ana Ávila nefrología h. dr peset valencia...• nefropatía membranosa • glomerulonefritis...
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RecurrenciadeGNpostrasplante
AnaÁvila
NefrologíaH.Dr Peset
Valencia
AlcázardeSanJuan
Enero2019
RecurrenciadeGNpostrasplante
Manejo
Tto
innovadores
Inmunosupresión
• CTwithdrawl
• i-mTOR
Marcadores
Incidencia
• Tseguimiento
• Bx protocolo
¿Diagnóstico
enf.debase?
GNsilente
GNdenovo
Repercusión
Agenda
• Generalidades
• NefropatíaIgA
• Glomeruloesclerosis focalysegmentaria
• Nefropatíamembranosa
• Glomerulonefritis membranoproliferativa
RegistroespañoldeERC.2016;ANZDATA.Jiangetal.BMCNephrology(2018)19:344
RegistroespañoldeERC
ANZDATA:45%detrasplantesenGN
Importanciadeltrasplante
• GNcausadeERCentrasplantados:20-45%(España/ANZDATA)
• RecurrenciadeGN:3ªcausadepérdidadelinjerto
– Recurrencia7,06%.
– EnIgA,NM,GSFSyGNMP:10,5%
– Másprobabilidad
• GNMP(15,25%)>NM(12,3%)>OtrasGN(2,71%)
– Recurrenciatiempo-dependiente(bx protocolo)
5,2%a1a21,7%a5a42,3%a10a
ANZDATA.Jiangetal.BMCNephrology (2018)19:344;Cosio. KidneyInternational(2017)91,304–314
SupervivencialibrederecurrenciasegúnlaGNdebase
Jiangetal.BMCNephrology(2018)19:344
GNMP a
NIgA
GSFSN-M
a
aa
a
a
a
aa
a
a
a
aa
a
a
a
aa
a
aa
Otrascausas
Thastarecurrencia
Tasasderecurrenciaa5y10añospostrasplante
RecurrenceratesforPrimaryGNat5and10yearsposttransplant
TimetorecurrenceinYears
IncidenciadeGNrecurrenteeninjerto2ºsegúnelresultadodelprimero
Jiangetal.BMCNephrology (2018)19:344
TasasderecurrenciaparaGNen1º,2ºosubsiguientesinjertos
Svcensuradapormuerteen
pacientescon/sinrecurrenciade
GN
Jiangetal.BMCNephrology (2018)19:344
HR3,1.2,38-3,97;p<0,001
Análisis deriegos competitivos para
muerte ysv delinjerto.
Lospacientes conGNrecurrente tienen
más riesgo depérdida deinjerto pero
menor riesgo demuerte
Lasv delinjerto seredujo enpacientes
conGNrecurrente respecto alosque no
recurren
SVinjertoparacadaGNrecurrente
Jiangetal.BMCNephrology (2018)19:344
Entodaslasrecurrencias,laSV<1añoessuperior queparalaserieglobal,
exceptoparaGSFS
SVcensuradapormuertea5y10añosenpacientes
conysinrecurrencia
Jiangetal.BMCNephrology (2018)19:344
HazardratiosfordeathcensoredgraftsurvivalinpatientswithrecurrentGN
CausesofgraftfailureinGNpatientswith
andwithoutrecurrence
Causesofgraftfailureinpatientswith
andwithoutGN
Jiangetal.BMCNephrology (2018)19:344
Causasdepérdidadeinjertosimilaresenpacientesconysinrecurrencia,exceptomás
pérdidaspor rechazoyCANenelgruposinrecurrencia
Factotes asociados arecurrencia
• Edad ysexo influyen
significativamente enla
recurrencia
• Diálisis >5aantesdeltx
ètendencia areducción del
riesgo derecidiva (ns)
Jiangetal.BMCNephrology (2018)19:344
Recurrenciaendcvsdv
.
