van rampen leren, “vliegbasis eindhoven” als casus
Post on 11-Jan-2017
227 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
Oriëntatie op het crisismanagement bij vliegtuigongevallen en de ramp met de
Hercules op Vliegbasis Eindhoven, tien jaar na dato, nog eens nader bekeken.
Afstudeeropdracht: CMD Mastersopleiding
Kandidaat: B. van Otterdijk
Examennummer: 61052202
Begeleider: H. van de Kar
Datum: maart 2006
Locatie: NIBRA Arnhem
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
Samenvatting.
Deze scriptie is opgesteld in het kader van een afstudeeropdracht onderdeel uitmakend van de
commandeursopleiding welke schrijver volgt bij het NIBRA en de Nederlandse School voor
Openbaar Bestuur. Het hoofdthema van de scriptie gaat over de voorbereiding op de
rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen en is toegesneden op de situatie bij Vliegbasis
Eindhoven, waar schrijver eind 2005 een stage-periode van 16 dagen heeft doorlopen.
Aanleiding onderwerp
Minister Remkes van BZK vindt dat de beschikbare middelen en inspanningen bij de
voorbereidingen van de rampenbestrijding leiden tot te weinig daadwerkelijke verbeteringen
van de prestaties bij een ramp. Er is, nog steeds, teveel vrijblijvendheid en een gebrek aan
urgentie. Vooral de praktijk van de opschaling, de effectiviteit van de bestrijdingsplannen en
het realiteitsgehalte van de oefeningen komen te weinig aan bod. Deze stellingname en ook
het boek “Van rampen leren ” (M.J. van Duin) waren de inspiratiebronnen om onderzoek te
doen bij de vliegbasis Eindhoven op het gebied van rampenbestrijding en crisisbeheersing.
Daarnaast is het in 2006 alweer 10 jaar geleden dat vliegbasis Eindhoven werd geconfronteerd
met een vliegtuigongeval waarbij 34 personen om het leven kwamen. Over de Herculesramp
zijn ondertussen 27 rapporten verschenen. Voorzover bekend is nooit met de Tripod-methode
naar het ontstaan van het ongeval of de bestrijding ervan gekeken. In deze scriptie wil ik aan
de hand van deze methode opnieuw kijken naar de latente fouten die gemaakt zijn en welke
lering hieruit te trekken valt.
Onderzoeksdoelstelling
Ondanks de bekendheid met de problemen en de maatregelen die er in de loop van de tijd zijn
bedacht, bestaat de indruk dat de voorbereiding op de rampenbestrijding nog steeds niet op
een adequaat niveau is gebracht. Hiermee komt de centrale vraag aan de orde:
Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren van
de rampenbestrijding.
Deze vraagstelling roept een aantal onderliggende onderzoeksvragen op die eerst beantwoord
moeten worden alvorens in de eindbeschouwing conclusies te kunnen trekken. 2) Hoe is een
militaire vliegbasis met burger medegebruik georganiseerd? 3) Breng in beeld hoe Nederland
de bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen heeft geregeld? 4) Hoe ziet de
voorbereiding van de rampenbestrijding en crisisbeheersing eruit bij de vliegbasis Eindhoven?
5) Maak inzichtelijk of rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven
resultaat gericht is? 6) Kan een Tripod-methode een bijdrage leveren om andere (nieuwe)
feiten van menselijk falen naar boven te halen over de Herculesramp waarbij organisatorische
knelpunten worden uitgelicht en kan de besluitvorming op het meest cruciale moment
gebaseerd zijn geweest op intuïtie?
Uitvoering van het onderzoek.
Deze scriptie is mede tot stand gekomen door literatuurstudie, interviews en dergelijke. De
scriptie heeft als primair doel om te voldoen aan de studieopdracht zoals die is opgegeven in
de commandeursopleiding. De inhoud is echter ook relevant voor de organisatie van de
vliegbasis zelf. Op verzoek is daarom meer aandacht besteed aan de eerste drie onderliggende
onderzoeksvragen.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
De organisatie en organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding.
Vliegbasis Eindhoven kan worden gezien als een professionele bureaucratische organisatie
met een sterke hiërarchische structuur. Defensie is bezig om haar organisatie te reorganiseren.
Het belangrijkste doel van deze reorganisatie is het waarborgen van een structureel betaalbare,
expeditionaire krijgsmacht. Om de doelmatigheid van defensie verder te verbeteren wordt
beleid, uitvoering en toezicht meer gescheiden, en zullen de defensieonderdelen, luchtmacht,
marine, landmacht en koninklijke marechaussee, meer gaan samenwerken. De zogenaamde
paarse organisatie. Dit heeft tot gevolg dat de bestuurlijke organisatie van defensie verandert.
Grote fouten maken bij defensie betekent meestal ontzetting van functie of ontslag. Door de
veranderingen maakt de afrekencultuur steeds vaker plaats voor een cultuur waarbij men
elkaar aanspreekt op fouten.
De Nederlandse bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen.
Er is nader ingezoomd op vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen. Onderzoek in
1997 liet zien dat de bestuurlijke autoriteiten niet adequaat berekend waren op het bestrijden
van een vliegtuigongeval en er was sprake van competentiestrijd tussen bestuurlijke
autoriteiten, de exploitanten van de luchthaven en de operationele diensten. Hierop nam de
minister het initiatief tot het stellen van een kader in de vorm van de Leidraad ‘Voorbereiding
op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. Deze leidraad heeft bijgedragen aan het
verbeteren van planvorming, oefening en de aanschaf van materieel.
De voorbereiding rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven.
De rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven zijn vooral gericht op het
bestrijden van vliegtuigongevallen. De vliegbasis beschikt over een rampenbestrijdingsplan
en de operationele diensten werken met vaste structuren als GRIP en de SGBO. Daarnaast
beschikt de vliegbasis over het benodigde materieel en potentieel dat volgens de
brandrisicoklasse 8 nodig is.
De voorbereiding op de rampenbestrijding conform het RBR laat zien dat geneeskundige
hulpverlening en de politie te kort schieten op basis van de Leidraad Operationele Prestaties
bij het ramptype ‘luchtvaartongevallen’. Beide diensten hebben bij het worst case scenario te
weinig potentieel beschikbaar in de eerste uren van de ramp.
Het deelplan KMAR van het rampenbestrijdingsplan laat zien dat deze dienst (nog) weinig
ervaring heeft met de rampenbestrijding. In het deelplan zijn de taken zeer ruim omschreven,
maar wie waar over gaat in niet duidelijk. Ook zijn de taken van de politie niet altijd even
duidelijk. De politie heeft geen bevoegdheden op de vliegbasis.
Met de invoering van de SGBO-structuur binnen de regio Zuidoost Brabant is een opkomst
van voor de taak uitgeruste en getrainde personen mogelijk, bestaat er geen discussie meer
over wie de leiding heeft in het veld, worden ook de gemeentelijke processen standaard
meegenomen in de structuur en wordt er tevens invulling gegeven aan de secundaire
processen als alarmeren, informatievoorziening en logistiek.
In 2005 zijn een zevental rampenbestrijdingsoefeningen gehouden op bestuurlijk en
operationeel niveau. Uit evaluatie bleek dat de oefeningen niet altijd gericht zijn op het juiste
scenario en voor het bestuurlijke deel te operationeel gericht zijn.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
Is rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven resultaatgericht?
De visie van Van der Doorn behandelt de resultaatgerichtheid van de rampenbestrijding
waarbij hij het heeft over twee cirkels: de plan- en overleg arena en de praktijk arena. In de
plan- en overleg arena besteedt men veel tijd aan overleg en het maken van plannen. Daarbij
komt men niet toe aan het eigenlijke implementeren van deze plannen en het werkelijk testen.
Het management heeft er weinig aandacht voor omdat er toch iemand (werkgroep of individu)
mee bezig is! Of de uiteindelijke uitkomst werkt is minder interessant als we het maar goed
hebben opgeschreven.
In de praktijkarena blijkt dat de dagelijkse werkzaamheden vaak voorrang krijgen, rampen
komen immers maar zelden voor. Zo nu en dan wordt toch van je verwacht dat je deelneemt
aan een oefening. Deze zijn in de meeste gevallen niet realistisch of kosten te veel geld.
Daarbij komt, dat als zich praktische problemen voordoen, we wel improviseren want daar
zijn we goed in. Al die formele plannen zijn maar niets.
Investeren in rampenbestrijding betekent dat over de volle breedte de praktijkgerichtheid van
de voorbereiding en implementatie van de rampenbestrijding moet worden verbeterd.
Praktische punten zijn het opnemen van de implementatie in ieder projectplan, gebruik maken
van oefeningen en het testen van het eindproduct onder praktijkomstandigheden alvorens dit
vast te stellen.
Tevens zien we dat enkele onderwerpen wel worden opgepakt. Zo is de opleiding en oefening
voor de vliegveldbrandweer aangepast, is een nieuwe inzettactiek voor deze brandweer
geïmplementeerd, gaat deze brandweer oefenen onder realistische omstandigheden en krijgen
de brandweerkorpsen uit de omgeving van de vliegbasis weer een speciale bijscholing over
het bestrijden van vliegtuigongevallen. De rampenbestrijding op strategisch- en bestuurlijk
niveau blijft echter hangen in een van de twee arena’s die door Van der Doorn zijn geschetst.
De Tripod-methode en besluitvorming gebaseerd op intuïtie.
De Herculesramp, de crash en redding, is geanalyseerd aan de hand van de Tripod-methode.
Hieruit bleek dat van de elf BRF, procedures en communicatie erg hoog scoren, en hardware
en tegenstrijdige doelen ook een belangrijke factor te zijn. Voor onderhoud en beschermings-
middelen bleken bijna geen aanwijsbare oorzaken aanwezig. De latente oorzaken zijn voor het
management de knelpunten waar men zich op moet richten wil ze in de toekomst een incident
voorkomen. De Track-lijsten kunnen hiervoor als onderlegger worden gebruikt.
Uit patronen ontwikkeld door opleiding, oefening, studiemateriaal en praktijkervaring in de
jaren voor de ramp zijn er denkmodellen ontstaan die leidinggevenden hebben laten besluiten
op intuïtie en daarmee zijn acties gericht op de brandbestrijding in plaats van redding van de
bemanning en de passagiers.
Verder viel het op dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en Rampen-
bestrijding over de Herculesramp in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeem- en
compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of de leidinggevende ter plaatse
het ook kon is daarmee nooit beantwoord.
Koppeling theorie Tripod, Van der Doorn en Klein
Van der Doorn stelt in zijn visie dat de basisvereisten voor de rampenbestrijding zoals
opschaling, het informatiemanagement, de communicatie, en de totale leiding en coördinatie
concreet moeten worden omschreven. Duidelijkheid bij alle betrokkenen over de te leveren
prestaties zijn een vereiste. Om resultaatgericht te kunnen sturen dienen deze beschrijvingen
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
regelmatig en onder zo realistisch mogelijke omstandigheden te worden getest. De
rapportages en evaluaties van deze testen vormen bij uitstek de basis om te sturen op resultaat
en de voorbereiding te verbeteren. Het INK-model kan hierbij als basis dienen.
Met andere woorden: laat de voorbereiding op de rampenbestrijding niet liggen bij het maken
van plannen en overleggen, maar schrijf op wat er verwacht wordt en ga dit regelmatig testen
of het werkt. Hier ligt meteen een relatie met de theorie van Klein over intuïtie in het werk.
Door met de echte relevante zaken regelmatig te oefenen onder zo realistisch mogelijke
omstandigheden, te evalueren en indien nodig bij te stellen ontstaan er bij de rampen-
bestrijders patronen en denkmodellen. De beslissers, maar ook de uitvoerders, zullen in een
werkelijk geval er beter op voorbereid zijn als ze op intuïtieve basis beslissingen nemen.
De Tripod-methode is gericht op de beheersing van de werkomgeving om zo menselijk falen
te voorkomen. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan
voorspeld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen. Door in de plan- en
overlegarena gebruik te maken van de Tripod-analyse zouden latente oorzaken naar voren
kunnen komen die voorheen niet eerder in beeld gebracht zijn. Oplossingen, binnen de
organisatie of in de omgeving ervan, kunnen dan als input dienen om de basisvereisten te
borgen en middels oefening weer opnieuw te testen.
Beschouwing onderzoeksvraag
Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren van
de rampenbestrijding. De centrale vraag van deze scriptie. Zoals uit de samenvatting van
bovenstaande conclusies valt op te maken is vanuit diverse invalshoeken gekeken naar de
voorbereiding op de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen en is getracht een antwoord te
vinden op de centrale vraag. De slotbeschouwing.
Discrepantie constructie vliegtuig versus brand
Wat opvalt, is de discrepantie tussen de constructie waaruit een vliegtuig is gebouwd en de
grote hoeveelheid brandstoffen (kerosine) die een toestel met zich mee vervoerd. De
constructie moet zo licht mogelijk worden uitgevoerd anders gaat het toestel niet de lucht in.
Dit betekent bij een vliegtuigcrash dat het toestel snel kan breken of zal deformeren. Tegelijk
zal een hoeveelheid kerosine vrijkomen met een grote kans op ontsteken met brand als
gevolg. De huid van een vliegtuigromp is in geval van een kerosine-brand na twee á drie
minuten weggebrand. Binnen deze tijd moet de vliegveldbrandweer zorgen dat ze bezig is met
de brandbestrijding willen passagiers nog een kans maken op overleven.
In 1981 kwam het ministerie van BZK met een nota over vliegtuigongevallen waarin onder
andere werd gewezen op het grote gevaar van brandstof bij vliegtuigcrashes. Het verbaast
daarom dat we in 2006 nog mensen vervoeren met (militaire) transportvliegtuigen. De
belangrijkste lering die we hieruit kunnen trekken is dat we geen passagiers meer moeten
vervoeren met transportvliegtuigen.
Plannen en procedures
Het tweede dat opvalt, is de grote hoeveelheid plannen en procedures die zijn vastgelegd voor
de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen. Zijn al deze plannen op orde, worden ze
regelmatig geactualiseerd en kunnen diegene die het behoeft er ook mee werken? Tijdens het
onderzoek is geconstateerd dat nog niet alle plannen op orde zijn gebracht. De voorbereiding
op de rampenbestrijding bij vliegbasis Eindhoven laat duidelijk zien dat gewerkt wordt in de
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
plan- en overleg arena. Een klein groepje mensen is bezig om plannen te maken, te
actualiseren, uit te breiden en de uitkomsten van de rapporten van de Herculesramp er nog
steeds in te verwerken. Er wordt wel geoefend, maar diegene die beoefend worden kennen de
inhoud van de plannen niet, en er wordt geoefend met verkeerde scenario’s. Het gevolg
hiervan is dat beide arena’s, de plan- en overleg arena en de praktijk arena, langs elkaar
blijven draaien in plaats van elkaar te ondersteunen en te versterken.
Een uitzondering hierop kan worden genoemd voor de vliegbasisbrandweer die structureel
oefent en in de praktijk de procedures toetst. Hierbij gaat het om de eerste inzet tot het signaal
‘buiten veilig’ wordt gegeven. Omdat de inzet voorbij de overheidsdrempel afhankelijk is van
de bijstand van de overheids-diensten zal dat ook met hen geoefend moeten worden. Hiervoor
is te weinig tijd of het kost geld en voor die ene keer dat we wel kunnen oefenen is het
scenario vooraf al (deels) bekend. Een andere uitzondering is de SGBO.
Analyseren en rapporteren
Nederland werd de afgelopen jaren geconfronteerd met diverse calamiteiten die door de
media en de overheid als rampen zijn betiteld. Over deze rampen zijn vele rapporten
verschenen met elk hun eigen conclusies en aanbevelingen. De rapportages zijn eigenlijk
primair bedoeld om herhaling van een ramp te voorkomen. Het menselijk handelen is de
voornaamste factor in het ontstaan en dus ook in het voorkomen van ongevallen. Bij het
verwerken van informatie gaat een mens echter niet objectief te werk. Met andere woorden:
hij pakt alleen die informatie op die hij wil zien en interpreteert de informatie op de wijze die
hem het beste uitkomt, op dat moment en onder die omstandigheden.
De onderzoeksteams hebben echter alle tijd om hun onderzoek te doen, worden voorzien van
allerlei informatie en worden beïnvloed door allerlei processen. Hiermee komen de accenten
van de conclusies vaak anders uit dan deze eigenlijk bedoeld zijn. Zo zijn er van de Hercules-
ramp 27 onderzoeksrapporten verschenen. In bijna al deze rapporten is de nadruk komen
liggen op enkele personen van de vliegbasis die niet juist zouden hebben gehandeld. Deze
personen zijn ontheven uit hun functie en naar elders vertrokken (cultuur defensie).
De Tripod-methode over de Herculesramp laat ook andere latente fouten zien als oorzaak van
de crash of het bestrijden ervan. Een aantal heeft niet of nauwelijks aandacht gekregen in de
rapportages. De Tripod-methode spreekt over identificeren, managen en vastleggen van
organisatierisico’s. De uitdraai laat zien dat latente fouten te wijten zijn aan fouten die vaak
een diepere achtergrond kennen in de organisatie. Zo is de vraag waarom een co-piloot een
doorstart maakt terwijl de standaardprocedure zegt dat bij vogels op de landingsbaan de
landing moet worden ingezet. Een andere vraag is waarom er passagiers vervoerd worden in
transportvliegtuigen waarvan bekend is dat de (nood)uitgangen niet of maar gedeeltelijk
functioneren. Een derde vraag is waarom de overheidshulpdiensten en rampenbestrijders
onvoldoende zijn voorbereid op een vliegtuigcrash. Wie neemt de verantwoordelijkheid voor
deze constateringen en wie communiceert hierover?
Ramp na de ramp
Onze samenleving is veranderd en vraagt niet alleen meer om het bestrijden van een ramp
zoals een vliegtuigongeval. De media spelen een belangrijke rol bij de rampenbestrijding. Als
rampenbestrijders nog volop bezig zijn met de bestrijding van de crash zijn de media al op
zoek naar fouten die gemaakt zijn en proberen zij al schuldigen te vinden die vervolgens
breed worden uitgemeten op de communicatiekanalen. De rampenbestrijders, maar vooral ook
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
de bestuurders, krijgen daarmee een lastige taak die zich verdeeld over vier rollen. 1e leiding
geven aan de rampenbestrijders, 2e aandacht voor de bevolking en personen die de ramp is
overkomen, 3e via, of met, de media communiceren over de bestrijding van de ramp, de
mogelijke oorzaak en wat er mogelijk mis is gegaan, 4e de zorg voor het eigen personeel.
Binnen deze rollen gaat een apart proces spelen dat “Verantwoordelijkheid” wordt genoemd.
Wie heeft wat gedaan, hoe was de voorbereiding, staat het allemaal goed opgeschreven, is er
ook zo gehandeld, zijn er fouten gemaakt, kan ik de verantwoordelijkheid op een andere plek
leggen? Allemaal vragen die een rol gaan spelen terwijl ze niets bijdragen aan de bestrijding
van de ramp in directe zin.
Ook bij de Herculesramp heeft dit proces gepeeld vanaf het moment dat het vliegtuig was
gecrasht totdat het laatste onderzoeksrapport was verschenen. Al snel kwam de druk te liggen
bij enkele personeelsleden van de vliegbasis die op basis van hun fouten als schuldigen uit de
bus kwamen. Had de minister van defensie ook het hoofd recht kunnen houden als destijds
meteen bekend was geworden dat transportvliegtuigen eigenlijk niet geschikt waren voor het
transport van passagiers?
Conclusies
Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren
van de rampenbestrijding. Als we terugkijken naar het onderzoek dan kunnen we constateren
dat er genoeg te leren valt van rampen. De regelgeving en de Leidraad vliegtuigongevallen-
bestrijding bij luchtvaartterreinen geven een goed inzicht en handreiking over hoe de plannen
en procedures eruit zouden moeten zien. Resultaatgericht deze plannen uitwerken maakt dat
ze regelmatig worden getest onder zo realistisch mogelijke omstandigheden waarbij de
uitkomst moet leiden tot bijstelling, en dus verbetering. Een bijkomstigheid is dat veel
oefenen leidt tot het ontwikkelen van patronen en denkmodellen die op hun beurt weer een
bijdrage kunnen leveren aan de besluitvorming op basis van intuïtie. Tevens kan gebruik
worden gemaakt van de Tripod-analyse om daarmee de latente fouten in de organisatie bloot
te leggen. Zodat voorspeld kan worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen. Verder
zullen de autoriteiten in de toekomst er rekening mee moeten houden dat ze steeds meer te
maken gaan krijgen met crisissituaties in de nafase van de ramp.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
Inhoudsopgave Blz.
1. Inleiding ................................................................................................................................ 1
1.1 Aanleiding onderwerp ......................................................................................................... 1
1.2 Onderzoeksdoelstelling ....................................................................................................... 1
1.3 Uitvoering van het onderzoek ............................................................................................. 3
1.4 Leeswijzer ........................................................................................................................... 3
2. De organisatie Koninklijke Luchtmacht ........................................................................... 5
2.1 Geschiedenis Vliegbasis Eindhoven ................................................................................... 5
2.2 De organisatie Vliegbasis Eindhoven ................................................................................. 6
2.3 Eindhoven Airport ............................................................................................................... 7
2.4 Omgeving Vliegbasis .......................................................................................................... 7
2.5 Bewaking en beveiliging Vliegbasis .................................................................................... 8
2.6 Crisisbeheer en rampenbestrijding Vliegbasis Eindhoven .................................................. 8
2.7 Brandweer Vliegbasis Eindhoven ....................................................................................... 9
2.8 Luchtverkeersbeveiliging Vliegbasis Eindhoven .............................................................. 10
2.9 Organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding ................................... 11
3. Vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen ................................................................... 13
3.1 Onderzoek naar de voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen ........... 13
3.2 Wet- en regelgeving .......................................................................................................... 15
3.3 Vliegtuigongevallenbestrijding ......................................................................................... 19
3.4 Maatscenario’s vliegtuigongevallen .................................................................................. 21
3.5 Bestuurlijke verantwoordelijkheden ................................................................................. 23
3.6 Operationele verantwoordelijkheden ................................................................................ 24
3.7 Exploitanten van luchthavens ............................................................................................ 26
3.8 Conclusie vliegtuigongevallen op luchthaventerreinen .................................................... 27
4. Rampenbestrijding en crisisbeheersing .......................................................................... 29
4.1 Rampenbestrijding ............................................................................................................ 29
4.2 Rampenbestrijdingsplan .................................................................................................... 31
4.3 Deelplannen ....................................................................................................................... 32
4.4 SGBO ................................................................................................................................ 34
4.5 Crisisbeheersing ................................................................................................................ 34
4.6 Rampenbestrijdingsoefeningen ......................................................................................... 35
4.7 Conclusie rampenbestrijding en crisisbeheersing ............................................................. 36
5. Resultaatgerichtheid rampenbestrijding: Lessons to learn .......................................... 37
5.1 De twee arena’s van Van der Doorn ................................................................................. 37
5.2 De plan- en overlegarena ................................................................................................... 37
5.3 De praktijkarena ................................................................................................................ 38
5.4 Analyse met visie Van der Doorn versus rampenbestrijding vliegbasis Eindhoven ......... 39
5.5 Zicht op resultaat ............................................................................................................... 41
5.6 Conclusie Lessons to learn ................................................................................................ 43
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus.
6. De Herculesramp bekeken met Tripod en Klein ............................................................ 45
6.1 Het voorval ........................................................................................................................ 45
6.2 Tripod methode ................................................................................................................. 49
6.3 Tripod-analyse over het ontstaan van de crash ................................................................. 52
6.4 Tripod-analyse over de bestrijding van het vliegtuigongeval ........................................... 53
6.5 Samenvatting Tripod-analyse Herculesramp .................................................................... 55
6.6 Wat leert de Triopd-analyse ons over de Herculesramp ................................................... 56
6.7 Beslissen op basis van intuïtie, theorie Klein .................................................................... 57
6.8 Conclusie Herculesramp bekeken met Tripod en Klein .................................................... 59
7. Maar leren we ook van rampen met vliegtuigen, de slotbeschouwing ......................... 61
7.1 Samenvatting conclusies hoofdstukken ............................................................................ 61
7.2 Slotbeschouwing onderzoeksvraag ................................................................................... 64
7.3 Koppeling theorie Tripod, Van der Doorn en Klein ......................................................... 68
7.4 Conclusies ......................................................................................................................... 68
7.5 Aanbevelingen ................................................................................................................... 69
Eindnoten ................................................................................................................................ 71
Literatuurlijst ........................................................................................................................... 73
Lijst van afkortingen ............................................................................................................... 74
Bijlagen ................................................................................................................................... 75
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 1
1. Inleiding. Deze scriptie is opgesteld in het kader van een afstudeeropdracht onderdeel uitmakend van de
commandeursopleiding welke de schrijver volgt bij het NIBRA en de Nederlandse School
voor Openbaar Bestuur. De structuur van dit stuk en een deel van de inhoud zijn mede
bepaald door de eisen die zijn opgesteld in de regeling betreffende de afstudeerscriptie. Zo
zijn in de scriptie onder andere elementen verwerkt die behandeld zijn in de modulen; risico
en veiligheid, beleid en netwerk, en rampenmanagement. Bij het schrijven van deze scriptie is
als uitgangspunt genomen dat de lezer bekend is met de brandweer- en de rampenbestrijdings-
organisatie. Het geven van een verklaring van bepaalde begrippen, instanties en
ontwikkelingen is dan ook achterwege gelaten. Deze scriptie is toegesneden op de situatie bij
Vliegbasis Eindhoven, waar schrijver eind 2005 een stageperiode van 16 dagen heeft
doorlopen.
1.1. Aanleiding onderwerp.
Citaat: “De beschikbare middelen en inspanningen bij de voorbereidingen van de
rampenbestrijding leiden te weinig tot daadwerkelijke verbeteringen van de prestaties bij een
ramp. Er is, nog steeds, teveel vrijblijvendheid en een gebrek aan urgentie. De meeste
knelpunten zijn een gevolg van het systeem van de rampenbestrijding zoals dat momenteel
functioneert. Het systeem is vooral gericht op het produceren van plannen en onderling
overleg en afstemming, maar te weinig op de resultaten van de bestrijding. Vooral de praktijk
van de opschaling, de effectiviteit van de bestrijdingsplannen en het realiteitsgehalte van de
oefeningen komen te weinig aan bod” 1)
.
Stevige woorden van minister Remkes van BZK tijdens het algemeen overleg met de vaste
kamercommissie op 4 februari 2004. Deze stellingname was samen met het boek “Van
rampen leren ” M.J. van Duin, december 1991 de inspiratiebron om onderzoek te doen bij de
Vliegbasis Eindhoven op het gebied van rampenbestrijding en crisisbeheersing.
Daarnaast is het in 2006 alweer 10 jaar geleden dat vliegbasis Eindhoven werd geconfronteerd
met een vliegtuigongeval waarbij 34 personen om het leven kwamen. Over de Herculesramp
zijn al 27 rapporten verschenen. Voorzover bekend is nog nooit met de Tripod-analyse naar
het ontstaan van het ongeval of de bestrijding ervan gekeken. In deze scriptie wil ik aan de
hand van deze methode kijken naar de latente fouten die gemaakt zijn en welke lering hieruit
te trekken valt.
1.2. Onderzoeksdoelstelling.
Ondanks de bekendheid met de problemen en de maatregelen die er in de loop van de tijd zijn
bedacht, bestaat de indruk dat de voorbereiding op de rampenbestrijding nog steeds niet op
een adequaat niveau is gebracht. In deze scriptie wordt een beschouwing gegeven van wat er
nog gedaan kan worden om hier verbeteringen in aan te brengen, waarbij gekeken wordt naar
de rampenbestrijding in het algemeen in relatie met vliegtuigongevallenbestrijding en het
bestrijden van vliegtuigongevallen specifiek. Hiermee komt de centrale vraag aan de orde:
Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren van
de rampenbestrijding.
Deze vraagstelling roept een aantal onderliggende onderzoeksvragen op die eerst beantwoord
moeten worden alvorens in de eindbeschouwing conclusies kunnen worden getrokken.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 2
Hoe is een militaire vliegbasis met burger medegebruik georganiseerd (hoofdstuk 2).
Alvorens we dieper in de materie gaan dient er een duidelijk beeld te zijn over deze
organisatie. In dit geval het defensieonderdeel, Koninklijke Luchtmacht en vliegbasis
Eindhoven in het bijzonder. Hierbij worden alleen dié onderdelen genoemd die relevantie
hebben met de rampenbestrijding en crisisbeheersing.
Breng in beeld hoe Nederland de bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen
heeft geregeld (hoofdstuk 3).
Om te beoordelen hoe de voorbereiding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen is
geregeld in Nederland is het van belang te kijken naar de wettelijke regelingen die van kracht
zijn. Ook hebben de Bijlmerramp en de ramp met de Hercules geleid tot een doorlichting die
in opdacht van de ministeries werd ingesteld 2)
. De resultaten van dit onderzoek geven een
goed beeld van de stand van zaken en welke elementen nog geïnitieerd moeten worden. Zo is
naar aanleiding van dit onderzoek het Maatscenario vliegtuigongevallen uitgegeven waarin de
bestuurlijke- en operationele verantwoordelijkheden worden weergegeven en op welke wijze
de exploitanten van luchthavens hier een rol in hebben 3)
.
Hoe ziet de voorbereiding van de rampenbestrijding en crisisbeheersing eruit bij de
vliegbasis Eindhoven (hoofdstuk 4).
Het bestrijden van rampen en crisis bestaat niet zonder een grondige voorbereiding die
vastgelegd wordt in diverse plannen, draaiboeken en organisatiestructuren. Vervolgens dienen
deze plannen ook te worden beoefend. De basisbegrippen, de organisatie en de wijze waarop
men is voorbereid worden hier in beeld gebracht.
Maak inzichtelijk of rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven resultaat
gericht is (hoofdstuk 5).
Leiden alle voorbereidingen op de rampenbestrijding tot goede resultaten? Aan de hand van
de theorie van ing. S.G.J. van der Doorn kijken we naar de plan- en overleg arena waarin
volgens hem verondersteld wordt dat het testen van de voorbereidingen samen met het
oefenen zal gebeuren. Deze veronderstelling is volgens hem te optimistisch. In de praktijk
arena stelt hij is het realiteitsgehalte van rampenbestrijdingsoefeningen nog steeds te laag en
vaak is men vooraf al op de hoogte van wat verwacht wordt. In deze arena heeft niet de
rampenbestrijding, maar hebben de dagelijkse werkzaamheden prioriteit. Rampen komen
zelden voor en de rampenbestrijding heeft een laag profiel. Zo nu en dan moet men aan een
oefening deelnemen of nooit. Vanuit zijn filosofie is de huidige situatie bij de vliegbasis
Eindhoven geanalyseerd en in beeld gebracht waar nog knelpunten aanwezig zijn.
Kan de Tripod-methode een bijdrage leveren om andere (nieuwe) feiten van menselijk falen
naar boven te halen over de Herculesramp waarbij organisatorische knelpunten worden
uitgelicht en kan de besluitvorming op het meest cruciale moment gebaseerd zijn geweest op
basis van intuïtie (hoofdstuk 6).
Wanneer er slachtoffers vallen tijdens het bestrijden van een vliegtuigongeval, waarvan de
situatie ter plaatse zich laat aanzien als zijnde niet meer te redden, kan er gesteld worden dat
er in zekere zin sprake is geweest van suboptimaal handelen. De vraag die hierbij opkomt, is
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 3
wat de oorzaak is van dit suboptimaal handelen. Bij de analyse van ongevallen en andere
vormen van suboptimaal handelen (van personen) kunnen drie niveaus van onderzoek worden
onderscheiden: systeemniveau, organisatieniveau en individueel niveau 4)
.
Door terug te kijken naar de Herculesramp aan de hand van de Tripod-methode kunnen de
latente oorzaken die een rol gespeeld hebben bij het ontstaan van de crash en later tijdens de
bestrijding ervan in beeld worden gebracht. Tripod is gericht op de beheersing van de
werkomgeving om zo menselijk falen te voorkomen, dat in 90% van de gevallen de oorzaak is
van incidenten. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan
voorspeld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen.
De Tripod-analyse kijkt vooral naar de eerste twee niveaus, systeem- en organisatieniveau.
Voor het individuele niveau wordt in deze scriptie een onderdeel uit de casus van de
Herculesramp dieper geanalyseerd aan de hand van de theorie van G. Klein over besluit-
vorming op basis van intuïtie. Klein legt uit dat mensen intuïtie opbouwen naarmate ze
ervaringen opdoen. Ze gaat er vanuit dat onze intuïtieve vaardigheden kunnen worden
aangeleerd, als kracht die je kunt vergroten door te oefenen. Besluitvorming onder druk bij
crisissituaties wordt mede door onze intuïtie bepaald.
1.3. Uitvoering van het onderzoek.
Deze scriptie is mede tot stand gekomen door literatuurstudie, interviews en dergelijke.
Hierbij bleek eens te meer dat het ontdekken van knelpunten eerst goed mogelijk is als vóóraf
voldoende aandacht is geschonken aan alle relevante onderwerpen welke een relatie hebben
met het probleem c.q. het verbeterdoel.
Ik wil hierbij mijn dank uitspreken voor de gastvrijheid en openheid die ik bij de vliegbasis
Eindhoven heb mogen ontvangen tijdens mijn stage. Een speciaal woord van dank is hierbij
op zijn plaats aan Pierre van Griensven en Peter van de Ven, commandant, respectievelijk
plaatsvervangend commandant vliegbasisbrandweer.
1.4. Leeswijzer.
In hoofdstuk 2 wordt een beeld gegeven van de organisaties Koninklijke Luchtmacht en de
Vliegbasis Eindhoven. In het derde hoofdstuk wordt nader ingegaan op de bestrijding van
vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen en de voorbereidingen daarop. In het vierde
hoofdstuk komt de rampenbestrijding en crisisbeheersing aan de orde. Hierna volgt in
hoofdstuk 5 een studie aan de hand van een theoretische onderbouwing uit het stuk “Lessons
to learn” van ing. S.G.J. van der Doorn. Hoofdstuk 6 kijkt terug op de Herculesramp en wordt
er aan de hand van de Tripod-methode gekeken naar de latente oorzaken in het ontstaan van
het vliegtuigongeval en de bestrijding ervan. Tevens wordt in dit hoofdstuk de relatie gelegd
met de theorie van G. Klein over besluitvorming op basis van intuïtie. Ten slotte wordt er in
hoofdstuk 7 een koppeling gelegd met de theorieën van Tripod, Van der Doorn en Klein en
volgt er een beschouwing op de onderzoeksvraag, worden er algemene conclusies getrokken
en worden er aanbevelingen ter verbetering gegeven.
Diegenen die al op de hoogte zijn van de materie: vliegbasis Eindhoven, rampenbestrijding en
de bestrijding van vliegtuigongevallen kunnen volstaan met deze inleiding, hoofdstuk drie,
vijf en zes, de eindbeschouwing, conclusies en aanbevelingen. Andere geïnteresseerden wordt
geadviseerd kennis te nemen van het totale stuk.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 4
De scriptie heeft als primair doel om te voldoen aan de studieopdracht zoals die is opgegeven
in de commandeursopleiding. De inhoud is echter ook relevant voor de organisatie van de
vliegbasis zelf. Op verzoek is daaraan ook aandacht besteed in de eerste drie hoofdstukken
van deze scriptie.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 5
2. De organisatie. De Koninklijke Luchtmacht (Klu) is een onderdeel van de Nederlandse krijgsmacht. De
missie van de Klu is het verdedigen van het luchtruim en deelnemen aan operaties te land ter
zee en in de lucht, waar en wanneer de Nederlandse Staat dat verlangt. De luchtmacht is
voorbereid om bij te dragen aan crisisbeheersingsoperaties en humanitaire missies waar ook
ter wereld. Er wordt zowel zelfstandig als in bondgenootschappelijk verband gewerkt.
Om de diverse operaties uit te kunnen voeren beschikt de Klu onder meer over
transportvliegtuigen, jachtvliegtuigen, helikopters en geleide wapensystemen. De
jachtvliegtuigen zijn gestationeerd op drie ‘Main Operaiting Bases’: Leeuwarden, Volkel en
Twenthe. De groep geleide wapens bevindt zich op de Peel. De vastvleugelige transportvloot
staat op vliegbasis Eindhoven. Op Gilze-Rijen en (nog even) op Soesterberg zijn de
helikopters gehuisvest.
De luchtmacht is een organisatie van 13.500 functies, die door 16.000 mensen worden
ingevuld. In 2003 omvat de begroting van de Klu 1,26 miljard Euro. De Klu is organisatorisch
als volgt opgebouwd: de bevelhebber, die leiding geeft aan de Klu. Deze wordt bijgestaan
door de bevelhebberstaf, waar beleid wordt gemaakt. Onder de bevelhebber vallen drie
ressorts voor het beheer. Het ressort Tactische luchtmacht is verantwoordelijk voor de
beschikbaarheid van mensen en wapensystemen. Alle operationele onderdelen van de Klu,
dus ook vliegbasis Eindhoven, vallen onder de commandant Tactische luchtmacht. Naast deze
zijn er nog de ressorts: Logistiek centrum Klu en de Koninklijke militaire school luchtmacht
(vliegbasis Woensdrecht).
Organogram organisatie Klu
De Klu is een groot bedrijf. Zij bestaat uit een diversiteit aan onderdelen, die elk hun eigen
taak en geschiedenis hebben. In de volgende paragrafen wordt de geschiedenis en de
organisatie van vliegbasis Eindhoven verder omschreven.
2.1. Geschiedenis Vliegbasis Eindhoven Vliegveld Eindhoven bestaat sinds 1932. De eerste plannen voor de aanleg van een
luchtvaartterrein in het gehucht “Welschap” dateren al uit 1921. In 1978 begonnen gemeente,
rijksoverheid en de luchtmacht plannen te maken voor de aanleg van een nieuwe startbaan die
BDL
Koninklijke
Militaire School
Luchtmacht
Vliegbasis
Woensdrecht
Tactische Luchtmacht
(TL)
Staf BDL
Logistiek Centrum
KLu
Operationele Onderdelen
o.a. Vliegbasis Eindhoven
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 6
haaks op de oorspronkelijke startbaan zou komen te liggen. De geluidshinder voor de
inwoners van Eindhoven werd te groot. Na een transactie voor het ruilen van grond met de
gemeente werd in december 1982 officieel begonnen met de eerste werkzaamheden. De
nieuwe startbaan en een nieuwe verkeerstoren werden in 1984 in gebruik genomen.
Na de val van de Berlijnse muur kwam er een einde aan de koude oorlog en werd de
krijgsmacht geherstructureerd. Als onderdeel van de herstructurering is het 334
transportsquadron van de Klu in mei 1992 met twaalf F-27 Fokker Friendships naar
Eindhoven gekomen en werden de jagers uit Eindhoven overgeplaatst. De huidige vloot op
vliegbasis Eindhoven bestaat uit: vier Fokker 60 Utility toestellen, twee KDC-10 toestellen,
twee C-130H-30 Hercules toestellen en een Gulfstream G-IV SP toestel. Een gevarieerde
luchttransportvloot voor diverse taken.
Burgermedegebruik, vanaf
1952, toen de Klu de vliegbasis
in bezit kreeg, heeft de
burgerluchtvaart gebruik
gemaakt van de diensten van
de vliegbasis. Vooral Philair
(Philips vliegbedrijf) en de
KLM maakten gebruik van het
vliegveld.
Op 28 augustus 1981 is er
officieel een akkoord tussen de
staat der Nederlanden en de
stichting Vliegveld Welschap
getekend. Omgeving Vliegbasis Eindhoven
Dit akkoord regelt het medegebruik van het vliegveld door burgerluchtvaart. Dit houdt in het
medegebruik van de start- en landingsbaan en de diensten van de verkeersleiding, brandweer
en geneeskundige dienst. In september 1984 werd op het burgerdeel van de vliegbasis een
apart stationsgebouw geopend, dat geëxploiteerd wordt door de NV ‘Eindhoven Airport’. In
september 2005 is er een totaal nieuw stationsgebouw bijgekomen. Op 15 juli 1996 werd de
vliegbasis getroffen door een ramp. Een Hercules van de Belgische luchtmacht verongelukte
nabij de landingsbaan waarbij 34 inzittenden om het leven kwamen. In hoofdstuk 6 wordt
uitgebreid stilgestaan bij dit tragische ongeval.
2.2. De organisatie Vliegbasis Eindhoven.
Op vliegbasis Eindhoven werken ruim 700 personen, zowel militair als burger. Met elkaar
wordt gewerkt aan de noodzakelijke operationele, personele en materiele ondersteuning om
de taak van luchttransport en het openstellen van het platform voor militair en civiel
medegebruik uit te kunnen voeren. De taak van de Vliegbasis Eindhoven is verwoord in de
volgende missie:
"Als Vliegbasis Eindhoven ondersteunen wij militaire operaties, humanitaire missies en
speciale opdrachten in vredes-, crisis-, en oorlogstijd door inzet van luchttransport waar dan
ook ter wereld en wanneer dat van ons wordt verlangd. Wij gaan aantoonbaar
verantwoordelijk om met onze mensen en middelen. Wij hebben respect voor elkaar en voor
onze omgeving. Wij zorgen voor een beheerste omgang met onze veiligheid en gezondheid” 5)
.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 7
Voor het uitvoeren van het luchttransport is het 334 transportsquadron aangewezen op de
Vliegbasis. Naast het basiscommando met enkele staf- en facilitaire afdelingen is het 941
Basissquadron verantwoordelijk voor het openstellen van het vliegplatform. Dit openstellen
houdt in dat doordeweeks van 06.45 uur tot 22.45 uur alle diensten operationeel inzetbaar
zijn. In het weekend gelden voor zaterdag de openingstijden van 08.00 uur tot 20.00 uur en
voor zondag 10.00 uur tot 22.00 uur. Operationeel houden betekent: beschikken over actuele
meteogegevens, verkeersleiding op de toren en voldoende brandweer bezetting. Bovendien
moet de basis altijd bewaakt en beveiligd worden en dient zolang er gevlogen wordt een
medisch team aanwezig te zijn. Samen met het dienstdoende personeel is het belangrijk dat
alle technische hulpmiddelen zoals radio’s en brandweervoertuigen inzetbaar zijn. Ten slotte
maakt het 940 squadron (logistiek en onderhoud) als ondersteunende eenheid het mogelijk dat
beide andere squadrons hun taak kunnen uitvoeren.
Organogram 941 squadron (PVE = productverantwoordelijke eenheid)
Op basis van een regionaal akkoord, overeengekomen met de omwonenden van de vliegbasis
mag vliegveld Eindhoven per jaar 18.050 civiele vliegbewegingen maken 6)
.
