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VATS bei Pleuraempyem und ein ungewöhnlicher klinischer Fall
Lungen- und Thoraxzentrum BambergPriv.-Doz. Dr. Thomas Bohrer, M.A., staatl. examin. Krankenpfleger
Lungen- und Thoraxzentrum Bamberg
Gotthard Bülau
Internist (Hamburg 1835 – 1900)
Für die Heber-Drainage bei Behandlung des Empyems.
Zeitschrift für klinische Medicin, Berlin, 1891, 18: 31-45.
LungeLunge
Hilum
ViszeralePleura
Parietale Pleura
PleurahöhlePleurahöhle
Anatomie des Pleuraraums
ZwerchfellSinus
Phrenico-costalis
SinusPhrenico-costalis
VORDER-ANSICHT
SEITEN-ANSICHT
Interkostalraum
Rippe
Interkostalnerven und -gefäße
Interkostalmuskeln
Lunge
Zwerchfell
Freie Flüssigkeit (oder Luft) in der Pleurahöhle
Zwerchfell
Interkostalraum
Rippen
Interkostalgefäße
Interkostalraum
Anatomie des Pleuraraums
Zwerchfell Kollabierte Lunge
2014-03-12 11-03-40 2615147 0.mpg
Fallvorstellung
34 jährige Patientin
Diagnosen:
Spontanpneumothorax
Z. . Hepatitis BZ.n. NikotingewöhnungKachexie (Körpergewicht 43 kg)
Fallvorstellung
�Spontanpneumothorax 03/2014
�konservative Therapieversuch nicht erfolgreich
� zusätzlich vor Aufnahme Fieber und Schüttelfrost sowie Hämoptysen.
�bei Fehlschlagen der konservativen Therapie und zunehmender Entzündungssymptomatik OP Indikation zur Operation
Fallvorstellung
Therapie:
Diagnostische, videoassistierte Thorakoskopie, Umstieg auf laterale Standardthorakotomie, Empyemausräumung mit Dekortikation viszeral und subtotalparietal, Empyemektomie, atypische Keilresektion Segment I des Oberlappens, therapeutische Lavage, intraoperative Schnellschnittuntersuchung, Anlage einer 32 Char. Thoraxdrainage in den dorsalen Recessus und einer 28 Char. Thoraxdrainage in den ventralen Recessus, intraoperative Bronchoskopie am 07.03.2014
Histologie
Material: Oberlappenresektat (E7420/14)Resektat des rechten dorsalen Oberlappensegmentes mit einem Abszess auf dem Boden einer chronischen Pneumonie, eitrige Bronchitis, fibrinös eitrige Pleuritis.Synchron große rupturierte Emphysemblase.In der PAS-Reaktion kein Anhalt für mykotische Besiedelung.
Material: rechts thorakale Resektate (E74321/14)I. Dicht granulozytär durchsetzte Fibrinmassen (Empyem nach klin. Angabe).II.,III. Fibrinös eitrige Pleuritis, kein Anhalt für Spezifität.II.,III. Fibrinös eitrige Pleuritis, kein Anhalt für Spezifität.Keine Malignität.
Material: Pleurapunktat rechts (C66314/14)I. Tumorzellnegatives hämorrhagisches geringgradig granulozytär entzündlich überlagertes rechtsseitiges Pleurapunktat ohne Anhalt für Malignität oder Spezifität.II. Tumorzellnegatives hämorrhagisch tingiertes hochgradig granulozytärentzündlich überlagertes rechtsseitiges Pleurapunktat ohne Malignitäts- oder Spezifitätshinweis.
Inzidenz von Empyemen durch bakteriell verursachte Pneumonien
• Abklärung OperabilitätErreger Pleuraerguss (%) Inzidenz Empyem (%)
aerobgram positiv
Streptococcuspneumoniae
Staphylokokkus aureus
50
70
<5
80Staphylokokkus aureus(Kinder)
Staphylokokkus aureus(Erwachsene)
gram negativE. coliPseudomonas
70
40
50
50
80
20
90
90
anaeorob 35 90
McLaughlin S. J. et Krasna M. J.: Parapneuminc Empyema in Shields T.: General Thoracic Surgery 2014
Zusammensetzung Pleuraflüssigkeit
• Volumen: 10ml
• pH>7,6
• Protein: 10-20 g/L
• Albumin: 60%• Albumin: 60%
• [LDH]pleurafl. < 50%[LDH]plasma
• Zellen:Mesothelzellen 10-70%
Monozyten 30-70%
Lymphozyten 5-30%
Granulozyten 10%Kaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014
Pleuraerguss: Ätiologie Transsudat
• Herzinsuffizienz
• Volumenüberschuss
• Zirrhose
• Nephrotisches Syndrom• Nephrotisches Syndrom
• Lungenembolie
• Hypalbuminämie
• LungenkollapsKaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014
Pleuraerguss: Ätiologie Exsudat
• maligne (Bronchialkarzinom, Lymphom, Mesotheliom, Metastasen)
• infektiös (baktieriell/parapneumonisch, Tb, Pilzinfektion, viral, parasitär)
• kollagen-vaskulär (Rheumatoide Arthritis, M. • kollagen-vaskulär (Rheumatoide Arthritis, M. Wegener, Lupus eryth., Churg-Strauss)
