analgezia În naŞtere

127
ANALGEZIA ÎN NAŞTERE Metode de analgezic nemedicamentoasă în naştere Principiile pregătirii psihoprofilactice a gravidelor pentru naştere. Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere constă din următoarele părţi componente: Cultura fizică complexă; Stimularea sistemică şi antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic în organism (IUV, iradierea laser-magnetică, tratamentul cu microunde etc.); Discuţii, lecţii prenatale. Pregătirea psihoprofilactică a gravidelor pentru naştere începe la o vârstă precoce a sarcinii şi continuă pe parcursul întregii perioade de gestaţie, în procesul naşterii şi în perioada de lăuzie. antrenarea respiraţiei gravidei. Stimularea biofizică a organismului Numărul lecţiilor-discuţii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lecţii vor avea forma unor discuţii individuale în momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, când se precizează şi atitudinea faţă de sarcină şi naştere. De asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei. Hipnoza este utilizată în două variante: a) în timpul perioadei de gestaţie se efectuează şedinţe pregătitoare, după care naşterea are loc în stare de veghe, dar sub acţiunea sugestiilor posthipnotice; b) parturienta este trecută în stare de "somn" hipnotic adânc, în timpul căruia are loc naşterea. Pentru analgezia travaliului se foloseşte acupunctura, care prevede introdu¬cerea unui număr redus de ace (2-3) pe o perioadă între 30 min. şi 12-18 ore. Electroanalgezia cazul acţiunii cu curenţi de impulsuri după metoda de electroanalgezie are loc normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contracţiilor uterine şi a funcţiilor vegetative ale organismului, se reduce intensitatea senzaţiilor algice, se ameliorează starea generală a parturientei. Metode contemporane de analgezie medicamentoasă în naştere Preparatele medicamentoase pentru analgezia naşterii vor fi administrate începând cu prima perioadă a travaliului, în prezenţa conracţiior regulate şi dilatarea colului uterin de 3-4 cm. Cerinţe specifice: Metoda de analgezie va fi inofensivă pentru mamă şi făt. Va lipsi acţiunea inhibitoare asupra contracţiilor uterine şi, după posibilităţi, va accelera procesul naşterii. Va preveni şi înlătura spasmul musculaturii colului uterin şi segmentului inferior al uterului. Parturienta îşi va păstra cunoştinţa şi va contacta cu cei din jur, va participa activ la procesul naşterii.

Upload: lyudmila-pyntya

Post on 25-Nov-2015

153 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

ANALGEZIA N NATERE Metode de analgezic nemedicamentoas n natere Principiile pregtirii psihoprofilactice a gravidelor pentru natere.Pregtirea psihoprofilactic a gravidelor pentru natere const din urmtoarele pri componente:Cultura fizic complex;Stimularea sistemic i antrenarea mecanismelor responsabile de controlul analgezic n organism (IUV, iradierea laser-magnetic, tratamentul cu microunde etc.);Discuii, lecii prenatale.Pregtirea psihoprofilactic a gravidelor pentru natere ncepe la o vrst precoce a sarcinii i continu pe parcursul ntregii perioade de gestaie, n procesul naterii i n perioada de luzie.antrenarea respiraiei gravidei. Stimularea biofizic a organismului Numrul leciilor-discuii speciale va fi nu mai mic de 6-8. Primele lecii vor avea forma unor discuii individuale n momentul primei vizite a gravidei la serviciul primar, cnd se precizeaz i atitudinea fa de sarcin i natere. De asemenea, este explicat scopul fiziopsihoprofilaxiei. Hipnoza este utilizat n dou variante:a) n timpul perioadei de gestaie se efectueaz edine pregtitoare, dup care naterea are loc n stare de veghe, dar sub aciunea sugestiilor posthipnotice;b) parturienta este trecut n stare de "somn" hipnotic adnc, n timpul cruia are loc naterea. Pentru analgezia travaliului se folosete acupunctura, care prevede introducerea unui numr redus de ace (2-3) pe o perioad ntre 30 min. i 12-18 ore.Electroanalgezia cazul aciunii cu cureni de impulsuri dup metoda de electroanalgezie are loc normalizarea mecanismelor centrale de reglare a contraciilor uterine i a funciilor vegetative ale organismului, se reduce intensitatea senzaiilor algice, se amelioreaz starea general a parturientei. Metode contemporane de analgezie medicamentoas n naterePreparatele medicamentoase pentru analgezia naterii vor fi administrate ncepnd cu prima perioad a travaliului, n prezena conraciior regulate i dilatarea colului uterin de 3-4 cm.Cerine specifice:Metoda de analgezie va fi inofensiv pentru mam i ft.Va lipsi aciunea inhibitoare asupra contraciilor uterine i, dup posibiliti, va accelera procesul naterii.Va preveni i nltura spasmul musculaturii colului uterin i segmentului inferior al uterului.Parturienta i va pstra cunotina i va contacta cu cei din jur, va participa activ la procesul naterii.Lipsa aciunii nocive asupra lactaiei i evoluiei perioadei puerperale. 6.Accesibilitate pentru un cerc larg de obstetricieni-ginecologi. Se efectuiazAnalgezia naterilor normale sau patologice - anestezia peridural (AP) i spinal; n cazul ontraindicailor - administrarea combinat a analgezicelor narcotice centrale i a analgezicelor nenarcotice, n asociere cu electroanalgezia sau acupunctura.Asistena anesteziologic n operaia cezarian - anestezia peridural i spinal pur sau n combinare cu analgezia central; n contraindicaii anestezia general cu reglarea miorelaxrii.Analgezia interveniilor obstetricale mici (aplicaie de forceps, inspecia manual a cavitii uterine, suturarea perineului etc.) - dac naterea a fost efectuat sub AP, aceasta rmne metoda de baz, n alte cazuri este indicat aplicarea narcozei superficiale n combinare cu un analgezic puternic. Ultimul, dup posibiliti, poate fi nlocuit cu una dintre metodele anesteziei locale sau regionale. Dintre combinaiile contemporane ale analgezicelor cele mai rspndite sunt urmtoarele: fentanil + clofelin + baralgin; pentazocin + clofelin + analgin; moradol + ketanov (cetolorac de potasiu); clofelin + ketanov + ketamin (n doze analgezice); tramal + baralgin; tramal + fentanil + analgin.Schemele respective pot fi completate cu sedative, tranchilizani, neuroleptice dup indicaii speciale Se pot recomanda urmtoarele combinaii de preparate: promedol 20-40 mg + no-pa 20-40 mg; promedol 20-40 mg + seduxen 10 mg + papaverin 40 mg; moradol 2 mg + seduxen 10 mg + no-pa 40 mg. Pentru a obine un efect mai rapid aceste preparate vor fi administrate intramuscular.Variante ale metodelor contemporane de asisten anesteziologic n obstetric:1.Metodele analgezici centrale (pot fi utilizate n combinare cu anestezia local i regional):administrarea analgezicelor narcotice i nenarcotice n doze ce nu provoac depresiune narcotic nsemnat a nou-nscutului;aplicarea narcozei inhalatorii pn la realizarea efectului analgezic fr inhibarea cunotinei;folosirea exclusiv a analgezicelor nenarcotice cu aciune central i periferic.Anestezia general cu miorelaxare artificial Anestezia periduaral (epidural).Anestezia periduralAnestezia peridural reprezint o varietate a anesteziei regionale. Ea este bazat pe aciunea direct asupra trunchiurilor i plexurilor nervoase, ce traverseaz spaiul peridural ,permite a asigura analgezia complet la orice etap a naterii, blocnd conducerea impulsurilor dureroase la nivelul rdcinilor posterioare ale mduvei spinrii.Introducerea preparatelor se face fracionat sau in cezariene anestezice de lung durat--ropivacainaMetoda combinat de anestezie general i AP este indicat gravidelor cu risc sporit al naterii abdominale.Indicaii pentru AP: naterea normal (depinde de dorina gravidei); natere sau intervenii chirurgicale la pacientele cu diverse maladii pulmonare (emfizem, astm bronic, scleroz pulmonar etc.); natere la parturientele cu afeciuni hepatice, renale i ale altor organe, ce necesit aciuni farmacologice minime asupra organismului; n majoritatea cazurilor la parturientele cu patologie cardiac grav, att congenital, ct i dobndit; maladii pentru care este contraindicat administrarea miorelaxanilor (miotonie, miastenie); operaii de urgen cu risc sporit al sindromului de aspiraie: n cazul necesitii hipotoniei dirijate n timpul naterii.Contraidicaii:a)absolute:afeciuni inflamatorii: infecie local a tegumentelor cutanate n regiunea punciei, osteomielit, septicemie, tuberculoza regiunii lombare a coloanei vertebrale; ocul de divers etiologic; hipotonia (tensiunea arterial mai mic de 80 mm Hg); dereglri n sistemul de coagulare a sngelui (CID-sindrom, trombcitopenie); tratament anticoagulant