2.3 Eindhoven Airport.
Een van de medegebruikers van de vliegbasis is Eindhoven Airport. Het burgervliegveld heeft
een belangrijke functie in de regio. Zij is een regionale, multifunctionele luchthaven voor
geregelde lijndiensten, zaken- en vakantiechartervluchten en luchtvrachten. Voor het
uitoefenen van haar taken maakt zij gebruik van de rolbanen, de start- en landingsbaan, de
luchtverkeersleiding, de brandweer en de geneeskundige dienst van de vliegbasis. De Klu
levert daarmee een belangrijke bijdrage aan de regionale (burger)transportfaciliteiten.
2.4 Omgeving vliegbasis.
Vliegbasis Eindhoven ligt in het zuidoostelijk deel van de provincie Noord-Brabant, aan de
rand van het Eindhovense grondgebied. Met haar oppervlakte van 528 hectare is de basis één
van de grootste vliegbasis van Nederland. In het verstedelijkte gebied rondom het vliegveld
kunnen startende en landende vliegtuigen geluidsoverlast veroorzaken. Om de geluidshinder
beheersbaar te maken en te houden schrijft de Luchtvaartwet een geluidszonering voor. Deze
zonering geeft aan wat de maximale geluidsbelasting rond de vliegbasis per jaar mag zijn.
Huizen binnen een bepaalde zone worden op kosten van de overheid geïsoleerd. Daarnaast
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 8
zijn de vliegroutes zo uitgestippeld dat de bebouwde kom zoveel mogelijk wordt vermeden.
De Vliegbasis Eindhoven neemt samen met de omliggende gemeenten en vertegenwoordigers
van de omwonenden zitting in een overlegorgaan; de Commissie Overleg en Voorlichting
Milieuhygiëne vliegbasis Eindhoven (COVM). In het COVM en door de Staf voorlichting
van de vliegbasis worden de omwonenden geïnformeerd over geluidsoverlast en
(vlieg)veiligheid voor de omgeving.
In 2001 is in samenwerking met Eindhoven Airport een routebewakingssysteem (RBS) in
gebruik genomen. Dit systeem werkt op basis van vluchtgegevens en radarbeelden. Het
systeem is in staat:
− de actuele situatie van het luchtruim boven de gemeente Eindhoven weer te geven;
− een specifieke situatie op een later tijdstip te herspelen en te analyseren;
− gegevens te koppelen;
− rapporten te genereren.
Bij geluidsklachten of bij een (bijna)ongeval kunnen de opgeslagen gegevens uit het systeem
opgevraagd worden om zo een duidelijker beeld te krijgen van wat er zich tijdens de vlucht
boven de omgeving van Eindhoven heeft afgespeeld.
2.5 Bewaking en beveiliging vliegbasis. De vliegbasis kent een eigen productverantwoordelijke eenheid voor de bewaking van de
bases. Deze eenheid valt net als de brandweer onder het 941 squadron. De bewaking splitst
zich uit over drie facetten te weten de bewakingsregistratie (toegangsregeling), de
toegangscontrole (poortbewaking) en de bewaking voor het terrein zelf (hondensectie).
Daarnaast kan de bewakingsdienst worden ingezet voor het bewaken van militaire
eigendommen die buiten de basis aanwezig zijn, bijvoorbeeld een militair vliegtuig dat buiten
de vliegbasis is neergekomen.
De vliegbasis is militair terrein. Bij calamiteiten treed daarom de KMAR (Koninklijke
Marechaussee) op als autoriteit en heeft de politie binnen de vliegbasis geen bevoegdheden.
De KMAR opereert totaal op eigen gezag. Er ligt dus geen hiërarchische lijn met het
commando van de vliegbasis. Het dichtstbijzijnde kantoor van de KMAR ligt in het centrum
van Eindhoven. Bij crisissituaties of rampenbestrijding zal een vertegenwoordiger van de
KMAR zich vervoegen in het commando rampterrein.
Naast het militaire deel kent Eindhoven Airport een eigen beveiligingsdienst. Deze dienst
wordt uitgevoerd door ingehuurd personeel van beveiligingsbedrijven. Deze dienst houdt zich
vooral bezig met de controle van passagiers en bagage voordat deze het vliegveld gaan
betreden. Daarnaast houdt de dienst toezicht, en treed zij op bij calamiteiten in en rondom de
luchthaven gebouwen (burgerluchtvaartdeel).
2.6 Rampenbestrijding en crisisbeheersing vliegbasis. Als gevolg van een aantal wettelijke kaders is de burgemeester van de gemeente waartoe de
vliegbasis behoord verantwoordelijk voor de bestrijding van ongevallen en rampen. De
burgemeester is de opperbevelhebber van alle in te zetten eenheden, dus ook de militaire
eenheden.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 9
Naast de burgemeester heeft de vliegbasiscommandant een belangrijke verantwoordelijkheid.
Hij fungeert als bevoegd gezag op de vliegbasis en heeft daarbij de mogelijkheid om het
beschikbare personeel en middelen in te zetten waar dat nodig is. In een rampsituatie is het
uitermate van belang dat goed wordt samengewerkt tussen de twee gezagsdragers. In
hoofdstuk 4 is de rampenbestrijding en crisisbeheersing van de vliegbasis nader uitgewerkt.
2.7 Brandweer vliegbasis. Binnen de structuur van de Klu zijn voor de scheiding van beleid, beheer en uitvoerende taken
drie niveaus en organisatie elementen opgenomen (zie organogram organisatie Klu hiervoor).
Bij de Staf bevelhebber der luchtstrijdkrachten (BDL) is de directie materieel en de afdeling
algemene ondersteuning (het bureau brandweer) opgenomen. Het hoofd Bureau brandweer is
verantwoordelijk voor de processen ‘voorzien in’ en instandhouding en afstoting van
brandweermaterieel voor de Klu. Verder houdt hij zich bezig met beleidsvoorbereiding en
implementatie betreffende brandpreventie voor de Klu infrastructuur.
In de staf Tactische luchtmacht, belast met beheerstaken, is bij de afdeling Ondersteunende
operaties een sectie brandweer opgenomen. Het hoofd sectie brandweer is verantwoordelijk
voor de regelgeving betreffende het toezicht op de brandbeveiliging binnen de Klu evenals het
beheer van personeel en materieel. Het hoofd van de sectie brandweer treedt tevens op als
beleidsadviseur voor de BDL als het gaat om operationeel beleid. Verder kent de Klu vanuit
de beheerstaken de militaire school luchtmacht die is ondergebracht bij de vliegbasis
Woensdrecht. De school als productverantwoordelijke eenheid is onder andere belast met de
ontwikkeling en de uitvoering van brandweeropleidingen, evenals ‘life fire’ trainingen.
Op uitvoerend niveau is de commandant vliegbasis verantwoordelijk voor de algehele
brandveiligheid op zijn onderdeel. Op de vliegbasis is voor de uitvoering daarvan een PVE
brandweer beschikbaar. Het hoofd van de PVE brandweer is, namens de commandant
vliegbasis, belast met de complete brandveiligheidszorg.
De PVE brandweer beschikt over een
brandweerkazerne met eigen alarmcentrale,
vier crashtenders, een tankautospuit, een
commandovoertuig OSC en twee
ondersteunende voertuigen. De totale bezetting
van de vliegveldbrandweer bestaat uit 60
personen verdeeld over drie ploegen. Naast het
hoofd PVE brandweer is er een hoofd
preparatie en een hoofd preventie. Elke
eenheid (crashtender) kent een bezetting van
drie personen waarvan een bevelvoerder.
Operationeel worden de bevelvoerders van de eenheden aangestuurd door een OSC (On
Scene Commander), deze functionaris is een officier deskundig op het gebied van vliegtuig-
brandbestrijding. Voor de bestrijding van brand in de gebouwen van de vliegbasis en de eerste
reddingsacties bij vliegtuigongevallen staat naast de crashtenders een tankautospuit met
driemanbezetting ter beschikking. De crashtenders zijn operationeel op het moment er
gevlogen wordt op de vliegbasis. Voor de overige uren is alléén de tankautospuit beschikbaar.
Voor 2006 staat gepland dat er een vijfde crashtender wordt bijgeplaatst op de vliegbasis en
dat de tankautospuit, buiten de vlieguren, wordt voorzien van een zespersoons bezetting. De
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 10
alarmcentrale in de brandweerkazerne heeft een directe lijn met de verkeerstoren en met de
regionale meldkamer (GMK). Hiermee bestaat er direct contact met de civiele diensten.
Het brandweervoorschrift voor de Klu verschaft regels en inzicht voor de taakuitvoering van
de product verantwoordelijke eenheden. Bij het samenstellen van deze voorschriften is
rekening gehouden met bestaande publicaties, regelingen en wetgeving op het gebied van
brandweer en rampenbestrijding. In het brandweervoorschrift staan per functie de taken
omschreven. In de hoofdstukken vliegtuigongevallenbestrijding, rampenbestrijding en crisis-
beheersing zal verder worden in gegaan op de rol van de PVE brandweer op de vliegbasis.
Basiswacht en vliegbeveiliging luchthavenbrandweer voor brandrisicoklasse 8
2.8 Luchtverkeersbeveiliging vliegbasis. Ook voor de luchtverkeersbeveiliging geldt net als bij de brandweer de scheiding van beleid,
beheer en uitvoerende taken op drie niveaus. Op de vliegbasis is voor de uitvoering ervan de
PVE luchtverkeersbeveiliging aanwezig. De PVE bestaat uit de onderdelen: verkeersleiding
(toren), vluchtvoorlichting, de vogelwacht en gladheidbestrijding.
De verkeersleiding in de toren bestaat uit drie personen waarvan er een officier is. Zij
onderhouden radiocontacten met de vliegtuigen die starten en landen op de basis. De
omgeving waarvoor de verkeersleiding de zorg draagt is een cirkel 18 km rondom de
luchthaven met een hoogte tot 3000 voet. Vliegtuigen die niet starten of landen op vliegbasis
Eindhoven vliegen op een grotere hoogte en staan in radiocontact met Eurocontrol of
Schiphol. Toestellen die wel starten of landen bij vliegbasis Eindhoven komen via
radiocontact Millingen over naar de verkeerstoren in Eindhoven. De verkeerstoren zelf heeft
geen direct radarsysteem om de vliegtuigen te kunnen volgen. De toren werkt op basis van
fysieke waarneming, zicht.
De verkeerstoren is verantwoordelijk voor de vliegveiligheid op de basis. Er komt niemand op
de baan zonder toestemming van de verkeerstoren. Dit geldt ook in het geval van een crash.
Daarom is er ook portofonisch contact tussen de verkeerstoren en de brandweereenheden.
Bij een crash of een verwacht luchtvaartongeval geeft de verkeerstoren een zogenaamde
crashcall en werkt zij de alarmrol af om de vliegveldbrandweer en ambulance te alarmeren.
De afdeling Vluchtvoorlichting heeft als taak om alle vluchtinformatie in de voorbereidende
fase te verzamelen (vluchtplan) en in te voeren in het vluchtbegeleidingsysteem. Dit systeem
is internationaal en kan door andere vluchtverkeersleiders worden geraadpleegd. Zo wordt
onder andere ingevoerd via welke route een toestel gaat vliegen, wat de lading is, hoeveel
personen er aan boord zijn, et cetera.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 11
Daarnaast is deze afdeling facilitair aan de verkeersleiding. Zo moeten bijvoorbeeld alle
werkzaamheden die uitgevoerd moeten worden in de directe omgeving van de start- en
landingsbaan eerst gemeld worden bij deze afdeling. Zonder toestemming mag niemand het
afgesloten terrein op. Ook moeten andere vliegbewegingen hier vooraf worden gemeld zoals
vluchten met hetelucht ballonnen, reclame zeppelins en dergelijke. Zonder toestemming
mogen deze vluchten niet plaatsvinden.
Ten slotte heeft de afdeling Vluchtvoorlichting nauwe contacten met de staf Voorlichting van
de vliegbasis. Klachten over geluidsoverlast worden hier nader bekeken. Voor die vluchten
waaruit blijkt dat zij zich niet aan de regels hebben gehouden wordt er contact opgenomen
met de vliegmaatschappij of het defensieonderdeel waar het toestel van afkomstig is. Aan
deze maatschappij/vliegonderdeel worden waarschuwingen uitgedeeld voor het toekomstig
gebruik van de vliegbasis.
Een ander onderdeel van de PVE is de Vogelwacht, bijgenaamd de paashaas. Deze wacht
bestaat uit vijf personen waarvan er altijd een persoon aanwezig is op het moment er gevlogen
wordt op de vliegbasis. De vogelwacht gaat over het flora- en faunabeheer direct om de start-
en landingsbaan. Zo worden er adviezen gegeven aan de verkeerstoren op het moment er
sprake is van vogeltrek, maar worden vogels ook letterlijk verjaagd voordat een toestel land
of opstijgt.
Als laatste valt ook de gladheidbestrijding onder de PVE luchtverkeerbeveiliging. Hiervoor
zijn enkele voertuigen en personeelsleden beschikbaar. Deze taak speelt zich vooral af in de
vorstperiodes. Naast sneeuwruimers en zoutstrooiers is er ook een veegwagen beschikbaar om
de baan zuiver te kunnen houden.
2.9 Organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding.
Defensie, waar de Klu onderdeel van uitmaakt, kan als organisatie worden gezien als een
combinatie van een professionele bureaucratie en een machine bureaucratie7)
. Aan de ene kant
is de organisatie een machine bureaucratie, omdat het een steile hiërarchische structuur heeft
met veel regels en procedures. Aan de andere kant is het een professionele bureaucratie,
omdat men in staat is om bijvoorbeeld uitzendingen, goed in elkaar te zetten met
professionele kwaliteit aan personeel en materieel. Het apparaat heeft een gesloten militair
personeelssysteem (down-up systeem), daarom kan je op militair gebied weinig aan
horizontale instroom doen. De bevelstructuur en het geweldsspectrum zijn daarbij van grote
invloed op de cultuur en structuur van de organisatie.
Het begrip cultuur verwijst naar de gevestigde manieren van denken en doen in een
organisatie. Verder omvat het ook de normen en waarden die binnen een organisatie leven. De
cultuur binnen defensie is behoudend, de normen en waarden zijn conservatief.
De kenmerken van de cultuur zijn gehoorzaamheid, voortbestaan, veiligheid, het overleven in
extreme omstandigheden, mentaliteit ‘niet zeuren, maar doen’, hiërarchisch en een autoritair
gezag. Eveneens is het een institutionele gerichte cultuur, dat wil zeggen gesloten, intern
gericht en contact met de buitenwereld is matig. Ook is het een gulzig instituut, dat wil
zeggen het gebruikt mensen continu, 24 uur per dag.
Defensie is bezig om haar organisatie te reorganiseren. Het belangrijkste doel van deze
reorganisatie is het waarborgen van een structureel betaalbare, expeditionaire krijgsmacht
(Besturingsmodel, 2003). Om de doelmatigheid van defensie verder te verbeteren wordt
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 12
beleid, uitvoering en toezicht meer gescheiden, en zullen de defensieonderdelen, luchtmacht,
marine, landmacht en koninklijke marechaussee, meer gaan samenwerken. De zogenaamde
paarse organisatie. Dit heeft tot gevolg dat de bestuurlijke organisatie van defensie verandert.
Tijdens de stage is met diverse personen gesproken over de cultuur binnen de organisatie van
de vliegbasis c.q. rampenbestrijdingsorganisatie. Hierbij zijn enkele specifieke voorbeelden
aan de orde gekomen zoals:
1. Een brandweerman die schade rijdt aan een brandweervoertuig. Dit wordt niet gemeld
maar onder de pet gehouden om op deze wijze een berisping te kunnen ontlopen.
2. Een nieuwe soldaat die gaat werken bij de afdeling logistiek gaat met een heftruck rijden
terwijl hij daar niet voor is opgeleid terwijl twee ervaren collega’s genieten van een vrije
dag. Tijdens het handelen gaat er iets mis en rijdt hij daarbij over een been van een
persoon die de lading kwam ophalen. In dit geval wordt de nieuwe soldaat bedankt omdat
hij een fout heeft begaan. Dat er geen ervaren heftruckchauffeurs waren en de nieuwe man
niet goed was geïnstrueerd (niet op de heftruck zonder diploma) wordt daarbij over het
hoofd gezien.
3. Een brandweerploeg die op een warme dag met een crashtender een ijsje gaan halen nabij
de poort rijden op een stuk weg waar zij niet mogen komen. Om te voorkomen dat ze te
ver moeten lopen wordt toch doorgereden. Bij het keren van het voertuig rijdt de
chauffeur tegen een ijzeren paaltje en krijgt het voertuig een klapband, kosten € 5000,-.
Bij terugkomst in de kazerne geeft de chauffeur aan dat hij is doorgereden op verboden
gebied. Omdat hij fout heeft gehandeld worden de kosten van reparatie bij hem in
rekening gebracht. Nadat deze chauffeur drie weken heeft rondgelopen met de gedachte
dat het veel geld gaat kosten heeft de organisatie de rekening uiteindelijk betaald.
4. Een ploeg rijdt met een crashtender dwars over de landingsbaan zonder dit vooraf te
melden bij de verkeerstoren. De commandanten van de vliegverkeersveiligheid en van de
brandweer spreken elkaar hier op aan. De ploeg krijgt een veeg uit de pan met de
mededeling dat dit nooit meer mag gebeuren. Dit wordt aan groep kenbaar gemaakt.
5. De OSC en de verkeersleider die ten tijde van de Herculesramp dienst hadden zijn beiden
uit de functie ontheven omdat ze volgens de organisatie fout hebben gehandeld.
Grote fouten maken bij defensie betekent meestal ontzetting van functie of ontslag. Defensie
kent buiten het civielrecht ook het tuchtrecht. De tendens binnen de organisatie is over het
algemeen dat als mensen (grote)fouten maken zij hun functie kwijtraken. Door veranderingen
in de maatschappij is ook het defensieapparaat aan het veranderen van een strak hiërarchieke
organisatie naar een meer bedrijfsmatige organisatie. De afrekencultuur moet langzaam plaats
gaan maken voor een cultuur waarbij men elkaar aanspreekt op fouten. Ook vliegbasis
Eindhoven is daarmee zoekende naar een cultuuromslag waarbij niet de afrekencultuur
profileert maar men in een open sfeer discussieert over problemen en gezamenlijk leert,
ondanks dat het soms geld kost om schades te kunnen oplossen. Deze omslag heeft, zoals een
stafmedewerker van squadron 941 vertelde, nog een lange weg te gaan. Men is bezig om de
hoofden van de eenheden om te scholen en hen meer te gaan inzetten als manager/coach dan
als leider. Een eerste resultaat zie je al doordat personeel zelf al bij de leiding meldt dat er iets
is fout gelopen, bijvoorbeeld zoals in geval 3 en 4. Hiermee geven ze een signaal af dat zij er
al over hebben nagedacht en weten dat het zo niet hoort. Deze signalen worden door de
leiding ondersteund.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 13
3. Vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen. Net als bij elk bedrijfsproces hoort ook bij vliegen een zekere kans op een ongeval. Dank zij
strikte regelgeving is de individuele kans op een ongeval bij deze vorm van vervoer lager dan
bijvoorbeeld bij autoverkeer. Toch blijven er onvermijdelijk kansen op een ongeval aanwezig.
De meest cruciale momenten van een vlucht zijn de start- en landingsbewegingen van het
vliegtuig. Onderzoek heeft aangetoond dat 85% van alle ongevallen met vliegtuigen op dat
moment plaatsvindt. Een voorbeeld hiervan is het ongeval met de Hercules in 1996 op de
Vliegbasis Eindhoven. Dit ongeval en de debatten daarover in de Tweede Kamer, waren voor
de minister van Binnenlandse Zaken (BZK) aanleiding om een onderzoek te laten verrichten
naar de voorbereiding op vliegtuigongevallen op verschillende luchtvaartterreinen in
Nederland. De volgende paragraaf zal nader ingaan op dit onderzoek en de conclusies die
daaruit naar voren zijn gekomen. Vervolgens zal in de paragrafen daarop volgend verder
worden ingegaan op wet- en regelgeving, vliegtuigongevallenbestrijding, maatscenario’s,
bestuurlijke- en operationele verantwoordelijkheden en als laatste de exploitanten
(medegebruikers) van de luchthavens.
3.1 Onderzoek naar de voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen.
Het onderzoek werd in 1997 uitgevoerd door het Nibra en bureau voor beleidsontwikkeling
Bockholts 8)
. Het onderzoek richtte zich vooral op de organisatorische aspecten van de
voorbereiding op vliegtuigongevallen. Een van de belangrijkste onderdelen in dit verband is
de alarmregeling en het samenstel van maatregelen dat is voorbereid in geval van een ongeval
op of in de onmiddellijke omgeving van een luchtvaartterrein (bij militaire vliegvelden
spreekt men van vliegbasis). Tijdens het onderzoek is minder gekeken naar de kwaliteit en
technisch inhoudelijke kant. Dit wil zeggen dat niet onderzocht is of dat wat op papier is
voorbereid of afgesproken, ook inderdaad zal functioneren in de praktijk.
Het onderzoek werd opgezet als een snelle toets. Daartoe zijn voor elk van de 25 Nederlandse
vliegvelden de alarmregeling en het calamiteitenplan opgevraagd (voor zover aanwezig) en
zijn per luchthaven gesprekken gevoerd. Deze gesprekken zijn gehouden met zowel de
exploitanten van de vliegvelden, commandanten van de luchthavenbrandweer, de
basiscommandanten en met vertegenwoordigers van de gemeente waarbinnen het vliegveld
ligt. De conclusies uit het onderzoek zijn uiteindelijk vertaald over vijf aspecten in het rapport
‘Voorbereidingen op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. De belangrijkste conclusies
zijn hieronder weergegeven.
Algemeen:
− Door de ramp met de Hercules zijn het management van luchthavens en de lokaal
bestuurlijke autoriteiten zich meer bewust geworden van de risico’s op luchthavens;
− Op veel luchthavens zijn aanvullende maatregelen genomen en is rampenbestrijding en
crisismanagement een onderwerp geworden van zorg, aandacht en overleg;
− Calamiteiten- en rampenplannen zijn in ontwikkeling of worden aangepast;
− Grootschalige interdisciplinaire en bestuurlijke oefeningen zijn in het vooruitzicht gesteld;
− Per luchthaven bleek een groot verschil in het hulppotentieel in de omgeving van het
vliegveld.
Categorieën luchthavens:
− Voor kleinere vliegvelden (totaal 11) zijn nog verbeteringen van veiligheidsmaatregelen
nodig waaronder een standaardmodel voor de alarmregeling;
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 14
− Rondom regionale en militaire luchthavens blijkt de (gemeentelijk) bestuurlijke aandacht
voor veiligheid en vliegtuigongevallenbestrijding nu pas enige structuur te krijgen.
Wet- en regelgeving:
− De specifieke regelgeving over de voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaart-
terreinen is primair gericht op brandbestrijding. De reddingstaak wordt wel genoemd,
maar deze wordt niet op een expliciete manier behandeld (voorwaarden, kengetallen voor
materieel, opleiding, oefening etc.);
− De regelgeving op de voorbereiding bij vliegtuigongevallen op burger luchthavens en
militaire vliegbases zijn op zich helder maar onderling verschillend (opkomsttijd,
bluscapaciteit, opleidingseisen brandweerpersoneel e.d.);
− De geneeskundige aspecten van vliegtuigongevallen zijn niet geregeld in regelingen voor
luchtvaartterreinen (uitzondering één parate ambulance voor militaire vliegbases);
− Er is onduidelijkheid over de formele verantwoordelijkheid bij het bestrijden van
vliegtuigongevallen tussen luchthaven autoriteiten, bestuurlijke autoriteiten en
functionarissen van overheidsdiensten;
− De huidige regelgeving staat toe dat er, als uitzondering, op een luchthaven vliegtuigen
mogen starten en landen met een hogere brandrisicoklasse dan de brandrisicoklasse die
voor de luchthaven is bepaald (vliegbewegingen waarbij de brandweercapaciteit afwijkt
van de potentiële risico’s).
Planvorming en organisatie:
− Er is een behoorlijke variatie te zien waarop de bestuurlijke autoriteiten de bestuurlijke
verantwoordelijkheid bij vliegtuigongevallen hebben geregeld;
− Voor zover er bij de operationele organisatie van de vliegtuigongevallen bestrijding
problemen worden gevoeld door de luchthaven autoriteiten, betreft dit vooral de medische
zorg. In de bestaande planvorming wordt slechts zelden rekening gehouden met de
noodzaak van grootschalige redding en geneeskundige hulpverlening;
− Er blijkt een flinke diversiteit in opkomsttijd (3 tot 15 minuten) van de gemeentelijke
brandweren na een melding van een vliegtuigincident;
− Er zijn verschillende manieren waarop de alarmering van de luchthaven naar de
gemeentelijke diensten is georganiseerd. Zo wordt vaak 1-1-2 gebruikt en hebben enkele
een directe lijnverbinding met de meldkamer van de regionale brandweer;
− Communicatie wordt vrijwel overal als een potentieel probleem in een rampsituatie
ervaren.
Opleiden en oefenen:
− Tot 1997 zijn slechts sporadisch interdisciplinaire/bestuurlijke oefeningen gehouden
tussen luchthaven en overheidsinstellingen terwijl de Brandweerregeling burgerluchtvaart
hier wel eisen aan stelt;
− Gemeentelijke brandweren in de omgeving van vliegvelden hebben vrijwel nergens een
speciale opleiding/training genoten met betrekking tot vliegtuigbrandbestrijding en
redding.
Mede aan de hand van de conclusies uit bovengenoemd onderzoek heeft de minister van BZK
de Directie Brandweer en Rampenbestrijding de opdracht gegeven tot het opstellen van een
Leidraad voor vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen. Deze Leidraad is in
nauw overleg met betrokken diensten medio 1997 uitgekomen met het volgende doel:
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 15
De Leidraad geeft richting aan de lokale voorbereiding op een vliegtuigongeval bij een
luchtvaartterrein. De leidraad is dus de basis voor het rampenbestrijdingsplan en de daarmee
nauw verbonden alarmeringsregeling en calamiteitenplan van het vliegveld 9)
.
De Leidraad heeft een functie voor drie nogal uiteenlopende doelgroepen namelijk de
bestuurlijk verantwoordelijken, de exploitanten van luchthavens en de operationele diensten.
Het is vooral bedoeld om aan te geven dat er een nauwere samenwerking tussen de
hulpverleners en diensten op de luchthaven en die van buiten de luchthaven, die bij een ramp
van enige omvang onontbeerlijk is. Het maakt inzichtelijk binnen welke (wettelijke)
randvoorwaarden de voorbereiding op vliegtuigongevallen vorm moet krijgen door één soort
voorzienbare ongevalsituatie te beschrijven, het zogenaamde maatscenario. Voorts geeft de
Leidraad aan wat kwalitatief en kwantitatief verwacht mag worden van de verschillende
hulpdiensten in een concrete rampsituatie. Dit laatste maakt het voor de verantwoordelijken
van de hulpdiensten mogelijk te bezien hoe ver zij zijn en tot welk niveau van respons zij in
staat zijn.
3.2 Wet- en regelgeving. In de Luchtvaartwet zijn de wettelijke eisen aan en verantwoordelijkheden voor zowel
‘luchtvaartuigen’ als ‘luchtvaartterreinen’ vastgelegd. In artikel 3 van deze wet is opgenomen
dat de verantwoordelijken voor de burgerluchtvaart en de militaire luchtvaart respectievelijk
de minister van Verkeer en waterstraat en de minister van Defensie zijn. In artikel 76 van de
wet wordt aangegeven dat nadere voorschriften betreffende het gebruik en de inrichting van
luchtvaartterreinen gegeven kunnen worden bij algemene maatregelen van bestuur (AMvB).
Voor luchtvaartterreinen aangewezen voor de burgerluchtvaart is deze AMvB de Regeling
toezicht luchtvaart (RTL). Militaire vliegvelden en vliegtuigen zijn in de RTL hier expliciet
van uitgezonderd. In artikel 129 van deze RTL wordt de exploitant opgedragen dat voldoende
materiaal en middelen, evenals voldoende deskundig en bedreven personeel aanwezig is of
kan zijn voor a). het redden van mensenlevens en b). het voorkomen, beperken en bestrijden
van brand ten gevolge van ongevallen met luchtvaartuigen op of in de onmiddellijke nabijheid
van luchtvaartterreinen. Verder kunnen volgens lid 4 van hetzelfde artikel de minister nadere
voorschriften stellen. Deze zijn opgenomen in de ministeriele regeling (Brandweerregeling).
Overzicht wet- en regelgeving voorbereiding op luchtvaartongevallen
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 16
De voorschriften van de ICAO (International Civil Aviation Organisation) vormen de
internationale grondslag voor de Brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen. In annex 14
van het verdrag van Chicago worden de eisen en aanbevelingen met betrekking tot
vliegtuigongevallenbestrijding gegeven. De Brandweerregeling is alléén van toepassing op
luchtvaartterreinen voor vast vleugel vliegtuigen. Voor helihavens bestaat in ICAO-verband
een andere regeling.
Voor de militaire vliegvelden liggen de eisen vast in het Luchtverkeersvoorschrift. De Klu
kent een verdere uitwerking daarvan in het Brandweervoorschrift en het Voorschrift
vliegveiligheid. De internationale basis voor de voorschriften zijn de STANAG's (NATO
STANdarization AGreements). Veel van de vereisten in de STANAG's op het gebied van de
militaire luchtvaart komen overeen met de ICAO-richtlijnen. In het bijzonder volgen de
STANAG’s annex 14 van de ICAO wat betreft de indeling in brandrisicoklassen, de vereiste
bluscapaciteit, opkomsttijd, materieel en oefening.
Typen vliegvelden
De Leidraad maakt onderscheid tussen vliegvelden voor de burgerluchtvaart en militaire
vliegvelden omdat deze onder verschillende wetgeving vallen. Overigens kunnen militaire
vliegtuigen landen op civiele vliegvelden en kunnen omgekeerd burger vliegtuigen gebruik
maken van militaire vliegvelden. Een voorbeeld is de Vliegbasis Eindhoven waar civiel
medegebruik structureel is.
Indeling Nederlandse vliegvelden conform de brandrisicoklasse ICAO-richtlijn
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 17
Ook wordt een onderscheid gemaakt in grootte. De brandrisicoklasse indeling vliegtuigen
vormt hiervoor de basis. De brandrisicoklasse van een vliegtuig is direct gerelateerd aan de in
theorie benodigde bluscapaciteit voor dat vliegtuig. Deze theoretische benodigde
bluscapaciteit is onder andere gebaseerd op statistische analyse van wereldwijde
ongevalcasuïstiek. De brandrisicoklasse voor een vliegveld is gelijk aan de brandrisicoklasse
van het grootste vliegtuig dat doorgaans op het vliegveld landt. De wettelijk vereiste
veiligheidsmaatregelen zijn hier rechtstreeks aan gerelateerd.
De kleinste typen vliegvelden (brandrisicoklasse 1 en 2) nemen binnen de wet- en regelgeving
een bijzondere plaats in. Omdat ongevallen op dergelijke vliegvelden in grootte en
complexiteit vergelijkbaar zijn aan die van een verkeersongeval op de weg, zullen we in het
vervolg van deze scriptie, hier geen aandacht meer aan besteden.
De Brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen
In deze paragraaf zullen, voor de voorbereiding op vliegtuigongevallen, de meest essentiële
punten uit de brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen worden weergeven. Het eerste
aandachtspunt is het opstellen van een alarmregeling. Dit samenstel van maatregelen moet ten
minste bevatten:
− Een overzicht van luchtvaartongevallen en overige voorvallen waarop de alarmregeling
van toepassing is;
− Een overzicht van diensten, instanties, organisaties en individuele personen die bij de
voornoemde gevallen moet worden betrokken;
− Een overzicht waarin de leiding over en de gecoördineerde inzet van diensten en
organisaties is weergegeven;
− Een overzicht van taken en verantwoordelijkheden van de functionarissen, diensten en
organisaties per geval;
− Een intern en extern verbindings- en alarmeringsschema;
− Een overzichtskaart van het luchthaventerrein en de onmiddellijke omgeving.
De structuur van de alarmregeling is, met opzet, gebaseerd op die van een gemeentelijk
rampenbestrijdingsplan. De alarmregeling wordt opgesteld in overleg met de betrokken
diensten en de burgemeester van de gemeente waarin het vliegveld ligt. Vaststelling gebeurt
door de directeur-generaal van de Rijksluchtvaartdienst. Na vaststelling dient de
alarmregeling ten minste een keer per jaar te worden getoetst op bruikbaarheid.
Op vliegvelden van brandrisicoklasse 3 en hoger wordt verder ten minste eenmaal per twee
jaar een praktische oefening gehouden waarbij alle in de alarmregeling voorkomende diensten
betrokken worden. Deze oefeningen vinden plaats in aanwezigheid van een waarnemer van de
Rijksluchtvaartdienst en worden gezamenlijk geëvalueerd met de betroken diensten.
Een tweede aandachtspunt betreft het luchthavenbrandweerpersoneel. Dit personeel voor
luchthavens van brandrisicoklasse 3 of hoger moet in grote lijnen voldoen aan het Besluit
brandweerpersoneel. Daarnaast moeten de opleidingsmodules vliegtuigbrandbestrijding voor
de betreffende niveaus worden gevolgd. In de lijst van onderwerpen die tijdens opleiding en
oefening aan bod moeten komen wordt uitsluitend gesproken over de verschillende aspecten
die met vliegtuigbrandbestrijding verband houden. Redding in algemene zin is natuurlijk wel
een onderdeel van de brandweeropleiding, maar opvallend is, dat het specifieke aspect van de
redding uit vliegtuigen niet in de lijst vermeld wordt.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 18
De exploitant van de luchthaven moet een oefenprogramma vaststellen, gebaseerd op het
soort toestellen dat van het vliegveld gebruik maakt. De oefenfrequentie met voldoende hoog
zijn. Per brandrisicoklasse wordt een minimaal aantal parate brandweermensen gegeven,
oplopend van drie voor de klasse 3, tot elf voor de klassen 8 en 9. In de twee hoogste klassen
moet daaronder ook een officier aanwezig zijn.
Een derde aandachtspunt betreft het materieel. De ICAO schrijft vooral de bluscapaciteit
voor. Verder wordt er een minimaal aantal voertuigen geëist dat oploopt tot drie voor de
klassen 8 en 9. Op een voertuig moet adequaat redgereedschap aanwezig zijn voor de
onmiddellijke hulpverlening. De opkomsttijd (tijd van alarmering tot het moment dat de
voertuigen met blussing kunnen starten) bedraagt maximaal drie minuten tot elk der
baanuiteinden. De ICAO hanteert overigens als ‘recommand practice’ een opkomsttijd van
twee minuten. Ook in de directe omgeving van het vliegveld dient hulp te kunnen worden
geboden.
Elke drie maanden moet verslag worden uitgebracht aan de directeur-generaal van de
Rijksluchtvaartdienst over de toestand van het luchtvaartterrein. Ook van ieder voorval
waarbij de brandweer is uitgerukt dient verslag te worden uitgebracht.
Voorschriften Militaire vliegbases
Zoals eerder aangegeven kent de Klu het Luchtverkeersvoorschrift. Verder kent ze het
Voorschrift vliegveiligheid en het Brandweervoorschrift. De operationele uitwerking van deze
voorschriften staan per vliegbasis in zogenaamde Orders van blijvende aard (OBA’s).
De Klu kent een eigen interne brandweeropleiding. Deze opleiding bestaat uit de modulen van
de reguliere modulaire opleidingsstructuur van de overheidsbrandweer, aangevuld met
taakspecifieke modulen onder andere op het gebied van vliegtuigbrandbestrijding.
In het Luchtverkeersvoorschrift wordt de vereiste gereedstelling van vliegbasishulpdiensten
ten behoeve van luchtvaartongevallen gegeven. Onderscheid wordt gemaakt tussen
brandweerparaatstelling en medische gereedstelling. Voor de brandweerparaatstelling worden
drie categorieën onderscheiden overeenkomend met de brandrisicoklasse per basis.
In het Voorschrift vliegveiligheid wordt voor alle militaire luchtvaartterreinen een
calamiteitenplan vereist. Dit calamiteitenplan dient dezelfde structuur te bevatten als het
(gemeentelijk) rampenbestrijdingsplan. Het calamiteitenplan kan worden gezien als de
militaire versie van de alarmregeling. De operationele uitwerking ervan is vastgelegd in een
OBA. In het voorschrift wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds een luchtvaartongeval en
anderzijds een ramp. In het eerste geval wordt het ongeval afgehandeld door de diensten van
de Klu zelf (tot twee slachtoffers*). In het tweede geval wordt opgeschaald met civiele
diensten waarbij de burgemeester het opperbevel heeft. De stap om op te schalen naar een
ramp wordt ook wel de overheidsdrempel genoemd.
* Bij vliegbasis Eindhoven stijgen en landen hoofdzakelijk militaire toestellen in de transportsector. Omdat deze
toestellen vliegen met meer bemanning is het aantal slachtoffers voor scenario 1 vastgesteld op zes waarbinnen
de Klu een ongeval nog zelfstandig afhandelt en de civiele brandweer zich alleen laat informeren.
Het Brandweervoorschrift voor de Klu geeft onder andere eisen met betrekking tot opleiding,
oefenen en oefenbeleid van de luchthavenbrandweer. De bevelvoering op militair terrein bij
een ongeval is volgens het Brandweervoorschrift expliciet voorbehouden aan de civiele
brandweer en het opperbevel bij de burgemeester. Gezien de specifieke risico’s is het nodig
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 19
dat in goed overleg wordt samengewerkt met de OSC en in geval van opschaling naar een
ramp situatie ook met de basiscommandant.
Interdisciplinair oefenen beperkt zich volgens het Brandweervoorschrift tot het geven van
instructie aan de civiele brandweer (brandweerkorpsen omgeving vliegveld). Wel heeft het
hoofd repressie van de vliegbasis brandweer, als een van zijn taken, het plegen van overleg
met binnen en buiten de Klu in relatie tot zijn taak. Voor de vliegveldbrandweer geldt een
maximale opkomsttijd van twee minuten tot elk van de baaneinden.
Per 1 mei 1997 is het Brandweervoorschrift aangepast en is daarbij nadere invulling gegeven
aan het calamiteitenplan. Naast eisen betreffende de inhoud van dergelijke plannen, zijn ook
de wijze van frequentie van toetsing aangegeven. Deze nadere invulling is gemodelleerd aan
de Brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen.
Handhaving en toezicht
Toezicht op de naleving van het gestelde in de Brandweerregeling burgerluchtvaartterreinen
vindt plaats door de Directie Luchtvaartinspectie van de RLD. Dit toezicht heeft met name
betrekking op de veiligheid en de goede orde op het luchtvaartterrein. De RLD houdt formeel
geen toezicht op militaire luchtvaartterreinen, met of zonder burgermedegebruik. Deze
terreinen vallen immers onder de verantwoordelijkheid van de minister van Defensie. Wel
wordt jaarlijks volgens afspraak een inspectie op de militaire luchtvaartterreinen met
structureel burgermedegebruik uitgevoerd. Aanbevelingen daaruit worden gerapporteerd aan
het ministerie van Defensie.
Voor militaire vliegvelden van de Klu wordt de inspectie uitgevoerd door de Luchtmacht-
inspectie (Directie Operatiën). Eens per anderhalf jaar vindt ook een NATO-inspectie plaats,
maar deze is primair gericht op het fenomeen oorlogsomstandigheden.
3.3 Vliegtuigongevallenbestrijding.
Bij een onderzoek naar vliegtuigongevallen op luchthavens is het wenselijk eerst een
praktische beschouwing te geven over de aard en ernst van deze ongevallen en de
mogelijkheden om hierbij repressief op te treden. De vliegtuigongevallenbestrijding bij de
militaire luchtvaart kent iets andere accenten dan die bij burgerluchtvaartterreinen. In de
eerste plaats betreft het overgrote deel van alle vliegbewegingen van de Klu toestellen met
bemanning van ten hoogste twee personen.
Daarnaast hebben militaire toestellen een veel groter brandriscio dan een vergelijkbaar
burgertoestel vanwege grotere hoeveelheden meegevoerde brandstoffen en bewapening. De
paraatheidstelling op militaire vliegbases houdt hier rekening mee in termen van repressieve
capaciteit. Zo heeft vliegbasis Eindhoven een vierde crashtender operationeel vanwege het
landen en opstijgen van militaire tankertoestellen en transporttoestellen die vliegen met
explosieven.
Omdat vliegbasis Eindhoven hoofdzakelijk militaire toestellen heeft in de transportsector en
daarnaast een structureel medegebruik van burgerluchtvaart kent, beperken we het vervolg tot
de vliegtuigongevalsbestrijding voor deze categorie van vliegtuigen.
Voor een beschrijving van de ongevalsscenario’s met vliegtuigen zijn er twee open deuren
van belang. Ten eerst worden vliegtuigen vanuit economisch en technische gronden zo licht
mogelijk gebouwd als veilig is bij normale omstandigheden. Ten tweede gebruiken
vliegtuigen als brandstof meestal kerosine. Kerosine is een zeer energierijke brandbare
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 20
vloeistof die gemakkelijk ontbrandt. Het is lichter dan water en kan daarom slechts met
schuim of poeder geblust worden.
Bij een vliegtuigongeval zal in bijna alle gevallen het toetstel zo beschadigd raken dat de
brandstoftanks of –leidingen beschadigen en de kerosine ontsteekt. De enorme hitte van een
kerosinebrand enerzijds, en de lichte constructie van het vliegtuig anderzijds, zorgen ervoor
dat de romp van een vliegtuig niet langer dan anderhalf tot drie minuten brandwerend is. Met
andere woorden bij een brand zal niet meer dan drie minuten bescherming worden geboden
als er geen inzet volgt door de brandweer. Hier is dus sprake van de omgekeerde wereld als
bij een brand in een bouwwerk. De inzettactiek van de brandweer bij een bouwwerk richt zich
eerst op de redding en dan op de blussing. Bij een vliegtuigongeval met brand is dit precies
andersom, eerst blussing en dan pas redding. Dit verreist gespecialiseerde en parate
blusvoertuigen met grote schuimbluscapaciteit, meestal crashtenders genoemd. De zeer
beperkte bescherming die de romp van een vliegtuig kan bieden, betekent ook dat een
vliegtuig zeer snel geëvacueerd moet kunnen worden. Volgens de ICAO-richtlijnen moet een
burgerluchtvaarttoestel binnen 90 seconden geëvacueerd kunnen worden. Nooduitgangen en
opgeleid vliegtuigpersoneel worden daarop afgestemd.
