Les Amygdales Palatines

I. DEFINITION/GENERALITESII. INTERET D’ETUDEIII. EMBRYOLOGIEIV. HISTOLOGIEV. ANATOMIE DESCRIPTIVEVI. RAPPORTS: -rapports immédiats -rapport médiatsVII. VASCULARISATIONVIII. INNERVATIONIX. EXPLORATIONSX. VOIES D’ABORDXI. CONCLUSION

I. DEFINITION / GENERALITES

• Les amygdales palatines sont des formations lymphoïdes paires et à peu près symétriques.

• Elles constituent les éléments les plus volumineux de l'anneau lymphatique de Waldeyer.

• Plaquées contre la paroi latérale de l'oro-pharynx

II. INTERET D’ETUDE

1. Anatomique:

Rapports avec:

- la loge amygdalienne.

- les éléments musculaires

- la base de la langue

- les éléments vasculaires: carotide interne, carotide externe, artère pharyngée ascendante.

2. physiologique:

- elles interviennent dans le système immunitaire.

- phonation

3. pathologique:

-infectieux: -non spécifique:angine,amygdalite,phlegmon. -spécifique:syphilis,tuberculose.

-tumoral: -bénigne:kyste de rétention,papillome. -maligne:cancer épidermoide,lymphome,métastases.

- pathologie embryologique:

-fistule congénitale.

-tumeur embryonnaire

-kyste amygdaloïde

-troubles phonatoires: voie amygdalienne

Plaies,blessures amygdaliennes lors de l’amygdalectomie

4-chirurgical: -amygdalectomie simple ou élargie -buccopharyngectomie transmandibulaire -incision de phlegmon

III-EMBRYOLOGIE ET DEVELOPPEMENT:

Elles dérivent d’une double ébauche issue du segment ventral de la 2eme fente branchiale interne.-l’ébauche endodermique: fournit les cryptes amygdalienne et les follicules.-l’ébauche mésodermique: fournit - les axes conjonctivo-vasculaire - la capsule amygdalienne - le système réticulo-endothélial des follicules clos.La deuxième fente branchiale: laisse persister chez l’adulte, un reliquat diverticulaire : fossette sus amygdalienne siège habituel de la pathologie embryonnaire: fistule ou tumeur embryonnaire.

DÉVELOPPEMENT

Nettement dessinées dès la naissance, elles augmentent régulièrement de volume jusqu'à 4 ou 5 ans. - Puis elles restent stationnaires de 5 à 12 ans; - L'involution se termine vers 18-20 ans, plus tardivement.

IV-HISTOLOGIE: a) Sur sa face médiale, endo-buccale, un revêtement épithélial qui tapisse également les cryptes tonsillaires. Il est formé d'un épithélium pavimenteux stratifié de type muqueux non kératinisé. b) Sur sa face latérale, pharyngée:• Une capsule constituée: - d'un réseau de fibres élastiques, denses, - de fibres musculaires striées , - d'un riche plexus vasculaire intra capsulaire.• Un parenchyme constitué:

- D'une nappe de tissu conjonctif infiltrée d'éléments blancs monocucléés, traversée par:

les canaux excréteurs de glandes salivaires accessoires,

des lymphatiques et des capillaires, de follicules lymphatiques.

A partir de 30 ans, l'amygdale subit: - une transformation fibreuse de son stroma; - une transformation graisseuse de ses follicules lymphatiques.

V-ANATOMIE DESCRIPTIVE:GENERALITE:

-situation:L’amygdale palatine est:

- Oropharyngée, profonde.-Intercalée latéralement entre l'isthme du gosier et l'isthme pharyngo-nasal.-Surplombant à distance le versant latéral de la base de langue et de la vallécule.-Contenue dans la fosse tonsillaire ou loge amygdalienne, dont elle n'occupe que la partie supérieure, entre:- en avant, le pilier antérieur du voile,- en arrière, le pilier postérieur,-en bas, le fond du sillon glosso-amygdalien et le repli glosso-épiglottique latéral.

