analgesia obstetrica

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Modificaciones fisiológicas durante el embarazo y el parto (cuadro I) MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES Hipervolemia A partir de la duodécima semana de gestación la volemia aumenta (más rápidamente durante el segundo trimestre que durante el tercero) hasta un 35 % más que al principio de embarazo. Dado que el aumento del volumen plasmático (+ 50 %) excede el de la masa globular (+ 20 %) durante el embarazo suele aparecer una anemia de dilución. Esto favo- rece la aparición de soplos cardíacos anorgánicos, presentes en más del 80 % de las mujeres al final del embarazo. La hemodilución produce una disminución de la concentración de las proteínas plasmáticas y, por ende, aumenta la forma libre de numerosos medicamentos utilizados en anestesia. Después del parto, la contractura uterina produce una autotransfusión de aproximadamente 500 ml que compen- sa la hemorragia de 300 a 500 ml propia del alumbramien- to normal. Aumento del gasto cardíaco El gasto cardíaco (GC) empieza a incrementarse en la octa- va semana de gestación, este aumento es máximo durante E – 5-049-L-80 Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto G Boulay L Simon J Hamza Resumen. – Algunas de las considerables modificaciones fisiológicas que se producen durante el embarazo y el parto tienen consecuencias muy precisas con respecto a la anestesia de la madre. Realizando sistemáticamente una consulta con el anestesista hacia el final del embarazo es posible evaluar el riesgo anestésico y considerar las ventajas e inconvenientes de cada técnica. En este fascículo se describe la analgesia y la anestesia perimedular durante el trabajo y el parto y asimismo la anestesia para la cesárea. Palabras clave: anestesia obstétrica, anestesia peridural, raquianestesia, anestesia general, cesárea, parto, analgesia obstétrica. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados. Gilles Boulay : Praticien hospitalier. Lionel Simon : Praticien hospitalier. Jamil Hamza : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Département d´anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Ro- chereau, 75014 Paris, France. Cuadro I. – Principales modificaciones fisiológicas durante el embarazo y sus implicaciones con respecto a la anestesia. Modificaciones respiratorias • Edema e hipervascularización Mayor incidencia de intubaciones a nivel de las VADS difíciles • Modificaciones de la mecánica Desaturación rápida respiratoria Desnitrogenación • Hiperventilación Hipocapnia Modificaciones cardiovasculares • Aumento del gasto cardíaco Soplo cardíaco funcional frecuente (del 30 al 50 %) • Hipervolemia (del 30 al 40 %) Hemodilución • Modificaciones de la presión Hipersensibilidad al bloqueo arterial (PA) simpático • Síndrome de compresión aortocava Hipotensión posicional Otras modificaciones • Modificaciones hematológicas Hipercoagulabilidad Hipofibrinólisis • Modificaciones digestivas Reflujo gastroesofágico Mayor riesgo de inhalación de líquido gástrico Estómago lleno • Hipersensibilidad a los anestésicos Disminución de las dosis locales • Hipersensibilidad a los anestésicos Disminución de las concentraciones halogenados (MAC) VADS: vías aerodigestivas superiores; MAC: minimum alveolar concentration.

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Page 1: Analgesia Obstetrica

Modificaciones fisiológicas duranteel embarazo y el parto (cuadro I)

MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES

� Hipervolemia

A partir de la duodécima semana de gestación la volemiaaumenta (más rápidamente durante el segundo trimestreque durante el tercero) hasta un 35 % más que al principio deembarazo. Dado que el aumento del volumen plasmático(+ 50 %) excede el de la masa globular (+ 20 %) durante elembarazo suele aparecer una anemia de dilución. Esto favo-rece la aparición de soplos cardíacos anorgánicos, presentesen más del 80 % de las mujeres al final del embarazo. Lahemodilución produce una disminución de la concentraciónde las proteínas plasmáticas y, por ende, aumenta la formalibre de numerosos medicamentos utilizados en anestesia. Después del parto, la contractura uterina produce unaautotransfusión de aproximadamente 500 ml que compen-sa la hemorragia de 300 a 500 ml propia del alumbramien-to normal.

� Aumento del gasto cardíaco

El gasto cardíaco (GC) empieza a incrementarse en la octa-va semana de gestación, este aumento es máximo durante

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Analgesia y anestesia en el parto

G BoulayL Simon †J Hamza

Resumen. – Algunas de las considerables modificaciones fisiológicas que se producen durante elembarazo y el parto tienen consecuencias muy precisas con respecto a la anestesia de la madre.Realizando sistemáticamente una consulta con el anestesista hacia el final del embarazo esposible evaluar el riesgo anestésico y considerar las ventajas e inconvenientes de cada técnica.En este fascículo se describe la analgesia y la anestesia perimedular durante el trabajo y el partoy asimismo la anestesia para la cesárea.

Palabras clave: anestesia obstétrica, anestesia peridural, raquianestesia, anestesia general,cesárea, parto, analgesia obstétrica.

© 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Gilles Boulay : Praticien hospitalier.Lionel Simon † : Praticien hospitalier.Jamil Hamza : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Département d´anesthésie-réanimation, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Ro-chereau, 75014 Paris, France.

Cuadro I. – Principales modificaciones fisiológicas durante elembarazo y sus implicaciones con respecto a la anestesia.

Modificaciones respiratorias

• Edema e hipervascularización Mayor incidencia de intubacionesa nivel de las VADS difíciles

• Modificaciones de la mecánica Desaturación rápidarespiratoria Desnitrogenación

• Hiperventilación Hipocapnia

Modificaciones cardiovasculares

• Aumento del gasto cardíaco Soplo cardíaco funcional frecuente(del 30 al 50 %)

• Hipervolemia (del 30 al 40 %) Hemodilución

• Modificaciones de la presión Hipersensibilidad al bloqueo arterial (PA) simpático

• Síndrome de compresión aortocava Hipotensión posicional

Otras modificaciones

• Modificaciones hematológicas HipercoagulabilidadHipofibrinólisis

• Modificaciones digestivas Reflujo gastroesofágicoMayor riesgo de inhalación de líquido gástricoEstómago lleno

• Hipersensibilidad a los anestésicos Disminución de las dosislocales

• Hipersensibilidad a los anestésicos Disminución de las concentracioneshalogenados (MAC)

VADS: vías aerodigestivas superiores; MAC: minimum alveolar concentration.

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el segundo trimestre y después se estabiliza durante el ter-cero (35 a 45 % superior que al principio del embarazo). Unestudio hemodinámico por cateterismo reveló las contribu-ciones relativas del aumento de la frecuencia cardíaca (+ 17%), del volumen de eyección sistólica (+ 27 %) y de la dis-minución de las resistencias arteriales sistémicas (– 21 %) ypulmonares (– 34 %) en la variación del GC [25]. La presiónvenosa central y la presión capilar pulmonar no aumentan,porque el aumento de los volúmenes telediastólicos ventri-culares no se acompaña de un aumento de presión. Ello sedebe a la dilatación de las cavidades cardíacas que se mani-fiesta por un ensanchamiento de la silueta cardíaca en laradiografía de tórax [25].Durante el trabajo, la presión arterial (PA) y el GC aumentan(+ 45 %) por efecto de la vasoconstricción que inducen lascatecolaminas secretadas en respuesta al dolor y tambiéncomo consecuencia de la autotransfusión de aproximada-mente 500 ml que contribuye a elevar transitoriamente lapresión venosa central (de 4 a 6 cmH2O) en cada contracciónuterina. Después del parto, la autotransfusión de origen pla-centario produce un aumento del 80 % en el GC y vuelve asu nivel normal durante la segunda semana de puerperio.Durante el embarazo disminuye la PA debido a la disminu-ción de las resistencias arteriales sistémicas. Por otra parte, larespuesta vasopresora y cronótropa a las catecolaminas esmenos intensa.La posición de la parturienta tiene una importancia capitalcon respecto a las variaciones del GC y de la PA. El decúbitodorsal siempre provoca cierto grado de compresión aortoca-va, que reduce del 30 al 50 % el GC [12]. La mayoría de laspacientes mantiene la PA normal aumentando la frecuenciacardíaca y las resistencias arteriales sistémicas, pero el 10 %tiene una hipotensión arterial evidente en decúbito dorsal.

� Modificaciones de la presión arterial

Durante la primera parte del embarazo la PA sistólica dismi-nuye de 5 a 10 mmHg y la diastólica de 10 a 15 mmHg. Losniveles de la PA se van recuperando progresivamente duran-te la segunda parte del embarazo, hasta que a término alcan-zan los valores basales. Las modificaciones hormonalesdeterminan una disminución de las resistencias vascularessistémicas. Pese al alto tono simpático, las mujeres embara-zadas son más sensibles a las modificaciones hemodinámi-cas de los bloqueos centrales. Existe una disminución de lasensibilidad de los receptores β miocárdicos que explica lamenor especificidad de la dosis de prueba con epinefrinacuando se realiza una peridural [39].

� Síndrome de compresión aortocava

Puede aparecer a partir del segundo trimestre y es máxima atérmino. Se debe a una compresión de la vena cava inferiorpor el útero grávido en decúbito dorsal. Dicha compresión,que en algunos casos causa una oclusión completa, restringeel retorno venoso disminuyendo el 20 % del GC materno [12].La consiguiente disminución del flujo sanguíneo uterinopuede ocasionar sufrimiento fetal. Si además existe unacompresión aórtica, ésta aumenta los efectos deletéreos de lacompresión cava. Cuanto mayor es el tamaño del útero(embarazo múltiple, hidramnios, etc.), mayores son los efec-tos de la compresión vascular. El síndrome, sintomático en el10 % de los casos [45], se manifiesta por lipotimia, hipotensión,vértigos, náuseas, palidez y sudoración. Para prevenirlo, seindica a la paciente que se ponga en decúbito lateral izquier-do o se le coloca una almohada bajo la nalga derecha (fig. 1)a fin de desplazar el útero hacia la izquierda. La vasoplejíainducida por la anestesia peridural acentúa los efectos deeste síndrome.

� Consecuencias anestésicas

En la anestesia locorregional (ALR) es especialmente impor-tante prevenir el síndrome de compresión aortocava porque,como consecuencia de la vasoplejía inducida en el territorio dela analgesia, la hipotensión arterial materna resultante de ladisminución del retorno venoso no puede compensarse.Aunque la paciente no esté hipotensa, la compresión aórticapuede reducir considerablemente la presión de perfusión en laarteria uterina y, por lo tanto, la perfusión placentaria y fetal.En este sentido, el decúbito lateral derecho parece producir elmismo efecto benéfico que el decúbito lateral izquierdo [25].

MODIFICACIONES RESPIRATORIAS

� Volúmenes pulmonares

Los volúmenes pulmonares están un poco modificadoshacia el final del embarazo, principalmente porque el úterográvido levanta el diafragma. Aunque esta elevación es par-cialmente compensada por el aumento del diámetro antero-posterior y transversal del tórax, se reduce aproximadamen-te el 20 % de la capacidad funcional residual. Cuando dichacapacidad funcional residual es inferior al volumen de cierrede las vías aéreas distales, aumenta el shunt intrapulmonary por ende la diferencia alveoloarterial de oxígeno (O2). Sibien ello no induce una hipoxemia en una parturienta nor-mal, algunas posiciones (decúbito dorsal, Trendelenburg) yalgunas situaciones (anestesia general [AG], obesidad) quereducen la capacidad funcional residual, exponen a unmayor riesgo de hipoxemia por incremento del shunt.

� Ventilación

La ventilación-minuto aumenta a partir de la octava semanade embarazo porque la progesterona estimula los centrosrespiratorios. A término, dicho aumento representa el 50 %.Puesto que el volumen corriente aumenta más (+ 40 %) quela frecuencia respiratoria (+ 15 %), se reduce la ventilación

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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

1 Síndrome aortocava: utilidad deldecúbito lateral izquierdo y de la colo-cación de una almohada bajo la nalgaderecha.

A B

C

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del espacio muerto [101], lo que genera un aumento de la ven-tilación alveolar (+ 70 %) con respecto a la del principio delembarazo. Tal hiperventilación, muy superior al aumento delconsumo de O2 (+ 20 %) y del metabolismo basal (+ 14 %)debidos al desarrollo fetal, explica la hipocapnia «fisiológi-ca» (de 32 a 34 mmHg) observada a partir de la duodécimasemana de gestación. Como consecuencia se produce unaalcalosis respiratoria (pH: 7,44), parcialmente compensadapor un aumento de la excreción renal de bicarbonatos que semanifiesta por la disminución de la reserva alcalina.Además, esta hiperventilación alveolar precoz explica la hipe-roxia (presión parcial de O2 arterial [PaO2] > 100 mmHg) quea veces se observa al principio del embarazo, cuando toda-vía no se ha modificado la capacidad residual funcional.

� Otras modificaciones respiratorias

La compliancia pulmonar no se modifica, pero la complian-cia torácica disminuye.Las resistencias bronquiales disminuyen por el efecto bron-codilatador de la progesterona, pero el volumen espiratoriomáximo por segundo (VEMS) permanece constante. Lacurva de disociación de la oxihemoglobina se desplaza haciala derecha, lo que facilita la liberación del O2 en el feto [6]. Elaumento de la vascularización de las mucosas nasofaríngeasfavorece el sangrado local, aun por traumatismos mínimos.

� Consecuencias anestésicas

Preoxigenación

Aunque antes de inducir una AG se practique una correctapreoxigenación, la hipoxemia afecta más rápidamente a lasmujeres con un embarazo a término, por dos razones: elaumento del consumo de O2 y la disminución de la capaci-dad residual funcional [101]. La preoxigenación debe durarmás tiempo para obtener una óptima desnitrogenación [82] ydurante la intubación se abrevia todo lo posible la apnea.

Intubación traqueal

La intubación difícil es ocho veces más frecuente en la mujerembarazada [99]. Tal incremento del riesgo se explica por elaumento de peso, el edema de las partes blandas (y el de lalaringe en la preeclampsia) y la fragilidad de las mucosas,que sangran con el menor traumatismo. En estas pacientesse realiza sistemáticamente una evaluación preanestésicaantes de emprender una AG y se utilizan sondas de intubaciónde menor calibre (calibre 6,5 o 7) que las que se empleanfuera del embarazo. La hipertrofia mamaria puede dificultarla introducción del laringoscopio, por lo que en obstetricia sejustifica el uso de modelos de mango corto.

Anestesia por inhalación

La inducción es más rápida en la parturienta a causa de lahiperventilación (en particular durante el trabajo) y de ladisminución de la capacidad residual funcional, que produ-ce un aumento más rápido de la concentración alveolar delanestésico. Por otra parte, la concentración alveolar mínimade los productos halogenados disminuye del 25 % (halota-no) al 40 % (isoflurano) [85], sin que aún se haya determinadocon exactitud cuánto influyen en ello la progesterona o lasendorfinas.