Niet in alle gevallen zal een verongelukt vliegtuig in zeer korte tijd ontruimd kunnen worden.
Mogelijk moeten er alsnog slachtoffers uit het toestel bevrijd worden. Medische
hulpverlening is in ieder geval noodzakelijk. Het redden en de medische hulpverlening kosten
menskracht en tijd. In eerste instantie zal de luchthavenbrandweer, nadat de brand
controleerbaar is, een aanvang maken met de redding. Daarbij is echter veelal assistentie
nodig van de parate hulpverleningsdiensten uit de betreffende gemeenten rond het vliegveld.
Een snelle en eenduidige alarmering van de hulpverleningsdiensten van de overheid is zeer
belangrijk. Voor het concretiseren van de benodigde hulpverleningscapaciteit is het nodig een
duidelijk beeld te hebben van de aard en mogelijke omvang van de (te verwachten) klus.
Kortom een maatgevend ongevalscenario is nodig om aan de hand daarvan te kunnen bepalen
wie deze capaciteit binnen de te stellen tijdslimiet beschikbaar kan hebben. Voor een adequate
vliegtuigongevalsbestrijding is het daarom van groot belang dat de luchthavenbrandweer
regelmatig overlegt en oefent met de gemeentelijke/regionale hulpverleningsdiensten.
Kans op luchtvaartongevallen 10)
Zoals al gezegd, vindt ongeveer 85% van de vliegtuigongevallen plaats tijdens start en
landing op of in de nabijheid van de vliegvelden. Driekwart van de ongevallen vindt plaats
binnen een zone die zich uitstrekt 150 meter aan weerszijden van de start- en landingsbaan en
tot 1 km voor en achter de baan. Dit gebied wordt aangeduid met zone I (code ALPHA bij
vliegbasis Eindhoven). Zone I ligt normaal gesproken geheel binnen het terrein van de
vliegvelden. De slachtofferaantallen zoals weergegeven in de tabel op blz. 22 hebben
betrekking op ongevallen binnen deze zone.
Ongeveer 10% van de ongevallen die plaatsvinden op of in de nabijheid van de vliegvelden
vindt plaats in een zone dicht bij de vliegvelden. Deze zone, zone II genaamd, strekt zich uit
op ongeveer 10 km rondom het luchthaventerrein en ligt daarmee buiten de poort van de
vliegvelden. Ervaringscijfers laten zien dat bij ongevallen in zone II er in het algemeen geen
of zeer weinig overlevenden zijn. Vliegbasis Eindhoven kent voor zone II de code BRAVO.
Het derde gebied, zone III genaamd, is het gebied buiten de 10 km zone rondom het vliegveld
maar wel behorend binnen het ressort. Vliegbasis Eindhoven kent voor deze zone de code
CHARLIE. Voor een vliegtuigongeval in zone III rukt de vliegveld brandweer normaal
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 21
gesproken niet uit, behoudens op verzoek van de civiele brandweer. De vliegbasis stuurt voor
deze zone wel een bewakingsdienst uit naar de ongevalsplek en participeert zij mee in het
crisisbeheersingmanagement conform de rampenbestrijdingsstructuur.
Volgens statistische gegevens gebeurden er wereldwijd begin jaren zestig ongeveer 40
vliegtuigongevallen per miljoen vluchten. In de jaren zeventig werd dit aantal teruggebracht
naar twee ongevallen per miljoen vluchten en sinds de jaren negentig stabiliseert zich het
aantal binnen Europa op één ongeval per miljoen vluchten. Vliegbasis Eindhoven mag per
jaar 18.050 civiele vliegbewegingen maken. Dit is ± 40% van het totale aantal (civiele en
militaire) vliegbewegingen. Dit betekent dat de vliegbasis in theorie elke 22 jaar
geconfronteerd zou kunnen worden met een echte vliegtuigcrash. Voor een overzicht van de
vliegtuigongevallen wereldwijd tussen 2000 en 2005 11)
, zie bijlage 2.
Samenvattend: hoewel de kans op een vliegtuigongeval per vliegtuigbeweging laag is, zijn de
effecten als het mis gaat groot. Daarom moet het risico op een ongeval, zeker in de grote
luchtvaart goed worden geregeld. In eerste plaats is daarom een luchthavenbrandweer vereist.
Vervolgens moeten de lokaal verantwoordelijken (vliegbasis, gemeente en operationele
diensten) voor de rampenbestrijding en de rampenbestrijdingsorganisaties zodanig
dimensioneren dat de effecten van een vliegtuigongeval kunnen worden beheerst.
3.4 Maatscenario’s vliegtuigongevallen.
Maatscenario’s voor een bepaald type ongeval dienen om een kader te geven waarbinnen de
organisaties die bij de rampenbestrijding betrokken zijn, zich kunnen voorbereiden. De
acceptatie van een maatscenario als uitgangspunt voor de rampenbestrijding is een
bestuurlijke keuze die de vanzelfsprekende verantwoordelijkheid met zich meebrengt om de
rampenbestrijding zo voor te bereiden dat de ‘klus’ die bij het maatscenario hoort kan worden
geklaard. Maatscenario’s proberen een redelijkerwijs te verwachten incident te beschrijven.
Voor maatscenario’s voor vliegtuigongevallenbestrijding is uitgegaan van een neerstortend
passagiersvliegtuig binnen zone I van het vliegveld. Dit toestel zal na de crash in brand
vliegen en mogelijk in enkele stukken breken. Het maatscenario gaat er verder vanuit dat de
brand door de luchthavenbrandweer geblust wordt of in ieder geval kan worden beheerst. Een
groot deel van de passagiers zal, meer of minder gewond, het toestel zelf kunnen verlaten.
Zodra de toestand het toelaat zal de luchthavenbrandweer beginnen met het redden van
personen uit het toestel. Als na korte tijd de overheidsbrandweer ter plaatse komt heeft zij
mogelijk nog een taak bij het blussen van de brand, maar in ieder geval heeft zij een taak bij
de bevrijding van, zwaargewonde/beknelde, slachtoffers die nog in de resten van het toestel
aanwezig zijn. De geneeskundige hulpverlening zal beginnen met het verzamelen, opvangen
en triëren van slachtoffers in gewondennesten. Afhankelijk van de vervoerscapaciteit en de
toestand van de slachtoffers zullen zij zo snel mogelijk worden vervoerd naar de ziekenhuizen
in de omgeving. De politietaak, voor vliegbasis Eindhoven de bewakingsdienst en de KMAR,
bestaat uit het vrijhouden van de ongevalsplaats en de aan- en afvoerwegen van en naar de
ongevalsplek. Rekening moet worden gehouden met de opvang en het informeren van
verwanten van de passagiers. Casuïstiek leert het tienvoudige van het aantal passagiers. Ook
zal er een enorme mediabelangstelling zijn, die extra belasting zal betekenen voor de
organisatie van de hulpverlening. Aangenomen wordt dat het vliegtuig dezelfde klasse heeft
als het vliegveld, met andere woorden het grootste type dat doorgaans op het vliegveld mag
landen. De verdeling van slachtoffers wordt genomen conform de statistische verdeling van
slachtoffers zoals die uit wereldwijde ongevalcasuïstiek door de ICAO worden gehanteerd.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 22
In het maatscenario wordt geen rekening gehouden met de gevolgen van de crash voor derden
die getroffen kunnen worden. Ook het aspect gevaarlijke stoffen, buiten de kerosine van het
vliegtuig, zijn niet meegenomen in de maatscenario’s en wordt er ook geen verschil gemaakt
tussen vliegvelden voor de burgerluchtvaart of militaire luchthavens.
Zoals uit de uitgangspunten voor de maatscenario’s blijkt zijn er beperkingen aan de
maatrampen. Het is niet de grootst denkbare ramp. Het betreft in zekere zin wel de grootst
voorzienbare ramp met een bepaald type vliegtuig sec, maar het gaat voorbij aan een
zogenaamd ‘compound disaster’. Hieronder verstaat men een rampsituatie die een combinatie
van gebeurtenissen te zien geeft die meer is dan alleen een neerstortend vliegtuig.
Ook is het maatscenario geen plausibele worst case scenario en dient daarmee niet verward te
worden met een modale ramp. Het is namelijk vrijwel onmogelijk om een soort gemiddelde
ramp te construeren. Het is bijvoorbeeld maar beperkt zinvol om te zeggen dat er bij
vliegtuigongevallen gemiddeld zoveel doden vallen. Uit gegevens blijkt namelijk dat er veel
situaties zijn waar slechts een enkeling of niemand de ramp overleefd en tegelijkertijd zijn er
veel situaties waarbij vrijwel iedereen een ongeval overleeft. Een modus is dus van twee
kanten uit te onderkennen: er zijn maar weinig rampen waarbij precies de helft van de
inzittenden een ongeval overleeft. Deze constatering heeft belangrijke consequenties voor de
hulpverleningscomponent. Een maatramp is dus, wat dit punt betreft, pessimistischer dan de
werkelijkheid kan zijn. Een werkelijke ramp kan beperktere capaciteit vragen.
Op basis van de maatscenario’s kan berekend worden welke vereiste operationele capaciteit er
nodig is. In de maatscenario’s wordt er vanuit gegaan dat de luchthavenbrandweer de brand
blust, de civiele brandweer de redding voor haar rekening neemt, alle slachtoffers binnen 90
minuten kunnen worden bevrijd en de ambulancedienst de slachtoffers opvangt, stabiliseert en
vervoerd naar het ziekenhuis.
Op basis van de brandrisicoklasse 8 geldt voor vliegbasis Eindhoven een maatscenario
categorie 7. Voor deze categorie geldt als uitgangspunt een ongeval van een vliegtuig met 250
passagiers waarvan er 62 zijn overleden, 38 T1, 56 T2 en 94 T3 slachtoffers. T1 staat voor
zwaargewonden die binnen een uur gestabiliseerd en behandeld moeten worden. T2
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 23
slachtoffers zijn middelzwaargewond. Hun conditie is op zich stabiel, maar zal wanneer
behandeling uitblijft instabiel worden. Behandeling van deze slachtoffers moet, afhankelijk
van de aard van de verwondingen binnen twee tot zes uur plaatsvinden. Opname in het
ziekenhuis is daarna noodzakelijk. Lichtgewonden zijn T3 slachtoffers. Behandeling door een
arts kan nodig zijn en gebeurt in een rampsituatie meestal op de plaats incident.
Verder kan op basis van het gekozen maatscenario bepaald worden met hoeveel
opvangcapaciteit gerekend moet worden voor de opvang van passagiers en verwanten van
deze passagiers, het aantal ongeruste bellers, de voorlichtingscapaciteit en de operationele
capaciteit voor de politie.
Een rampbestrijdingsplan wordt gemaakt voor potentieel rampgevoelige situaties die naar
aard, plaats en omvang voorzienbaar zijn. Een rampbestrijdingsplan voor het vliegveld zal dus
ingaan op de wijze van organisatie ten tijde van een vliegtuigongeval. De parameters die
bekend zijn geworden uit het maatscenario dienen hiervoor als uitgangspunt. Het plan op zich
is geen eindproduct maar slechts een onderdeel van het gehele voorbereidingsproces. Op basis
van het plan kunnen alle verantwoordelijken en operationele diensten voorzien in een
preparatieve voorbereiding. Daarnaast vormt het plan een kader voor het opstellen en/of het
actualiseren van de alarmregeling en het calamiteitenplan. Verder zal het plan regelmatig
beoefend moeten worden zowel monodisciplinair als interdisciplinair. Ten slotte zal het plan
regelmatig geactualiseerd moeten worden op basis van nieuwe inzichten, veranderende
omstandigheden of naar aanleiding van opgedane ervaringen uit oefeningen.
Een rampbestrijdingsplan wordt opgesteld door de gemeente waarin het vliegveld is gelegen.
Elke betrokken dienst levert een bijdrage in de vorm van een deelplan. Uiteindelijk wordt het
rampbestrijdingsplan vastgesteld door de burgemeester van de betrokken gemeente. De laatste
versie van het rampbestrijdingsplan voor vliegbasis Eindhoven dateert van april 2005 waarin
de gripstructuur in is verwerkt. Momenteel wordt er gewerkt om het rampbestrijdingsplan
wederom te actualiseren omdat de hulpverleningsregio dit jaar is gaan werken conform de
SGBO (Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden) 12)
.
3.5 Bestuurlijke verantwoordelijkheden. Voor de verantwoordelijken voor de rampenbestrijding is de voorbereiding op vliegtuig-
ongevallenbestrijding niet iets bijzonders, dat wil zeggen dat dit soort ongevallenbestrijding
zich niet onderscheidt van andere mogelijk voorzienbare ongevallen of rampen. In alle
gevallen geldt dat het college van burgemeester en wethouders de eindverantwoordelijkheid
heeft voor de algemene voorbereiding op de rampenbestrijding. Dit betekent dat elke
gemeente een functionerend rampenplan moet hebben.
Daarnaast heeft de burgemeester de verantwoordelijkheid voor objecten die een voorzienbaar
risico met zich mee kunnen brengen, zoals een vliegveld, een rampenbestrijdingsplan wordt
opgesteld. Dit betekent dat na inventarisatie van de risico’s op en rond het vliegveld op basis
van een analyse een maatscenario wordt vastgesteld (zie ook vorige paragraaf).
Wanneer een daadwerkelijk vliegtuigongeval plaatsvindt, heeft de burgemeester het
opperbevel. Dit betekent in de praktijk dat hij/zij het gezicht van de rampenbestrijdings-
organisatie is. Voor de operationele hulpverlening zoals die in de eerste twee uren moet
geschieden, heeft het opperbevel vooral zijn waarde in de voorlichtende rol. Groot is weer het
belang van assertief bestuurlijk opreden in de traditioneel onderschatte fase van ramp na de
ramp. Na twee uren zal naar verwachting de ramp gestabiliseerd zijn. Er is echter ook een fase
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 24
na de ramp voor nazorg en herstel die aandacht behoefd. Recente ongevallen hebben
aangetoond dat er na een ramp nog enorm veel problemen op het gemeentebestuur afkomen
zoals: rouwdiensten, organiseren nazorg, financiële- en juridische nasleep, politieke
verantwoording et cetera 13)
.
Speciaal voor de voorbereiding op vliegtuigongevallen kan het lokale bestuur de volgende
korte checklist hanteren:
1. Is het maatscenario voor de betreffende luchthaven vastgesteld.
2. Is er een rampbestrijdingsplan voor de luchthaven opgesteld dat de gevolgen van een
vliegtuigongeval conform het maatscenario kan beheersen.
3. Is het rampbestrijdingsplan voor de luchthaven operationeel, waaronder:
− sluit het plan aan bij de alarmregeling;
− is het plan bekend bij alle betrokken diensten;
− wordt het plan regelmatig geactualiseerd;
− wordt het plan ten minste een keer per twee jaar beoefend.
3.6 Operationele verantwoordelijkheden.
In deze paragraaf worden de taken en verantwoordelijkheden van de operationele diensten bij
het bestrijden van een vliegtuigongeval beschreven. Op basis van het maatscenario dat is
vastgesteld voor het vliegveld wordt een alarmeringsprocedure opgesteld en de daarvoor
benodigde inzetcapaciteit.
Uit evaluatie van verschillenden vliegtuigongevallen is gebleken dat een eerste knelpunt voor
de hulpverlening ligt bij de alarmering. Vaak worden complexe alarmeringsschema’s
gehanteerd die bij het optreden bij een ongeval tot verwarring leiden. Het eerste uitgangspunt
voor het alarmeringsschema is dat bij alle (verwachte) ongevallen de overheidsdiensten
gealarmeerd worden. De overheidsdiensten zullen, na overleg met de vliegveldbrandweer en
aan de hand van de aard van het ongeval, terug- of opschalen 14)
.
Wanneer de schaal van het incident zodanig is dat de hulpdiensten op het vliegveld de
ongevalsbestrijding zelf kunnen beheersen dan is er geen operationele bijstand nodig. In dit
geval blijft men onder de zogenaamde overheidsdrempel.
Het alarmeringsschema is in principe gelijk voor alle vliegvelden vanaf brandrisicoklasse 3 en
hoger. Er worden drie alarmfasen onderscheiden: paraatstelling, verwacht luchtvaartongeval
en werkelijk luchtvaartongeval. Daarnaast onderscheid met drie inzet gebieden: ALPHA,
BRAVO en CHARLIE (zie paragraaf 3.3).
Verder maakt de alarmering onderscheid in drie scenario’s. Te weten:
− scenario 1 (verwacht) luchtvaartongeval, toestel met maximaal 6 personen aan boord;
− scenario 2 (verwacht) luchtvaartongeval, toestel met 7 tot en met 49 personen aan boord;
− scenario 3 (verwacht) luchtvaartongeval, toestel met meer dan 50 personen aan boord.
Paraatstelling
In geval van een (mogelijk) probleem, zoals bij een voorzorgslanding en/of storingsindicatie,
wordt ten minste een paraatstelling gegeven. Voor vliegbasis Eindhoven betekent dit dat drie
crashtenders, de tankautospuit, een ambulance en de OSC naar de landingsbaan in standby-
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 25
positie gaan staan (zie plattegronden bijlage 5). De centralist van de vliegbasis meldkamer
houdt de berichtgeving nauwgezet bij en indien nodig informeert hij de overheidsdiensten.
In deze alarmfase opereert de vliegbasis (nog) zelfstandig. Bij opschaling passeert men de
overheidsdrempel en worden de overheidsdiensten gealarmeerd.
Deze paraatstelling is niet meteen opgenomen in het rampenbestrijdingsplan, maar is een
afspraak met de regionale brandweer (convenant) 15)
. Doel van deze afspraak is te voorkomen
dat de civiele brandweer te vaak voor niets wordt opgeroepen. Mochten er, na de code
paraatstelling, signalen komen van het vliegtuig dat er toch grotere problemen zijn dan schaalt
de centralist meteen op naar het volgende niveau (verwacht) vliegtuigongeval.
Verwacht vliegtuigongeval
Wanneer er een vliegtuigongeval verwacht wordt, zoals bij een motor in brand of bij een
noodlanding, dan wordt ten minste klein alarm gemaakt. Voor vliegbasis Eindhoven betekent
dit dat dezelfde procedure wordt gevolgd als bij een paraatstelling echter hierbij worden wel
de overheidsdiensten mee gealarmeerd. Bij scenario 1 komen er geen overheidsdiensten op
maar blijft het bij een voorwaarschuwing. Ook hier geldt dat ingeval er wordt opgeschaald de
overheidsdrempel wordt gepasseerd en de overheidsdiensten alsnog gaan rijden. Ingeval van
scenario 2 of 3 gaat er wel materiaal van de overheidsbrandweer en ambulancediensten rijden.
Vliegtuigongeval of crash
Als er een crash heeft plaatsgevonden of er een crash verwacht wordt van een groter
passagierstoestel dan wordt groot alarm gegeven. Voor vliegbasis Eindhoven betekent dit dat
naast het standaard materieel dat wordt ingezet bij een verwacht vliegtuigongeval er een
vierde crashtender kan worden toegevoegd en de overheidsdiensten direct worden
gealarmeerd. In geval van scenario 1 komen er geen overheidsdiensten op maar blijft het bij
een voorwaarschuwing (meldkamer regionale brandweer en OVD). Ook hier geldt dat ingeval
er wordt opgeschaald de overheidsdrempel wordt gepasseerd en de overheidsdiensten alsnog
gaan rijden. Bij scenario 2 wordt standaard een brandweerpeloton opgeroepen en bij scenario
3 een brandweercompagnie. Tevens wordt opgeschaald naar grip 3 (CORT, ROT en GBT).
Ambulancedienst en politie schalen op naar rato.
Zoals hierboven aangegeven is de scenario-indeling gericht op de locatie waar het vliegtuig
staat of verwacht wordt, en op het aantal POB’s (Persons On Board). Hoe meer personen aan
boord van het toestel hoe hoger het scenario en des te meer capaciteit van de hulpverlenende
diensten. Op zich is dit ook nodig om snel in de benodigde capaciteit te kunnen voorzien. De
praktijk wijst echter uit dat het soms ook tot rare situaties kan leiden. Zo landt een toestel met
negen personen aan boord en krijgt daarbij brand aan het landingsgesteld (wat na aankomst
blijkt een brandende vliegtuigband). Dit geeft een crashcall scenario 2. Als enkele minuten
later een compleet peloton brandweer, enkele ambulances en een politievoertuig aan het
toestel staan komt dit voor bepaalde hulpverleners vreemd over en leidt dit tot reacties
‘moeten wij hier voor komen’?
Benodigde capaciteit 16)
Wereldwijde casuïstiek laat zien dat veelal binnen anderhalf uur alle passagiers het vliegtuig
hebben verlaten of zijn bevrijd, een medische behandeling hebben ondergaan en zijn
afgevoerd naar een ziekhuis. Conform het maatscenario worden er voor de hulpverlenende
diensten prestatie-eisen aan gekoppeld om in het scenario te kunnen voorzien. De vereiste
schuimbluscapaciteit wordt per brandrisicoklasse gegeven in de brandweerregeling. Deze
capaciteit wordt geleverd door de luchthavenbrandweer. De taak van de overheidsbrandweer
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 26
bestaat vooral uit het bevrijden van slachtoffers uit het toestel. Op basis van de redsnelheid
van beknelde slachtoffers, de beperkte werkplek in en om het toetstel, en een relatief snelle
aflossing van brandweerpersoneel in verband met psychische belasting kan worden berekend
welke inzetcapaciteit bij de brandweer nodig is. Voor maatscenario 7, vliegbasis Eindhoven,
is dat een brandweercompagnie.
Voor de geneeskundige hulpverlening kan een gelijksoortige berekening worden gemaakt. Bij
deze inzetcapaciteit spreekt men van ambulances en geneeskundige combinaties (GNKC). De
GNKC bestaat uit een leidinggevende, een mobiel medisch team en twee ambulanceteams,
die worden ondersteund door een Sigma (Snel inzetbare groep ter medische assistentie) van
het Nederlandse Rode Kruis. De opkomsttijd van de GNKC bedraagt 30 minuten tot een uur.
De benodigde capaciteit wordt berekend aan de hand van het aantal te behandelen slachtoffers
en de vervoerscapaciteit naar de ziekenhuizen. Voor maatscenario 7 zijn er 5 GNKC nodig of
indien deze niet beschikbaar zijn 26 ambulances. Daarnaast zijn er 38 (vervoer)ambulances
nodig voor het transport van slachtoffers naar de ziekenhuizen.
Na een vliegtuigongeval moet rekening worden gehouden met een grote toestroom van pers
en ramptoeristen. De belangrijkste taak van de politie is het vrijhouden van de aan- en
afvoerroutes voor de hulpverlenende diensten en het vrijhouden van de plaats van het
incident. De taak van de politie hangt sterk af van de plaats waar het vliegtuigongeval heeft
plaatsgevonden. In het geval van vliegbasis Eindhoven is er binnen de basis geen politie
bijstand nodig. De basis heeft immers een eigen bewakingsdienst en op de basis is de KMAR
de bevoegde instantie. Buiten de poort heeft de politie wel een belangrijke taak en zal de
politie buiten de beschikbare capaciteit ook moeten participeren in het CORT en het ROT.
Vooral in de herstel- en nazorgfase van een groot vliegtuigongeval zijn er verschillende
gemeentelijke diensten betrokken. In het gemeentelijk rampenplan zijn hun taken en
verantwoordelijkheden opgenomen. Taken die wel direct ter hand moet worden genomen zijn
de processen Voorlichting en Opvang & Verzorging. In het volgende hoofdstuk wordt daar
nader op ingegaan.
Voor de voorbereiding op vliegtuigongevallen kunnen de operationeel verantwoordelijken de
volgende korte checklist gebruiken:
1. Is het maatscenario voor de betreffende luchthaven vastgesteld;
2. Kan uw dienst conform het maatscenario aan de gestelde inzetcapaciteiten voldoen;
3. Is er een rampbestrijdingsplan voor het vliegveld opgesteld en zijn de taken en
verantwoordelijkheden van uw dienst daarin opgenomen in de vorm van een deelplan;
4. Is het rampbestrijdingsplan getest, wordt het beheerd en wordt het regelmatig (ten minste
tweejaarlijks) beoefend.
3.7 Exploitanten van luchthavens.
De meest luchthavens, zeker de grotere, worden beheert door exploitanten en zijn er op het
vliegveld een aantal medegebruikers. Ook voor deze instanties is het van belang dat zij
worden betrokken bij het bestrijden van een vliegtuigongeval c.q. ramp. Zij moeten hun
verantwoordelijkheden kennen en in die gevallen dat zij een taak hebben zich daarop kunnen
voorbereiden. Ook is het van belang dat zij weten wat ze juist niet mogen of moeten doen om
een adequate hulpverlening niet te frustreren. Vliegbasis Eindhoven kent Eindhoven Airport
als exploitant van het burgerluchtvaartdeel.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 27
Verder kent de vliegbasis twee verenigingen die zich bezig houden met zweefvliegen en
kleine sportvliegtuigen. Strikt formeel, zou op basis van de Wet rampen en zware ongevallen,
de verantwoordelijkheid van de vliegbasiscommandant ook gezien kunnen worden als een
exploitant omdat de burgemeester het opperbevel heeft. Gelet op de verantwoordelijkheden en
bevoegdheden van de basiscommandant is het verstandiger om deze direct te betrekken bij de
rampenbestrijding en hem niet te zien als een derde. Belangrijk is dat bij het bestrijden van
een ramp onduidelijkheid over onderlinge competenties in ieder geval voorkomen wordt.
Ook voor de exploitanten geldt dat zij op basis van het maatscenario hun voorbereidingen
treffen en deze opnemen in een deelplan dat wordt toegevoegd aan het rampbestrijdingsplan.
Vanzelfsprekend zal ook dit onderdeel van tijd tot tijd geactualiseerd moeten worden en
wordt verwacht dat de instanties deelnemen aan oefeningen waarin zij een taak hebben.
Eindhoven Airport heeft in geval van het bestrijden van een vliegtuigongeval c.q. ramp
bijvoorbeeld een eigen actiecentrum van waaruit opvang en informatie wordt geregeld voor
verwanten van de passagiers.
3.8 Conclusie vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen.
In hoofdstuk 3 is nader ingezoomd op vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen.
Onderzoek in 1997 liet zien dat de bestuurlijke autoriteiten niet adequaat berekend waren op
het bestrijden van een vliegtuigongeval. De ramp met de Hercules in 1996 en de debatten die
daarover plaatsvonden in de Tweede Kamer waren aanleiding tot het instellen van een nader
onderzoek en nam de minister het initiatief tot het stellen van een kader in de vorm van een
Leidraad ‘Voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. Deze leidraad heeft
bijgedragen aan het verbeteren van planvorming, oefening en de aanschaf van materieel.
Verder toonde het onderzoek aan dat de verantwoordelijkheden en bevoegdheden niet altijd
even duidelijk waren voor de bestrijding van vliegtuigongevallen (rampsituaties). Het gaat
hier om de competentiestrijd tussen bestuurlijke autoriteiten, de exploitanten van de
luchthaven en de operationele diensten.
Daarbij is gebleken dat de regelgeving vooral gericht is op het bestrijden van brand bij een
vliegtuigongeval. De opleiding en oefening van de vliegveldbrandweer is hier expliciet op
gericht. De reddingstaak en de medische aspecten worden toegeschreven aan de
overheidsdiensten. Ook in de bestaande planvorming wordt slechts zelden rekening gehouden
met de noodzaak tot grootschalige redding en geneeskundige hulpverlening. Ook zijn de
gemeentelijke brandweren in de omgeving van het vliegveld maar beperkt voorbereid.
Vrijwel nergens heeft men de speciale opleiding vliegtuigbrandbestrijding en redding
genoten. De regelgever acht het voldoende dat eens per vijf jaar een speciale instructie wordt
gegeven voor de brandweerkorpsen in de omgeving.
Aan de hand van de Leidraad ‘Voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’
zijn de gemeenten begonnen met het opstellen of actualiseren, van een rampbestrijdingsplan
voor het vliegveld in hun gemeente. Doel van deze leidraad is om aan de hand van een
zogenaamd maatscenario te bepalen welke inzetcapaciteit en rampenbestrijdingsprocessen er
nodig zijn.
Het maatscenario gaat uit van een vliegtuigongeval met het grootste toestel met passagiers dat
mag landen op het vliegveld. Het toestel raakt bij de crash in brand en een aantal passagiers
kan het vliegtuig niet zelfstandig verlaten. De brandwerendheid van de vliegtuigromp heeft
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 28
bij een kerosinebrand een brandwerendheid van anderhalf tot drie minuten. De inzettactiek
van de vliegveldbrandweer zal zich primair richten op het bestrijden en onder controle houden
van de brand, en het veilig stellen van de vluchtroutes voor de passagiers. Indien mogelijk en
veilig kan men overgaan tot de redding. Als het sein “buiten veilig” wordt gegeven zal vooral
de overheidsbrandweer zich richten op de redding van de passagiers.
Vliegvelden voor de burgerluchtvaart en die voor de militaire luchtvaart kennen ieder hun
eigen wetgeving en vallen onder een andere ministeriele verantwoordelijkheid. In de praktijk
blijkt echter dat beiden soorten vliegvelden een vergelijkbaar soort veiligheidsniveau kennen
op basis van hun uitvoeringsmaatregelen. De militaire vliegvelden kennen zelfs nog iets
strengere veiligheidsvoorschriften dan de burgerluchtvaartterreinen. Vliegbasis Eindhoven
beschikt over een rampenbestrijdingsplan, een calamiteitenplan (dit is vergelijkbaar met een
brandweerregeling in de burgerluchtvaart) en een brandweervoorschrift.
Ten slotte heeft casuïstiek aangetoond dat sinds de jaren negentig er zich binnen Europa één
op de miljoen vluchten een ernstig vliegtuigongeval voordoet. Theoretisch berekend zou dit
voor vliegbasis Eindhoven betekenen dat zich een keer per 22 jaar een ernstige vliegtuigcrash
zou kunnen voordoen.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 29
4. Rampenbestrijding en crisisbeheersing. Volgens de Wet rampen en zware ongevallen is een ramp een gebeurtenis of dreiging met
ernstige verstoring van de openbare orde en veiligheid als gevolg, waarbij mens of materieel
belang ernstig wordt bedreigd of geschaad en waarvoor gecoördineerde multidisciplinaire
inzet van (operationele)diensten of organisaties nodig is om de dreiging weg te nemen of de
gevolgen ervan te beperken 17)
. Wanneer daarbij de nationale veiligheid in het geding komt,
doordat vitale belangen, zoals de (inter)nationale rechtsorde of de economische veiligheid in
gevaar komen wordt van een crisis gesproken. Andere verstaan onder crisisbeheersing het
aanwenden van alle middelen (in personeel en in materieel) die nodig zijn om rampspoedige
gebeurtenissen, catastrofen of schadegevallen te bestrijden of te voorkomen 18)
.
In de volgende paragrafen wordt nader ingegaan op de rampenbestrijding en crisisbeheersing,
vooral gerelateerd aan het bestrijden van vliegtuigongevallen algemeen en de situatie voor
vliegbasis Eindhoven in het bijzonder.
4.1 Rampenbestrijding. Het college van burgemeester en wethouders draagt conform de Wet rampen en zware
ongevallen de eindverantwoordelijkheid voor de voorbereiding op de rampenbestrijding. De
leidinggevenden van de operationele diensten hebben tevens een (deel)verantwoordelijkheid
als het gaat over de invulling van de aspecten op de voorbereiding. Gemeenten moeten
daarvoor op basis van bovengenoemde wet een rampenplan vaststellen. Een rampenplan is
een organisatieoverzicht van de rampenbestrijding in een gemeente. Dit plan omvat onder
andere elementen als bijstand, waarschuwen en alarmeren, leiding en coördinatie, et cetera.
Het rampenplan kent 32 van zulke processen 19)
.
De regio Zuidoost-Brabant kent een regionaal beheersplan rampenbestrijding (RBR). In dit
RBR worden drie niveaus gehanteerd. Het eerste niveau heeft betrekking op het uitwerken
van diverse deelproducten die de feitelijke basis vormen voor de rampenbestrijdings-
organisatie. Het tweede niveau is een einddocument, de bestuurlijke rapportage, die wordt
gevormd aan de hand van de deelproducten uit het eerste niveau. Op het derde niveau worden
de te leveren bijdragen van de verschillende disciplines vertaald in eigen organisatieplannen.
Schematische weergave RBR, drie niveaus inclusief 9 deelproducten
1. 1BasisnotitieZorgniveau
1.2Meerjarenplan
uitwerkingmaatregelen
1.3Model
rampenplan
1.5Personeleinvulling
1.7Opleidings-beleidsplan
1.8Oefen-
beleidsplan
3.1 OrganisatieplanBrandweer
3.2 OrganisatieplanPolitie
3.3 OrganisatieplanGHOR
1.4Handboek
functieprofielen
1.9NotitieBeheer
3.4 Organisatieplangemeente
1.6Materieel engebouwen
2. Regionaal Beheersplan
Rampenbestrijding
� Toelichting op de onderdelen die de basis vormen van RBR
� De afspraken uit de deelproducten
� Kwaliteitszorg: planning encontrolcyclus vande gemaakte afspraken
� Financiën
� Rapportagestructuur
� Organisatie vanhet beheer
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 30
Het zorgniveau vormt het uitgangspunt van het RBR. Dit niveau wordt bepaald aan de hand
van gegevens over de aard en omvang van de belangrijkste rampen die in de regio kunnen
plaatsvinden, de benodigde kwaliteit en capaciteit om te kunnen voorzien in de hulpbehoefte
die bij dergelijke rampen verwacht wordt en geeft een weergave van de knelpunten als gevolg
van verschillen tussen benodigde en beschikbare operationele voorzieningen.
Op basis van het RBR hebben alle gemeenten een rampenplan vastgesteld gebaseerd op een
regionaal format. In dit format is uitgegaan van 18 verschillende ramptypen. Onlangs is het
voorkomen of het bestrijden van terreuraanslagen als 19e ramptype toegevoegd aan het
rampenplan. Aan de hand van de Leidraad Maatramp en de Leidraad Operationele Prestaties
is berekend of aan het gewenste zorgniveau voldaan kan worden. Uit berekening blijkt dat
voor deze regio het vereiste zorgniveau bepaald is op het niveau van klasse IV. De cijfers
volgend uit de Leidraad Operationele Prestaties laten zien dat onze regio niet aan die vereiste
prestaties kan voldoen. De brandweer en gemeenten kunnen de meeste ramptypen aan maar
de geneeskundige hulpverlening en voor een deel ook de politie schieten daarin tekort.
Voorbeeld: ramptype ‘Luchtvaartongevallen’ zorgniveau klasse IV geeft aan dat je te maken
kunt krijgen met 450 slachtoffers. Opgemerkt wordt dat dit aantal ruim hoger ligt dan het
aantal personen in de brandrisicoklasse 8 van vliegbasis Eindhoven. Voor het RBR gaat men
er echter vanuit dat grotere toestellen een noodlanding moeten kunnen maken en er bij een
vliegtuigongeval ook slachtoffers op de grond kunnen vallen.
Voor dit ramptype, met 450 slachtoffers, heb je conform de Leidraad Operationele Prestaties
in het eerste uur 83 ambulances nodig terwijl er op een gunstig tijdstip met opschaling slechts
36 ambulances beschikbaar zijn. Voor de eerste spoedeisende teams en IC-artsen geldt een
soortgelijke verhouding van tekort. Ook voor de politie geldt hetzelfde bij dit ramptype, voor
verkeer regelen en begidsen hebben zij een tekort aan mensen en middelen.
Een uitbreiding van operationele capaciteit van de GHOR naar piekniveau is echter financieel
en maatschappelijk niet realistisch. Bij de beeldbepalende tekorten past nog een andere
relativering. De rekenkundige uitkomsten zijn van een theoretisch model. In de praktijk zou
bijvoorbeeld bij het aantal beschikbare ambulances een verdubbeling, naar 120 ambulances
zoals gevraagd bij ramptype V, in geval van een ramp kunnen leiden tot het in de eigen file
staan van eigen voertuigen. De belangrijkste signaalwaarde van dit rekenmodel is dan ook dat
er zich situaties kunnen voordoen waarin de hulpverlening hoe dan ook overvraagd wordt. Dit
signaal mag helder naar de politiek en burger worden afgegeven 20)
.
Om toch te komen tot het verkleinen van het verschil tussen vereiste en beschikbare prestaties
moet naar andere maatregelen worden gezocht. Het verschil wat uiteindelijk overblijft, is het
restrisico, dat deel van het risico dat niet wordt afgedekt door hulpverlenende eenheden. Het
verschil kan worden verkleind door:
− de kans op rampen en slachtoffers te verkleinen door het toepassen van pro-actie- en
preventie maatregelen, waardoor de hulpbehoefte daalt (kansreductie of effectreductie);
− de operationele slagkracht te versterken via goede preparatie en verbeteringen op het
gebied van coördinatie en repressie, waardoor het hulpaanbod dichter bij de hulpbehoefte
komt (efficiencybevordering, planvorming en vergroting zelfredzaamheid).
Voorbelden van dit soort maatregelen zijn het hebben van een rampenbestrijdingsplan en een
SGBO (Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden). Beide voorbelden worden hierna verder
toegelicht.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 31
4.2 Rampenbestrijdingsplan.
Gemeenten doen er goed aan een inventarisatie te maken van de voorzienbare risico’s in hun
gemeente. Voor dergelijke specifieke objecten met voorzienbare risico’s moet naast een
rampenplan een rampbestrijdingsplan worden vastgesteld (zie ook paragraaf 3.4).
Relatie planvorming gemeente en luchthaven.
De regionale brandweer heeft op basis van de Brandweerwet 1985 een wettelijke taak in de
voorbereiding van de coördinatie van de hulpverlening bij de rampenbestrijding evenals bij de
voorbereiding van de operationele leiding bij een daadwerkelijke ramp.
De geneeskundige hulpverlening bij rampen en zware ongevallen (GHOR) is gestoeld op de
Wet geneeskundige hulpverlening bij rampen. Deze bepaalt de structuur van de medische
hulpverleningsketen: eerste hulp, vervoer, behandeling in het ziekenhuis. Anders gezegd het
begin van de keten wordt beheerst door prioriteitstelling in de vorm van triage en eerste
spoedeisende hulpverlening in de vorm van stabilisatie. Bij het vervoer wordt met behulp van
het ambulancebijstandsplan voor een adequate vervoerscapaciteit gezorgd. In het
gewondenspreidingsplan wordt kwalitatief en kwantitatief aangegeven welk ziekenhuis de
gewonden behandeld worden.
Zowel de commissaris van de koningin als gedeputeerde staten hebben een repressieve
toezichthoudende taak op de gemeentelijke planvorming. Daarboven heeft de commissaris
van de koningin de wettelijke opdracht om afstemming in de planvorming te bevorderen, het
provinciale coördinatieplan vast te stellen en de interregionale bijstand te regelen.
Gemeente Eindhoven beschikt over een rampenplan en een rampbestrijdingsplan voor de
vliegbasis Eindhoven (laatste versie vastgesteld 1 april 2005). Dit rampbestrijdingsplan kent
een hoofdstuk algemeen waarin vier delen zijn opgenomen.
Deel I: geeft in vijf paragrafen weer de situatie, de scenario’s, hoe de commandostructuur is
vormgegeven en welke actiecentra worden ingeschakeld voor de taakuitvoering.
Deel II: bevat bijlagen met betrekking tot afspraken/overzichten/schema’s voor melding,
alarmering, inzet van middelen en handelen in geval van een (verwacht)luchtvaartongeval.
Deel III: bevat bijlagen van meer algemeen belang zoals begrippenlijst, lijst met afkortingen
et cetera.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 32
Deel IV: hierin worden specifieke processen beschreven die bij de bestrijdingsacties op de
vliegbasis worden toegepast. Deze specifieke processen sluiten aan bij de basis processen
zoals omschreven in het gemeentelijk rampenplan. Als processen/actiecentra zijn opgenomen:
− Voorlichting, inclusief Call-center;
− Psychosociale hulpverlening;
− Opvang en verzorging;
− Registreren slachtoffers;
− Identificatie slachtoffers.
Ook zijn de deelplannen van de operationele diensten opgenomen in het rampbestrijdingsplan.
Het rampbestrijdingsplan is afgestemd op maatscenario 7 (brandrisicoklasse 8) conform de
Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding bij luchtvaartterreinen. Tevens is in de laatste versie
rekening gehouden met het werken in de gripstructuur.
4.3 Deelplannen.
In het rampbestrijdingsplan van de vliegbasis Eindhoven zijn deelplannen opgenomen van de
volgende diensten: Klu (vliegbasis), brandweer, GHOR, Eindhoven Airport en KMAR.
Achtereenvolgens wordt hieronder op hoofdlijnen ingegaan op deze deelplannen.
Deelplan Klu (vliegbasis)
In dit deelplan zit een nadere uitwerking van het commando, de luchtverkeersbeveiliging, de
vliegbasisbrandweer, het militair geneeskundig centrum, luchtmacht bewaking en de
actiecentra voorlichting en opvang/verzorging. Ingeval het ongeval blijft in scenario 1 dan
acteert de vliegbasis zelfstandig. Bij scenario 2 en 3 participeren de diensten van de Klu in de
gemeentelijke rampenbestrijdingsstructuur. Via het commando kunnen de eigen diensten
worden aangestuurd. Daarnaast zullen de actiecentra die militair georganiseerd zijn zoals
Voorlichting, Opvang en verzorging participeren in de gemeentelijke actiecentra.
Deelplan brandweer
Dit deelplan is vrij eenvoudig en behandeld alleen de scenario’s, de alarmering, de opschaling
en de opkomstlocaties. Daarnaast wordt voor de specifieke brandweerprocessen verwezen
naar het gemeentelijk rampenplan omdat daar geen specifieke afspraken voor nodig zijn.
Deelplan GHOR Het deelplan is betrekkelijk kort en verwijst buiten de alarmering, de opstelplaats van
ambulances en de commandostructuur naar het ambulancebijstandsplan en het
gewondenbijstandsplan. Verder is er nog een subdeelplan bijgevoegd voor de psychosociale
opvang van slachtoffers en verwanten.
Eindhoven Airport Heeft in het deelplan omschreven wie in het calamiteitenteam Eindhoven Airport moeten
optreden, welke taak zij daarin hebben en waar deze personen moeten zijn om deze taak uit te
kunnen voeren. Daarnaast kent het deelplan een eigen alarmeringsschema.
KMAR
Dit is een vrij uitgebreid deelplan met een omschrijving van taken, alarmering en uitvoering.
