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Varón de 47 años con poliartritis

Julio M. Moreno SalcedoJulio M. Moreno SalcedoServicio de Medicina Interna

Hospital de Hellín

Anamnesis

Varón de 47 años que acude a consulta por presentar desde hace unos tres meses dolor con sensación de hinchazón a nivel de articulaciones de ambas manos, a los que se añaden posteriormente rodillas y ambos tobillos. El dolor no remitía con el descanso nocturno y no cedió con tratamiento analgésico que le había pautado su médico, por lo que éste le añadió corticoides a dosis moderadas, de entre 10 y 15 mg de prednisona.

Cuando es valorado inicialmente presentaba mejoría del cuadro clínico si bien persistía la clínica comentada, ( estaba tomando la medicación citada).

Comenta sensación de dolorimiento muscular y cansancio generalizado, sin fiebre ni pérdida de peso.

Rigidez matutina de 60 minutos.

Exploración física

Consciente, normocoloreado y normohidratado.

Cabeza y cuello: Sin hallazgos.

A.C.P: normal.

Abdomen: blando y depresible, sin masas ni regalías.

EEII: edemas en zona periarticular de tobillos.

Vascular: normal.

Cutáneo: sin hallazgos.

Neurológico: normal, salvo por dudosa disminución de fuerza que podría estar en relación con el dolor que presenta en masas musculares cuando realiza esfuerzo.

Locomotor: manos edematosas, desde muñecas hasta punta de los dedos, sin clara evidencia de artritis y con agrietamiento de pulpejos de los dedos. Leve derrame bilateral en rodillas y periartritis de tobillos.

Exploraciones complementariasHemograma: todos los parámetros normales salvo VSG de 27.

Bioquímica, orina y proteinograma: normales, salvo CPK: 600 y aldolasa: 20

PCR: 13.

Factor reumatoide. 62.

ANA: 1/320. Anti-Dna: negativo.

Mantoux: negativo. ECA: 62 (normal hasta 65).

Serología a virus B y C: negativos. Serología a Brucella: Negativo.

Rx de manos: aumento de partes blandas.

Rx de tórax. Discreto infiltrado intersticial en base del pulmón izquierdo.

TC torácico: no se aprecian hallazgos de interés.

Pruebas de función respiratorias: leve alteración restrictiva.

Resumen del caso

Varón de 47 años con cuadro de 3 meses de evolución

Poliartritis simétrica de manos, rodillas y tobillos. Mejoría parcial con corticoides. En la EF se objetiva artritis de tobillos y derrame articular en rodillas.

Mialgias, debilidad generalizada y dolor al esfuerzo. En la EF se objetiva dudosa disminución de fuerza

Manos edematosa sin evidencia de artritis y con agrietamiento de dedos.

Discreto aumento de RFA con aumento de enzimas musculares (CPK y aldolasa), FR y ANA. Infiltrado intersticial LII no confirmado en TC tórax posterior y leve trastorno ventilatorio restrictivo.

Síntoma guía

MIOPATMIOPATÍÍAAINFLAMATORIAINFLAMATORIA

Debilidad muscular Debilidad muscular + +

Mialgias tras Mialgias tras actividadactividad

++Aumento de CPKAumento de CPK

SÍNTOMAS MIOPÁTICOS

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

➡Distrofias musculares➡Enfermedad de motoneurona.➡Procesos de la unión neuro-muscular➡Neuropatía proximales➡Distrofias miotónicas

NEOPLASIASFÁRMACOS

INFECCIONES

METABOLOPATÍAS

➡PRIMARIAS➡SECUNDARIAS★Enfermedades por depósito por errores congénitos del metabolismo★Miopatía mitocondriales

TÓXICOS NUTRICIONALES

MIOPATÍAS INFAMATORIAS IDIOPÁTICAS ➡Polimiositis-Dermatomiositis➡Miopatía por cuerpos de inclusión

TRASTORNOS ENDOCRINOS

MISCELÁNEA

➡Amiloidosis➡Sarcoidosis➡Embolia arterial➡Enfermedad de Behçet➡Fibromialgia / Psicosomático

Inflamatory miopathies. Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed. 2005 Saunders, An Imprint of Elsevier

Trastornos neurológicos

Las distrofias musculares suelen tener historia familiar. La distrofia de miembros es la que más fácilmente puede confundirse. Inicio a nivel proximal entre la 1ª - 3ª década. D de Duchenne y Becker producen afectación de las cinturas de inicio a los 5 años. La facio- escápulo-humeral es AD y se inicia en los músculos de la cara.

