AMPUTASYON REHABİLİTASYON

U

Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com

• Amputasyon öncesi dönemde başlayıp kişinin protezini başarı ile kullanarak toplumla yeniden bütünleşmesine ve mesleğine geri dönmesine kadar devam eden bir süreci içine alan rehabilitasyon çalışmalarının tümüne ampute rehabilitasyonu denir.

• Ampute rehabilitasyonu bir ekip işidir, bu ekip fiziyatrist, ortopedik,genel ve vasküler cerrah, prostetist, fizyoterapist, psikolog, iş-uğraş terapisti, sosyal hizmet uzmanı ve aileden oluşur.

• Preoperatif dönem

• Amputasyon cerrahisi

• Erken postoperatif devre

• Protez öncesi devre

• Protezleme dönemi

• Protez eğitimi

• Toplumla birleşme

• Mesleki rehabilitasyon

• İzlem

Preoperatif dönem• Hastanın psikolojik olarak değerlendirilmesi ve

ameliyata hazırlanması

• Amputasyon seviyesini belirlemek için vasküler değerlendirme yapılması

• Mobilitenin korunması için ROM ve güçlendirici egzersiler

• Kardiyak ve solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi

• Ampute edilecek alt ekstremiteye ağırlık verilmeden yürüme egzersizleri

• Hastanın amp. Rehabilitasyonu hakında eğitilmesi

Amputasyon Cerrahisi• Amputasyon hiçbir zaman cerrahi başarısızlık

olarak değil hastayı daha fonksiyonel duruma getirmek için yapılan rekonstrüktif bir uygulama olarak kabul edilmelidir.

• Amputasyon cerrahisinde dikkat edilmesi gereken konu seviye seçiminin doğru yapılmasıdır.

• Patolojik, anatomik, cerrahi, prostetik ve biyomekanik faktörler seviye seçiminde göz önüne alınmalıdır.

• Genel yaklaşım mümkün olduğu kadar uzunluk sağlamaktır ancak protezin fonksiyon durumu da mutlaka dikkate alınmalıdır.

Postoperatif (cerrahi sonrası erken ve protez öncesi) Dönem

• Bu dönemdeki tedavi hedefleri; yara bakımı ve yara iyileşmesinin kolaylaştırılması, ağrı kontrolü, güdüğün proteze hazırlanması, kontraktürlerin önlenmesi, ROM ve kas gücünün korunması, mobilitenin sağlanması, kendine bakım ve GYA’lerinde bağımsızlığın öğretilmesi, protez hakkında eğitim ve hastanın yeni durumuna adapte olması için gerekli desteğin sağlanması şeklinde özetlenebilir.

• Yara iyileşmesi beslenmenin düzenlenmesi, aneminin tedavisi, diabetin kontrolü ve AB kullanımı ile kolaylaştırılır.

• Yetersiz beslenme, sigara, alkol, sütürlerin erken alınması veya fazla sütür kullanımı, enfeksiyon ve uygunsuz seviye seçimi yara iyileşmesini olumsuz yönde etkiler.

• Postoperatif ödemi azaltmak ve güdüğü şekillendirerek proteze hazırlamak için en fazla tercih edilen yöntem rijid bandajlama tekniğidir.

• Bu uygulama ameliyattan hemen sonra ödem gelişmeden önce yapılmalıdır.

• Rijid bandajlama ile ödem kontrolü sağlanır, güdük travmalarda korunur, güdük maturasyonu ve yara iyileşmesi hızlanır, postoperatif ağrı azalır ve kontraktürler önlenir.

• Rijid bandajlamanın iki tipi vardır:– Açılabilir – Açılamayan

• Eğer postop. ödem kontrolü için rijid bandajlama kullanılmamış ve hastanın fizik ve mental durumu bandajlama tekniğini öğrenmeye uygun ise elastik bandajlar kullanılabilir.

• Güdük bandajında sekiz şekilli ve spiral sarımlar tercih edilir, sekiz sarımlar daha etkilidir.

• Bandajlamada basınç distalden proksimale doğru azaltılmalı, bandaj güdüğün her tarafını sarmalı,eklem hareketlerine engel olmamalıdır.