Ook wordt er een omschrijving gegeven van enkele commando- en actiecentra, maar wordt
daar niet bij vermeld wie van de KMAR daar een taak in heeft. Daarbij zijn er enkele
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 33
subdeelplannen opgenomen die gaan over opvang, geneeskundige hulpverlening,
overledenen, voorlichting en verkeer. Ook hier wordt niet bij aangegeven wie waar over gaat.
Uit gehouden oefeningen blijkt dat de KMAR relatief weinig ervaring heeft met de rampen-
bestrijdingsorganisatie. De eenheden zijn belast met het uitvoeren van politietaken op de
vliegbasis. Omdat de basis door de bewaking al goed wordt afgeschermd blijft er voor de
uiteindelijke politietaak op de basis weinig over.
Politie
De politie heeft geen specifiek deelplan in het rampenbestrijdingsplan. Op het terrein van de
vliegbasis heeft de politie ook geen directe bevoegdheden. Buiten het terrein heeft de politie
voornamelijk de taak het vrijhouden van aan- en afvoerroutes voor de hulpverlenende
diensten, het begidsen van hulpverlenende diensten en het afzetten van wegen waar het
publiek niet mag komen. Deze processen zijn zo algemeen dat het wordt opgepakt vanuit de
algemene rampenbestrijdingstructuur. Wel is in het rampenbestrijdingsplan vastgelegd dat de
politie deelneemt binnen het SGBO zowel in het CORT als binnen het ROT. Daarnaast levert
de politie een rechercheur voor het plaats ongeval als het gaat om een burgerluchtvaart toestel.
Organogram rampenbestrijdingsstructuur conform het rampenbestrijdingsplan Vliegbasis Eindhoven
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 34
4.4 SGBO (Staf Grootschalig en Bijzonder Optreden).
Op basis van het RBR wordt bij de bestrijding van calamiteiten en rampen gebruik gemaakt
van de zogenaamde GRIP-structuur (Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings
Procedure). Binnen deze structuur leveren de hulpverlenende diensten en gemeenten de
benodigde functionarissen voor de diverse staven. De regionale brandweer heeft onder andere
als wettelijke verplichting dat zij de operationele voorbereiding regelt voor het grootschalig
optreden 21)
. Als projectorganisatie zal ze dan moeten sturen op keten georiënteerde maat-
regelen, door bereikbare en beschikbare vakbekwame medewerkers en daartoe noodzakelijke
middelen. Deze organisatie kan op elk moment dat het nodig is geactiveerd worden.
Tot 2005 werden de staven als, RBT, ROT en CORT, ingevuld door aangewezen personen
van de diensten brandweer, politie en GHOR. Hierbij was een grote diversiteit aan kwaliteit
en kennisniveau van de deelnemende personen, werd niet structureel geoefend en speelden de
medewerkers van gemeenten een ondergeschikte rol in de operationele staven. Om te streven
naar een maximaal toegevoegde waarde samen met de ketenpartners was het nodig om de
effectiviteit en efficiëntie te verbeteren. Daarnaast wilde men het proces van continu
verbeteren, verankeren in de organisatiestructuur en cultuur.
Om deze doelstellingen te kunnen bereiken zijn de vier hulpverlenende partners gaan werken
met het SGBO. Hiermee ontstaat er een ordening van besturende-, primaire- en secundaire
processen van de rampenbestrijding. Hierbij is gebruik gemaakt van de methodieken, die bij
de Nederlandse politie worden voorgeschreven, het zogenaamde knoppenbordmodel. De
besturende processen worden onderscheiden in: bestuurlijk niveau (richten), strategisch
niveau (richten), tactisch niveau (inrichten), operationeel niveau (verrichten) en sturen op
leren en verbeteren (herinrichten).
Het primaire proces van GBT/RBT tot aan de rampenbestrijders in het veld wordt daarmee
ingevuld. Tevens lopen er in het SGBO standaard een aantal secundaire processen zoals
alarmeren, informatievoorziening en logistiek in de procesgang mee. Voor een overzicht van
de SGBO-structuur zowel multi als mono wordt verwezen naar de schema’s in bijlage 3. Het
totale traject van het SGBO past binnen de zogenaamde GRIP-structuur. De opschaling is
daarom ook gekoppeld aan het GRIP-niveau dat wordt afgekondigd.
De personele invulling van het SGBO geschiedt op basis van competentieprofielen waarbij
vakbekwame mensen regelmatig worden bijgeschoold en jaarlijks worden geoefend. Per
functie zitten er zes personen in een piket- en/of beschikbaarheidregeling. Door steeds met
dezelfde personen te oefen en te werken leert men elkaar veel beter kennen en bouwt men per
individu veel meer ervaring op die men in de praktijk weer kan gebruiken. Iedere deelnemer
weet vooraf wat zijn taak inhoud en kent zijn eigen plek binnen de organisatie. Ook worden
jaarlijks functioneringsgesprekken gehouden met alle deelnemers die een taak hebben binnen
het SGBO. Hiermee probeert men het proces te verbeteren waar dat nodig is en kan er
vroegtijdig worden geanticipeerd op functiewijzigingen c.q. ambities die bepaalde deelnemers
voor ogen hebben. Zo kan een functie binnen het SGBO meegroeien met de carrière binnen
de eigen dienst.
4.5 Crisisbeheersing.
De wereld van de rampenbestrijding is sterk aan verandering onderhevig. De wettelijke
regelgeving, zoals de toekomstige inrichting van de veiligheidsregio, het RBR en de
dagelijkse dreiging van crisis, grootschalige inzet bij incidenten en terreur vragen om ander
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 35
rampenmanagement. Zo kan een vliegtuigongeval met slachtoffers als een ramp worden
betiteld omdat het zich ineens voordoet, op lokaal terrein (een gemeente) en de duur ervan
maar beperkt is in de tijd. Zodra er bijvoorbeeld sprake is van terreurdreiging door op een
vliegveld een toestel met een bom op te willen blazen is er sprake van een crisis.
Elke ramp is crisis, maar niet elke crisis betekent een ramp. Bij een crisis komt er veel meer
dynamiek kijken, spelen er vaak politieke en/of (inter)nationale belangen en spelen de
operationele diensten niet altijd een rol bij de aanpak ervan. Tegenwoordig wordt ook wel
gesproken over risicobeheersing waarin men zich voorbereidt om crisis, rampen en politieke
consequenties te kunnen ondervangen 22)
.
Crisisbeheersing staat hoog op de (inter)nationale en provinciale agenda’s waarbij de minister
van BZK het initiatief neemt. Bij de gemeenten loopt de discussie meer gelijk op met de
vorming van de veiligheidsregio’s. Vliegbasis Eindhoven kan ook te maken krijgen met crisis
en zal zich daar op moeten voorbereiden. Hiervoor beschikt de vliegbasis over een handboek
Crisisbeheersing. Dit handboek maakt, samen met het handboek Kwaliteit Arbo & Milieu en
het deelplan Klu behorende bij het rampenbestrijdingsplan, onderdeel uit van het totale scala
aan veiligheidsvoorschriften als het gaat om het risicobeheersing van de vliegbasis.
De plaatsvervangend commandant vliegbasis is verantwoordelijk voor de ontwikkeling,
aanpassing en geoefendheid van een doelmatige crisisbeheersingsorganisatie. Hij weet zich
daarbij gesteund door een commissie en een werkgroep crisisbeheersing. Het (concept)
handboek Crisisbeheersing voor de vliegbasis is vergelijkbaar met een rampenplan wat
binnen de gemeente wordt gehanteerd. Hoewel er gesproken wordt over crisisbeheersing zijn
de geanalyseerde risico’s waar men in het handboek rekening mee houdt gebaseerd op de
traditionele ramptypen. Pandemie, terreurdreiging, ontwrichting van het ICT-netwerk en
dergelijke zijn niet in het handboek opgenomen. Het maken van een nieuwe risicoanalyse kan
uitwijzen of het voorbereiden op dit soort crisis werkelijk nodig is.
4.6 Rampenbestrijdingsoefeningen.
Oefeningen vinden op diverse niveaus plaats. Zo werden op operationeel niveau oefeningen
gehouden met de operationele diensten. In 2005 is zes keer een oefening gehouden op CORT
niveau conform de SGBO-structuur. Ondergetekende heeft daar zelf aan deelgenomen als
stafmedewerker brandweer/compagniescommandant. Bij een scenario GRIP 2 heeft het
CORT een opkomsttijd van 30 minuten. In deze oefening, vliegtuigongeval met slachtoffers
en brand, werd in het CORT veel aandacht besteed aan de brandbestrijding van het toestel en
de reddingsacties van passagiers. In de praktijk zal het CORT zich echter meer moeten buigen
over andere zaken zoals de afvoer van slachtoffers, opvang overlevenden, infomeren van
nabestaanden/media en nazorg personeel. Zo mag aangenomen worden dat, na 30 minuten
opkomst, de brand aan het toestel beheerst wordt en de meeste slachtoffers reeds gered zijn.
Op 25 mei 2005 is er ook een oefening gehouden waarbij het GBT en het ROT zijn beoefend.
Bij deze oefening op bestuurlijk en strategisch niveau heeft ook Eindhoven Airport
deelgenomen. Voor de ambtenaar rampenbestrijding van de gemeente Eindhoven was deze
oefening vooral bedoeld om lering te trekken voor de actualisatie van het concept
rampenbestrijdingsplan 2006. Uit evaluatie van deze oefening kwam onder andere naar voren
dat de oefening te veel gericht is op de operationele kant van de inzet. Op deze wijze oefent
men onvoldoende de bestuurlijke elementen van het bestrijden van een ramp. Beter zou het
zijn de oefening in drie fasen te verdelen, fase I een uur na de ramp, fase II een halve dag na
de ramp en fase III een dag na de ramp.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 36
4.7 Conclusie rampenbestrijding en crisisbeheersing.
In dit hoofdstuk is gekeken naar de wijze waarop de rampenbestrijding en crisisbeheersing
zijn georganiseerd, vooral gericht op het bestrijden van vliegtuigongevallen bij de vliegbasis
Eindhoven. Uit dit hoofdstuk blijkt dat voor de vliegbasis een rampenbestrijdingsplan is
vastgesteld en de operationele diensten werken met vaste structuren als GRIP en het SGBO.
Ook zijn het afgelopen jaar enkele oefeningen gehouden op zowel bestuurlijk als operationeel
niveau.
De voorbereiding op de rampenbestrijding conform het RBR laat zien dat geneeskundige
hulpverlening en de politie te kort schieten op basis van de Leidraad Operationele Prestaties
bij het ramptype ‘luchtvaartongevallen’. Beide diensten hebben bij het worst case scenario te
weinig potentieel beschikbaar in de eerste uren van de ramp.
Het rampenbestrijdingsplan is in april 2005 geactualiseerd in verband met het kunnen werken
met de GRIP-structuur. Het deelplan KMAR van het rampenbestrijdingsplan laat zien dat
deze dienst (nog) weinig ervaring heeft met de rampenbestrijding. In het deelplan zijn de
taken zeer ruim omschreven, maar wie waar over gaat in niet duidelijk.
Ook zijn de taken van de politie niet altijd even duidelijk. De politie heeft geen deelplan in het
rampenbestrijdingsplan omdat de KMAR bevoegd is op de vliegbasis en niet de politie. In de
praktijk zie je het echter voorkomen dat de politie bij een melding voor een calamiteit op de
vliegbasis wel degelijk met eenheden het terrein op komt en zich met de bestrijding van het
incident gaat bemoeien. Deze opkomst loopt dan niet altijd volgens protocol. Zo kwam het
afgelopen jaar, bij een melding voor een vliegtuigongeval op de parallelbaan een politiewagen
over de landingsbaan naar het incident rijden terwijl het vliegverkeer niet eens was stilgelegd.
Met de invoering van de SGBO-structuur binnen de regio Zuidoost Brabant is een opkomst
van voor de taak uitgeruste en getrainde personen mogelijk, bestaat er geen discussie meer
over wie de leiding heeft in het veld, worden ook de gemeentelijke processen standaard
meegenomen in de structuur en wordt er tevens invulling gegeven aan de secundaire
processen als alarmeren, informatievoorziening en logistiek.
De vliegbasis beschikt over een handboek Crisisbeheersing dat vergelijkbaar is met een
rampenplan voor een gemeente. Het handboek sluit aan bij het handboek Kwaliteit Arbo &
Milieu en het deelplan Klu van het rampenbestrijdingsplan. Hoewel de naam van het
handboek anders doet vermoeden gaat het in hoofdzaak toch om de bestrijding van de
traditionele ramptypen en is het minder gericht op crisisbeheersing.
Ten slotte zijn er in 2005 een zevental rampenbestrijdingsoefeningen gehouden op bestuurlijk
en operationeel niveau. Uit evaluatie komt naar voren dat de oefeningen niet altijd gericht zijn
op het juiste scenario en dat de oefeningen voor het bestuurlijke deel te operationeel gericht
zijn. Voor de laatste zullen de bestuurders eerder geneigd zijn zich meer met de operationele
kant van de bestrijding te gaan bemoeien, terwijl zij er juist moeten zijn voor de effecten die
ontstaan, of kunnen ontstaan, om de ramp heen. Tegenwoordig ook wel genoemd de ramp na
de ramp.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 37
5. Resultaatgerichtheid rampenbestrijding: Lessons to learn. Uit de woorden van minister Remkes van BZK maken we op dat de bestrijding van rampen en
grote ongevallen nog steeds niet goed geregeld is in Nederland (zie paragraaf 1.1). In dit
hoofdstuk kijken we aan de hand van de visie van ing. S. van der Doorn (senior inspecteur
IOOV) naar de lessen resultaatgerichtheid die we kunnen leren om de rampenbestrijding te
kunnen verbeteren. In paragraaf 5.4 maken we een analyse met zijn visie door te kijken naar
de voorbereidingen voor de rampenbestrijding bij vliegbasis Eindhoven. In de daarop-
volgende paragrafen kijken we naar de maatregelen die tot verdere verbetering kunnen leiden
en in de laatste paragraaf worden conclusies getrokken uit dit hoofdstuk.
5.1 De twee arena’s van Van der Doorn. Nederland werd de afgelopen jaren geconfronteerd met diverse grote ongevallen en een
vuurwerkramp. Bij de bestrijding van deze rampen ging van alles mis. Zijn we wel voldoende
voorbreid om zulke rampen te kunnen managen? Na de rampen Enschede en Volendam
kwamen er allerlei aanbevelingen van de onderzoekscommissies die waren ingesteld. Veel
instanties, overheid en bedrijfsleven werden ermee geconfronteerd en moesten maatregelen
nemen om een herhaling van een ramp te voorkomen of te beperken. De minister stelt vast dat
er wel van alles wordt opgepakt maar er nog steeds sprake is van veel te veel vrijblijvendheid.
Hij typeert de volgende knelpunten:
1. De rampenbestrijding wordt op te kleine schaal voorbereid. Buurregio’s werken
nauwelijks met elkaar samen om de functies bij de rampenbestrijding in te vullen en tijdig
op te schalen.
2. De hectiek bij acute rampen, de omvang en complexiteit van de bestrijding en de
problemen met de communicatie worden zwaar onderschat. Men gaat te veel uit van de
vertrouwde omstandigheden die gelden bij de (kleine) routinematige praktijk. Hierdoor
zijn de voorbereidende maatregelen bij een ramp weinig adequaat.
3. Het opschalingproces is kwetsbaar door de grote kans op fouten, fouten die overigens
door de pers steeds beter worden gesignaleerd.
4. Zelfs aan sommige basisvereisten wordt niet voldaan. Belangrijke randvoorwaarden op
landelijk niveau zijn nog niet ingevuld, zoals bij de opschaling en het informatie-
management.
Volgens de visie van Van der Doorn 23)
vinden de oorzaken van deze knelpunten hun
oorsprong in het Nederlandse systeem van de rampenbestrijding. Dit systeem heeft zich
ontwikkeld tot twee gescheiden subsystemen: als eerste, papieren plannen en overleg (de
plan- en overlegarena), als tweede de feitelijke operationele voorbereiding (de praktijkarena).
5.2 De plan- en overlegarena.
In dit subsysteem zijn de ‘spelers’ druk bezig met de niet operationele structuren, het
produceren van plannen en vooral met overleg. Voor de plan- en overlegarena is inhoudelijke
vrijblijvendheid een belangrijke randvoorwaarde. Vage inhoudelijke doelstellingen, die ruim
kunnen worden geïnterpreteerd, bieden in de overlegarena voldoende armslag voor
compromissen. De kans dat men elkaar gaat aanspreken op het (niet) halen van operationele
prestaties blijft zodoende klein.
Er zijn regio’s waar men ogenschijnlijk goed met elkaar overlegt, terwijl inhoudelijk langs
elkaar heen wordt gewerkt. Ondanks dat is perceptie binnen deze arena dat de voorbereiding
operationeel-inhoudelijk redelijk voor elkaar is, maar dat het nog schort aan bestuurlijke
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 38
inbedding, beleid en planvorming en uiteraard aan overleg hierover. Daar hebben de spelers
ook de meeste affiniteit mee. In de plan- en overlegarena scoort de inhoudelijke kant van het
werk niet. Inhoudelijke aspecten worden het liefst op een vrij abstract niveau behandeld. Men
gaat immers over “de hoofdlijnen”.
Oorzaken van knelpunten worden niet functioneel geanalyseerd, maar systeemconform
aangeduid. Structuurinterventies worden dan een aantrekkelijk alternatief voor het aanpakken
van de werkelijke knelpunten.
5.3 De praktijkarena.
In dit subsysteem moet de rampenbestrijding op basis van plannen feitelijk worden voorbereid
en door de dienstdoende functionarissen van de parate diensten en gemeenteambtenaren
worden uitgevoerd. In deze arena heeft niet de rampenbestrijding, maar hebben de dagelijkse
werkzaamheden prioriteit. Rampen komen zelden voor en de rampenbestrijding heeft een laag
profiel. Zo nu en dan moet men aan een oefening deelnemen (of nooit zoals het personeel van
sommige meldkamers). Ook hier onderkent men te weinig de overload aan communicatie en
hectiek bij acute rampen. Vrijwel niemand heeft een ramp meegemaakt en voor rapporten van
incidentenonderzoek is weinig belangstelling. Voor zover deze knelpunten al worden
onderkend, worden eventuele signalen met de volgende twee argumenten gepareerd: 1e voor
een echte goede voorbereiding is veel geld nodig (en dat is er niet), 2e ‘wij zijn goed in
improviseren, dat is bij een ramp ook het belangrijkste en dat moet niet onmogelijk worden
gemaakt met theorie en papieren plannen’.
Beide subsystemen en hun interacties schematisch in beeld gebracht
Realistisch oefenen en meten van resultaten
In de plan- en overlegarena wordt verondersteld dat het testen van de voorbereidingen samen
met het oefenen zal gebeuren. Deze veronderstelling is te optimistisch. Het realiteitsgehalte
van rampenbestrijdingsoefeningen is nog steeds laag en vaak is men vooraf op de hoogte van
wat wordt verwacht. De organisatoren hebben immers belang bij een goed verloop van de
oefening, omdat de oefendoelen gehaald moeten worden.
Niet realistische oefeningen, die als echte oefeningen worden aangemerkt, geven een onjuist
beeld en zijn slecht voor de motivatie. Praktijkmensen onderkennen namelijk heel goed dat
deze oefeningen ver af staan van de praktijk. Het oefenen wordt deels contra productief en de
oefengelden en inspanningen hebben hierdoor een laag rendement. In het schema loopt de
terugkoppeling van resultaat naar beleid zodoende via de lijnen 2 en 4, in plaats van de lijnen
3 en 4.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 39
5.4 Analyse met visie Van der Doorn versus rampenbestrijding vliegbasis Eindhoven.
Is de voorbereiding op de rampenbestrijding bij de vliegbasis Eindhoven goed geregeld of
valt deze ook onder de knelpunten die Van der Doorn beschrijft? Aan de hand van gehouden
interviews, observaties van (rampenbestrijdings)oefeningen, het beoordelen van het concept
rampenbestrijdingsplan (november 2005) en eigen waarnemingen tijdens de stage zijn een
aantal constateringen gedaan in het kader van de rampenbestrijding. Door deze feiten nader te
analyseren op basis van de wet en regelgeving (hoofdstukken 3 en 4) en in relatie te brengen
met de visie van Van der Doorn ontstaat er een beeld over de stand van zaken. De feiten:
− De vliegbasisbrandweer is opgeleid en geoefend voor het bestrijden van branden en niet of
maar beperkt voor het redden van personen uit een vliegtuig. Tevens bleek de inzettactiek
bij de brandbestrijding minder effectief en vergt dat de nodige capaciteit aan potentieel.
− Bij het toepassen van de alarmregeling (aflopen alarmrol), bij een paraatstelling of
crashcall, wordt geëvalueerd per afdeling. Bij afdelingsoverstijgende knelpunten wordt dit
op managementniveau besproken en niet multidisciplinair gedeeld op de werkvloer.
− De overheids hulpdiensten reageren vaak overspannen als een melding wordt gedaan voor
een verwacht luchtvaartongeval of crashcall. Deze spanning komt soms ook tot uiting op
het moment dat de eerste bevelvoerder of OVD ter plaatse komt op de vliegbasis.
− Er is geen structureel evaluatie traject over oefeningen, werkelijke inzetten of rapporten
van ongevallen die zich elders hebben voorgedaan.
− Er vindt een snelle doorwisseling van personeel plaats omdat defensie werkt met tijdelijke
contracten. Hiermee ontstaat ervaringsverdunning onder de veiligheidsdiensten en
hulpverleners.
− Voorlichting over het ongeval of de bestrijding ervan vindt plaats op diverse niveaus,
vanuit diverse locaties en vanuit diverse verantwoordelijkheden. Lastig hierbij is hoe
schakel je om van de normale situaties naar de situatie onder rampomstandigheden.
− De organisaties van de vliegbasis (Klu) en de overheid (hulpverleningsdiensten en
gemeente) weten niet altijd voldoende van elkaars processen, verantwoordelijkheden en
betrokkenheid. Hoe hoger het niveau des te minder men weet.
− Een geactualiseerd rampenbestrijdingsplan is wel vastgesteld, maar is dit plan bij iedereen
bekend die ermee moet werken en is het plan voldoende beoefend?
− De conclusies en aanbevelingen uit de diverse onderzoeksrapporten van de Herculesramp
zijn (nog) onvoldoende overgenomen en uitgewerkt tot concrete maatregelen 24)
.
− De GMK (gemeenschappelijke meldkamer) is (nog) onvoldoende voorbereid om de
opschaling en afwikkelingen bij een worst case scenario bij vliegtuigongevallen te
regelen.
− De brandweerkorpsen in de omgeving van de vliegbasis krijgen niet structureel een
speciale instructie over hoe te handelen bij vliegtuigongevallen en de meeste korpsen
hebben nog nooit een vliegtuig, zoals deze op de vliegbasis gestationeerd staan, van
binnen gezien.
− Er vinden regelmatig gezamenlijke oefeningen plaats tussen de vliegbasisbrandweer en de
overheidsbrandweer op de vliegbasis. Voor de overheidsbrandweer gaat het dan meestal
om de bereikbaarheid van de vliegbasis. Een praktische oefening met brandbestrijding en
redding komt normaal gesproken maar een keer per jaar voor (post Woensel Eindhoven).
− Op CORT- en bestuurlijk niveau worden jaarlijks oefeningen gehouden. De effectiviteit
van deze oefeningen staat ter discussie omdat de oefeningen niet gericht zijn op de juiste
oefendoelen en scenario’s.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 40
− De politie vult haar taak in naar eigen inzicht bij een melding voor een vliegtuigongeval
op basis van artikel 2 van de Politiewet -...... en het verlenen van hulp aan hen die deze
behoeven- terwijl de politie op het terrein van de vliegbasis geen bevoegdheden kent. De
KMAR die deze bevoegdheden wel heeft en op het terrein de politietaken moet uitvoeren
heeft echter weinig ervaring met de rampenbestrijding.
− Er is nog steeds sprake van onderlinge competenties waardoor procedures niet altijd
worden gevolgd. De scheidslijn tussen eenheden en diensten maar ook op bestuurlijk
niveau is aanleiding voor het maken van fouten in kritische situaties zoals het bestrijden
van een vliegtuigongeval. Deze lijnen zijn zichtbaar tussen de vliegverkeersleiding (toren)
en de vliegbasisbrandweer, tussen de vliegbasisbrandweer en de regionale meldkamer
(RAC), tussen de OVD en de vliegbasisbrandweer, tussen de basisleiding en de
rampenbestrijdingsorganisatie, en tussen de burgemeester en de staatssecretaris.
− Berekeningen gebaseerd op de Leidraad Operationele Prestaties laten zien dat de
capaciteit voor voornamelijk de geneeskundige hulpverlening en de politie te kort schiet
voor het rampscenario vliegtuigongevallen.
− Ten slotte vallen nog op, de zogenaamde OEI-fouten (Op Eigen Initiatief). Een aantal
personen binnen de rampenbestrijdingsorganisatie heeft/neemt zich een bepaalde vrijheid
om zaken op eigen initiatief in te vullen. In sommige gevallen kunnen dit zeer goede
acties zijn, buiten het rampenbestrijdingsplan prefereert ook het gezond boeren verstand.
Echter in een aantal gevallen leidt dit of kan dit leiden tot problemen. Voorbeelden: zo
komt bij een crashmelding een civiele politieauto zomaar over de landingsbaan rijden
omdat zij hebben meegekregen dat er een ongeval is gemeld, gaat een vliegverkeersleider
zich bemoeien met de inzet van brandweervoertuigen, vindt de centralist van de regionale
meldkamer (CPA) dat er maar minder ambulances moeten gaan rijden omdat deze
melding wellicht toch loos is, beslist een politieman om de pers uit te nodigen om het
gecrashte toestel te komen bekijken terwijl het management van defensie hier nog geen
aanleiding toe vindt.
Analyse aan de hand van enkele feiten.
De constateringen zoals hierboven opgesomd laten nog een groot scala aan onderwerpen zien
waarop de rampenbestrijdingsorganisatie zich kan verbeteren. Hieronder zullen enkele issues
specifiek worden toegelicht aan de hand van de visie van Van der Doorn.
Actualiseren rampenbestrijdingsplan
Ontwikkelingen en wijzigingen blijven zich voordoen. Dit betekent dat plannen en procedures
regelmatig geactualiseerd moeten worden. Voor het rampenbestrijdingsplan is het college van
B&W verantwoordelijk. De uitvoering ligt bij de ambtenaar rampenbestrijding. Deze heeft
regelmatig overleg met afgevaardigden van de vliegbasis en de operationele diensten. Wat je
in de praktijk ziet is dat een select gezelschap worstelt om de planologie op een hoger niveau
te krijgen. Zo verscheen de Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen in
1997 maar wordt deze pas bij de laatste actualisatie van het rampenbestrijdingsplan toegepast.
Wil elke dienst zijn eigen belangen zoveel mogelijk verwerkt zien in het plan waardoor er te
veel vrijblijvendheid ontstaat, het plan te veel informatie bevat en niet universeel wordt. Ook
vindt te weinig terugkoppeling plaats met de medewerkers op de werkvloer en wordt het plan
niet volledig geoefend waardoor er geen zicht komt of het plan ook werkelijk functioneert.
Het halen van de operationele prestaties blijft daarmee beperkt.
Wie beoordeelt het resultaat en wat wordt er eigenlijk verwacht? Het laten vaststellen en
hebben van een rampenbestrijdingsplan lijkt belangrijker dan het beschikbaar hebben van een
werkbaar plan dat regelmatig wordt getest en bijgesteld. Er is weinig bestuurlijke aandacht en
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 41
controle. Er is momenteel een vastgesteld rampenbestrijdingsplan en de oorzaken van
knelpunten komen pas in beeld op het moment men werklelijk met het plan wordt
geconfronteerd (oefenen of praktijk). Hiermee zien we duidelijk het probleem van “plan- en
overlegarena” terug komen.
Verwerken conclusies en aanbevelingen diverse onderzoeksrapporten Herculesramp
Na de Herculesramp in 1996 zijn er 27 onderzoeksrapporten verschenen met elk hun eigen
conclusies en aanbevelingen. Het laatste rapport “Beantwoording vragen van de Tweede
Kamer” van de Raad voor de Transportveiligheid verscheen in december 2002. Zowel door de
vliegbasis zelf als door de overheid, lokaal maar ook landelijk, zijn er al vele zaken in gang
gezet. Gemeente Eindhoven heeft in overleg met de vliegbasis een lijst samengesteld waarin
122 actiepunten in zijn opgenomen. Er vindt tussen de gemeente, de vliegbasis en de
hulpverlenende diensten een structureel overleg plaats om uiteindelijk alle 122 actiepunten op
te lossen. Het overzicht van november 2005 laat zien dat nog vele zaken beantwoord moeten
worden (zie bijlage 7) 25)
. Ook hier zien we het probleem van “plan- en overlegarena” terug
komen. In de lijst valt het op dat het in veel gevallen gaat om het formaliseren van zaken en
(nieuwe) afspraken in plannen en procedures. Een selecte groep personen heeft de taak om
deze actiepunten op te pakken. De bestuurlijke betrokkenheid is minimaal en het halen van de
doelstellingen loopt over langere termijn. Hierdoor ontstaat vrijblijvendheid, vervagen doel-
stellingen van actiepunten wat vervolgens weer leidt tot compromissen. Ook het doorvertalen
van de wijzigingen richting de werkvloer vinden maar beperkt plaats.
Effectiviteit rampenbestrijdingsoefeningen
Volgens de wetgever moet ten minste een keer per twee jaar een rampenbestrijdingsoefening
worden gehouden op de vliegbasis. De afgelopen jaren zijn er dan ook diverse oefeningen
gehouden in het kader van de rampenbestrijding. Zoals in paragraaf 4.6 al aangegeven wordt
op CORT- en bestuurlijk niveau geoefend met te operationeel gerichte scenario’s. Ook blijkt
dat de deelnemers aan de oefeningen vaak niet op de hoogte zijn van de inhoud van het
rampenbestrijdingsplan, weten niet alle deelnemers wat precies hun taak is en wat van hen
verwacht wordt. Op zich is deze constatering vreemd omdat men vooraf wel weet dat het een
oefening betreft bij de vliegbasis en het scenario meestal een vliegtuigongeval betreft. Soms
blijken de onderlinge competenties nog een rol te spelen en is er geen structureel evaluatie
traject voorhanden. Bij rampenbestrijding is communicatie, informatieverstrekking en
informatieverwerking cruciaal om op het juiste moment goede beslissingen te nemen. Het
oefenen heeft bij de meeste deelnemers een laag profiel en de dagelijkse zaken krijgen steeds
weer voorrang. Regelmatig zeggen deelnemers op het laatste moment af en worden
vervangers ingezet die onvoldoende op de hoogte zijn. Het inlevingsvermogen van de
oefening wordt daardoor beperkt en laat men zich leiden door de automatische piloot door te
improviseren. Typisch elementen die gesignaleerd worden in de praktijkarena.
5.5 Zicht op resultaat.
Voor alle genoemde onderwerpen geldt dat ze moeten voldoen aan de basisvereisten onder
rampomstandigheden en dat de resultaten en het realiteitsgehalte van oefeningen door testen
helder gemaakt moeten worden. De rapportages en evaluaties van deze testen vormen bij
uitstek de basis om te sturen op resultaat om de voorbereiding van de rampenbestrijding te
verbeteren. Ondanks dat de rampenbestrijding bij vliegbasis Eindhoven op dit gebied nog
verbeteringen kent zijn er ook onderwerpen opgepakt waarin een duidelijke verbeterslag is
gemaakt. Een voorbeeld hiervan is het optreden van de SGBO zie paragraaf 4.4. Twee andere
voorbeelden worden hieronder nog verder toegelicht.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 42
Inzettactiek bestrijding vliegtuigongeval
De ramp met de Hercules was reden om wet- en regelgeving aan te passen tussen 1996 en
2002. Zo bestaan er nu twee keuzemodules Vliegtuigbrandbestrijding, een voor het niveau
brandwacht en een voor het niveau onderbrandmeester (bevelvoerder). In deze opleiding zit
buiten brandbestrijding nu ook verkenning en redding.
Bij vliegbasis Eindhoven constateerde men met de oefeningen van de vliegbasisbrandweer dat
er steeds een capaciteitsprobleem ontstond op het moment men de brand onder controle moest
houden bij het toestel en gelijktijdig ook een reddingsactie op touw moest zetten. Voor de
commandant van de vliegbasisbrandweer was dit de reden om een nieuwe inzettactiek te
bedenken. Met de nieuwe inzettactiek komt, enkele minuten nadat ‘buiten veilig’ is gegeven,
potentieel vrij door van twee ingezette crashtenders personeel te koppelen. Hiermee komt er
een extra team vrij van twee personen die zich op de redding kunnen gaan richten. Deze
nieuwe inzettactiek wordt nu bij alle militaire vliegveldbrandweren toegepast.
Tevens heeft de minister in het Brandweervoorschrift nieuwe eisen gesteld voor militairen ten
aanzien van het houden van oefeningen om de bruikbaarheid van het calamiteitenplan te
toetsen. Gestreefd dient te worden naar het houden van een jaarlijkse oefening onder
realistische omstandigheden (Woensdrecht of Schiphol).
Eind 2005 heeft al het brandweerpersoneel van de vliegbasissen in Nederland deelgenomen
aan grootschalige praktijkoefeningen gehouden op locatie, vliegveld (Manston) in Engeland.
Hier mag namelijk wel gewerkt worden met schuim en poeder wat in Nederland op basis van
de milieuvoorschriften niet mag. De rode draad die uit deze oefeningen getrokken kon worden
was dat men heeft geleerd wat de slagkracht van de E-one crashtenders betekent als men blust
met echt schuim en poeder bij een grote vliegtuigbrand. Door de nieuwe inzettactiek en het
oefenen onder realistische omstandigheden is er een belangrijke stap gezet om de inzet van de
vliegbasisbrandweer te professionaliseren.
Brandweer vliegbasis Eindhoven traint op Manston's Firefighting school Engeland (foto's © Mathijs van der Veen)
Speciale instructie brandweerkorpsen omgeving vliegbasis
Tot mei 1992 stonden F16 staaljagers gestationeerd op vliegbasis Eindhoven daarna werd de
basis in gebruik genomen door het 334 transportsquadron van de Klu. Tot die tijd werd elk
brandweerkorps uit de omgeving een keer per vijf jaar uitgenodigd voor een studiemiddag op
de vliegbasis. Deze instructie omvatte voornamelijk de gevaarsaspecten van het benaderen
van een gecrashte F16, waaronder de straalmotoren, hydrazinetank en eventuele munitie. De
straaljagers konden immers ook op andere plaatsen neerstorten dan het vliegveld zelf. Tevens
kreeg je op een dergelijke studiemiddag een rondleiding over de vliegbasis en kreeg je een
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 43
beeld hoe zij waren voorbereid op een eventueel vliegtuigongeval. Nadat de organisatie op de
basis werd gewijzigd verdween ook de structurele instructie voor omliggende brandweer-
korpsen.
Nadat de eerste grote klappen van de Herculesramp en de rapportages daaromheen verwerkt
waren is de vliegbasisbrandweer in overleg met de direct betrokken korpsen (Eindhoven)
gestart met gezamenlijke oefeningen. Uit deze oefeningen is naar voren gekomen dat er bij de
overheidsbrandweren behoefte bestaat aan specifieke bijscholing over het bestrijden van
vliegtuigongevallen. De commandant van de vliegbasisbrandweer heeft dit signaal omgezet
naar een actief programma dat in 2005 in gang is gezet. Voor de brandweerkorpsen die niet in
de eerste oproepzone zitten van de vliegbasis bestaat er de mogelijkheid om op afspraak
eveneens een studiemiddag te verkrijgen.
Basisvereisten en rampomstandigheden
Processen als de rampenbestrijding, die zo weinig in de praktijk worden toegepast, vereisen
een hierop aangepaste voorbereiding. Duidelijkheid bij alle betrokkenen over de te leveren
prestaties is een eerste vereiste. Die prestaties moeten zodanig zijn geformuleerd dat die ook
door bestuurders aan de bevolking kunnen worden overgedragen.
Als eerste zijn niet-vrijblijvende basisvereisten nodig voor de opschaling, het informatie-
management, de communicatie, en de totale leiding en coördinatie. Ook moeten hectische
omstandigheden bij acute rampen, waaronder de prestaties die moeten worden geleverd,
concreet zijn omschreven.
Testen van resultaten en realiteitsgehalte van oefeningen
De frequentie van acute rampen en zware ongevallen ligt per regio gelukkig laag, gemiddeld
een keer per twintig jaar. De mogelijkheid om het resultaat van de bestrijding en daarmee de
effectiviteit van de voorbereiding daadwerkelijk te toetsen is dus vrijwel nihil. De enige
mogelijkheid om resultaatgericht te sturen en de eigen verantwoordelijkheid van de besturen
in te vullen is die effectiviteit regelmatig zo realistisch mogelijk te laten testen. Het structureel
testen moet in de regio’s worden opgebouwd van onverwachte alarmtests, tot -uiteindelijk-
het testen van de totale rampenbestrijding. De rapportages en evaluaties van deze testen
vormen bij uitstek de basis om te sturen op resultaat om de voorbereiding te verbeteren.
5.6 Conclusies.
In dit hoofdstuk is gekeken naar de lessen resultaatgerichtheid die we kunnen leren om de
rampenbestrijding te kunnen verbeteren. Hierbij is gekeken naar twee cirkels waarin de
voorbereiding op de rampenbestrijding werkt, de plan- en overleg arana en de praktijk arena.
Vanuit deze visie zijn een aantal constateringen belicht die bij de vliegbasis Eindhoven aan de
orde zijn.
Plan- en overleg arena: in de voorbereiding op de rampenbestrijding is er veel overleg en het
maken van plannen. Daarbij komt men niet toe aan het eigenlijk implementeren van deze
plannen en het werkelijk testen. Het management heeft er weinig aandacht voor omdat er toch
iemand (werkgroep of individu) mee bezig is. Of de uiteindelijke uitkomst werkt is minder
interessant als we het maar goed hebben opgeschreven!
Praktijkarena: daarnaast blijkt dat de dagelijkse werkzaamheden vaak voorrang krijgen,
rampen komen immers maar zelden voor. Een treffend voorbeeld is de uitspraak van een
wethouder van een gemeente in de buurt van Eindhoven, hij vertelde: “Rampenbestrijding
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 44
daar doen wij niet aan, wij zijn immuun voor rampen”. Zo nu en dan wordt toch van je
verwacht dat je deelneemt aan een oefening. Niet te realistisch of ondersteund door een goed
adviesbureau, want dat kost te veel geld. Daarbij komt, dat als zich praktische problemen
voordoen, we wel improviseren want daar zijn we goed in. Al die formele plannen is maar
niets.
Investeren in praktijkgerichtheid, over de volle breedte moet de praktijkgerichtheid van de
voorbereiding en implementatie van de rampenbestrijding worden verbeterd. Praktische
punten zijn het opnemen van de implementatie in ieder projectplan, gebruik maken van
oefeningen en het testen van het eindproduct onder praktijkomstandigheden alvorens dit vast
te stellen. De constateringen zoals die zijn gedaan bij vliegbasis Eindhoven over de
voorbereiding op de rampenbestrijding zijn voor een groot deel onder te brengen in een van
de twee arena’s die door Van der Doorn zijn geschetst.
Tevens zien we dat enkele onderwerpen worden opgepakt. Zo wordt sinds 2005 gewerkt met
de SGBO, is de opleiding en oefening voor de vliegveldbrandweer aangepast, is een nieuwe
inzettactiek voor de vliegbasisbrandweer geïmplementeerd, gaat de vliegbasisbrandweer
oefenen onder realistische omstandigheden als het gaat om brandbestrijding en krijgen de
brandweerkorpsen uit de omgeving van de vliegbasis weer een speciale bijscholing over het
bestrijden van vliegtuigongevallen.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 45
6. De Herculesramp bekeken met Tripod en Klein. Op 15 juli 1996 is op vliegbasis Eindhoven een Hercules C130 van de Belgische luchtmacht
bij een poging tot landing verongelukt. Het toestel vloog daarbij in brand. Bij dit ongeval
waren uiteindelijk 34 dodelijke slachtoffers en zeven zwaar gewonden te betreuren. Dit
hoofdstuk kijkt terug naar het ontstaan van het voorval en de bestrijding ervan. Als leidraad
hiervoor hebben gediend een vijftal onderzoeksrapporten over de Herculesramp 26)
en enkele
interviews die tijdens de stage zijn gehouden. In de daarop volgende paragrafen wordt
ingegaan op de Tripod-methode en wordt aan de hand van een analyse gekeken naar de
latente oorzaken van het vliegtuigongeval. Aan de hand van de theorie van Klein over intuïtie
wordt de besluitvorming ter plaatse van het incident nader bekeken. In de laatste paragraaf
worden conclusies getrokken uit de analyse, wat leren we van deze ramp?
6.1 Het voorval. Maandag morgen om 10.35 uur vertrekt een Belgische Hercules C-130 met registratienummer
CH-06 vanaf het Belgische Melsbroek, via vliegbasis Eindhoven naar de Italiaanse vliegbasis
Villafranca en Rimini. In Villafranca wordt brandstof ingenomen voor de terugvlucht en
stappen 37 passagiers, voor het overgrote deel van het fanfare korps van de Klu, in met de
bestemming vliegbasis Eindhoven.
Het ongeval
Om 18.00 uur meldt de CH-06 zich bij de verkeersleiding van de vliegbasis Eindhoven voor
het inzetten van de landing. Vermoedelijk, naar aanleiding van een groot aantal vogels die
zich op de landingsbaan bevindt, initieert de bemanning van het toestel een doorstart. Tijdens
het uitvoeren van deze doorstart komt het toestel in aanraking met een groot aantal vogels.
Vooral het linkerdeel van het toestel wordt daarbij geraakt.
Het vliegtuig draait, met minderende snelheid, ongeveer 70 graden over links ten opzichte van
de landingsrichting, met de linkervleugeltip raakt het de grond. Door deze onverwachte
beweging van het vliegtuig anticipeert de dienstdoende verkeersleider op een ongeval, en
activeert de crashomroep, waarna de vliegbasisbrandweer en de medische dienst van de
vliegbasis uitrukken.
Als gevolg van het grondcontact breekt de linker vleugeltip af en wordt er brandstof verloren
uit de buitenste brandstoftank, die vervolgens in brand vliegt. Het toestel schuift verder over
de grond waarbij de helling van het toestel overgaat van de linker naar de rechter zijde, het
landingsgestel rechts breekt daarbij af. Uiteindelijk raakt het toetstel met de rechter vleugeltip
de grond waarbij ook de brandstoftanks in de rechtervleugel openscheuren en in brand raken.