intensiv.b)relative:afeciuni ale SNC: maladii organice ale SNC acute i cronice de genez infecioas, precum i afeciuni organice ale mduvei spinrii i ale coloanei vertebrale; administrarea ndelungat a tranchilizanilor i neurolepticelor, din motivul reducerii n aceste cazuri a controlului vasomotor; deformarea coloanei vertebrale; cefalee grav sau dureri n spate; blocaj atrioventricular de gradul II; hipovolemie necompensatorie, caexie sau deshidratare accentuat; refuzul pacientei. Metode de anestezie locoregionalBlocajul paracervical este o form de anestezie prin infiltraie, substana anestezic fiind injectat n vecintatea colului uterin, pentru a intercepta impulsurile nervoase de la corpul uterin i cervix. Metoda este folosit pentru analgezia primei perioade a travaliului. Dac metoda se folosete dup o dilataie de 8 cm a colului, realizarea tehnic este mai dificil, blocajul nervos este mai puin eficient, iar efectele negative asupra ftului sunt mai importante.Blocajul paracervical prezint avantajele unei realizri tehnice uoare (ntr-un procent ce depete 90 la sut din cazuri) i instalarea rapid a analgezici. Nu produce simpaticoliz, scderea tensiunii arteriale materne. Poate avea efecte inhibitorii asupra contractibilitii uterine cu consecine asupra duratei travaliului. Indicaiile principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin n natere i necoordonarea activitii contractile a uterului.Blocul pudendal (al nervului ruinos intern) este o anestezie prin infiltraie care const n injectarea soluiei anestezice locale n jurul nervului pudendal, lanivelul spinei sciatice i care are ca efect analgezia poriunii inferioare a canalului naterii, vulvei i perineului. Aplicarea metodei este rezervat perioadei a doua a travaliului cnd poate realiza o anestezie satisfctoare pentru unele intervenii obstetricale, cum sunt aplicaia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendal este binevenit n cazul naterii premature pentru prevenirea traumatismului nou-nscutului, condiionat de hipertonie muscular intern i extern a bazinului.Infiltraia presacral blocheaz plexul sacral, hipogastric i nervii erectori, infiltraia se face pe cale recto- sau latero-rectal pn la I-III gaur sacral. Nu este folosit n practic fiind incomod.Anatomia i funcia organelor genitale feminine.Externe : muntele lui Venus - proemin.triungiular,naintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari,pr gros spiralat; sub tegumente se afl esut adipos; e o zon cu sensibilitate crescut character erogen formaiuni labiale pliuri tegumentare ce delimiteaz despictura vulvar; labiile mari dou proeminene longitude.formate din dou pliuri cutanate situate sub muntele Venus, n partea perineului anterior; comp.:piele,glande sebacee, sudoripare, esut fibroelastic, esut adipos, vase, nervi; anterior-comisura labial anter.,poster.-comisura labial posterioar; deasupra comisurii posterioare-frul labiilor mici, iar ntre acestea i hymen este fosa navicular.comis.anter.continu cu muntele Venus, iar poster. se afl n apropierea orif.anal. labile sunt desprite prin vestibulul vaginal. Labiile mici(nimfe)-dou pliuri tegumentare mici care se intend de la clitoris oblic n jos, nuntrul labiilor mari, culoare roie-roz ssau brun; mpreun cu labile mari delimiteaz vestibulul vaginal;conin glande sebacee i corpusculi tactili; pe mucoasa labiilor se gsete un nr.mare de glande care secret mucus, care mpreun cu secreia glandelor anexe ale aparatului genital lubrefiaz suprafaa labiilor i vaginului. Anterior, labile mici se unesc comisura anter.a labiilor mici. Deasupra comis.se gsesc prepuiul clitoridian i clitorisul, iar sub acesta-frul clitoridian. vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii. Anterior la nivelul su se deschide orificiul extern al uretrei, napoia frului clitoridian, iar posterior se gsete orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himeniale. n interior labiile sunt tapetate cu mucoas ce conine glande vestibulare mici care secret un mucus particular. Orificiul uretral situate sub clitoris este nconjurat de o proeminen a mucoasei. Orificiul vaginal,ovalar, delimitat la virgine de himen(membran perflorat):inelar,semilunar,bilobat,imperforat,hiperperforat cu sept. la primul raport sex din himen rmn doar lobuli himeniali. Labiile sunt inervate de ramuri din nervul ileoinghinal i nervul pudend. La niv.labiilor mici se gsesc diveri receptori(corpusculi Vater-Paccini,Meisner,Crauze), fibre musculare netede, i un sistem vascular bogat. Organe erectile ale vulvei, particip la crearea unei senzaii plcute, realizarea actului sexual; reprezentani:clitoris, corpusculi tactili speciali ai labiilor mici i bulbii vestibulari. Clitoris organ impar median situate n partea anter.a vulvei, napoia comisurii anter.a labiilor,lungimea 5-7cm; format din doi corpi cavernoi cu volum redus, nvelit ntr-o membran fibroelastic; bulbii vestibulului organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe prile laterale ale deschiderii vaginului n baza labiilor mici, lungimea 4 cm, limea 1-2cm. bulbii se unesc naintea uretrei prin extremitile lor anter.. extremit.lor poster.contribuie la erecie+m.constrictor al vaginului, la ngustarea ostiului vaginal i exprimarea glandelor Bartholini. Vulva protejeaz orificiul uretral i actul miciunii, labiile dirijnd jetul urinar.Interne: vaginul conduct musculo-membranos cilindric,7-8cm, turtit antero-posterior impar i median care topographic se continu n partea de sus cu uterul, jos se deschide n vestibulul vaginului prin orificiul vaginal. Peretele anterior n raport cu uretra i vezica urinar; poster-rectul i excavaia recto-uterin Douglas; servete la copulaie, la trecerea fluxului menstrual, trecerea secreiilor normale i patologice. Superior se insereaz n jurul colului uterin formnd fundurile de sac vaginale:anterior, posterior, dou laterale. Poate fi vagin unic sau dublu.peretele vaginal anterior este mai lung dect cel posterior cu 1-2cm; mucoasa vaginal nu are glande. Rol: stabilirea pH vaginal favorabil pt.motilitatea spematozoizilor. Vaginul prezint modificri morfologice i histo-chimice ciclice n raport cu cantitatea de hormoni ovarieni. Examenul colpo-citologic fiind o metod de apreciere a funciei ovariene. pH vaginal e de 4 n momentul ovulaiei, 4,8-5n faza luteinic, 8- n menstruaie. Flora gr.I-baciliDoderlein, pH sub 5; gr.II- +cocii i difteroizii, pH5-5,3; gr.III lipsit de b.Doderlein, dar are flor microbian mixt polimorf. Secreia vaginal: transsudat transepitelial, cellule descuamate, glycogen,b. Doderlein, ac.lactic,piruvicuterul organ musculo-cavitar. Modificri periodice ce realizeaz menstruaia. Situate n pelvis, deasupra vaginului, ntre vezic anterior i rect posterior, lateral- regiunile anexe ale uterului. Form de par, turtit ventro-dorsal, cu partea caudal inclavat n extremitatea cranial a vaginului. ntre faa dorsal a uterului i peretele ventral al rectului se delimiteaz excavaia recto-colpo uterin fund de sac Douglas. Dimensiunile uterului la femeile nulipare7-8cm lungime,4-lime,2-2,5cm grosime. Componente: fund,corp,istm,col-3cm.mucoasa uterin(endometriu)-epiteliu simplu, ciliat dispune de glande tubulare care au secreie sczutn cavit.corpului uterindar mai activ n cavitatea cervical.Tubele uterine salpinga, trompele-2, conducte n form de trompet, mobil de consisten moale, lungime 10-12 cm, descriptive: 4 pri: interstiial, istmic, ampular, pavilionar, n form de plnie cu fimbre. Tuba are dou orificii: intern-uterin, extern-abdominalOvarele glande perechi cu dubla funcie excretorie(gametogen), de producere a celulelor germinale feminine ovulul i secretorie; form ovoid, 3cm lungime,3cm lime, 2cm diametru; grosimea1-2cm, greutatea 6-8g; culoare alb-glbuie, consisten elastic, de mrimea unei migdale verzi, pe S ovarelor sunt vezicule foliculi ovarieni De Graff. Fiecare ovar conine la natere 400000 foliculi. Atrofia folicular este un proces fiziologic.celulele foliculare se nmulesc i secret un lichid, pn la o vezicul cu diametrul de 1cm . n funcie de fecundarea sau nefecundarea oului corpul galben evolueaz diferit:ovulul poate s rmn nefecundat timp de 24 ore, dup care se elimin sau este resorbit. n acest caz corpul involueaz n 11-12 zile i se numete corp galben menstrual. Dac fecundaia a avut loc corpul galben crete pn la 2-3 cm n diametru, rmnnd astfel pn n luna 5-6 sarcin corp galben de sarcin, indispensabil meninerii sarcinii la nceputul gestaiei. Glande sexuale anexe : glandele Bartholini, glandele periuretrale(Sken), glandele vestibulare i mamare.