• Bandaj 6-8 saatte bir açılıp yeniden sarılmalıdır.

• Ödem kontrolünde diğer bir seçenek de shrinker kullanımıdır ( elastik bandajlara oranla daha pahalı)

• Bandaj ve shinker protez dönemindeki gece ödemlerinde de kullanılabilir.

• Güdükte agonist-antagonist kas kuvvet dengesi bozulduğundan kontraktürler gelişir.

• Kontraktür gelişimini önlemek için güdüğe uygun uygun pozisyon verilmesi gerekir.

• Diz üstü amputelerde;– Kalça fleksör, abduktör ve eksternal rotator

kontraktürleri• Diz altı amputelerde;

– fleksör kontraktürler • Dirsek üstü amputelerde;

– Omuz adduktor, fleksör ve internal rotator kontraktürleri

• Dirsek altı amputelerde;– Fleksiyon kontraktürü

gelişme eğilimi vardır.

• Kalça fleksiyon kontraktürlerini önlemek için hasta yumuşak yatakta yatmamalı, yatağın baş kısmını yükseltmemeli, yatarken uyluk ve bel altına yastık koymamalı ve günde 3 kez 15 dakika yüz üstü yatmalıdır.

• Diz altı amputelerde diz altına yastık konmamalı ve güdük fleksiyonda tekerlekli sandalyede uzun süre oturmamalı.

Protezleme Dönemi• Hasta ve ailesinin katıldığı ekip kararı ile protez

reçetesini belirleme, protezin uygulanılması ve protez eğitiminin verilmesi protezleme döneminin temel işlevidir.

• Tüm amputeler protez kullanımı için aday değildir.

• Ampute kişinin kardiyovasküler kapasitesi, yara iyileşmesi, ROM’u, kas kuvveti, motor kontrolü, protez kullanabilme yeteneği gibi durumları incelenmelidir.

• Şiddetli koroner arter ve pulmoner hastalığı olanlara, ağır polinöropatisi ve multipl eklem artrozu olan amputelere protez uygulanabilirse de fonksiyonel olarak protez kullanamazlar, bu hastalar protezlerini kozmetik amaçlı kullanabilirler.

• Ayrıca kötü pognozlu, yaşam ümüdi az olan ve tedaviye cevabı değişkenlik gösteren hastalar protez için uygun aday değildir.

• Bir diğer önemli nokta protezleme zamanıdır.

• Üst ekstremite amputasyonlarından sonraki 30 gün “altın peryod” olarak tanımlanır.

• Alt ekstremite amputasyonlarında protez kullanma zamanını belirlemek tartışmalıdır.

• Çünkü alt ekstremite amputasyonlarının büyüklüğü, periferal vasküler hastalıklar ve yara iyileşmesi gibi komplikasyonlar nedeniyle bu süre değişmektedir.

• Erken protezlemenin rehabilitasyon hızını artırdığı ve emniyetli ambulasyon sağladığını gösteren çalışmalar vardır.

• Gençlerdeki travmatik amputasyonlarda erken protezleme uygun bir tedavi yaklaşımıdır.

İmmediate (erken) Protezleme

• Postoperatif rijid bandajlama uygulanmış vakalardan uygun olanlarına bir çubuk (pylon) protez bir ayak ilave edilir.

• Böylece operasyon sonrası 24 saat içerisinde amputenin ambulasyonu sağlanır.

• Bu tip protezleme çocuk ve çok temiz posttravmatik amputelerde tercih edilir.

• Erken protezlemenin hastanın dengesi ve yara iyileşmesine olumlu etkisi vardır.

• Koopere olamayan ve güdüğünde yeterli duyusu olmaya hastalarda erken protezleme emniyetli değildir.

• Uygun olmayan erken protez kullanımı yara iyileşmesini bozarak reamputasyonlara neden olabilir (özl. Vasküler nedenli amputasyonlar)

• Alt ekstremite amputasyonlarında kabul gören görüş erken protezlemenin daha faydalı olduğu şeklindedir.

• Postoperatif 2. haftada yara kapanmışsa geçici protez uygulamasına geçilebilir.

