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ASLS - ADVANCED STROKE LIFE SUPORT
WORKSHOP DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
PÓS GRADUAÇÃO EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA
14 DEZEMBRO 2018 | LISBOA
CLÁUDIA GUARDA | ELISA CAMPOS COSTA
PROGRAMA
• Abordagem diagnóstica do AVC e AITDr.ª Elisa Campos Costa
• Tratamento agudo do AVC isquémicoDr.ª Cláudia Guarda
• AVC HemorrágicoDr.ª Cláudia Guarda
• Casos clínicos práticosDr.ª Cláudia Guarda | Dr.ª Elisa Campos Costa
INTRODUÇÃO
• Hemorragia Intracerebral 2ª causa de AVC (10-15%)
• Factores de riscoSexo masculino
HTA
Idade avançada
Tratamento anti-trombótico (anti-coagulação/anti-agregação)
Angiopatia amilóide
Outros: raça, alcoolismo, drogas simpaticomiméticas, variação genética
• Elevada mortalidade (50% aos 30 dias) e morbilidade
INTRODUÇÃO
• Prática clínica muito variável na abordagem
Manter estabilidade hemodinâmica
Reconhecimento precoce de complicações neurológicas e sistémicas
Importância dos protocolos e equipa multidisciplinar
(Neurologia, Medicina Interna, Medicina Intensiva, Neurocirurgia)
Unidade de AVC/Cuidados Intermédios/Cuidados Intensivos
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Rotura de arteríola parenquimatosa
• Mecanismos de lesão
Efeito mecânico da hemorragiaEdema perilesional citotóxico
Efeito de massa Pressão intracraniana
Lesão parênquima cerebral
Perfusão cerebralLesão isquémica
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Causas
HTA
Angiopatia Amilóide
Malformações arteriovenosas
Trombose venosa cerebral
Tumores
Rotura de aneurismas saculares
Traumatismo
…
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
• Crescimento da hemorragia
Geralmente até 48 h
Responsável pela deterioração neurológica e pior prognóstico
Tempo de início dos sintomas até imagemVolume da hemorragia no exame de imagem
Uso de antiagregante/anticoagulanteExtravasão de contraste (“spot sign”)
Hemorragia intraventricular ocorre em 40-60% → pior prognóstico
História da doença atual
Cronologia detalhada dos sintomas
AnamneseInício súbito de defeito neurológico agudo
Contacto com familiares/cuidadoresRegisto de informação existente em sistema informático
HISTÓRIA CLÍNICA
VIA VERDE
CefaleiaAlteração do estado de consciênciaVómitos
Sinais de Alarme
EXAME OBJECTIVO
• Estabilizar o doente:
A - Permeabilidade da Via AéreaB - RespiraçãoC - Circulação
Oxigenoterapia por óculos nasais/máscara
facial se saturação periférica < 95%
• Exame Objetivo Geral
• Avaliação da glicémia capilar e correcção
Catéter venoso periférico
Colheita de sangue para analises de urgência
• Estado geral• Auscultação sopros carotídeos/vertebrais• Auscultação Pulmonar• Auscultação Cardíaca• Abdómen• Sinais sugestivos de traumatismo/queda• Pulsos periféricos• Sinais de discrasia hemorrágica
Exame Neurológico
• Avaliação inicial pode ser breve mas tem que ser completa• Utilização de uma avaliação padronizada que garanta a rapidez mas
englobe os principais componentes do exame neurológico
• Rigidez da nuca
EXAME NEUROLÓGICO
Escala NIHSS (NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE)
Escala de Coma de Glasgow
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS)
Abertura de olhos
4: Espontâneo3: Comando verbal2: Dor1: Sem resposta
Melhor resposta motora
6: Obedece a ordem5: Localiza a dor4: Fuga em flexão3: Descorticação2: Descerebração1: Sem resposta
Melhor resposta verbal
5: Orientado e conversa4: Desorientado e conversa3: Discurso inapropriado2: Sons incompreensíveis1: Sem resposta
Melhor resposta pupilar
2: Inexistente1: Parcial (uma pupila)0: Normal
GCS-P = GCS – Resposta pupilar
DIAGNÓSTICO
• AnálisesHemograma, ionograma, creatinina, glicose,troponina, coagulação, toxicologia
• ECG
• Exame de imagem
TC-CE ou RM
Imagem dos vasos (TC/RM/Angiografia)
Hematoma lobar
Ausência de HTA ou alt. Coagulação
Idade <65 anos
Extensão intra-ventricular
Hemorragia intra-ventricular
TRATAMENTO
• Abordagem multidisciplinar
Neurologista, Internista, Intensivista, Neurocirurgia
• Unidade de AVC/Cuidados Intermédios/Cuidados Intensivos
24-48 hPeríodo de maior agravamento neurológicoAumento do volume da hemorragiaPeríodo de maior intervenção urgente/emergente
Manter estabilidade hemodinâmica
Reconhecimento precoce de complicações neurológicas e sistémicas
TRATAMENTO
• Elevação da cabeceira 30
• Sedação ligeira, controlo da dor
• Uso de soluções normo-salinas
• Evitar hipervolemia
• Controlo da glicemia
• Tratamento da febre