Asistena la o natere fiziologic n perioada de delivren i expulzie a placentei. Profilaxia hemoragiei. Determinarea volumului sngelui pierdut.Dup naterea ftului i terminarea perioadei de expulzie se ncepe perioada III a naterii n timpul creia se produce dezlipirea placentei i a membreanei oului fetal de pe peretele uterului i expulzia lor n cavitatea uterului. Dup expulzia ftului din cavitatea uterului se contract i micoreaz dimensiunile, capt o form rotund, findul lui se plaseaz la nivelul ombilicului. Dup cteva minute ncep contraciile de delivren, n timpul crora se contract esutul muscular al uterului. Cu fiecare contracie suprafaa placentar se micoreaz, iar placenta are proprieti de a se contracta, a se dezlipi de pereii uterului n limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafaa interioar a uterului pe straturile suprafeei placentare rmne stratul bazal a mucoasei uterului i prticele a stratului spongios. Dereglarea legturii dintre placent i peretele uterin, provoac ruperea vaselor utero-placentare i sngele se acumuleaz ntre placent i peretele uterin contribuind la dezlipirea complet a placentei de suprafaa placentar. Dezlipirea placentei de peretele uterin ncepe de la placent, mai rar de la periferie. Dac de la centru ntre suprafaa dezlipit i peretele uterului se formeaz hematom retroplacentar, creterea cruia duce la dezlipirea complet i coborrea n cavitatea uterului. Dup dezlipirea complet sub aciunea contraciilor i scremetelor, se nate placenta, eliminndu-se din cile de natere suprafaa fetal. Placenta nscut duce dup sine membranele oului inversate (membrana amniotic se angajeaz de afar, cea decidual din interior), i se instaleaz pe suprafaa matern a placentei. Prin acest mod de expulzie a placentei hemoragia extern nu se ncepe pn la eliminarea acesteia, i a anexelor ei din cile naterii. Sngele se elimin mpreun cu placenta, iar dac dezlipirea placentei ncepe de la periferia ei atunci sngele din vasele sanguine traumate nu formeaz hematomul placentar dar se scurge n jos ntre pereii uterului i membran, i se elimin n afar odat cu nceputul dezlipirii placentei. Dup dezlipirea complet, placenta alunec n jos, trage dup sine membranele i iese din cile de natere cu marginea inferioar nainte fr dereglarea ordinii siturii membranelor fetale: amnionul nuntru i decidua nafar. La procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului, datorit contraciilor contribuie i scremetele aprute ca rezultat al deplasrii ei rapide n segmentul inferior al uterului i n vagin, i iritarea receptorilor regiunilor indicate ale cilor de natere. n evoluia normal a naterii dezlipirea placentei de la pereii uterului se produce numai n a III-a perioad a naterii. Decolarea placentei nainte de aceast perioad este mpiedicat de presiunea intrauterin i de faptul c n locul inserrii placentein timpul primelor dou perioade ale naterii se contract cu mult mai puin ca alte regiuni ale uterului. Perioada de delivren se caracterizeaz prin eliminri de snge prin vasele placentare traumate. Pierderea fiziologic de snge variaz de la 100-300ml, n medie 250ml nu acioneaz negativ asupra organismului femeii. Dup expulzia placentei uterul revine n o stare de contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic comprim vasele i opresc hemoragia. Dirijarea perioadei de delivren i expulzie a placentei. Pt.a obine o informaie precis despre o hemoragie adevrat, este necesar msurarea minuioas a cantitii sngelui eliminat (se aterne scutec steril i se introduce o plosc special dezinfectat , apoi se toarn n un cilindru gradat cu volumul 1-2 litri, + cantitatea sngelui scurs pe scutec. Semnele de decolare a placentei de la uter: 1)modificarea formei i nlimii fundului uterin semnul reder. Imediat dup expulzia ftului uterul are form sferic, fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup dezlipirea palcentei, uterul devine mai ngust, se nclin spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic- pn la arcul costal. 2)alungirea poriunii externe a cordonului ombilical semn Alfred. Dup dezlipirea complet de pe pereii uterului, placenta i membranele coboar n segmentul uterin inferior, poriunea extern a cordonului ombilical se lungete. Pensa aplicat pe cordonul ombilical la nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei semnul Klein. La scremetele parturientei poriunea extern a cordonului ombilical se alungete. Dac nu se retrage n fanta genital placenta s-a dezlipit, dac se retrage nu s-a dezlipit. 4)apariia unei tumori deasupra simfizei. Dac placenta s-a delivrat atunci ea coboar n segmnetul inferior, care are perei mai subiri i peretele anterior al acestui segment mpreun cu segmentul anterior al abdomenului se ridic formnd o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Dac cu rebordul se apas pe regiunea pubian i se mic uterul n sus, atunci n caz de delivrare a placentei, cordonul ombilical nu se retrage n vagin, dar se mic n afar, iar dac placenta nu s-a delivrat se retrage n vagin. Placenta se delivreaz n timp de 15-30min, dac mai mult de 30 min se controleaz semnele de delivren, se golete vezica urinar, apoi parturiente i se propune s se scream.Metode de eliminare a placentei i membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: dup golirea vezicii urinare se maseaz uor uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica contraciile uterine, apoi se apuc cu ambele mini n pliu longitudinal preretele abdominal anterior. Parturienta se screme i placenta complet dezlipit se elimin dup 1-2 scremete, n urma micorrii volumului cavitii abdomnale i folosirii raionale a forelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, medicul se plaseaz ntr-o parte cu faa spre picioarele parturientei, degetele minilor strnse n pumn se situeaz pe partea dorsal a falangelor proximale pe fundul uterului n regiunea proieciei unghiurilor anexelor i treptat apas n jos n direcie median ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc cnd celelalte procedee nu sunt eficiente: dup golirea vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, se maseaz uor pt.a intesifica contraciile lui, obstetricianul n stnga parturientei, cu faa spre picioarele ei. Cu mna dreapt se apuc uterul prin peretele abdominal anterior astfel nct patru degete s fie situate pe peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se execut stoarcerea placentei i a anexelor ei, ndreptnd eforturile minii drepte n jos i nainte. Pt.a nltura contraciile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc cnd se folosete acest procedeu, ndeosebi cnd nu se ndeplinete corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de atropin, sau no-spa 2%. Placenta i anexele dezlipite complcet sunt expulzate uor. Dac dup expulzia placentei anexele se rein n uter, placenta se ia cu ambele mini i cu micri de rotaie n form de funie se rsucesc anexele. Controlul integritii placentei: placenta se pune pe o suprafa neted cu partea matern n sus, i atent se studiaz cotiledoanele, se examineaz minuios marginile placentei: trebuie s fie netede i de la ele nu trebuie s porneasc vase sanguine traumatizate. Apoi se examineaz anexele placenta se ntoarce cu partea matern n jos, cu fetal n sus. Anexele se apuc cu degetele de marginile rupturii i se ndreapt restabilindu-se camera oului fetal. Se acord atenie integritii membranelor amniotice i corionale, pt.a exclude prezena ntre membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la marginea placentei. Prezena acestor vase indic exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a rmas n cavitatea uterului. Examinnd anexele se stud.locul rupturii lor i permite s stabilim locul nserrii placentei de peretele uterin: cu ct mai aproape de marginea placentei se gsete locul rupturii anexelor, cu att mai jos a fost inserat placenta de peretele uterin. Reinerea n cavitatea uterului a cotiledoanelor duce la hemoragii masive i boli septice postnatale. n cazul depistrii defectului placentei se efectueaz controlul cavitii uterului sub analgezie, pentru a nltura restul de cotiledoane. Bucele de anexe rmase n cavitatea uterului se elimin mpreun cu lohiile i nu necesit intervenii intrauterine. Se msoar diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm, masa 300-600g. Datele se nscriu n foaia de observaie. Dup expuzia placentei i anexelor, organele genitale externe i perineul se prelucreaz cu soluie dezinfectant, apoi se examineaz cu valva colul uterin i pereii vaginului. Cicatricele vechi a colului se secioneaz i se restabilesc din nou.

