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ELETTROCARDIOGRAMMA ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG O EKG) NORMALE(ECG O EKG) NORMALE
Giuseppe Biondi Zoccai
Divisione di Cardiologia, Università di Torino
gbiondizoccai@gmail.com
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Electrocardiography is the graphical display of electrical potential differences of an electric field originating in the heart as recorded at the body surface.
ECG continues to be the most commonly used laboratory procedure for the diagnosis of heart disease. The procedure is safe, simple, and reproducible; the record lends itself to serial studies; and the relative cost is minimal.
Circulation 2001;104:3169 –3178
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Registrazione• Galvanometro: strumento che registra la differenza di
potenziale tra 2 elettrodi (positivo e negativo)
• Derivazione: l’insieme di 2 elettrodi applicati in un campo elettrico
• Asse della derivazione: linea immaginaria che unisce i due elettrodi
• Derivazione bipolare: entrambi gli elettrodi sono situati nel campo
• Derivazione unipolare: l’elettrodo negativo (chiamato indifferente) è a potenziale zero; l’elettrodo positivo è chiamato esplorante
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ELETTROCARDIOGRAFIA
POSIZIONE DEGLI ELETTRODI
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V1 4° SPAZIO INTERCOSTALE, MARGINOSTERNALE DESTRAV2 4° SPAZIO INTERCOSTALE, MARGINOSTERNALE SINISTRAV3 A META’ TRA V2 E V4V4 5° SPAZIO INTERCOSTALE, EMICLAVEAREV5 STESSO LIVELLO DI V4, ASCELLARE ANTERIOREV6 STESSO LIVELLO DI V4, ASCELLARE MEDIA
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Derivazioni bipolari e unipolari
Friedman 1-4
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ECG 4 REGOLE
• ELETTRODI IN SEDE CORRETTA
• BUON CONTATTO CON CUTE (sfregare la cute sino ad arrossamento, no “pasta”)
• NO “FILTRI “
• COGNOME NOME, DATA, ORA
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ELETTROCARDIOGRAMMA STANDARD
• 12 Derivazioni
• 6 dagli arti “periferiche” (piano frontale):– 3 bipolari: D1, D2, D3– 3 unipolari: aVR, aVL, aVF
• 6 precordiali unipolari (piano orizzontale):V1, V2, V3, V4, V5, V6
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Derivazioni Bipolari
D1 (Lead I) registra il potenziale tra il braccio destro e quello sinistro (positivo)
D2 (Lead II) registra il potenziale tra il braccio destro e la gamba sinistra
D3 (Lead III) registra il potenziale tra il braccio sinistro e la gamba sinistra
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Derivazioni Unipolari
aVR registra il potenziale dal braccio destro
aVL registra il potenziale dal braccio sinistro
aVF registra il potenziale dalla gamba sinistra
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Derivazioni Precordiali (unipolari)
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P: la deflessione prodotta dalla attivazione atriale.
QRS: l’insieme delle deflessioni prodotte dall’attivazione dei ventricoli; si dividono in:
Q ogni deflessione iniziale negativa
R ogni deflessione positiva
S ogni deflessione negativa che segue l’onda R.
R’ una eventuale seconda deflessione positiva.
QS una unica deflessione negativa
Si utilizzano lettere maiuscole (Q,R,S) per indicare le deflessioni di ampiezza superiore ai 5 mm, lettere minuscole (q,r,s) per quelle di ampiezza inferiore.
T: la deflessione prodotta dalla ripolarizzazione ventricolare.
U: la deflessione che può seguire la onda T.
DENOMINAZIONI DELLE ONDE
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P-Q o P-R: dall’inizio della P, all’inizio del QRS
S-T dalla fine del QRS all’inizio della T
Q-T dall’inizio del QRS alla fine della T
DENOMINAZIONI DEGLI INTERVALLI
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ECG
Il segnale elettrico è proporzionale alla massa di cellule miocardiche
la P è piccola in confronto al QRS perché la
massa atriale è molto minore di quella ventricolare
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ECG: REGISTRAZIONE
• Il segnale può venire amplificato a piacere, ma lo standardstandard è
1 mm (1 quadratino) = 0,1 mV1 mm (1 quadratino) = 0,1 mV
• Lo scorrimento della carta (monitor) è regolabile a piacere, ma lo standard è standard è
25 mm al secondo25 mm al secondo, il che significa che
1 mm (1 quadratino) = 0,04 sec.1 mm (1 quadratino) = 0,04 sec.
