valoració del menor madur

"No sabem tot el que valem fins que no podem ser, al costat dels altres, tot el que som"

VALORACIÓ DEL MENOR MADUR:Es pot fer, en poca estona, a la consulta?

Eva MiquelMetgessa de família. ABS BalaguerDoctora en Medicina per la UdL

Francesc DomingoPediatre. ABS Balaguer

Llei d’Infància 14/2010 Quin objectiu té la llei? (p 42 …)

Llei d’Infància 14/2010 Quin objectiu té la llei? (…p 42)

Llei d’Infància 14/2010 Quin objectiu té la llei? (…p 43-4)

Llei d’Infància 14/2010 Quin objectiu té la llei? (…p 43-4)

Llei d’Infància 14/2010 Situacions del dia a dia

� Infant 0-12 anys� Adolescent 12-18 anys

� Pediatria 0-15 anys� Medicina de família > 15 anys.

� Edat d’emancipació 16 anys� Majoria d’edat 18 anys

Valoració de la maduresa del menor

� APTITUDSPreparats per...

� ACTITUDSDisposats a...

Valoració de la maduresa del menor

Valoració de la maduresa del menor

Valoració de la maduresa del menor

Exosistema: societat i professionalsMicrosistema: famíliaInfant

Macrosistema: valors culturalsExosistema: societat i professionals

Valoració de la maduresa del menor

Exosistema: societat i professionals

Infant

Macrosistema: valors culturalsExosistema: societat i professionals

Valoració de la maduresa del menor

Valoració de la maduresa del menor

VALORACIÓ DEL MENOR MADUR:

Es pot fer, en poca estona, a la consulta?

Eva MiquelMetgessa de família. ABS BalaguerDoctora en Medicina per la UdL

Francesc DomingoPediatre. ABS Balaguer

Situacions del dia a dia

� Noia de 14 anys que ve a Urgències, uncap de setmana, acompanyada de la sevaparella, un noi de 16 anys, per demanar lapíndola postcoital.píndola postcoital.

� La metgessa de guàrdia es planteja,atesa l’acumulació de casos que s’esperen:� Lliurar-li i anotar-ho a la HC, amb el consell

de visitar el seu pediatre, per a qui dóna hora.� Aturar el temps i apofitar la situació per

dedicar una atenció prioritària a la noia.

QÜESTIONS A PLANTEJAR-SE… - 1

Aquesta noia, menor d’edat, vol i pot participar activament en la decisió a

prendre? Afavorim aquesta participació?

És “competent” per decidir?

Quins factors cal tenir en compte per avaluar la competència d’un menor?

Qui i quan cal valorar-ho?

QÜESTIONS A PLANTEJAR-SE… - 2

El nivell de competència exigit, és el mateix per qualsevol decisió?

És possible mesurar objectivament la És possible mesurar objectivament la competència en menors?

És bo que el menor participi? I els pares? I la confidencialitat? I el seguiment?

ESQUEMA

� LA RELACIÓ ASSISTENCIAL� CONTEXT I DEFINICIÓ CONCEPTE “MENOR

MADUR” -Teoria “menor madur”

MARC LEGAL� MARC LEGAL-Consentiment informat-Dret a la intimitat-Deure de confidencialitat

� VALORACIÓ DE LA “COMPETÈNCIA” DELMENOR PER PRENDRE DECISIONSMÈDIQUES

Presa de decisions: fruit d’una deliberació compartida entre

pacient (AUTONOMIA)i professional (BENEFICIÈNCIA)

LA RELACIÓ ASSISTENCIAL: Model deliberatiu

i professional (BENEFICIÈNCIA)dins un marc social que defineix

el que perjudica (NO MALEFICIÈNCIA)i el que és injust (JUSTÍCIA)

CONSENTIMENT INFORMAT:Procès/Voluntarietat/Informació/Competència

CONTEXT I DEFINICIÓ CONCEPTE “MENOR MADUR”

Estudis psicologia evolutiva del s.XX (Piaget,Kohlberg…): el menor arriba a la sevamaduresa moral cap als 12-15 anys.maduresa moral cap als 12-15 anys.

“Menor madur”, aquell amb certa capacitatintelectual i emocional que el fa competentper participar en el procés de presa dedecisió.

TEORIA DEL MENOR MADUR

Els drets de la personalitat* i altres drets civilspoden ser exercitats per l’individu des del mateixmoment en què és capaç de gaudir-ne.