Anomaliile forelor de contracii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul.10-15% din nr.total de nateri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalitii materne, fetale, provocnd complicaii n perioada de luzie i neonatal precoce. Fiecare a treia cezarian este efectuat din cauza anomaliilor forelor expulsive. Clasificare: perioada preliminar patologic, insuficiena forelopr expulsive(hipochinezia sau ineria uterului): insuficiena primar; insuf.secundar, insuf.scremetelor(primar secundar), intensitate excesiv a travaliului(hiperchinezia uterului), contracii uterine asimetrice (discoordonate):discordana, hipertonusul segmentului inferior al uterului (gradientul invers), distocia circular(inelul de contracie), contracii uterine convulsive(tetania uterului). Factori: patologia matern: boli somatice neuroendocrine, deregl.funciei nervos i vegetative, evoluia complicat a sarcinii, modificri patologice n miometriu, supraextensia pereilor uterine n caz de polihidramnios sau sarcin multipl, ft macrosom, vrsta primiparei mai puin de 18, peste30ani; patologia congenital a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilitii miometriului ; patologia fetal i placentar:anomalii de dezvoltare ale SNC al ftului; aplazia suprarenalelor, prezentaia sau inseria joas, maturizarea precoce sau ntrziat a placentei, infarcte sau chisturi placentare; obstacole mecanice n calea naintrii ftului prin canalul de natere:bazin anatomic strmtat, tumori n bazinul mic; prezentaie fetal transversal, oblic, pelvian; prezentaii deflectate ale craniului fetal; rigiditatea excesiv a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentat i incorect a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice i spasmolitice; amniotomie intempestiv; cauzele enumerate implic urmtoarele dereglri: modificarea corelaiei sintezei estrogenilor i progesteronului; blocarea sintezei n cascad a PG i eliberarea pulsatorie a oxitocinei la mam i ft; modificarea echilibrului ntre PG fetale i materne; diminarea proceselor biochimice n cellule i sintezei proteinelor contractile; -Perioada preliminar patologic. Contraciile uterine neregulate 6 ore, nu provoc dureri, apar mai frecvent noaptea i contribuie la maturizareaa colului uterin. Clinc: apariia contraciilor uterine neregulate, dureroase i lipsa modificrilor structurale n colul uterin nainte de nceperea travaliului.durata acestei peioade:6-8ore-cteva zile. Colul uterin rmne imaturdur, lung, excentric, orificiile extern i intern fiind nchise. Din cauza hipertonusului uterin ndeosebi n segmental inferior e imposibil palparea prilor prezentate, care se situeaz n partea de sus. Contraciile uterine nrutesc circulaia uteroplacentar hipoxie fetal. Complicaii ruperea precoce a pungii amniotice, n urma creterii presiunii intrauterine. Astfel scade tonusul uterin care contribuie la creterea amplitudinii contr.uterine i n prezena unui colmaturapare posibilitatea instalrii unui travaliu normal. Tratament: scop: reducerea perioadei de maturizarea colului uterin i stoparea contr.uterine neeficiente i dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii uterine terapia medicamentoas. Pe noapte se administreaz i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol 1%1ml, sau Diazepam10mg. Cnd colul uterin este matur se indic amniotomia precoc i conducerea naterii pe cale natural. Cnd colul rmne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic, sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml; spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG E1,E2,i/cervical, sublingual, sau n fornixul posterior cu scopul pregtirii colului uterin ctre natere. Cu scop curativ, pt.sistarea contraciilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal i a excitabilitii uterine, stoparea activitii contractile pt.o perioad oarecare se indic tocoliza, se admin.beta-adrenomimetice: partusisten, brecanil. - insuficiena forelor expulsive (hipochinezia uterin). Insuf.travaliului starea cnd intensitatea, durata, frecvena contr.uterine sunt insuficiente pt.evoluie normal a naterii. Ca rezultat sunt ncetinite procesul de tergere i deschidere a colului uterin precum i naintarea ftului prin canalul de natere. Insuf.primar stare patolog.cu activitate contractil insuficient i ineficace din momentul declanrii naterii, care persist n prima i a doua jumtate de natere. Insuf.secundar apare pe fundalul unei activiti contractile uterine iniial satisfctoare care ulterior se epuizeaz parial sau total. Insuficiena scremetelor redcuerea activitii de travaliu n perioada a doua de natere. etiopatogenie: se ntlnete la femeile cu grup de risc, cu extindere excesiv a uterului, multiparele, avorturi multe prin anamnez, cu dereglri ale ciclului menstrual, i dezechilibru hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale: infantilism, dereglri neuropsihice, istovirea femeii; 2)modificri funcionale ale uterului 3)modificri organice ale uterului .Insuficiena primar a contraciilor uterine (hipotonie primar)contraciile uterine pot fi de intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata naterii crete semnificativ. Ruperea prematur a membranelor amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea cilor de natere, hipoxia i moartea ftului cteva moduri posibile evolutive ale naterii n acest caz. n perioada de delivren, drept consecin a dereglrii a capacitii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu hemoragie ulterioar. Aceeai cauz poate favoriza apariia hemoragiilor n perioada de luzie precoce. Insuficiena forelor de contracii se atest n urmtoarele situaii: prelungirea fazei latente a naterii mai mult de 8 ore i reducerea tempoului de dilatare a colului uterin n perioada fazei active pn la1,2 cm /or la primipare, 1,5cm/or la multipare;dereglarea sincronizrii proceselor de dilatare ale colului uterin i avansrii ftului prin cile de natere. Tratamentul: contraciile uterine pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei i administrarea de uterotonice(oxitocin, PG), dac peste 1-1,5ore dup amniotomie contraciile nu se intensific se admin.i/v oxitocin, n perfuzie, care acioneaz asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincroniznd activitatea lor, are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale i miometru, efectul oxitocinei e mai evident la o dilatare a colului uterin de cel puin 5 cm, n prezena unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi admin.concomitent cu anestezia epidural. Pe fundal de admin.dozat de oxitocin, activit.de natere va trebui s ating3-5 contr./10min. naterea stimulat medicamentps va fi monitorizat. Cotraindicaii pt.stimularea naterii:disproporii feto-pelvin, prezentaii i angajri patologice ale ftului, sarcin gemelar, multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare parial a placentei normal inserate, placenta previa, hipoxia fetal. Sunt folosite i pastille vaginale cu PG, care stimuleaz travaliul (mezoprostol).Insuficiena secundar a contraciilor uterine (hipotonie secundar). Diminuarea intensitii contraciilor, rrirea i scurtarea lor, lrgirea pauzei dintre contracii, la sfritul fazei active sau scremetelor n perioada de expulzie. Contraciile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens treptat slbesc sau nceteaz complet. Se majoreaz durata perioadei respective, ncetinete sau se stopeaz naintea prii prezentate. Complicaii: infecie, hipoxie, moartea ftului. Se deregleaz circulaia intracranian(hemoragii cerebrale) hipoxii, pareze, paralizii, deces. Tratament: se ncepe cu somn medicamentos, dup care se efectueaz stimularea naterii prin administrarea i/v a substanelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale.-contracii uterine convulsive: contracii puternice i frecventecu amplitudine de peste 8-10mmHg cu o durat mmare de 60sec.i intervalul dintre contracii mai mic de 1,5min. se ntlnete la femeile cu hiperexcitabilitate nervoas general. Natere fulgertoare dac se ncheie timp de 2 ore la secundipare i n 3ore la primipare. Natere rapid se finalizeaz timp de 6 ore la primipare i 4 ore la secundipare. Se constat dilatarea fulminant a colului uterin i trecerea rapid a ftului prin canalul de natere. Clinic: debut rapid al naterii nefiind precedat de perioada preliminar. Contraciile foarte frecvente provoac deschiderea rapid a colului uterin. Dup scurgerea lichidului amniotic, prin cteva contracii expulsive (2-3) se nate ftul i imediat placenta. Datorit naintrii rapide a ftului capul nu reuete s se configureze traumatisme. Tratament: beta-adrenomimetice(partusisten, alupent), sau antagonitii calciului. Se recomand administer.i/m a 10-15ml sol.25%sulfat Mg+2ml No-spa, pentru micorarea activitii contractile a uterului. Se admin.tocolitice(partusisten) din doza curativ se dizolvn 300ml sol.izotonic de clorur de Na 9%, sau 5%sol.glucoz, se admin.n primele5min cu viteza de 8 picturi/min, la fiecare 10min se va mri viteza cu nc 8 pic.pn la reducerea nr.de contracii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depi 40/min.-disfuncia hipertonic uterin. 1)naterea n contracii uterine discoordonate lipsa de concordan a contraciilor n diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia colului uterin, punga amniotic plat, obstacole n procesul naintrii ftului, derglrile enervaiei, modif.inflamatorii, degenerative, tumorale.clinica se caracterizeaz prin contracii spastice algice, nelinitea partirientei. Senzaiile algice sunt localizate cu preponderen n regiunea lombar. Prin palpare se constat contractarea neuniform a uterului n diverse segmente ca rezultat al contraciilor necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, beta-adrenomimetice, spasmolitice. n distocia colului uterin se admin.ganglioblocante.2)tetania uterin sau distocie total uterul nu se relaxeaz i se menine permanent ntr-o stare de ncordare tonic. Clinic: dup contracii spastice foarte dureroase survine o perioad de insuf.a activit. Contractile. Starea pacientei amintete faza torpid a ocului: tegumente palide, acrocianoz, puls frecvent, micii spontane imposibile. La examen obstetrical exten: ngust.transvers a uterului din cauza contraciilor tetanice a tuturor muchilor circulari. Naterea se finalizeaz prin cezarian cu anestezie general, sau embriotomie n caz de ft mort.Factori de risc ce provoac anomalii a forelor de contracie: vrsta primiparelor sub18 sau peste 30 ani, anamneza obstetrical complicat, infecii cornice, boli somatice, neuroendocrine, psihoneurologice, modificri structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronic, anomalii de dezvoltare a bazinului.

ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSAL I OBLIC ALE FTULUIMare parte a ftului (capul, extremitatea pelvian, fesele) deviaz de la linia median a corpului gravidei i este situat superior de creasta iliac----- prezentaia transversal, oblic ----- partea mare a ftului este situat inferior de creasta iliac. Etiologia. bazin strmtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori n bazinul mic, hidrocefalie la ft, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului hipotonusul muchiului uterin, excitabilitatea i hiperextensia pereilor; insuficiena presei abdominale, modificri cronice inflamatorii i degenerative n muchiul uterin, dup intervenii chirurgicale pe uter.DiagnosticulAbdomen ransversal-destins, circumferina mai mare dect n norm uterul sferic, este extins transversal. fundul uterului se afl mai jos dect normaLa palpare la fundul uterului lipsesc prile mari ale ftului------e laterale Btile n regiunea ombilical.ultrasonorvaginal Complicaii Materne - imediate - ruptura prematur a mebranelor;ruptura uterului;-tardive - infecii puerperale;b.Fetale - prematuritate (frecvent prin ruperea prematur a membranelor);prolabare de cordon sau procubitus:traumatisme fetale;infecii intraamniotice.Tactica obstetrical---ft normal, la termen, indicaia cezarian segmentotransversal la nceput de travaliu.Ruperea spontan a membranelor cezarian de urgen.Excepie de la cezarian :multiparele - ateapt declanarea travaliului, ------- poate produce versiunea spontan, sau cu dilataie complet i membrane intacte, fr modificri la bazin, ----.> versiunea intern al doilea ft n prezentalie transversal se preteaz la versiune intern cu mare extracie, cu rezultate bune. n cazuri extreme se poate practica operaie cezarian pentru al doilea ft n transversal;fei mori macerai - pn Ia 1200 g -+ avortoni la care se ateapt naterea pe caie natural;fei la termen mori (n transvers neglijat)----->embriotomie cervical, n earf sau evisceraie.Versiunea extern se poate ncerca n urmtoarele condiii:multipare n afara travaliului;sarcin unic;bazin matern normal;membrane intacte;ft uor mobilizabil;monitorizarea BCF.Riscurile principale sunt:leziuni ale cordonului ombilical;dezlipire de placent;ruptiir uterin;tendina la recidiv n transvers.Naterea spontan este excepional. Ea se ntlnete numai la fei mici {sub 1500 g), neviabili sau mori.PrognosticMatern - este rezervat, mortalitatea fiind dat de:rupturi uterine;multiparitate;-patologie obstetrical (utere malformate, cicatriceale, placent praevia). Fetai - este sever - imediat prin: - prematurtate;traumatism obstelrical; tardiv, prin secheie date de:alungirea de plex brahial;fracturi osoase: clavicul, humerus;sechele neuropsihice prin:prematurtate;traumatisme obstetricale;hipoxie.Anemiile fierodeficitare 90% Anemia feripriv (AF) se caracterizeaz prin reducerea coninutului fierului n serul sangvin, mduva osoas i depouri, n urma crui fapt este perturbat sinteza hemoglobinei, apar anemia hipocrom i tulburri trofice n esuturi.La finele gestaiei volumul sangvin total se mrete cu 32%, hematocritul se reduce pn la 35% , reducerea relativ Pentru formarea hemoglobinei ftului este folosit fierul organismului matern, el este transformat n feritin, aceasta trecnd la ft. 2/3 din cantitatea de fier este folosit pentru sinteza hemoglobinei, iar 1/3 se depoziteaz n ficatul fetal.Necesitatea crete trimestrul I de sarcin crete cu l mg/24 ore; n trimestrul II - cu 2 mg/24 ore; n trimestrul III - cu 3-5 mg/24 ore.Etiologia i patogenia. nivel nalt al estrogenilor, disgravidiile precoce, ce defavorizeaz absorbia Fe, utilizarea de complexul fetoplacentarde factorii alimentari (reducerea ingerrii fierului cu hrana), administrarea medicamentelor (antibioticelor seriei tetraciclinei, antacidelor), hemoragii de orice genez, afeciuni gastrointestinale, factorilor ecologici (poluarea atmosferei, apei potabile, produselor alimentare). perturbrilor reglrii neuroendocrine, imunologice, dereglrilor hepatice i renale. Clinica Acuze slbiciuni, vertijuri, cefalee, palpitaii, dispnee, sincope, reducerea capacitii de munc etc fierodermia, dereglarea integritii epidermului, stratificarea i fragilitatea unghiilor Diagnosticul Hb: gradul I 91 - 110 g/1, II 71-90 g/1, III 70-51 g/l, IV -mai puin de 50 g/1. Numrul eritrocitelor este redus (mai puin de 3,5xl012/l, indicele color 0,85 i mai jos), fierului serul mai puin de 10 mcmol/1 frotiul sangvin al eritrocitelor modificate - poichilocite i anizocite. transferinei cu fier pn la 15% i mai puin (n norm 35-50%). Ht 0,3 i mai puin. Feritina mai puin 0,03 mg/1. Anemia diagnosticat la vrsta precoce preexistent perioadei de gestaie. Anemia de sarcin apare n jumtatea a doua de gestaie.Tratamentul i profilaxia. Fieroterapia. Cantitatea maxim absorbit din hran e 2,5 mg/24h: produsele din carne.Profilaxia administrarea doze mici de preparate fieroase (1-2 pastile pe zi) timp de 4-6 luni, cu sptmnile a 12-14-a de sarcin, 60-100 mg de fier o dat pe zi n trimestrele II i III de sarcin> hemofer, ferrgrad, gluconat de fier (ferronal), fumarat de fier (heferol),Combinate- Sorbifer i Ferroplex 2 pastile de 3-4 ori pe zi , Gino-tardiferon ,- Tardiferon l pastil de 2 ori pe zi. - Conferonul conine de 4 ori mai mult fier, de aceea acest preparat se indic cte l capsul de 3 ori pe zi. Reticulocitozpeste 8-12 zile,Hb normal 3 Stabilizarea indicilor survine peste 5-8 sptmni. transferina i feritina indici de eficacitateConduita obstetrical. Complicaii disgravidiiledecolarea precoce a placentei normal inserate,hemoragii n natere i n post-partum. hipoxia de caracter circulator sau tisular + CID sindromul.copii imaturi cu greutatea mic a corpului.hipoxia intrauterin a ftului cu moartea acestuia n natere sau n post-partumneonatal sunt posibile anemia i infectarea hemoragiilor hipotonice Sindromului CID ocului hemoragiecomplicaiisepticopurulentegrupul cu risc major: gestantele peste 35 de ani; femeile cu avorturi spontane n antecedente; cu hemoragii n anamnez; cu evoluia agravat a sarcinii actuale; cu anemii anterioare; donatoarele; cu afeciuni extragenitale cronice; cu vom gravidic; cu hemoragii repetate, mai cu seam n caz de placenta praevia. Spitalizare Hb mai joase de 100 g/1 i cu 7-10 zile nainte de natere. Msurile: fieroterapie - preparate feroase 70-120 mg/24h pentru 6 sptmni, vitaminoterapie, diet, msuri profilactice de prevenire