Deng.Transplant Proc 2018Oct;50(8):2421-25
P=0,003 P<0,001
IncidenciadeIgA postx:8,8%enD.Vivovs1,3%enD.Cadáver(p<0,001)
IncidenciadeGSFSpostx:3,8%enD.Vivovs1,5%enD.Cadáver(p=0,03)
AmbasGNaumentanelriesgodefallodelinjerto
SVpaciente%
SVinjerto%
HRfor≥5years=6.139(1.766-21.345),p=0.004
HRfor<5years=0.385(0.053-2.814), p=0.347
GNpostrasplante enDonantevivovsDonantecadáver
Deng.Transplant Proc 2018Oct;50(8):2421-25
IncidenciadeIgA postx:8,8%enD.Vivovs1,3%enD.Cadáver(p<0,001)
IncidenciadeGSFSpostx:3,8%enD.Vivovs1,5%enD.Cadáver(p=0,03)
AmbasGNaumentanelriesgodefallodelinjertoalargoplazo
HR=3.703(1.459-9.397),p=0.006
Recidivas11/80(13,75% )
Pérdidadelinjerto
Recidiva
Otrascausas
25%
20%
Recidivadeglomerulopatías.H.Univ.Dr Peset
NefropatíaIgA
• Recurrenciavariable,2-60%(bx deprotocolo)
• Recurrenciaacumuladaa10años:25-50%.Tiempodependiente
• Serieitaliana(n=190)
– 22%a15años.Bx clínicainfraestima
– 29%Pérdidadeinjerto
– SVa5añosmejorqueencontroles,peroa12años,10%menorenpacientesNIgA queenotrascausas
Wyld L.Transplantation 2016;100:1827–1832).Moroni.Nephrol DialTransplant 2013
Wyld L.Transplantation 2016;100:1827–1832)
NefropatíaIgA
NefropatíaIgA enriñónnativo NefropatíaIgA enriñón trasplantado
NiveleselevadosdeIgA deficienteengalactosa ¿mayorriesgoderecidiva?
Moroni.Nephrol DialTransplant 2013
NefropatíaIgA
a
a a
N IgA vscontroles
RecurrentesIgA vsnorecurrentesNorecurrentesvscontroles
• Malpronósticoalargoplazo(>15años)
• Tratamiento
– BLOQUEOSRAA
– ESTEROIDES
– ¿TONSILECTOMÍA?
– Aceitedepescado
– ¿Timoglobulina?
– OTROSINMUNOSUPRESORES
NefropatíaIgA
n=7
• Tras2añosdetto
• 85,7%RC
• ê UPCR0,82a0,26
• FGmantenido
• 1HerpesZoster
Matsukumaetal.Nephrology 23,Suppl.2(2018)10–16
• 18recidivasde337trasplantes
• 7tratados(CTdosisaltas)
• Duracióntrasplanteantes
debx:6,6años
• IS:Basi,ICN,MMF,CT
NefropatíaIgA
Moroni.Nephrol DialTransplant 2013
NefropatíaIgA
Berthoux.Transplantation•Volume85,Number10,May27,2008
InfluenciadeinmunosupresiónenrecidivadeIgA
§ ATGn=29
Ningunan=52
• AntiCD25n=35
ê RR80%engrupoATG
n=1201
GSFS
• Edad<30añosaldiagnóstico (6)
• Razablanca(noafroamericana)
• ProgresiónrápidaaERC(<3-5a)
• Proteinuriafrancapretrasplante/Hipoalbuminemia
• Pérdidapreviaporrecurrencia(80%)
• Hipercelularidadmesangial (bx)
Cravedi.AmericanJournalofTransplantation2013;13:266–274;Alasfar.Transplantation.2018E-PubDOI:10.1097E-
Factoresderiesgoderecidiva
Recurrenciapostrasplante:25-30%.Precoz
Independientedeltipohistológico
Biopsiatemprana:fusiónpodocitaria (DD:NCM)
Doblaelriesgodepérdidadelinjerto
Score=3,predicerecurrencia0,77(ROC)
GEFSRECIDIVANTEPOST-TRASPLANTE• GEFS EN RIÑÓN NATIVO QUE SE TRASPLANTA: - Más NTA post-tx (vs no GEFS), independientemente de LD/DD.- RECHAZO agudo (vs no GEFS, según qué series)
• GEFS RECIDIVANTE: - 20-40% (7-59%).- Precoz: 0-5 años post-Tx, 80% 1ºmes >1m-2a>2-5a. - Peor sv. Injerto (RR 5, p<0.0001), Sv. Injerto a 5 años 50%, Función retrasada…
• FACTORES DE RIESGO RECIDIVA:
- Formas no genéticas (NPHS2 homo/heterocigoto casos aislados), no AF- Edad joven<20ª y niños (GEFS rr.nativos 6-15ª)- Proliferación mesangial riñón nativo (50-80% recurrencia vs 25% GNCM)- Raza/etnia blanca, no AA (USA), Asiáticos/Indígenas vs blancos (Australia/NZ). - Enfermedad agresiva en riñones nativos (3años ERCA, prot/creat/Albúmina!)- ACN en riñones nativos.- Respuesta/ssbdad a GC en riñones nativos! (al contrario de lo esperable) - Donantes vivos (según qué series).- Recurrencia en un 1º trasplante (80-100% nueva recidiva en el 2º tx). - HLA mismatchs (según qué series)
ClínicaAunque esposible apreciarrecidivasmástardías,el80%decasosseevidencian enlas4primerassemanaspostrasplante
(primeras2semanasenniños) enformadereaparicióndeproteinuriaodesíndromenefrótico [216] [221] [232].
Interpretaradecuadamenteelvalordelaproteinuriapostrasplante comoindicador derecidiva,requiereconocercuálerael
niveldeexcreciónurinariadeproteínasprevioaltrasplante.Dadoquelarespuestaaltratamientoyelpronóstico dependen
delarápidainstauracióndeltratamiento,seaconsejaunabordajepreventivo realizandocontrolesmuyfrecuentesde
proteinuriaapartirdelmomentodeltrasplante.Algunos autoressugierenrealizarcontrolessistemáticosdelaproteinuria
desdeelprimerdíapostrasplante,confrecuenciadiariadurantelaprimerasemana,semanalduranteelprimermesy
mensual hastaelfinaldelprimeraño [233].
Laconfirmacióndiagnósticaderecidivarequierelaprácticadeunabiopsia renal.Enlabiopsia pueden apreciarselesiones
típicasdeGFSencualquieradesusvariantesmorfológicas ynoesobligadoquehayaconcordanciaconelpatrón
morfológicoobservado enriñónnativo [230] [231].Sielestudioserealizadeformamuyprecoz,esposible noobservar
todavíalesiones enmicroscopia óptica.Enestoscasos,esimprescindible realizarmicroscopiaelectrónicaparademostrarla
presenciadeborramiento delospiespodocitarios [233].Enunestudio reciente, [234] sehadescritoquelapresenciaen
orinadeApo A1b, unaformadealtopesomoleculardelaApoA1, estáespecíficamenteasociadaarecidivaypuede serútil
paraidentificaralos enfermosconrecidivadeGFSdeotrascausasdeproteinuriapostrasplante peroestosdatosrequieren
serconfirmados enestudiosmásamplios.
LapresenciadeunpatróndeGFS,requiereeldiagnósticodiferencialentrerecidivayGFS‘de novo’.Lafrecuenciadeesta
última,sesitua envaloresmenor1%peroesdifícil dedeterminardebidoaqueenmuchoscasossecarecedeldatodecuál
fuelaenfermedadrenalcausantedelainsuficiencia renalenelriñónnativoynoesposible distinguirentrerecidivao
enfermedad‘denovo’ [235] [236].LaGFS‘denovo’ puede seridiopáticaperotambiénsehaasociadaalapresenciade
anticuerpos contraelreceptordelaangiotensinaII [237], ainfecciones (virusBK,parvovirus) [238] [239] [240], toxicidad
porinhibidores demTOR [241] obifosfonatos [242].LaevidenciadeGFSenriñónnativooderecidivaentrasplanteprevio,
laaparicióndeproteinuriaenlasprimeras4semanasylaausenciadeotrasetiologias, indicanaltaprobabilidad derecidiva
mientrasquelaylareaparicióndeproteinuriaapartirdeltercermes(ysobretodo apartirdelprimeraño), laexposición a
infecciones víricasoanefrotóxicos, sugeriríaunalesión ‘denovo’.