Doctrina dels drets del menor, que estableix en 12anys, l’edat a partir de la qual, un “menor madur”pot gaudir dels seus propis drets.

*dret a la salut, entre altres.

MARC LEGAL. CONSENTIMENT INFORMAT - 1

Codi Civil (CC), posa límits a la representació legal dels pares sobre els fills:“1. Els actes relatius als drets de la personalitat o altres que el fill,

d’acord amb les lleis i amb les seves condicions de maduresa, puguirealitzar per sí mateix. 2. Aquells en que existeixi conflicted’interesos entre pares i fills”

Llei Orgànica (LO) de Protecció Jurídica del menor 1/1996“…reconeixement de la titularitat dels drets en els menor d’edat i d’una

capacitat progresiva per exercir-los…La millor forma de garantirsocial i jurídicament la protecció de la infància és promoure la sevaautonomia com a subjectes”

El Conveni de Bioètica d’Oviedo, 1997“La opinió del menor serà tinguda en consideració com un factor que serà

tan més determinant en funció de la seva edat i del seu grau demaduresa”

…//…

MARC LEGAL. CONSENTIMENT INFORMAT - 2

Llei catalana 21/2000“En el cas de menors, si aquests no són competents, ni intelectual ni

emocionalment, per comprendre la dimensió de la intervencio sobre laseva salut, el consentiment l’haurà de donar el representant delmenor, després d’haver escoltat, en tot cas, la seva opinió si és majorde 12 anys. En els altres casos, i especialment en casos de menorsemancipats i adolescents de més de 16 anys, el menor ha deemancipats i adolescents de més de 16 anys, el menor ha dedonar el seu consentiment”

Excepcions: interrupció voluntària de l’embaràs, assajos clínics,pràctica de tècniques de reproducció assistida. És necessari tenir18 anys o normativa espec.

Llei estatal 41/2002. …//…

MARC LEGAL. CONSENTIMENT INFORMAT - 3

La legislació espanyola* vigent tendeix a valorar la competència d’un menor en funció de la seva maduresa.

Criteris maduresa menor per atorgar consentiment:• 16 anys• Emancipació• Valorar cas a cas en menors de 16 anys• Valorar gravetat del risc en majors de 16 anys per part

del facultatiu

*Codi Civil, LO de protecció jurídica del menor 1/1996, Conveni de Bioètica d’Oviedo de 1997, Llei catalana 21/200, Llei estatal 41/2002

MARC LEGAL. DRET A LA INTIMITAT-DEURE DE CONFIDENCIALITAT -1

Llei 21/2000:

“Tota persona té dret a que es respecti laconfidencialitat de les dades referents a la sevaconfidencialitat de les dades referents a la sevasalut”

Conflicte:dret a la intimitat del menor ↔ dret dels pares a exercir

la pàtria potestat

MARC LEGAL. DRET A LA INTIMITAT-DEURE DE CONFIDENCIALITAT- 2

…//…

Respectar opinió menor si (K.Matinez):• La intervenció del pares pot fer que el menor

rebutgi el tractamentrebutgi el tractament• El tractament estigui clínicament indicat• La manca de tractament sigui perjudicial pel menor• El tractament sigui lliure i conscientment sol.licitat

pel menor• El metge consideri el menor suficientment madur

per intervenir en la presa de decisions

MARC LEGAL. DRET A LA INTIMITAT-DEURE DE CONFIDENCIALITAT- 3

….//…

Preval el dret a la confidencialitat del menor si es consideraprou madur (Comité de Bioètica de Catalunya).

• Excepcions: risc per 3ers, risc per la vida, víctima, salut pública.

“Confidencialitat responsable”

VALORACIÓ DE LA COMPETÈNCIA D’UN MENOR

Aptitud per comprendre la situació a laqual s’enfronta, els valors que entren enjoc i els diferents cursos d’acciójoc i els diferents cursos d’acciópossibles amb les seves conseqüènciesprevisibles, i posteriorment, prendre,expressar i defensar una decisió quesigui coherent amb la seva escala devalors

VALORACIÓ DE LA COMPETÈNCIA D’UN MENOR

QUI?

• FACULTATIU• El metge ha de

determinar aquestacapacitat i deixarconstància del mètode emprat. (Llei

QUAN?