Hiperventilación y flujo uteroplacentario

La hiperventilación inducida por el dolor de las contraccio-nes uterinas provoca una alcalosis respiratoria que desplazala curva de disociación de la hemoglobina hacia la izquierda,disminuyendo la liberación de O2 al feto. Además, a la hiper-

ventilación le sucede un período de hipoventilación, condescenso de la SaO2 entre las contracciones uterinas. La anal-gesia peridural (APD) evita esta alternancia de hiper e hipo-ventilación y limita el consumo de O2, que puede duplicarseen el trabajo sin analgesia debido al aumento del trabajo res-piratorio inducido por la hiperventilación. En la AG paracesárea, la hipocapnia materna secundaria a la ventilacióncontrolada induce una disminución de la pO2 venosa umbi-lical sin repercusión en el pH neonatal ni en la puntuación deApgar [32]. Todavía no se ha podido determinar en qué medi-da influyen la hipocapnia y la hiperventilación de la partu-rienta en la oxigenación del feto. En experimentación ani-mal, la disminución del flujo uteroplacentario (FUP) que seobserva con la ventilación controlada, parece deberse más ala disminución del retorno venoso secundaria al aumento delas presiones intratorácicas que a la hipocapnia, ya que lanormalización del nivel de CO2 plasmático mediante la adi-ción de CO2 no restablece el FUP.

MODIFICACIONES RENALES E HIDROELECTROLÍTICAS

� Función renal

El flujo sanguíneo renal y el flujo de filtración glomerularaumentan aproximadamente el 60 % durante el embarazo. Lareabsorción tubular del agua y de los electrólitos aumentaproporcionalmente con el aumento del flujo de filtración glo-merular, lo que explica que el equilibrio hidroelectrolítico semodifique poco durante el embarazo. A menudo existe unaglucosuria durante el embarazo, porque la reabsorción tubu-lar de la glucosa no aumenta tanto como la filtración glome-rular y porque el umbral de reabsorción de la glucosa esmenor. También es frecuente una proteinuria ortostática asin-tomática, debida quizá al aumento de la presión venosa renal.

� Equilibrio hidroelectrolítico y presión oncótica

Suele observarse una disminución moderada de la natremia,que más parece obedecer a una modificación del umbral desecreción de la hormona antidiurética (ADH) que a una defi-ciencia de la reabsorción tubular del sodio. El sodio total estáaumentado (y también el agua total) a causa del aumento dela secreción de aldosterona. La proteinemia disminuye en elembarazo, principalmente a expensas de la albúmina (laconcentración de las globulinas está menos modificada). Elloexplica la disminución del cociente albúmina/globulinas. Lapresión oncótica disminuye en el embarazo (paralelamente ala disminución de la albuminemia) y sigue bajando en elpuerperio inmediato.

� Consecuencias anestésicas

En la mujer embarazada, al interpretar los niveles sanguí-neos de urea, creatinina y ácido úrico debe tomarse en cuen-ta el aumento del flujo de filtración glomerular, que produceque los niveles normales se reduzcan a la mitad. Por lo tanto,un valor aparentemente normal puede corresponder en rea-lidad a una insuficiencia renal incipiente.La disminución de la presión oncótica explica la particularsusceptibilidad de la mujer embarazada al edema pulmonar,en especial cuando recibe agonistas β-adrenérgicos o en casode preeclampsia.

MODIFICACIONES GASTROINTESTINALES

� Disminución del vaciamiento gástrico

Esta modificación, que en algunas mujeres se observa desdeel principio del embarazo, se debería a la inhibición de lamotilina plasmática por la progesterona [23]. En otros casos no

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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

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aparece ninguna modificación hasta la 34ª semana de emba-razo y el vaciamiento gástrico sólo se inhibe por la acciónconjunta de los morfínicos, el dolor y la ansiedad [75].

� Aumento de la presión gástrica y facilitación del reflujo gastroesofágico

El aumento del volumen uterino incrementa la presión intra-gástrica (hasta 40 cmH2O) y modifica el ángulo esofagogás-trico [14]. La disminución del tono del esfínter esofágico infe-rior aumenta el riesgo de reflujo esofágico, como lo muestrala pirosis referida por más del 45 % de las mujeres embara-zadas, a veces desde la 15ª semana de gestación [14].

� Consecuencias anestésicas

A partir de la 15ª semana de amenorrea debe considerarseque toda paciente obstétrica corre el riesgo de tener el estó-mago ocupado, aun en las cesáreas programadas. El síndro-me de Mendelson sigue siendo una importante causa demortalidad y de morbilidad maternas, aunque la frecuenciase ha reducido debido a la aplicación de medidas preventi-vas (antiácidos, inducción en secuencia rápida y maniobrade Sellick).

MODIFICACIONES DE LA HEMOSTASIA

� Proteínas de la coagulación

Durante el embarazo, los niveles plasmáticos de los factoresVII, VIII, X, XII y del fibrinógeno aumentan del 100 al 200 %,lo que determina un estado de hipercoagulabilidad global.También se produce una activación de la fibrinólisis [55] y sealtera fácilmente el equilibrio entre los procesos de coagula-ción y fibrinólisis, ocasionando complicaciones hemorrági-cas o tromboembólicas más frecuentes.

� Nivel plaquetario

Las variaciones del nivel plaquetario que se observan en elembarazo dependen parcialmente del grado de activación dela coagulación intravascular compensada, frecuente en el últi-mo período y durante el trabajo de parto [55]. Al final del emba-razo, la trombocitopenia es inferior a 150 G/l en el 7 al 8 % delas mujeres asintomáticas e inferior a 100 G/l en el 0,9 % deellas [16].

� Consecuencias anestésicas

No se puede prever el riesgo de trombocitopenia durante eltrabajo de parto en base a los antecedentes hemorrágicos(excepto el de hemorragia del alumbramiento, que es másfrecuente en las pacientes trombocitopénicas). Aunque laanestesia locorregional (ALR) no aumenta la frecuencia delas complicaciones neurológicas por hemorragia [96], dadoque estas trombocitopenias son imprevisibles se recomiendapracticar un recuento plaquetario antes de la ALR obstétrica.Debido al riesgo tromboembólico, especialmente durante elpuerperio, se prescribe con gran frecuencia una heparinote-rapia profiláctica en todas las situaciones de riesgo (cesárea,obesidad, preeclampsia, etc.).

MODIFICACIONES DE LA RESPUESTAA LOS AGENTES ANESTÉSICOS

� Anestesia locorregional

Las dosis de anestésico local (AL) necesarias para obtenerdeterminado grado de bloqueo sensitivo son menoresdurante el embarazo [17]. Tal aumento de la sensibilidad neu-

ronal a los AL parece ser proporcional a la concentración deprogesterona circulante, puesto que se observó en anestesiasperidurales realizadas al principio del embarazo [36, 48]. Latoxicidad miocárdica de la bupivacaína es mayor durante elembarazo [100].

� Anestesia general

En el embarazo disminuye la concentración alveolar mínimaeficaz de los productos halogenados [85]. El nivel de actividadde la colinesterasa plasmática disminuye del 20 al 30 %desde el principio del embarazo hasta el final de la primerasemana del puerperio [47], pero sigue siendo suficiente parahidrolizar la suxametonio [72], salvo cuando existe una coli-nesterasa atípica (curarización prolongada).

Analgesia medicamentosa para el trabajo y el parto (exceptuada la anestesia locorregional perimedular)

El parto es doloroso. Sólo la ALR puede evitar por completoel dolor, aunque en algunos casos no se encuentra disponi-ble o está contraindicada. A continuación se exponen las téc-nicas de analgesia inhalatoria o parenteral que pueden ali-viar el dolor.

ANALGESIA INHALATORIA

Para aliviar los dolores del trabajo se puede utilizar la auto-administración de agentes anestésicos gaseosos (esencial-mente N2O) inhalados en concentraciones infraanestésicasque no alteran la consciencia ni la integridad de los reflejoslaríngeos.

� N2O

El modo de administración tradicional es la inhalación inter-mitente (la paciente inhala cuando empieza a percibir la con-tracción y deja de inhalar cuando ésta culmina). Con estemétodo, el N2O inhalado alcanza su eficacia máxima a los 45segundos, es decir, en el acmé del dolor, pero puede elimi-narse antes de la siguiente contracción. La eliminación neo-natal del N2O por vía respiratoria supone una ventaja conrespecto a los morfínicos administrados por vía parenteral.El GC, la PA y la frecuencia cardíaca disminuyen por efectode la inhalación intermitente de N2O. Se debe instalar unmezclador de seguridad que garantice una FiO2 mínima de0,3 para evitar la inhalación de N2O puro. Para que no seproduzcan episodios de desaturación materna se mantendráuna FiO2 de 0,5, más aún si previa o concomitantemente seutiliza la petidina. En este caso se recomienda el control dela oxigenación mediante un oxímetro de pulso.Existen puntos de vista disímiles en cuanto a la eficacia anal-gésica de este método. Se considera que la administraciónintermitente de una mezcla equimolecular produce buenosresultados en el 50 % de los casos. Sin embargo, un recienteestudio aleatorio a doble ciego realizado en veintiséis muje-res para evaluar el efecto de una inhalación intermitente deN2O sobre el dolor y sobre la saturación de O2 (SaO2) duran-te la primera parte del trabajo puso en duda la eficacia real [20].Durante el trabajo se midieron la puntuación de dolor(mediante una escala visual analógica) en las cinco contrac-ciones uterinas siguientes a la administración aleatorizadade N2O o aire. No se observó ninguna diferencia significati-va en la puntuación de dolor. Así pues, todavía no se hademostrado el efecto analgésico del N2O.

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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

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� Isoflurano

El isoflurano al 0,5-0,7 %, inhalado solo, suministra una anal-gesia de mejor calidad que la del N2O y asimismo una mayorsedación [20, 77]. Se comparó el efecto de una mezcla equimole-cular de N2O y O2 sobre los dolores del trabajo de parto res-pecto del de otra mezcla en la que se asoció el 0,25 % de iso-flurano [6]. Las puntuaciones de analgesia fueron significati-vamente mejores con la segunda mezcla.

ANALGÉSICOS POR VÍA PARENTERAL

Los morfínicos por vía parenteral, que pueden aliviar eldolor del trabajo de parto, son el modo de analgesia más uti-lizado en numerosos países.

� Morfina

La morfina ya no se emplea durante el trabajo de parto por-que causa un alto riesgo de depresión respiratoria neonatalgrave. Ello podría explicarse por la mayor permeabilidaddel cerebro neonatal a la morfina o por la modificación de subiotransformación y de su excreción. Los recién nacidos eli-minan la morfina más lentamente que los adultos (semividade eliminación: 6,8 horas y 3,9 horas, respectivamente), pro-bablemente por la mayor sensibilidad de los receptores delrecién nacido a la morfina [74].

� Petidina

Farmacocinética

La petidina aparece en la sangre fetal 90 segundos despuésde haber sido inyectada en una vena de la madre. El meta-bolismo hepático se produce por hidrólisis (que deja deriva-dos inactivos) y más aún por desmetilación (de la que resul-ta la norpetidina, derivado activo que deprime el sistemanervioso central más que la petidina). Las concentracionesmaternas y fetales de petidina se equilibran rápidamente,mientras que la concentración fetal de norpetidina aumenta.En el recién nacido, la menor concentración de alfa-1-gluco-proteína ácida ocasiona un aumento de la fracción libre depetidina. La inmadurez hepática y la lentitud de la elimina-ción renal explican el considerable aumento de la semividade eliminación neonatal de la petidina (de 11 a 22 horas) y dela norpetidina (de 30 a 60 horas). Ello produce un riesgo deacumulación de ambas moléculas en el feto.

Efectos fetales

La petidina administrada a la madre por vía intravenosa dis-continua puede disminuir la variabilidad del ritmo cardíacofetal (RCF), dando una imagen de ritmo plano que puedefalsear la interpretación de los trazados de monitoreo. Unestudio doble ciego puso de manifiesto un aumento del tonobasal uterino [107]. La petidina también causa una disminu-ción del flujo aórtico fetal.

Depresión respiratoria neonatal

Es frecuente después de la administración de petidina y estácorrelacionada con el intervalo entre la inyección y el naci-miento. Ya en 1953 se había advertido que el porcentaje derecién nacidos deprimidos aumentaba cuando se adminis-traba petidina más de 2 horas antes del parto. La puntuaciónde Apgar y las pruebas neurocomportamentales son menossatisfactorias cuando aumenta el intervalo entre la inyeccióny el nacimiento. A partir de 1955 se estudiaron los efectosrespiratorios específicos: disminución de la saturación arte-rial de O2, disminución de la ventilación/minuto con hiper-capnia y acidosis y aumento de la PCO2 teleexpiratoria.Un concepto más reciente es la relación entre el estadio desueño y la depresión respiratoria provocada por los morfíni-

cos. Los autores mostraron [61] que los recién nacidos expues-tos a dosis moderadas de petidina y clínicamente normalesal nacer (puntuación de Apgar normal) presentaban, en loscontroles respiratorios de larga duración, episodios de apneamás prolongados y numerosos e hipoxia (SaO2 < 90 %) másprolongada que los recién nacidos del grupo control. Estadepresión respiratoria sólo se manifiesta durante el sueñoagitado, equivalente en el recién nacido del sueño paradóji-co del adulto. En el recién nacido, la petidina potencia la dis-minución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia durante elsueño agitado.

Depresión neurológica

La petidina, aun en bajas dosis, puede influir en el compor-tamiento neonatal, especialmente por intermedio de la nor-petidina, que durante los primeros 3 días de vida extrauteri-na [71] puede provocar somnolencia y disminución del llanto,disminución del acostumbramiento a un estímulo auditivo,del reflejo de succión durante las primeras horas y alteraciónde la lactación.

Modo de administración

Por vía intramuscular, normalmente se administran dosis de50 mg, que pueden repetirse. Al cabo de 30 minutos se alcan-za el efecto máximo, que dura unas 3 horas.Por vía intravenosa la petidina parece ser más eficaz.Produce una analgesia más rápida (de 1 a 2 minutos) y másbreve (30 minutos). La autoadministración por vía intrave-nosa discontinua se basa en el uso de una bomba automáti-ca programada con una dosis unitaria fija (de 10 a 20 mg) yun plazo de seguridad de 10 a 15 minutos. Esta técnica brin-da una mejor analgesia que la obtenida por vía intramuscu-lar (índices de satisfacción: 70 y 40 %, respectivamente). Sinembargo, supone mayores riesgos neonatales, porque ladosis total suele ser más alta en las pacientes que se autoad-ministran la petidina que en las que la reciben en forma dis-continua, suministrada por la partera.

� Fentanilo

Farmacocinética

Este morfínico es 100 veces más poderoso que la petidina,actúa rápidamente por su liposolubilidad y carece de meta-bolitos activos. Los efectos de una sola dosis son efímerosdebido a que el volumen de difusión es elevado. En la ovejagrávida, el fentanilo (50-100 µg) sólo alcanza concentracio-nes plasmáticas significativas durante un plazo muy breve,ya que 10 minutos después de la inyección, la concentraciónplasmática materna disminuye al 9 % de su valor máximo [33].El fentanilo aparece en la sangre fetal 1 minuto después de lainyección materna y la concentración máxima en el feto seobserva a los 5 minutos. El estudio de la transferencia pla-centaria del fentanilo en la coneja muestra que el cociente deconcentración entre la vena umbilical y la arteria materna(VU/AM) es de 0,25, de modo que se sitúa entre el de la peti-dina (0,44) y el de la bupivacaína (0,11) y que el fentanilo seelimina del plasma materno más rápidamente que estas dossustancias. En la mujer, el cociente de concentración fetoma-terno medio es igual a 0,31 y a los 60 minutos se produce laeliminación plasmática del 98,6 % de una dosis de fentanilo.En el recién nacido, la depuración de fentanilo es prolonga-do, variable e imprevisible, pero parece tener relación con laactividad enzimática hepática.