-forme: - amande à grand axe presque vertical, un peu oblique en bas et en arrière. - Aplatie de dehors en dedans, avec: -une face latérale lisse, c'est la capsule tonsillaire rattachée à la paroi pharyngée par : - des fibres musculaires pharyngées, - de minces faisceaux fibreux, -des éléments vasculaires, - Une face médiale:irrégulière,parsemée d’orifices irréguliers ces orifices, punctiformes ou linéaires, donnent accès dans des diverticules

intra-amygdaliens ou cryptes. - Un pôle supérieur, effilé; - Un pôle inférieur, renflé; - Deux bords, antérieur et postérieur.

-aspect:

-Elle est normalement sessile, débordant en dedans le pilier antérieur du voile.- Mais elle peut être anormalement: - pédiculée, voire plongeante vers la base de langue; - enchatonnée, masquée par le pilier antérieur; - intra-vélique, localisée surtout dans l'épaisseur du voile; - bilobée par une crypte linéaire verticale.

-dimensions:

-variables, suivant l'âge et l'individu. - Diamètre vertical: 2 cm ;- Diamètre antéropostérieur: 1,5 cm;- Diamètre transversal: 1 cm.

VI-RAPPORTS: I. - RAPPORTS IMMEDIATSA-LA FOSSE TONSILLAIRE (loge amygdalienne)I- LA PAROI ANTTRlEURE-          Elle est constituée par : a) -l'arc palato-glosse ou pilier antérieur : b) -Le pilier antérieur contient: c) -Rapports de la tonsille avec le pilier antérieur : d) -Sur le plan chirurgical II. - LA PAROI POSTÉRIEUREa)        Elle est constituée par :-l'arc palato-pharyngien ou pilier postérieur b) Le pilier postérieur contient c) Rapports de la tonsille avec le pilier postérieur d) Sur le plan chirurgical III. - LE PLANCHERa)       Il est canstitué par : le sillon amygdalo-glosse b) Rapports de l'amygdale avec le plancher c) Sur le plan chirurgical IV. - LE SOMMET V. - LA PAROI LATERALE

B) Rapports de la tonsille avec la loge 1) Rapports capsulo-pariétaux 2) Aire de projection

. - RAPPORTS MÉDIATSCe sont les rapports qu'il faut connaître pour l'abord chirurgical latéral (type bucco-pharyngectomie-transmandibulaire) .De la paroi pharyngée au plan cutanée:1. - L'ESPACE LATERO-PHARYNGIEN CEPHALIQUE. le muscle stylo-glosse. . le nerf glosso-pharyngien.. l'artère palatine ascendante. . le processus Styloïde.  2. - LES ELEMENTS VASCUlAIRES DES REGIONS VOISINES a) la carotide externe b) la carotide interne c)la pharyngienne ascendante. d)la faciale e) l'artère linguale est plus à distance.3. - LES PLANS DE COUVERTURE

VII-VASCULARISATION

1 - ARTERES- Le pédicule supérieur (destiné au hile accessoire) comprend: - l'artère amygdalienne supérieure, branche de la pharyngienne ascendante, - l'artère polaire supérieure, branche de la palatine descendante,- Le pédicule inférieur (destiné au hile principal), plus volumineux, comprend: - l'artère amygdalienne inférieure, branche de la palatine ascendante, - l'artère polaire inférieure, branche de la dorsale de la langue.

Toutes ces artères amygdaliennes: - traversent le constricteur supérieur; - se divisent au niveau de la capsule et s'anastomosent en un plexus intra capsulaire. De là, les artérioles suivent les travées conjonctives vers le centre de l’amygdale.

>>>>>Ainsi se trouvent réalisées deux zones de

condensation vasculaire:- l'une, extra-capsulaire, constituée par des troncs

artériels qui saignent en jet (hémorragie après amygdalectomie correcte) ;- l'autre, intra-capsulaire, constituée par des plexus

artériolaires qui saignent en nappe (hémorragie après amygdalectomie

incomplète).Enfin, les vaisseaux se divisent en deux réseaux

distincts :- l'un sous-épithélial;- l'autre desservant les follicules lymphatiques.

2- VEINES

. Elles naissent autour des follicules et au sein du stroma, individualisées ou groupées en plexus.. Elles constituent à la périphérie de l’amygdale un plexus continu: - Les veines polaires supérieures se drainent vers le sinus caverneux et le plexus ptérygoïdien ; - Les veines du hile supérieur, vers la jugulaire externe;-Les veines du hile principal et du pôle inférieur, vers la jugulaire interne.