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PERCHE’ ONDE POSITIVE e NEGATIVE?
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PROCESSO DI ATTIVAZIONE
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FASE 4 (quiescenza)
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corrente
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DURANTEDEPOLARIZZAZIONE
FIBRA COMPLETAMENTEDEPOLARIZZATA
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Quando la depolarizzazione si muove verso il polo positivo, lungo la stessa direzione dell’asse della derivazione, sull’ecg si osserva una deflessione positiva
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Quando la depolarizzazione ha una direzione obliqua rispetto all’asse della derivazione, sull’ecg si avrà una deflessione positiva meno marcata
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Se la depolarizzazione ha direzione perpendicolare non si osservano deflessioni
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Quando infine la depolarizzazione è diretta verso il polo negativo, avrò deflessioni più o meno negative in relazione alla direzione della depolarizzazione rispetto all’asse della derivazione.
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Rapporto tra processo di depolarizzazione (attivazione) di atri e ventricoli e onde dell’ECG
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Tempi (in centesimi di secondo) di depolarizzazione (attivazione) di atri e ventricoli
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ATTIVAZIONE (depolarizzazione) ATRIALE
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ATTIVAZIONE (depolarizzazione) DEI VENTRICOLI
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1. Onde atriali s/n
• Sinusali s/n
• Durata, ampiezza, forma
2. Rapporto onde atriali /QRS (1/1 2/1 , nessun rapporto…)
3. Intervallo P-Q: durata
4. QRS
• durata, asse
• onde Q anomale,
• ampiezza onde R/S
5. Segmento S-T isoelettrico?
6. Onda T positiva dove QRS positivo?
7. Intervallo QT: durata
8. Onde U?
Come si legge un ECG
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MISURE ELETTROCARDIOGRAFICHE
a = ampiezza (mV) d = durata (sec.)
0.20 msec
0,08 msec
varia con FC
Linea isoelettrica
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Asse QRS
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Rappresenta la direzione del fronte di attivazione “media” delle fibre cardiache
Come si determina:1. Stabilire in quale derivazione frontale la somma algebrica delle deflessioni del
QRS si avvicina maggiormente a zero l’asse sarà all’incirca ad angolo retto rispetto a questa derivazione
2. Esaminare il QRS nella derivazione perpendicolare rispetto a quella in cui la somma algebrica era prossima allo zero; dovrà avere una deflessione dominante positiva o negativa se è positiva, l’asse si dirigerà in questa derivazione, se è negativa, si dirigerà in senso opposto
3. Ritornare alla prima derivazione: la somma algebrica è precisamente zero?– Se è leggermente positiva, l’asse dovrà in parte dirigersi verso questa
derivazione modificare la stima iniziale di circa 15° verso la direzione considerata per prima
– Se è leggermente negativa, l’asse dovrà in parte dirigersi in direzione opposta modificare la stima iniziale di circa 15° in direzione opposta rispetto a quella considerata per prima
– Se è esattamente zero, l’asse è corretto.
L’ASSE ELETTRICO DEL QRS (1)L’ASSE ELETTRICO DEL QRS (1)
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Normale: compreso tra –30° e +90°
L’ASSE ELETTRICO DEL QRS (2)L’ASSE ELETTRICO DEL QRS (2)
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RIPOLARIZZAZIONE NORMALE
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Intervallo QT e Frequenza Cardiaca:
QT corretto (QTc)
Intervallo QT e Frequenza Cardiaca:
QT corretto (QTc)
QTc > 440ms M, > 460 F QTc > 440ms M, > 460 F
QTc = QT RR (in sec.)QTc = QT RR (in sec.)