La ELA se manifiesta con síntomas de 1ª y 2ª motoneurona asociada a parálisis bulbar y pseudobulbar. Afecación distal y asimétrica al inicio. Enzimas musculares normales

La Miastenia Gravis: intensa fatigabilidad y afectación de la musculatura facial extraocular y bulbar. Síndrome de Eaton-Lambert sí afecta a oculomotores, sin embargo al igual que enla miastenia, la CPK son normales y se asocia 2/3 partes a neoplasia antes de los 40 años.

Neoplasia

Fatigabilidad mediada por citokinasDebilidad sobretodo proximal. La fuerza se incrementa con los ejercicios repetitivos y empeora con el ejercicio continuo.Eaton-Lambert. Sdme Carcinoide.

Infecciones

Virus

✴Hepatitis B virusVIHHuman T cell lymphotrophic virus type 1Influenza A y B Mumps Rubeola Varicella-zoster ✴Epstein-Barr✴Echovirus A9✴Adenovirus 2, 21Coxsackie A9, B1, B2, B3, B4, B5Cytomegalovirus

Bacterias

✴Borrelia burgdorferi (espiroqueta Lyme)Clostridium perfringensMycobacterium lepraeTuberculosisMycoplas ma pneumoniaeRickettsiaStaphy lococcusStreptococcus

Parásitos

✴Microsporidia✴Schistosoma✴Toxoplasma gondii✴Trypanosoma cruzi✴Echinococcus✴Trichinella

Hongos

✴Cryptococcus✴Candida

Miopatías metabólicas

PRIMARIAS

๏ Trastornos del metabolismo del glucógeno

• Intolerancia al ejercicio

• Rabdomiolisis, mioglobinuria e IR en la adolescencia aunque algunos pasan desapercibidos hasta la edad adulta

• Aumento de CPK.

• Diagnóstico por biopsia / Test del ejercicio.

• No afectación pulmonar ni articular.

๏ Trastornos del metabolismo lipídico

Miopatías metabólicas

Episodios intermitentes de dolor muscular agudo y debilidad intensa inducida por ejercicio.

Se acompañan de mioglobinuria.

Las más importantes son:

✓ Trastornos del almacenamiento del glucógeno

✓ Deficiencia de carnitina

✓ Deficiencia de mioandenilato desaminasa

✓ Miopatías mitocondriales: debilidad muscular progresiva + oftalmoplejia y/o miopatía proximal con intolerancia progresiva al ejercicio. Herencia de ADN mitocondrial materno.

Tr. endocrino-metabólicosEnfermedad de Cushing

Hiper/hipotiroidismo

Aumenta los niveles de CPK

Hiperparatiroidismo

Aumenta los niveles de CPK

Produce trastornos en EMG

Produce debilidad proximal

Debilidad Mialgias Calambre

Hipercalcemia + + -

Hipocalcemia + + +

Hipomagnesemia + + +

Hipofosforemia + + +

Hiperkaliemia + - -

Hipokaliemia + + +

Hipernatremia + + +

Hiponatremia + - +

Miscelanea

Amiloidosis sistémica. ‣ No afectación hepática ni renal.

‣ Proteinograma normal.

‣ Las enzimas musculares no suelen alterarse

Sarcoidosis ‣ ECA normal. TC tórax sin hallazgos típicos. CPK no suele elevarse.

Enfermedad de Behçet‣ Vasculitis con afectación SNC, G-I y úlceras orales o genitales

‣ Muy rara afectación pulmonar.

‣ No rabdomiolisis.

M. Inflamatorias idiopáticas

Polimiositis-DermatomiositisSíndromes de Overlap

Miositis por cuerpos de inclusión

Polimiositis-Dermatomiositis

Pico de edad 40-50 años. Mujeres/Hombres= 2:1. Incidencia 1/100.000.

(1975) BOHAN Y PETER

Definición clásica

1. Debilidad muscular proximal

2. Rash típico

3. Aumento de CPK / Aldolasa

4. Camcios característicos en EMG

5. Biopsia muscular característica en ausencia de otros signos histológicos de otras miopatías.

Polimiositis-Dermatomiositis

(1980) Aparición de Auto-Ac específicos. Descripción de la Miositis por cuerpos de inclusión. Reclasificación de un amplio grupo de pacientes incluidos en PM como miositis de cuerpos de inclusión y Sdme de Overlap.