Geçici Protezleme

• Kalıcı protez uygulanana kadarki dönem içinde kullanılan kozmetik olmayan protezlerdir.

• Geçici protez ampute olan ekstremitedeki büzüşme tamamlanıncaya kullanılır, bu süre yaklaşık postoperatif 3-6 aylık dönemi kapsar.

Kalıcı protezleme

• Güdüğün iyice şekillenip volümünün sabitleştiği dönemde uygulanır.

• Kalıcı protez yapılırken amputenin geçici protez dönemindeki deneyimlerinden yararlanılmalıdır.

• Kilo değişiklikleri, diüretikler, hemodiyaliz, kemoterapi ve alkol kullanımı güdük hacminde değişikliklere neden olarak protezin kullanımı ve fonksiyonunu bozar.

Üst Ekstremite Amputasyon Egzersizleri

• Üst ekstremite amputasyonlarında esas kayıp ince motor hareket paternlerindedir.

• Egzersiz programı düzenlenirken eklem mobilitesi, kas gücü ve koordinasyonu ve postür kontrolü üzerinde durulmalıdır.

• Egzersiz eğitim programı 3 ana alana odaklanmalıdır.– Sağlam kol ve el egz.– Boyun ve gövde egz.– Güdük egz.

Alt Ekstremite Amp. Egzersizleri

• Hem üst hemde alt ekstremite amputasyonlarında dominat ekstremite sağlam kalan ekstremitedir.

• Bilat. Amputasyonlarda ise uzun olan güdük dominant ekstremite olarak eğitilir.

• Yürüme tüm vücudu ilgilendirdiğinden alt ekstremite amputasyonlarında bütün kas gruplarının egzersize ihtiyacı vardır.

• Egzersiz eğitim programı şunları içermelidir.• Sağlam bacak egz.• Gövde ve kol egz.• Güdük egz.• Denge egz.

Denge Egzersizleri

• Sallanma

• Ağırlık aktarımı

• El kaldırma

• Spinal rotasyon ile omuz hizasında kollardan birinin öne diğerinin arkaya sallanması

Denge Egzersizleri

• Sallanma

• Ağırlık aktarımı

• El kaldırma

• Spinal rotasyon ile omuz hizasında kollardan birinin öne diğerinin arkaya sallanması

Denge Egzersizleri

• Sallanma

• Ağırlık aktarımı

• El kaldırma

• Spinal rotasyon ile omuz hizasında kollardan birinin öne diğerinin arkaya sallanması

Denge Egzersizleri

• Sallanma

• Ağırlık aktarımı

• El kaldırma

• Spinal rotasyon ile omuz hizasında kollardan birinin öne diğerinin arkaya sallanması

Yürüme Egzersizleri• Hasta paralel bara tutunmuş, protez arkada vücut

ağırlığını taşırken eğitime başlanır.• Hareket güdük kalça ekstansiyonu ile başlar, bu

protezde topuk ve parmakların yerden kalkması hareketini başlatır ve gövdenin öne doğru yer değiştirmesi ve sağlam bacak üzerine yük verilmesini sağlar.

• Daha sonra güdük kalça fleksiyonu ile öne doğru hız kazanılır ve protezli topuğun yere değmesine kadar devam eder.

• Protezli ayakta yeniden yük taşıma ile kalça ekstansiyon yapar.

• Sağlam bacak posteriorda vücut ağırlığını taşırken sağlam bacak salınıma başlar ve yük protez bacağa aktarılır.

• Bu sırada güdük kalça ekstansiyon yapar ve protezli tarafta stabilizasyon sağlanır.

• Bu dönemde ağırlık protez trafından taşındığı için güdük kalça ekstansiyonu devam ettirilmelidir.

• Hasta normal yürüme paterni kazandıktan sonra protezle GYA’lerini nasıl sürdüreceği öğretilmelidir.

• Protezi giyip çıkarma, yıkanma, merdiven inip çıkma, sandalyeye oturup kalkma ve sportif aktivitelere katılma konularında eğitilmelidir.

• Diz altı amputeler normal merdiven inip çıkabilir.

