bình, mô mềm vừa phải

- Xanh dương: không đàn hồi, cứng nhất

4 Kiểu: (theo Asteria)

- 1: màu xanh lá đồng nhất

- 2: màu xanh là có viền xanh dương ở rìa

- 3: không đồng nhất, pha trộn 3 màu đỏ, xanh lá và xanh dương

- 4: xanh dương đồng nhất.

SADH TUYẾN GIÁP

Nhân giáp chiếm tỷ lệ cao trong quần thể, nhất là ở những vùng bướu cổ địa phương.

SADH gây biến dạng (Strain elastography) và chỉ số căng (SR) hỗ trợ SA Bmode và SA màu phân biệt nhân giáp lành –ác.

Nhân ác thường cứng, ít biến dạng khi đè, SR cao 4,53+/-0,82 (nhân lành 2,92+/-0,96) **.

Ung thư TG dạng nhú rất cứng màu xanh dương và kiểu đàn hồi 3 hay 4.

Ung thư TG dạng nang ít cứng kiểu đàn hồi 2 => khó phân biệtt lành hay ác *.

*More accurate and sensitive diagnosis for thyroid tumor with elastography- Detection and differential diagnosis of thyroid cancer. MEDIX suppl 2007. **The clinical value of ultrasound elastography inpredicting malignant thyroid nodules. TheEgyptianJournalofRadiologyandNuclearMedicine(2014)45,353–359

Ung thư TG dạng nhú, kiểu 3, 4.

Thyroid adenoma: nhân 10mm xếp nhóm TIRADS 4(nghi ngờ ác tính) và SE 2( xanh lá cây chiếm ưu thế = mềm, nghỉ nhiều lành tính). GPB: Bướu tuyến nang lành tính

Interobserver Agreement of Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) and Strain Elastography for the Assessment of Thyroid Nodules. MireenFriedrich-Rust. www.plosone.org October2013|Volume8|Issue10|e77927

Ung thư TG dạng nang, SE 3**

*Interobserver Agreement of Thyroid Imaging Reporting and Data System (TIRADS) and Strain Elastography for the Assessment of Thyroid Nodules. MireenFriedrich-Rust. www.plosone.org October2013|Volume8|Issue10|e77927

Nhân 10mm xếp TIRADS 4 và SE 3 ( rất nghi ngờ ác tính*)

**More accurate and sensitive diagnosis for thyroid tumor with elastography- Detection and differential diagnosis of thyroid cancer. MEDIX suppl 2007.

PHÌNH GÍAP ĐA HẠT

Nhân không giống nhau về tuổi nên có nhiều kiểu hình thái đàn hồi khác nhau. SE nhằm giúp lựa chọn nhân để làm FNA

Nghiên cứu ở 146 nhân giáp bằng SADH sóng SWE, Ss và Sp của nhân giáp ác tính trên SA B mode vs SA Bmode có kèm SADH là 51,9% và 97% vs 81,5% và 97%, với SWE nhân ác > 66kPa*.

Elastography of the thyroid. Diagnostic and Interventional Imaging (2013) 94, 535—544

*Ultrasound elastography for thyroid nodules: recent advances. Ultrasonography 33(2), April 2014

*Elastography: A New Imaging Technique and its Application. JIMSA January-March 2013 Vol. 26 No. 1

GIỚI HẠN CỦA SADH TUYẾN GIÁP *

Phải dùng SA B mode để tìm ra các nhân nghi ngờ SADH

Nhân có vôi hoá không thể làm SADH: không truyền sóng âm & không tạo được lực nén lên vùng vôi.

Thông tin kém về tổn thương dạng nang của nhân giáp.

Chỉ khảo sát từng nhân riêng lẻ hạn chế đv phình giáp đa hạt.

Vị trí của TG khó khảo sát SADH kết quả khác nhau giữa các BS khảo sát => cần thời gian đào tạo và kinh nghiệm.

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI

VAI TRÒ SADH ĐỐI VỚI HẠCH CỔ

Tìm vùng cứng nằm trong hạch (# khám lâm sàng bằng đầu dò). Màu thay đổi từ mềm sang cứng: đỏ, vàng, xanh lá, xanh dương.

Tăng kích thước hạch: hạch phản ứng, limphôm và hạch di căn khó khăn đv B mode, Doppler.