Efectos maternos y fetales

En la oveja grávida, el fentanilo no ocasiona ningún efectodeletéreo en los sistemas cardiovasculares materno y fetal.No modifica el tono uterino ni el flujo uteroplacentario.

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Una dosis de 100 µg de fentanilo provee una analgesia com-parable a la que se obtiene con 100-150 mg de petidina. Atales dosis, ambas sustancias deprimen la respiración demodo similar. Existe una correlación directa entre la concen-tración plasmática de fentanilo y su efecto analgésico ydepresor de la respiración. En las parturientas, una concen-tración plasmática de 1,5-3,0 ng/ml de fentanilo disminuyeen el 50 % la respuesta ventilatoria al CO2

[21].En un estudio se administró fentanilo durante la fase activadel trabajo de parto a razón de una dosis de 50 a 100 µg porhora [94]. La analgesia resultó eficaz al cabo de 5 minutos yfue satisfactoria durante aproximadamente 45 minutos. Ladosis total varió entre 50 y 600 µg. Durante el parto, las con-centraciones de fentanilo en la sangre umbilical fueron infe-riores a 0,4 ng/ml. Las concentraciones maternas no supe-raron los 0,5 ng/ml. Las madres sólo se quejaron de unasedación moderada.En otro estudio se comparó el fentanilo (administrado unavez por hora) con la petidina (25-50 mg cada 2 o 3 horas) [95].La puntuación de dolor (escala visual analógica) fue similarentre ambos grupos y en ninguno se obtuvo un alivio com-pleto del dolor. Éste fue moderadamente intenso durante eltrabajo activo (4-7 cm), pero la analgesia resultó inadecuadaen ambos grupos durante la dilatación cervical completa. Laprincipal diferencia entre ambos grupos radicó en la inciden-cia de los efectos secundarios. Se registraron náuseas, vómi-tos y sedación considerable en el 20 % de las parturientas delgrupo petidina, pero en ninguna de las del grupo fentanilo. Por último, se señala que el fentanilo puede autoadminis-trarse por vía intravenosa [69]: un bolo de 50 µg y despuésdosis unitarias de 20 µg (plazo de seguridad: 3 minutos),hasta totalizar una dosis de 400 µg.

Efectos neonatales

Una y veinticuatro horas después de la exposición o no alfentanilo, los recién nacidos expuestos tenían una puntuaciónneurosensorial (NACS) idéntica a la de los no expuestos [94].En el estudio comparativo entre fentanilo y petidina [95], laescala neurocomportamental del recién nacido fue semejanteen ambos grupos. Sin embargo, el 13 % de los niños del grupopetidina tuvieron que recibir naloxona en el momento delnacimiento, frente al 2 % (un niño) del grupo fentanilo.

� Alfentanilo

Farmacocinética

El alfentanilo es 80 veces más potente que la morfina. Sufuerte unión proteica y su baja liposolubilidad le confierenun bajo volumen de difusión, lo que aumenta su metabolis-mo y excreción. La concentración plasmática disminuyerápidamente posibilitando una acción más corta que la delfentanilo. La semivida de eliminación terminal, el volumende difusión en el estado estable y la depuración plasmáticatotal del alfentanilo son similares en todas la mujeres, esténo no embarazadas [54]. El cociente de concentración fetoma-terno del alfentanilo es de 0,3. La fracción libre es muchomás alta en el recién nacido que en la madre, a causa de lamenor concentración de alfa-1-glucoproteína ácida.

Efectos neonatales

Trabajando con monos Rhésus, Golub et al [56] compararonlos efectos neonatales del alfentanilo (100 µg/kg) con los dela petidina intravenosa (2 mg/kg) durante el trabajo de par-to. Aunque en el momento del nacimiento el cociente de con-centración fetomaterno del alfafentanilo sólo representaba0,2, la concentración neonatal de alfentanilo permanecíaestable o aumentaba durante las 2 primeras horas de vida.Tres de los cinco monos recién nacidos tratados con petidina

y tres de los seis tratados con alfentanilo presentaron unadepresión respiratoria. Los expuestos al alfentanilo duranteel trabajo de parto tenían una mayor incidencia de depresiónde la escala neurocomportamental con respecto a los noexpuestos. Además, los recién nacidos expuestos al alfenta-nilo presentaban funciones cognitivas alteradas de mododuradero en comparación con los expuestos a la petidina olos no expuestos a fármacos. Estos resultados sugieren que elalfentanilo no es un analgésico parenteral apropiado para laanalgesia del trabajo de parto.

� Sufentanilo

Farmacocinética

El sufentanilo es dos veces más lipófilo que el fentanilo, loque ha favorecido su uso para la APD, sólo o asociado a losAL. Hasta ahora no existe ningún estudio publicado acercadel uso de sufentanilo por vía sistémica durante el trabajo.Los estudios realizados en recién nacidos que recibieronsufentanilo por vía intravenosa muestran que su metabolis-mo es más lento que en los lactantes [57].

Efectos neonatales

En comparación con recién nacidos de un grupo control, elsufentanilo administrado en dosis elevadas (80 µg/kg) porvía peridural disminuye el porcentaje de recién nacidos conuna puntuación neurosensorial normal al cabo de 1 y 4 horasdel nacimiento, mientras que la puntuación de Apgar essimilar. En cambio, con dosis entre 5 y 50 µg no disminuye elApgar, ni la puntuación neurosensorial [105].

� Nalbufina

El principio de acción de los agentes morfínicos agonistas-antagonistas, como la nalbufina, es la asociación de un efec-to agonista en los receptores kappa (analgesia y sedación)con un efecto antagonista en los receptores mu (analgesia,pero asimismo depresión respiratoria). Se procura obteneruna analgesia de buena calidad sin correr el riesgo de depri-mir la respiración. La analgesia obtenida con estas sustanciassufre un efecto techo, por lo que no siempre se logra un nivelde analgesia suficiente.

Farmacocinética

El paso transplacentario de la nalbufina es rápido aunquevariable, con un cociente fetomaterno situado entre 0,3 y 0,6.El alto pKa de la nalbufina (8,7) aumenta el riesgo de atra-pamiento ácido.

Efectos maternos y fetales

La nalbufina brinda una analgesia comparable a la de lamorfina, aunque con un efecto techo a partir de 0,5 mg/kg,por lo que es inútil superar tal dosis. La analgesia aparece alcabo de 2 o 3 minutos por vía intravenosa, y de 15 o 20 minu-tos por vía intramuscular o subcutánea. Dura aproximada-mente 4 horas.Aunque se ha utilizado la nalbufina durante el trabajo departo, su eficacia analgésica sigue siendo objeto de contro-versias. En un estudio con doble anonimato de la analgesiacontrolada por la paciente (ACP) durante el trabajo de partose comparó la nalbufina con la petidina [51]. La primera ofre-cía una mejor analgesia que la segunda y causaba menosnáuseas y vómitos. En otro estudio similar no se encontróninguna diferencia significativa en cuanto al alivio del dolor,ni en cuanto a la puntuación neurosensorial (NACS). Dosfactores restringen el uso de la nalbufina: su mayor efectosedante (debido al efecto agonista en los receptores kappa) ylos límites de su efecto analgésico (efecto techo).

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Page 7: Analgesia Obstetrica

Durante el trabajo se administró nalbufina por bolo intrave-noso intermitente (10-20 mg cada 4-6 horas) y por ACP (2-4mg como dosis de ataque, después 1 mg en caso de necesi-dad cada 6 a 10 minutos). En comparación con los bolosintravenosos, la ACP disminuye el consumo del producto.Otras ventajas de la ACP: menor sedación y menor necesi-dad de antieméticos.

Efectos neonatales

En un estudio comparativo por distribución aleatorizada seobservó que la nalbufina y la petidina tenían iguales repercu-siones fetales y neonatales [51]. Se publicaron algunos inciden-tes neonatales (cianosis, bradipnea, apnea, hipotonía y bradi-cardia) [59], si bien parece poco probable que pueda producirseuna bradipnea neonatal porque el efecto techo preserva de ladepresión respiratoria. Durante las primeras 24 horas de vidase necesitó una oxigenoterapia e inclusive una asistencia ven-tilatoria. Debido a estos resultados se recomienda emplear lanalbufina con prudencia y controlar la respiración en el reciénnacido, siempre que se utilicen morfinomiméticos.

� Buprenorfina

Es un producto muy liposoluble que actúa como analgésicoagonista/antagonista. Como con la nalbufina y el butorfa-nol, la analgesia y la depresión respiratoria tienen un efectotecho. Una dosis de 0,3 mg de buprenorfina tiene el mismoefecto analgésico que 10 mg de morfina, pero provoca náu-seas con mayor frecuencia que ésta (27 y 13 %, respectiva-mente). La buprenorfina está muy fuertemente unida a losreceptores kappa y es un agonista parcial para los receptoresmu, lo que garantiza una acción prolongada pero hace quesus efectos sean casi irreversibles pese a la administración denaloxona. Es por esta causa que la buprenorfina se empleacon poca frecuencia en obstetricia.

ANESTESIA GENERAL DE DURACIÓN PROLONGADA

Se utilizaba a menudo hace treinta años, pero desapareciócasi por completo al desarrollarse la APD. No obstante, sigueindicándose excepcionalmente (trabajo hiperálgico con grandistocia dinámica en una mujer muy agitada).

� Precauciones imprescindibles

Estas anestesias sólo pueden practicarse con una intubacióntraqueal que proteja las vías aéreas de cualquier accidenteinhalatorio. Recuérdese particularmente que el gamma-hidro-xibutirato de sodio suele provocar vómitos. El equipamientoy el monitoreo deben ser iguales a los de cualquier AG.

� «Método de Toulouse»

Inducción con tiopental (4 mg/kg) y suxametonio (1 mg/kg) ydespués intubación traqueal. Ventilación asistida o espontáneacon inhalación de mezcla N2O-O2 (FiO2 mínima: 50 %). In-yecciones de bolos de tiopental (aproximadamente 1 mg/kg)según necesidad, hasta la expulsión. La repetición de lasinyecciones de tiopental provoca una depresión neonatalque obliga a practicar una reanimación activa inmediata-mente después del nacimiento.

� Anestesia con gamma-hidroxibutirato de sodio

Esta técnica permite una anestesia más prolongada que conel tiopental y deben respetarse las mismas precauciones.Después de haber agregado 2 g de KCl en la perfusión seinyectan 4 g de gamma-hidroxibutirato de sodio y 100 mg detiopental, a continuación 1 mg/kg de ioduro de suxameto-nio para la intubación traqueal. Cada 45 minutos es precisovolver a inyectar 1 g de gamma-hidroxibutirato de sodio.

Analgesia y anestesia perimedulardurante el trabajo y el parto

La APD es el método más eficaz para aliviar los dolores delparto. No obstante, existen nuevos métodos en los que la APDse asocia a una raquianalgesia (técnica de perirraquianestesiacombinada [PRC]) y también nuevas modalidades de la APD(analgesia peridural controlada por la paciente). A continua-ción se describen tales técnicas, detallando especialmente losefectos obstétricos y neonatales de la APD con AL (asociadoso no a los coadyuvantes morfínicos o de otro tipo).

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR EN EL PARTO

� Mecanismo

El parto se divide en dos fases: la de dilatación, en la queel cuello uterino se dilata por efecto de las contracciones yla de expulsión en la que el feto progresa por el conductopelvigenital.Durante la primera fase del trabajo, los influjos nociceptivosse transmiten, a partir de los receptores del cuello y del cuer-po uterino, por las fibras aferentes sensitivas C y A delta quediscurren con las fibras simpáticas para unirse a los cordo-nes posteriores de la médula de D10 a L1 (fig. 2).Durante la segunda fase del trabajo, los influjos nociceptivosse transmiten por las fibras sensitivas de los nervios sacros yllegan a la médula por intermedio del nervio pudendo inter-no (S1-S3).Además de los factores mecánicos (intensidad y duración delas contracciones) y de los mecanismos fisiológicos queintervienen en la génesis del dolor, influyen sobre el gradode percepción de éste los factores psíquicos y emocionales,como así también la motivación de la parturienta.

� Repercusiones fisiológicas

Aunque esté sometido a una modulación psicológica, eldolor repercute fisiológicamente en la madre y el feto. Lasestimulaciones nociceptivas segmentarias y suprasegmenta-rias provocan hipertonía muscular, hiperventilación (taquip-nea, con la consiguiente hipocapnia) y la estimulación delsistema simpático cuyos efectos, deletéreos para la madre yel feto, comprenden un aumento de la frecuencia cardíaca, laPA, el GC y el consumo de O2, y un freno del vaciamientogástrico y el tránsito.Se demostró que durante el trabajo aumentan los niveles cir-culantes de cortisol y de corticotropina (ACTH) en respues-ta al dolor. El aumento de las catecolaminas circulantesmaternas, que explica la mayoría de las reacciones maternasantes descritas, disminuye el flujo uteroplacentario y reper-cute en el feto [4]. De igual modo, la inducción de un estréspsicológico en la madre puede repercutir en la hemodinamiay el equilibrio acidobásico del feto.El aumento del nivel de betaendorfinas circulantes duranteel trabajo se debe a la existencia de un mecanismo analgé-sico intrínseco capaz de modular la percepción dolorosa,dentro de ciertos límites. Por esto el efecto de la analgesiamedicamentosa sobre las reacciones inducidas por el estrésdel dolor sea especialmente interesante. La APD previeneel aumento de las catecolaminas circulantes y el de las beta-endorfinas, bloqueando las aferencias hipotalámicas quedesencadenan la reacción de estrés [1, 49]. Además, se demos-tró que la APD podía prevenir el aumento de los nivelessanguíneos de las hormonas corticosuprarrenales, al con-trario de los métodos de analgesia parenteral [106]. Se demos-tró asimismo que la prevención de estas reacciones deestrés mediante una técnica analgésica adecuada beneficiaal feto y al recién nacido [79] (en los recién nacidos cuyas

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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

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madres recibieron una APD el equilibrio acidobásico eramejor que en aquellos cuyas madres no recibieron ningunaanalgesia).

TÉCNICA

� Reseña anatómica

La columna vertebral, conjunto de vértebras que unen el crá-neo y la pelvis, se divide en tres partes: cervical, dorsal otorácica y lumbar. Para la analgesia durante el trabajo departo suele practicarse la punción entre L3-L4. La punciónbaja (de L2 a L5) tiene la ventaja de reducir los riesgos detraumatismo medular directo, porque en mayoría de loscasos la médula termina en L1 (fig. 3).El espacio peridural es un espacio virtual cilíndrico, situadopor fuera de la duramadre y limitado hacia atrás por el liga-mento amarillo.A los lados del espacio peridural se encuentra una serie deorificios (agujeros de conjunción) por los que salen los ner-vios raquídeos. El espacio peridural se halla compuesto portejido graso, nervios y vasos sanguíneos y linfáticos. Al final

del embarazo y sobre todo durante las contracciones, se pro-duce un fuerte aumento del flujo sanguíneo en las venasperidurales, que están muy dilatadas. La compresión de lavena cava produce un aumento de la dilatación de las venasperidurales, con el consiguiente aumento de la presión en elespacio peridural y, por lo tanto, una reducción del volumenextravascular de ese mismo espacio. Ello explica que en lamujer en trabajo de parto se corra un mayor riesgo de pro-vocar una lesión vascular con la aguja de Tuohy o de pasarel catéter peridural en un vaso.