N=42/77 (54%) recurrencias 1984-2007
GNCM
Variante AP: no predice RecurrenciaDistribución similar en rr.nativos e injerto*Si RC precoz: no GEFS
POCOS MINUTOS POST-REPERFUSIÓN
N=19
Recaen 7/19p (37%)4 +/- 2 años
S71%,E92%
FACTORESINMUNOLÓGICOS+ADAPTATIVOS:
- Masarenalreducida
(monorreno,pérdidade
nefronasporisquemia-
reperfusión)
- Nefrotoxicos (Rapamicina:
mTOR pararegneración,ACN)
- Grandemandametabólica
Abanti-CD40?suPAR??
Cardiotrophin like citokine1
RecidivaGSFS.Patogenia
Cravedi.AmericanJournalofTransplantation2013;13:266–274
FACTORESINMUNOLÓGICOS+ADAPTATIVOS:
- Masarenalreducida
(monorreno,pérdidade
nefronasporisquemia-
reperfusión)
- InhibidoresmTOR
- Grandemandametabólicaa
a
RecidivaGSFS.Patogenia
Ac.antiCD40=CD40 en GEFS recidivantes (GEFSr) vs no GEFS
IHQ: CD 40
control GEFSr
CD40actúaatravés
desuPAR?
suPAR enrecidivaGSFS
Alachkar etal.BMCNephrology (2018) 19:361
• Marcadordeprogresión deERC
• Biomarcador inflamatorioycardiovascular
DesarrollodeGSFSatravésdelavíadeintegrinaα1β3delpodocito
ELHECHODEQUELACANTIDADPRE-
TRASPLANTESEAMAYORQUELAPOST-
TRASPLANTEENELMOMENTODEL
DIAGNÓSTICODELAGEFS(PRE-FP),ES
INDICATIVODEQUEsuPAR ESTÁ
RELACIONADOCONLAENFERMEDAD
RENALMÁSQUECONLA
GEFS/PROTEINURIA
5551 +/- 429pg/ml
8131 +/- 1300pg/ml
P=0.056
Monitoring suPAR levels inpost-kidney transplant focalsegmental glomerulosclerosis treatedwith therapeuticplasmaexchange andrituximab
SUPARenrecidivaGSFS
Alachkar.BMCNephrology(2018)19:361
cccccc
suPAR enrecidivaGSFS
Alachkar etal.BMCNephrology (2018) 19:361
ê suPAR predijo significativamentela
respuestaatratamiento.OR1,43
(1,02-2)p<0,05
• Marcadordeprogresión deERC
• Biomarcador inflamatorioycardiovascular
DesarrollodeGSFSatravésdelavíadeintegrinaα1β3delpodocito
n=15
EficaciadeRPyRTXenrecurrenciadeGSFS
N=66
RecurrenciaGSFS37(59%)
Profilaxis37 (59%)
Noprofilaxis27 (41%)
Alasfar.Transplantation.2018E-PubDOI:10.1097E-
Rtx 37(56%),Rtx +RP28(44%)
Alasfar.TransplantationPublish AheadofPrintDOI:10.1097
59%derecurrencias
T½1,25m
Proteinuria5,8g/dA
aaaaaaaaaaaaaa
a
A
aaaaaaa
aaaaaaaaaa
aaaaa
0204060 80
Tiempo(meses)
Norecurrencia2621610
Recurrencia40341973
aaaaa
NoRecurrencia
- - - - Recurrencia
TRATAMIENTOPREVENTIVONO
REDUJOLARECURRENCIA
HR1.714,CI0.62-4.71,p=0.21
MEJORSVDEINJERTOQUEEN
ESTUDIOSHISTÓRICOS
TENDENCIAAMEJORSVRENAL
ENLOSNORECURRENTES(ns)
GSFS
GSFS.Plasmaféresis profiláctica
ThastalaprimerarecurrenciaSVinjertocensuradapormuerte
Verghese.Pediatr Transplant.May;22€.13154
Antes2006(noPFpre-Tx) Después2006 (PFpre-Tx) P
Pauta - 1-3sesionespreTx y5
sesionespost-Tx
n 31 26
Incidencia Rec 27% 26% 1
TRecurrencia 0.22
EficaciadeRPyRTXenrecurrenciadeGSFS
37recidivas
Respuesta32(87%)
Recaida 14(40%)
Pérdidadeinjerto2
Pérdidadeinjerto4(10%)
NoRTX
MásengruponotratadoconRTX:
9/18vs 6/22,HR0.285,CI0.069-1.167,p=0.066]
Alasfar.Transplantation.2018E-PubDOI:10.1097E-
Tratamiento:RP(10-35)+IGIV(7-25)+
RTX(2x375mg/m2)en20pt
Pérdidasdeinjerto:10%serieglobal