De bemanning van het vliegtuig voert de voorgeschreven handelingen uit en begeeft zich naar
achter in het laadruim. Er wordt getracht door de bemanningsingang het vliegtuig te verlaten,
wat, als gevolg van deformatie van de deur niet lukt.
Vervolgens wordt getracht achter in het vliegtuig een (nood)uitgang te openen. De rechter
zogenaamde paratroopdeur is als gevolg van deformatie en blokkering door indringend zand,
niet open te krijgen. De linker paratroopdeur kan wel worden ontgrendeld maar is eveneens
als gevolg van deformatie niet te openen.
Als gevolg van lekkage van het zuurstofsysteem in het vliegtuig ontstaat een door zuivere
zuurstof gevoede brand ter hoogte van de scheidingswand tussen de cockpit en de laadruimte.
Dit vuur veroorzaakt in zeer korte tijd een gat in de romp aan de rechterzijde van het vliegtuig
juist voor de vleugel.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 46
Overlevenden van het ongeval verklaren, dat enige tijd later rook in het vliegtuig ontstaat.
Hierna raken de inzittenden binnen korte tijd buiten bewustzijn.
Oefensituatie brand in een vliegtuig, situatie vergelijkbaar met de Herculesramp 15 juli 1996.
Melding en alarmering
Nadat de luchtverkeersleider de crashcall heeft omgeroepen neemt hij telefonisch contact op
met de meldkamer van de vliegbasisbrandweer om het crashomroepbericht te bevestigen. Na
een minuut neemt de luchtverkeersleider opnieuw contact op met de meldkamer van de
vliegbasisbrandweer met de suggestie om alarmnummer 06-11 (tegenwoordig 1-1-2) te
bellen, omdat versterking van brandweer en ambulances nodig is en er minstens 25 man aan
boord is. De centralist weet dat hij met de luchtverkeersleider gesproken heeft. Hij kan zich
echter, met uitzondering van de suggestie om 06-11 te bellen, de precieze inhoud van het
gesprek niet herinneren. Het aantal personen dat aan boord van het vliegtuig is in die fase
onduidelijk.
De centralist belt vervolgens 06-11 en meldt: “Kunt u zoveel mogelijk ambulances naar de
vliegbasis sturen er is een Hercules neergestort met diverse gewonden, verder weten we nog
niets. U kunt binnen via de Kanaalpoort daar wordt u opgevangen”. Ondertussen heeft de
meldkamer van de politie ook al telefoontjes ontvangen van enkele burgers die het vliegtuig
hebben zien neerstorten. De politie neemt hierover contact op met de verkeerstoren en hoort
dat alleen maar ambulances nodig zijn. Dit geeft de politie vervolgens door aan de centralist
van de CPA (centrale post ambulancevervoer). Vervolgens bevestigd de politie aan de
verkeerstoren dat twee ambulances met spoed onderweg zijn en opschaling ervan afhankelijk
is van de behoefte. De verkeerstoren geeft aan dat de ambulances kunnen aanrijden via de
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 47
hoofdpoort. In beide telefoongesprekken tussen politie en verkeerstoren wordt niet gesproken
over het aantal inzittenden.
Hierna neemt de politie contact op met RAC (regionale alarmcentrale) van de brandweer.
Deze hebben nog niets gehoord van het incident. De centralist informeert eerst bij de Philips
brandweer en neemt vervolgens ook contact op met de verkeerstoren. Gevraagd wordt wat er
is gebeurd en of de vliegbasis brandweer het probleem zelf oplost. De verkeersleider vraagt
via de mobilofoon aan de bevelvoerder van de eerste crashtender of zij hulp nodig hebben van
de civiele brandweer. De bevelvoerder geeft aan dat hulp niet nodig is en bedankt voor het
aanbod.
De centralist van de vliegbasis brandweer heeft het bericht over de mobilofoon niet gehoord.
Rond deze tijd besluit hij samen met een collega de alarmrol conform scenario 2 van het
calamiteitenplan af te werken. De centralist belt de KMAR en vervolgens de RAC. Hierbij
geeft hij aan dat er een Hercules is neergestort, zij assistentie nodig hebben en zij kunnen
aanrijden via de Kanaalpoort. Hierbij wordt geen scenario aangegeven.
De centralist van de regionale brandweer alarmeert op eigen ervaring een tankautospuit, een
schuim/poederblusvoertuig, een hulpverleningsvoertuig en de officier van dienst. Dit doet hij
zonder het computersysteem te raadplegen waarin de uitrukvoorstellen voor de verschillende
scenario’s in staan aangegeven.
De OSC (On Scene Commander), dit is de officier van dienst van de vliegbasis brandweer,
vraagt onderweg rijdend naar het ongeval via de mobilofoon aan de luchtverkeersleiding
hoeveel personen zich aan boord bevinden. Het antwoord daarop is dat het aantal niet precies
bekend is. De OSC gaat ervan uit dat er alleen bemanning aan boord is.
Brandbestrijding
Direct na de crashomroep rukt de vliegbasisbrandweer uit met twee MAC-s (Major Airport
Crashtrucks) met elk een bezetting van drie personen en een Landrover met de OSC. Een
MAC met een persoon blijft stand-by achter in de brandweerkazerne. De Landrover beschikt
over een hydraulische schaar/spreiderset.
Buitengekomen is er meteen oogcontact met het verongelukte vliegtuig, waarbij door de
hoeveelheid rook en vlammen direct de inschatting gemaakt wordt, dat het een grootschalig
ongeval betreft. Na twee minuten komen de voertuigen aan bij het vliegtuig en wordt met de
schuimkanonnen direct een start gemaakt met de blussing. Opvallend is het meters grote gat
aan de rechterzijde in de romp, het vuur over de volle breedte van het vliegtuig, vlammen
achter de reeds zwart geblakerde ramen van de cockpit, de rookontwikkeling en de spuitende
en brandende kerosine aan de rechterzijde van het vliegtuig. Het accent van de blussing is
gericht op het vuurvrij maken van de romp en het blussen van de brand in de rechtervleugel
en motor. Na enkele minuten is de 90% knockdown fase bereikt. Het schuim vormt dan een
deken over het gehele toestel. Bij de rechtervleugel, waar kerosine uit spuit wordt het schuim
direct afgebroken, zodat daar voortdurend nieuw schuim opgebracht moet worden. Daarna
wordt met handstralen een aanvang gemaakt met de verdere blussing van de cockpit, de
rechter vleugel en kleine branden rondom het toestel. Op dat tijdstip houdt de OSC een
verkenning rondom het toestel.
De OSC constateert dat er in de linker motor een metaalbrand woedt en de (nood)uitgangen
met handbediening niet te openen zijn. Omdat de watervoorraad in de crashtenders bijna op is
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 48
wordt een van de MAC-s gewisseld. Ongeveer 16 minuten na de crash is het vuur onder
controle. Hier en daar zijn nog kleine brandjes en er zijn nog steeds oplaaiende brandjes in het
toestel bij de cockpit.
De eerste tankautospuit van de regionale brandweer is 22 minuten nadat de crash is ontstaan
ter plaatse. De OVD heeft onderweg twee tankautospuiten bij gevraagd. Op dit moment werd
er nog steeds vanuit gegaan dat er niet meer dan vier bemanningsleden zich in het toestel
bevonden. De bevelvoerder van de eerste tankautospuit heeft van de OSC het verzoek
gekregen om de metaalbrand in de linker motor te blussen met poeder en een van de MAC-s
te voorzien van water. Even later wordt hem ook nog gevraagd of hij gereedschap heeft voor
het openen van de cockpit en hij met handstralen enkele brandjes kan blussen in het laadruim.
Nadat het voertuig wordt verzet gaan de eerste brandwachten met ademlucht het toestel
binnen via het grote gat in de romp. Kort daarna wordt er in het laadruim een slachtoffer
ontdekt. Direct daarna ziet men door de optrekkende rook 20 tot 30 slachtoffers liggen. Vanaf
dat moment komt de redding in volle gang.
Redding slachtoffers
Enkele minuten voor het ontdekken van de slachtoffers komt de OVD ter plaatse. Na een
eerste verkenning om het vliegtuig laat hij zich informeren over de inzet door de bevelvoerder
van de eerste tankautospuit en de OSC. Hierbij krijgt hij te horen dat het vermoedelijk om
vier bemanningsleden gaat. Ongeveer 35 minuten na het ontstaan van de crash worden de
eerste slachtoffers ontdekt. Op dat moment wordt het duidelijk dat er niet alleen
bemanningsleden in het toestel zitten maar ook passagiers. Enkele minuten later wordt de
omvang van het ongeval pas echt duidelijk, als de centralist van de vliegveldbrandweer over
de mobilofoon het bericht doorgeeft dat er ongeveer 40 personen in het toestel zitten. Dit
bericht was afkomstig uit Melsbroek België, de thuishaven van de Hercules.
De redding komt nu in volle gang via het grote gat in de romp. De bevelvoerder van de eerste
tankautospuit vindt dat er nog een extra toegang gemaakt moet worden. Samen met
brandweerpersoneel van de vliegbasis bekijkt hij de (nood)uitgangen van het vliegtuig. Met
een hydraulische spreider lukt het om de linker paratroopdeur 60 cm omhoog te schuiven. Dit
wordt aan de OVD doorgegeven die vervolgens de werkgebieden opsplits. De OSC doet de
cockpit, TS1 het midden van het toestel, TS2 de linker paratroopdeur. TS3 wordt ingezet voor
het koelen van de slachtoffers die brandwonden hebben. Tegelijk met het omhoogschuiven
van de liner paratroopdeur, wordt het dakluik bij de staartvleugel geopend. Dit gat blijkt te
klein als geschikte reddingsmogelijkheid.
Medewerkers van alle hulpdiensten die ter plaatse zijn, werken eendrachtig samen om de
slachtoffers die uit het vliegtuig komen, zo snel mogelijk naar het gewondennest te brengen
dat is ingericht op 50 meter afstand van het toestel. Om 19.45 uur, een uur en 42 minuten na
het ontstaan van de crash, is het laatste slachtoffer uit het vliegtuig gehaald.
De arts van de vliegbasis en de verpleegkundige van de eerste ambulance beginnen in het
gewondennest onmiddellijk met het verlenen van medische hulp. De triage wordt bemoeilijkt
door het bestaan van twee slachtofferstromen. Een uit het grote gat en een vanuit de linker
paratroopdeur. Registratie van gewonden vindt niet plaats waardoor slachtoffers verschillende
keren opnieuw bekeken worden.
In deze hectische fase is er gebrek aan brancards, zuurstofapparatuur en verpleegkundigen. De
waarnemend directeur GGD treedt ter plaatse op als medisch leider. Aangezien bij hem niet
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 49
bekend is hoe snel hij over voldoende ambulances kan beschikken besluit hij om twee
gewonden per ambulance af te laten voeren. De hectische fase duurt niet lang. Het aantal
slachtoffers dat medische hulp nodig heeft, blijkt al snel geringer dat het totale aantal dat
uiteindelijk verwacht werd. Het transport van gewonden vindt plaats naar verschillende
ziekenhuizen die hier vooraf over zijn geïnformeerd. Uiteindelijk worden tien gewonden met
ambulances overgebracht naar ziekhuizen. Het LOT-team (Landelijke Organisatie Trauma
teams) die gealarmeerd zijn toen het aantal passagiers bekend werd, zijn wel ter plaatse
gekomen maar werden niet meer ingezet voor de medische hulpverlening.
Van de 41 inzittenden, vier bemanningsleden en 37 passagiers, zijn uiteindelijk 34 personen
overleden.
Rampenbestrijding
Voor de operationele aanpak van het ongeval wordt uiteindelijk opgeschaald op CORT-
niveau en een brandweercompagnie. Deze eenheden zijn ingezet voor de vervanging van
personeel, het draaien van licht, het vervoeren van slachtoffers en het bewaken
(brandveiligheid) van het toestel.
Enkele minuten nadat duidelijk werd dat het om meerdere slachtoffers zou gaan geeft de
commandant van de vliegbasisbrandweer scenario 3. Hij laat de centralist conform alarmrol
hiervoor opschalen. Door de RAC worden het ROT en een GBT opgeroepen. Daarnaast wordt
het regionaal team voorlichting opgestart en wordt het rampenidentificatieteam gealarmeerd.
De eerste familieleden en vrienden van de slachtoffers melden zich bij de vliegbasis. Bij
Eindhoven Airport wordt voor hen een opvangruimte geregeld. Enkele politiemensen helpen
bij deze opvang. Ook voor de hulpverleners wordt opvang (nazorg) geregeld in het
politiebureau van Eindhoven.
Verder worden in het gemeentehuis de voorbereidingen getroffen voor het houden van een
persconferentie. Een beschikkingsinspecteur van politie maakt kenbaar dat de pers het toestel
mag komen bezoeken zodra het laatste slachtoffer is weggehaald uit het gewondennest. Later
wordt dit bericht door defensie ontkracht. Zij willen geen pers op het terrein van de
vliegbasis.
Binnen het GBT hebben zich geen functionarissen gemeld van de Klu. Deze hadden op de
vliegbasis een eigen commandocentrum ingericht waarbij ook de staatsecretaris van defensie
was aangesloten. Uiteindelijk vinden het GBT en de Klu elkaar toch na het plegen van diverse
telefoontjes waarbij met de loco-burgemeester wordt afgesproken dat de persconferentie
gehouden gaat worden vanaf de vliegbasis.
Alvorens het voorval verder te analyseren wordt in de volgende paragraaf eerst uitleg gegeven
over de Tripod methodiek.
6.2 Tripod-methode. Tripod is een onderzoeksmethode afkomstig vanuit de HSE (Health, Security & Envionment)
wetenschappen. Een instrument dat met veel succes in voornamelijk de industriële sector
wordt toegepast. De afgelopen jaren heeft ze haar grenzen ook verbreed naar andere sectoren.
Tripod-methode is gericht op de beheersing van de werkomgeving om zo menselijk falen te
voorkomen. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan voor-
speld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 50
Tripod is in eerste instantie door Shell ontwikkeld, begin jaren 80. Binnen Shell stelde men
zich de vraag waarom mensen fouten maken. Conclusie: belangrijkste oorzaak van het
menselijk falen, ligt in de omgeving waarin mensen hun werk uitvoeren (Groeneweg 2000).
De kern van de Tripod-methode ligt in de identificatie van de BRF (Basis Risico Factoren).
BRF vormen de basis van waaruit incidenten zich kunnen voordoen. In wetenschappelijke
termen worden dat de zogenaamde latente fouten genoemd. Latent omdat de conditie zich al
lang in de werkomgeving van de organisatie bevindt, zonder dat de gevolgen in de vorm van
een incident zich hebben geopenbaard. BRF zijn dus het allereerste begin van de oorzaak
gevolg keten. Door deze oorzaken te beheersen, wordt een waaier aan mogelijke incidenten
voorkomen.
De elf Basis Risico Factoren
Welke BRF liggen er ten grondslag aan menselijk falen? Tripod onderkent totaal elf factoren.
Deze zijn geïdentificeerd door van 500 incidenten de werkelijke oorzaken af te leiden en deze
te classificeren. Met deze oorzaken of combinaties ervan kunnen de meeste incidenten worden
verklaard. In onderstaande tabel staan de elf BRF opgesomd.
Tripod Basis Risico Factoren
Specifiek Generiek
Design Training en opleiding
Materieel Procedures
Onderhoud Communicatie
Orde en netheid Strijdige doelstellingen
Omgevingsomstandigheden Organisatie
Beschermingsmiddelen
De generieke BRF gelden voor elke organisatie. De specifieke BRF zijn afhankelijk van het
proces dat onderzocht wordt. Het boren naar olie op een booreiland is totaal verschillend van
het verwerken van een betalingsopdracht bij een bank. De specifieke BRF worden
voornamelijk gebruikt voor onderzoek in de industriële sector 27)
.
Tripod-methode
In het schema op de volgende bladzijde geven de pijlen de verbanden weer van de Tripod-
methode. Geheel links de onvolmaakte beslissingen die resulteren in latente fouten. Deze
worden veelal gemaakt door het hogere management (Groeneweg 2000). De latente fouten in
de organisatie zijn binnen Tripod geïdentificeerd als de BRF. Deze BRF uiten zich op een
bepaalde manier door de bedrijfssituatie (context). Communicatieproblemen in een
internationaal bedrijf met diverse vestigingen kunnen bijvoorbeeld anders van aard zijn, dan
die van een lokaal, op één locatie gevestigd bedrijf. Wel hebben ze dezelfde BRF als oorzaak
van incidenten. In deze context leiden de BRF tot fouten, welke tot incidenten kunnen leiden.
Dat wil zeggen als de beheersingsmaatregelen, (de barrières) doorbroken worden.
Door bij de bron te beginnen (BRF) kunnen fouten worden voorkomen en daarmee
incidenten. Dit staat lijnrecht tegenover de gebruikelijke aanpak van auditors, die zich juist
focussen op de aanwezigheid en de werking van de beheersingsmaatregelen 28)
.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 51
Schematische weergave Tripod theorie
Een voorbeeld ongeval
Op 6 november 2004 wilde X met zijn hamer een spijker in een plank slaan. De hamer ging al
bij de eerste klap kapot. De kop van de hamer vloog van de steel. De kop had een tijdje
losgezeten, maar was vanwege tijdgebrek nooit gerepareerd. X zocht naar een nieuwe hamer,
maar kon die niet vinden. De afdeling voorraadbeheer had geen nieuwe besteld. X besloot
zijn schoen te gebruiken als hamer. Het resultaat, een gat in zijn schoen 29)
.
Wat is het ongeval: gat in schoen.
Wat is de afwijking: gebruik van schoen als hamer.
De latente oorzaken, caused by vragen van hardware: De directe oorzaken, leads to vragen van hardware: Kapot, slecht onderhoud De hamer brak
Afwezig, slecht voorraadbeheer Nieuwe hamer was onvindbaar
Oneigenlijk gebruik, verkeerde gewoonte Schoenen zijn geen timmermateriaal
Bovenstaand schema geeft een beeld van de BRF: materieel (hardware) op basis van het
voorbeeld ongeval. Als uiteindelijk voor alle BRF de vragen zijn ingevuld kan de uitkomst
worden vertaald in een grafiek. De grafiek geeft dan een profiel van de latente oorzaken in de
organisatie. Door deze oorzaken te beheersen, wordt een waaier aan mogelijke incidenten
voorkomen en daarmee het ontstaan van ongevallen met alle gevolgen van dien.
Als in de organisatie van bovenstaand voorbeeld was gezorgd voor adequaat onderhoud en
voorraadbeheer dan was de hamer waarschijnlijk niet gebroken, en ingeval de hamer toch niet
mocht functioneren dan was er meteen een andere hamer beschikbaar terwijl de kapotte hamer
meteen gemaakt zou worden. Daarnaast zal het management aandacht moeten besteden aan
medewerkers zoals X, omdat deze oneigenlijk gebruik maakt van middelen, de timmerschoen.
Uitvoering Tripod
Tripod-onderzoek vindt plaats aan de hand van vragenlijsten die door medewerkers worden
ingevuld. Deze vragenlijsten zijn op basis van jarenlang onderzoek samengesteld. Met de
antwoorden op de vragen kunnen verschillende BRF gescoord worden. Op basis van deze
scores krijg je inzicht in waar en in welke mate de kans op incidenten het grootst is. Door de
gesignaleerde problemen aan te pakken kunnen incidenten in de toekomst voorkomen
worden. Tripod is daarmee bij uitstek een methode voor het identificeren, managen en
vastleggen van organisatorische risico’s, die moeten leiden tot effect in gedragsverandering
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 52
binnen de organisatie. Belangrijk om te vermelden is dat in een Tripod-onderzoek naar
feitelijkheden en ervaringen wordt gevraagd en niet naar meningen.
Tijdens de module risico en veiligheid, gegeven door Jop Groeneweg, is ons geleerd dat het
Tripod-onderzoek ook gebruikt kan worden voor incidenten die reeds gebeurd zijn 30)
. Op
deze wijze kunnen de latente oorzaken in beeld worden gebracht en worden vertaald naar de
directe oorzaken op basis van de BRF. Zo kan met deze methode ook gekeken worden naar de
Herculesramp. Om een duidelijk beeld te vormen wordt er onderscheid gemaakt tussen het
ontstaan van de crash en de bestrijding van het ongeval.
Voor het uitvoeren van de Tripod-analyse is gebruik gemaakt van het Track-model (incident
investigation tool) dat door Tripod Solutions wordt gehanteerd. De beschrijvingen over het
ontstaan van het vliegtuigongeval en de bestrijding ervan, uit vijf onderzoeksrapporten over
de Herculesramp31)
, zijn de leidraad voor de uiteindelijke analyse.
In het Track-model worden twee soorten vragen gesteld ‘leads to’ vragen (de directe
oorzaken) en ‘caused by’ vragen (de latente oorzaken). Door deze vragen te leggen langs de
beschrijvingen uit de vijf rapporten ontstaat er een invulling van het Track-model dat is
ingedeeld per BRF. In bijlage 4 zijn de compleet ingevulde Track-lijsten terug te vinden.
6.3 Tripod-analyse over het ontstaan van de crash. Uit de beschrijvingen van de vijf onderzoeksrapporten over de Herculesramp, zijn de
volgende leads to vragen over de crash geïnventariseerd:
1. Heeft de co-piloot eerder ervaring gehad met vogels op de baan tijdens een landing?
2. Maken van een doorstart vanwege een aantal zwermvogels boven de baan.
3. Landingsstel breekt af door greppel?
4. Vliegtuigzuurstofsysteem voedt brand tussen cockpit en laadruim.
5. Door brand en torderen romp zijn diverse (nood)uitgangen niet meer bruikbaar.
6. Vogels op de baan tijdens landing.
7. Bemanning heeft niet doorgegeven dat zij doorstart zouden maken (werklast).
8. Code vogeltrek 6, niet doorgegeven aan bemanning toestel.
9. Geen ladder aanwezig voor dak nooduitgang.
10. De hakborden boven paratroopdeuren zijn niet gebruikt (gereedschap of onwetendheid).
11. Nooduitgang staartdak niet gebruikt (niet zichtbaar/onwetendheid).
12. Onduidelijke instructie voor nooduitgangen.
13. Geen instructies gehad over de weg/werking van de vluchtwegen nooduitgangen.
14. Verkeersleiding was niet op de hoogte van het aantal passagiers/lading.
15. Gebruik halonblussers heeft zuurstofgehalte verlaagd in het toestel.
16. Door de gekozen constructie zijn de in- uitgangen niet crash bestendig.
17. Was de bemanning voldoende getraind om het laadruim, de passagiers te evacueren?
18. Het vliegtuig is gemaakt voor het vervoer van goederen en niet om passagiers te
vervoeren.
19. Vluchtopdracht (vluchtplan) was niet doorgegeven aan verkeersleiding.
Bovenstaande inventarisatie van leads to vragen (directe oorzaken) zijn verwerkt in Track-
lijsten (zie bijlage 4). In het Track-systeem worden deze vervolgens vertaald naar caused by
vragen (latente oorzaken). Vragen die niet als harde feiten aangemerkt kunnen worden staan
met een vraagteken aangegeven. Zo ontstaat per BRF een opsomming van een aantal latente
oorzaken die leiden tot een profiel, zie onderstaand schema.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 53
Profiel: Crash Herculesramp
0
1
2
3
4
5
6
7
DE HW MM EC HK PR TR CO IG OR DF
Verklaring afkortingen:
DE = Design
HW = Hardware
MM = Maintenance management
EC = Error enforcing conditions
HK = Housekeeping
PR = Procedures
TR = Training
CO = Communication
IG = Incompatible goals
OR = Organisation
DF = Defences
Uit bovenstaand profiel valt op te maken dat BRF als hardware, procedures en communicatie
hoog scoren. Vrij vertaalt betekent dit dat de constructie en veiligheidsmaatregelen van het
vliegtuig, de toepassing van procedures en de wijze van communiceren een verhoogde kans
op ongevallen kunnen geven. Daartegenover staat dat uit de beschrijvingen onderhoud geen
aanwijsbare oorzaken heeft opgeleverd. In paragraaf 6.5 zullen onderdelen die genoemd zijn
in de analyse verder worden toegelicht.
6.4 Tripod-analyse over de bestrijding van het vliegtuigongeval. Ook voor de bestrijding van het vliegtuigongeval, met vooral de redding van de personen zijn
uit de beschrijvingen van de vijf onderzoeksrapporten over de Herculesramp, leads to vragen
geïnventariseerd:
20. Centralist verzoekt via 06-11 CPA alleen om ambulances, geeft geen crashcall.
21. Verkeersleider hield zich bezig met de taak van de centralist.
22. Informeel was bekend hoeveel passagiers er aan boord waren, dit werd echter niet
doorgegeven.
23. De centralist politie vraagt niet door aan de verkeerstoren, aantal passagiers.
24. RAC alarmeert op basis van eigen inschatting en volgt niet het juiste protocol.
25. OSC vraagt na hoeveel passagiers aan boord zijn, aantal wordt niet genoemd.
26. Centralist werkte via 06-11 en niet via directe lijnen.
27. Centralist was niet op de hoogte van wat zich buiten afspeelde.
28. RAC, CPA en politie namen contact op met verkeersleiding in plaats van de centralist.
29. Verkeersleider gaf HV-diensten andere aanrijroute dan door de centralist werden
opgegeven.
30. Opleiding centralist was te gering.
31. Portofoonverbinding vliegveldbrandweer werkt niet altijd en overal.
32. De verkeersleider heeft de eerste keer doorgegeven 25 personen (?) en dacht daarmee dat
iedereen daarvan op de hoogte was. De hulpverleners gingen echter steeds uit van vier
bemanningsleden.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 54
33. Buiten de OSC heeft niemand opnieuw geïnformeerd naar de lading c.q. aantal passagiers.
Er is steeds vanuit hetzelfde beeld doorgeborduurd.
34. Door inzet van drie crashtenders is het gehele personeel ingezet voor brandbestrijding en
was er geen personeel beschikbaar voor de redding.
35. Alle bereikbare (nood)uitgangen waren geblokkeerd.
36. Brandweer vliegveld wordt opgeleid voor brandbestrijding en niet voor redding.
37. Brandweer vliegveld wordt geoefend op brandbestrijding, passagiers moeten zelf uit het
toestel komen en de overige passagiers worden gered door de civiele brandweer.
38. Aanwezige greppels hebben de bereikbaarheid van brandweervoertuigen vertraagd.
39. Voor de brandbestrijding was meer water en schuimvormend middel nodig dan Stanag
3712 voorschrijft.
40. De eerste bevelvoerder (civiel) en OVD hadden niet een eigen (nieuw) plan van aanpak
maar pakten door op basis van wat er gaande was (bemanning, passagiers of gevaarlijke
lading in het toestel aanwezig).
41. De bereikbare nooduitgangen waren niet van buitenaf te openen (de deur linksachter
uiteindelijk wel voor een deel met gebruik van speciaal gereedschap).
42. De OSC heeft niet de juiste prioriteiten gesteld, na 90% knockdown had hij kunnen
starten met het openen van een (nood)uitgang (de bemanning was immers ook vermist).
43. Bemanning en passagiers werden blootgesteld aan hitte en schadelijke rookgassen.
44. De nooduitgangen in het dak zijn te klein voor reddingsacties door hulpverleners.
45. Een vliegtuigromp is niet gebouwd om personen te beschermen bij brand, vooral omdat
deze zich bevindt in de omgeving van kerosinetanks.
Na verwerking in Track-lijsten (bijlage 4) zien we voor de bestrijding van de Herculesramp
het volgende profiel uit de Tripod-analyse ontstaan.
Profiel: Bestrijding Herculesramp
0
1
2
3
4
5
6
7
DE HW MM EC HK PR TR CO IG OR DF
Verklaring afkortingen:
DE = Design
HW = Hardware
MM = Maintenance management
EC = Error enforcing conditions
HK = Housekeeping
PR = Procedures
TR = Training
CO = Communication
IG = Incompatible goals
OR = Organisation
DF = Defences
Uit dit profiel valt op te maken dat BRF als procedures en communicatie erg hoog scoren,
maar ook de tegenstrijdige doelen blijken nog een belangrijke factor te zijn. Voor onderhoud
en beschermingsmiddelen bleken er geen aanwijsbare oorzaken aanwezig.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 55
6.5 Samenvatting Tripod-analyse Herculesramp. De uitkomsten van beide Tripod-analyses worden hieronder samengevat en in de volgende
paragraaf vergeleken met de resultaten uit de onderzoeksrapporten.
Crash Herculesramp
Een Hercules transportvliegtuig is eigenlijk niet gebouwd voor het vervoer van personen
(passagiers). De in- en uitgangen blijken niet crashbestendig, de dakluiken (nooduitgangen)
zijn zeer moeilijk bereikbaar en te klein voor de toegang van hulpverleners, en er is in de
ontwikkelfase te weinig rekening gehouden met de bijwerking bij brand van het vliegtuig-
zuurstofsysteem en de halonblussers.
In het laadruim van de Hercules staan onduidelijke instructies aangegeven voor het gebruik
van de nooduitgangen, zijn er geen instructies verstrekt over de bereikbaarheid en werking
van de nooduitgangen (zelfredzaamheid), was een trap weggehaald die toegang moest geven
tot een van de dakluiken, en was de bemanning blijkbaar ook niet in staat om een evacuatie in
gang te zetten in het laadruim. Zo zijn bijvoorbeeld de hakborden boven de paratroopdeuren
of de dakluiken niet gebruikt.
Een zwerm vogels boven de landingsbaan maakt het landen van het toestel erg moeilijk. Had
de co-piloot eerdere ervaringen opgedaan met vogels boven de landingsbaan en waarom heeft
de gezagsvoerder (hoofdpiloot) het toestel niet overgenomen toen men te horen kreeg dat er
sprake was van vogeltrek? Daarbij is een gulden regel dat bij het aanwezig zijn van vogels
boven de landingsbaan een piloot geen doorstart mag maken, maar de landing juist moet gaan
inzetten.
Ten slotte was de vluchtinformatie niet meteen beschikbaar in de verkeerstoren en had de
piloot niet doorgegeven hoeveel personen er aan boord waren.
Bestrijding Herculesramp
De constructie van een Hercules transportvliegtuig blijkt maar beperkt crashbestendig. Zo zijn
door brand en het torderen van het toestel alle (nood)uitgangen ineens niet meer bruikbaar
behoudens twee dakluiken, kon een nooduitgang maar voor een deel geopend worden door
gebruik te maken van speciaal hydraulisch gereedschap, en ontstaat er een groot gat in de
romp als gevolg van brand die wordt aangewakkerd door vloeibare zuurstof.
Hoewel de brand na enkele minuten 90% knockdown was, waren er nog genoeg bedreigende
branden (vooral motoren) en een grote kans op herontbranding door spuitende kerosine zodat
de blusactiviteiten nog niet losgelaten konden worden en men over kon gaan tot redding.
Daarbij komt dat de vliegveldbrandweer in het verleden alleen werd opgeleid voor vliegtuig-
brandbestrijding en niet voor redding, dit was zo ook wettelijk vastgelegd. Tevens bleek voor
de brand aan het Hercules toestel meer water en SVM nodig was dan in de Stanag 3712 staat
opgegeven.
De luchtverkeersleider hield zich diverse keren niet aan de procedures, waardoor diverse
communicatie verstoringen plaatsvonden die de opschaling hebben vertraagd. Ook informatie
over het aantal passagiers in het toestel werd niet gedeeld en werden gegevens niet
gecontroleerd (feedback vragen). Er bleek een onduidelijke afbakening van taken en
verantwoordelijkheden tussen de luchtverkeersleiding en de hulpverleners.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 56
De centralisten van de overheidsdiensten hielden zich niet aan de procedures. Ook de
communicatie verliep niet altijd met de juiste personen. Zowel de eerste bevelvoerder van de
overheidsbrandweer als de OVD hadden geen nieuw eigen plan van aanpak maar pakten door
op basis van wat er gaande was.
Het pijnlijke resultaat was dat de passagiers in het laadruim van het toestel langdurig in hitte
en giftige rook hebben moeten doorbrengen terwijl men buiten niet wist dat zij in het toestel
aanwezig waren en de kans op ontvluchten nagenoeg onmogelijk was geworden omdat de
(nood)uitgangen geblokkeerd waren of niet gebruikt (konden) worden.
6.6 Wat leert de Tripod-analyse ons over de Herculesramp? Waar mensen handelen worden fouten gemaakt. Toch zijn deze fouten maar in beperkte mate
onderwerp van systematisch onderzoek. De Tripod-analyse geeft een overzicht van latente
oorzaken die kunnen leiden tot incidenten en uiteindelijk zelfs tot rampen. Aan de hand van
de opgespoorde latente oorzaken ontstaat er overzicht en kan het management strategische
maatregelen nemen om incidenten in de toekomst te voorkomen. De aandacht dient hier in het
bijzonder uit te gaan naar veranderingen van de omgeving van de organisatie en de
(veiligheids)cultuur. De Track-lijsten kunnen hiervoor als onderlegger worden gebruikt.
Over de Herculesramp is al veel geschreven. Inmiddels zijn er 27 onderzoeksrapporten
verschenen (zie bijlage 6) en worden er in al deze rapporten conclusies getrokken en
aanbevelingen gegeven. In de meeste rapporten gaat de aandacht uit naar de bestrijding van
het vliegtuigongeval. Immers, er zijn ondanks dat de redding lang op zich heeft laten wachten,
overlevenden uit het toestel gekomen. Hierbij ontstaat meteen de primaire vraag of een
eerdere redding meer slachtoffers had kunnen voorkomen. Anders gezegd heeft de leiding van
de vliegbasis ter plaatse wel de juiste keuzes gemaakt in de gegeven omstandigheden en met
de kennis van dat moment? In paragraaf 6.7 komen we terug op deze vraag.
Conclusies die niet of maar beperkt uit de rapporten naar voren zijn gekomen, maar wel uit de
Tripod-analyse blijken, zijn:
− Dat een Hercules transportvliegtuig eigenlijk niet gemaakt is voor het vervoeren van
personen,
− Zelfredzaamheid vanuit het toestel bij een crash bijna niet mogelijk is en hulpverleners
van buitenaf moeilijk toegang kunnen krijgen tot het toestel,
− Het vliegtuigzuurstofsysteem niet in het laadruim gemonteerd moet zijn,
− Instructies over ontvluchting moeilijk leesbaar zijn en blijkbaar ook niet gegeven worden
aan passagiers alvorens te vertrekken met het toestel,
− Een piloot geen doorstart moet maken, maar juist moet landen als zich vogels boven de
landingsbaan bevinden,
− Vluchtinformatie niet beschikbaar was in de verkeerstoren en ook niet werd geverifieerd
met de bemanning,
− Brandbestrijding en herontbranding bij een brandend toestel meer tijd vragen dan het
moment waarop ‘buiten veilig’ wordt gegeven,
− Het zich houden aan procedures en goede communicatie, zowel bij de vliegbasis als bij de
overheidshulpdiensten, lastig zijn in de paniekfase bij een crashmelding c.q. ongeval,
− Er weinig sprake is van feedback bij het doorgeven van informatie,
− Bij overname van commando wordt op basis van de bestaande inzet doorgewerkt.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 57
Als defensie zou besluiten om voortaan personen te gaan vervoeren met passagierstoestellen
in plaats van transportvliegtuigen is het probleem van zelfredzaamheid opgelost en is de romp
van het toestel meer bestand tegen brand. De overige hiervoor genoemde punten kunnen op
basis van opleiding, training, testen, evalueren en bijstellen worden aangescherpt.
6.7 Beslissen op basis van intuïtie. Ongevallen zijn het gevolg van technische, menselijke en organisatorische tekortkomingen.
Er zijn geen eenvoudige oplossingen voor een complex probleem als het menselijk falen.
Wanneer dit menselijk falen nader wordt beschouwd, blijkt cognitief falen de belangrijkste
vorm van falen te zijn. Dat zijn fouten die te maken hebben met het opnemen, verwerken,
vastleggen en gebruiken van informatie. Duidelijke vormen van cognitief falen zijn: het
maken van verkeerde diagnoses, het onderschatten van risico’s of het bewust overtreden van
voorschriften 32)
.
In het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding over de
Herculesramp valt te lezen dat er geen reddingsactiviteiten werden ondernomen tot het
moment, dat bij het blussen van de kleine brandjes in het toestel slachtoffers ontdekt werden.
Men zou ten minste 25 minuten eerder met de reddingsactiviteiten hebben kunnen starten. Er
wordt niet uitgesloten dat bij een eerdere redding minder dodelijke slachtoffers te betreuren
zouden zijn geweest. Hiermee zou je de conclusie kunnen trekken dat de leidinggevende ter
plaatse niet de juiste beslissingen genomen heeft.
Waarom werd besloten om de vliegbasisbrandweer, maar later ook het eerste blusvoertuig van
de overheidsbrandweer, volledig in te zetten op de blussing van het vliegtuig en niet te starten
met de redding, er waren immers ook vier bemanningsleden vermist? Heeft dit te maken met
cognitief falen, of is de beslissing gebaseerd op andere gronden?
Theorie Klein
In het boek “Intuïtie in het werk” geeft G. Klein uitleg over besluitvorming op basis van
intuïtie. Klein legt uit dat mensen intuïtie opbouwen naarmate ze ervaringen opdoen. Ze gaat
er vanuit dat onze intuïtieve vaardigheden kunnen worden aangeleerd, als kracht die je kunt
vergroten door te oefenen. Hoe meer je oefent -hoe meer herhalingen- hoe sterker je wordt.
Hetzelfde geldt voor intuïtie. Onze intuïtieve besluitvorming verbetert naarmate we meer
patronen, meer handelswijzen en uitgebreide denkmodellen tot onze beschikking krijgen. Met
andere woorden: “intuïtie is de manier waarop we onze ervaringen vertalen in handelen”.
Voorbeelden besluitvorming op basis van intuïtie
Begin jaren negentig was ik bevelvoerder bij de brandweer. Op een nacht in november
werden we opgeroepen voor een busongeval met vijftig inzittenden op de autosnelweg.
Conform procedure werd tweezijdig aangereden met een tankautospuit en een hulpverlenings-
voertuig. Gebruikelijk was dat de bevelvoerder onderweg in het voertuig de taken verdeelde.
Normaal gesproken werd voor een ongeval met slachtoffers altijd een technisch team, een
beveiliger en een gewondenverzorger aangewezen. In dit geval besliste ik om de gehele
bezetting in te zetten als gewondenverzorger. Neem alle dekens, aluminiumfolie en EHBO-
koffer en we gaan zo dadelijk alle personen verzamelen die rond de bus dwalen. Enkele dagen
later dacht ik nog eens na over de inzet en vroeg mij af waarom ik zo resoluut besloot om de
manschappen anders in te zetten dan dat we normaal gewend waren bij een ongeval. Het
besluit bleek genomen te zijn op basis van ingeving. Enkele maanden voorheen had ik bij de
opleiding Brandmeester twee lesdagen over trein- en busongevallen gehad. De instructeur liet
ons op basis van foto- en filmmateriaal zien dat dit soort ongevallen een ander beeld geeft dan
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 58
bij normale ongevallen met personenwagens. Het filmmateriaal maakte duidelijk dat bij
busongevallen de meeste personen al zelf uit de bus zijn gekomen en onbeholpen rond de bus
dwalen. Deze patronen had ik blijkbaar omgezet naar denkmodellen en op basis van intuïtie
toegepast bij de besluitvorming.
Een ander voorbeeld is de vliegbasisbrandweer bij een paraatstelling. De ploegen gaan bij een
dergelijke melding met hun crashtenders haaks op de landingsbaan klaar staan. De landings-
baan is 3 kilometer lang en kent zes toegangszones verdeeld over de baan (zie bijlage 5).
Afhankelijk van de landingsrichting (boszijde of kanaalzijde) gaan de crashtenders op een
vast aangewezen plek staan zodat een crashtender bij de aanvang van de landingszone staat en
de twee andere crashtenders in het midden van de landingsbaan. Toen een boeing 737 een
(nood)landing moest maken vanwege een passagier aan boord met hartproblemen koos de
OSC ervoor om de crashtenders twee toegangszones eerder op te stellen dan normaal
gesproken volgens procedure gebruikelijk is. Toen ik hem vroeg waarom hij van de procedure
was afgeweken vertelde hij mij dat hij dat deed op basis van gevoel. Al doorvragend kwamen
we erachter dat vliegtuigen die landen met passagiers aan boord die snel in een ambulance
geladen moeten worden, de piloot de landing zo kort mogelijk inzet en probeert via de eerste
mogelijkheid de parallelbaan te bereiken om zodoende zo snel mogelijk bij het platform te
komen. Blijkbaar had hij dit plaatje al zo vaak gezien dat hij hier onbewust denkmodellen
voor ontwikkeld heeft en hij op basis van intuïtie zijn besluit had genomen.
Besluitvorming bij bestrijding Herculesramp
Als we in onze besluitvorming afgaan op onze intuïtie, dan is de vraag welke patronen en
denkmodellen de leidinggevende ter plaatse ter beschikking had bij de Herculesramp. Een
vliegtuigongeval van een omvang als de Hercules had men in Eindhoven nog niet eerder
meegemaakt. Daarnaast was het gehele opleidings- en het oefenprogramma voor de
vliegveldbrandweer gericht op het blussen van vliegtuigbranden en niet op het redden van
personen uit een toestel. Deze taak was altijd voor de overheidsbrandweer. Ook de
inzettactiek van de vliegbasisbrandweer was altijd geheel gericht op het blussen en onder
controle houden van de brand, en werd er altijd geattendeerd op de gevaarsaspecten van een
militair vliegtuig zoals brandstof en munitie.
Vanuit deze patronen, ontwikkeld door opleiding, oefening en praktijkervaring in de jaren
voor de ramp, zijn er denkmodellen ontstaan die mogelijk de leidinggevende op intuïtie
hebben laten besluiten om zich te richten op de bestrijding en het voorkomen van uitbreiding
van brand in plaats van de redding. Dit gevoel heeft hem zodanig overtuigd dat met de komst
van een andere leidinggevende, bevelvoerder overheidsbrandweer en later de OVD, hij niet
van besluitvorming is veranderd. Zij kwamen immers ook niet met een ander inzetplan c.q.
analyse na hun eerste verkenning. Daarbij speelde ook een rol dat de (nood)uitgangen niet te
openen waren van buitenaf en de bemanning door de omvang van de brand in de cockpit werd
gedacht te zijn overleden. Naar alle waarschijnlijkheid heeft de besluitvorming op basis van
intuïtie hier geprevaleerd boven het stellen van diagnoses of het inschatten van risico’s.
Significant detail is nog dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding over de Herculesramp in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeem-
en compliance audits, maar niet naar effect audits 34)
. Met andere woorden er is wel gekeken
of de leidinggevende is opgeleid en de oefeningen heeft gevolgd. Maar of hij het ook kon is
nooit bekeken!