• Implicat en decisiósobre pròpia salut

• Per què?• RESPECTE• AJUST

COM?

• CRITERIS D’AVALUACIÓ• psquiatria• Psicologia

mètode emprat. (Lleiprotecció del menor 1/1996)

• AJUST EXPECTATIVES

• DISMINUCIÓ ANSIETAT

• AUGMENT CONFIANÇA

• AUTONOMIA• COMUNICACIÓ• ACOMPLIMENT I

SATISFACCIÓ

• TIPUS DE DECISIÓ (Drane)

• CONTEXT• Del menor• De la família• De la situació

VALORACIÓ DE LA COMPETÈNCIA D’UN MENOR PER PRENDRE UNA DECISIÓ SOBRE LA PRÒPIA SALUT

CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSIQUIÀTRICACAPACITATS APLICADES - 1

Understanding

Appreciation

Reasoning

Expressing a choice

Criteris de Appelbaum i Roth. Arc Gen Psychiatry 1982

CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSIQUIÀTRICACAPACITATS APLICADES - 2

• Weithorn

• Guia canadenca*Explicació legislació actual• Explicació legislació actual

• Valoració basada en criteris d’Appelbaum• Exploració del context (relació amb pares)• Dóna informació sobre el CI en menors

• *Clinical Pediatrics 2010, 49(9);834-839

CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSIQUIÀTRICACAPACITATS APLICADES - 3

• British Medical Society (1995)• Habilitat per comprendre la decisió, les

conseqüènciesconseqüències• Desig i habilitat per prendre una decisió• Comprensió de la naturalesa, dels riscs, de les

alternatives• Llibertat enfront possibles pressions

CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSICOLÒGICAMADURESA - 1

� No està centrada en la decisió, sinó en la fase de raonamentmoral, funció del desenvolupament de la persona.

CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSICOLÒGICAMADURESA - 2

� …//…

� No és fàcil saber quan una persona és moralment ijurídicament responsable dels seus actes. Cal cultivarla presa de decisions des de la infància!.la presa de decisions des de la infància!.

� PIAGET� Moral Convencional heterònoma/ pre-operacional (2-7 anys)-

obediència-� Intermèdia/ operacions concretes (8-12 anys)� Moral racional Autònoma/ operacions formals (12-24 anys)-igualtat-

CRITERIS D’AVALUACIÓ: PERSPECTIVA PSICOLÒGICAMADURESA - 3

� …//…

� KOHLBERG (“capacitat de judici moral”: capacitat deprendre decisions i de fer judicis basats en principis internsi d’actuar segons aquests principis) (Moral JudgmentInterview-MJI-)Interview-MJI-)� Estadis de desenvolupament moral

� Preconvencional (<12a)(estadi I-II): perspectiva individualistaconcreta, autocentrada. Norma externa.

� Convencional (>12-adult)(estadi III-IV): perspectiva membre desocietat. Identificació individu-norma.

� Postconvencional (pocs)(estadi V-VI): raonament moral deprincipis. Distingeix entre norma-propis valors.

MADUR-TEST - UdL Fonaments 1

És un test creat i validat, de raonament sobre conflictesmorals, per inferir la maduresa moral dels adolescents,que diferencia entre pensament convencional i pre-convencional segons el paradigma de Kohlberg, aplicableconvencional segons el paradigma de Kohlberg, aplicablea la presa de decisions en context sanitari.

Existeix una elevada correlació estadísticamentsignificativa entre el test a validar i el gold-standard(Coef: 0,74), amb un coeficient de confiabilitat moderat(0,45).

MADUR-TEST - UdL Fonaments 2

En el test s’estableixen tres estadis de maduresa, enconcordança amb els estadis de judici moral que proposaKohlberg.

Es tracta d’una prova útil, objectiva, ràpida de realitzar,fiable, fàcil d’autocomplimentar i de corregir que potajudar el facultatiu a valorar la maduresa delsadolescents mitjançant la reflexió sobre conflictesètics.

MADUR-TEST - UdL Fonaments 3

� Aquest mètode estimula el desenvolupament delraonament moral, que capacita per decidir.

� La valoració de la maduresa esdevé necessària per lavaloració de la competència d’un menor que ha dedecidir sobre la pròpia salut.

MADUR-TEST - UdL Fonaments 4

� S’estimula la reflexió dels professionals sanitarissobre la participació del pacient menor en la presa dedecisions i, més enllà, sobre la capacitació d’aquests,per decidir.per decidir.