� Técnicas

Antes de practicar una peridural es imprescindible instalaruna vía venosa periférica de calibre suficientemente grande(16-18 G). Por él se realiza un llenado vascular con 500 a1 000 ml de solución de Ringer lactato (evitar las solucionesglucosadas). Se mide la PA y la frecuencia cardíaca paradetectar un eventual síndrome de la vena cava. Se controlacontinuamente el RCF y la actividad uterina para detectarun posible sufrimiento fetal agudo o una hipertonía uterina.Comprobar que no existan contraindicaciones para la pun-ción (reciente toma de ácido acetilsalicílico o de anticoagu-lantes) y que el material de reanimación y anestesia funcio-ne adecuadamente.La posición de la parturienta tiene gran importancia. Sepuede practicar la punción en decúbito lateral (posición máscómoda y mejor tolerada porque alivia el síndrome de lavena cava) o en posición sentada (mejor para determinar ellugar de punción, pero más incómoda para la paciente, conriesgo de lipotimia y mayor dificultad para controlar la agi-tación). Si el trabajo está avanzado o las contracciones sonmuy dolorosas debe preferirse la posición en decúbito late-ral, porque resulta más fácil controlar los movimientos de lapaciente. En ambas posiciones, lo más importante es obtenerla máxima flexión de la columna vertebral para facilitar lalocalización y el acceso al espacio peridural. Se debe solicitara la paciente que lleve los muslos todo lo más que puedahacia el abdomen y que flexione la cabeza, a fin de abombarla espalda.

En la práctica.No progresar durante una contracción porque, al aumentarla dilatación de las venas peridurales, se corre un mayorriesgo de crear una brecha vascular. Si la punción provoca

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5

4

3

S2

L1

12

11

10

D10D11D12L1

2 Aferencias nerviosas del útero y delconducto genital.

L11

2

3 Cola de caballo, terminación de la médula a nivel de L1. 1. cola de caba-llo; 2. espacio subaracnoideo; 3. ganglio de la raíz posterior; 4. espacio peri-dural sacro.

A

B

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dolor, según dónde éste se localice, el anestesista puedemodificar la orientación de la aguja con el fin de evitar lostraumatismos nerviosos directos.La asepsia debe ser rigurosa (guantes estériles, gorro, com-pas estériles, cuidadoso lavado de manos). Para la limpiezade la piel existen diferentes tipos de antisépticos (polividonaiodada, gluconato de clorhexidina). Se controla que lapaciente no sea alérgica al yodo.Tras haber localizado el nivel de la punción, que generalmen-te es L3-L4 (referencia: mitad de la línea que pasa por ambascrestas ilíacas), se practica una anestesia local con lidocaína al1 o al 2 % sin epinefrina. Después se introduce la aguja deTuohy en la línea media, con el bisel dirigido hacia arriba yuna leve inclinación cefálica. Se puede avanzar a ciegas unos2 cm (distancia media entre la piel y el espacio peridural > 4,5cm). El espacio peridural se localiza con la técnica del mandrillíquido, utilizando obligatoriamente suero fisiológico. Debeabandonarse la técnica del mandril gaseoso. Se empuja lenta-mente la aguja de Tuohy, atento al paso del ligamento amari-llo (sensación de resalto) y/o a una pérdida de resistencia queindica la llegada al espacio peridural (fig. 4).Si aparecen parestesias debe modificarse la dirección de lapunción. Las técnicas de rotación de la aguja de Tuohy(como la rotación en los cuatro cuadrantes) aumentan el ries-go de abrir brechas en la duramadre, por lo que están pros-critas. Una vez localizado el espacio peridural se instala uncatéter, fijándolo firmemente para disminuir el riesgo dedesplazamiento secundario. Es interesante aplicar apósitotransparente en el punto de inserción del catéter para podercontrolar rápida y fácilmente la posición del mismo si surgealgún problema. Existen otras técnicas de localización del espacio peridural:— la gota colgante (técnica utilizada especialmente cuandose practica un acceso torácico o cervical, pero menos sensibleen la región lumbar);— el baloncillo de Mac Intosh.

� Dosis de prueba

Una vez que se ha instalado el catéter peridural y después derealizar una prueba de aspiración (reflujo de líquido cefalo-rraquídeo [LCR] o de sangre), se administra una dosis deprueba para detectar:— una inyección intravascular de AL, que se manifiesta portaquicardia y/o una crisis hipertensiva (cuando se utilizaepinefrina), gusto metálico, hormigueo peribucal, lipotimiay/o vértigo e inclusive convulsiones;— una inyección intrarraquídea, que se manifiesta por unahipotensión rápida y acentuada, dificultades respiratorias oaparición precoz de un intenso bloqueo motor.Además de practicar las maniobras de reanimación inme-diatas, cuando se observa uno de estos fenómenos se deberetirar el catéter peridural para instalarlo en otro espacio.Las ulteriores inyecciones del catéter peridural deben serprudentes (fraccionadas y lentas).Recientemente, algunos autores preconizaron el uso de laprueba de aspiración únicamente, sin administrar la dosis deprueba [81]. Utilizan catéteres multiperforados y consideranque es suficiente efectuar aspiraciones periódicas, controlara las pacientes y administrar el AL en dosis progresivas. Ladosis de prueba es discutida. En realidad, para ser eficazdebe tener alta sensibilidad y especificidad, porque las com-plicaciones que se buscan son relativamente infrecuentes.También se debate si para la dosis de prueba conviene utili-zar productos con epinefrina. Aunque algunos estudios rea-lizados en mujeres que estaban o no en trabajo de parto lle-garon a la conclusión de que la dosis de prueba con epine-frina tenía una sensibilidad del 100 %, el aumento de la fre-cuencia cardíaca en una mujer en trabajo de parto parece ser

un índice poco fidedigno [29, 73]. Es interesante practicar estetipo de dosis de prueba, especialmente si la paciente no tienecontracciones (cesárea programada). En 15 parturientas,Colonna-Romano et al pudieron diferenciar, por la rapidezde aparición, los aumentos de frecuencia cardíaca debidos ala inyección intravenosa de epinefrina con respecto a los quese producen en reacción al dolor de las contracciones uteri-nas [31]. En un estudio más reciente que abarca 209 parturien-tas, el mismo equipo evaluó la eficacia de una dosis de prue-ba con epinefrina (45 mg de lidocaína + 15 µg de epinefrina).Los criterios de positividad de la prueba eran el aumento demás de 10 latidos por minuto en la frecuencia cardíacamaterna durante el minuto siguiente a la inyección de la do-sis de prueba, con una fase de aceleración rápida de más de1 latido por minuto [30]. Basándose en tales criterios encontra-ron una sensibilidad del 100 %, una especificidad del 96 %,un poder predictivo negativo del 100 % y un poder predicti-vo positivo del 63 %. Conclusión: en la gran mayoría de loscasos, la dosis de prueba con epinefrina permite detectar lamala localización del catéter peridural. Las parturientasdeben estar monitorizadas con un oxímetro de pulso o uncardioscopio y la dosis debe administrarse fuera de las con-tracciones (de preferencia, inmediatamente después de unacontracción). Si se produce una contracción durante el minu-to siguiente a la inyección, la prueba queda invalidada ydebe repetirse. La inyección de 3 o 4 ml de lidocaína al 1,5 o2 % con epinefrina al 1/200 000 entre dos contracciones pare-ce ser una técnica simple y fidedigna. Si se utilizan solucio-nes con epinefrina, la concentración de ésta debe ser baja(1/200 000) para no afectar al feto.Un estudio reciente, efectuado en el ámbito de la cirugía orto-pédica, comparó tres dosis de prueba diferentes (3 ml de lido-caína al 2 %, bupivacaína al 0,25 % y bupivacaína al 0,5 %,todas ellas con epinefrina) para detectar la localización intra-tecal del catéter [87]. Sólo la primera (lidocaína al 2 % con epi-nefrina) detectó todas las localizaciones intrarraquídeas enlos 6 minutos siguientes a la inyección de la dosis de prueba.Otra solución, quizás la mejor, consiste en considerar quecada dosis inyectada es una dosis de prueba. Para ello, las

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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

burbuja no comprimida

burbuja comprimidaaguja en el ligamento amarillo

solución

4 Localización del espacio peridural con la técnica del mandril líquido, pasodel ligamento amarillo y desaparición de la resistencia.

A

B

C

Page 10: Analgesia Obstetrica

inyecciones deben hacerse lentamente y de modo fracciona-do (de 3 a 5 ml por vez).Después de haber efectuado la prueba inicial se puedeempezar a inyectar lentamente la primera dosis de AL confin analgésico. La paciente tolera mejor esta primera inyec-ción si está en decúbito lateral que si está sentada, porque enesta última posición la peridural tiene mayor repercusiónhemodinámica.

� Control de la analgesia peridural

Comprende:— la medición periódica (cada 5 minutos) de la tensión arte-rial durante los 30 minutos siguientes a la inyección del pro-ducto;— el control continuo del RCF;— el control de la eficacia de la analgesia: desaparición delos dolores provocados por las contracciones, sensación decalor y/o de hormigueo en ambos pies, dilatación de lasvenas de los pies, control del nivel del bloqueo sensitivo, quedebe subir hasta D10 en la fase de dilatación (calor/frío, pin-chazo/tacto).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

� Peridural con indicación analgésica

Esta peridural se realiza para la analgesia de la parturienta ytambién puede utilizarse en caso de maniobras de extracción,de alumbramiento artificial y revisión de la cavidad uterina ode cesárea de urgencia. Son pacientes sin problemas particu-lares (riesgo anestésico normal), con un embarazo simple ycon un bajo riesgo de tener problemas durante el parto.

� Peridural de indicación «médica»

En esta otra situación las pacientes tienen alto riesgo anesté-sico (alergia, intubación difícil previsible, etc.) o bien altoriesgo de extracción difícil y/o de cesárea. Se recomiendamucho la instalación precoz de una peridural con el fin decontrolar rápidamente su eficacia.

Realizando una consulta con el anestesista y exámenes delaboratorio al final del embarazo se pueden detectar laseventuales contraindicaciones, organizar con el equipo obs-tétrico el tratamiento antiagregante (suspensión del ácidoacetilsalicílico a la 35ª semana de amenorrea) o anticoagu-lante (ventana terapéutica para las heparinas de bajo pesomolecular [HBPM]) y proponer alternativas de la APD a lapaciente.APD y ácido acetilsalicílico.Aun en bajas dosis, el ácido acetilsalicílico modifica de mododurable la agregabilidad plaquetaria, con el consiguienteriesgo de hematoma perimedular. El tratamiento con ácidoacetilsalicílico suele suspenderse a partir de la 35ª semana deamenorrea, lo que posibilita la renovación de la reserva pla-quetaria y la ulterior realización de una APD sin riesgo. Entérminos generales se puede considerar que diariamente serenueva 1/7 de la reserva plaquetaria, de modo que al cabode 7 días se produce una renovación completa. Si la mujer hatomado ácido acetilsalicílico recientemente debe considerar-se el tiempo transcurrido desde la última toma y la concen-tración de las plaquetas. Si el nivel de plaquetas funcionaleses igual o superior a 80 000 se puede realizar una APD.

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Indicaciones— Parto provocado (dolores muy rápidamente insoportables).— Distocias.— Prematurez.— Presentaciones particulares (podálica).— Embarazos múltiples.— Hipertensión arterial y toxemia gravídica.— Antecedentes de cesárea.— Problemas médicos: epilepsia, asma, cardiopatías.— AG contraindicacada o con alto riesgo (alergia, dificultades de intubación).

Contraindicaciones de la anestesia peridural.— Rechazo de la paciente.— Anomalías de la hemostasia y/o de la coagulación.— Toma reciente de ácido acetilsalicílico y/o de anticoagulantes.— Infecciones sistémicas o locales (lumbar).— Patologías neurológicas particulares.— Inestabilidad hemodinámica.— Hemorragia materna grave.— Valvulopatías graves.

No siempre se puede realizar una anestesia peridural. Laprimera contraindicación es el rechazo de la parturienta,pero existen otras, debidas:— al riesgo de formación de un hematoma perimedularcompresivo (trastornos de la hemostasia y/o de la coagula-ción, toma de ácido acetilsalicílico o de anticoagulantes);— al riesgo de infección perimedular (infección local o ge-neral);— al riesgo de repercusión potencialmente grave y deleté-rea como consecuencia de la vasoplejía inducida por la peri-dural (hemorragia y/o hipovolemia no controlada, patolo-gía cardíaca grave).

APD y HBPM.Numerosos accidentes hemorrágicos observados en lasanestesias perimedulares fueron atribuidos a las HBPM [110].Actualmente se considera razonable suspender las HBPMno menos de 12 horas antes de realizar la APD si el trata-miento es profiláctico o no menos de 24 horas antes si escurativo. Con la heparina cálcica, el plazo puede reducirse a8 horas (tiempo parcial de tromboplastina activada [TPTA]normalizado). Se puede utilizar la actividad anti-Xa, perorecordando que este testigo del estado de la coagulación noes totalmente adecuado.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES DE LA PERIDURAL EN OBSTETRICIA

� Complicaciones generales (cuadro II)

Hipotensión arterial

Mientras se instala la peridural pueden producirse caídas detensión debidas al bloqueo simpático, que dependen del nivelsuperior de la anestesia. El síndrome de compresión aortoca-va las exacerba. Se puede disminuir la frecuencia efectuandoun prellenado (de 500 a 1 000 ml de cristaloides) y poniendo ala paciente en decúbito lateral izquierdo (disminución del sín-drome de la vena cava). Si estas precauciones son insuficien-tes, resulta fácil controlar la hipotensión con inyecciones intra-venosas de vasoconstrictores de tipo efedrina.

Escalofríos

Se observan en el 33 % de las parturientas que reciben peri-dural [15]. El mecanismo no parece ser termogénico, por lo

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que nada se consigue con abrigar a la paciente. En cambio,para evitar los escalofríos puede prescribirse clonidina [18].

Cefaleas

Aparecen especialmente cuando se produce una brecha en laduramadre. Sin embargo, las cefaleas del puerperio debenllevar a investigar otras etiologías. Se describieron casos detrombosis venosas cerebrales [93].

Inyección intravascular de AL

Aunque la dosis de prueba haya resultado negativa, el caté-ter peridural siempre puede sufrir una migración secunda-ria. La inyección intravascular de un volumen considerablede AL puede tener efectos tóxicos sistémicos, cuyas manifes-taciones dependen de los productos administrados. Tanpronto como aparecezca cualquier signo clínico sospechosose deberá interrumpir el uso del catéter peridural y retirarlo.Después se puede volver a instalar la peridural a otro nivel.

Inyección intrarraquídea de AL

Tras una migración secundaria, que siempre es posible, elcatéter puede quedar en posición intratecal. La inyecciónintrarraquídea de una dosis considerable de AL puede oca-sionar trastornos hemodinámicos y respiratorios, llegando aveces a la raquianestesia total (rápida extensión del nivel).En este caso, el tratamiento de la paciente comprende lacorrección de los trastornos hemodinámicos (llenado yadministración de vasoconstrictores) y una intubación tra-queal para mantener una ventilación eficaz y proteger lasvías aéreas (riesgo de inhalación).