Formula di Bazett:Formula di Bazett:
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NOMOGRAMMADURATA INTERVALLO QTin rapporto a FREQUENZA
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SORGENTI DI ERRORE
• POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI (IN PARTICOLARE PRECORDIALI)
• FATTORI DI CALIBRAZIONE ERRATI (Mv e sec.)• INTERFERENZE ELETTRICHE (50 HZ E
POTENZIALI MUSCOLARI)• OSCILLAZIONI DELLA LINEA ISOELETTRICA
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ARTEFATTI: TREMORI MUSCOLARI
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ARTEFATTI: INTERFERENZA DA 50 Hz
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ARTEFATTI: cattivo contatto elettrodo-cute
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DESTROCARDIA TECNICA
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VARIANTI NORMALI
anni 15Aritmia sinusale fasica
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VARIANTI NORMALI
Wandering pacemaker
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ESERCIZI
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Derivazioni bipolari
D1 (Lead I) registra il potenziale tra il braccio destro e quello sinistro, designato come polo positivo
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Derivazioni bipolari
D2 (Lead II) registra il potenziale tra il braccio destro e la gamba sinistra
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Derivazioni bipolari
D3 (Lead III) registra il potenziale tra il braccio sinistro e la gamba sinistra
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Derivazioni unipolari
aVR registra il potenziale tra il braccio destro e il punto medio della linea che unisce il braccio sinistro e gamba sinistra
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Derivazioni unipolari
aVL registra il potenziale tra il braccio sinistro e il punto medio della linea che unisce il braccio destro e la gamba sinistra
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Derivazioni unipolari
aVF registra il potenziale tra la gamba sinistra e il punto medio della linea che unisce il braccio sinistro e il braccio destro
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• Operators recording ECGs should ensure that chest leads are placed in the proper position and electrodes make good skin contact to minimize artifacts.
• Standard settings of 25 mm per sec and 10 mm per mV should be used
Circulation 2001;104:3169 –3178
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velocità carta 25 mm/sec 1mm = 40 msecvelocità carta 50 mm/sec 1mm = 20 msecvelocità carta 10 mm/sec 1mm = 100 msec
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PER SAPERNE di PIU’
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La cellula a riposo è polarizzata(interno neg., esterno pos.)
Membrana cellulare: alta resistenza
Friedman 1-1
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Se la cellula viene stimolata, la resistenza della membrana si abbassa.
Le cariche elettriche + migrano all’interno e le cariche - all’esterno:
Depolarizzazione o Attivazione
Friedman 1-2
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Durante la depolarizzazione, istante per istante c’è un “confine”tra porzione di fibrocellula a riposo e porzione
depolarizzata.Al fronte di attivazione avremo una serie di dipoli lungo tutta la superficie cellulare (tridimensionale!). Questa serie di dipoli può essere rappresentata da un singolo
dipolo equivalente
Friedman 1-2
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Depolarizzazione o
Attivazione
di una fibrocellula o fascio muscolare
Friedman 1-2
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Depolarizzazione o
Attivazione
di un fascio muscolare
Friedman 1-2
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Ripolarizzazione di un fascio muscolare
Friedman 1-3
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Registrazione• Galvanometro: strumento che registra la differenza di
potenziale tra 2 elettrodi (positivo e negativo)
• Derivazione: l’insieme di 2 elettrodi applicati in un campo elettrico
• Asse della derivazione: linea immaginaria che unisce i due elettrodi
• Derivazione bipolare: entrambi gli elettrodi sono situati nel campo
• Derivazione unipolare: l’elettrodo negativo (chiamato indifferente) è a potenziale zero; l’elettrodo positivo è chiamato esplorante
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Registrazione
• Elettrogramma: registrazione di forze elettriche generate da più cellule muscolari (fascio muscolare –strip)
• Elettrocardiogramma: registrazione dell’attività elettrica generata dal cuore
• Per convenzione, le forze positive generano una deflessione all’insù; quelle negative, all’ingiù
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Derivazioni bipolari e unipolari
Friedman 1-4
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Potenziali registrati da derivazioni unipolari durante depolarizzazione e ripolarizzazione
EEN elettrodo endocardico EEP elettrodo epicardico
Friedman 1-5
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Effetto della distanza tra elettrodo esplorante e ampiezza della deflessione registrata
Friedman 1-6
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Relazione tra asse della derivazione e grandezza della deflessione registrata
Friedman 1-7
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Stimolazione simultanea di 2 fasci muscolari nella stessa direzione
Friedman 1-8
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Stimolazione simultanea di 2 fasci muscolari in direzione opposta
Friedman 1-9
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Deflessione intrinseca
Friedman 1-10
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Fattori che alterano
la ripolarizzazione
Friedman 1-11
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Ischemia
Friedman 1-12
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Lesione subepicardica
Friedman 1-13
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Lesione subepicardica
Friedman 1-14
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Lesione subendocardica
Friedman 1-15
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Thank you for your attention
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