a complicaiilor sarcinii.Spitalizarea planic (28-32 de sptmni) i cu 2-3 sptmni nainte de natere pregtirii gravidelor - seriei roii a sngelui i sistemului de hemostaz; conform indicaiilor - tratament anticoagulant i tratamentul disgravidiilor; msurile antianemice complexeConduita naterii conservatoare, deoarece naterea prin cezarian ntotdeauna este nsoit de hemoragie. Este necesar fi exclude naterea prelungit, a asigura profilaxia hemoragiilor, incepnd cu perioada a IlI-a de natere. Vom reine c hemoragia individual admis 0,2 din m corpului gravidei. Nasterea urmatoare doar peste 2 -4 aniAvortul spontan, febril, clandestin.Intreruperea intempestiv a sarcinii de la concepie i 22spt. 28-37 spt-natere prematursunt clasificate nprecoce (pn la 3 luni) tardive Etiologia -atologia uterului (sept, uter arcuat, bicorn, sinechii n cavitatea uterin,insuficien istmicocervical, hipoplazie uterin, miom); anomalii ale aparatului cromozomial ( aberaii ); perturbri imunologice (Rh-confloct); patologie endocrin (hipofuncie ovarian); infecie persistent a organismului matern (afeciuni infecioase acute icronice generale, aparatului genital) afeciuni somatice i intoxicaii; evoluia agravat a perioadei de gestaie; factori psihogeni, care deseori sunt mecanisme declanatoare pe fondalul aciunii altor cauze predispozante.Clinica trimestrul I s----------------------------secreiile sangvinolente. trimestrul II manifestrile --------- durerile paroxistice n hipogastru, hemoragia se asociaz dup expulsia produsului de concepiePentru avortul iminent ) ----------- oul fetal i pstreaz legtura cu uterul -amplificarea activitii contractile a uterului,dureri slabe, scitoare n hipogastru i n regiunea sacral.hemoragia lipsete.colul uterin nu este scurtat, orificiul intern este nchis, hipertonus uterin, dimensiunea uterului corespunde perioadei de gestaie.Avortul incipient ------. Oul fetal se detaeaz pe o poriune limitat.dureri n regiunea hipogastric, contracii uterine slabe,secreii sangvinolente nensemnate. Colul poate fi scurtat, iar orificiul extern ntredeschis, inclusiv la nulipare. Uterul dur i se contract n timpul examenului. Avortul n evoluie . -------------expulsia oului fetal detaat prin canalul cervical dilatat dureri spastice, hemoragie abundent, uneori cu cheaguri colul scurtat, canalul cervical nregistreaz diverse grade de dilatare. Uterul este dur Avort incomplet evacuarea parial a coninutului; ---- eliminarea fragmentelor oului fetal -------- n uter se menin, membranele amniotic, corional, decidual i placenta sau fragmentele lor. deschise orificiul intern i cel extern uterului flasc. Retenia fragmentelor ---->hemoragie masiv i infecie.Avort complet eliberarea deplin a cavitii uterine ,uterul este contractat, canalul cervical e nchis, hemoragia nceteaz sau devine nensemnat. Diagnosticul investigaiilor generale + ginecologice; rezultatelor examinrilor colpocitologice ---mrirea indicelui cariopicnotic denot iminen de avort, hormonale--- coriogoninei, estradiolului i progesteronului, ultrasonore. Tratamentul in eminen tocolitece provoac relaxarea uterului ( actiune B mimetic---0,5 mgpartusisten, genipral etc.) *inhibitorii sintezii prostoglandinelor--Indometacina se administreaz cte 200 mg/24h n pastile sau supozitoare,. Doza total nu va depi 1000 mg. Durata tratamentului constituie 5-9 zile.*Glucocorticoizi---prednisolon 2mg-kg---profilaxia sdr. detresie respiratorii, in caz ca in 2-3 zile survine naterea*hormonale substitutive---medroxiprogesteron copmr. 0,01-zi* termen mare 200 ml de soluie 2% de MgSO4 5-7 zile.Suport hormonal-----la etapele precoce ale gestaie! este binevenit administrarea gonadotrofinei coriale (500-1000 U.I. zilnic sau 2500-5000 U.I. de 1-2 ori pe sptmn+++++ posibil combinarea preparatelor gonadotrofinei coriale cu progesteronul.Progesteron 5-20 mg/zi 10 zile, sarcini de 8-10-12 sptmni de gestaie: formarea placentei, funcia hormonal a creia acoper totalmente necesarul n progesteron, face iraional administrarea lui dup 13-16 sptmni de sarcin.***n insuficiena istmicocervical corecia chirurgical: suturarea colului uterin In alte forme de avort - **** avortul incomplet, evoluie n trimestrul I de sarcin, liberarea cavitii uterine ****rimestrul II --------- administrarea intravenoas a prostaglandinelor sau ocitocinelor stimulare natere,chiuretajul pereilor cavitii uterine cu o chiuret mare boant, n reinerea detarii i expulsiei placentei - cu ajutorul aborangului i chiuretei. **** hemoragia persist----- uterotonice (metilergometrin, ergotal, ergotamin). ---injecteaz n colul uterin. Concomitent este necesar a implica msuri orientate la compensarea hemoragiei, profilaxia sau tratamentul eventualelor complicaii infecioase ale avortului spontan.Avort clandestin= avort ilegal, produs in afara inst.medicale. Utiliz. Met fizice, chimice, mecanice. Se complic frecvent cu Hemoragie, infecie, oc, gangren uterin, abcese, flegmon, ins poliorganic, deces

Avort febril--- 1. necoplicat, infectarea cu limitare daor n cavitatea uterin 2. complicatinfecie uterin+ la nivelul bazinulu mic 3. septic inf. generalizatStare grav, febra, frison, , mod AGS, dureri.Tratament*** antibioticoterapie masiv, La etapa iniial sunt administrate antibiotice cu spectru larg de aciune bactericid sau combinaii din 2-3 preparate. De exemplu, sunt indicate cefalosporine de generaia III-IV (fortum, longocef, cetametazon), avnd un spectru superlarg de aciune antimicrobian, tienam sau combinaii de peniciline semisintetice (ampicilina, unazin, augumentin) sau cefalosporine de generaiile II-III (cefazol, cefamandol etc.) cu gentamicin i alte aminiglicozide i metronidazol pentru administrare parenteral sau clindamicin*** restituirea VSC, Dintre soluiile cristaloide se utilizeaz soluia 10% de glucoza cu insulina i kaliu, lactosol, soluia Ringer, soluia 4% natriu hidrocarbonat. Volumul mediu al lichidului introdus nictemeral n sptmna nti constituie 3250 ml, n sptmna a Il-a 2150 ml, n continuare 800-1600 ml. Corectarea dereglrilor volemice, de regul, se combin cu alimentaia parenteral.*** administrarea i/v a heparinei,*** corticosteroizi (doze mari),*** corecia acidozei,*** vasodilatatoare.Asfixia nou-nscutuluiDef. Stare patologic, condiionat de tulburarea metabolismului sub form de insuficien de oxigen, exces de bioxid de carbon i acidoz metabolic ca rezultat al acumulrii produilor metabolici.

