analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia

Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in

ginecologia

Alessandra PerutelliU.O. Ostetricia e Ginecologia

2AOUP


ginecologia

Possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa

di effettuare interventi chirurgici ed anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive

e seminvasive,

senza ricovero, in studi medici, ambulatori chirurgici, ambulatori protetti (all’interno di

Ospedali o case di cura) in anestesia locale e/o analgesia

che consentano all’utente autonomia motoria e piena vigilanza entro le due ore successive alla

conclusione dell’intervento e non necessitino di assistenza continuativa post-

intervento.

DPR 14 gennaio 1997 Chirurgia ambulatorialeDL 229 9 giugno 1999


ginecologia

Chirurgia ambulatoriale in ginecologia

Isteroscopia diagnostica /operativaLEEP

SonoisterosalpingografiaAblazione endometriale (idrotermoablazione)


ginecologia

Miomectomia /Polipectomia > 3cm

Metroplastica / Sinechiolisi Ablazione Endometriale /

IstmoplasticaRimozione residui

corioplacentari

Studio morfologico canale cervicale, cavità uterina, osti tubarici, valutazione macroscopica epiteli di rivestimento.

Biopsia mirata; Polipo cervicaleRimozione di IUD o frammenti Polipo endometriale < 3cm ; Sinechiolisi Essure

Esperienza operatorePosizionamento speculum / Pinze

di MartinInserzione isteroscopio (diametro

ottica) Distensione uterina ( consigliato

40-70 mmHg) Bx endometriale

Spillage del mezzo di distensione in peritoneo

Ansietà


ginecologia

Precesarizzata nullipara

PostmenopausaPregresso cono/leep

Fallimento tot: 5%

DOLOREAnalgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia

Cervice,vagina e parte bassa del corpo uterino : fibre parasimpatiche del plesso di Frankenhauser

efferenti verso S2 –S4 attraverso

n pudendo e nn splancnici

Strutture intraperitoneali: fibre

afferenti simpatiche alle radici T12-L2 attraverso n

ipogastrico e nervi splancnici

Dolore tardivo legato a

liberazione di PG

Prevenzione del dolore

Analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia

Preparazione paz•Priming cervicale (misoprostol vaginale)

Tecnica Ottiche di diametro < 5mm

Distensione uterina

Vaginoscopia (no Touch)


ginecologiaF. Gkrozou et al. European J Ob & Gyn and Rep. Biol. 158 (2011)

Effetti collaterali


ginecologia

No speculum (maggiori benefici: nullipare, atrofia vaginale post menopausa)Migliori movimenti laterali

Premedicazione/Anestesia localeAnalgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia

Tramadol 100 mg im o ev 50 minuti primaBuprenorphine 0.2 mg sublinguale 40 minuti prima

Non riducono significativamente il dolore

38% di reazioni avverse come nausea vomito loris S, et al. Efficacy of intravenous tramadol treatment for reducing pain during office diagnostic hysteroscopy. Fertil Steril 2007;87:147–51.

Analgesici oppioidi


ginecologiaPremedicazione


ginecologia

Acido mefenamico (500 mg per os 1 h prima) riduce il dolore del post esame a 30’ ed a 60’

Non riportato esatto timing di somministrazione del farmaco ma dipende dalle caratteristiche del

farmaco utilizzatoNagele F, et al. Br J Obstet Gynaecol 1997

Premedicazione

FANS

Tam WH. Fertil Steril 2001.

Anestesia locale

BLOCCO PARACERVICALEAnalgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia

Iniezione h 4 e h 8Iniezione piccoli boli in più punti

paracervicaliFrequenti e delicate aspirazioni

della siringa

4 mm

meccanismo a slitta per la fuoriuscita precisa e sicura dell'ago

Plesso nervoso ipogastrico inferiore giace lateralmente all’utero ed alla vagina, nella parte profonda del lig cardinale.

nn pelvici simpatici dal tronco toraco-lombare nn splancnici parasimpatici da S2-S4.

Si divide in tre porzioni: (1)Plesso vescicale anteriore, (2)Plesso utero vaginale (conosciuto anche come il plesso di Frankenhauser)(3)Plesso rettale medio


Complicanze

Paracervical blockA N A T O M Y & P H A R M A C O L O G Y R E V I E WRobert Nadelberg, MD Department of AnesthesiaNewton-Wellesley Hospital, Newton, MA


Iniezione involontaria intravascolare di anesteticoIniezione piccoli boli in più punti paracervicali Frequenti e delicate aspirazioni della siringa

•Lipofilia crescente•Cardiotossicità crescente se iniezione intravascolare


Complicanze: Tossicità


6. Perdita di coscienza7. Coma8. Arresto respiratorio9. Depressione cardiovascolare

Attenzione al paziente il cui comportamento cambia nei primi 15’ dal blocco.