Tiêu chuẩn trên B mode: kích thước (đường kính trục nhỏ), chỉ số hình thái, độ hồi âm ( vỏ, tuỷ, vỏ bao), đồng nhất, rốn hạch, số lượng, kiểu hình thái của SADH ( thường dùng SA biến dạng hình).

Hạch di căn thường echo kém (90%) so với mô chung quanh ( trừ di căn từ ung thư giáp dạng nhú có thể echo dày.

Elastography: A New Imaging Technique and its Application. JIMSA January-March 2013 Vol. 26 No. 1

REAL-TIME TISSUE ELASTOGRAPHY FOR THE DIAGNOSIS OF LYMPH NODE METASTASIS IN ORAL SQUAMOUS CELL CARCINOMA. Ultrasound Med Biol. 2012 Mar;38(3):389-95. Epub 2012 Jan 21.

5 kiểu hình thái của SADH hạch: (1) lành tính: không có hay có vùng cứng rất nhỏ, (2): khó phân biệt hạch phản ứng hay di căn: vùng cứng <45% hạch, (3): vùng cứng chiếm 45%, (4): cứng ở vùng ngoại biên và vùng trung tâm còn mềm, (5): cứng toàn bộ hạch.

Kiểu 3,4,5: hạch di căn.

Elastography: A New Imaging Technique and its Application. JIMSA January-March 2013 Vol. 26 No. 1

REAL-TIME TISSUE ELASTOGRAPHY FOR THE DIAGNOSIS OF LYMPH NODE METASTASIS IN ORAL SQUAMOUS CELL CARCINOMA. Ultrasound Med Biol. 2012 Mar;38(3):389-95. Epub 2012 Jan 21.

Role of high resolution ultrasound/endosonography and elastography in predicting lymph node malignancyENDOSCOPIC ULTRASOUND / JAN-MAR 2014 / VOL 3 | ISSUE 1

Hạch có hình ảnh gợi ý lành tính/ B mode và SADH kiểu 1 -> không cần sinh

thiết, thời gian theo dõi tối thiểu 12 tháng.

SADH kiểu 2, LS hoặc B mode nghi ngờ -> nên có GPB.

Các hạch di căn thường echo kém hơn mô chung quanh (gần 90%) + SADH kiểu

3,4 -> bắt buộc phải có GPB.

Hạch bất thường rõ/B mode + SADH kiểu 5 # hạch bệnh lý.

Kiểu 1

Role of high resolution ultrasound/endosonography and elastography in predicting lymph node malignancyENDOSCOPIC ULTRASOUND / JAN-MAR 2014 / VOL 3 | ISSUE 1

Kiểu 4

Kiểu 5

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI

SADH VÚ

Ngày càng ứng dụng rộng rãi.

SADH gây biến hình + SADH sóng biến dạng ngang.

Tăng giá trị cho hình ảnh B-mode hỗ trợ trong tầm soát ung thư vú bằng SA

Giảm tỷ lệ sinh thiết tổn thương lành tính và bỏ sót tổn thương ác tính.

Kết hợp SADH + SA Doppler màu tăng tính chính xác trong phân biệt u lành –ác.

Differential diagnosis of breast lesions using ultrasound elastography. The Indian Journal of Radiology & Imaging. 2011;21(4):301-305.

Practice guideline for the performance of breast ultrasound elastography. Su Hyun Lee.http://e-ultrasonography.org/upload/usg-33-1-3-3.pdf

1/. Vùng đàn hồi chiếm toàn bộ sang thương (xanh lá # mô chung quanh.

2/. Không thấy 1 phần vùng đàn hồi trong sang thương (Khảm xanh lá & xanh dương )

3/. Vùng đàn hồi chỉ có ở ngoại biên, không có ở trung tâm (xanh dương trung tâm, xanh lá ngoại biên)

4/. Không thấy vùng đàn hồi trên toàn sang thương (Xanh dương toàn bộ)

5/. Không thấy vùng đàn hồi trên toàn sang thương và mô chung quanh (Xanh dương toàn bộ sang thương & mô chung quanh).

BGR (Blue Green Red): nang vú

CÁC KiỂU HÌNH ẢNH ĐÀN HỒICÁC KiỂU HÌNH ẢNH ĐÀN HỒI

Bướu sợi tuyến: mềm hơn hay có độ đàn hồi tương đương mô vú kế cận (kiểu 1,2).

Nang: SADH kiểu 1 hay có hình ảnh điển hình BGR ( blue-green-red)

TĐSB: SADH # mô vú chung quanh (kiểu 1,2).

