anak nn nurul acute on ckd
DESCRIPTION
laporan jagaTRANSCRIPT
Jl. Pasteur No. 38 BandungTelp. (022) 2034953-55
Laporan Jaga IPD
SMF PENYAKIT DALAM
ANAMNESANama : Nn Nurul Fitriani NO
RM1 5 0 0 0 0 5 3 4 3
Umur : 13 tahun JK P Ruang IGD ObgynTanggal : 22-02-2015 Pkl. 18.30 DOKTER PEMERIKSA :
Tiara/TaufikDari : Anak
DK/ : Acute on CKD + CKD stage V ec rhabdomyosarcoma yang menginfiltrasi dinding vesica urinaria+ Rhabdomyosarcoma + Hipertensi stage IPermasalahan : tindakan hemodialisa pada pasienKU : BAK sedikitANAMNESA KHUSUS
Sejak 10 hari SMRS penderita merasakan BAK sedikit. BAK kadang-kadang berwarna kemerahan. Keluhan disertai dengan nyeri perut bagian bawah. Keluhan disertai dengan benjolan di perut bawah sejak 1 bulan SMRS yang semakin membesar. Terdapat keluhan bengkak tungka bawah sejak 2 minggu SMRS. Tidak terdapat sesak napas. Tidak terdapat keluhan mual atau muntah.
Karena keluhannya penderita dibawa ke RSUD Bayu Asih, kemudian dilakukan pemeriksaan USG, CT scan, dan laboratorium, dikatakan terdapat tumor di perut dan terdapat gangguan di ginjal. Penderita kemudian dirujuk ke RSHS untuk dilakukan cuci darah.
Keterangan: Penderita telah membawa hasil pemeriksaan sebagai berikut:USG Abdomen: massa solid inhomogen rongga pelvis bawah (14x13x13 cm) → suspek massa mesenterial; disertai ascites. Pelvokaliektasis ginjal bilateral. Hepar dan limpa tidak ada kelainanCT scan abdomen: massa solid intrapelvis (15x15x16 cm) mengobliterasi dinding laterobasal VU terutama kiri meluas ke inferior abdomen (M.rectus abdominis) → suspek Rhabdomyosarcoma; dengan limfadenopati inguinal; pelvokaliektasis bilateral; hepatobilier, pankreas, dan limpa tidak ada kelainan. Uterus dalam batas normal.
PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM : Sakit sedang KESADARAN : Kompos mentisTEK. DARAH : 120/80mmHg PERNAFASAN : 24x/mnt, dalam BB : 40 kgN = HR : 106x/menit SUHU : 36,7OC
Kepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pernafasan cuping hidung (-) sianosis perioral (-), edema palpebra -/-
Leher : JVP 5 + 2 cm H2O, KGB tidak teraba.Thorax : Bentuk dan gerak simetris, batas paru-hepar Inter Costal Space V kanan,
peranjakan 2 cm.Cor : Ictus cordis tak tampak, teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat. Batas
atas ICS III kiri, kanan LSD, kiri ICS V LMCS.Bunyi jantung S1, S2 normal reguler, S3 (-), S4(-), murmur (-).
Pulmo : VF kiri=kanan, VR kiri=kanan, VBS kiri=kanan, Ronkhi -/-, Wheezing -/-Abdomen : Cembung, lembut, Hepar dan Lien tidak teraba membesar, Ruang Traube
kosong, Ballotemen -/-, Pekak Samping (-), BU (+) normal, a/r suprapubis: massa (+), ukr 20x15x15 cm, keras, terfixir, NT (+)
Ekstremitas : Akral hangat +/+, cap refill <2”, clubbing -/-, sianosis -/-, edema +/+ pitting
HASIL PEMERIKSAANDarah Rutin Hitung Jenis Leukosit Urine RutinHemoglobin
9.0 Basofil 0 Warna Merah
Hematokrit 26 Eosinofil 2 Kejernihan Keruh Albumin 2.7
IPD.03/14
Jl. Pasteur No. 38 BandungTelp. (022) 2034953-55
Laporan Jaga IPD
SMF PENYAKIT DALAM
Lekosit 13400 Batang 0 Blood 3+ Prot total 5.2
Eritrosit 3.42 Segmen 84 BJ 1.015 LDH 1378
Trombosit 400000 Limfosit 7 pH 6.5 Asam urat 17.2
MCV 76.3 Monosit 7 Nitrit - PT 11.0
MCH 26.3 Protein 3+ aPTT 28.7
MCHC 34.5 Glukosa - INR 1.02
Keton -
Kimia Darah Analisa Gas Darah Urobilinogen Normal
Ureum 150 pH 7.305 Bilirubin -
Kreatinin 15.02 PCO2 20 Eritrosit Penuh
GDS 108 PO2 103 Leukosit Banyak
Natrium 120 HCO3- 9.6 Epitel 5
Kalium 5.0 TCO2 19.2 Bakteri -Calsium 4.82 BE -14.8 Kristal -Chlorida 95 Sat O2 97.3 Silinder -
FOTO THORAX
: Kardiomegali tanpa bendungan paruTidak tampak TB paru aktif
DIAGNOSA KERJA : - AKI superimposed on CKD ec chronic obstructive nefropathy ec infiltrasi tumor dengan asidosis metabolik
- Suspek rhabdomyosarcoma stadium III dengan paraneoplastic syndrome (anemia, leukositosis, hiponatremia)
TINDAKAN :- BR, O2 3 lpm- Diet biasa 1500 kkal/hari, protein 0,8 gr/kgBB/hari- Hemodialisa- Bicnat 3x500 mg po- Asam folat 1x5 mg PO- Calos 3x500 mg PO- Konsul Bedah Urologi- Rencana nefrostomi sesuai TS Bedah Urologi- Monitor TNRS IO
Reaksi pengobatan yang tidak diinginkan :
ReaksiAlergi -ReaksiAnafilaktik -ReaksiPerdarahan -
Hak dan KewajibanPenderita :Telah diketahui dan dimengerti oleh penderita / keluarga
penderitaTanda Tangan Penderita/Keluarga Penderita
MENGETAHUIJAGA II EMG IPD
MENGETAHUIJAGA IAJ IPD
MENGETAHUISupervisor Jaga IPD
(dr. Taufik Harsadi)Tanda tangan dan Nama Jelas
(dr. Tiara Annisa)Tanda tangan dan Nama Jelas
dr. Lilik Sukesi, SpPD-KICdr. Ervita, SpPD
Tanda tangan dan Nama Jelas
IPD.03/14