3– LYMPHATIQUESNés dans les espaces inter folliculaires, ils se divisent en trois groupes:a) Antéro-supérieur- - Formé de troncs obliques en bas et en arrière: - croisent la face profonde du stylo-hyoïdien et du ventre postérieur du digastrique, - s'insinuent entre carotide externe et XII, au niveau de l'origine de la faciale.- Ils aboutissent au groupe des nœuds jugulo-digastriques situés à la face latérale de la jugulaire interne.b) Antéro-inférieur. - Formé de troncs, obliques en bas et en arrière, croisant la carotide externe en regard de l'origine de la linguale et au niveau de la grande corne de l'os hyoïde.- Ils aboutissent au groupe de nœuds situé à la face latérale de la jugulaire interne, au niveau du sinus carotidien.c) Postérieur. - Formé de troncs obliques en haut et en arrière.Ils aboutissent aux nœuds lymphatiques cervicaux profonds supérieurs, situés entre la carotide interne et le septum sagittal , au niveau du ganglion sympathique cervical supérieur.

VIII-INNERVATION:

Elle est assurée essentiellement par le plexus amygdalien qui provient du IX ;- Le plexus péri-pharyngé constitué par l'intrication de fibres du IX, du X et du sympathique fournit des filets sensitifs et végétatifs qui accompagnent les pédicules artériels.

IX-EXPLORATIONS:-clinique:-inspection:taille,forme,coloration,sillon amygdalien -palpation:toucher digital -examen au miroir:apprécie la fossette sus-amydalienne et sillon glosso-amygdalien-paraclinique:TDM,LDS,IRM,ENDOSCOPIE,biopsie

X-VOIES D’ABORD:-endobuccal:sluder,dissection,amygdalectomie-transcutanée:buccopharyngectomie transmandibulaire,cervicotomie,pharyngectomie latéral

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A-LA FOSSE TONSILLAIRE (loge amygdalienne)

- De forme triangulaire;- Excavée, regardant en dedans et un peu en avant; - Comporte trois parois, un sommet et une base.

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a) -l'arc polato-glosse ou pilier antérieur : - Repli muqueux aplati d'avant en arriêre;- Né de la face antéro-inférieure du voile, à 15 mm de son bord libre, en dehors de la base de l'uvule;- Ii est oblique en bas et en dehors, et un peu en avant, dessinant une légère courbe à concavité antéro-inféro-médiale, limitant avec son homologue l'isthme du gosier; .-          Il se termine à l'union du bord marginal postérieur de la portion orale de la langue avec la base de langue, en arrière de l'extrémité latérale du V lingual marquée par une papille circumvallée ou caliciforme. C'est la «zone de jonction» .

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b) -Le pilier antérieur contient:  . le muscle palato-glosse :

- C'est un mince rideau musculaire: - tendu entre la face antéro-inférieure de l'aponévrose

vélique et la langue, où il se termine par deux chefs,- situé à la face profonde du plan des constricteurs,

- il sous-tend le pilier antérieur mais reste à distance de son bord libre. . du tissu cellulaire lâche. . un plexus veineux qui chemine le long du bord postérieur du palato-glosse

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c) -Rapports de la tonsille avec le pilier antérieur : . Si la tonsille est en position normale, le pilier antérieur recouvre : - Le bord antérieur de la tonsille dont il est séparé, dans sa moitié supérieure,par un fin sillon (zone de fistulisation spontanée des suppurations péri-amygdaliennes) ;-Le tiers antérieur de la face médiale de la tonsille sur lequel il s'applique étroitement. . Si la tansille est pédiculée. - Seul son pédicule, hilaire, est masqué par le pilier. . Si l'amygdale est enchatonnée. - La partie antéro-inférieure de sa face médiale est masquée par non seulement le pilier antérieur mais aussi le pli triangulaire (de His). Ce repli est un voile muqueux qui semble se détacher du bord libre du pilier antérieur et dont la concavité latérale épouse la partie antéro-inférieure de la tonsille :. d) -Sur le plan chirurgical- La tonsille est facilement clivable du pilier antérieur, qui doit être respecté (sa

lésion opératoire est susceptible de retentir sur la mobilité ultérieure du voile).- Un pli triangulaire très développé peut être gênant lors de l'amygdalectomie au Sluder