16%enlosrecurrentes
GSFS.Tratamiento
Kashgary etal.BMCNephrology(2016) 17:104
Metaanálisis de 77 estudios (423p)
Remisión (C/P) 71%RTX10%(41/404)
Factoresasociadosarespuestafavorablealtratamiento
N= 77 estudios (423p)
34 case report (45p)43 case series (378p)
[1985-2012]
Age: 17 (12-33)LD/DD 35/65%
Nº PF 12 (1-200)
Remission (CR/PR) 71%
No I2RTX10%(41/404)
• RITUXIMAB: - FSPG: linfos B dañan directa/indirectamente al podocito?- Series, casos clínicos- Eficacia limitada a un subgrupo de pacientes. Factor de respuesta??- No parece depender de la dosis (mayoría: menor dosis de habitual)- Mayoría reciben PP concomitantemente- Prevención preTx en FR+: no sirve (estudio Miami n=15/15)
• PLASMAFÉRESIS: no ECC- FSPG: Factor circulante? (suPAR? CLCF-1?, CD 40L?)- Variabilidad en respuesta (impredecible). Factores buena respuesta:
recidiva precoz e inicio precoz de la terapia. - Dosis? Número de PF? Pre-post?- Prevención preTx en FR+: estudios contradictorios (si/no).
Kidney Int 2017
N=57niños
Antes2006(no PFpre-Tx)
Después2006 (PFpre-Tx) P
Pauta - 1-3sesionespreTx y5
sesionespost-Tx
n 31 26
Incidencia de
Recurrencia
27% 26% 1
Tiempode
Recurrencia
0.22
Verghese PS,Pediatr Transplant 2018;22:e13154
Alternativasterapeuticas GSFS
• Clásicos
• Ofatumumab1
• ACTH2
• LDLaféresis3
• Inmunoadsorcion4
1. Kienzl-Wagner.AmJTransplant20182.Alhamad.Transplantation2019Jan;103(1):202;
3.Sannomiya.Journal ofTransplantationVolume2018 4.Allard.Nephrol Dial Transplant 2018;JUN1;33(6):954-963
LDLaféresisparaprofilaxisderecidivaGSFS
Sannomiya.Journal ofTransplantationVolume2018,
N=5casos
NORECURRENCIAA22m
AféresisLosresultadosdescritosconplasmaféresis einmunoadsorción enpacientesconGFSderiñón
nativo,sebasanenpequeñasseriesdecasosenlasqueloscriteriosderespuestaylaspautas
detratamientoutilizadasdifierensignificativamente [174] [178].Nosedisponedeestudios
aleatorizadosEnalgunosestudios, sehandescritoresultadosfavorablesenenfermoscon
múltiple resistenciaafármacosmientrasqueenotrosnosehadescritounefectofavorable.Se
hadescritounaprueba‘invitro’parademostrarlapresenciadelsupuesto factorcirculanteyse
haasociadolarespuestaalainmunoadsorción conlapresenciadedicho
factor [21] [179] [180] peroestosdatoscarecendevalidaciónexterna.Másrecientemente, se
haidentificadoelreceptorsolubledelaurokinasa comounodelosposiblesmediadores
circulantesdelalesiónpodocitaria ysehadescritoque,enlarecidivadelaGFSenelriñón
trasplantado,laplasmaféresis reducelosnivelesdelmismoypuede inducirremisión [22].Estos
datosnohansidodemostradosenlaGFSderiñónnativo.Sehandescritoresultadosfavorables
tambiénmediantetécnicasdeLDL-aféresisselectiva [181] [183)perosedesconoce labase
patogénicaquejustificaria suefectobeneficiosoylaexperienciaclínicaesmuylimitada.Los
datosdisponibles nopermitenrecomendareltratamientoconplasmaféresis oinmunoadsorción
enGFSderiñónnativoresistenteaesteroides,anticalcineurínicos y/omicofenolato mofetil.