• Uso de meias de compressão intermitente
• ENG em doentes com alteração do estado de consciência
TRATAMENTO
• Pressão arterial
Agentes endovenosos
Labetolol: bólus 20mg ev; seguido de bólus 20-80 mg ev em cada 10 min ou 0,5-2 mg/min em perfusão (máx 300 mg)
Nicardipina: 5mg/h ev inicial; aumento 2,5mg/h até máximo 15mg/h
Evitar nitroprussiato e hidralazina→ PIC
PA sistólica 150-220 mmHg→ 140 mmHg
PA >220 mmHg→140-160 mmHg
Controlo agressivo não mostrou benefício na mortalidade/morbilidade
TRATAMENTO
• Convulsões
15%
Localização lobar
Sem indicação para AE preventivo
Baixo grau de suspeição→ Crises não convulsivas
Monitorização com EEG
Escolha de AE endovenoso (valproato, lacosamida, levetiracetam)
Deve ser evitada fenitoína→ pior prognóstico
TRATAMENTO
• Reversão da anti-coagulação
Suspensão da anti-coagulação/anti-agregação
Reversão da VarfarinaVitamina K 10 mg ev, lentamente, 12/12 h até INR normalConcentrado de complexo protrombina (Octaplex) 1500-2000 U (100 U/min)Plasma fresco, 4 U lentamente
Novos anti-coagulantes orais
‒ DabigatranoIdarucizumab, 2.5 g ev em 10 min (2x)
‒ Apixabano, Edoxabano, RivaraxobanoAndexanet-alfa (dose variável)Concentrado de complexo de protrombina (Octaplex), 50U/Kg inicial
HeparinaSulfato de protamina, depende da dose de heparina e quando parou
Transfusão de plaquetas Trombocitopenia
TRATAMENTO
• Pressão Intra-Craniana (PIC)
Vigilância clínica e imagiológica
Monitorização da PIC não mostrou benefício em termos de prognóstico
GCS<8
Evidência de herniação trans-tentorial
Hemorragia intra-ventricular
Hidrocefalia
TRATAMENTO
• Pressão Intra-Craniana (PIC)
1. Medidas GeraisElevação da cabeceira, soro normo-salino, evitar hipervolemia, sedação
2. Terapêutica osmótica
Manitol endovenoso0,5-1 mg/kg bólus inicial0,25-0,5 mg/Kg de acordo com necessidade (máx. 250mg/kg em 4 h)Hiperomolaridade 300-310 mosmol/KgGap osmolar <55 mosmol/Kg
Soro hipertónicoConcentração: 3% a 23,4%Bólus ou contínuo, dependendo da concentraçãoNa 145-155 mEq/L
TRATAMENTO
• Pressão Intra-Craniana (PIC)
2. Drenagem LCRConsiderar com hemorragia intra-venticular
3. Coma farmacológicoPropofol diminui pressão intra-craniana
4. Hiperventilação (PCO2 30-35 mmHg)
5. Bloqueio Neuromuscular
TRATAMENTO
• Terapêutica hemostática
Factor VIIa recombinante (activa a via extrínseca da coagulação)
Ácido tranexamico (inibe fibrinólise e actividade proteolítica da plasmina)
Demonstraram diminuição crescimento da hemorragia
Sem benefício na mortalidade e dependência 90 dias
Actualmente sem indicação
TRATAMENTO
• Cirurgia (Craniectomia)
Hemorragia recente Agravamento clínico
Localização na superfície cortical
Co-morbilidades associadasIdade avançada
Estado clínico estávelInício remoto da hemorragia
Envolvimento do hemisfério dominanteHemorragia não acessível
2. Hemorragia cerebelosa
Hemorragias >3 cmDeterioração neurológicaCompressão do tronco cerebralHidrocefalia por obstrução ventricular
1. Hemorragia supratentorialControversa e eficácia questionável
PROGNÓSTICO
Volume hemorragia intracerebral
>30cc 1
<30cc 0
Presença de hemorragia intraventricular
Sim 1
Não 0
Hemorragia infra-tentorial
Sim 1
Não 0
Idade
≥80 1
<80 0
Escala de Coma de Glasgow
3-4 2
5-12 1
13-15 0
TOTAL 0-6
Score da Hemorragia Intracerebral
Score
0
1
2
3
4
5-6
Mortalidade 30 d
0%
13%
26%
72%
97%
100%Godoy, D. A. et al. Stroke 2006
Mortalidade 30 dias 30-50%
CONCLUSÕES
• Elevada mortalidade e morbilidade
• Agravamento nas primeiras 48 horas
• Abordagem multidisciplinar em U. AVC/Cuidados Intermédios/Intensivos
• Manter estabilidade hemodinâmica
• Prevenção de complicações
• Controlo da pressão intra-craniana
• Reversão da anti-coagulação
• Consideração para Cirurgia
DÚVIDAS? QUESTÕES?
CLÁUDIA GUARDA | ELISA CAMPOS COSTA
PÓS GRADUAÇÃO EM MEDICINA DE EMERGÊNCIA
14 DEZEMBRO 2018 | LISBOA
• Select CT slice with largest ICH
• A = longest axis (cm)
• B = longest axis perpendicular
to A (cm)
• C = number of slices x slice
thickness (cm)
A x B x C
Calculating ICH volume
2
24-
48
12-240-3 6-123-6
hours from
onset
Stroke 1996;27:1783-87
Is it expanding?
AHA guidelines: ICH on heparin
• Protamine sulfate 1mg per 100 units heparin
• Dose decreases depending on time since IV heparin was stopped• 30-60 min: 0.5-0.75 mg/100 units heparin• 60-120 min: 0.375-0.5 mg/100 units
heparin• >120 min: 0.25 mg/100 units heparin
• Slow IV infusion, max rate 5 mg/min (high risk of severe hypotension if faster)
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