Brecha (punción de la duramadre)

La aguja de Tuohy o el catéter peridural pueden perforar laduramadre accidentalmente. Esta complicación tiene unafrecuencia variable (del 0,04 al 6 % en un reciente estudionorteamericano [10]) y depende mucho de la experiencia delanestesista. Una gran brecha creada al realizar la puncióncon la aguja de Tuohy se diagnostica fácilmente, porque seve brotar en abundancia un líquido caliente y azucarado(prueba con una cinta reactiva a la glucosa). Después decomunicarle a la paciente que ha sufrido una complicaciónse puede practicar una nueva punción a otro nivel. Cuandose produce una efracción de la duramadre con la extremidadde la aguja o con el catéter, el reflujo de LCR puede pasarinadvertido. Debe sospecharse esta complicación cuando seobserva una extensión demasiado amplia o demasiado rápi-da del bloqueo (brusco ascenso del nivel, bloqueo motorintenso). En términos generales, una brecha se manifiestapor la aparición retardada de cefaleas posicionales típicas(exacerbadas en posición sentada o de pie). Estas cefaleas

pueden ser de mediana intensidad y en un tercio de los casosse calman fácilmente con analgésicos comunes. En otro ter-cio de los casos son rebeldes a estos tratamientos, tienen uncarácter invalidante (la madre no puede atender correcta-mente al niño) y justifican la aplicación de uno o varios bloodpatchs. Si no se consigue realizar un tratamiento eficaz pue-den aparecer complicaciones neurológicas, como los hema-tomas subdurales [103].Se describieron tres casos de punción de la duramadre con laaguja de Tuohy en los que se optó por colocar el catéter peri-dural en posición intratecal. Dicho catéter se utilizó para laanalgesia y quedó instalado entre 13 y 19 horas después delparto [40], el cual se desarrolló sin problemas. Ningunapaciente sufrió cefaleas después de la punción de la dura-madre. Los autores de esta técnica la preconizan para dismi-nuir los riesgos de cefaleas tras la abertura de una brecha enla duramadre. En realidad, el número de casos todavía esinsuficiente como para recomendarla.El tratamiento de las brechas de la duramadre comprendediversas medidas profilácticas y/o terapéuticas:— reposo en decúbito dorsal estricto durante no menos de24 horas;— hidratación;— cafeína [113];— sumatriptán [104];— analgésicos comunes;— blood patch [111] profiláctico o curativo.El blood patch se utiliza cuando han desaparecido los efectosde la peridural. Consiste en inyectar sangre de la parturien-ta en el catéter, ya sea con fines profilácticos (si la periduraltodavía está colocada) o bien con fines curativos (después dehaber instalado una nueva peridural). La sangre se extrae demanera extemporánea, en condiciones de esterilidad. Lacantidad que se inyecta en el espacio peridural es variable.En la práctica, se inyecta sangre hasta que la paciente refiereuna sensación de tensión lumbar. Suele observarse una res-puesta rápida. De lo contrario, debe repetirse la maniobra,incluso varias veces. La eficacia de los blood patchs es muyvariable según los diferentes estudios. En uno reciente,Williams et al tuvieron buenos resultados en tan sólo el 29 %de los blood patchs profilácticos, en el 34 % de los primerosblood patchs curativos y en el 50 % de los segundos bloodpatchs curativos [108].Se propuso efectuar patchs con suero fisiológico, pero su efi-cacia fue muy inconstante.

� Complicaciones locales

Lumbalgias posperidurales

El 30 % de las mujeres refieren lumbalgias o dorsalgiasdurante y después del embarazo. Aunque múltiples factorescausan estos dolores (edad materna, peso, duración del tra-bajo, antecedentes dolorosos en la región lumbar), a menudose considera que se deben a la analgesia peridural [98]. Lainsensibilidad y el bloqueo motor inducidos por la periduralposibilitan la permanencia durante horas en posicionesgeneradoras de dolores dorsolumbares. El uso de morfínicosliposolubles y la disminución de la concentración de los ALutilizados por vía peridural, al reducir el bloqueo motor, de-berían aminorar la frecuencia de las lumbalgias.

Analgesia asimétrica

En la práctica común es frecuente observar una analgesiaperidural asimétrica. Por lo general este problema se solu-ciona fácilmente volviendo a inyectar AL en el catéter deperidural del lado doloroso, o movilizando el catéter. Si estaspequeñas maniobras no dan resultado debe deducirse que lapunción es demasiado lateral, en cuyo caso se ha de retirar

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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

Cuadro II. – Complicaciones de la analgesia peridural.

Complicaciones generales Complicaciones locales

Hipotensión Fracaso

Escalofríos Analgesia unilateral

Cefaleas Analgesia en mosaico

Inyección intravascular Bloqueo motor

Inyección intrarraquídea Lumbalgias

Brecha en la duramadre Trastornos en la micción

Complicaciones neurológicas

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el catéter e instalar nuevamente la peridural. La incidenciade las peridurales asimétricas parece disminuir cuando seutiliza el catéter multiperforado [41].

Analgesia en mosaico y fracasos de la analgesia peridural

En algunos casos, aun procediendo como se acaba de expli-car, la analgesia resulta insuficiente (mosaico) y hasta total-mente ineficaz. En los 25 casos de peridurales atípicas estu-diados por Collier [27], las dos causas más frecuentes fueron elpaso del catéter a través de un foramen vertebral y la pre-sencia de una barrera obstructiva en el espacio peridural.Este autor expone una discusión muy interesante de las dife-rentes causas de fracaso de la peridural.

Otros

— Accidentes técnicos: se puede seccionar y perder un frag-mento de catéter peridural [63]. Si ello no causa una complica-ción local, generalmente se deja el fragmento de catéter en ellugar.— Aparición de un síndrome de Claude Bernard-Horner [26].— Catéter peridural que pasa a la posición subdural [42].— Complicaciones neurológicas.

ADMINISTRACIÓN DE LA PERIDURAL EN LA SALADE TRABAJO DE PARTO

� ¿Cuándo colocar la peridural?

Los autores dejan que la parturienta elija el momento decolocación de la peridural, sin supeditarla a la existencia deuna dilatación mínima. Puede solicitarla tan pronto como lascontracciones empiezan a resultarle dolorosas, cualquierasea el grado de dilatación.Se toma en cuenta el tiempo que lleva la colocación del caté-ter (15 minutos) y el plazo de instalación de la analgesia (15minutos). Este término medio mínimo de 30 minutos paraobtener una analgesia eficaz puede resultar demasiado pro-longado, especialmente si se trata de una multípara al finaldel trabajo, con dilatación muy avanzada (≥ 8 cm). Entoncesse puede proponer una raquianalgesia peridural combinada(RPC), que tiene la ventaja de instalarse mucho más rápida-mente, sin que se aumente el riesgo de bloqueo motor.En las «peridurales médicas» y, entre otros casos, cuando seprovoca el parto (dolores rápidamente intensos), la analgesiaperidural debe inciarse precozmente.

� ¿Qué productos emplear?

Actualmente se dispone de varios tipos de productos ade-cuados para suministrar analgesia durante el trabajo departo. Aunque los productos de referencia son los AL, losmorfínicos liposolubles modificaron considerablemente laanalgesia peridural. Asociando éstos a aquéllos se mejoró lacalidad de la analgesia. Por otra parte, al disminuir la con-centración de los AL se disminuyeron sus efectos secunda-rios (bloqueo motor).

Anestésicos locales (cuadro III)

Los tres principales AL utilizados por vía peridural son lalidocaína, la bupivacaína y, desde hace menos tiempo, laropivacaína.La lidocaína es un AL poderoso, de acción rápida y breve,que no puede utilizarse durante un tiempo prolongado por-que induce un bloqueo motor demasiado intenso. En laactualidad se emplea principalmente para la dosis de prue-ba y al final del trabajo para reforzar la analgesia cuando se

deben practicar maniobras de extracción instrumental o unacesárea. Este producto tiene toxicidad neurológica, de modoque si se inyecta una cantidad considerable en un vaso,puede desencadenar convulsiones.Debido a su acción prolongada, la bupivacaína y la ropiva-caína son los productos de elección para la analgesia obsté-trica. La bupivacaína es la más utilizada durante el trabajode parto, pero si se administra en altas concentraciones odurante un período largo puede inducir un bloqueo motornocivo al final del trabajo. Dada la alta toxicidad cardiovas-cular que la bupivacaína ejerce en la madre y su considera-ble paso transplacentario, actualmente se prefiere la ropiva-caína, que resulta mucho menos tóxica y ocasiona menosbloqueos motores [53]. Se discute, no obstante, si tiene idénti-ca eficacia. Basándose en el reciente concepto de minimumlocal analgesic concentration (MLAC), Capogna et al compara-ron los potenciales analgésicos de ambos productos en laparturienta en trabajo [19]. El MLAC de la bupivacaína era de0,093 % y el de la ropivacaína de 0,156 %. En bajas concen-traciones, el potencial analgésico de la ropivacaína es igual a0,6 veces el de la bupivacaína.Otra vía de estudio es la utilización de las propiedades este-reotáxicas de los AL [7]. La bupivacaína es una mezcla racé-mica de dos enantiómeros: la forma L (levógira) y la forma D(dextrógira). Ambas formas no tienen iguales propiedades,ni igual toxicidad (la forma L es menos cardiotóxica). Seesperan resultados interesantes del desarrollo de solución deL bupivacaína.

Morfínicos

Por su período de instalación prolongado y sus considera-bles efectos secundarios, la morfina no puede utilizarse porvía peridural durante el parto.Los morfínicos liposolubles aportaron mucho al manejo dela analgesia peridural. Son analgésicos poderosos, rápida-mente eficaces por vía peridural y potencian los AL [53]. Laelección del sufentanilo se justifica porque es altamente lipo-soluble, muy eficaz y presenta menos riesgo de «relibera-ción» que los otros morfínicos [105]. Se puede administrar enbolo de 5 a 15 µg para potenciar la acción de los AL o mez-clarlo con los AL cuando se utiliza la perfusión continua oanalgesia controlada por la paciente (ACP) [88]. De este modose consigue disminuir la concentración de AL y los proble-mas de bloqueo motor.Sin embargo, los morfínicos tienen efectos secundarios talescomo prurito, náuseas, vómitos (fácilmente controlados conpequeñas dosis de naloxona) y riesgo de depresión respira-toria (en la madre y en el recién nacido).

Otros coadyuvantes

— Epinefrina (1/200 000).Aumenta la duración del efecto de los AL, esencialmente porun fenómeno de vasoconstricción local [83]. Su uso prolonga-do durante el trabajo es objeto de controversias, porquepuede disminuir el flujo sanguíneo uteroplacentario [43].

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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

Cuadro III. – Propiedades de los tres principales anestésicos localesutilizados por vía peridural durante el trabajo de parto.

Lidocaína Bupivacaína Ropivacaína

Período de latencia corto 15 min 15 min

Duración del efecto corta 1 hora 1 hora

Toxicidad neurológica cardiológica menor

Bloqueo motor +++ + ±

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— Clonidina.Es un α-2-agonista que, administrado por vía peridural, poseepropiedades analgésicas. Ejerce una acción espinal directa(receptores α-2-medulares) e indirecta (vasoconstricción),además de una acción supraspinal. Es un producto eficaz, quepotencia la acción de los AL pero provoca algunos efectossecundarios: bradicardia, hipotensión y sedación [24]. En losestudios, la clonidina se utilizó en dosis variables de 30 a 150µg. Cuando la analgesia peridural no resulta satisfactoria losautores utilizan la clonidina (dosis de 75 µg), pese a que pro-voca, como principal efecto secundario, una leve sedación.

� Técnica de inyección

— Continua por empujajeringa eléctrico.Después de la primera dosis por vía peridural se instala unaperfusión continua. Con esta técnica se obtiene una analgesiaestable, sin grandes picos séricos. Asociando un AL en bajaconcentración (bupivacaína al 0,1 % o ropivacaína al 0,1 %)con sufentanilo se puede obtener una analgesia de buenacalidad sin un gran bloqueo motor.— Discontinua (manual).Las inyecciones se realizan según necesidad. Se obtiene unaanalgesia menos estable, con mayores picos séricos, pero elconsumo es más adecuado a las necesidades.— ACP.Mediante un dispositivo conectado a una bomba computa-dorizada la paciente administra su propia analgesia, inyec-tándose bolos de AL a intervalos controlados. Esta técnica,más reciente, tiene la ventaja de involucrar totalmente a lapaciente en el control del dolor. Además, posibilita un menorconsumo de AL.Un estudio reciente [28] comparó los tres tipos de inyeccionesen la raquianalgesia peridural combinada. El grupo perfu-sión continua mostró un consumo de bupivacaína mayorcon respecto a los otros dos. Del 83 al 88 % de los casos, laspacientes que utilizaron la ACP y los bolos discontinuospudieron permanecer de pie 4 horas después de la RPC. Con

la perfusión continua, sólo un 57,8 % de las pacientes pudie-ron permanecer de pie.En el cuadro IV se proponen algunos protocolos de analgesiadurante el trabajo de parto.

� Peridural ambulatoria durante el trabajo

El uso de morfínicos liposolubles permitió disminuir la con-centración de los AL, con evidente reducción de los fenóme-nos de bloqueo motor. La aparición de la RPC y el uso de laACP en la sala de trabajo sirvieron para desarrollar la «peri-dural ambulatoria», que habrá de mejorar la evolución deltrabajo y la comodidad de la madre.Esta técnica no pudo generalizarse porque requiere un mate-rial de control específico (telemetría), aún no suficientementedesarrollado.

Anestesia para cesárea

Las cesáreas se volvieron mucho más frecuentes durante losúltimos 30 años, pasaron del 2-5 % a principios de la décadadel sesenta al 20-25 % en la actualidad [76]. Si bien esta opera-ción por lo general permite salvar al feto, ocasiona una mayormortalidad materna que el parto por vía vaginal. Ello es espe-cialmente cierto en las cesáreas de urgencia, donde el riesgo semultiplica por seis con respecto a las cesáreas programadas.

CIRCUNSTANCIAS E INDICACIONES DE LA CESÁREA

Existen dos situaciones completamente diferentes.

� Cesárea programada

En este caso, por razones inherentes a la madre, al feto o aambos, el obstetra previene dificultades o complicaciones enun parto por vía vaginal y prefiere programar una cesárea atérmino.

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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

Cuadro IV. – Ejemplos de protocolos de analgesia por vía peridural para el trabajo de parto.