N= 19G1 (n=6): RTX primera elección (+PF).G2 (n=10): RTX si fracaso de tto.convencional (PF+CsA altas dosis+Pred)G3 (n=3): RTX al terminar PF (evitar recurrencia) ó si recurrencia precoz tras PF
RC 9/19 (47%), RP 3/19 (16%), NR 7/19 (37%)
… …
… …P<0.05
P<0.01P<0.01
P<0.05
Rituximab No Rituximab p
n 15 15
PRU3-30días
post-Tx (g/d)
1.44(1.33) 2.85(1.52) 0.18
FGe 12mpost-Tx(ml/min/11.73m2)
57(8.4) 67 (6.6) 0.49
N=34
No DS
Gohh RY,AmericanJournal ofTransplantation 2005;5:2907–2912
N=10pconaltoriesgodeRecurrenciadelaGEFSporrápidaprogresión aERCenriñonesnativos(n=4)orecurrenciaentrasplanteprevio(n=6)à 8sesiones dePFpre/posttx deformapreventiva
3/10recaídas(todos recurrentesentrasplanteprevio,3/6)
TRATAMIENTOGEFSRECIDIVANTEPOST-TRASPLANTE
3-5 ses pre-tx +3-5 ses post-tx
Biomed Research Int 2016
• Canaud G,AJT2009:N=10(19años)Tto:Prednisona 1mgkg/día+CsA iv2mg/kg(200-400ng/ml)x14díasydp
oral(C21200-1400ng/ml)+PFdecreciente1año.
★ 100%RCen1mes(23+/-7días)à 9/10manteníanRCalaño
• Salomon,Transplantation2003:N=16(5+/-3años)Tto:Pred 1gr/48h(3dosis)+CsA iv3-5mg/kg/día(250-300)àmes:oral+
PF(5p)
★ 82%RC,12%RP,7%NR(24días).3/16re-recayerona9m.
• Raafat,AJKD2004:N=16(5años)Tto:aumentodeladosisdeCsA basalhastaremisión/toxicidad(6-
25mg/kg/día,200-1000ng/ml)+PFen7p.
★69%RC,12%RP,14%NR(nefrotoxicidad)
ALTAS DOSIS CsA NIÑOS en GEFSr
RecurrenciaNM30-50%
Xipell.ClinKidJ2018;11(3):422-428.DaSilva.Int JNephrol 2018Grupper.Transplantation 2016Dec100(12):2710-2719
Pérdidadeinjerto50%en10años*
Recurrenciaprecoz(<6m)
Recurrenciatardía(>6m)
Tratamiento
BloqueoRAA,cambioiMTOR oAZAporMMF,ICN,
CTdosisaltas,Ponticellimodificado,RTX
Nefropatíamembranosa
PapelAntiPLA2RyTHSD7A
Nefropatíamembranosa
AntiPLA2R
+
Recurrenciamásprobable
VPP83%VPN42%
TitulosantiPLA2R
Tituloé(45U/ml):elevadarecurrencia
S85,3%;E85%;VPP83%
HLA HLA-DQA1*05:01andHLA-DQB1*02:01
AntiPLA2R+enbiopsia
PrecedeaaumentodeAcenrecurrencia.RecurrenciapuedeserAc- ensg y+enbx
SeguimientoTitularaPLA2Rpuede orientar sobre larecurrencia.
