weekly report efusi pleura
Post on 30-Jan-2016
220 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Weekly Report
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. Lekianus• Umur : 49 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-Laki• Tanggal masuk : 24 Oktober 2015• Ruangan : Bougenvile• Rumah Sakit : RSUD Undata
ANAMNESIS
• Keluhan utama : Sesak nafas
• Riwayat penyakit sekarang :Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas yang dialami sejak ± 1 bulan sebelum Masuk RS. Pasien merasa sesak terutama saat berbaring dan merasa lega bila berbaring ke arah kanan dan pada posisi duduk. Kadang Sesak disertai nyeri dada. Pasien sebelumnya ada batuk (+) berdahak, riwayat demam disangkal, namun pasien sering berkeringat malam. Pusing(-), sakit kepala (+). BAK dan BAB Biasa dan lancar.
• Riwayat penyakit dahulu:Hipertensi (+)Diabetes melitus(-)
• Riwayat penyakit keluarga: tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama.
Pemeriksaan Fisik
• Status Generalisata– Keadaan Umum : Sakit Sedang– Kesadaran : Composmentis
• Tanda-tanda vital– Tekanan darah : 130/90 mmHg– Nadi : 88 kali/menit– Respirasi : 28 kali/menit– Suhu : 36,8 ˚ C
Continue.........Kepala:
Konjungtiva anemis (-/-)
Ikterik (-/-)
Leher :
Perbesaran KGB (-), Tiroid (-)
Thorax :• Paru-paru
Inspeksi : Normochest, simetris, retraksi (+) intercostal
Palpasi : Ekspansi simetris.
Perkusi : Pekak (+) pada basal pulmo dextra
Auskultasi : Bunyi vesikular, Rh(-/-), bunyi pernafasan hilang di basal paru terutama pulmo dextra
•JantungInspeksi : Ictus Cordis tidak tampakPalpasi : Ictus Cordis teraba pada ICS 5Perkusi : Batas jantung dalm batas normalAuskultasi : BJ I/II murni reguler,
murmur (-), gallop (-)• Abdomen
Inspeksi : Kesan datarAuskultasi : Peristaltik usus (+) kesan normalPerkusi : TimpaniPalpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-)
• Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan
• Ekstremitas : Superior : Akral hangat, Edema(-) Inferior : Akral hangat, Edema (-)
Status Lokalis
Regio : thoraks
• Inspeksi :Retraksi intercostal (+)• Palpasi :Spacium intercostae melebar (+)• Auskultasi :Bunyi pernafasan hilang di kedua
basal paru terutama pulmo dextra.
Kesan: efusi pleura dextra
Laboratorium
Parameter Hasil Satuan Range Normal
RBC
Hemoglobin (Hb)
Hematokrit
WBC
PLT
LED
4, 65
11,7
36,4
4,0
299
67
106/mm3
gr/dl
%
103/mm3
103/mm3
1 jam
3,80-5,20
11,7-15,5
37,0-47,0
4,0-10,0
150-500
L: < 10
HbsAg Negatif
Parameter hasil Range normal
SGOT
SGPT
Ureum
GDS
22
10
20,6
137
0 – 35 U/L
0 – 45 U/L
15 – 43,2 mg/dL
< 200 mg/dl
• Pemeriksaan sputum 3 kali: pagi : negatif
sewaktu: negatifpagi : negatif
RESUME
pasien laki-laki usia 49 tahun masuk dengan keluhan sesak nafas sejak ± 1 bulan yang lalu, riwayat batuk (+), demam (-), berkeringat malam hari (+).TD : 130/90 mmHg, R : 28, N : 88, S : 36,8 ˚ Cpada pemeriksan fisik ditemukan retraksi interostal, spasium intercostae melebar dan suara pernafasan pada basal kedua paru menghilang terutama pada basal pulmo dextra.
• DIAGNOSISEffusi Pleura Dextra et Sinistra
• ANJURAN PEMERIKSAAN- usg abdomen- kultur
• PENATALAKSANAAN:- medikamentosa: -Ambroxol tab 3 X 1
- Ceftriaxon 2 x 1 gram IV - Amlodipin 3 x 5 ml
- WSD (WATER SEALED DRAINAGE)
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia ad bonam• Ad sanationam: dubia ad bonam• Ad functionam: dubia ad bonam
TERIMA KASIH
top related