(2004) Clasificaciones alternativas

Aproximación clínico-serológica Grupo de expertos mundial

➡Polimiositis pura➡Dermatomiositis pura➡Miositis Overlap➡Miositis asociada a neoplasia sin Auto AC overlap / antiMi-2

➡Miositis por cuerpos de inclusión➡Polimiositis definitiva➡Polimiositis probable➡DM amiopática➡DM amiopática posible➡Miositis inespecífica➡Miopatía necrotizante inmunomediada

Polimiositis-Dermatomiositis

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Debilidad muscular insidiosa, progresiva a lo largo de meses, simétrica y generalmente de incio proximal. Mialgias 25-50% suelen ser leves. Atrofia en fase avanzada.

Afectación cutánea

Afectación pulmonar

✓ Neumopatía intersticial (10%)

✓ Afectación diafragmática por debilidad muscular a largo plazo

✓ Puede asociarse a insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva

Afectación musculatura estriada esofágica/orofaringe.

Miocarditis. (elevación TnI/CPK-MB)

Polimiositis-Dermatomiositis

AFECTACIÓN CUTÁNEA

1. Pápulas de Gottron

2. Eritema Heliotropo

3. Lesiones en “V”

4. Eritrodermia

5. Eritema y descamación peri-ungueal

6. “Manos de Mecánico”: engrosamineto de la piel que se palpa rugosa y con líneas de apariencia sucia e irregular, como agrieteadas

7. Lesiones psoriasiformes

8. Eritema flagelar, cutis calcinosis, ictiosis, paniculitis.....

Síndrome Anti-sintetasa

Constituye en el 30% de los casos de Polimiositis-Dermatomiositis

• Enfermedad relativamente aguda.

• Síntomas constitucionales

• Fenómeno de Raynaud

• Manos de mecánico

• Artritis

• Neumopatía intersticial.

• Ac antisintetasa positivos / AntiPM / AntiRNP-U1

Miositis más leve con predominio de resto de síntomas como la afectación pulmonar.

Síndromes Overlap

ESCLERODERMIALESENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO (EMTC)Otras: Artritis Reumatoide / Sdme Sjögren

Diagnóstico

CCLLÍÍNNIICCAA

CCPPKK

AUTOANTICUERPOSAUTOANTICUERPOSAntisintetasaAntisintetasa

AntiAnti--SRPSRPAntiMiAntiMi--22

EMGEMGReclutamReclutam. . precozprecoz

BIOPSIA BIOPSIA MuscularMuscular--pielpiel

IRM

Diagnósticos más probables

1.Polimiositis-Dermatomiositis1.Síndrome antisintetasa

2.Síndromes de Overlap1.Artritis Reumatoide2.Esclerodermia/LES3.EMTC

3.Miositis por cuerpos de inclusión

Miositis por cuerpos de inclusión

PM refractaria

Curso muy insidioso y con afectación generalmente de la musculatura distal.

Asimétrico sobretodo al inicio.

CPK se eleva poco aunque puede haber picos

En la biopsia muscular: cuerpos de inclusión

IRM: inflamación difusa del músculo y no sólo de la zona cercana a fascia. Atrofia muscular e inflamación de la grasa.

LES

• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ACR. (4 o más)

1. Serositis

2. Úlceras orales

3. Artritis

4. Fotosensibilidad

5. Alteraciones hematológicas: Anemia/leucopenia y linfo/plaquetopenia

6. Afectación renal: protenuria > 0.5 g/d persistente

7. ANA posistivo

8. Alteraciones inmunológicas:AntiDNA/AntiSm/Antifosfolípidos

9. Alteraciones neurológicas: Convulsiones o psicosis

10. Rash malar

11. Rash discoide

ARTRITIS REUMATOIDE

• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ACR. (4 o más)

1.1. Rigidez matutina > 1 horaRigidez matutina > 1 hora (más de 6 semanas)

2.2. Artritis de 3 o mArtritis de 3 o máás articulacioness articulaciones

3.3. Artritis de manosArtritis de manos

4.4. Artritis simArtritis siméétricastricas (más de 6 semanas)

5. Nódulos reumatoideos

6.6. FR positivoFR positivo

7. Cambios radiológicos

JUICIO DIAGNÓSTICO

1. Síndrome Antisintetasa2. Polimiositis Overlap con:

1. Artritis Reumatoide2. Esclerodermia3. EMTC

Exploraciones a solicitar

Auto-anticuerposAnti-sintetasa: Anti-Jo-1, otros: Anti-ES, Anti-PL-7, Anti-PL-12, Anti-KS, Anti-Zo.