Persistencia oreaparición deAc:aumento deproteinuriayenf resistente
AntiPLA2R
Xipell.ClinKidJ2018;11(3):422-428.DaSilva.Int JNephrol 2018Jul5:3720591
NefropatíamembranosaNefropatíamembranosa
Xipell.Clin Kid J2018;11(3):422-428.
Nefropatíamembranosa
Proteinuriaprogresiva17(27%)
RC9(53%) RP5(29%) Norespuesta3(18%)
63tx conrecidivahistológica(48%)
Dx porbx protocolo53(84%)
Noprogresión13(20%)
Dx clínico10(16%)
RTX
Grupper.Transplantation 2016Dec 100(12):2710-2719
NOMÁSPÉRDIDASDEINJERTOQUEENLASERIEGLOBAL
Produccióndeauto-aloAc
Nefropatíamembranosa
Barbari.Exp Clin Transplant 2017Oct15;(5):483-489
Barbari.Exp Clin Transplant 2017Oct15;(5):483-489
PotencialesTargetsterapéuticosfrenteacel.Plasmáticasenm.ósea
Nefropatíamembranosa
Daratumumab
Recurrencia19-65%
Pérdidadeinjerto50%
Fc riesgoparapérdidadelinjerto
• Donanteemparentado.HR10,41.p=0,045
• Hipocomplementemia.HR5,5.p=0,006
• Gammapatía monoclonal.HR5,6.p=0,01
• Trasplantepreemptive.HR6,32.p=0,018
• Discutidos:HLAB8,DR3,B49,DR4;proteinuriaelevada;crecientesenbx nativa
Glomerulonefritis Membranoproliferativa
Alasfar.BMCNephrology(2016)17:7
T½hastarecurrencia8m(55%recurren1ºañopostx)
Glomerulonefritis Membranoproliferativa
Alasfar.BMCNephrology(2016)17:7
n=40
Perdidadeinjerto
- ICGN7/16(43%)
- CGN1/2(50%)
Glomerulopatía C3
Revisióndelasdistintasseriesenlaliterarura
Regunathan-Shenk R.AmJKid Dis.2018;Nov7AbbasF.WorldJTransplant2018October22;8(6):203-219
Consideracioneseneltx deGC3
SvlibrederecurrenciaenC3G
SvdeinjertoenC3G
Glomerulopatía C3
Regunathan-Shenk R.AmJKid Dis.2018;Nov7
?
n=19.75%recurrencia
Glomerulopatía C3
RespuestaaEculizumab
Tratamientodelarecurrenciayfallo
delinjerto
Regunathan-Shenk R.AmJKid Dis.2018;Nov7
Conclusiones
• LarecidivadeGNesla3ªcausadepérdidadel
injertorenal
• Suincidenciaestáinfraestimada
• Causapérdidadelinjertoenunnúmerovariablede
pacientes,peroestapérdidaaumentaconeltiempo
• LanefropatíaIgA eslamásfrecuente.Recidivaalos
10aentre25-50%,condicionandopérdidade
injertoen19%enlosrecurrentes.
Conclusiones
• LaGSFSrecidiva25-60%,enocasionesmuy
precozmente.Causapérdidadeinjertoen15-20%.
¿UtilidaddesuPAR?.RespuestafavorableaRP± RTX
• LaNefropatíaMembranosarecidivaen30-50%.Pérdida
delinjerto:50%.aPLA2Rpredicenrecidivayayudana
valorarlarespuestaatratamiento.Rituximab:tto a
considerar
• GNMPpresentaunatasaderecidivasuperioral50%.
DistinguirentreGNICyCGN.Pérdidadelinjertoen50%.
Noexisteningúntratamientoclaramenteeficaz
Agradecimientos
• AlejandraYugueros
• Nefrólogasdetrasplante
• Asun Sancho
• EvaGavela
• JuliaKanter
• DoritaMartin