Ampute Rehabilitasyonunda Karşılaşılan Özel Sorunlar

• DERİ LEZYONLARI:– Hiperhidrozis– Allerjik dermatit– Follikülit– Mantar enfeksiyonu– Deri gerftinde çatlaklar oluşması– Skar bölgesindeki derinin bozulması

Boğulma (choke) sendromu• Soket uygunsuzluğuna bağlı olarak gelişir.

• Soketin proksimal bölgede ekstremiteyi sıkı olarak sarması ve distal bölgede olması gereken temasın zayıf olması sonucu gelişir.

• Güdüğün venöz drenajı bozulur ve güdük distalinde ödem gelişir.

• Olay kronikleşirse güdük uçunda hemosiderin pigment birikimine bağlı olarak kahverengimsi- portakal renk değişimi olur.

• Tedavide proksimal sıkışmayı önlemek, güdük ile soket uyumunu sağlamak yeterlidir.

Kontraktürler • Kontraktürlerin önlenmesi kolay tedavisi ise zor

olduğunda ana hedef kontraktür oluşumunun engellenmesidir.

• Bu amaçla uygun şekilde pozisyonlama ve egzersiz tedavisi verilmelidir.

• Kontraktür tedavisinde amaç kısalmış olan kaslara germe yapmak, antagonist kasları güçlendirmektir.

• Germe egzersizleri İF ve US gibi fizik tedavi ajanları ile birlikte uygulanabilir.

• Seri alçılama, splintleme ve traksiyon denenebilir, sonuç alınamazsa cerrahi yöntemlere baş vurulur.

Ağrı • Lokal kökenli ağrılar (güdük ağrısı)

– Nöroma

– İskemik kökenli ağrılar

– Yeni kemik oluşumları

– RSDS

– Derinin yüzeyel ve derin infeksiyonları

– Skarlar

– Osteomiyelit

• Fantom duyusu ve fantom ağrısı

Fantom Duyusu

• Kompleks nörofizyolojik mekanizmalara bağlı olarak amputenin ampute edilmiş ekstremitesini hala varmış gibi algılamasıdır.

• Hemen hemen tüm amputasyonlardan sonra görülür ve zamanla azalır, hatta amputenin hayatı boyunca da kalabilir.

• Etkili bir tedavisi yoktur.

• Hastaya fantom duyusun normal bir durum olduğu ve bir hastalığın bulgusu olmadığı anlatılmalıdır.

Fantom Ağrısı• Amputenin ampute edilmiş ekstremite kısmında

ağrı hissetmesidir.• Tüm amputelerin yaklaşık 2/3’ünde görülür ve

zamanla azalır.• Ağrı ampute edilen ekstremitenin tamamına

yayılabileceği gibi bir periferik sinir trasesini de takip edebilir.

• Hastalar ağrıyı kramp tarzında, yanıcı şekilde, bıçak saplanır tarzda veya elektrik çarpmasına benzer şekilde tanımlar.

• Yorgunluk, anksiyete, depresyon, uykusuzluk ve üzüntü fantom ağrısını artırabilir.

• Ağrı mekanizması tam olarak açıklanamamıştır.

• Periferik ve santral sinir sistemi arasındaki kompleks etkileşim sonucu geliştiği düşünülmektedir.

• Deafferantasyon, spinal disinhibisyon, korteksteki engramların mevcudiyeti fantom ağrısı mekanizmaları arasında yer alır.

• Vasküler ve muskuloskeletal faktörler ve sempatik sinir sistemi de fantom ağrısı oluşumuna katkıda bulunur.

• Erken postoperatif dönemde İV kalsitonin kullanımı, TSAD’ların düşük doz kullanımı fantom ağrısını azaltabilir.

• İkinci basamak tedavi olarak gabapentin tek başına veya düşük doz antidepresanlarla birlikte kullanılabilir.

• Fizik tedavi ajanları, psikoterapi, hipnoz ve mesleki rehabilitasyon uygulamaları ağrının azalmasına yardımcı olabilir.

• Medikal tedaviye cevap vermeyen vakalarda güdük onarımı,sempatektomi, dorsal rizotomi veya kordotomi gibi çeşitli cerrahi yöntemlere başvurulabilir. Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com