Anti-SRPAnti-Scl70, Anticentrómero, AntiRNPAnti-citrulina

ElectromiogramaBiopsia muscular / guiada por RM

DIAGNOSTICO:

Síndrome Antisintetasa.

Síndrome Antisintetasa: definición

• Miopatía inflamatoria crónica.• Afectación pulmonar intersticial.• Manos de mecánico.• Artritis no erosiva.• Presencia de anticuerpos antisintetasa

en suero.

Síndrome antisintetasa: clínica I

• Inicio subagudo de debilidad muscular proximal, con respuesta a corticoides e inmunosupresores.

• Menor respuesta y mayor tasa de recurrencia que otras enfermedades inflamatorias musculares.

• Histología: mayor fragmentación del tejido conectivo perimisial, sin mostrar pérdida de densidad capilar, como ocurre en la dermatomiositis.

Síndrome antisintetasa: clínica II

• La afección pulmonar, marca el pronóstico de la enfermedad.

• Puede ser subclínica.

• Puede presentarse de forma aguda, como neumonía intersticial no especificada( NINE), o como BONO.

• En ocasiones puede preceder a la miositis.

• A veces la miopatía es subclínica o no aparece siendo la afección pulmonar la única manifestación por lo que es importante la determinación de anticuerpos antisintetasa en el diagnóstico de neumonía intersticial idiopática.

Síndrome antisintetasa: clínica III

Síndrome antisintetasa: clínica IV

Leve patrón intersticial en base pulmonar izquierda.

Síndrome antisintetasa:clínica V

• La afección articular es poliarticular y simétrica.

• No erosiva.• Se asocia a calcinosis

periarticular.• Puede producir

subluxaciones.• Puede aparecer fiebre

durante la fase activa de la enfermedad.

• Es frecuente la aparición de Fenómeno de Raynaud.

Síndrome antisintetasa: clínica VI

• Las manos de mecánico, se caracterizan por: hiperqueratosis con fisuras en los bordes de los dedos.

• No son especificas de los pacientes con síndrome antisintetasa.

• Se han visto asociadas a pacientes que presenten anticuerpos anti-Mi 2 y anti- PM-Scl.

Síndrome antisintetasa: inmunología

• Los anticuerpos antisintetasa son anticuerpos IgG, dirigidos contra el enzima citoplasmática aminoacidil-ARNt sintetasa , que media la unión del ARN con un determinado aminoácido para formar ARN transferente: ARNt.

• En el caso del anti-Jo-1 reacciona con el antihistidinil-ARNt sintetasa.

• El anti-Jo-1 es el más frecuente en los pacientes con miopatías inflamatorias( 20%-30%).

Síndrome antisintetasa: inmunología

Anti-Jo1 Histidina 15%-30%

Anti-PL7 Treonina 3-4%

Anti-PL12 Alanina. 3-4%

Anti-EJ Glicina <2%

Anti-OJ Isoleucina <2%

Anti-KS asparragina

Síndrome antisintetasa: pronóstico

• La afección pulmonar, tiene peor pronóstico en los pacientes con polimiositis y anticuerpos antisintetasa y a su vez estos pacientes tienen mejor pronóstico que los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática.

• La remisión con tratamiento esteroideo sólo se logra en el 25-68% de los pacientes y las recaídas después de la remisión completa varían entre un 6 - 43%.

Síndrome antisintetasa: tratamiento

• Afectación pulmonar: corticoides e inmuno supresores, la más utilizada la ciclofosfamida, sobre todo en forma de pulsos intravenosos. También se usan: azatriopina, tracolimus y ciclosporina.

• Afectación muscular y articular: corticoides y metotrexato. También se usan : leflunomida, azatriopina , micofenilato y cilclosporina.

• Casos rebeldes: inmunoglobulinas, terapías biológicas.

Evolución del paciente:• Se comenzó a tratar con 60 mg de prednisona y

metotrexate a dosis de 25 mg semanal, acfol, suplementos de calcio y vitamina D, con marcada mejoría de su cuadro de dolor y debilidad muscular y desaparición de artritis y mejoría total de la leve afección pulmonar que presentaba.

• Actualmente; 20 mg de metotrexate y 7,5 mg de prednisona así como rehabilitación debido a cierto grado de atrofia muscular en cintura escapular que presentó en relación al uso de corticoides.