� Amb aquesta participació activa, millora la satisfacció,la cooperació, augmenta la sensació de control ambdisminució d’ansietat, i s’afavoreix el desenvolupamentde les capacitats del nen.

MADUR-TEST – Preguntes de valoració

Acabas de comprar un ordenador por Internet. Cuando lo hiciste,clicaste en la opción “enviar el dinero por correo”, pero al final, teolvidaste de pagar. Cuando recibes el ordenador, lleva la etiquetade ”PAGADO”. ¿Qué haces?

• Aviso de que aún no he pagado, y lo pago, pues no está bien• Aviso de que aún no he pagado, y lo pago, pues no está bienestafar.

• Los llamo y pago, porque podrían descubrir el error, y luegohacérmelo pagar más caro.

• No digo nada, y si me avisan, ya me haré el despistado.• No aviso, pues el error cometido está fuera de mi alcance.

MADUR-TEST – Preguntes de valoració

María es una madre soltera con dos hijos pequeños a su cargo. Tiene un vecino que tiene SIDA; son muy amigos. Un día Maria oye gritos y va a la casa de al lado, donde se encuentra a su vecino desangrándose por una herida profunda. María llama a una ambulancia la cual le dice que estará allí en 15 minutos y que mientras tanto tapone la herida. María no tiene guantes a mano y sabe que el virus de la SIDA es contagioso.que mientras tanto tapone la herida. María no tiene guantes a mano y sabe que el virus de la SIDA es contagioso.

• Debería ayudarle pues sino su amigo se morirá.• No debería ayudarle pues tiene SIDA.• Debería ayudarle pues si lo deja morir ella tendría muchos

problemas. • No debería ayudarle pues nadie está obligado a ayudar ante un

riesgo grande.

DECISIÓ A PRENDRE:Escala mòbil de la competència (Drane)

Tipus de decisió

Fàcil Mitjana Difícil

Competència necessària

Baixa Mitjana Alta

Per consentir Tractamenteficaç, altbenefici/baixrisc

Benefici/riscmitjà

Tractamentd'alt riscTractamentincert, risc incert, d'eficàciadesconeguda

Per rebutjar Tractament incertTractament de baix benefici/alt risc

Benefici/riscmitjà

Tractamentefectiu d'altbenefici/baixrisc

Drane J.F. Grappling with patient competency. De: Clinical biethics:Theory and practice in medical-ethical decision-making. Kansas City: Sheed i Ward; 1994. p.150-157.

CONTEXT

Del menor De la família i cultura

De la situació

•Presència de dolor, malestar, us de medicacióque altera el nivell de consciència

•Afectivitat dins la família •Context d'urgències

Pressió externa del grup Suport familiar Relació esporàdica o de •Pressió externa del grup•o de la família

•Suport familiar •Relació esporàdica o de confiança

•Estat emocional: estrès, por, depressió

•“Rol” del menor dins la cultura a la qual pertany

•Pressió assistencial

•Malaltia crònica

•Pensament màgic adolescent

•Nivell cognitiu•Desenvolupament social

VALORACIÓ DE LA COMPETÈNCIA D’UN MENOR PER PRENDRE UNA DECISIÓ SOBRE LA PRÒPIA SALUT

Cal ensenyar, els adolescents, a prendre les seves pròpies decisions!

“Per què el cultiu de l’autonomia, els farà pujarl’autoestima: la seva confiança en la pròpia capacitatper pensar i fer front als desafiaments de la vida,per pensar i fer front als desafiaments de la vida,però també confiança en el dret de ser feliç, desentir-se digne i respectable, amb dret a afirmarels propis drets i necessitats, i dret de gaudir delfruit del propi esforç”.

Seligman M.E.P.

Què va passar amb la noia de 14 anys…?

L’entrevista clínic fou llarga...• Avaluació de les capacitats aplicades per

aquella situació en concret (comprensió, apreciació, raonament i elecció)

• Avaluació de la maduresa (Madur-test) • Avaluació de la maduresa (Madur-test) • Tipus de decisió (prendre la PPC, dir-ho als

pares)• Context (situació-Atenció continuada al CAP-,

noia, família)

I després…què? • SEGUIMENT amb el seu pediatre

Què va passar amb la noia de 14 anys…?