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 59
6.8 Conclusie Herculesramp bekeken met Tripod en Klein. Het voorval van de Herculesramp staat in dit hoofdstuk centraal om aan de hand van de
Tripod-methode een analyse te maken over het ontstaan van de crash en de bestrijding ervan.
Vervolgens is met de theorie van Klein gekeken naar de besluitvorming op basis van intuïtie.
De Tripod-analyse laat aan de hand van de elf BRF zien dat procedures en communicatie erg
hoog scoren. Daarnaast blijken hardware en tegenstrijdige doelen ook een belangrijke factor
te zijn. Daartegenover staat dat voor onderhoud geen en voor beschermingsmiddelen bijna
geen aanwijsbare oorzaken aanwezig zijn.
Het management zal zich, wil het incidenten in de toekomst willen voorkomen, moeten
richten op de latente oorzaken uit de Tripod-analyse. De Track-lijsten kunnen hiervoor als
onderlegger worden gebruikt. Als defensie zou besluiten om voortaan personen te gaan
vervoeren met passagierstoestellen in plaats van transportvliegtuigen is het probleem van
zelfredzaamheid meteen opgelost en is de romp van het toestel meer bestand tegen brand. De
overige hiervoor genoemde punten kunnen op basis van opleiding, training, testen, evalueren
en bijstellen worden aangescherpt.
De leidinggevende van de vliegbasis ter plaatse van de Herculesramp heeft vele verwijten
gekregen omdat hij niet de juiste besluiten genomen zou hebben tijdens de bestrijding van het
vliegtuigongeval. Uit patronen ontwikkeld door opleiding, oefening, studiemateriaal en
praktijkervaring in de jaren voor de ramp zijn er echter denkmodellen ontstaan die mogelijk
de leidinggevende hebben laten besluiten op intuïtie en daarmee de acties te richten op de
brand in plaats van de redding van de bemanning en zoals later bleek ook de passagiers aan
boord van het toestel.
Ten slotte viel het op dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding over de Herculesramp in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeem-
en compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of de leidinggevende ter
plaatse het ook kon is daarmee nooit beantwoord.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 60
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 61
7. Maar leren we ook van rampen met vliegtuigen, de slotbeschouwing. In dit hoofdstuk wordt getracht de hoofdvraag van deze scriptie te beantwoorden en vindt er
een samenvatting plaats van de conclusies uit de verschillende hoofdstukken. Wat hebben we
de afgelopen tien jaar gedaan om de voorbereiding op vliegtuigongevallen beter te kunnen
bestrijden en hebben we deze kennis voldoende met elkaar gedeeld. It’s too late to lock the
stable-door after the horse has bolted, zeggen de Engelsen. Als het paard dat op hol is
geslagen vergeleken kan worden met een ramp, dan kom je te laat om de deur te sluiten als
het paard al in galop vertrokken is. Daarom is het verstandig te onderzoeken hoe en waarom
een ramp zich voordoet. Hoe kon het paard uit de stal weg galopperen? Kunnen we door het
treffen van maatregelen een vervolgramp voorkomen. Of, om binnen de metafoor te blijven,
kunnen we de deur van de stal beter vergrendelen. Ten slotte is het nodig dat ook anderen
leren van rampen. Ook andere paardenhouders weten nu dat paarden op hol kunnen slaan.
De volgende paragraaf geeft een korte samenvatting van de conclusies uit de verschillende
hoofdstukken. Hierna volgt een beschouwing op de onderzoeksvraag en leggen we een
koppeling tussen de drie theorieën die in deze scriptie aan de orde zijn geweest. Ten slotte
sluiten we af met conclusies en aanbevelingen.
7.1 Samenvatting conclusies hoofdstukken.
De organisatie en organisatiecultuur in relatie tot ongevallen en rampenbestrijding.
Vliegbasis Eindhoven kan worden gezien als een professionele bureaucratische organisatie
met een sterke hiërarchische structuur. Defensie is bezig om haar organisatie te reorganiseren.
Het belangrijkste doel van deze reorganisatie is het waarborgen van een structureel betaalbare,
expeditionaire krijgsmacht. Om de doelmatigheid van defensie verder te verbeteren wordt
beleid, uitvoering en toezicht meer gescheiden, en zullen de defensieonderdelen, luchtmacht,
marine, landmacht en koninklijke marechaussee, meer gaan samenwerken. De zogenaamde
paarse organisatie. Dit heeft tot gevolg dat de bestuurlijke organisatie van defensie verandert.
De cultuur binnen de vliegbasis is behouden, de normen en waarden zijn conservatief. De
kenmerken van de cultuur zijn gehoorzaamheid, voortbestaan, veiligheid, het overleven in
extreme omstandigheden, mentaliteit ‘niet zeuren, maar doen’, hiërarchisch en een autoritair
gezag. Eveneens is het een institutionele gerichte cultuur, dat wil zeggen gesloten, intern
gericht en het contact met de buitenwereld is matig.
Grote fouten maken bij defensie betekent meestal ontzetting van functie of ontslag. Door
veranderingen in de maatschappij is ook het defensieapparaat aan het veranderen naar een
meer bedrijfsmatige organisatie. De afrekencultuur moet langzaam plaats gaan maken voor
een cultuur waarbij men elkaar aanspreekt op fouten. Ook vliegbasis Eindhoven is daarmee
zoekende naar een cultuuromslag waarbij men in een open sfeer discussieert over problemen
en gezamenlijk leert.
De Nederlandse bestrijding van vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen.
In hoofdstuk 3 is nader ingezoomd op vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen.
Onderzoek in 1997 liet zien dat de bestuurlijke autoriteiten niet adequaat berekend waren op
het bestrijden van een vliegtuigongeval. De ramp met de Hercules in 1996 en de debatten die
daarover plaatsvonden in de Tweede Kamer waren aanleiding tot het instellen van een nader
onderzoek en de minister nam het initiatief tot het stellen van een kader in de vorm van een
Leidraad ‘Voorbereiding op vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’. Deze leidraad heeft
bijgedragen aan het verbeteren van planvorming, oefening en de aanschaf van materieel.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 62
Verder toonde het onderzoek aan dat de verantwoordelijkheden en bevoegdheden niet altijd
even duidelijk waren voor de bestrijding van vliegtuigongevallen (rampsituaties). Het gaat
hier om de onderlinge competenties tussen bestuurlijke autoriteiten, de exploitanten van de
luchthaven en de operationele diensten.
Aan de hand van de Leidraad ‘Voorbereiding vliegtuigongevallen bij luchtvaartterreinen’ zijn
de gemeenten begonnen met het opstellen, of actualiseren, van een rampbestrijdingsplan voor
het vliegveld in hun gemeente. Doel van deze leidraad is om aan de hand van een zogenaamd
maatscenario te bepalen welke inzetcapaciteit en rampenbestrijdingsprocessen er nodig zijn.
De voorbereiding rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven.
De rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven zijn vooral gericht op het
bestrijden van vliegtuigongevallen. De vliegbasis beschikt over een rampenbestrijdingsplan
en de operationele diensten werken met vaste structuren als GRIP en de SGBO. Hiermee
voldoet ze aan de wettelijke voorschriften en (inter)nationale regelingen. Tevens beschikt de
basis over het benodigde materieel en potentieel dat volgens de brandrisicoklasse 8 nodig is.
De voorbereiding op de rampenbestrijding conform het RBR laat zien dat geneeskundige
hulpverlening en de politie te kort schieten op basis van de Leidraad Operationele Prestaties
bij het ramptype ‘luchtvaartongevallen’. Beide diensten hebben bij het worst case scenario te
weinig potentieel beschikbaar in de eerste uren van de ramp.
Het deelplan KMAR van het rampenbestrijdingsplan laat zien dat deze dienst (nog) weinig
ervaring heeft met de rampenbestrijding. In het deelplan zijn de taken zeer ruim omschreven,
maar wie waar over gaat in niet duidelijk. Ook zijn de taken van de politie niet altijd even
duidelijk. De politie heeft geen deelplan in het rampenbestrijdingsplan omdat de KMAR
bevoegd is op de vliegbasis. In de praktijk zie je het echter voorkomen dat de politie bij een
melding voor een calamiteit op de vliegbasis wel degelijk met eenheden het terrein op komt
en zich met de bestrijding van het incident gaat bemoeien.
Met de invoering van de SGBO-structuur binnen de regio Zuidoost Brabant is een opkomst
van voor de taak uitgeruste en getrainde personen mogelijk, bestaat er geen discussie meer
over wie de leiding heeft in het veld, worden ook de gemeentelijke processen standaard
meegenomen in de structuur en wordt er tevens invulling gegeven aan de secundaire
processen als alarmeren, informatievoorziening en logistiek.
De vliegbasis beschikt over een handboek Crisisbeheersing dat vergelijkbaar is met een
rampenplan voor een gemeente. Het handboek sluit aan bij het handboek Kwaliteit Arbo &
Milieu en het deelplan Klu van het rampenbestrijdingsplan. Hoewel de naam van het
handboek anders doet vermoeden gaat het in hoofdzaak toch om de bestrijding van de
traditionele ramptypen en is het minder gericht op crisisbeheersing.
Voorts zijn er in 2005 een zevental rampenbestrijdingsoefeningen gehouden op bestuurlijk en
operationeel niveau. Uit evaluatie komt naar voren dat de oefeningen niet altijd gericht zijn op
het juiste scenario en dat de oefeningen voor het bestuurlijke deel te operationeel gericht zijn.
Door dat laatste zullen de bestuurders geneigd zijn zich te zeer met de operationele kant van
de bestrijding te gaan bemoeien, terwijl zij er juist zijn voor de effecten die ontstaan, of
kunnen ontstaan, om de ramp heen. Tegenwoordig ook wel genoemd de ramp na de ramp.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 63
Is rampenbestrijding en crisisbeheersing bij vliegbasis Eindhoven resultaatgericht.
De visie van Van der Doorn behandelt de resultaatgerichtheid van de rampenbestrijding
waarbij hij het heeft over twee cirkels: de plan- en overleg arana en de praktijk arena. In de
plan- en overleg arena besteedt men veel tijd aan overleg en het maken van plannen. Daarbij
komt men niet toe aan het eigenlijk implementeren van deze plannen en het werkelijk testen.
De bestuurder heeft er weinig aandacht voor omdat er toch iemand (werkgroep of individu)
mee bezig is! Of de uiteindelijke uitkomst werkt is minder interessant als we het maar goed
hebben opgeschreven? In de praktijkarena blijkt dat de dagelijkse werkzaamheden vaak
voorrang krijgen, rampen komen immers maar zelden voor. Zo nu en dan wordt toch van je
verwacht dat je deelneemt aan een oefening. Deze zijn in de meeste gevallen niet realistisch
of kosten te veel geld. Daarbij komt, dat als zich praktische problemen voordoen, we wel
improviseren want daar zijn we goed in. Al die formele plannen vind men maar niets.
Investeren in rampenbestrijding betekent dat over de volle breedte de praktijkgerichtheid van
de voorbereiding en implementatie van de rampenbestrijding moet worden verbeterd.
Praktische punten zijn het opnemen van de implementatie in ieder projectplan, gebruik maken
van oefeningen en het testen van het eindproduct onder praktijkomstandigheden alvorens dit
vast te stellen.
Tevens zien we dat enkele onderwerpen wel worden opgepakt. Dit betreft vooral op het
operationele niveau. Zo is in 2005 de SGBO ingevoerd, is de opleiding en oefening voor de
vliegveldbrandweer aangepast, is een nieuwe inzettactiek voor de vliegbasisbrandweer
geïmplementeerd, gaat de vliegbasisbrandweer oefenen onder realistische omstandigheden en
krijgen de brandweerkorpsen uit de omgeving van de vliegbasis weer een speciale bijscholing
over het bestrijden van vliegtuigongevallen. De rampenbestrijding op strategisch- en
bestuurlijk niveau blijft echter hangen in een van de twee arena’s die door Van der Doorn zijn
geschetst. Verbetering is daarom nodig.
De Tripod-analyse en besluitvorming gebaseerd op intuïtie.
De Herculesramp, de crash en de redding, is in hoofdstuk 6 geanalyseerd aan de hand van de
Tripod-methode. De analyse laat zien dat van de elf BRF, procedures en communicatie erg
hoog scoren. Daarnaast blijken hardware en tegenstrijdige doelen ook een belangrijke factor
te zijn. Daartegenover staat dat voor onderhoud geen en voor beschermingsmiddelen bijna
geen aanwijsbare oorzaken aanwezig zijn. De latente oorzaken zijn voor het management de
knelpunten waar men zich op moet richten wil ze in de toekomst een incident voorkomen. De
Track-lijsten kunnen hiervoor als onderlegger worden gebruikt.
De leidinggevende van de vliegbasis ter plaatse bij de Herculesramp heeft vele verwijten
gekregen omdat hij niet de juiste besluiten genomen zou hebben tijdens de bestrijding van het
vliegtuigongeval. Uit patronen ontwikkeld door opleiding, oefening, vakbladen en
praktijkervaring in de jaren voor de ramp zijn er denkmodellen ontstaan die mogelijk de
leidinggevende hebben laten besluiten op intuïtie en daarmee de acties te richten op de brand
in plaats van redding van de bemanning en zoals later bleek ook de passagiers aan boord van
het toestel.
Verder viel het op dat in het onderzoeksrapport van de inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding over de Herculesramp in de ongevalsanalyse wel is gekeken naar systeem-
en compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of de leidinggevende ter
plaatse het ook kon is daarmee nooit beantwoord.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 64
7.2 Slotbeschouwing onderzoeksvraag.
Wat leren wij van rampen met vliegtuigen en leidt deze kennis werkelijk tot het verbeteren van
de rampenbestrijding. Dit is de centrale vraag van deze scriptie. Zoals uit de samenvatting
van bovenstaande conclusies valt op te maken is vanuit diverse invalshoeken gekeken naar de
voorbereiding op de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen en is getracht een antwoord te
vinden op de centrale vraag. De slotbeschouwing.
Discrepantie constructie vliegtuig versus brand
Wat opvalt, is de discrepantie tussen de constructie waaruit een vliegtuig is gebouwd en de
grote hoeveelheid brandstoffen (kerosine) die een toestel met zich mee vervoerd. De
constructie moet zo licht mogelijk worden uitgevoerd anders gaat het toestel niet de lucht in.
Dit betekent bij een vliegtuigcrash dat het toestel snel kan breken of zal deformeren. Tegelijk
zal een hoeveelheid kerosine vrijkomen met een grote kans op ontsteken met brand als
gevolg. De huid van een vliegtuigromp is in geval van een kerosine-brand na twee á drie
minuten weggebrand. Binnen deze tijd moet de vliegveldbrandweer zorgen dat ze bezig is met
de brandbestrijding willen passagiers nog een kans maken op overleven. Een verschil hierbij
wordt nog gemaakt tussen vliegtuigen die bedoeld zijn voor het vervoer van passagiers en
transportvliegtuigen. De toestellen voor het vervoer van personen hebben een hogere
brandwerendheid omdat de romp geïsoleerd is en de toestellen zijn voorzien op
zelfredzaamheid. Passagiers maken bij een crash nog een redelijke kans om te overleven.
Bovengenoemde discrepantie bestaat al bijna net zo lang als dat de mens vliegt. In 1981
kwam het ministerie van BZK met een nota over vliegtuigongevallen 35)
waarin onder andere
werd gewezen op het grote gevaar van brandstof bij vliegtuigcrashes. Met de Herculesramp
hebben we daar het resultaat van gezien. Het verbaast daarom des te meer dat we anno 2006
nog mensen vervoeren met (militaire) transportvliegtuigen. De belangrijkste lering die we
hieruit kunnen trekken is dat we geen passagiers meer moeten vervoeren met transport-
vliegtuigen. We moeten niet denken dat we veilig kunnen vliegen als we het restrisico bij de
hulpverleners neerleggen. Bij een crash geeft alleen een dosis geluk nog voldoende kans van
slagen op overleven, ondanks het feit dat de hulpverleners daar uitermate hun best doen.
Plannen en procedures
Het tweede dat opvalt, is de grote hoeveelheid plannen en procedures die zijn vastgelegd voor
de rampenbestrijding bij vliegtuigongevallen. Zijn al deze plannen op orde, worden ze
regelmatig geactualiseerd en kunnen diegenen die het behoeft er ook mee werken? Tijdens het
onderzoek is geconstateerd dat nog niet alle plannen op orde zijn gebracht. Zo laat het
rampen-bestrijdingsplan zien dat sommige onderdelen maar beperkt zijn uitgewerkt,
bijvoorbeeld de bijstand van ambulances, terwijl een ander deelplan weer zeer gedetailleerd is
uitgewerkt met een overkill aan informatie. Opvallend hierbij is dat de dienst niet weet wat er
van hen verwacht wordt bij een rampscenario. Een ander is het (concept) handboek
crisisbeheersing van de vliegbasis. Het grootste deel van de medewerkers die ermee te maken
kunnen krijgen weten niet eens dat het handboek bestaat.
Plannen en procedures zijn gemaakt om mee te werken. Door op te schrijven hoe we moeten
handelen in geval het nodig is kunnen we deze plannen en procedures gebruiken als draaiboek
om te oefenen. De resultaten uit oefeningen laten zien of de regeling goed werkt of dat de
regeling vraagt om bijstelling om vervolgens weer beoefend te worden. De voorbereiding op
de rampenbestrijding bij vliegbasis Eindhoven laat duidelijk zien dat gewerkt wordt in de
plan- en overleg arena. Een klein groepje mensen is bezig om plannen te maken, te
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 65
actualiseren, uit te breiden en de uitkomsten van de rapporten van de Herculesramp er nog
steeds in te verwerken. Er wordt wel geoefend, maar diegene die beoefend worden kennen de
inhoud van de plannen niet, en er wordt geoefend met verkeerde scenario’s. Het gevolg
hiervan is dat beide arena’s, de plan- en overleg arena en de praktijk arena, langs elkaar heen
blijven draaien in plaats van elkaar te ondersteunen en te versterken.
Een uitzondering hierop is de vliegbasisbrandweer die structureel oefent en in de praktijk de
procedures toetst. Hierbij gaat het om de eerste inzet tot het signaal ‘buiten veilig’ wordt
gegeven. De inzetprocedure wordt nadien structureel nabesproken. Omdat de inzet voorbij de
overheidsdrempel afhankelijk is van de bijstand van de overheids-diensten zal dat ook met
hen geoefend moeten worden. Hiervoor is te weinig tijd of het kost geld en voor die ene keer
dat we wel kunnen oefenen is het scenario vooraf al (deels) bekend.
Een andere uitzondering is de SGBO. Met de invoering van de SGBO-structuur binnen de
regio Zuidoost Brabant is een opkomst van voor de taak uitgeruste en getrainde personen
mogelijk, bestaat er geen discussie meer over wie de leiding heeft in het veld, worden ook de
gemeentelijke processen standaard meegenomen in de structuur en wordt er tevens invulling
gegeven aan de secundaire processen als alarmeren, informatievoorziening en logistiek.
Analyseren en rapporteren
Tientallen onderzoeken, ze heten bijna allemaal zo, maar zijn nauwelijks onder een noemer te
brengen. Ze hebben uiteenlopende bedoelingen. Ze hebben alle hun sterke en zwakke kanten.
Ze hebben elk hun eigen relatie tot het onderzoek: als toeleverancier, als aanvulling, als
plaaggeest, als concurrent. Voor de autoriteiten is het onderscheid tussen al die onderzoeken
gemakkelijker te maken dan voor de publieke opinie, die al die onderzoeken langs dezelfde
meetlat legt. Geven ze uitsluitsel over de oorzaak en de toedracht? En over de
verantwoordelijkheden, schuld en boete? 36)
Nederland werd de afgelopen jaren geconfronteerd met diverse calamiteiten die door de
media en de overheid als rampen zijn betiteld. Over deze rampen zijn vele rapporten
verschenen met elk hun eigen conclusies en aanbevelingen. De rapportages zijn eigenlijk
primair bedoeld om herhaling van een ramp te voorkomen. Het menselijk handelen is de
voornaamste factor in het ontstaan en dus ook in het voorkomen van ongevallen. Bij het
verwerken van informatie gaat een mens echter niet objectief te werk. Met andere woorden:
hij pakt alleen die informatie op die hij wil zien en interpreteert de informatie op de wijze die
hem het beste uitkomt, op dat moment en onder die omstandigheden.
De onderzoeksteams hebben echter alle tijd om hun onderzoek te doen, worden voorzien van
allerlei informatie en worden beïnvloed door allerlei processen. Hiermee komen de accenten
van de conclusies vaak anders uit dan deze eigenlijk bedoeld zijn. Zo zijn er van de Hercules-
ramp 27 onderzoeksrapporten verschenen. In bijna al deze rapporten is de nadruk komen
liggen op enkele personen van de vliegbasis die niet juist zouden hebben gehandeld. Deze
personen zijn ontheven uit hun functie en naar elders vertrokken (cultuur defensie).
De Tripod-analyse over de Herculesramp, zoals we die in deze scriptie hebben uitgewerkt,
laat ook andere latente fouten zien als oorzaak van de crash of het bestrijden ervan. Een aantal
heeft niet of nauwelijks aandacht gekregen in de rapportages. De Tripod-methode spreekt
over identificeren, managen en vastleggen van organisatierisico’s 37)
. De uitdraai laat zien dat
latente fouten te wijten zijn aan fouten die vaak een diepere achtergrond kennen in de
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 66
organisatie. Zo is de vraag waarom een co-piloot een doorstart maakt terwijl de standaard-
procedure zegt dat bij vogels op de landingsbaan de landing moet worden ingezet. Een andere
vraag is waarom er passagiers vervoerd worden in transportvliegtuigen waarvan bekend is dat
de (nood)uitgangen niet of maar gedeeltelijk functioneren. Een derde vraag is waarom de
overheidshulpdiensten en rampenbestrijders onvoldoende zijn voorbereid op de bestrijding
van een vliegtuigcrash. Wie neemt de verantwoordelijkheid voor deze constateringen en wie
communiceert hierover?
Volgens de staf vliegveiligheid van de vliegbasis Eindhoven heeft de piloot zijn eigen
verantwoordelijkheid over het vliegtuig totdat het toestel op het platform staat. Het maken van
een doorstart beoordeelt hij zelf en is hij daar ook zelf verantwoordelijk voor. Een kapotte
vliegtuigmotor betekent stilstand en reparatiekosten voor de vliegmaatschappij of het defensie
onderdeel. De piloot maakt dus zijn eigen keuze en het restrisico, voor als het mis gaat, is dan
voor de hulpverleners. Defensie zal de procedures nadrukkelijker onder de aandacht moeten
brengen bij de piloten die gebruik maken van de vliegbasis en moeten bespreken welke
problemen er uit hun keuzes naar voren kunnen komen.
Hiervoor is al gesproken over de discrepantie van het gebruik van transportvliegtuigen voor
het vervoer van passagiers. Als je hierbij optelt dat (nood)uitgangen niet of niet altijd
bruikbaar zijn, dan is dit nog eens een extra reden dat passagiers niet vervoerd moeten worden
met dit soort toestellen.
De overheidshulpdiensten en rampenbestrijders komen in de problemen op het moment zij
nodig zijn voor het bestrijden van een vliegtuigcrash. De eerste schakel waar dit al merkbaar
wordt is de meldkamer. Tijdens de stage is op een onverwacht moment gevraagd aan een
centralist van de brandweer om het scenario crashcall 3 in het oproepscherm te zetten. Dit
alleen al riep bij collega centralisten, bij zowel de brandweer als ambulancedienst, tot een
behoorlijk gespannen reactie. ‘Wie geeft hier een crashcall’?
In een werkelijk geval betekent dit voor de RAV dat zijn moeten gaan improviseren om
zoveel mogelijk ambulances vrij te krijgen en naar de vliegbasis te delegeren. Bij de
brandweer is de alarmering voorgeprogrammeerd voor de brandweerkorpsen. Hierbij worden
echter zoveel voertuigen opgeroepen dat de voertuignummers niet meer zichtbaar komen op
de pagers. Het gevolg hiervan is dat de korpsen van de vrijwilligers met veel meer voertuigen
gaan rijden dan dat eigenlijk de bedoeling is. De centralist zal in een dergelijk geval moeten
sturen om uiteindelijk de juiste voertuigen ter plaatse te krijgen. Tegelijk met het alarmeren
van de uitrukeenheden moet de centralist van de brandweer ook de functionarissen die een
taak hebben binnen de rampenbestrijding alarmeren. Deze alarmering bleek tot voor kort in
ieder geval nog niet op orde. Een bijkomstigheid die daarbij ontstaat, is dat al vrij snel nadat
de alarmering is verstuurd, de media bij de meldkamer gaan informeren wat er aan de hand is
en daarmee het werk van de centralisten wordt bemoeilijkt.
Verder bleek uit de rampenstafoefeningen die zijn gehouden dat de rampenbestrijders (nog)
niet allemaal op de hoogte zijn van de inhoud van de rampenplannen, sommigen nog niet
weten volgens welke structuur er wordt gewerkt en sommigen nog onvoldoende beoefend zijn
om hun taak uit te voeren. Daarbij wordt zoals in hoofdstuk 4 is aangegeven niet geoefend
met de juiste scenario’s. Voor bestuurders zijn de oefeningen te veel gericht op de bestrijding
waardoor de bestuurders zich gaan bemoeien met de operationele kant van de
rampenbestrijding. Voor het operationele niveau kan gezegd worden dat zij na 30 minuten
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 67
operationeel worden. Het scenario voor hen zal dus verder in de tijd moeten spelen op het
moment zij geoefend worden.
Ramp na de ramp
Met de technologische mogelijkheden van tegenwoordig lijkt bijna alles mogelijk. Die
technologie lijkt ons minder kwetsbaar te maken, maar tegelijkertijd worden we er in ons
dagelijks bestaan steeds afhankelijker van en daardoor weer kwetsbaarder. Dit verschijnsel
wordt de kwetsbaarheidparadox genoemd: "Naarmate een land minder kwetsbaar is in haar
voorzieningen, komt iedere verstoring van de productie, distributie, vervoer en consumptie
van die voorzieningen des te harder aan".
Ook de veiligheid van de samenleving lijdt aan die kwetsbaarheidparadox. Veel meer dan
vroeger staat de samenleving bloot aan ingrijpende risico's en tegelijkertijd willen we die
risico's niet onder ogen zien. We gaan ervan uit dat de technologie, de wetten en de regels ons
zullen behoeden voor rampspoed, terwijl juist dat fragiele web van al die ongecontroleerde
wetten, niet toegepaste regels en falende technologieën de kans op rampen groter maakt.
Tegelijkertijd heeft die maakbare samenleving een laag "huivergehalte": Er is een rotsvast
vertrouwen dat ons bestaan niet wordt getroffen door grote rampspoed en we zijn er ook niet
op voorbereid. Een ramp, zelfs één van kleine omvang, zal daarom een heftige schok
teweegbrengen in de samenleving 38)
.
Onze samenleving is veranderd en vraagt niet alleen meer om het bestrijden van een ramp
zoals een vliegtuigongeval. De media spelen een belangrijke rol bij de rampenbestrijding. Als
rampenbestrijders nog volop bezig zijn met de bestrijding van de crash zijn de media vaak al
op zoek naar fouten die gemaakt zijn en probeert zij al schuldigen te vinden die vervolgens
breed worden uitgemeten op de communicatiekanalen. De rampenbestrijders, maar vooral ook
de bestuurders, krijgen daarmee een lastige taak die zich verdeelt over vier rollen. Ten eerste
zullen zij de ramp moeten bestrijden door leiding te geven aan de rampenbestrijders. Ten
tweede moet er aandacht zijn voor de bevolking en personen die de ramp is overkomen, de
zogenaamde burgervaderrol. Ten derde zal via, of met, de media gecommuniceerd moeten
worden over de bestrijding van de ramp, de mogelijke oorzaak en wat er mogelijk mis is
gegaan. De vierde rol is de zorg voor het eigen personeel, de rampenbestrijders 39)
.
Binnen deze rollen gaat een apart proces spelen dat “Verantwoordelijkheid” wordt genoemd.
Wie heeft wat gedaan, hoe was de voorbereiding, staat het allemaal goed opgeschreven, is er
ook zo gehandeld, zijn er fouten gemaakt, kan ik de verantwoordelijkheid op een andere plek
leggen? Allemaal vragen die een rol gaan spelen terwijl ze niets bijdragen aan de bestrijding
van de ramp in directe zin. Dit proces wordt ook wel genoemd de nafase van de rampen-
bestrijding of de ramp na de ramp.
Bij een ramp wordt van de autoriteiten meteen, vanaf de eerste dag, verlangd dat ze duidelijk
maken hoe het heeft kunnen gebeuren en of zij daaraan schuld hebben. Vroeger werd hun
enige tijd gegund, tegenwoordig niet meer. Dat is een feit. Als ze zelf niet onmiddellijk
antwoord op dat soort vragen kunnen of willen geven, zullen anderen het doen: concurrenten,
opponenten, zaakwaarnemers, klokkenluiders, wetenschappers. De oproep ‘regering regeer’
klopt nog wel voor in de officiële bestuurlijke arena van het college van burgemeester en
wethouders en de gemeenteraad, maar daarbuiten niet meer 40)
.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 68
Hierboven staat de ervaring die Jan Mans, burgemeester Enschede, opdeed na de vuurwerk-
ramp in Enschede in mei 2000. Ook bij de Herculesramp heeft dit proces gespeeld vanaf het
moment dat het vliegtuig was gecrasht totdat het laatste onderzoeksrapport was verschenen.
Al snel kwam de druk te liggen bij enkele personeelsleden van de vliegbasis die op basis van
hun fouten als schuldigen uit de bus kwamen. Had de minister van defensie ook het hoofd
recht kunnen houden als destijds meteen bekend was geworden dat transportvliegtuigen
eigenlijk niet geschikt waren voor het transport van passagiers?
7.3 Koppeling theorie Tripod, Van der Doorn en Klein.
Van der Doorn stelt in zijn visie dat de basisvereisten voor de rampenbestrijding zoals
opschaling, het informatiemanagement, de communicatie, en de totale leiding en coördinatie
concreet moeten worden omschreven. Duidelijkheid bij alle betrokkenen over de te leveren
prestaties zijn een vereiste. Om resultaatgericht te kunnen sturen dienen deze beschrijvingen
regelmatig en onder zo realistisch mogelijke omstandigheden te worden getest. De
rapportages en evaluaties van deze testen vormen bij uitstek de basis om te sturen op resultaat
en de voorbereiding te verbeteren. Het INK-model kan hierbij als basis dienen.
Met andere woorden: laat de voorbereiding op de rampenbestrijding niet liggen bij het maken
van plannen en overleggen, maar schrijf op wat er verwacht wordt en ga regelmatig testen of
het werkt. De resultaten zorgen dat de rampenbestrijders beter zijn voorbereid en knelpunten
kunnen worden gebruikt om de voorbereiding te verbeteren. Hier ligt meteen een relatie met
de theorie van Klein over intuïtie in het werk. Door met de echte relevante zaken regelmatig
te oefenen onder zo realistisch mogelijke omstandigheden, te evalueren en indien nodig bij te
stellen ontstaan er bij de rampenbestrijders patronen en denkmodellen. De beslissers, maar
ook de uitvoerders, zullen in een werkelijk geval er beter op voorbereid zijn als ze op
intuïtieve basis beslissingen nemen.
De Tripod-methode is gericht op de beheersing van de werkomgeving om zo menselijk falen
te voorkomen. Door de zogenaamde latente fouten in de organisatie bloot te leggen, kan
voorspeld worden waar zich (weer) incidenten kunnen voordoen. De voorbereiding op de
rampenbestrijding voor het ramptype vliegtuigongevallen is erg complex. Dit wordt nog eens
versterkt als je met meerdere organisaties te maken hebt dan alléén de overheid. Zoals in
geval bij de vliegbasis Eindhoven, hier heb je te maken met defensie, de gemeente en
Eindhoven Airport. Door in de plan- en overlegarena gebruik te maken van de Tripod-analyse
zouden latente oorzaken naar voren kunnen komen die voorheen niet eerder in beeld gebracht
zijn. Oplossingen, binnen de organisatie of in de omgeving ervan, kunnen dan als input
dienen om de basisvereisten te borgen en middels oefening weer opnieuw te testen.
7.4 Conclusies.
Als we terugkijken naar het onderzoek in deze scriptie dan kunnen we constateren dat er
genoeg te leren valt van rampen met vliegtuigen. De regelgeving en de Leidraad
vliegtuigongevallenbestrijding bij luchtvaartterreinen geven een goed inzicht en handreiking
over hoe de plannen en procedures eruit zouden moeten zien. Resultaatgericht deze plannen
uitwerken maakt dat ze regelmatig worden getest onder zo realistisch mogelijke
omstandigheden waarbij de uitkomst moet leiden tot bijstelling, en dus verbetering. Een
bijkomstigheid is dat veel oefenen leidt tot het ontwikkelen van patronen en denkmodellen die
op hun beurt weer een bijdrage kunnen leveren aan de besluitvorming op basis van intuïtie.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 69
Tevens kan gebruik worden gemaakt van de Tripod-analyse om daarmee de latente fouten in
de organisatie bloot te leggen, zodat voorspeld kan worden waar zich (weer) incidenten
kunnen voordoen. Verder zullen de autoriteiten in de toekomst er rekening mee moeten
houden dat ze steeds meer te maken gaan krijgen met crisissituaties en de ramp na de ramp.
Eindconclusies
− Defensie is haar organisatie aan het reorganiseren waarmee tevens een cultuurverandering
plaatsvindt. De afrekencultuur moet plaats gaan maken voor een cultuur waarbij men
elkaar aanspreekt op fouten.
− Bij de bestrijding van vliegtuigongevallen is gebleken dat de verantwoordelijkheden en
bevoegdheden niet altijd even duidelijk waren. Hierbij ging het om onderlinge
competenties tussen bestuurlijke autoriteiten, de exploitanten van luchthavens en de
operationele diensten. Kunnen we deze competenties nu wel managen?
− Geneeskundige hulpverlening en politie schieten te kort op basis van de Leidraad
Operationele Prestaties bij het ramptype Luchtvaartongevallen. Beide diensten hebben bij
het worst case scenario te weinig potentieel in de eerste uren van de ramp.
− Voor de KMAR zijn de taken in het rampenbestrijdingsplan zeer ruim omschreven, maar
wie waar over gaat wordt daaruit niet duidelijk.
− De inspectierapporten over de Herculesramp laten zien dat in de ongevalsanalyse wel is
gekeken naar systeem- en compliance audits, maar niet naar de effect audits. De vraag of
de rampenbestrijders het ook kunnen is daarmee nooit beantwoord.
− De voorbereiding op de rampenbestrijding blijft liggen bij het maken van plannen en
overleggen. Er wordt wel geoefend, maar er wordt niet getest of dat wat is opgeschreven
ook werkt.
− De Tripod-analyse zou gebruikt kunnen worden om in de plan- en overlegarena te zoeken
naar latente oorzaken die niet eerder in beeld zijn gebracht.
− Er worden nog steeds passagiers vervoerd met transporttoestellen van defensie.
− Door met de verkeerde scenario’s en/of oefendoelen te oefenen ontstaan er onjuiste
patronen en denkmodellen. Bij intuïtieve besluitvorming onder crisisomstandigheden
kunnen deze onjuiste denkmodellen een negatieve invloed hebben.
− De overheid, lees gemeente Eindhoven, de Hulpverleningsregio en het management van
de vliegbasis, zullen nog de nodige stappen moeten ondernemen om de rampenbestrijding
op een werkelijk voldoende niveau te krijgen en zij zijn zich nog onvoldoende bewust van
de nafase van de rampenbestrijding.
7.5 Aanbevelingen.
Laat de voorbereiding op de rampenbestrijding niet liggen bij het maken van plannen en
overleggen, maar schrijf op wat er verwacht wordt en ga dit regelmatig testen of het werkt. De
resultaten zorgen dat de rampenbestrijders beter zijn voorbereid en knelpunten kunnen
worden gebruikt om de voorbereiding te verbeteren.
Aanbevelingen ter verbetering
− Het ministerie van defensie zal haar verantwoordelijkheid moeten nemen en het vervoer
van passagiers met transporttoestellen moeten staken. Blijft defensie van mening dat deze
wijze van vervoer overeind moet blijven dan moet ze dit communiceren en in geval van
een crash met slachtoffers zal de minister zijn verantwoordelijkheid hierin moeten nemen.
− Mooie mappen in de kast met daarin plannen en procedures maken nog niet dat je goed
bent voorbereid op rampenbestrijding. Het management, zowel de overheid als bij de
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 70
vliegbasis, zal haar verantwoordelijkheid moeten nemen. Door structureel te gaan oefenen
(testen) onder zo realistisch mogelijke omstandigheden zal duidelijk worden of de plannen
en procedures werkbaar zijn. Wat niet voldoet kan worden bijgesteld.
− Een andere bijkomstigheid die een belangrijke rol kan spelen bij het testen van plannen en
procedures onder zo realistisch mogelijke omstandigheden is het ontwikkelen van
patronen en denkmodellen. Patronen en denkmodellen kunnen bepalend zijn bij de
besluitvorming onder crisisomstandigheden. Dit geldt niet alleen voor de bevelvoerende
ter plaatse van het incident maar geldt ook voor de besluitvorming op het bestuurlijke- en
strategische niveau.
− Door in de plan- en overlegarena gebruik te maken van de Tripod-methode zouden latente
oorzaken naar voren kunnen komen die voorheen niet eerder in beeld gebracht zijn.
Oplossingen, binnen de organisatie of in de omgeving ervan, kunnen dan als input dienen
om de basisvereisten te borgen en middels oefening weer opnieuw te testen.
− De overheid, lees gemeente Eindhoven, de Hulpverleningsregio en het management van
de vliegbasis, zullen nog de nodige stappen moeten ondernemen om de rampenbestrijding
op een werkelijk voldoende niveau te krijgen. Hiervoor zal niet alleen tijd en geld mee
gemoeid zijn maar het moet ook goed worden uitgedragen. Men zal moeten werken aan
een cultuurverandering waarbij veiligheid, niet denkbeeldig maar in werkelijkheid,
bovenaan de lijst komt staan. Een strategische keuze? Of de verantwoordelijkheid
neerleggen bij de juiste personen en dit ook zo communiceren.
− Lering die bestuurders hieruit kunnen trekken is dat zij zich niet alleen moeten
voorbereiden op het bestrijden van een ramp. Maar dat zij de aandacht tegenwoordig beter
kunnen richten op de processen die gaan spelen na een ramp. Aandachtspunt hierbij is het
inroepen van onafhankelijke adviseurs die het gehele proces mee kunnen begeleiden,
zoals het COT Instituut voor Veiligheid- en Crisismanagement dat heeft gedaan bij de
vuurwerkramp in Enschede.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 71
Eindnoten.
− 1) Crisisbeheersing belicht, BZK directie Crisisbeheersing 2005, blz. 1.
− 2) Rapport Voorbereiding op vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen, Nibra en
Bockholts mei 1997, blz. 2.
− 3) Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, BZK 1997, blz. 2.
− 4) Crisis oorzaken, gevolgen, kansen, COT universiteit Leiden 1998, blz. 3.
− 5) Brochure Vliegbasis Eindhoven, staf voorlichting 2005, blz. 6.
− 6) Brochure Vliegbasis Eindhoven, staf voorlichting 2005, blz. 7.
− 7) Managementboek Organisatiestructuren, Henry Mintzberg 2006, blz. 11.
− 8) Rapport Voorbereiding op vliegtuigongevallen op luchtvaartterreinen, Nibra en
Bockholts mei 1997, blz. 13.
− 9) Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, BZK 1997, blz. 15.
− 10) Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, BZK 1997, blz. 20.
− 11) Overzicht vliegtuigongevallen wereldwijd 200-2005, Aviation Safety Network,
Luchtvaartnieuws, Airdisater.com en Planecrashinfo.com 2006, blz. 21.
− 12) Regionaal beheersplan rampenbestrijding, Hulpverleningsregio ZONB 2004, blz. 23.
− 13) Faro, de ramp na de ramp, Cor ten Hove 2002, De vuurwerkramp van Enschede, Jan
Mans, Uri Rosenthal, Arjan van Gils en Erwin Muller 2004, Als dat maar goed gaat,
Bestuurlijk Netwerk en Crisisbeheersing 2005, blz. 24.
− 14) Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, BZK 1997, blz. 24.
− 15) Convenant inzet brandweer Klu vliegbasis Eindhoven, Gemeente Eindhoven juli 2003
blz. 25.
− 16) Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, BZK 1997, blz. 26.
− 17) Wet rampen en zware ongevallen, 1985, blz. 29.
− 18) Plannen voor de crisis, politievakblad Blauw, jaargang 1 september 2005, blz. 29.
− 19) Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding, OCR-bundel Nibra, juni 2003, blz. 29.
− 20) Regionaal beheersplan rampenbestrijding, Hulpverleningsregio ZONB 2004, blz. 30.
− 21) Wet rampen en zware ongevallen, 1985, blz. 34.
− 22) Crisis oorzaken, gevolgen, kansen, COT universiteit Leiden 1998, blz. 35.
− 23) Crisisbeheersing belicht, ministerie BZK directie Crisisbeheersing 2005, blz. 37.
− 24) Overzicht van conclusies/aanbevelingen rapporten Herculesramp (situatie juli 2005),
Hulpverleningsregio Zuidoost-Brabant juli 2005, blz. 39.
− 25) Overzicht van conclusies/aanbevelingen rapporten Herculesramp (situatie juli 2005),
Hulpverleningsregio Zuidoost-Brabant juli 2005, blz. 41.
− 26) Rapportage luchtvaartongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996 met Lockheed C-130
Hercules van de Belgische luchtmacht, commissie van onderzoek Belgische en
Nederlandse luchtmacht 1996, blz. 45.
− 26) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven deel I, gemeente Eindhoven 1996, blz. 45.
− 26) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven deel II, gemeente Eindhoven 1997, blz. 45.
− 26) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven, Inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding 1996, blz. 45.
− 26) Hercules Ramp Eindhoven beantwoording vragen Tweede Kamer, Raad voor de
Transportveiligheid 2002, blz. 45.
− 27) Tripod De glazen bol voor de auditor, F. Damhuis Erasmus Universiteit Rotterdam
2005, blz. 50.
− 28) Controlling the controllable, J. Groeneweg Center for Safety Research 2002, blz. 50.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 72
− 29) Casus Track-synidicaat module Risico en veiligheid J. Groeneweg Universiteit Leiden
2005, blz. 51.
− 30) Casus Citichem module Risico en veiligheid J. Groeneweg Universiteit Leiden 2005,
blz. 52.