Inyecciones discontinuas Dosis de inducción y dosis ulteriores idénticas

• Bupivacaína al 0,25 %: de 8 a 12 ml• Bupivacaína al 0,125 %: de 12 a 20 ml. o según la fórmula (estatura en cm – 100) x 0,2 ml• Ropivacaína al 0,2 %: de 8 a 12 ml• Ropivacaína al 0,1 %: de 15 a 20 mlCon la bupivacaína se puede utilizar epinefrina (1/200 000)Posibilidad de bolo de sufentanilo (de 5 a 15 µg)

Perfusión continua Igual dosis de inducción

• Bupivacaína al 0,125 %: de 6 a 12 ml/h• Bupivacaína al 0,0625 % (o al 0,1 %) + sufentanilo 0,2 µg/ml (o fentanilo 2 µg/ml): de 10 a 15 ml/h• Ropivacaína al 0,2 %: de 6 a 10 ml/h• Ropivacaína al 0,1 % (± 0,2 µg/ml de sufentanilo): de 15 ml/h

Analgesia controlada por la paciente Igual dosis de inducción

• Bupivacaína al 0,25 %

En la práctica: regular la duración Perfusión de base: 0de los bolos (2 minutos) para evitar las Bolo: 3 mlpresiones excesivas Período refractario: de 5 a 15 min

• Bupivacaína al 0,125 % o al 0,1 % o al 0,0625 % ± sufentanilo (0,2 µg/ml) o fentanilo (2 µg/ml)Perfusión de base: de 3 a 6 ml/hBolo: de 3 a 5 mlPeríodo refractario: de 10 a 15 min• Ropivacaína al 0,2 %Perfusión de base: 0Bolo: 3 mlPeríodo refractario: de 10 a 15 min• Ropivacaína al 0,1 % ± sufentanilo (0,2 µg/ml)Perfusión de base: de 3 a 6 ml/hBolo: de 3 a 5 mlPeríodo refractario: de 10 a 15 min

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Urgencias absolutas: plazo < 5 min

Causas fetales: sufrimiento fetal anóxico— Procidencia del cordón— Hematoma retroplacentario— Hemorragia de Benckiser— Bradicardia fetal prolongada— Hipertonía uterinaCausas maternas— Placenta previa hemorrágica— Rotura uterina

Urgencias impostergables: plazo de 10 a 15 min

Causas fetales— Sufrimiento fetal agudo— Disminución del RCF con recuperaciónCausas maternas— Prerrotura uterina— EclampsiaCausas mecánicas— Fracaso de la extracción instrumental— Presentación distócica encajada

Urgencias postergables: plazo superior a 30 minutos

Causas mecánicas— Detención de la dilatación durante el trabajo (distocia dinámica)— Defecto de encajamiento— Fracaso de la inducción— Desproporción fetomaternaCausas maternas— HTA más o menos equilibrada— Comienzo del trabajo antes de una cesárea programadaCausas fetales— Sufrimiento fetal crónico— Isoinmunización rhesus

RCF: ritmo cardíaco fetal; HTA: hipertensión arterial.

� Cesárea de urgencia

Es la que se indica en una parturienta que ya se encuentra entrabajo, cuando éste ha empezado antes de la fecha previstapara una cesárea programada, o bien en pacientes no con-troladas desde el punto de vista obstétrico.Es importante distinguir diferentes grados de urgencia, por-que la elección de la técnica anestésica depende del plazodisponible entre el momento de la decisión y el momento enque debe extraerse el feto.Otros factores que influyen en la elección son el estadomaterno y la experiencia del anestesista (nadie osaría utilizaruna técnica que conoce mal en una situación de urgencia).El cuadro V resume las principales situaciones en que se indi-ca una cesárea urgente.

FASE PREOPERATORIA

Hasta hace poco tiempo sólo se examinaba a la paciente lavíspera de una cesárea programada o, muy rápida y superfi-cialmente, poco antes de realizar una cesárea de urgencia. Enla actualidad, el estado de la parturienta es objeto de unaevaluación cuidadosa para preparar adecuadamente laintervención. Ambos elementos son esenciales para reducirtodo lo posible el riesgo anestésico.

� Consulta preanestésica

Puesto que cualquier mujer embarazada puede necesitaruna cesárea, lo ideal es citarla para una consulta preanesté-sica de rutina durante el tercer trimestre de embarazo. Paraoptimizar la relación tiempo/eficacia de dicha consulta losautores organizaron una reunión de información colectiva(30 mujeres) asociada a una consulta individual. La pacientedebe llenar un cuestionario, con lo que se facilita el interro-gatorio. Tomando en cuenta la información obtenida en éstese practica el examen físico para evaluar el estado de lapaciente, prestando particular atención a las dificultadespotenciales de intubación y a las anomalías de la columnadorsolumbar. Los elementos recogidos en el interrogatorio yel examen físico se consignan en la hoja de anestesia. Al tér-mino de la consulta, después de haber evaluado adecuada-mente el riesgo anestésico, el médico debe informar bien a lapaciente para que ésta pueda después manifestar su acuerdoo su rechazo de una eventual ALR.

� Preparación de la intervención

Durante las últimas semanas del embarazo se debe proscri-bir totalmente el ácido acetilsalicílico. En algunos casos lapaciente presenta un problema médico particular (diabetes,patología cardiovascular o respiratoria) que requiere aten-ción adecuada.

FASE INTRAOPERATORIA

� Disposiciones comunes

Atañen a todas las técnicas de anestesia.

Premedicación

• Premedicación ansiolíticaLa consulta preanestésica sirve para tratar los aspectos psi-cológicos, brindar información y desdramatizar el acto. Losfármacos sólo atañen a las cesáreas programadas. La vísperade la operación se puede prescribir midazolam (dosis pro-medio: 15 mg, vía oral) u otras benzodiazepinas como el oxa-zepam, el lorazepam o el temazepam.

• Prevención del síndrome de MendelsonCualquiera sea el grado de urgencia y la técnica anestésicaque se va a emplear, debe prevenirse el síndrome deMendelson de modo sistemático. Los anti-H2 (cimetidina oranitidina) sólo pueden utlizarse excluyendo las situacionesde urgencia porque demoran al menos 1 hora para empezara actuar. El citrato 0,3 M, del que se administran 30 ml inme-diatamente antes de la inducción, neutraliza inmediatamenteel contenido gástrico, pero sólo actúa durante 30-45 minutos yno tiene efecto sobre el volumen gástrico. En la actualidad, losproductos de elección son los antiácidos en forma efervescen-te (cimetidina, 200 mg), que disminuyen el pH gástrico y tam-bién reducen el volumen gástrico. Si se asocia con citrato desodio, el contenido gástrico se alcaliniza de inmediato. Su efi-cacia, comparable con la del citrato de sodio solo [84], se extien-de durante toda la intervención (de 4 a 8 horas).La metoclopramida (10 mg, 1 hora y media antes de lainducción) es un antiemético que favorece el vaciamientogástrico y refuerza el tono del esfínter esofágico inferior. Sinembargo, demora alrededor de 20 minutos en actuar y suefecto disminuye cuando está asociado con morfínicos o conatropina, lo que limita su uso en las cesáreas de urgencia.

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E – 5-049-L-80 Analgesia y anestesia en el parto Ginecología

Principales indicaciones de las cesáreas programadas— Desproporción fetomaterna.— Útero cicatrizal.— Placenta previa.— Presentación distócica (transversa, de cara, de hombro,algunas podálicas).— Término sobrepasado (imposibilidad de provocar el parto).

Cuadro V. – Indicaciones de las cesáreas de urgencia.

Page 15: Analgesia Obstetrica

Instalación

El transporte al quirófano y la instalación en la mesa de ope-raciones se realizan en decúbito lateral izquierdo para pre-venir el síndrome de compresión de la vena cava. Instalandouna vía venosa de buen calibre (al menos 16 G), en caso denecesidad se puede proceder a una expansión volémica concristaloides (especialmente en una ALR) o a una transfusiónrápida. Aunque sólo se prevea realizar una ALR debe con-tarse con todo lo necesario para una AG urgente y tambiéncon todo el material de reanimación cardiorrespiratoria. Losinstrumentos de aspiración deben funcionar correctamente.La mesa de operaciones ha de poder inclinarse en cualquiermomento. Es recomendable que el anestesista cuente con laayuda de una enfermera especializada, sobre todo en lassituaciones de urgencia.

Monitorización

La monitorización de rutina comprende un cardioscopio(detección del descenso del segmento ST), un dispositivo noinvasivo para la medición de la PA y un oxímetro de pulso.En la AG se agrega un capnógrafo para detectar una even-tual intubación esofágica y ajustar la ventilación.

Tratamientos intraoperatorios

Se debe preparar la oxitocina para tenerla disponible despuésde la extracción fetal (primero un bolo intravenoso de 5 a 10UI, después una perfusión venosa continua de 15 a 20 UI).La antibioticoprofilaxis sólo se practica en las cesáreas dealto riesgo (urgencia, rotura de membranas de más de 12horas, estado febril no documentado los días previos). Estamedicación está esencialmente dirigida contra el estreptoco-co, Escherichia coli, el estafilococo dorado y las bacterias ana-erobias. Se comprobó la eficacia de los betaláctamicos deamplio espectro. Actualmente, los antibióticos de referenciason las cefalosporinas de segunda generación (cefazolina).En caso de alergia se utiliza la clindamicina. Cualquiera seael producto escogido, generalmente se inyecta una dosisúnica después de haber pinzado el cordón umbilical.

� Anestesia general

Requisitos absolutos

• Seguridad maternaComo regla general, para prevenir del mejor modo posible elsíndrome de Mendelson se practica la inducción en secuen-cia rápida con maniobra de Sellick e intubación sistemática.Es imprescindible tener previsto un árbol de toma de deci-siones simple, adecuado al contexto obstétrico, para minimi-zar el riesgo de intubación difícil (fig. 5).

• Seguridad fetalDeben elegirse correctamente los agentes anestésicos paraprevenir la hipotensión arterial materna y evitar la depre-sión respiratoria neonatal. El plazo entre la incisión y laextracción del niño debe ser lo más breve posible. Cuandodicho plazo es inferior a 5 minutos, el 88 % de los recién naci-dos tiene una puntuación de Apgar normal, frente a un 50 %cuando el plazo excede los 20 minutos. El período entre laincisión uterina y la extracción del niño no debe superar los2 minutos para evitar una mayor incidencia de acidosis fetaly una mala puntuación de Apgar [37].

Metodología (cuadro VI)

En condiciones de urgencia, la preoxigenación con O2 purodurante 3 a 5 minutos puede sustituirse por cuatro inspira-ciones profundas que movilicen la capacidad vital [82].

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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

Prevista Descubierta fortuitamente

Mantener la maniobra de SellickVentilación con máscara Fi O2 = 1

Preparar una máscara laríngeay el material de cricotirotomía

oIntubación

sobrefibroendoscopio

Ventilación eficazOxigenación adecuada

Ventilación ineficazOxigenación inadecuada

Sufrimiento fetalagudo

Sin sufrimientofetal

Sufrimiento fetalagudo

Colocar máscara laríngea o

Ventilación con máscaraAnestesia inhalatoria

Salida de anestesia Colocar unamáscara laríngea

Oxigenaciónineficaz

Oxigenaciónineficaz

Oxigenacióneficaz

Cricotirotomía

Extracciónurgente

Extracción

Pedir ayuda

Mantener la maniobra de Sellick

ALR

5 Algoritmo de decisiones para las intubaciones dificultosas. ALR: aneste-sia locorregional.

Cuadro VI. – Preparación y realización de una anestesia generalpara cesárea.

Paciente en decúbito lateral izquierdo o con un cojín bajo la nalga derechaUna o dos vías venosas 14 o 16 GaugeCimetidina efervescente (200 mg en 20 ml de agua)Preoxigenación: O2 puro durante 3 minutosControl cardioscópico, presión arterial, oximetría, capnografíaAspiración conectada

Inducción

Tiopental: de 3 a 4 mg/kgSuxametonio: de 1 a 1,5 mg/kgManiobra de SellickIntubación orotraqueal con una sonda n° 7Inflado del baloncilloVerificación de la posición de la sonda (capnografía, auscultación)Suspensión de la maniobra de SellickColocación de una sonda gástrica

Mantenimiento

Ventilación controlada: mezcla O2/N2O 50/50Isoflurano al 0,75 %Curarización: vecuronio (de 0,05 a 0,07 mg/kg)Después de haber pinzado el cordónSufentanilo: 0,5 µg/kgOxitocina: 15 UI en la perfusiónAntibioticoprofilaxis: cefoxitina (2 g IVD)

IVD: vía intravenosa discontinua.

Page 16: Analgesia Obstetrica

Aunque ambas técnicas dan resultados equivalentes, la se-gunda es más adecuada para tales situaciones [11]. Tambiéndebe instalarse una perfusión de expansión volémica consolución de Ringer lactato (700-1 000 ml).

• InducciónSólo se practica una vez que los cirujanos están listos, vesti-dos y que ya se ha dispuesto el campo operatorio.— El tiopental (dosis de 4 a 6 mg/kg) sigue siendo el pro-ducto de referencia. Con respecto a él, el propofol (2,5 mg/kg)no tiene ventajas manifiestas.— La ketamina (1 mg/kg) y el etomidato (0,3 mg/kg) sonalternativas posibles en los casos de terreno atópico o deinestabilidad hemodinámica. Los eventuales fenómenos psi-codislépticos del despertar que pueden observarse con laketamina se previenen inyectando midazolam después delpinzamiento del cordón.

• Pérdida de conocimientoSe aplica de inmediato la maniobra de Sellick, que no se inte-rrumpe hasta después de haber intubado a la paciente, infla-do el baloncillo y controlado la posición correcta de la sonda.Gracias a una modificación de esta maniobra pueden visua-lizarse mejor las estructuras laríngeas, por traslación del car-tílago cricoides hacia arriba. La maniobra de Sellick, quedebe practicarse de modo sistemático, puede provocar algu-nos incidentes: hipo, regurgitación, deformación de la larin-ge, molestia al introducir el laringoscopio. Es importante quelos ayudantes del anestesista tengan la formación adecuada.

• Miorrelajantes e intubaciónLa intubación se realiza después de haber administradocelocurina (1-1,5 mg/kg), miorrelajante de referencia, con elque se obtiene la más rápida secuencia inducción-intubación(45-60 segundos) en excelentes condiciones. Cuando la celo-curina está contraindicada se practica una intubación sincurare bajo el efecto de la AL o bien se administra un curareno despolarizante de latencia breve y acción de duraciónmediana, siempre que se tenga la certeza de poder intubar ala paciente con facilidad. En tales casos, algunos especialis-tas que utilizaron el rocuronio (0,6 mg/kg) obtuvieron bue-nas condiciones de intubación al cabo de 80 segundos en el90 % de las pacientes [3]. Cualquiera sea la técnica y las pre-cauciones, el riesgo radica en la eventual dificultad paraintubar y ventilar con máscara a la paciente curarizada. Porlo tanto, siempre se debe disponer de máscaras laríngeas yde material de cricotirotomía.

• Técnica de intubaciónEn la mujer embarazada, la técnica de intubación tiene algu-nas particularidades:— es primordial que la paciente esté en la posición adecua-da (hombros levantados, cabeza extendida) para obtener unóptimo alineamiento orofaringe-tráquea;— los laringoscopios de hoja corta y los de luz fría puedenresultar útiles cuando el anestesista encuentra dificultades deexposición. Se recomienda disponer de varias hojas de larin-goscopio y de sondas de intubación de diferentes diámetroscon mandril e incluso de un introductor de Eschmann;— sólo los baloncillos de gran volumen y baja presión ofre-cen una hermeticidad suficiente. El calibre de la sonda gene-ralmente es de 0,5 a 1 mm inferior al que se hubiera utiliza-do en la misma paciente para una intervención de cirugíageneral (en la práctica: 6,5 o 7 mm);— las maniobras de laringoscopia e intubación deben sersuaves y atraumáticas para no agravar el edema de glotis.No hacer más de dos o tres intentos de intubación, reoxige-nando a la paciente entre uno y otro. Los intentos múltiples

se complican rápidamente con edema de glotis y sangrado,lo que dificulta la ventilación con máscara;— en la figura 5 se resume la metodología recomendadapara las intubaciones difíciles.