L’entrevista clínic fou llarga...• Avaluació de les capacitats aplicades per

aquella situació en concret (comprensió, apreciació, raonament i elecció)

• Avaluació de la maduresa (Madur-test) • Avaluació de la maduresa (Madur-test) • Tipus de decisió (prendre la PPC, dir-ho als

pares)• Context (situació-Atenció continuada al CAP-,

noia, família)

I després…què? • SEGUIMENT amb el seu pediatre

Què va passar amb la noia de 14 anys…? Què hi ha a la HC? - Dia 0

1a relació sexual amb la seva 1a parella de 16 anys d'edat. No relacions sexuals anteriorment.

Desconeix quan té més risc de quedar embarassada. Parlem amb ella sobre riscs-conseqüències

…//…

Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 0

19:55-inicia test maduresa menor que acaba a les 20: 07h (12’ de durada)

Respecte a prendre PPC: Decisió de alt …//…Respecte a prendre PPC: Decisió de alt benefici/baix perjudici: risc baix

Madurtest: 7/9 respostes madures

…//…

…//…

Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 0

Compren riscs, beneficis, i assumeix la decisió de prendre PPC.

No vol informar al pare, tutor legal,amb el qual conviu (té mare, però mala relació) per por a càstigs... potser en uns dies...

…//…

Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 0

Es reflexiona amb la pacient i la parella (de 16 anys) sobre el que suposa tenir relacions sexuals.

De moment, es recomana:

- cita llevadora…

- es concerta ja cita amb pediatra el proper dimecres…

- i avui no s'informa el pare.

Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 5

Entrevista conjunta de 30' amb ella, la metgessa de guàrdia i el pediatre: després de diferents reflexions i escoltades les seves perspectives escoltades les seves perspectives acordem que ella i el seu company parlaran amb el pare d'ella =compromís d’abans de 10 dies

Demanarem anàlisis i citem als 10 dies

Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 16

Ja comentat amb el pare fa dos dies

Arriben la noia i el seu pare. El pare ho ha entomat bé i valoro la maduresa de la noia davant d'ell.

Demano les anàlisis

Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 30

Ve amb la companya actual del pare que la sermoneja i diu que no ha estat la primera vegada que ha hagut de prendre PPCde prendre PPC

La primera vegada se n’encarrega ella de comprar-la, donar-la-hi i controlar que arribés la regla a la setmana, diu la companya paterna .

…//…

Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 30

Parlo de la confiança que em mereix la noia després d'haver actuat amb responsabilitat.responsabilitat.

Lliuro còpia de les anàlisis, normals.

Què va passar amb la noia de 14 anys…? Dia 120

Nova consulta per mètodes anticonceptius

Cito a llevadora (donen per a un mes!)

Llibretó informatiu – sessions de les llevadores

(maig i juny 2013 de Open Meetings)

Què faries ara, després del que has viscut?

Valoració de la maduresa del menorPediatria Catalana 2012; 72: 105-109

Esquerda M, Pifarré J, Miquel E, Viñas J.Poden els infants i adolescents prendrePoden els infants i adolescents prendredecisions sanitàris? Com es pot valorar?Pediatria Catalana 2012; 72: 105-109

FEBRER

“Els núvols són més blancs, el cel més pur.

Ara és temps de morir, que la vida es reforça.

El món, altra vegada despert davant l'atzur,

pressent càlidament que ha de tenir un futurpressent càlidament que ha de tenir un futur

- sempre el somni que precedeix la força! -

Les branques d'ametller senten, sota l'escorça,

un moviment suau i obscur.

...//...

FEBRER

El trèvol ja verdeja a la ribera.

Ara és temps de morir, que la mort no és enlloc.

Tremola cada cosa de no saber què espera.

La neu assolellada llisca per la gelera.La neu assolellada llisca per la gelera.

Els torrents se'n nodreixen poc a poc.

Tot és tebi i frisós, com davançant el foc

de la pròxima primavera.

...//...

FEBRER

Daurats migdies dels minvants d'hivern!

Ara és temps de morir que la vida comença.

Com un foc invisible, meravellós, intern,

sota la terra batega el crit eternsota la terra batega el crit etern

de la larva, l'arrel i la semença.

Així els antics, en gerres de rústega faiença,

guardaven el vi de Falern”

Màrius Torres (febrer 1937)

Moltes gràcies per la vostra atenció!