apare n urma dereglrilor mecanismelor de adaptare n procesul de trecere de la existena intrauterin la cea extrauterin.nivelul nalt al mortalitii perinatale i invalidizarea copiilor.Se clasificDup timpul apariiei: a) antenatal, b) intranatal.Dup timpul de aciune: a) acut (mai frecvent este intranatal), b) care apare pe fond de hipoxie intrauterin cronic a ftuluiDup gravitatea manifestrilor clinice: a) grav medie, b) grav.Dup cauza etiopatogenic:Asfixia primar apare pe fondul1) hipoxiei acute (ante- sau intranatale) sau hipoxiei cronice fetale; 2) n urma aspiraiei lichidului amniotic; 3) asfixia iatrogen (depresia medicamentoas).Asfixia secundar condiionat de dereglrile circulatorii cerebrale, pneumopaii, aspiraia coninutului gastric NN.criterii diagnostice .acidoza metabolic pronunat sau mixt (pH < 7,0) n sngele ombilical;persistenta scorului Apgar 0-3 puncte circa 5 minute;complicai neurologice n perioada neonatal: convulsii, com, hipotonie;disfuncii poliorganice confirmate: cardiovasculare, gastrointestinale, hematologice, respiratorii, renale etc.Etiologia i patogeniaFactorii antenatal: sarcina supramatur; preeclampsia sever sau de lung durat; sarcina multipl; iminena de avort spontan; diabetul zaharat; hemoragiile i bolile infecioase n trimestrele II - III ale sarcinii; maladiile extragenitale grave; fumatul i administrarea drogurilor la gravid; retardul fetal sau alte boli depistate la scanarea ultrasonor sau alte examinri ale ftului.Factori intranatal : prezentaia podalic sau alte poziii anormale ale ftului; naterea prematur; perioada alichidian prelungit (24 ore i mai mult); naterea rapid - mai puin de 4 ore la primipare i 2 ore la multipare; placenta praevia, decolarea precoce a placentei sau rupturi ale uterului; disproporia pelviocranian; dereglarea circulaiei fetoplacentare (ombilicale), cauzat de circulara de cordon, noduri veritabile ale cordonului, prolapsul cordonului ombilical; forcepsul obstetrical; anestezia general la mam, narcotice i alte analgezice, administrate mamei cu 4 sau mai puine ore nainte de natere; hipoxia acut a mamei la natere (oc etc.); lichid amniotic meconial, oligoamnios, polihidramnios; patologie cardiovascular, pulmonar i cerebral la ft.5 mecanisme de baz ale asfixiei acute la nou-nscut: Tulburarea sau ntreruperea circuitului sangvin ombilical.Dereglarea metabolismului placentar gazos.Hemoperfuzia inadecvat uteroplacentar.Oxigenarea limitat a sngelui matern.Insuficiena efortului respirator al nou-nscutului de necroz, apare hipoxia tisular. Are loc diminuarea debitului cardiac, scderea TA, se perturbeaz funcia excretorie a rinichilor.Astfel, asfixia sever perinatal cauzeaz multiple disfuncii organice i funcionale (tab. 15).Clinica i diagnosticul.scorului Apgar (FCC, respiraie, tonus muscular, reflexe, culoarea tegumentelor). ul Apgar de 8-10 normal --- regim de ngrijire obinuit; 6-7 ------ asfixiei uoare. 5-4 ------asfixie moderat; 1-3 ------- asfixie grav. reevaluat la interval de 5 min. Creterea scorului constituie un prognostic favorabil.Asfixie grav medie - scorul Apgar la l min. de via - 4-7 puncte, la 5 min. - 8-10 puncte.Asfixie grav - scorul Apgar la l min. - 0-3 puncte, la 5 min. - 6-7 puncte.Silverman-Andersen. scor Gradul asfixiei suportate ---------- pH-ului sangvin . sntoi pH-ul sangvin din vena ombilical constituie 7,2-7,36; deficitul de baze (BE) - 9-12 mmol/1. de gravitate medie -7,19 - 7,18 i 13-18 mmol/1, asfixia grav - 7,1 iar BE peste 19 mmol/1.asfixie uoar prima inspiraie n cursul a 1-2 min. dup natere, respiraia slab,acrocianoza, cianoza triunghiului nazolabial, tonus muscular sczut asfixia de gravitate medie prima inspiraie n cursul primului minut de via, respiraia i iptul fiind slabe bradi- sau tahicardie, hipotonie, hiporeflexie, cianoza facial, a palmelor i plantelor, pulsaia cordonului ombilical. asfixiei grave respiraia este neregulat (inspiraie separat) sau lipsete, nou-nscutul nu ip, uneori geme, se apreciaz bradicardie exprimat sau contracii unice cardiace, hipotonus muscular, areflexie, paloarea tegumentelor pe contul spasmului periferic vascular, lipsete pulsaia cordonului ombilical, frecvent se instaleaz insuficiena suprarenal.A.Diagnosticul antenatal:Monitorizarea frecvenei cardiace fetale. Bradicardia i decelerarea periodic a frecvenei cardiace indic dereglarea funciei miocardului.Scanarea ultrasonor relev micorarea activitii motorii, micrilor respiratorii i tonusului muscular la ft (profilul biofizic).B.Diagnosticul intranatal:Monitorizarea frecvenei contraciilor cordului fetal.Depistarea meconiului n lichidul amniotic.Determinarea pH i pO2 n sngele din partea prezentat a ftului.Metodele diagnostice ale hipoxiei fetale ante- i intranatale sunt descrisedetaliat n Capitolul 4.C.Diagnosticul asfixiei nou-nscutului se bazeaz pe urmtorii indici:Scorul Apgar n primele 10 min. de via.Indicii pO2, pCO2, pH sngelui din artera ombilical n timpul sau imediat dup executarea manevrelor de resuscitare.Deficitul de baze ca indice al gravitii acidozei metabolice i gradului de compensare, obinut ca rezultat al resuscitrii primare. Tratamentul. Resuscitarea primar n sala de natere:Permeabilizarea cilor respiratorii (aspiraia coninutului nazo-oro-faringelui din momentul degajrii capului, n cazul asfixiei grave - intubare urgenta traheei); toaleta nou-nscutului finalizeaz cu aspiraia coninutului gastric.Protecia termic a copilului (plasarea sub o surs de cldur radiant, capul copilului n extensiune uoar la 15).Stimularea tactil a respiraiei (decubit de drenaj al copilului, masaj vibrator al cutiei toracice, cu dezobturarea cilor respiratorii, n cazul aspirrii dificile sub controlul laringoscopului).n lipsa sau respiraiei spontane timp de 20 sec. dup natere sau la o bradicardie (< 100 bt./min.) ---.> VAP prin masc cu oxigen 90-100% cu frecvena de 40/1 min., asanarea traheei, n ineficienta VAP prin masc n cursul primului minut, n respiraie spontan neadecvat se efectueaz intubarea traheei i VAP prin tubul endotraheal. FCC 80 bt./min., se efectueaz masajul cardiac extern (3 apsri pe torace-1 inspiraie, pn la instalarea ritmului cardiac de 100 bt./min.). n ineficienta masajului extern timp de 30 sec., se administreaz soluie adrenalin (1:10000) n doz de 0,12-0,3 ml/kg n venaombilical sau endotraheal; este posibil administrarea repetat peste 5 minute. bradicardia 80 bt./min. ------oc hipovolemic i acidoz metabolic decompensat, ----VAP i masaj cardiac extern, n vena ombilical soluiile de restabilire a volumului sangvin circulant (soluie 5% de albumin, soluie izotonic de clorur de sodiu sau soluie Ringer n doz de 10 ml/kg timp de 5-10 min.; soluie 4% de hidrocarbonat de sodiu n doz de 4 ml/kg timp de 2 min.), n senine de insuficien suprarenal - hidrocortizon n doz de 8-10 mg/kg, prednisolon - 1-2 mg/kg.n inhibiia medicamentoas a respiraiei antagoniti ai analgezicelor narcotice: naloxon n doz de 0,01-0*02 mg sau etimizol - 0,2-0,5 ml soluie 1,5%.9. n ineficena msurilor de resuscitare timp de 15-20 min. (lipsa respiraiei spontane i btilor cardiace), acestea vor fi sistate (lezarea ireversibil a creierului nou-nscutului). Monitoringul clinic include : m corpului (2-4 ori/ 24 ore - pn la, n timpul i la finele infuziei); temperaturii corpului (minim 4 ori/24 ore); datelor dinamicii comunicabilitii copilului, vom, nelinite, regurgitri, convulsii, volumul laptelui supt de sine stttor, volumul de staz n stomac (la alimentarea prin lavaj nainte de fiecare alimentare); concentraiei O2 n amestecul inspirat (dac copilul se afl sub respiraie artificial dirijat);coloraiei tegumentelor; participrii musculaturii auxiliare n actul de respiraie, simptomatologiei auscultative n plmni; volumului i componenei lichidului administrat (alimentaia, perfuzia); eliminrilor (urina, materii fecale, mase vomitive).Monitorizarea instrumental : frecvenei contraciilor cardiace; tensiunii arteriale; resiunii pariale a O2; simptomului de "pat alb" la fiecare 6 ore; ECG - semne de ischemie a miocardului: depresia segmentului ST, unda T-negativ; ecocardiografia: micorarea capacitii contractile a miocardului ventricular; examenul radiologie al organelor cutiei toracice permite s depistm mrirea limitelor cordului, aspiraia de meconiu; ultrasonografa creierului - ictus ischemic i vascular (hemoragie) cerebral; examenul radiologie al organelor cavitii abdominale permite s excludem enterocolita ulceronecrotic perforativ; examenul fundului de ochi - date suplimentare ce confirm edemul sau hemoragia cerebral.Monitorizarea de laborator: Ht, Hb, singe; balanei acidobazice; pO2 i CO2 n snge; frotiului din nazofaringe, conductul auditiv; glicemiei - la fiecare 3 ore, iar n urmtoarele 3-4 zile la fiecare 6 ore; a urinei; electroliilor , proteinei , bilir, ureei n serul sangvin; transaminazelor; coagulogramei; osmolaritii plasmei i urinei. sindrom post-hipoxic, leziunii SNC: 1) sindromul excitaiei; 2) sindromul inhibiiei; 3) sindromul convulsiv; 4) sindromul hipertensiv - hidrocefalic; 5) asociere de sindroame