• Mantenimiento de la anestesiaSe distinguen dos tiempos diferentes: antes y después de laextracción fetal.Antes de ella debe evitarse la memorización materna sindeprimir al feto, utilizando anestésicos halogenados en bajaconcentración (halotano al 0,5 %, isoflurano al 0,75 %) poten-ciados con 50 % de N2O. Con tales concentraciones no sedetecta depresión neonatal ni se observan efectos en laretracción uterina. Recientemente, en obstetricia empezarona emplearse nuevos anestésicos halogenados (sevoflurano,desflurano). En comparación con el isoflurano al 0,5 % no seobservó diferencia significativa de los efectos maternos yneonatales con el sevoflurano al 1 % [52]. El desflurano al 3 %asociado con N2O-O2 es bien tolerado por la madre y por elrecién nacido. El despertar es más rápido que con el enflura-no [2]. El N2O ejerce escaso efecto en la contractilidad uterina.Una exposición de menos de 20 minutos no tiene efectosnocivos en el recién nacido, pero cuando la administraciónse prolonga, aumenta el riesgo de depresión neonatal. Paramejorar la oxigenación fetal previa al nacimiento se debeventilar a la paciente con O2 puro antes de la histerotomía [86].A menos que exista una situación materna particular, no seinyecta ningún analgésico central antes de pinzar el cordón.Se emplea un curare de duración mediana.Después de la extracción, la anestesia se vuelve más semejantea una anestesia normal. Se puede volver a introducir el N2Oe inyectar morfínicos (fentanilo, alfentanilo, sufentanilo).Dado que todos los morfínicos atraviesan la barrera placen-taria, sólo es posible administrarlos después de haber pinza-do el cordón. En algunas situaciones (toxemia gravídica, car-diopatía), inyectándolos en el momento de la inducción seconsigue limitar la crisis hipertensiva, potencialmente dele-térea, debida a la intubación. En estos casos, el alfentanilo esel morfínico de elección por sus propiedades farmacodiná-micas. Administrado en dosis de 10 µg/kg, disminuyó sig-nificativamente el pico hipertensivo en el momento de laintubación con respecto a un grupo control. No se observóque ocasionara algún efecto en el recién nacido [35].La oxitocina, que se administra sistemáticamente, facilita laretracción uterina después del alumbramiento.

• Ventilación intraoperatoriaDebe evitarse la hipo y la hiperventilación. La alcalosis res-piratoria materna favorece la acidosis metabólica y la hipo-xia fetales. Normalmente, al final del embarazo, la PaCO2materna mide entre 30 y 33 mmHg. Es imprescindible utili-zar un capnógrafo asociado a un analizador de productoshalogenados.

• Vaciamiento gástricoAntes de proceder a la extubación de la paciente es impor-tante vaciar el estómago por medio de una sonda gástrica.Tres de las cinco muertes que se produjeron durante la recu-peración anestésica en el informe británico sobre la mortali-dad materna se debieron a un síndrome de Mendelson post-extubación. Por consiguiente, sólo se deberá extubar a lapaciente una vez que esté completamente despierta.

� Anestesia locorregional

El principal riesgo de estas técnicas es la aparición de unahipotensión arterial grave debida al bloqueo simpático,especialmente en las raquianestesias. Puesto que la inerva-ción del peritoneo proviene de las raíces D4 a D8, para con-

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tar con una analgesia adecuada al limpiar las fosas parieto-cólicas en las cesáreas se necesita que la anestesia lleguehasta D4 (nivel sensitivo superior).

Anestesia peridural

• Especificidades de la mujer embarazadaLa parturienta a término presenta una hiperlordosis máximaen L2-L3, lo que dificulta la flexión del raquis necesaria paraabrir los espacios interespinosos. También el útero grávidose opone a dicha flexión. La impregnación de los tejidosdebida a la retención hidrosalina y al aumento del nivel deprogesterona modifica la resistencia ligamentaria, aumen-tando el riesgo de brecha en la duramadre. Este riesgo seexacerba aun si la punción se practica durante las contrac-ciones uterinas, que incrementan la presión en el espacioperidural. El riesgo de brecha vascular aumenta porque elvolumen del espacio peridural es del 30 al 40 % menor acausa de la dilatación de la red venosa peridural, especial-mente cuando existe un síndrome de la vena cava. Para obte-ner el mismo nivel de analgesia debe inyectarse una dosis deAL entre el 20 y el 30 % más baja que en una mujer no emba-razada de igual altura. Ello se explica por el hecho de que elmayor nivel de progesterona y la mayor secreción de endor-finas maternas aumentan la sensibilidad de las fibras ner-viosas a los AL.

• TécnicaPara prevenir la hipotensión arterial en las anestesias peri-durales se practica una expansión volémica previa. La solu-ción que más se utiliza actualmente es Ringer lactato, de laque se inyectan de 1 000 a 2 000 ml (20-25 ml/kg). Aunque elllenado puede resultar insuficiente en el 10 al 30 % de loscasos, es inútil administrar más de 2 000 ml. Conviene utili-zar vasopresores [92].Cuando se observa una hipotensión incipiente pese a haberefectuado un llenado profiláctico, actualmente se empieza poradministrar efedrina, vasopresor que tiene la ventaja de noreducir el flujo sanguíneo uteroplacentario. También se pro-puso administrar una pequeña dosis de fenilefrina (100 µg) [91],especialmente cuando la hipotensión arterial se acompañade taquicardia materna.La punción del espacio peridural se practica preferentemen-te en decúbito lateral izquierdo, posición más cómoda parala parturienta. Ésta, en cambio, soporta menos bien la posi-ción sentada, que favorece la aparición de una lipotimiadebida a la compresión de los grandes vasos por el útero.Los espacios L2-L3 o L3-L4 son más accesibles que el L4-L5y permiten obtener más fácilmente un nivel sensitivo en D4.La dosis de prueba sistemática, útil para detectar una even-tual brecha en la duramadre, no resulta muy segura paradetectar brechas vasculares durante el trabajo aunque se uti-licen soluciones con epinefrina. En cambio, es mucho másfidedigna en las cesáreas programadas.Las AL más usuales son la lidocaína al 2 % con epinefrina yla bupivacaína al 0,5 %, con o sin epinefrina. Puesto que ladosis de prueba no es absolutamente segura, se recomiendapracticar la inyección de AL en dosis fraccionadas (bolos ite-rativos de 5 ml), con lo que se evitan las variaciones hemo-dinámicas bruscas. Para evitar la sobredosificación no debensuperarse los 30 ml de lidocaína al 2 % con epinefrina, ni debupivacaína al 0,5 %.La ropivacaína es un anestésico más reciente, con eficacia com-parable a la de la bupivacaína, pero con menor cardiotoxici-dad. Tiene un margen de seguridad superior al de la bupiva-caína, puesto que la dosis máxima tolerada es superior (124 mgfrente a 99 mg), la concentración arterial libre máxima toleradaes dos veces mayor (0,56 mg frente a 0,30 mg) y el alargamien-to del QRS es significativamente menor [70]. En 11 pacientes que

recibieron entre 110 y 145 mg de ropivacaína por vía epidural,el flujo sanguíneo uteroplacentario no fue significativamentediferente del observado en otras 10 que recibieron una dosisequivalente de bupivacaína por vía epidural [5].Un estudio realizado en 73 pacientes para comparar la admi-nistración de 20 ml de bupivacaína al 0,5 % con la de 20 mlde ropivacaína al 0,5 % no presentó diferencias significativasen cuanto al nivel y la calidad del bloqueo sensitivo y delbloqueo motor. Sin embargo, la duración fue significativa-mente menor en el grupo ropivacaína (2,6 horas frente a 3,8horas). La puntuación de Apgar y la incidencia de hipoten-sión fueron iguales en ambos grupos [58]. En un estudio abier-to, de distribución no aleatoria, efectuado en 16 pacientes,Morton evaluó la eficacia de una dosis de 20 ml de ropiva-caína al 7,5 %. Las concentraciones plasmáticas medidas enla madre y en el recién nacido son inferiores a las dosis tóxi-cas [78]. La comparación entre ropivacaína (7,5 mg/ml) ybupivacaína (5 mg/ml) muestra una calidad de anestesia(bloqueo motor, bloqueo sensitivo) comparable con la esca-la neurocomportamental de los recién nacidos similares enambos grupos. Se utilizó una dosis promedio de 165 mg(22 ml). Sin embargo, la disminución súbita de la PA mediafue significativamente mayor en el grupo ropivacaína [13].Irested comparó la administración de 187,5 mg y 150 mg(20 ml) de ropivacaína al 0,75 % en 16 mujeres a las que seles iba a realizar una cesárea [65]. En el grupo que recibió 187,5mg, cuatro pacientes tuvieron un nivel de bloqueo sensitivodemasiado alto (superior a C4). La tensión arterial maternafue más estable en el grupo que recibió 150 mg. No se obser-varon diferencias en cuanto a la puntuación de Apgar y alnivel del pH en el cordón. La inyección de 150 mg de ropi-vacaína brindó una anestesia quirúrgica satisfactoria para lacesárea, pese a que entre la inyección peridural y la incisiónquirúrgica hubieran transcurrido, término medio, 36 minu-tos. La ropivacaína aparece como un anestésico local intere-sante, pero probablemente no recomendable para las cesá-reas de urgencia.Asociando fentanilo a los AL se mejora la comodidad de lapaciente (analgesia, sedación) sin provocar efectos nocivosen el recién nacido. No obstante, dado que la transferenciaplacentaria de los morfínicos depende de su liposolubilidad,una dosis de 100 µg de fentanilo puede ocasionar una depre-sión respiratoria neonatal [80]. Actualmente se recomiendandosis más bajas, de hasta 50 µg. El sufentanilo, en dosis de 10a 20 µg, da resultados semejantes a los del fentanilo. La apor-tación de O2 materno siempre resulta beneficiosa para elrecién nacido [90].

Raquianestesia (cuadro VII)

Se utiliza cada vez más, especialmente en las cesáreas pro-gramadas, porque es simple, permite emplear bajas dosis deAL y brinda una buena calidad de anestesia.Sus dos principales inconvenientes son las variacioneshemodinámicas rápidas e intensas, debidas a la instalaciónsúbita de un bloqueo simpático amplio y el riesgo de cefa-leas mal toleradas en el contexto obstétrico. La prevenciónde la hipotensión arterial se basa en el llenado con Ringerlactato y más aún en la perfusión profiláctica de efedrinadestinada a evitar la súbita hipotensión arterial por vaso-plejía [67]. En la práctica, se diluyen 60 mg de efedrina en 500ml de solución de Ringer lactato perfundida en derivacióncon las soluciones de llenado. El flujo se regula según losniveles de la PA.Para prevenir las cefaleas postanestesia raquídea deben uti-lizarse agujas finas (25-26 G). Con las de calibre menor (29 G)surgen problemas técnicos y se retrasa la salida del LCR.Actualmente el material de referencia son las agujas conextremidad cónica (tipo Whitacre 25 G o Sprotte 24 G), quereducen más aún la incidencia de las cefaleas [22].

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Practicando la punción entre L3-L4 o L4-L5 y, de ser necesa-rio, modificando la posición de la parturienta, se obtiene confacilidad un nivel sensitivo en D4.

• Productos utilizados en raquianestesiaAnestésicos localesConviene utilizar soluciones hiperbáricas, cuya difusión esmás modulable.— Lidocaína al 5 %. Aun administrando una sola inyección,con frecuencia bastante considerable (10 %) se describieronalgunas deficiencias neurológicas transitorias y espontánea-mente resolutivas. Por eso se abandonó paulatinamente esteproducto [38].— Bupivacaína. En la actualidad es el anestésico de referen-cia. Su acción dura 90 minutos. Una dosis de 12 a 15 mg debupivacaína sola brinda un nivel de anestesia suficiente.Coadyuvantes— Morfínicos liposolubles: sufentanilo o fentanilo.Se utilizan cada vez más. Actúan de modo sinérgico con losanestésicos locales. Aumentan la intensidad de la anestesiaintraoperatoria y atenúan o eliminan los dolores viscerales.Participan en la analgesia postoperatoria. Provocan igualesefectos secundarios que cuando se administran por vía intra-venosa. Su acción dura entre 2 y 5 horas. El riesgo de depre-sión respiratoria, que depende de la dosis, culmina 20 minu-tos después de la inyección [60]. Según un estudio efectuadoen 56 pacientes, las dosis óptimas de fentanilo se sitúan entre6,25 y 10 µg (excelente analgesia intraoperatoria sin ningúnefecto neonatal). En cambio, las dosis más altas dan una inci-dencia significativamente superior de efectos secundariosmaternos, sin mejorar la calidad de la analgesia [64]. Este efec-to techo se confirmó en otros estudios ulteriores [8]. La efica-cia del sufentanilo administrado en dosis óptimas (entre 2,5y 5 µg) es idéntica a la de 10 µg de fentanilo [34].— Morfina.Como consecuencia de su escasa liposolubilidad, la analge-sia dura hasta 18 horas. Sin embargo, aun con bajas dosisocasiona depresiones respiratorias retardadas, por lo que esimprescindible mantener un control muy estricto durante lasprimeras 12 horas (frecuencia respiratoria, oximetría depulso, sedación). Las modalidades de uso se exponen juntocon el tratamiento postoperatorio.

— Clonidina.La administración intrarraquídea de 150 µg de clonidinaretarda significativamente el primer pedido de analgésicosdespués de la cesárea, pero aumenta significativamente laincidencia de la hipotensión arterial y de la sedación [50]. Encambio, 75 µg de clonidina asociados con fentanilo prolon-gan la anestesia sin aumentar los efectos indeseables [9].Todavía no se sabe qué lugar le corresponde a la clonidinacon respecto a la morfina y sus derivados, ni qué dosis exac-ta se debe administrar.

Perirraquianestesia combinada y/o secuencial

Después de colocar una aguja de Tuohy en el espacio peri-dural se inserta una aguja de raquianestesia, por la que seinyecta una pequeña dosis de bupivacaína. Una vez retiradala aguja de raquianestesia se monta un catéter en el espacioperidural para completar la analgesia según las necesidades.Esta técnica permite optimizar el nivel de bloqueo y reducirtodo lo posible los efectos hemodinámicos, ventaja impor-tante para algunas pacientes frágiles (toxemia gravídica,problemas cardiovasculares o respiratorios). La instalaciónde una anestesia secuencial eficaz lleva más tiempo con unaPRC que con una raquianestesia, pero menos que con unaperidural (fig. 6).La PRC puede resultar útil cuando se desea evitar el riesgode una AG (problemas de alergia, intubación difícil previsi-ble, patología respiratoria). El hecho de tener un catéter peri-dural instalado supone una mayor seguridad en caso de quela raquianestesia resulte insuficiente. La PRC debe realizarsemuy cuidadosamente para disminuir el riesgo de complica-ciones infecciosas.La PRC parece ser la técnica de elección para las cesáreasprogramadas cuando se han de evitar todo lo posible lasmodificaciones hemodinámicas. Se administra una pequeñadosis por vía intratecal: 5 mg de bupivacaína hiperbárica con2,5 a 5 µg de sufentanilo (y eventualmente 100 µg de morfi-na). Si es necesario se asocian bolos de lidocaína al 2 % conepinefrina por vía peridural. Si se desea evitar una AG(paciente alérgica, intubación difícil previsible) se utilizandosis más altas por vía intratecal: 7,5 mg de bupivacaínahiperbárica con 2,5 a 5 µg de sufentanilo (y eventualmente100 µg de morfina). Si es necesario se asocian bolos de lido-caína al 2 % con epinefrina.