-l'arc palato-pharyngien ou pilier postérieur- Repli muqueux renflé.- Il fait suite au bord libre du voile en dehors de la base de l'uvule;- Se dirige presque verticalement en bas, légèrement en arrière et en dehors, surun plan plus médial que celui du pilier antérieur, limitant avec son homologue opposé l'isthme pharyngo-nasal ;- Il se termine sur la paroi hypopharyngée latérale: - en regard du tiers moyen de la grande corne de l'os hyoide, - à l'origine de l'insertion pariétale du pli pharyngo-épiglottique.

b) Le pilier postérieur contient. Le muscle palato-pharyngien :. - Son corps musculaire renflé est beaucoup plus important que le palato-glosse. - Il est tendu, entre ses insertions supérieures, tubo-ptérygo-palatines, et ses insertions inférieures: - antérieures ou laryngo-épiglottiques, - postérieures ou pharyngées, - A la face profonde du plan des constricteurs du pharynx.. Un plexus veineux : souvent important qui descend le long du bord latéral du palato-pharyngien.. Des troncs lymphatiques.

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c) Rapports de la tonsille avec le pilier postérieur-          Le bord postérieur de la tonsille repose sur le pilier qui la déborde en dedans et la sépare de la paroi postérieure de l'oro-pharynx-          A l'état normal, un espace décollable, comblé de tissu celluleux, sépare la tonsille du pilier 

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d) Sur le plan chirurgical Indépendamment des rapports du pilier avec la carotide interne, il doit être respecté car la lésion du pharyngo-staphylin, élévateur du larynx, peut entraîner une dysphonie.

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le sillon amygdalo-glosse. Oblique en arriêre, en bas et en dedans. . Limité:- En avant, par le pied du pilier antérieur au niveau de la zone de jonction avec la langue;- En dedans, et d'avant en arrière, par : - le bord latéral de la base de langue, surélevée par la tonsille linguale, en arrière du V lingual, - le pli glosso-épiglottique latéral,- En arrière, par le pli pharyngo-épiglottique ;- En dehors, par la fosse tonsillaire.

b) Rapports de l'amygdale avec le plancher- Le pôle inférieur de la glande est normalement situé nettement au-dessus duplancher, laissant libre la partie inférieure de la fosse tonsillaire ;- Parfois, il plonge vers la base de langue et s'unit à la tonsille linguale par une nappe diffuse de tissu lymphoïde. 

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c) Sur le plan chirurgical- La disposition habituelle favorise la charge du pôle inférieur par l'anneau du Sluder ;-S'il est plongeant, cette manœuvre risque de léser l'artère dorsale de la langue, en dedans; la linguale, en dehors; voire, en bas, une artère faciale.

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IV. - LE SOMMET. La jonction des deux piliers antérieur et postérieur dessine une ogive qui est émoussée par un repli muqueux ou pli semi-Iunaire (de His), au bord inférieur concave en bas. Ce repli muqueux peut se continuer, en avant, avec le pli triangulaire  . Ainsi se trouve délimitée une fosse supra-tonsillaire ou fossette sus-amygdalienne, vestige de la deuxième fente branchiale, entre les deux piliers, le pli semi-lunaire et la paroi latérale.

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V. - LA PAROI LATERALE a)Elle est constituée par trois plans :1)Le fascia pharyngo-basilaire. - Mince et celluleuse à ce niveau. .2) Le treillis musculaire pharyngien, formé:* le plan des constricteurs du pharynx. LE CONSTRICTEUR SUPÉRIEUR. LE CONSTRICTEUR MOYEN... UN HIATUS MUSCULAIRE * le stylo-pharyngien * le styIo-glosse . * le muscle glosso-tonsillaire. 3) Le fascia bucco-pharyngien.

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1) Rapports capsulo-pariétaux Entre la face latérale de la tonsille, représentée par la capsule tonsillaire et le fascia pharyngo-basilaire, existe un espace décollable péri-tonsillaire.. Net dans ses deux tiers supérieurs, où le clivage est facile:- Il n'est traversé à ce niveau que par des éléments accessoires: - éléments vasculo-nerveux du hile supérieur, fibres capsulaires du stylo-pharyngien, du palato-pharyngien et du stylo. glosse,;- Il constitue le lieu de fusée des suppurations péri-tonsillaires, qui y créent des adhérences pathologiques effaçant la zone décollable.. L'espace décollable devient moins net au niveau du tiers inférieur car existent à ce niveau: - d'importants éléments vasculaires; - de nombreux tractus conjonctifs entre tonsille et paroi pharyngienne