− 31) Rapportage luchtvaartongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996 met Lockheed C-130
Hercules van de Belgische luchtmacht, commissie van onderzoek Belgische en
Nederlandse luchtmacht 1996, blz. 52.
− 31) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven deel I, gemeente Eindhoven 1996, blz. 52.
− 31) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven deel II, gemeente Eindhoven 1997, blz. 52.
− 31) Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven, Inspectie Brandweerzorg en
Rampenbestrijding 1996, blz. 52.
− 31) Hercules Ramp Eindhoven beantwoording vragen Tweede Kamer, Raad voor de
Transportveiligheid 2002, blz.52.
− 32) Van rampen leren, M. van Duin 1991, blz.57.
− 33) Intuïtie in het werk, G. Klein 2003, blz. 57.
− 34) Casus Wrap-up module Risico en veiligheid J. Groeneweg Universiteit Leiden 2005,
blz. 58.
− 35) De brandweer en vliegtuigongevallen, ministerie BZK februari 1981, blz. 65.
− 36) De vuurwerkramp van Enschede, Jan Mans, Uri Rosenthal, Arjan van Gils en Erwin
Muller 2004, blz. 66.
− 37) Controlling the controllable, J. Groeneweg Center for Safety Research 2002, blz. 66.
− 38) Rapport Stroomloos, Steetskamp en van Wijk, 1994, blz. 67.
− 39) Crisis oorzaken, gevolgen, kansen, COT universiteit Leiden 1998, blz. 68.
− 40) De vuurwerkramp van Enschede, Jan Mans, Uri Rosenthal, Arjan van Gils en Erwin
Muller 2004, blz. 66.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 73
Literatuurlijst.
− Bert Bakker uitgeverij 2004, De vuurwerkramp van Enschede.
− Brandweerwet 1985.
− BZK 1981, Brandweer en vliegtuigongevallen.
− BZK directie Crisisbeheersing 2005, Crisisbeheersing belicht.
− BZK 1998, Integrale Veiligheidsrapportage 1998.
− BZK 2001, Leidraad Maatramp.
− BZK 2001, Leidraad Operationele Prestaties.
− BZK 1999, Rampenbestrijding de veiligheidsketen gesmeed.
− COT universiteit Leiden 1998, Crisis oorzaken, gevolgen, kansen.
− Ed Dammers uitgeverij Eburon, Kenmerken van scenario’s.
− Gemeente Eindhoven 2005, Rampbestrijdingsplan Vliegbasis Eindhoven.
− Gemeente Eindhoven 2005, Rampbestrijdingsplan Vliegbasis Eindhoven (concept
geactualiseerd).
− G. Klein 2003, Intuïtie in het werk.
− Klu 2003, Brandweervoorschrift voor de Koninklijke Luchtmacht.
− Klu 2005, OBA Luchtvaartongevallen Vliegbasis Eindhoven.
− Klu 2003, Voorschrift Vliegveiligheid voor de Koninklijke Luchtmacht.
− Maarten Hajer en Michiel Schwarz, Contouren van de risicomaatschappij.
− OCR-bundel 2003, Handboek Voorbereiding Rampenbestrijding.
− Wet rampen en zware ongevallen 1985.
− www.tripodsolutions.net 2006, Tripod Solutions, algemene informatie.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 74
Lijst van afkortingen.
AMvB Algemene Maatregel van Bestuur
ARB Ambtenaar rampenbestrijding
BDL Bevelhebber der Luchtstrijdkrachten
BRF Basis Risico Factoren
BZK Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties
COVM Commissie Overleg en Voorlichting Milieuhygiëne Vliegbasis Eindhoven
CORT Commando rampterrein
COT Instituut voor Veiligheid- en Crisismanagement (voorheen Crisis Onderzoek Team)
CTPI Commandoteam plaats incident
GBT Gemeentelijk Beleidsteam
GHOR Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen
GMK Gemeenschappelijke Meldkamer (politie, RAV en brandweer)
GMS Geïntegreerd meldkamersysteem
GNKC Geneeskundige Combinatie
GRIP Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdings Procedure
ICAO International Civil Aviation Organisation
IOOV Inspectie Openbare Orde en Veiligheid
Klu Koninklijke Luchtmacht
KMAR Koninklijke Marechaussee
LOT-team Landelijke Organisatie Trauma teams
MAC Major Airport Crashtruck (crashtender)
NIBRA Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding
OBA’s Orders van blijvende aard
OEI-fouten Op eigen initiatief fouten
OSC On Scene Commander
OVD Officier van Dienst
PVE Product Verantwoordelijke Eenheid
POB Persons On Board
RAC Regionale Alarmcentrale (tegenwoordig GMK)
RBT Regionaal Beleidsteam
RBR Regionaal Beheersplan Rampenbestrijding
RBS Routebewakingssysteem
RIT Rampen Identificatie Team
RLD Rijksluchtvaartdienst
ROT Regionaal Operationeel Team
RTL Regeling Toezicht Luchtvaart
SGBO Staf Bijzonder en Grootschalig Optreden
STANAG’s NATO STANdarization AGreements
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 75
Bijlagen.
1. Overzichtskaart Vliegbasis Eindhoven met directe omgeving.
2. Overzicht vliegtuigongevallen wereldwijd 2000-2005.
3. SGBO functionele structuur brandweer mono- en multidisciplinair.
4. Track model (Tripod analyse) over crash Herculesramp en de bestrijding van het ongeval.
5. Plattegronden paraatstelling vliegbasisbrandweer aan de landingsbaan.
6. Overzicht verschenen onderzoeksrapporten over de Herculesramp 15 juli 1996.
7. Lijst met actiepunten uit de onderzoeksrapporten over de Herculesramp.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 76
Bijlage 1.
Overzichtskaart Vliegbasis Eindhoven met directe omgeving
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 1
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 2
Bijlage 2.
Overzicht vliegtuigongevallen wereldwijd 2000-2005
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 3
Overzicht vliegtuigongevallen wereldwijd 2000 - 2005
Luchtvaartnieuws heeft alle grote vliegtuigongelukken die zich in de eerste vijf jaar van de 21ste eeuw hebben
voorgedaan in kaart gebracht. Om praktische redenen is gekozen voor ongelukken waarbij relatief veel dodelijke
slachtoffers te betreuren waren. In een aantal gevallen was er sprake van bijzondere omstandigheden.
Luchtvaartnieuws heeft in dat geval deze bijzonderheden vermeld. De redactie van Luchtvaartnieuws probeert de
gegevens up-to-date te houden. Desondanks kan het voorkomen dat de verstrekte informatie onvolledig is of
afwijkt van de actualiteit.
Datum: 10 december 2005
Luchtvaartmaatschappij: Sosoliso Airlines
Vliegtuigtype: McDonnel Douglas DC-9-32
Registratienummer: 5N-BFD
Aantal slachtoffers: 109 (waaronder 65 schoolkinderen)
Locatie crash: Port Harcourt, Nigeria
Bijzonderheden: Slechts één vrouw overleeft de crash. Alle andere 109 inzittenden aan boord van de DC-9
komen om. Het toestel was bezig met de landing op de luchthaven Port Harcourt in het zuiden van Nigeria. Het
vliegtuig crasht tijdens een zware onweersbui vlakbij de baan waar het had moeten landen. Aan boord bevonden
zich veel middelbaren scholieren
Datum: 06 december 2005
Luchtvaartmaatschappij: Iraanse luchtmacht
Vliegtuigtype: Lockheed C-130 Hercules
Registratienummer: 5-8512
Aantal slachtoffers: 94 (+ 14 op de grond)
Locatie crash: Teheran, Iran
Bijzonderheden: De Hercules was net opgestegen van Mehrabad Airport toen de bemanning problemen aan de
motoren meldden. De piloten besloten terug te keren naar het vliegveld. Dat lukte echter niet: het militaire
vliegtuig crasht tegen een appartementencomplex in een buitenwijk van Teheran. Veel inzittenden waren
journalisten die verslag zouden doen van een militair evenement in het zuiden van Iran.
Datum: 22 oktober 2005
Luchtvaartmaatschappij: Bellview Airlines
Vliegtuigtype: Boeing 737-200
Registratie is 5N-BFN
Aantal slachtoffers: 117
Locatie crash: Lagos, Nigeria
Bijzonderheden: Boeing 737 van de, onder rijke Nigerianen en Expats, populaire Bellview Airlines verdwijnt
vlak na de start van de radar van Murtala Muhammed airport in Lagos. Het toestel was onderweg voor een
vlucht van 50 minuten naar Abuja met aan boord onder andere regeringsvertegenwoordigers en Europeanen.
Tijdens het vertrek was het weer zeer slecht.
Datum: 5 september 2005
Luchtvaartmaatschappij: Mandala Airlines
Vliegtuigtype: Boeing 737-200
Registratienummer: PK- RIM
Aantal slachtoffers: 149 (deels op de grond)
Locatie crash: Medan
Bijzonderheden: Gevreesd wordt dat er honderd personen om het leven zijn gekomen. Aan boord bevonden zich
117 personen. Televisiebeelden tonen de smeulende resten van het wrak, auto's en huizen, terwijl de brandweer
het vuur inmiddels onder controle heeft. Er zouden ook mensen op de grond bij de vliegramp zijn omgekomen.
Over de oorzaak is nog niets bekend. De crash vond plaats op zo'n 500 meter van het vliegveld.
Datum: 24 augustus 2005
Luchtvaartmaatschappij: TANS (Aéreos Nacionales de la Selva)
Vliegtuigtype: Boeing 737-200
Registratienummer: OB-1809 P
Aantal slachtoffers: 43
Locatie crash: Pucallpa in het Peruaanse regenwoud
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 4
Bijzonderheden: De crash zou hebben plaatsgevonden tijdens zeer slechte weersomstandigheden. De piloot heeft
geen technische problemen gemeld, maar zou vanwege het weer enkele malen boven de stad hebben gecirkeld
voordat een landingspoging werd ondernomen. Er is toen besloten tot een noodlanding op een autoweg, op een
paar kilometer van het vliegveld.
Datum: 16 augustus 2005
Luchtvaartmaatschappij: West Caribbean Airlines
Vliegtuigtype: McDonnell-Douglas MD-82
Registratienummer: HK-4374X
Aantal slachtoffers: 160
Locatie crash: Machiques, Noordwest-Venezuela
Bijzonderheden: Het vliegtuig, onderweg van Panama naar Martinique, kreeg boven Colombia motorproblemen
en wilde een noodlanding maken in Venezuela. Toen ook de tweede motor uitviel verloor de MD-82 snel hoogte
en stortte neer in een moeilijk begaanbaar terrein in het grensgebied. Bij de crash kwamen alle 152 passagiers en
acht bemanningsleden om het leven.
Datum: 14 augustus 2005
Luchtvaartmaatschappij: Helios Airways
Vliegtuigtype: Boeing 737-300
Registratienummer: 5B-DBY
Aantal slachtoffers: 121
Locatie crash: Dertig kilometer van Athene
Bijzonderheden: Het vliegtuig uit Cyprus stort in Grammatiko ten noorden van Athene op een berg. Het toestel
heeft 115 passagiers en zes bemanningsleden aan boord.
Het vliegtuig, onderweg van Larnaca naar Athene, werd begeleid door twee F16's van de Griekse luchtmacht
omdat het radioverkeer met de verkeerstoren was verbroken. Het verkeersvliegtuig werd door de F16's opgepikt
boven het eiland Kea maar de piloten volgden de F16's niet. Volgens de nieuwsbronnen hebben de piloten van
de F16's waargenomen dat één van de piloten ingezakt in de cockpit zat.
Datum: 6 augustus 2005
Luchtvaartmaatschappij: Tuninter
Vliegtuigtype: ATR 72
Registratienummer: TS LBB
Aantal slachtoffers: 16
Locatie crash: Voor de kust van Sicilië
Bijzonderheden: Een Tunesische ATR 72 van Tuninter crashte tijdens een vlucht van Bari naar Djerba. De ATR
72, met aan boord 39 passagiers, kampte met technische problemen. De piloot probeerde tevergeefs een
noodlanding te maken in Palermo en kwam veertien kilometer uit de kust in zee terecht.
Het ongeluk is mogelijk te wijten aan vervuilde brandstof. Dat melden Italiaanse media op basis van een
verklaring van de officier van justitie. Om meer duidelijkheid te krijgen wordt de tankwagen op de luchthaven
van Bari aan een inspectie onderworpen.
Datum: 2 augustus 2005
Luchtvaartmaatschappij: Air France
Vliegtuigtype: Airbus 340-300
Registratienummer: F-GLZQ
Aantal slachtoffers: 0
Locatie crash: Toronto Pearson Airport
Bijzonderheden: Toestel landt halverwege de landingsbaan in slecht weer, glijdt door in een greppel en vliegt in
brand. Dit maakt onderzoekteam op uit getuigenverklaringen en de brandsporen op de landingsbaan die niet
voorkomen op de volle lengte van de baan. De Air France conclusie, dat de blikseminslag de oorzaak is, lijkt niet
voor de hand te liggen. Wonder boven wonder zijn er geen slachtoffers gevallen.
De A340-300 werd in september 1999 aan Air France afgeleverd en had tot nu toe zo'n 28.500 vlieguren en 3700
vluchten gemaakt. Het toestel beschikte over vier CFM International CFM 56 motoren.
Datum: 3 februari 2005
Luchtvaartmaatschappij: Kam Air
Vliegtuigtype: Boeing 737-242
Registratienummer: EX-037
Aantal slachtoffers: 104
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 5
Locatie crash: Band-e Ghazi, bij Kaboel (Afghanistan)
Bijzonderheden: Het toestel is op weg van Herat naar Kaboel. De piloten breken de nadering op Kaboel af omdat
zware sneeuwstormen het zicht ernstig belemmeren. Kort daarna verdwijnt de Boeing 737 van de radar.
Reddingsteams hebben twee dagen nodig om het wrak te localiseren. Uiteindelijk wordt het vliegtuig door een
Nederlandse Apache helikopter gevonden in besneeuwd en bergachtig gebied ten zuidwesten van Kaboel. Onder
de 104 doden bevindt zich een Nederlander.
Datum: 21 november 2004
Luchtvaartmaatschappij: China Eastern Airlines
Vliegtuigtype: Bombardier Canadair CRJ-200LR
Registratienummer: B-3072
Aantal slachtoffers: 55
Locatie crash: Baotou (China)
Datum: 24 augustus 2004
Luchtvaartmaatschappijen: Volga-Avia Express, Sibir Airlines
Vliegtuigtypen: Tupolev 134A-3, Tupolev TU-154B2
Registratienummers: RA-65080, RA-85556
Aantal slachtoffers: 87 (beide toestellen exploderen in de lucht)
Locatie crash: Buchalki, Millerovo (Rusland)
Bijzonderheden: De twee Russische vliegtuigen storten bijna gelijktijdig neer. Onderzoek wijst uit dat
Tsjetsjeense vrouwen aan boord explosieven tot ontploffing hebben gebracht. De terroristen zouden in Moskou
luchthavenmedewerkers hebben omgekocht om zich zonder problemen toegang te verschaffen tot de vliegtuigen.
Datum: 3 januari 2004
Luchtvaartmaatschappij: Flash Airlines
Vliegtuigtype: Boeing 737-3Q8
Registratienummer: SU-ZCF
Aantal slachtoffers: 148
Locatie crash: Rode Zee, voor de kust van Sharm el Sheikh (Egypte)
Datum: 25 december 2003
Luchtvaartmaatschappij: Union des Transports Aériens de Guinée
Vliegtuigtype: Boeing 727-223
Registratienummer: 3X-GDM
Aantal slachtoffers: slachtofferstal loopt uiteen van 135 tot 150
Locatie crash: Cotonou (Benin)
Datum: 8 juli 2003
Luchtvaartmaatschappij: Sudan Airways
Vliegtuigtype: Boeing 737-2J8C
Registratienummer: ST-AFK
Aantal slachtoffers: 116
Locatie crash: Port Sudan (Sudan)
Bijzonderheden: Een van de 117 inzittende overleeft dit ongeluk. Het betreft een jongetje van een paar jaar oud.
Datum: 26 mei 2003
Luchtvaartmaatschappij: Ukranian Mediterranean Airlines
Vliegtuigtype: Yakovlev YAK-42D
Registratienummer: UR-42352
Aantal slachtoffers: 75
Locatie crash: Pontisch gebergte bij Macka (Turkije)
Bijzonderheden: De Yak-42D is op weg van Kabul (Afghanistan via Trabzon (Turkije) naar Zaragoza (Spanje).
Het vliegtuig crash in mistige omstandigheden op een berg. Aan boord bevonden zich enkele tientallen Spaanse
militairen die terug kwamen van een vredesmissie is Afghanistan. Alle 75 inzittenden van het Russische toestel
verloren het leven.
Datum: 8 mei 2003
Luchtvaartmaatschappij: Ukrainian Cargo Airlines i.o.v. Congolese leger
Vliegtuigtype: Ilyushin IL-76MD
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 6
Registratienummer: UR-UCB
Aantal slachtoffers: 130 - 200
Locatie crash: luchtruim boven Democratische Republiek Congo
Bijzonderheden: Het vliegtuig vervoert Congolese soldaten en hun familieleden. Op kruishoogte opent de
achterste vrachtdeur van de Ilyushin zich. Het verschil in luchtdruk slaat een gat waaruit tientallen passagiers
naar buiten worden gezogen. De piloten weten het Russische vliegtuig in Kinshasa aan de grond te zetten. Tot op
de dag van vandaag is het onduidelijk hoeveel mensen bij het ongeluk zijn omgekomen.
Datum: 6 maart 2003
Luchtvaartmaatschappij: Air Algerie
Vliegtuigtype: Boeing 737-2T4
Registratienummer: 7T-VEZ
Aantal slachtoffers: 102
Locatie crash: Tamanrasset (Algerije)
Datum: 19 februari 2003
Luchtvaartmaatschappij: Revolutionaire Garde Iran
Vliegtuigtype: Ilyushin Il-76MD
Registratienummer: onbekend
Aantal slachtoffers: 276
Locatie crash: Sirah gebergte, bij Shahdad (Iran)
Datum: 8 januari 2003
Luchtvaartmaatschappij: Turkish Airlines
Vliegtuigtype: BAe Avro RJ-100
Registratienummer: TC-THG
Aantal slachtoffers: 75
Locatie crash: Diyarbakir
Datum: 27 juli 2002
Luchtvaartmaatschappij: Luchtmacht Oekraïne
Vliegtuigtype: Sukhoi Su-27
Registratienummer: 42
Aantal slachtoffers: 83 (allen op de grond, tijdens airshow)
Locatie crash: Lviv (Oekraïne)
Bijzonderheden: De piloot raakt tijdens een spectaculaire manoeuvre de controle kwijt over het
gevechtsvliegtuig. Het toestel crasht en explodeert tussen bezoekers van de airshow. Beide inzittenden van de
Sukhoi weten zich via de schietstoel te redden. Met 83 dodelijke slachtoffers is dit het grootste ongeval tijdens
een vliegshow ooit.
Datum: 1 juli 2002
Luchtvaartmaatschappijen: Bashkirian Airlines, DHL Express
Vliegtuigtypen: Tupolev TU-154M, Boeing 757-23APF
Registratienummers: RA85816, A9C-DHL
Aantal slachtoffers: 71
Locatie crash: 11 km hoogte boven Ueberlingen (Duitsland)
Bijzonderheden: De toestellen komen op kruishoogte met elkaar in botsing. Een automatisch
waarschuwingssysteem geeft de piloot van de Tupolev opdracht te stijgen, terwijl de verkeersleider van het
Zwitserse Skyguide opdracht geeft om een botsing te voorkomen door te dalen. De tijd die door deze verwarring
verloren gaat wordt de 69 inzittenden van het Russische toestel (waaronder veel jeugdige vakantiegangers) en de
twee piloten van de vracht-757 fataal. De Deense verkeersleider wordt in februari 2004 vermoord.
Datum: 25 mei 2002
Luchtvaartmaatschappij: China Airlines
Vliegtuigtype: Boeing 747-209B
Registratienummer: B-18255
Aantal slachtoffers: 225
Locatie crash: Straat van Taiwan / Pescadore Eilanden (Taiwan)
Bijzonderheden: Het vliegtuig stort twintig minuten na take-off door nog onbekende oorzaak neer. Radarbeelden
tonen aan dat de jumbo op grote hoogte in diverse delen uiteen brak.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 7
Datum: 7 mei 2002
Luchtvaartmaatschappij: China Northern Airlines
Vliegtuigtype: McDonnell Douglas MD-82
Registratienummer: B-2138
Aantal slachtoffers: 112
Locatie crash: Gele Zee, voor de kust van Dalian (China)
Bijzonderheden: De MD-82 stort tijdens de nadering neer in zee na een melding van de piloot over een
binnenbrand. Chinese luchtvaartautoriteiten melden later dat een van de passagiers waarschijnlijk met behulp
van flessen benzine het interieur van het vliegtuig in brand heeft gestoken.
Datum: 4 mei 2002
Luchtvaartmaatschappij: EAS Airlines
Vliegtuigtype: BAC 1-11-525FT
Registratienummer: YR-BCN
Aantal slachtoffers: 148 (ongeveer de helft op grond)
Locatie crash: Kano (Nigeria)
Bijzonderheden: Het toestel crasht kort na de start door motoruitval in een dichtbevolkte wijk van Kano.
Minstens zeventig mensen op de grond komen om.
Datum: 15 april 2002
Luchtvaartmaatschappij: Air China
Vliegtuigtype: Boeing 767-2J6ER
Registratienummer: B-2552
Aantal slachtoffers: 128
Locatie crash: Pusan (Zuid-Korea)
Datum: 12 februari 2002
Luchtvaartmaatschappij: Iran Air Tours
Vliegtuigtype: Tupolev TU-154M
Registratienummer: EP-MBS
Aantal slachtoffers: 117
Locatie crash: Khorramabad (Iran)
Datum: 29 januari 2002
Luchtvaartmaatschappij: Transportes Aéreos Militares Ecuatorianos (TAME)
Vliegtuigtype: Boeing 727-134
Registratienummer: HC-BLF
Aantal slachtoffers: 92
Locatie crash: vulkaan in Andes gebergte, bij Ipiales (Colombia)
Datum: 12 november 2001
Luchtvaartmaatschappij: American Airlines
Vliegtuigtype: Airbus A300-605R
Registratienummer: N14053
Aantal slachtoffers: 265
Locatie crash: New York (VS)
Bijzonderheden: De A300 stort enkele minuten na de start vanaf New York JFK neer in de wijk Queens. Alle
inzittenden plus vijf mensen op grond komen om. American Airlines en Airbus ruzieën vervolgens jaren over de
schuldvraag.
Datum: 8 oktober 2001
Luchtvaartmaatschappijen: SAS, zakenjet
Vliegtuigtypen: McDonnell Douglas MD-87, Cessna Citation II Registratienummers: SE-DMA, D-IEVX
Aantal slachtoffers: 118
Locatie crash: Milaan (Italië)
Bijzonderheden: Het SAS-toestel botst tijdens de start tegen een Cessna die op dat moment de baan oversteekt.
De MD-87 raakt van de baan en boort zich met hoge snelheid in een luchthavengebouw.
Datum: 4 oktober 2001
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 8
Luchtvaartmaatschappij: Sibir Airlines
Vliegtuigtype: Tupolev TU-154M
Registratienummer: RA-85693
Aantal slachtoffers: 78
Locatie crash: kruishoogte boven de Zwarte Zee, voor de kust van Sotsji (Rusland)
Bijzonderheden: De Tupolev wordt per ongelijk door een raket van Oekraïense strijdkrachten geraakt. Het
toestel explodeert en stort neer in de Zwarte Zee.
Datum: 11 september 2001
Luchtvaartmaatschappijn: American Airlines (2x), United Airlines (2x)
Vliegtuigtypen: Boeing 767-223ER, Boeing 757-223, Boeing 767-222, Boeing 757-222
Registratienummers: N334AA, N644AA, N612UA, N591UA
Aantal slachtoffers: ongeveer 3000 (266 in de vliegtuigen)
Locaties crashes: New York, Washington, New York, Shanksville (VS)
Bijzonderheden: alle vier de toestellen zijn gekaapt door terroristen, naar verwachting uit het terreurnetwerk Al-
Qaeda. De twee Boeing 767s worden tegen de torens van het World Trade Centre gevlogen. De Boeing 757 van
American wordt tegen het Pentagon in Washington gevlogen. De United 757 stort na een vechtpartij tussen
passagiers en kapers neer in Pennsylvanië.
Datum: 3 juli 2001
Luchtvaartmaatschappij: Vladivostok Avia
Vliegtuigtype: Tupolev TU-154M
Registratienummer: RA-85845
Aantal slachtoffers: 145
Locatie crash: Burdanovka (Rusland)
Datum: 31 oktober 2000
Luchtvaartmaatschappij: Singapore Airlines
Vliegtuigtype: Boeing 747-412
Registratienummer: 9V-SPK
Aantal slachtoffers: 83
Locatie crash: Taipei (Taiwan)
Bijzonderheden: Toestel stijgt tijdens noodweer op vanaf de verkeerde (afgesloten) baan. Raakt een
bouwwerktuig en crasht.
Datum: 25 oktober 2000
Luchtvaartmaatschappij: Russische overheid
Vliegtuigtype: Ilyushin IL-18D
Registratienummer: RA-74295
Aantal slachtoffers: 86
Locatie crash: Batumi (Georgië)
Datum: 23 augustus 2000
Luchtvaartmaatschappij: Gulf Air
Vliegtuigtype: Airbus A320-212
Registratienummer: A40-EK
Aantal slachtoffers: 143
Locatie crash: Golf van Bahrain, voor de kust van Manama (Bahrein)
Datum: 25 juli 2000
Luchtvaartmaatschappij: Air France
Vliegtuigtype: Aerospatiale BAe Concorde
Registratienummer: F-BTSC
Aantal slachtoffers: 113
Locatie crash: Gonesse (Frankrijk)
Bijzonderheden: Eerste (en laatste) crash van een Concorde. Het ongeval is waarschijnlijk veroorzaakt doordat
een op de baan achtergelaten aluminium onderdeel van een Continental DC-10 tijdens de start van de Concorde
een of meerdere banden heeft doen klappen. Hierdoor raakt een brandstoftank beschadigd en ontstaat brand.
Toestel stort neer op hotel. Vier mensen op de grond komen om.
Datum: 17 juli 2000
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 9
Luchtvaartmaatschappij: Alliance Air
Vliegtuigtype: Boeing 737-2A8
Registratienummer: VT-EGD
Aantal slachtoffers: 56
Locatie crash: Patna (India)
Datum: 22 juni 2000
Luchtvaartmaatschappij: Wuhan Airlines
Vliegtuigtype: Xian Yunshuji Y7-100C
Registratienummer: B-3479
Aantal slachtoffers: 51
Locatie crash: Shitai (China)
Bijzonderheden: Toestel wordt geraakt door bliksem en stort neer. Wrakstukken slachtoffers zeven personen op
de grond.
Datum: 19 april 2000
Luchtvaartmaatschappij: Air Philippines
Vliegtuigtype: Boeing 737-2H4
Registratienummer: RP-C3010
Aantal slachtoffers: 131
Locatie crash: Samal Eiland (Filipijnen)
Datum: 31 januari 2000
Luchtvaartmaatschappij: Alaska Airlines
Vliegtuigtype: McDonnell Douglas MD-83
Registratienummer: N963AS
Aantal slachtoffers: 88
Locatie crash: Grote Oceaan, voor de kust van Point Magu (VS)
Bijzonderheden: Uit onderzoek blijkt slecht onderhoudmanagement de oorzaak te zijn van de crash
Datum: 30 januari 2000
Luchtvaartmaatschappij: Kenya Airways
Vliegtuigtype: Airbus A310-304
Registratienummer: 5Y-BEN
Aantal slachtoffers: 169
Locatie crash: Atlantische Oceaan, voor de kust van Abidjan (Ivoorkust)
Bronnen:
Aviation Safety Network
Luchtvaartnieuws.nl
Airdisaster.com
Planecrashinfo.com
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 10
Bijlage 3.
SGBO functionele structuur brandweer mono- en multidisciplinair
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 11
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 12
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 13
Bijlage 4.
Track (Tripod-analyse) over crash Herculesramp en de bestrijding van het ongeval
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 14
Onderzoekspunten deel: Crash Herculesramp
Design (DE) (mis)ontwerp/ergonomie
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
1.3 In de ontwikkelfase van de bouw van het vliegtuig is er geen
rekening gehouden met bijwerkingen van het systeem bij het ontstaan
van brand.
4 Het vliegtuigzuurstofsysteem voedt de ontstane brand tussen de
cockpit en het laadruim (passagiersverblijf).
1A
1.3 In de ontwikkelfase van de bouw van het vliegtuig is er geen
rekening gehouden met bijwerkingen van de halonblussers.
15 Het gebruik van halonblussers heeft het zuurstofgehalte in het
laadruim aanzienlijk verlaagd en giftige stoffen toegevoegd aan de
lucht.
1A
1.3 De laadruimte is eigenlijk niet gebouw voor het vervoer van
passagiers.
5 De in- en uitgangen (incl. paratroopdeuren) van het vliegtuig zijn niet
crashbestendig.
1A
Hardware (HW) materiaal/middelen
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
2.5 Na de crash bleek het materiaal, de nooduitgangen, ongeschikt om te
kunnen gebruiken.
5 Door brand en torderen romp zijn alle (nood)uitgangen niet meer
bruikbaar, behoudens de twee dakluiken.
2C
2.6 Diegene die de dakluiken moesten gebruiken wisten niet waar deze
zaten of konden deze niet vinden.
11 Dakluik (nooduitgang) staartdak is niet gebruikt, niet zichtbaar of
vindbaar?
2A
2.6 De personen in het laadruim hebben de instructies niet gelezen of er
is niet op gewezen door de bemanning.
12 Onduidelijke instructies staan aangegeven voor het gebruik van de
nooduitgangen.
2A
2.2 Er werden andere prioriteiten gesteld. 9 Geen ladder aanwezig voor het dakluik (nooduitgang) in de
laadruimte (passagiersverblijf).
2A
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 15
Maintenance management (MM) onderhoud
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
geen
Error enforcing conditions (EC) beperking menselijk kunnen
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
4.2 Niet voorbereid op extreme omstandigheden. 1 Heeft de copiloot eerder ervaringen gehad met zwerm vogels boven
de landingsbaan?
4D
4.2 Niet gebruikt door extreme omstandigheden. 10 De hakborden boven de paratroopdeuren zijn niet gebruikt terwijl het
gereedschap en de instructies op de boarding wel aanwezig waren.
4B
4.2 Niet gebruikt door extreme omstandigheden. 11 Dakluik (nooduitgang) staartdak is niet gebruikt, onwetendheid of
instructies vooraf niet goed doorgenomen?
4C
Housekeeping (HK) orde/netheid
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
5.5 De omgeving was niet berekend op. 3 Door een greppel naast de landingsbaan breekt een deel van het
landingsgestel af en tordeert het vliegtuig.
5C
5.3 De omgeving bleek niet goed vrij te zijn van vogels. 6 Een zwerm vogels boven de landingsbaan maken een goede landing
van het vliegtuig erg moeilijk.
5B
Procedures (PR) procedures
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
6.6 Procedure(s) niet of onvoldoende toegepast. 2 Doorstart ingezet bij zwerm vogels boven de landingsbaan terwijl de 6E
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 16
procedure in een dergelijk geval zegt met vliegtuig direct landen.
6.6 Procedure(s) niet of onvoldoende toegepast. 9 Geen ladder aanwezig voor het dakluik (nooduitgang) in de
laadruimte (passagiersverblijf).
6E
6.6 Procedure(s) niet of onvoldoende toegepast. 12 Geen instructies verstrekt over zelfredzaamheid, de bereikbaarheid
en werking van de nooduitgangen?
6C
6.4 Afwijken van de procedure. 14 De verkeersleiding heeft voordat de landing werd ingezet niet
geïnformeerd naar het aantal passagiers in het vliegtuig.
6E
6.6 Procedure(s) niet of onvoldoende toegepast. 19 De vluchtinformatie van het vliegtuig was niet direct beschikbaar op
de verkeerstoren.
6B
Training (TR) training
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
7.1 Onvoldoende ervaring om de taak te kunnen doen in extreme
omstandigheden.
1 Heeft de copiloot eerder ervaringen opgedaan in het omgaan met een
zwerm vogels boven de landingsbaan?
7A
7.5 Geen aandacht voor de effectiviteit van de training. 17 Was de bemanning voldoende getraind om een evacuatie van het
laadruim, de passagiers in gang te zetten?
7A
Communication (CO) communicatie
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
8.8 Door de hectiek niet doorgegeven. 7 Bemanning van het vliegtuig heeft de toren niet gemeld dat zij een
doorstart zouden maken.
8A
8.1 Niet of onduidelijke instructies 8 Code vogeltrek 6, niet doorgegeven aan de bemanning van het
vliegtuig voor de landing werd ingezet.
8A
8.8 Door de hectiek niet doorgegeven. 10 Bemanning heeft geen opdracht gegeven om de hakborden boven de 8A
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 17
paratroopdeuren of de dakluiken (nooduitgangen) te gebruiken?
8.1 Door de hectiek niet doorgegeven. 13 Geen instructies verstrekt over zelfredzaamheid, de bereikbaarheid
en werking van de nooduitgangen?
8A
8.2 Niet gehouden aan procedure. 14 De bemanning heeft voordat de landing werd ingezet de
verkeersleiding niet geïnformeerd over het aantal passagiers in het
vliegtuig.
8A
Incompatible Goals (IG) strijdige doelstellingen
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
9.1 Multifunctioneel gebruik van het vliegtuig gaat onder andere ten
koste van de veiligheid.
18 Het vliegtuig is eigenlijk gemaakt voor het vervoer van goederen en
niet bedoeld om passagiers te vervoeren.
9E
9.1 Conflict tussen normale werkgang en een optimale werkgang. 1/8 Als de bemanning vooraf had geweten dat er een code vogeltrek 6
van kracht was, dan had wellicht de piloot de landing ingezet in
plaats van de copiloot.
9A
Organisation (OR) organisatie
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
10.
2
Geen controle op uitvoer werkzaamheden. 9 Geen ladder aanwezig voor het dakluik (nooduitgang) in de
laadruimte (passagiersverblijf).
10E
10.
1
Verantwoordelijkheden en taken zijn niet allemaal duidelijk. 14 De verkeersleiding was niet op de hoogte van het aantal passagiers
en de landing van het vliegtuig.
10B
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 18
Defences (DF) beschermingsmiddelen
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
11.6 Er werden andere prioriteiten gesteld. 9 Geen ladder aanwezig voor het dakluik (nooduitgang) in de
laadruimte (passagiersverblijf).
11A
11.16 Onvoldoende ervaring/aandacht voor veiligheidstraining. 10 De hakborden boven de paratroopdeuren zijn niet gebruikt terwijl
het gereedschap en de instructies op de boarding wel aanwezig
waren.
11D
(DE) Desingn, (HW) Hardware, (PR) Procedures, (TR) Training, (IG) Incomaptible goals, (OR) Organisation.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 19
Profiel: Crash Herculesramp
0
1
2
3
4
5
6
7
DE HW MM EC HK PR TR CO IG OR DF
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 20
Onderzoekspunten deel: Redding Herculesramp
Design (DE) (mis)ontwerp/ergonomie
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
1.2 De laadruimte van het vliegtuig is eigenlijk niet gebouwd voor het
vervoer van personen.
35 Alle bereikbare (nood)uitgangen waren door vervorming van het
vliegtuig geblokkeerd (niet crashbestendig).
1A
1.5 Dakluiken zijn ontworpen als nooduitgang voor de bemanning, maar
niet als toegang voor hulpverleners met gebruik van
ademluchttoestel.
44 De luiken (nooduitgangen) in het dak zijn te klein als toegang voor
het inzetten van hulpverleners voor reddingsacties.
1B
Hardware (HW) materiaal/middelen
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
2.6 Verkeert gebruik door onvoldoende training/ervaring. 26 De centralist VVB werkte via 06-11 telefoonlijnen in plaats van de
directe lijnen op de centrale.
2D
2.7 Dat de portofoons niet altijd werken is niet doorgegeven aan de
leiding of er is niets met de melding gedaan.
31 De portofoonverbinding van de VVB werkt niet altijd en overal op de
vliegbasis.
2C
2.5 Na de crash bleek het materiaal, de nooduitgangen, ongeschikt voor
gebruik.
41 De (nood)uitgangen waren niet van buitenaf te openen. De deur
linksachter uiteindelijk wel voor een deel met gebruik van speciaal
gereedschap.
2C
Maintenance management (MM) onderhoud
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
geen
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 21
Error enforcing conditions (EC) beperking menselijk kunnen
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
4.2 Door extreme omstandigheden werd inzet beperkt. 34 De enorme ontwikkeling van brand en de lekkende kerosine hebben
de inzet van de VVB beperkt tot blussen en controleren van de brand
en was er geen personeel beschikbaar voor eventuele redding.
4B
4.2 Beperkte omstandigheden door invloeden van buiten. 43 Bemanning en passagiers werden door de brand en blusmiddelen
blootgesteld aan hitte en schadelijke (rook)gassen.
4D
Housekeeping (HK) orde/netheid
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
5.5 Omgeving was niet berekend op. 38 Aanwezige greppels nabij de landingsbaan hebben de bereikbaarheid
van de voertuigen vertraagd.
5C
Procedures (PR) procedures
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
6.6 Procedure niet of onvoldoende toegepast. 20 Centralist VVB verzoekt bij 06-11 alléén om ambulances, maar geeft
geen crashcall.
6E
6.6 Procedure niet of onvoldoende toegepast. 21 De verkeersleider hield zich bezig met de taken van de centralist van
de VVB.
6E
6.6 Procedure niet of onvoldoende toegepast. 24 De centralist RAC alarmeert op basis van eigen inschatting,
waardoor minder materiaal uitrukt dan het protocol aangeeft.
6E
6.6 Procedure niet bekend. 28 De centralisten van de meldkamer politie, RAC en CPA namen
steeds contact op met de verkeerstoren en niet met de centralist VVB.
6C
6.6 Procedure niet of onvoldoende toegepast. 40 De eerste bevelvoerder (civiel) en OVD hadden niet een eigen nieuw 6E
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 22
plan van aanpak, maar pakten door op basis van wat er gaande was
(bemanning, passagiers of gevaarlijke stoffen aanwezig).
6.6 Procedure niet of onvoldoende toegepast. 42 De OSC heeft niet de juiste prioriteiten gesteld, na 90% knockdown
had hij kunnen starten met het openen van een (nood)uitgang, de
bemanning was immers ook nog vermist.
6E
Training (TR) training
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
7.1 Onvoldoende ervaring om taak te doen. 30 De opleiding en training van de centralist VVB was te gering? 7A
7.1 Niet opgeleid om reddingen uit te voeren. 36 De VVB is opgeleid voor brandbestrijding en niet voor redding
conform de gestelde regels. Passagiers moeten zelf uit het toestel
komen of worden gered door de civiele brandweer.
7A
7.1 Niet getraind om reddingen uit te voeren. 37 De VVB is getraind voor brandbestrijding en niet voor redding
conform de gestelde regels. Passagiers moeten zelf uit het toestel
komen of worden gered door de civiele brandweer.
7A
Communication (CO) communicatie
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
8.2 Niet gehouden aan procedure. 22 Informeel was bekend dat er een fanfarekorps in het vliegtuig
aanwezig was, dit werd echter niet doorgegeven aan betrokkenen
(alarmering).
8A
8.6 Geen feed back vragen gesteld. 23 De centralist van de meldkamer politie vraagt niet door aan de
verkeertoren of en hoeveel passagiers aanwezig zijn in het vliegtuig.
8C
8.4 Gegevens worden onvoldoende doorgespeeld. 25 De OSC vraagt expliciet aan de verkeerstoren hoeveel passagiers aan
boord zijn, het exacte aantal wordt niet genoemd.
8D
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 23
8.1 Niet of onduidelijke informatie. 27 De centralist VVB was niet op de hoogte van wat zich op de
rampplek in werkelijkheid afspeelde.
8A
8.2 Niet gehouden aan procedure. 29 De verkeerstoren gaf de hulpverlenende diensten (civiel) een andere
aan rijroute dan conform calamiteitenplan en instructie van de
centralist VVB was aangegeven.
8D
8.6 Geen feed back vragen gesteld. 32 De verkeersleider heeft de eerste keer geroepen dat er 25 passagiers
aan boord waren. Op feed back is niet gereageerd waardoor de
diensten steeds er vanuit gingen dat er 4 bemanningsleden in het
vliegtuig zaten.
8C
8.4 Gegevens worden onvoldoende doorgespeeld. 33 Buiten de OSC heeft niemand opnieuw geïnformeerd naar de lading
c.q. passagiers en is er doorgeborduurd op het bestaande beeld.
8C
Incompatible Goals (IG) strijdige doelstellingen
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
9.1 Conflict tussen de theoretische berekende werkgang en de uitwerking
in de praktijk.
39 Voor de brandbestrijding van een Hercules vliegtuig was meer water
en schuimvormend middel nodig dan in Stanag 3712 staat
aangegeven.
9A
9.2 Investeren in betere beschermingsmaatregelen kost door toename van
materiaal en gewicht meer geld.
45 Een vliegtuigromp biedt bij brand maximaal 3 minuten bescherming
aan bemanning en passagiers, vooral omdat de kerosinetanks zich
rondom de romp bevinden. Dit staat lijnrecht tegenover de snelheid
van de ontwikkeling van een vliegtuigbrand.
9E
9.1 Multifunctioneel gebruik van het vliegtuig gaat ten koste van onder
andere de veiligheid.
18 Het vliegtuig is eigenlijk gemaakt voor het vervoer van goederen en
niet bedoeld om passagiers te vervoeren c.q. evacueren in geval van
nood.
9E
9.1 Conflict tussen de theoretische berekende werkgang en de uitwerking
in de praktijk.
34 Door de inzet van drie crashtenders is het gehele personeel van de
VVB ingezet voor de brandbestrijding en was er geen personeel
beschikbaar voor de redding.
9E
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 24
Organisation (OR) organisatie
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
10.
2
Onduidelijke afbakening van taken en verantwoordelijkheden. 21/
29
De verkeersleiding hield zich bezig met taken waar anderen
verantwoordelijk voor waren.
10B
Defences (DF) beschermingsmiddelen
BRF Caused By Nr. Leads to Let.
geen
(DE) Desingn, (HW) Hardware, (PR) Procedures, (TR) Training, (IG) Incomaptible goals, (OR) Organisation.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 25
Profiel: Redding Herculesramp
0
1
2
3
4
5
6
7
DE HW MM EC HK PR TR CO IG OR DF
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 26
Bijlage 5.