K vú: cứng hơn mô vú chung quanh/ SADH (kiểu 4,5) .

Các tổn thương lành tính, chỉ số đàn hồi SR (strain ratio) 1,92+/- 1,01

K vú, SR 4,23+/-0,89.

Differential diagnosis of breast lesions using ultrasound elastography. The Indian Journal of Radiology & Imaging. 2011;21(4):301-305.

CÁC KiỂU HÌNH ẢNH ĐÀN HỒI VÀ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP CÁC KiỂU HÌNH ẢNH ĐÀN HỒI VÀ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

SA B mode: sang thương nhỏ echo rất kém. SADH: sang thương cứng (xanh dương), kích thuớc lớn hơn (không bị biến dạng khi đè). SR sang thương/ mỡ cao (3,98). Carcinôm vú xâm lấn.

Differential diagnosis of breast lesions using ultrasound elastography. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3249949

SA B mode: sang thương echo kém không đồng nhấtSADH: kiểu 2 (khảm xanh dương & xanh lá). SR sang thương/ mỡ cao (1,46). TĐSB

B mode: BIRADS4aDoppler (-)SADH: kiểu 1

Cho N, Moon WK. Radiology 2012

- Tổn thương ít nghi ngờ ác tính /B mode, - Doppler (-) , - Không cứng/SADH, => Đề nghị theo dõi.

Nữ 51t, Carci nôm OTV xâm lấn. Hình a đúng kỹ thuật, Kiểu 5/ SADH, toàn bộ sang thương màu xanh dương, kích thước > SA B mode. Hình b sai kỹ thuật: kiểu 2 (khảm xanh lá & xanh dương)

Hạn chế: SA B mode không tìm thấy sang thương bỏ sót / SA vú tầm soát . VD: carcinôm nhầy

Hạn chế: 37t , car otv xâm lấn. Độ echo kém của sang thương giống mô vú chung quanh / B mode, SADH kiểu 2 (khảm xanh lá& xanh dương) nhưng màu xanh dương rất đậm vs mô vú.

600

500

400

300

200

100

0

(kPa)

Tính đàn hồi của mô vú/ SADH sóng biến dạng ngang

Youn

g’ M

odul

us

N/m

m2

Mỡ

(<18)

Mô tuy nế

(28-30)

Xơ

(96-244)

Carcinôm tại chỗ Carcinôm xâm lấn (220-560)

Krouskop TA, Garra BS, Hall T. Ultrasonic Imaging, 1998

BƯỚU SỢI TUYẾN/SADH sóng biến dạng ngang:

•B mode: BIRADS 3•SADH: xanh dương sang thương và mô chung quanh.•ROI sang thương = mô mỡ = 2mm•Lực đàn hồi của sang thương 14,6 kPa, của mỡ 7,2 kPa, chỉ số sang thương/ mỡ = 2,04.

Use of shear wave elastography to differentiate benign and malignant breast léions. Diagn Interv Radiol 2014; 20:239-244

Hạn chế SADH sóng biến dạng ngang: 2 carcinôm otv xâm lấn Hình a sang thương ít xâm lấn (xanh dương, lực 18kPa, u/mỡ = 3,27. Hình b: sang thương xâm lấn (viền xanh lá quanh xanh dương, lực 64,1kPa, u/mỡ = 5,07

•.

Use of shear wave elastography to differentiate benign and malignant breast léions. Diagn Interv Radiol 2014; 20:239-244

HẠN CHẾ SADH VÚ

Ung thư vú không tạo thành khối u trên SA

Các tổn thương có độ tương phản kém vs mô chung quanh

Mô vú quá mỏng hay tổn thương quá nông hạn chế đv SADH gây biến dạng

Sang thương ác tính không cứng (ung thư dạng nhú , dạng nhầy).

Tổn thương quá cứng (bướu sợi tuyến vôi hoá, TĐ sợi bọc xơ hoá) cứng /SADH

KẾT LUẬN

SADH là phương tiện hỗ trợ tốt cho SA B mode

Giúp hướng dẫn FNAC hay sinh thiết lõi vào vùng mô nghi ngờ

Hạn chế can thiệp không cần thiết và tránh bỏ sót sang thương nghi ngờ

Rẻ, không xâm lấn, dễ dàng lập lại,

Còn một số hạn chế của mỗi phương pháp cần có kinh nghiệm về SA B mode