2) Aire de projection. La tonsille se projette sur les deux tiers supérieurs de la paroi latérale de la fossetonsillaire (aire tonsillaire) entre:- en haut, le bord inférieur du faisceau mylo-hyoïdien du constricteur supérieur;- en bas, le bord supérieur du constricteur moyen;- en arrière, le bord antérieur du stylo-pharyngien;- en avant, le bord postérieur du stylo-glosse.. Cette aire présente un point faible en regard du pôle supérieur de la tonsille (fusées purulentes pré-styliennes). 

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d) -Sur le plan chirurgical- La tonsille est facilement clivable du pilier antérieur, qui doit être respecté (sa

lésion opératoire est susceptible de retentir sur la mobilité ultérieure du voile).- Un pli triangulaire très développé peut être gênant lors de l'amygdalectomie au Sluder.

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1. - L'ESPACE LATERO-PHARYNGIEN CEPHALIQUEPlus particulièrement la région para-amygdalienne Contenu de la région para-amygdalienne au niveau de la tonsille.. le musde stylo-glosse. - Traverse presque horizontalement l'espace para-amygdalien pour gagner la paroi pharyngée.. le nerf glosso-pharyngien. - Pénètre dans la région en traversant sa paroi postérieure au niveau de la fourche stylienne, entre le stylo-glosse et le stylo-pharyngien; - Puis croise l'aire tonsillaire, au niveau du pôle inférieur de la tonsille ;. l'artère palatine ascendante. - Naît du sommet de la crasse de la faciale. - Pénètre au niveau de l'extrémité inférieure de l'espace para.amygdalien ; - Monte, plaquée contre le fascia pharyngo-basilaire, croisant la face profonde du stylo-glosse, directement en rapport avec l'aire tonsillaire.. le processus Styloïde. -Anormalement développée, peut saillir dans la région para-amygdalienne et devenir perceptible au toucher amygdalien.

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2. - LES ELEMENTS VASCUlAIRES DES REGIONS VOISINES. Réputés dangereux lors de l'amygdalectomie.. Ils sont en réalité assez lointains et ne se rapprochent de l'aire tonsillaire : - Anatomiquement, que lorsqu'ils émettent directement une tonsillaire courte, en

particulier pour la faciale et la carotide externe; - Physiologiquement, lors de certaines positions de la tète qui modifient leur trajet, en particulier pour la carotide interne; Normalement, les carotides externe et interne sont en arrière d'un plan frontal mené par le pilier postérieur du voile.. Ce sont: a) la corotide externe. - Contenue dans la loge parotidienne, au niveau de sa partie profonde.- Sa convexité médiale reste habituellement à 15-20 mm en dehors et en arrière du pôle inférieur de la tonsille mais elle peut parfois être plus près. b) la carotide interne. - Contenue dans l'espace rétro-stylien.- Est à 15 ou 20 mm en arrière du pôle supérieur de la tonsille, et à 7 ou 8 mmen arrière du pilier postérieur. Mais elle peut être beaucoup plus près: - soit du fait de la rotation de la tête, - soit par anomalie de situation, non exceptionnelle, c) la pharyngienne ascendante. - Branche de la carotide externe, elle est contenuedans l'espace rétro-stylien, en dedans et en avant de la carotide interne. - Monte en arrière de l'aileron latéral du pharynx; -Elle est directement en arrière du pilier postérieur. d)la faciale. - Sa crosse enjambe le pôle postéro-supérieur de la glande sub mandibulaire (sous-maxillaire).-Elle reste, habituellement, au-dessous du pôle inférieur de la tonsille mais s'en rapproche parfois beaucoup. e) l'artère linguale est plus à distance.

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3- LES PLANS DE COUVERTURE Ils sont constitués par:. La face médiale de l'angle de la mandibule.. Les plans cutanés de la zone de jonction cervico-faciale, contenant, le filet labial inférieur du VII. 

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XI-CONCLUSION

-l’étude de l’anatomie amygdalienne a une importance primordiale vu ses rapports anatomiques étroits avec les vaisseaux , dont il faudra tenir compte au cours des amygdalectomies et vu la fréquences de ses pathologies( infectieuse et tumorale)