Loquacità o il lamentare un gusto metallico possono essere segni iniziali di una tossicità sistemica.

Tossicità si manifesta a concentrazioni crescenti nel plasma

Iniziale irritabilità per stimolazione da blocco neuroni inibitori centrali

1. Insensibilità della lingua2. Confusione3. Disturbi visivi ed uditivi 4. Spasmi muscolari5. Convulsioni

Progressiva depressione SNC con blocco di entrambe le vie eccitatorie ed inibitorie


A

Complicanze: sincope vasovagale


INCIDENZA: 0.6 – 2,3%, necessitante parasimpaticolitici

( DeIaco P, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2000; Garuti G, J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2004

Di Spiezio Sardo et al. Fertil Steril 2008)

Bradicardia , ipotensione, debolezza/svenimento, pallore, sudorazione, nausea / vomito

ATROPINA


A


ginecologia

Carrello per la gestione delle emergenzeCardiomonitor con defibrillatore Unità di ventilazione manuale e fonte di ossigeno Carrello per la gestione dei farmaci di pronto soccorso Carrello per le medicazioni con strumentario chirurgico

DPR 14 gennaio 19973.8a.2. Ambulatorio chirurgico:

Requisiti Tecnologici

Anestesista sempre disponibile

Chirurgia senza anestesistiÈ tassativo che siano eseguite in anestesia locale e in assenza di anestesisti soltanto procedure chirurgiche minimali su pazienti perfettamente sani e collaboranti, all’interno di strutture che garantiscano la presenza di un anestesista disponibile.Raccomandazione di grado III


ginecologia

Queste circostanze caratterizzano peraltro la chirurgia

ambulatoriale, da tenere distinta dalla day surgery

pena una lievitazione ingiustificata dei costi.


ginecologiaProcedure diagnostiche e/o

terapeutiche individuate a minore invasività dalla normativa regionale

a) non apertura chirurgica delle sierose;b) rischio statisticamente trascurabile di complicazioni infettive;c) rischio statisticamente trascurabile di complicanze immediate;d) previsione di non significativo dolore post-procedura.

Valutazione del pazienteNon esistono sufficienti dati in letteratura sulla relazione tra outcome clinico dopo sedazione/analgesia e valutazione preoperatoria del paziente.Esiste comunque un’evidenza che talune patologie mediche preesistenti possano correlarsi ad eventi avversi in pazienti dopo sedazioni/analgesie moderate/profonde

ASA committee incoraggia fortemente una valutazione preprocedura in termini di raccolta anamnestica ed esame fisico (auscultazione cardiaca, polmonare, valutazione delle vie aeree) al fine di poter migliorare qualità della procedura e ridurre la possibilità di eventi avversi nella sedazione moderata e profonda

Gli esami di laboratorio preprocedura dovrebbero essere indicati in pazienti selezionati e solo nella possibilità che il

risultato possa modificare il management della procedura stessa



ginecologiaDay service Ambulatorio di patologia endometriale (APE)Valutare la cavità uterina (eco TV+ Sonoisterosonografia)

Vedere direttamente la cavità uterina in office hysteroscopy

Trattamento di molte delle lesioni osservate (See and Treat)

Esperto di patologia endometriale Luogo unico di diagnosi e Terapia

Ottimizzazione dei tassi di ospedalizzazione, perfezionamento dell’utilizzo delle risorse

Continuità assistenziale (One Stop Clinic)Migliore qualità del servizio: riduzione di tempi

di attesa


ConclusioniIsteroscopia ambulatoriale :

Blocco paracervicale riservato ad un sottogruppo di pts con •Stenosi serrata canale cervicale (postmenopausa nullipara, precesarizzata nullipara, pregresso cono)•Ansia

Indicato l’uso di FANS per il controllo del dolore post procedura

Non giustificato l’uso di oppioidi come premedicazione

Ettore Cicinelli, MD. Hysteroscopy without Anesthesia: Review of Recent Literature Journal of Minimally Invasive Gynecology (2010) 17, 703–708


ginecologia

GRAZIE PER L’ATTENZIO

NE

analgesia e sedazione nel contesto ambulatoriale in ginecologia

Health & Medicine