• abdominell (Ösophagusperforation, subphrenischer Abszess, Pankreatitis, MeigsSyndrom)
• andere (Chlylothorax, Urämie, Sarkoidose, post-ACB-OP, post-Radiatio, Trauma, M. Dressler, Lungenembolie mit Infarkt, Asbestose)
Kaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014
Ätiologie Empyem
• Pneumonie (viral, bakteriell, Tb, mykotisch)
• Lungenabszess
• Trauma
• postoperativ• postoperativ
• subphrenischer Abszess
• Spontanpneumothorax
• SepsisKaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014
Klassifikation Empyem (American Thoracic Society)
Stadien
Stadium I exsudativ, Pleuritis
Stadium II fibrinopululent mit ausgeprägten Fibrinablagerungen
Stadium III organisiert mit Fibroblasten und KollagenumwandlungStadium III organisiert mit Fibroblasten und Kollagenumwandlung
Andrews NC et al.: Am Rev Respir Dis, 1962
Algorithmus Management Empyem
VATS
Punktion/Drainage
1. Option (Punktion bis 2x)
Thorakotomie und Dekortikation, ggf. Thorakoplastik
3. Option bei Stadium III
2. Option bei Stadium II
modifiziert nach Sabiston DC Jr. et Spencer FC: Surgery of the Chest, 1995
Behandlung von Empyemen: Mortalität abhängig von der Behandlung
Therapie n (Risikogruppe) n (verstorben) Mortalitätsrate 95% CI, %
keine Drainage
Pleurapunktion
61
175
4
18
6,6
10,3
1,8; 16
6,2; 15,8
Thoraxdrainage
VATS
Thorakotomie
408
42
159
36
2
3
8,8
4,8
1,9
6,3; 12,0
0,6; 16,2
0,6; 16,2
Colice Gl et. al.: Chest 2000; Shields T.: General Thoracic Surgery, 2006
der ungewöhnliche Fall
49 jährige Patientin
• Urlaub in Mexiko
• bei Führung in Höhle • bei Führung in Höhle
ausgerutscht und gestürzt:
Hyperextension der HWS
Anamnese
• initial leichter Schmerz HWS, schmerzhafte Bewegungseinschränkung nach links
• nach 8d starker Schmerz fossasupraclavicularis li. und Halsschwellung (Bild)
• am nächsten Nachlassen der • am nächsten Nachlassen der Schwellung
• konsekutiv Dyspnoe und Schmerzen bei der Atmung
• nach weiteren 2d keine Halsschwellung mehr: jedoch Orthopnoe: notfallmäßige Aufnahme in Klinik in Mexiko
interventionelle Diagnostik
• Pleurapunktion links: 220 ml milchiges Sekret
• Analyse: Triglyceride: 1085 U/L
Glucose: NormbereichGlucose: Normbereich
Albumin: Normbereich
Diagnose?
Charakteristik Chylus
• milchiges Aussehen, „Dreischichtung“ in Drainage
• Chylomikronen in Sudan III Färbung
• alkalisch, geruchlos
• steril, bakteriostatisch• steril, bakteriostatisch
• spezifisches Gewicht 1.012-1.025
• Gesamtfett 0,4-5,0 g/dL
• Cholesterin 65-220 mg/dL
• Triglyzeride > 110 mg/dLKaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014
Therapie
• Nulldiät für 8 Tage
• darunter Abnahme der Pleuraergüsse
Rückflug bei suffizienter Spontanatmung nach Deutschland
Diagnostik
• Sono Thorax: keine Pleuraergüsse bds.
• Sono Hals: kl. 11 x 9 x 13 mm gr. Zystische Läsion lateral der V. jugularis li. Halsregion
• MRT Hals und Thorax: o.p.B.
Diagnostik• konventionelle Lymphangiographie: intakter Ductus thoracicus ohne Leckage
• im CT direkt danach: kl. zystische Struktur neben D. thoracicus im Halsbereich
• Labor: kein Hinweis auf Tropenerkrankung (parasitäre Erkrankung, M. Chagas etc.)
Verlauf
• zunächst Entlassung nach Hause
• 2 Monate später: erneute Dyspnoe und Schwellung li. Halsseite (spontan!)
Therapie
• Entfernung der Zyste in ITN durch HNO-Arzt
• intraop. Befund: kleine Leckage des D. thoracicus
• histologischer Befund: keine Cestoden, keine Filarien, keine Malignität
Ätiologie Chylothorax
• iatrogen (ZVK, postop., LK-Exstirp., Ösophagus-OP, Lobektomie)
• Neoplasien (Lymphom, Bronchialkarzinom, Metatstasen)
• Infektionen (Tbc, Mediastinitis, Lymphangitis, Chagas-• Infektionen (Tbc, Mediastinitis, Lymphangitis, Chagas-Krankheit)
• andere: Lymphangioleiomyomatosis, Venenthrombose
• kongenital
• Trauma (stumpf/penetrierend)
Kaiser L.R. et Singhal: Thoracic Surgery, 2014
Zusammenfassung Pleuraerkrankungen
• Bedeutung der Anamnese
• interdisziplinäre Herangehensweise
• differenzierte Diagnostik
• transdisziplinäre Therapie
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