� Elección de la técnica anestésica

Con respecto a la AG, la ALR presenta numerosas ventajasque atañen tanto a la morbilidad fetal como a la materna:evita el riesgo de inhalación, la eventual dificultad de intu-bación (y los consiguientes estímulos nociceptivos), el com-promiso de la circulación uteroplacentaria cuando la PA estácontrolada y la depresión neonatal. Además, con la ALR seobtienen mejores escalas neurocomportamentales [62].Las otras ventajas son: la disminución del sangrado intra-operatorio y de la respuesta neuroendocrina al estrés, la rea-nudación más rápida del tránsito intestinal y de la moviliza-ción, la disminución del riesgo tromboembólico postopera-torio y las posibilidades de brindar una analgesia postope-ratoria por vía perimedular y de adelantar el comienzo delamamantamiento.Es difícil optar entre la peridural y la raquianestesia. En reali-dad, el anestesista sólo puede elegir si domina ambas técnicaspor igual. El cuadro VIII resume las diferencias entre ambas. Las ventajas de las ALR son innegables, aunque correspon-de puntualizar algunos inconvenientes:— período de instalación más prolongado que el de la AG,a veces incompatible con las urgencias extremas;— mayor riesgo hemodinámico en las urgencias hemorrági-cas o con alta potencialidad hemorrágica y en las urgencias

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Cuadro VII. – Preparación y realización de una raquianestesia paracesárea.

Preparar los productos necesarios para una eventual anestesia general Efedrina (2 ampollas diluidas en 6 ml de agua estéril: 5 mg/ml)Premedicación: cimetidina efervescente (200 mg en 20 ml de agua)Instalar una vía venosa de calibre 16 o 18 GPerfusión rápida (< 15 minutos) con Ringer lactato (20 ml/kg)Control: cardioscopia, oximetría del pulso, presión arterial (cada 2 minutos)Instalar a la paciente en posición sentada o en decúbito lateral izquierdoLocalizar la zona de punciónAsepsia rigurosaAnestesia local con lidocaína al 2 %Preparar extemporáneamente la mezclaBupivacaína al 0,5 % HB: 10 mg, morfina: 0,2 mg (1 ml), sufentanilo: 2 µg (1 ml)Punción mediante una aguja 24 o 27 G con punta «lápiz»Inyectar la mezcla a través de un filtroVuelta a la posición en decúbito dorsalInclinar la mesa hacia la izquierdaControlar la tensión arterial cada 2 minutosInyectar bolo de efedrina si PAS < 100 mmHgOxígeno nasal o máscara: 3 l/minVerificar el nivel superior mediante la prueba calor/frío (D4)Después de haber pinzado el cordón:Oxitocina (15 UI en la perfusión)Antibioticoprofilaxis con cefoxitina (2 g IVD)Control de la presión arterial cada 5 minutos

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hipertensivas mal equilibradas (especialmente con la raqui-anestesia).En cambio, la AG posibilita una inducción rápida y unamejor estabilidad hemodinámica.Deben considerarse, pues, dos situaciones diferentes (fig. 7):— cesárea programada: es preferible practicar una ALR (amenos que existan contraindicaciones). La elección entreperidural y raquianestesia depende de las escuelas. Sólo seconsidera la posibilidad de una AG si la ALR está contrain-dicada;— cesárea de urgencia: excepto las contraindicaciones deuna u otra técnica, el principal criterio de elección es el gradode urgencia y por ende el tiempo disponible antes de laextracción del feto.En las urgencias absolutas (necesidad de extraer el feto en eltérmino de 5 minutos) es imprescindible practicar una AGaunque ya esté colocado el catéter peridural.En las urgencias graves (postergación imposible), con unplazo disponible de 10 a 15 minutos, se puede practicar unaraquianestesia si el anestesista está habituado a utilizar estatécnica. Sin embargo, la preeclampsia constituye una con-traindicación. Sólo se considera la posibilidad de efectuaruna peridural si el catéter ya está colocado. Administrando20 ml de lidocaína al 2 % con epinefrina por el catéter peri-dural se puede alcanzar un nivel de analgesia suficiente en10 minutos, cualquiera sea el nivel sensitivo previo [89].Si la peridural no está instalada o no se puede efectuar unaraquianestesia rápida, se indica una AG.Si se dispone de más de 30 minutos, las condiciones son lasmismas que para una cesárea programada. Sin duda, con o sinel catéter peridural instalado, la técnica más idónea es la APD.

� Complicaciones intraoperatorias

Hipotensión arterial

Pese a las medidas preventivas recomendadas, la incidenciade la hipotensión arterial no es nula, especialmente cuandose practica una ALR. Debe tratarse toda hipotensión arterialcon PA sistólica inferior a 100 mmHg o toda disminución demás del 30 % de los valores iniciales (decúbito lateral iz-quierdo, perfusión y efedrina).Los efectos de la hipotensión arterial materna en el fetodependen de su duración y de la volemia materna. Un fetoen buenas condiciones puede soportar una hipotensiónmayor a 4 minutos [44]. Una volemia correcta en la madre dis-minuye la incidencia de la acidosis fetal durante las hipo-tensiones arteriales, por lo que se recomienda efectuar unllenado vascular preoperatorio suficiente.

Síndrome de Mendelson

Constituye el gran riesgo de las inducciones anestésicas difí-ciles con regurgitación. Se manifiesta por la aparición post-operatoria de diversos signos más o menos asociados entresí: hipoxia, edema pulmonar, broncoespasmo, laringoespas-mo aislado, tos, apnea posterior a una taquipnea, con o sinsignos hemodinámicos (taquicardia, hipotensión) o aumen-to de la temperatura.Por lo general estos signos se observan durante las 2 horassiguientes a la inhalación. La radiografía del tórax muestraimágenes alveolares difusas o más a menudo localizadas enla base derecha.El tratamiento se basa en la ventilación artificial con PEEP, laexpansión volémica adecuada (sin agravar el edema pulmo-nar), las fibroendoaspiraciones bronquiales (para eliminareventuales atelectasias secundarias a la inhalación de partí-culas alimentarias) y, en caso de sobreinfección pulmonar,una adecuada antibioticoterapia. Debe evitarse la antibioti-coterapia profiláctica.

Trastornos de la repolarización

En el 30 al 60 % de las cesáreas practicadas con ALR se obser-va un descenso del segmento ST [114]. Todavía se desconoce lacausa de estos accidentes. Se sospecha la participación devarios mecanismos (isquemia miocárdica, embolia gaseosa,hipervolemia aguda, prolapso de la válvula mitral), pero nose demostró que ninguno de ellos fuera la causa de las ano-malías. La hipótesis más reciente considera que los descen-sos de ST se deberían a una depresión del tono simpáticocardíaco [46].

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Ginecología Analgesia y anestesia en el parto E – 5-049-L-80

Bloqueo supraaracnoideo

Bloqueo epidural

6 Raquianestesia peridural combinada: técnica de anestesia secuencial.

Cesárea

Urgente

Programada

Urgencia extrema Mediana urgencia

ALR (raquianestesia)Excepto contraindicaciones

Plazo decisión-extracción< 10 minutos

Plazo decisión-extracción> 10 minutos

RaquianestesiaAnestesia general Extensión

de la peridural

7 Algoritmo de decisiones: elección de las técnicas de anestesia para cesá-rea. ALR: anestesia locorregional.

Cuadro VIII. – Comparación entre dos anestesias para cesárea: laperidural y la raquídea.

Peridural Raquianestesia

Dosis Altas Muy bajas

Plazo 15-20 minutos 5 minutos

Límite superior del Controlable Imprevisiblebloqueo

Calidad del bloqueo Variable Perfectasensitivo Ley de todo o nada

Calidad del bloqueo Depende del AL Excelentemotor utilizado

Variación hemodinámica Progresiva Súbita

Cefaleas No, salvo si se produce 0,05-2 %, según una brecha el material

Escalofríos Frecuentes Infrecuentes

Analgesia postoperatoria Posible Posible

AL: anestésico local.

Page 20: Analgesia Obstetrica

La experiencia clínica prueba que son accidentes totalmentebenignos. Sin embargo, en las pacientes con alto riesgo car-diovascular pueden plantear problemas de diagnóstico dife-rencial con respecto a una verdadera isquemia miocárdica.

Embolia gaseosa

Mediante el doppler precordial es posible detectar unaembolia gaseosa en el 10 % al 65 % de las cesáreas. La inci-dencia de estos accidentes aumenta con el volumen de laspérdidas de sangre.Clínicamente, la embolia gaseosa se manifiesta por una cia-nosis con desaturación y disminución de la PETCO2 (presiónteleespiratoria de CO2), a veces hipotensión arterial y tras-tornos del ritmo cardíaco. Las pacientes a las que se les rea-liza una ALR pueden quejarse de dolor torácico y disnea. Serefirieron casos de paro cardíaco, pero son más frecuentes lasformas benignas sin ningún signo clínico [112].El tratamiento de las formas sintomáticas se basa en la sus-pensión del N2O y la administración de O2 puro, la coloca-ción de la paciente en posición declive y en decúbito lateralizquierdo, la inundación del campo operatorio con suerofisiológico y el tratamiento sintomático del paro cardíaco.

FASE POSTOPERATORIA

� Analgesia postoperatoriaUna analgesia postoperatoria eficaz ayuda mucho a que laparturienta se sienta cómoda y por lo tanto mejora la rela-ción entre la madre y el recién nacido. La seguridad y la efi-cacia de esta analgesia dependen de que el personal, compe-tente y suficientemente numeroso, pueda efectuar controlesperiódicos. Las prescripciones deben adecuarse a las condi-ciones de trabajo de cada maternidad.

Después de una anestesia general

Sólo puede utilizarse la vía sistémica, sustituida secundaria-mente por la vía oral. Los productos que se administran mása menudo son la morfina o los morfínicos agonistas-antago-nistas (buprenorfina, nalbufina) asociados al paracetamol porvía parenteral. Cuando se emplea la morfina estos tratamien-tos requieren controles clínicos adecuados. La buprenorfinapuede administrarse por vía sublingual en dosis de 0,2 a 0,4mg. Se utilizan ampliamente los antiinflamatorios no esteroi-deos (por lo general ketoprofeno: 100 mg, dos veces al día),gracias a los cuales se pueden reducir las dosis de morfínicos. La administración autocontrolada de morfina casi siemprese reserva para las pacientes en quienes se ha practicado unacesárea con AG. Antes de instaurar el dispositivo se efectúauna titulación en la sala de recuperación. Aunque las pacien-tes suelen mostrarse muy satisfechas, el método todavía estápoco difundido a causa de su costo elevado. La asociacióncon bajas dosis de droperidol (0,1 mg/ml) disminuye signi-ficativamente la incidencia de las náuseas y los vómitos sinaumentar la sedación [97]. La morfina pasa a la leche materna,pero las escalas neurocomportamentales indican que su usono ocasiona riesgo para el recién nacido [109].

Después de una anestesia locorregional

• Tras la APDPara la analgesia postoperatoria se utiliza el mismo catéterde peridural. Pueden administrarse AL, como bupivacaínaal 0,25 %, pero la brevedad de su acción obliga a reiterar lasinyecciones y la paciente siempre vive con desagrado la ins-talación de un bloqueo motor progresivo.La morfina por vía peridural no induce bloqueo simpático nibloqueo motor. Su principal ventaja es la acción prolongada(de 20 a 24 horas). Agregando epinefrina se puede reducir elplazo de latencia y prolongar la duración de la acción sin

modificar la incidencia de los efectos secundarios (náuseas,vómitos, sedación, somnolencia, prurito y principalmentedepresión respiratoria tardía). Puesto que en esta últimaradica toda la gravedad del tratamiento, se debe controlar lafrecuencia respiratoria, el estado de conciencia y en algunoscasos la SaO2, una vez por hora como mínimo.Los efectos secundarios de la morfina dependen de la dosis.Se recomienda administrar de 3 a 5 mg de clorhidrato demorfina sin conservador. El fentanilo (de 50 a 100 µg) y elsufentanilo (de 10 a 20 µg) se emplean con menor frecuenciaporque tienen un efecto más breve.Los morfínicos pueden administrarse al principio de la inter-vención (fentanilo, sufentanilo) para mejorar la calidad de laanalgesia intraoperatoria o bien después de la misma (mor-fina), pero antes de haber retirado el catéter. A veces se nece-sita proporcionar un complemento de analagesia (propace-tamol por vía sistémica). Cuando se utiliza un morfínico porvía perimedular no debe administrarse otro por vía sistémi-ca, para evitar la potenciación de los efectos secundarios (enespecial la depresión respiratoria).

• Tras la raquianestesiaLa analgesia postoperatoria puede obtenerse asociando unmorfínico a los AL inyectados por vía raquídea. Aunque seutilicen dosis mucho menores, los morfínicos administradospor esta vía tienen igual eficacia que por vía peridural.La morfina (en dosis de 0,1 a 0,2 mg) produce una analgesiade larga duración (16-24 horas). También pueden utilizarseel fentanilo (de 5 a 10 µg) y el sufentanilo (de 1 a 2 µg). Esteúltimo potencia el efecto de los AL en el período postope-ratorio y reduce la dosis necesaria de bupivacaína a 10 mg(2 ml de bupivacaína al 0,5 %).Los efectos secundarios son semejantes a los observadoscuando se utiliza la vía peridural, aunque a veces aparecencon mayor frecuencia. Por lo tanto, es imprescindible con-trolar a la paciente de modo estricto.

� Prevención de las complicaciones tromboembólicasDado que las complicaciones tromboembólicas son frecuentesen obstetricia, corresponde prevenirlas. Las tromboflebitis sonseis veces más frecuentes en la mujer embarazada (especial-mente durante el puerperio) que en una mujer de la mismaedad que no está embarazada ni utiliza anticonceptivos ora-les. Las embolias pulmonares son de siete a diez veces másfrecuentes que tras un parto por vía vaginal [68]. La frecuenciade las complicaciones aumenta cuando existen otros factoresde riesgo: obesidad, terreno venoso desfavorable, anteceden-tes familiares de accidentes tromboembólicos y deficiencia deproteína C, S o de antitrombina III. En la actualidad, la pre-vención de estas complicaciones se basa principalmente en eluso de HBPM, excepto si éstas están contraindicadas.Además, la mujer debe ponerse de pie lo antes posible.

Conclusión

El porcentaje de cesáreas con AG disminuyó de modo impor-tante, al tiempo que aumentó el de las practicadas con ALR. Lafrecuencia cada vez mayor de las analgesias peridurales duran-te el trabajo contribuyó mucho a tal evolución, especialmente enlas cesáreas de urgencia, que antes se realizaban casi exclusiva-mente con AG.Las parturientas sin una buena evaluación del riesgo anestési-co plantean una de las situaciones más inquietantes para elanestesista de guardia. Es importantísimo que, hacia el final delembarazo, todas las mujeres hagan una consulta anestésica demodo rutinario. Una vez definido su perfil de riesgo podránrecibir explicaciones sobre las ventajas e inconvenientes de lasdiversas técnicas de anestesia adecuadas a su situación.

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Bibliografía

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: G Boulay, L Simon † et J Hamza. Analgésie et anesthésie au cours de l´accouchement. Encycl Méd Chir (EditionsScientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Obstétrique, 5-049-L-80, 2002, 22 p.

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