Plattegronden paraatstelling vliegbasisbrandweer aan de landingsbaan.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 27
Paraatstelling V.A.I. kanaalzijde (22).
Wijziging in overleg met OLVB dor OSC.
Gereedstelling categorie 8
K
A
N
A
A
L
Kronenburg bv.
BRANDWEER
E W C B A
V.A.I
B
O
S
04 22
Kronenburg bv.
Kronenburg bv.
D
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 28
Paraatstelling V.A.I. Boszijde (04).
Wijziging in overleg met OLVB dor OSC.
Gereedstelling categorie 8.
V.A.I.
B
O
S
K
A
N
A
A
L
04
2
22
Kronenburg bv.
Kronenburg bv.
E
BRANDWEER
W
Kronenburg bv.
D C A B
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 29
Bijlage 6.
Overzicht verschenen onderzoeksrapporten over de Herculesramp 15 juli 1996.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 30
Overzicht onderzoeksrapporten Herculesramp Eindhoven. 1. Augustus 1998, Vliegtuigramp Eindhoven 15 juli 1996, KM Koninklijke Marechaussee. 2. September 1996, Verslag van een onderzoek naar de gang van zaken rond het ongeval met de Belgische C-
130 op 15–7-96 Commodore, W. Glaser. 3. September 1996, Rapport inzake het evaluatieonderzoek m.b.t. de opvang en nazorg m.b.t. de relaties van
de slachtoffers, Koninklijke Luchtmacht. 4. Oktober 1996, Rapportage inzake het luchtvaartongeval op de Vliegbasis Eindhoven, d.d. 15 juli 1996,
waarbij betrokken een Lockheed C-130 Hercules, registratienummer CH-06, van de Belgische Luchtmacht, Commissie van Onderzoek van de Belgische en Nederlandse Luchtmacht.
5. Oktober 1996, Vliegtuigongeval Vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996, onderzoek naar de alarmering en de hulpverlening door zowel civiele als militaire instanties; melding en alarmering, brandbestrijding en redding, geneeskundige hulpverlening op de plaats van het ongeval Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding met een bijdrage van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Militaire Gezondheidszorg.
6. Oktober 1996, Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996, voorlopige evaluatieve rapportage inzake het optreden van de civiele autoriteiten en de civiele hulpverlening, Gemeente Eindhoven.
7. November 1996, Concept Evaluatie-rapportage Hercules-ramp, inzet RIT van de Nederlands Politie, Rampen Identificatie Team Rapport.
8. December 1996, De Hercules-ramp 15 juli 1996, individuen, organisaties en systemen, Crisis Onderzoek Team (COT).
9. Februari 1997, Rapport van ongeval inzake het luchtvaartongeval op de Vliegbasis Eindhoven, d.d. 15 juli 1996, waarbij betrokken een Lockheed C-130 Hercules, registratienummer CH-06, van de Belgische Luchtmacht, Koninklijke Luchtmacht.
10. Maart 1997 EINDRAPPORT 01-97, ongeval C- 130H Hercules, reg.nr.: CH-06 van de Belgische Luchtmacht 15 juli 1996 op Vliegbasis Eindhoven, Raad van advies inzake luchtvaartongevallen bij defensie.
11. Maart 1997, Medische hulpverlening onder vuur, Hercules-vliegtuigongeval Eindhoven 15 juli 1996, Inspectie voor de Gezondheidszorg en Inspectie Militaire Gezondheidszorg.
12. April 1997, Vliegtuigongeval vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996 Eindrapport, onderzoek naar de alarmering en de hulpverlening door zowel civiele als militaire instanties; preparatie, leidingen coördinatie, vervolg ongevalbestrijding, opvang van en informatie aan verwanten van slachtoffers, voorlichting, nazorg, Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding.
13. April 1997,Vliegtuigongeval op vliegbasis Eindhoven 15 juli 1996, voorlopige evaluatieve rapportage inzake het optreden van de civiele autoriteiten en de civiele hulpverlening Deel II, Gemeente Eindhoven Rapport Hillen.
14. Mei 1997, Voorbereiding op vliegtuigongevallen op Luchtvaartterreinen, een rondje langs de velden Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding en Bockholts Bureau voor Beleidsontwikkeling, in opdracht van het Ministerie van Binnenlandse Zaken.
15. November 1997, Openbaar rapport, inzake een verzoekschrift van de heer en mevrouw V. te ’s-Hertogenbosch met een klacht over gedragingen van medewerkers en onderdelen van de Defensieorganisatie, De nationale ombudsman.
16. December 1997, Leidraad vliegtuigongevallenbestrijding op luchtvaartterreinen, Ministerie van Binnenlandse Zaken.
17. Mei 1998, Big Picture Decision Making, een procesbenadering ter verklaring van het beslissen en handelen van vliegers en bemanningsleden in de militaire luchtvaart bij een emergency’, research paper P.C. Boer.
18. Oktober 1999, De Hercules-ramp, Aanvullend rapport van dr.M. J. van Duin (COT) bij het COT-rapport individuen, organisaties en systemen in opdracht van de advocaten van de verdediging Van der Meijden en Reitsma 19 9910.
19. Oktober 1999, Beschikking op het beklag van A.E. Kempen en de stichting, Gerechtshof te Arnhem. 20. Oktober 1999, Rapport van professor dr. J. de Boer in opdracht van de advocaten van de verdediging Van
der Meijden en Reitsma. 21. Oktober 1999, Rapport van professor dr. F.A. de Wolff in opdracht van de advocaten van de verdediging Van
der Meijden en Reitsma. 22. November 1999, Mission Impossible, rapportage van onderzoek ter evaluatie van de brandbestrijding tijdens
de Herculesramp op 15 juli 1996, Rapport van drs. F. W. J. Vos in opdracht van de advocaten van de verdediging Van der Meijden en Reitsma.
23. Januari 2000, Rapport van C. A. J. Louis in opdracht van de Stichting Herculesramp 1996. 24. Juni 2000, Vliegramp Eindhoven; Rapport van de werkgroep Herculesramp, Commissie Hillen. 25. Januari 2002, Pleitnotities inzake (A.G.W.Zwartkruis/OM) en (W.J.Kappert/OM) Mr.H.J.M.G.M. van der
Meijden en mr. M.H.M. Boekhorst. 26. Evaluatie rapport crash Hercules, 15 juli 1996, On Scene Commander brandweer vliegbasis Eindhoven. 27. December 2002, Raad voor de Transport Veiligheid, Hercules Ramp Eindhoven (15 juli 1996),
Beantwoording vragen van de Tweede Kamer. Bron: Raad voor de Transport Veiligheid (2002), Hercules Ramp Eindhoven (15 juli 1996).
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 31
Bijlage 7.
Lijst met actiepunten uit de onderzoeksrapporten over de Herculesramp.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 32
OVERZICHT VAN CONCLUSIES/AANBEVELINGEN RAPPORTEN
HERCULESRAMP 15 JUL 1996 (situatie juli 2005).
Nr. Conclusie/Aanbeveling Rapport Blz. Verwerkt Ja./nee Actiehouder Actie
1. 90% knockdown impliceert
niet dat kon reeds kon worden
aangevangen met de redding
COT 75 N.v.t. N.v.t.
2. 90% knockdown om 18.09 uur
betekent niet dat de romp
sindsdien continu vuurvrij is
geweest
COT 75 N.v.t. N.v.t.
3. Tegenstrijdige verklaringen
over het wel of niet kunnen
openen van de linkerachterdeur
COT 75 N.v.t N.v.t.
4. Brandweerlieden bij het
verongelukte vliegtuig waren
niet op de hoogte van de
aanwezigheid van de passagiers
achterin het vliegtuig
COT 75 Ja N.v.t. POB
worden
vermeld bij
alarmering
5. Indicaties dat de verkeersleider
en assistent-verkeersleider
wisten dat er meer personen
aan boord waren
COT 76 N.v.t. N.v.t.
6. Niet één van de hulpdiensten
heeft op enig moment aan de
verkeerstoren gevraagd hoeveel
personen de Hercules aan
boord had. Naast informatie
krijgen, staat informatie
vragen.
COT 76 Ja, Pob is
standaard
geworden
Werkgroep POB
worden
vermeld bij
alarmering
7. Vliegbasis-brandweer was
onderbemand. De
alarmcentrale van de
vliegbasis-brandweer was
slecht bestaft.
Verschillende leden van het
korps, onder wie de centralist
van de alarmcentrale, zijn laag
opgeleid
COT 76 Ja Luchtmacht
8. Geen rechtstreekse verbinding
tussen de alarmcentrales van de
vliegbasis-brandweer en de
regionale brandweer
COT 76 Ja Meldkamers
9. Kwaliteit van de verbindingen
en de afstemming van de
frequenties tussen de militaire
en civiele brandweer lieten te
wensen over.
COT 76 Deels
Kwaliteit
verbeterd door
invoering C-
2000. OvD-en
Reg.
Brandweer
Is in ont-
wikkeling
i.h.k.v.
Project
C2000.
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 33
afstemming op
RMG bank
Afspraken
over de
frequenties
(aandacht
binnenhuis-
dekking)
10. Het gekritiseerde gebruik van
06-11 was in overeenstemming
met de uitdrukkelijke
instructies van de voormalige
commandant van de vliegbasis
COT 76 Ja Alarmcentral
e
11. Ingebouwde spanning in de
plannen. Calamiteitenplan voor
de vliegbasis is opgebouwd van
groot naar klein. De scenario’s
opgenomen in het plan gaan
van klein naar groot.
COT 77 Ja Werkgroep/
Luchtmacht
Opgelost
12. Calamiteitenplan en
rampbestrijdingsplan zijn
gericht op onmiddellijke
interventie en assistentie bij
ongevallen met vliegtuigen die
meer dan 2 P.O.B., hebben.
Hercules vliegt altijd met
tenminste 4 bemanningsleden.
Het primaat had van meet af
aan de civiele diensten en bij
de (waarnemend)burgemeester
moeten liggen.
COT 77 Ja Werkgroep
13. Procedure voor het vragen van
civiele assistentie is onduidelijk
en levert tijdverlies op.
COT 77 Ja
Aanvraag
civiele
assistentie is
standaard
geworden.
Werkgroep
14. Reactieve houding van civiele
brandweer “dat lossen jullie
zelf op?” staat op gespannen
voet met het planningsprincipe
van onmiddellijke civiele
interventie en assistentie bij
een vliegtuigongeval met meer
dan 2 inzittenden
COT 77 Ja
Aanvraag
civiele
assistentie is
standaard
geworden
Brandweer
15. Overname leiding van de OSC
door civiele brandweer of in
een later tijdstip door OVD-B.
Dit gebeurde pas na de melding
van 40 slachtoffers
COT 77 Ja Luchtmacht/
Brandweer
16. De civiele brandweer had in
een eerder stadium, na
COT 77 Ja Brandweer
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 34
gearriveerd te zijn op het
rampterrein, de leiding over
kunnen nemen.
17. Vliegbasis brandweer heeft bij
vliegtuigongevallen (ook en in
het bijzonder wat betreft de
burgerluchtvaart) een
omvattende taak: zowel blussen
als het redden van bemanning
en passagiers.
De capaciteit van de vliegbasis-
brandweer is daarop niet
berekend.
De civiele brandweer beschikt
over meer menskracht en over
beter en sneller inzetbaar
materieel. Dit vraagt om
onmiddellijke civiele
interventie en assistentie.
COT 77 /
78
??
Luchtmacht/
Reg.
Brandweer
Jos Buijs
vraagt na
bij Pierre
van
Grinsven
17. Scenario’s voor
vliegtuigcalamiteiten met meer
dan 2 P.O.B. zijn nooit
beoefend. Bij de enige oefenig
met een groter aantal
gesimuleerde slachtoffers
deden de civiele hulpdiensten
niet mee. Het meest kwetsbare
onderdeel v/h scenario bleef
hiermee buiten beeld
COT 78 Ja Gemeente/
Reg.
Brandweer
Heeft de
aandacht
(zelfde taal
spreken/
Implementa
tie traject)
18. Zowel personeel op de
vliegbasis als de civiele
hulpdiensten waren
onvoldoende bekend met
plannen, procedures, scenario’s
en elkaars mogelijkheden
COT 78 Ja Reg.
Brandweer/
Luchtmacht
brandweer
Heeft de
aandacht
(overleg op
diverse
niveaus o.a.
GBT)
19. Aantal oorzaken ligt in de
organisatie en het management
van de veiligheidszorg en
rampenbestrijding
COT 78 Ja Luchtmacht Heeft de
aandacht
20. Nalatigheid en slordig
management bij preparatie en
planning (lange periode
klachten over te weinig
capaciteit bij
vliegtuigbrandweer, gebrekkige
oefenmogelijkheden,
tekortschietende opleidingen,
papieren mil-civ. planning
COT 78 Luchtmacht
21. Civ.-mil. betrekkingen bepalen
in hoge mate het optreden van
COT 79 Overleg
SGBP tussen
Overleg
GBT met
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 35
civ. en mil. autoriteiten bij het
bestrijden van ongevallen op
een militaire luchthaven.
politie en
Kmar is in
afrondende
fase
partners
22. De vliegbasis Eindhoven
ontwikkelt zich van een F16-tot
een transfervliegbasis. Het
aantal civiele vliegbewegingen
is gegroeid. Deze
veranderingen vergen ook
veranderingen in het
veiligheidsconcept en in de
systematiek van de
rampenbestrijding.
Daartoe behoren een veel pro-
actiever optreden en snellere
aanwezigheid van de civiele
brandweer.
COT 79 Scenario’s zijn
aangepast aan
Grip en
worden met
nieuwe plan
afgestemd op
de Leidraad
vliegtuigonge-
vallen
bestrijding op
luchtvaartterrei
nen
Werkgroep
23. Ernstige gebreken bij de
voorbereiding en planning
wijzen op een expliciete
miscalculatie van de in het
geding zijnde risico’s
COT 79 Preparatie
pol/Kmar is in
volle gang, zie
opm. bij punt
21.
Preparatie
24. Drie officieren zijn uit hun
functie ontheven. Hun mogelijk
disfunctioneren is niet los te
zien van de ernstige gebreken
in de organisatie en het
management van de
rampenbestrijding op de
vliegbasis (nalatigheid, slordig
management en de
onderschatting van de risico’s
door andere functionarissen op
de vliegbasis en de top van de
Klu
COT 79 Luchtmacht
25. Onvoldoende aandacht top Klu
voor de gevolgen van de
veranderende positie van de
vliegbasis voor de
rampenbestrijding
COT 79 /
80
Luchtmacht
26. Civ. autoriteiten hadden de
vraag moeten stellen of voor
rampen met vliegtuigen als de
Hercules, Boeing en DC-10 een
aanscherping van de normen
voor civ. assistentie vanuit
eindhoven niet dringend
noodzakelijk was
(communicatiefaciliteiten, pro-
COT 80 Afspraken zijn
gemaakt over
de overdracht
aan de Civ.
Brandweer
door OSC.
Aansluiting op
C2000. Er
wordt
Reg.
Brandweer/
Brandweer
Eindhoven
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 36
actief optreden, kortere
aanrijtijden)
regelmatig
proef gereden
e.d.
27. De civ. autoriteiten en diensten
hadden onmiddellijk actie
moeten ondernemen. De
alarmeringsprocedure van het
bestuur schoot tekort.
COT 80 Alarmering
Bestuur
standaard via
alarmrol
GMK/pol/
GHOR
Alarmering
bestuur
(Gemeente/
reg.
Brandweer)
28. Politieke verantwoordelijkheid
van bewindspersonen van
Defensie. Beperkte opvatting
van het begrip.
COT 80 Luchtmacht
29. De veranderende taakstelling
noopt tot aanzienlijke
uitbreiding van de capaciteit
van de vliegbasis-brandweer
ofwel een aanscherping van de
normen voor civiele interventie
en assistentie
COT 81 Brandweer
toegerust op
cat. 8
incidenteel cat
9. Afspraken
over
samenwerking
civiel en Klu
brandweer
Luchtmacht
30. De ICAO-richtlijnen zijn
ontoereikend voor de
bestrijding van
luchtvaartongevallen, waarbij
het gaat om grote aantallen
inzittenden uit een verongelukt
vliegtuig te redden.
COT 81 Geen invloed
op deze
richtlijnen
31. Plaats en de functie van de
alarmcentrale vliegbasis
brandweer opnieuw bekijken in
de organisatie van de
hulpverlening
Inspectie
Brandweer
zorg
20 Ja Reg.
Brandweer/
Luchtmacht
De
alarmcentra
le van de
vliegbasis
Brandweer
zal te allen
tijde de
huidige
plaats en
functie
moeten
behouden
(gezien
toename
vliegver-
keer,
regulier
brandweer
taken)
32. Brandweer Vliegbasis
betrekken bij veranderingen
Inspectie
Brandweer
24 Luchtmacht
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 37
van infrastructuur van de
vliegbasis
zorg
33. Redding is altijd prio I als taak
van de brandweer
Inspectie
Brandweer
zorg
29 Brandweer
34. Bij onbekendheid over het
aantal inzittenden dient uit te
gaan te worden van de
maximale passagierscapaciteit
Inspectie
Brandweer
zorg
29 Bij alarmering
wordt voortaan
altijd aantal
POB’s
vermeld
Werkgroep
(consequen-
tie voor
GHOR)
35. Rampbestrijdingsplan
Welschap/vliegbasis
Eindhoven splitsing militair en
civiel?
Inspectie
Brandweer
zorg
11 Niet wenselijk:
keep it simpel
Werkgroep
36. Er wordt gesproken over 9
scenario’s, t.w. 3
vliegtuigongevallen, 3 gewone
(?) en 3 met geweld (?)
Inspectie
Brandweer
zorg
11 Niet wenselijk:
Keep it simpel
Werkgroep
37. Training m.b.t.
vliegtuigbrandbestrijding
Inspectie
Brandweer
zorg
13 Brandweer
Eindhoven
oefent
regelmatig
samen en gaat
in 2006 naar
Woensdrecht
Brandweer/
Luchtmacht
38. Informatie over aantal
passagiers door verkeersleiding
(is dit nog zo?)
Inspectie
Brandweer
zorg
20 Bij alarmering
wordt voortaan
altijd aantal
POB’s
vermeld
Luchtmacht/
Eindhoven
Airport
39. Gebruik Crash gebied A kaart
door vliegbasis-brandweer
Inspectie
Brandweer
zorg
23 Crash kaart is
onderdeel van
het RBP en
van het
deelplan Klu.
Luchtmacht
40. Belemmeringen op de basis
zoals greppels moeten worden
weggenomen.
Inspectie
Brandweer
zorg
24 Ja Luchtmacht I.v.m.
water-
overlast
kunnen de
greppels
niet worden
weg-
genomen.
Zijn wel
weergegeve
n op
Crashkaart
A.
41. Verbindingsschema in RBP
Eindhoven
Deel II
Eindhoven
33 Verbindings-
schema
Werkgroep
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 38
aanpassen in
RBP, zowel
oud als nieuw
aan C-2000
42. Terminologie calamiteitenplan
dient aangepast te worden aan
RBP
Deel II
Eindhoven
15 Nieuw RBP in
voorbereiding
daarna aktie
KLu
Werkgroep
43. Dubbelfunctie OSC (aansturen
brandweereenheden en plaats
in CoRT) dient aangepast te
worden
Deel II
Eindhoven
16 Luchtmacht
44. Verbindingscommandowagen
vanaf scenario 2 inzetten
Deel II
Eindhoven
16 Is opgenomen
in de structuur
van de GRIP’s
Brandweer
45. Opnemen van een operationeel
team in scenario 2
Deel II
Eindhoven
20 Grip structuur
is verwerkt in
RBP
Werkgroep
46. Korpschef politie volgens
rampenplan in BT, volgens
RBP niet
Deel II
Eindhoven
20 Korpschef
standaard in
GBT cfm
SGBO +
rampenplan
Eindhoven.
Blij vliegbasis
Eindhoven tvs
OVD KMar
Politie
47. Voorlichting geschiedt bij
scenario I bij de luchtmacht;
scenario II bij het AC Voorl,
bij scenario III pas
gemeentelijke coördinatie.
Aandacht nazorg gemeentelijke
functionarissen die niet
betrokken zijn bij de
operationele diensten
Deel II
Eindhoven
21 Voorlichting
heeft een vaste
plaats in de
Gripstructuur.
Daarnaast is er
uitdrukkelijk
aandacht voor
het proces
voorlichting.
Voorlichting
M. Jentjens
48. Deelproces opvang familie ism
PSHO
Deel II
Eindhoven
27 Wordt
beschreven in
RBP
Gemeente
(opvang/
verzorging)
GHOR
49. Semafoon groepsgewijs
oproepen bij geneeskundige
dienst
Deel II
Eindhoven
33 GHOR
50. Informatievoorziening
ziekenhuis structureren
Deel II
Eindhoven
33 GHOR
51. Combinatie
telefooncentrale/huistelefoon
brandweer is niet aan te
bevelen
Deel II
Eindhoven
33 Telefooncentra
le wordt
vervangen eind
2005.
Reg.
Brandweer
52. Luchthavenbrandweer uitrusten Deel II 33 Is aangesloten Luchtmacht
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 39
met civiele
verbindingsmiddelen
Eindhoven op C2000
53. Geen kader aanwezig
waarbinnen evaluatie en
onderzoek wordt uitgevoerd
Deel II
Eindhoven
35 Er is een
werkgroep
CEBI.
Daarnaast
worden
inzetten
structureel
geëvalueerd.
Reg.
Brandweer
54. RBP moet een paragraaf
bevatten hoe er met het plan
omgegaan wordt en met
afwijkingen
Deel II
Eindhoven
41 Dit duidelijk
definiëren in
nieuw RBP.
Werkgroep
55. RBP moet eenvoudig en goed
geïmplementeerd zijn in de
organisaties
Deel II
Eindhoven
42 Goed
uitwerken in
plannen +
opleiden + na
implementeren
oefenenen
mono + multi
pol/KMar
Werkgroep
56. Markering tussen de scenario’s
moet eenvoudig, duidelijk en
zichtbaar zijn
Deel II
Eindhoven
42 Scenario’s
worden
herschreven in
het nieuwe
RBP
Werkgroep
57. Binnen de financiële paragraaf
in elk RBP moet er volume
gereserveerd worden voor
implementatie, oefening en
beheer (in ieder geval voor de
geneeskundige dienst)
Deel II
Eindhoven
43 Er is bij het
opstellen van
RBP aandacht
voor het
implementatie
traject
Werkgroep
58. In het RBP geen specifiek
proces waarin de opvang van
verwanten van slachtoffers
wordt beschreven.
Eindrapport Hfd
3.
blz.
11
Is
meegenomen
in het RBP
Gemeente
(opvang en
verzorging)
59. Er wordt gewerkt aan een
regionaal plan Opvang en
verzorging
Eindrapport Hfd
3.
blz.
11
Er wordt een
regionaal team
in het leven
geroepen.
Er zijn
afspraken over
bijstand door
andere
gemeenten
Reg.
Coördinator
(Mark
Luijten)
60. Scenario’s en de daarbij
behorende passagiers moeten
worden besproken
Eindrapport Hfd
3.
blz.
12
Meegenomen
in opzet nw
RBP
Werkgroep
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 40
61. Opvangruimten voor
verwanten nader definiëren
Eindrapport Hfd
3.
blz.
12
Krijgt
hernieuwede
aandacht in het
RBP
Gemeente/
Luchtmacht/
Eindhoven
Airport
62. Locaties van ROT en GBT
nogmaals bekijken
Eindrapport Hfd
3.
blz.
12/13
Vastgelegd
met het
opstellen van
de GRIP
structuur.
Reg.
Brandweer
63. Er wordt geen onderscheid
gemaakt tussen militair en
civiele vliegtuigen in RBP
Eindrapport Hfd
3.
blz.
14
Niet wenselijk:
keep it simpel
Werkgroep
64. Het is niet realistisch dat
militaire deskundigen de
vliegbasis verlaten tijdens een
ramp
Eindrapport Hfd
3.
blz.
14
Duidelijke
afspraken in
het kader van
de GRIP
structuur
welke
functionaris
welke rol
heeft.
Luchtmacht
65. Een betere omschrijving van de
functies van het ROT en GBT
is noodzakelijk (doen dezelfde
dingen)
Eindrapport Hfd
3.
blz.
15
Is geregeld in
de GRIP
structuur
Reg.
Brandweer
(RBR)
66. Opleiding centralist, vliegbasis-
brandweer onvoldoende
Eindrapport Hfd
3.
blz.
15
Luchtmacht
brandweer
67. Weinig oefeningen geweest
waarin het RBP werd beoefend
(binnen de gemeente
Eindhoven)
Eindrapport Hfd
3.
blz.
15
Overzicht van
de oefeningen
vanaf 1996 is
opgesteld.
Gemeente
68. Bezetting en competentie staf
KMar onvoldoende
Eindrapport Hfd
3.
blz.
15
Overleg SGBO
tussen politie
en Kmar is in
afrondende
fase. Opl. Pol
en Kmar is ver
gevorderd.
KMar
69. Onbekend aantal passagiers aan
boord. Wie is hier voor
verantwoordelijk?
Onbekendheid met de
overheidsdrempel (scenario 2
ipv scenario 1)
Eindrapport Hfd
3.
blz.
16
Standaard in
de alarmering
Luchtmacht/
Eindhoven
Airport
(meldkamers
)
70. Regionale draaiboeken voor de
verschillende gemeentelijke
processen moeten nog nader
Eindrapport Hfd
3.
blz.
Wordt
opgepakt.
Gemeentelijke
Reg.
Coördinator
(Mark
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 41
worden uitgewerkt (conclusie) 17 processen
beter
weergegeven
in het RBP.
Luijten)
71. Scenario’s moeten opnieuw
worden vastgesteld (conclusie)
Eindrapport Hfd
3.
blz.
15
Verwerkt Werkgroep
o.l.v.
gemeente
72. Moet de politie de taak van de
KMar overnemen?
(aanbeveling)
Eindrapport Hfd
3.
blz.
17
Overleg SGBO
tussen politie
en Kmar is in
afrondende
fase
Politie/KMar
73. Verschillende meldkamers
schalen op eigen initiatief op.
Er ontstonden spontaan
Actiecentra op de meldkamers
om e.e.a. te regelen.
Er ontstonden spontaan
crisiscentra.
Eindrapport Hfd
4,
blz.
19
Afspraken
over de
opschaling en
GRIP in RBP.
Ook aandacht
in het kader
van de
doorlichting
Reg.
Brandweer
(Frank
Metsers)
74. Locatie, samenstelling en taken
van het CoRT waren niet goed
geregeld.
Locatie opvang verwanten en
informatie aan verwanten was
niet gestructureerd.
Eindrapport Hfd
4,
blz.
20
Ja, eveneens
getakeld in de
Grip structuur.
Opvang en
verzorging
heeft de
aandacht in het
RBP
Reg.
Brandweer
Gemeente
6 CoRT
aansluit
punten op
de
vliegbasis
75. Er was een slechte en late
alarmering vanuit de
gemeentelijke diensten,
daardoor GBT en ROT laat
geformeerd. Leidinggevenden
waren op plaats ongeval en niet
bereid om naar GBT te komen.
Eindrapport Hfd
4,
blz.
22/23
Betere
afspraken over
piketdiensten/
bereikbaarheid
e.d.
Gemeente
(communi-
cator)
76. Er dient een concrete
beschrijving te zijn van taken
en bevoegdheden van GBT,
ROT, CoRT en actiecentra.
Vaste plaatsbepaling voor deze
coördinatieniveaus. Alarmering
was niet structureel.
Defensie wilde niet naar de civ.
brandweerkazerne komen.
Dient taakomschrijving
CoRT/ROT verschillend te zijn
voor ongevallen met civ. of
militaire ongevallen
Eindrapport Hfd
4,
blz.
23
Vastgelegd
met de GRIP
structuur.
Reg.
Brandweer
77. Crisiscentrum Eindrapport Hfd Heeft de Voorlichting
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 42
verwanteninformatie ontving
geen informatie
4,
blz.
23
aandacht.
Tevens een
landelijk
centrum ERC.
Gemeente
78. Conclusie: Afwijkingen op
essentiële punten RBP.
Het ontstaan van een
gemeentelijk en militair traject
zonder onderlinge
communicatie.
Er ontstaan spontane
crisiscentra zonder totaalbeeld.
Eindrapport Hfd
4,
blz.
25
Duidelijke
afspraken in
het RBP.
Gemeente
Eindhoven is
leading.
Locatie CGO
GBT e.d.
liggen vast
Gemeente/
Luchtmacht
79. Voorwaarschuwing
ziekenhuizen is goed gegaan.
Nu geborgd???
Eindrapport Hfd
5,
blz.
27
GHOR
80. Bereikbaarheid vliegbasis niet
goed gecommuniceerd en de
poorten zijn niet goed vindbaar.
Eindrapport Hfd
5,
blz.
28
Toegang via
Kanaalpoort.
Routering via
bepaalde
routes
Reg.
Brandweer/
Luchtmacht
81. Is protocol RIT bij
identificeerbare slachtoffers
niet te uitgebreid?
Eindrapport Hfd
5,
blz.
29
RIT volgt
landelijk
protocol, in het
kader van
standaardisati
e is hier niet
van af te
wijken.
Politie
82. Aanbeveling: protocol RIT
aanpassen
Benaderingsroute kiezen die
vrij is van de startbaan.
Eindrapport Hfd
5,
blz.
29
Zie punt 82. Politie
83. Opvang verwanten i.g.v. mil.
vliegtuigongeval bij
Luchtmacht?
Eindrapport Hfd
6,
blz.
31
Opvang
verwanten
gebeurt in de
Klu terminal
Eindhoven
Airport
84. Procedure registratie verwanten
verliep slecht..
Eindrapport Hfd
6,
blz.
31
Registratie
proces heeft de
aandacht in
RBP.
Momenteel
bezig met
geautomatiseer
d registreren.
CRIB
85. Verstrekken informatie aan
verwanten: wie, wanneer en
hoe?
Eindrapport Hfd
6,
blz.
Afspraken zijn
gemaakt. Heeft
hernieuwde
Gemeente
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 43
31 aandacht
nodig.
86. Inrichting opvanglocaties? Eindrapport Hfd
6,
blz.
31
Worden
opnieuw
bezien bij het
nieuwe RBP
Gemeente/
Luchtmacht
en
Eindhoven
Airport
87. Alle telefooncentrales waren
overbelast?
Eindrapport Hfd
6,
blz.
31
Bij
calamiteiten
zullen deze
snel overbelast
zijn. Afspraken
maken met
KPN over het
kranen van
lijnen.
Reg.
Brandweer
88. Wie is eindverantwoordelijk
voor het informeren van
verwanten (defensiepersoneel
is in dit geval naar de
verwanten gegaan/huisbezoek)
Eindrapport Hfd
6,
blz.
32
Deels Gemeente/
Luchtmacht
Verwanten
van de Klu
personeel
worden
door de Klu
geïnfor-
meerd
(verder
politie bij
dodelijke
slachtoffers
en
voorlichting
gemeente)
89. Telefoonnummers voor
informatie door verwanten was
niet goed geregeld.
Onderscheid civ. en militair?
Eindrapport Hfd
6,
blz.
35
Heeft de
aandacht, ook
door de
instelling van
ERC
Voorlichting
?
90. De waarschuwingsadressen van
het personeel van de
Landmacht (blaaskapel) waren
niet up to date.
Eindrapport Hfd
6,
blz.
37
Luchtmacht/
landmacht
91. Overbelasting telefooncentrales
Klu en civ. brandweer
Eindrapport Hfd
6,
blz.
37
Zie 87. Reg.
Brandweer
92. Conclusie: instellen
informatienummers. Het min
VWS en min BZK zouden een
centrale voorziening in het
leven roepen voor het
informeren van verwanten
Eindrapport Hfd
6,
blz.
38
Is geregeld via
ERC en
internetsite,
rampenzender
e.d.
Voorlichting
93. Conclusies: Het Eindrapport Hfd Heeft de Voorlichting
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 44
voorlichtingscentrum kwam
niet op gang. Contacten tussen
gemeente en defensie zijn niet
opgang gekomen ook niet toen
het voorlichtingscentrum
functioneerde. Er ontstonden
twee centra: perscentrum op de
vliegbasis en het
coördinatiecentrum bij de
gemeente. Hier vonden
dezelfde activiteiten plaats
6,
blz.
43
aandacht in het
nieuwe RBP.
Duidelijke
afstemming
van taken en
de
verantwoorde-
lijkheid ligt de
gemeente
94. Het niet betrekken van de
regionale omroep voor de
informatieverstrekking aan de
bevolking is een gemiste kans
Eindrapport Hfd
6,
blz.
43
Omroep
Brabant is
rampenzender.
Daar zijn
duidelijke
afspraken over.
Voorlichting
95. Nazorg hulpverlening: direct
onderkend en in voldoende
mate gegeven. Negatief
beïnvloed door negatieve
publiciteit en belastende
onderzoeken naar de
schuldvraag
Eindrapport Hfd
6,
blz.
47
Nazorg heeft
aandacht. Ook
d.m.v. het
BOT team
Voorlichting
96. Herkenbaar maken van de
hulpverleners naar categorieën
(OSC, Arts vliegbasis niet
herenbaar, waardoor
hulpverleners hen negeerden).
IGZ IGZ
blz.
15,
17 en
53
Hebben de
beschikking
over hesjes,
Luchtmacht
97. Uitrusting ambulances
aanpassen (te weinig
schepbrancards, geen
gewondenkaarten, niet
werkende portofoons, kleding
en schoeisel)
IGZ IGZ
blz.
33,
34 en
54
GHOR
98. Informatievoorziening CPA
met de ziekenhuizen
IGZ IGZ
blz.
41
GHOR
99. Onderzoek naar effecten van
blusmiddel AFFF met kerosine.
IGZ IGZ,
blz.
49
Luchtmacht
brandweer
100. Onderzoek naar effecten van
blussen en blusmiddelen
IGZ IGZ,
blz.
53
Luchtmacht
brandweer
101. Criteria (beleid) inzetten SAR
helicopters
IGZ IGZ,
blz.5
1
Luchtmacht
102. Maatregelen mbt preventie
vogelaanvaringen en
luchtverkeersbeveiliging en
RVA
Defensie
Blz.
13
Luchtmacht/
Eindhoven
Airport
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 45
specifiek op de C130 gerichte
vliegtechnische aspecten
103. Verbetering cabin safety RVA
Defensie
Blz.
13
Luchtmacht
104. Nadere evaluatie t.a.v.
overlevingsaspecten van de C-
130 in relatie de JAR (zeker als
er behoefte is om onder niet-
operationele omstandigheden
passagiers te kunnen vervoeren
RVA
Defensie
Blz.
13
Luchtmacht
105. Gelet op onderlinge samenhang
van alle aspecten die bij een
vliegtuigongeval een rol
spelen, beveelt de Raad aan in
voorkomend geval het totale
onderzoek door één commissie
te laten uitvoeren
RVA
Defensie
Blz.
13
Raad van
Transportveilig
-heid
Reg.
Brandweer/
gemeente
106. Calamiteitenscenario’s zullen
in overleg met alle betrokken
instanties en autoriteiten beter
dan tot nu toe is gebeurd in de
praktijk worden beoefend
Brief
Mindef aan
voorzitter
2e kmr
blz.3 Oefenen heeft
de aandacht.
Gemeente
(ism
partners)
Reg.
Brandweer
107. Het aantal personen aan boord
van toestellen (met inbegrip
van vrachtvliegtuigen ) die start
en/of landen op militaire
vliegvelden dient bij de
verkeersleiding bekend te zijn.
Hiertoe zijn door de Klu adm.
procedures voor
passagierslijsten aangepast.
Tevens wordt bij de eerste
radio oproep navraag gedaan
naar het P.O.B. De maatregel is
direct na de vliegtuigramp van
toepassing verklaard.
Aanpassing internationale
regelgeving (aantal P.O.B. als
onderdeel van het vliegplan).
Overleg met
Rijksluchtvaardienst.
Brief
Mindef aan
voorzitter
2e kmr
Blz. 4 Aantal POB’s
wordt altijd
vermeld bij de
alarmering.
Luchtmacht/
Airport
Eindhoven
108. Verplichting hoogste prioriteit
aan commandanten van
vliegbases Klu samen met
civiele authoriteiten
calamiteitenplannen op te
stellen
Brief
Mindef aan
voorzitter
2e kmr
Blz. 4 Ja Luchtmacht Vertegen
woordiging
in de
werkgroep
109. Aandacht rol meldkamer Brief Blz. 4 Brandweer
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 46
tijdens alarmering en
hulpverlening bij calamiteiten.
Opleiding centralist vliegbasis-
brandweer. Verbeteren
communicatie tussen
commandanten
brandweerdiensten KLu en
civiele hulpdiensten (add.
Radio-/
mobilofoonapparatuur).
Mindef aan
voorzitter
2e kmr
(Frans
Visser/ Frank
Metsers)
110. Verbetering systematiek van
landelijke en lokale
vogeltrekwaarschuwing (i.s.m.
betrokken ministeries).
Brief
Mindef aan
voorzitter
2e kmr
Blz. 4 Luchtmacht
111. Preparatie bleek naar algemene
goed. Procedures kunnen
makkelijk stuk lopen op de
menselijke factor.
Preparatieve systemen dienen
eenvoudiger te worden en
minder afhankelijk van
menselijk fouten en anderzijds
de oefening wordt
geïntensiveerd,.
Brief
burgemeest
er van
Eindhoven
Blz.3 Brandweer
(Frans
Visser)
112. Verschillende autoriteiten
hebben verantwoordelijkheid
op het vliegveld.
Gesprekken van mindef/
minbzk over op welke wijze
gemeentelijk verantwoordelijk
zijn formele
verantwoordelijkheden t.a.v.
defensieterreinen ook materieel
inhoud kan geven,
Brief
burgemeest
er van
Eindhoven
Blz.3 JZ/IV
113 Luchthavenbrandweer dient
deel te gaan nemen aan werk-
en overlegstructuren van de
brandweer in de regio,
Brief
burgemeest
er van
Eindhoven
Blz.3 Deelname in
de werkgroep
Brandweer
(Frans
Visser)
114. Communicatie tussen de 3
meldkamers kan beter.
Voorbereidende studies naar
mogelijkheden van één centrale
meld- en informatiefunctie
voor de drie diensten moet
worden versneld
Brief
burgemeest
er van
Eindhoven
Blz.3 Actiepunt in de
alg.
doorlichting
rampenbestrijd
ing
Regionale
Brandweer
(Frank
Metsers)
115. Beschikbare capaciteit
geneeskundige hulpverlening
bereikt betrekkelijk snel zijn
plafond. Bezien of en op welke
Brief
burgemeest
er van
Eindhoven
Blz. 4 Onderzoek
samenwerking/
mogelijkheden
met defensie.
GHOR
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 47
wijze capaciteit kan worden
uitgebreid
Werkgroep
wordt
ingesteld
116. Wettelijke verplichting van een
breed en onafhankelijk
onderzoek
Brief
burgemeest
er van
Eindhoven
Blz. 4 JZ/IV
117. Instelling regionale
onderzoekscommissie voor
kleinere incidenten
Brief
burgemeest
er van
Eindhoven
Blz. 4 Commissie
Evaluatie
Bijzonder
Incidenten
Reg.
Brandweer
(OC)
118. Ondersteuning van voorlichting
vanuit een landelijke terzake
kundige instantie, danwel
overname van de voorlichting
door een onafhankelijk
onderzoeksteam
Brief aan
dhr.
Herkemij
Blz. 1 Instelling
landelijk ERC
Voor-
lichting
(M. Jentjens)
119. Ongeval militaire vliegtuigen
die nucleaire stoffen vervoeren
Aandacht: transport munitie
Circulaire
Min BZK
Aandacht in
alarmering
voor veiligheid
personeel
pol/Kmar/
GHOR
Luchtmacht
120. Operationele inzet
(mobilofoon/materieel etc).
Document
hoofd
Uitvoerings
-zaken
Deel
Oper.
inzet
Aansluiting op
C2000
Brandweer
(Frans
Visser)
121. Inrichting GCC/ voorlichting Document
hoofd
Uitvoerings
-zaken
Deel
GCC/
Voorl
.
Is
meegenomen
met de GRIP.
Voorlichting
heeft
hernieuwde
aandacht in
RBP
Gemeente
(Annemieke
Vos)
Voorlichting
(M. Jentjens)
122. Onderzoeken in hoeverre civ.
en mil. personenvervoer in
vredestijd met militaire
vervoersmiddelen die niet
volledig voldoen aan de civ.
veiligheidseisen acceptabel is.
Beantwoor
ding vragen
2de
kmr
Luchtmacht
Van rampen leren, “Vliegbasis Eindhoven” als casus. 48
LITERATUURLIJST
1. De Herculesramp 15 juli 1996, Individuen, Organisaties en systemen, Crisis
Onderzoeks Team;
2. Vliegtuigongeval Vliegbasis
Eindhoven 15 juli 1996, Inspectie Brandweerzorg en rampenbestrijding (melding,
alarmering, brandbestrijding, redding en geneeskundige hulpverlening);
3. Vliegtuigongeval Vliegbasis door de gemeente Eindhoven deel II;
4. Eindrapport Onderzoek naar de alarmering en de hulpverlening door zowel civiele als
militaire instanties (preparatie, leiding en coördinatie, vervolg ongevalbestrijding,
opvang van en informatie aan verwanten van slachtoffers, voorlichting en nazorg)
door Inspectie Brandweerzorg en rampenbestrijding
5. Hercules vliegtuigongeval Eindhoven 15 juli 1996 door Inspectie voor de gezondheid
(volksgezondheid)
6. Raad van Advies inzake Luchtvaartongevallen bij Defensie Eindrapport 01-97
7. Nasleep Herculesramp door Instituut Psycho Trauma
8. Brief van Ministerie van Defensie aan de voorzitter van de Tweede kamer d.d. 3
oktober 1996
9. Brief van burgemeester van Eindhoven aan de leden van de gemeenteraad, d.d. 3
oktober 1996
10. Circulaire ministerie Binnenlandse zaken 02R000568 dossiermap 1.78211
11. Brief van burgemeester Welschen aan de heer Herkemij, Directie Brandweer en
Rampenbestrijding d.d. 10 september 1996
12. Document van Hoofd uitvoeringszaken aan Chef Verbindingsdienst d.d. 12 augustus
1996)
13. Beantwoording vragen van de 2de
kamer over het Eindrapport door de Raad van
Transportveiligheid
27 juli 2005
Annemieke Vos, Gemeente Eindhoven
Tiny Wijnands, GHOR Zuidoost Brabant
Monique Lier, Eindhoven Airport
top related