Avortul ca problem medico-socialAvortul terminarea sarcinii prin orice mijloace, nainte ca ftul s fie suficient dezvoltat pentru a supravieui. OMS- terminarea sarcinii nainte de 22 spt.de gestaie i expulzia unui ft ce are mai puin de 500g. Sunt urmtoareale legislaii cu privire la avort chirurgical:- restrictiv nu se permit, doar pentru salvarea vieii mamei Afganistan, Brazilia, Egipt, Nigeria, Irlanda- semirestrictiv motive p/u salva viaa femeii, sntate mental, motive socio-economice Australia, India, Marea Britanie, Japonia- permisiv Africa de Sud, Albania, Rusia, Moldova, Olanda, Ungaria, Moldova.nainte de efectuarea avortului, este important consilierea cuplurilor pentru a fi siguri c acetia doresc terminarea sarcinii.Clasificare: Dup cauze: - Avort spontan-sfritul natural al sarcinii inainte de 12spt ( precoce), inainte de 20-22spt (tardive)- Avort indus-ntreruperea sarcinii, care poate fi: accidental( traumatism, cdere, oc emotiv), medical, criminal (efectuat n afara instituiei medicale) Dup gradul de evoluie clinic:- avort iminent, -incipient, -n evoluie, -incomplet(se expulzeaz numai fragmente din produsul de concepie), -complet( expulzia total), -retenie de avort( produsul concepiei rmne n uter mai mult timp).Avort spontanCauze: 1. materne: genitale (malformaii uterine, endometrioz, tumori uterine, cervicite, inflamaii uterine, toxoplasmoza, bruceloza); extragenitale ( boli acute infecioase, intoxicaii grave, hipovitaminoze, alergii)2. legate de produsul de concepie: nidaie anormal, agenezii a ftului, malformaii, anomalii ale cordonului ombilical3. factori imunitari4. factori de mediuTratament: sedative, spasmolitice, tocolitice-beta mimetice( alupent, partusisen),sulfat de Mg 25% - 10ml, i/m; inhibitori ai PG ( aspirin 0,5, metindol 0,025 de 3ori pe zi);vitaminoterapie; corecia chirurgical a insuficienei istmico-cervicale ( se face la 13-18 spt.)Avort medical. Metode:- chiuretajul cavitii uterine pn la 12-14 spt. Se efectueaz dilatarea, fixarea colului uterin, raclarea cavitii uterine. Complicaii: perforaie, hemoragie, leziune cervical, infecii, sterilitate.- vacuum-aspiraia - pn la 12 spt. Complicaii mai puine.- dilatarea i evacuarea dup 16 spt. Ftul se extrage pe poriuni cu pensa Schultze. Risc mare de perforaie uterin, pentru c pereii sunt mai subiri.- avort medicamentos se utilizeaz: prostaglandine E i F, antiprogestative( mifepriston-RU-486), combinare prostaglandine+antiprogestative (misoproston+mifepriston).Boala trofoblastic mola hidatiform, corionepiteliom. Etio-pat.Clinica.Terapia.Mola hidatiform se caract.printr-o degenerescen chistic a vilozitilor coriale. Este transformarea vilozitilor coriale n forma de ciorchine, formate din vezicule umplute cu lichid de culoare deschis. Veziculele se unesc printr-un peduncul subire. MH poate fi complet, cnd ocup toat placenta, i parial. Dac e lezat mai mult de 1/3 de placent fatul moare.Etiologie1.Infecioase: virui, toxoplasma.2.Insuficiena primar hormonal (a estrogenilor)3.Patologia genetic4.Imunologic(reacii imune mama-fat).Clinica:Debutul sarcinii molare este la fel cu cel al sarcinii normale.Semne generale:grea, vom, cefalee, insomnie.Semne funcionale:dup 2-3 luni de amenoree, apare metroragia far cauze aparente, indolor, abundent, persistent i duce la hipotensiune arterial, tahicardie, anemie. Durerile abdominale sunt nsoite de eliminarea de vezicule molare.Semne locale: volumul uterului e mai mare de aproximativ 4-5 ori n raport cu vrsta gestaional. Uterul prezint variaii de volum de la o zi la alta (uter n acordion), form regulat i consisten moale. BCF absente. n 30-40% apar chisturi ovariene luteinice, bilaterale, care se dezvolt din cauza supraproduciei hormonului corial gonadotrop n viloziti. Dup expulzia molei sau golirea uterului, aceste chisturi dispar. Uneori vilozitile ptrund adnc n peretele uterului i n venele esuturilor materne, cavitatea abdominal. Evadnd vasele mari hemoragii (mola hidatiforma distructiv).Diagnostic : n baza datelor anamnestice, ex.clinic (neconcordana dintre mrimea uterului i vrsta sarcinii, chisturi ovariene, metroragii, expulzia veziculelor);ex.de laborator (dazarea gonadotropinelor urinare i plasmatice arat valori crescute); ex.histologic al materialului colectat din uter; USG.Tratament:Evacuarea coninutului uterin, prin chiuretaj, vacuum aspiraie.Uneori dilatarea i evacuarea digital a vilozitilor. Dup evacuarea coninutului uterin punga cu ghea, uterotonice, AB, antianemice. Pentru excluderea malignizrii, la a 7-a zi se face chiuretaj cu ex.histologic.n caz de hemoragii abundente histerectomie.Corionepiteliom tumoare epitelial malign, derivat din proliferarea celulelor trofoblastice.esutul malign invadeaz rapid miometrul i vasele sangvine uterine i metastazeaz n plmni, vagin, creier, rinichi, ficat, vulv.Poate fi localizat n uter sau trompe.Etiologie: - din elementele molei hidatiforme, - avort, - natere prematurPerioada latent cteva luni pn la 1 an. Manifestrile clinice depind de localizarea metastazelor.Apar hemoragii lungi, repetate, abundente; anemie; infectarea tumorii.Boala progreseaz activ i rapid, peste cteva luni moatrea.Tratament: chirurgical-extirparea uterului, anexelor; chimioterapie-metotrexat, dactinomicin, clorambucil.

Bazinul strmtat n obstetric. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilitii naterii.Bazin anatomic strmtat (BAS) bazin n care cel puin una din dimensiuni este micorat cu 2sau mai muli cm n comparaie cu cea normal. !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se car.prin structura sa anatomic, mai ales prin form i dimensiuni. Bazin clinic sau funcional strmtat disproporia cefalo-pelvin. Etiologie: !perioadele de via intrauterin, copilrie i pubertate, pn la terminarea procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza osoas, traumatismele coloanei vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, favorizeaz deformaiile bazinului, munca fizic grea n copilrie, condiii nefavorabile de trai, alimentarea insufcient, rahitism, poliomielit. Evoluia graviditii n bazin strmtat. Influena nefavorabil BS, asupra sarcinii se simte n ultimile luni cnd se observ o lips de spaiu n cavitatea abdominal, cnd capul ftului nu ocup micul bazin al mamei ci se menine sus. Uterul la gravidele cu BS, se caracterizeaz prin mobilitatea lui, fundul uterului, datorit greutii sale repet cu uurin micrile gravidei, fapt care mpreun cu prezentaia median, predispune la prezentaie patologic oblice, transversale. BS influeneaz asupra angajrii craniului. Devierea nainte a fundului uterin i a feselor ftului nlesnete asinclitismul. Mobilitatea craniului deasupra strmturii superioare ngustate nlesnete i deflexia lui prezentaiile deflectate a craniului (bregamtic, frontal, facial), complic naterea n BS. O complicaie frecvent n BS este scurgerea prematur a lichidului amniotic. Varietatea de BS poate fi divizat dup dou semne principale: dup gr.de strmtare i dup forma bazinului: 1)clasificarea dimensional: a)canal dur strmtat de gr.I: diamterul util ntre 9 i 10,5cm;b) ............gr.II - ntre 9-7cmc).............gr.III sub 7 cm 2)clasificare etiomorfologic:a) osteopatii ale scheletului n generalb)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur)c)osteopatii ale ale coloanei vertebraled) ale scheletului membrelor inferioareDup diametre, forma i nclinarea axelor bazinului: -1)bazin proporional strmtat, unde toate diametrele sunt proporional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, n care diamterul anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic dect cel normal. Diametrul dispinos =/mai >dect bicristul, strmtoarea superioar este strmtat;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, n care diametrul transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate. Dup planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril mare, proporional strmtat, plat turtit anteroposterior i cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine asimetrice (bazin cu luxaie unilateral coxofemural, coxalgic, de chioptare prin artrite tuberculoase a genunchiului, prin fractura sau amputaia membrului inferior). Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine n general strmtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobndite: inflamatorii, traumatice, sau tumorale ce duc la vicii de configuraii similare bazinelor simetrice i asimetrice. Osteopatii ale ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin scurtarea unui picior(amputaia genu valvum); bazin asimetric din paralizia infantil, coxalgie, luxaie unilateral a oldului; bazin turtit transversal din luxaia coxofemural bilateral.Mecanismul naterii n bazinele distocice: bazin proporional strmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune mai pronunat. Coborrea i rotaia se face ca la bazin normal, ns ntr-un timp mai lung solicitnd efort dinamic mai mare, copilul se va nate mai traumatisat, fiind indicat reanimarea, capul va fi modificat, cu diametrul antero-posterior redus. Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face n diametrul transversal, cu diametrul bitemporal la nceput, apoi biparietal, basculnd lateral, pt.a se angaja i a depi strmtoarea superioar. Va reui s coboare, numai dac se va angaja n asinclitism succesiv. Coborrea i rotaia se produce ca n bazinul precedent dar mai dificil i urmri mai pronunate. Capul dolicocefalic. n caz de micorarea a diametrelor anteroposterioare, rotaia intern a capului, nu se produce i atunci la strmtoarea inferioar capul coboar cu sutura sagital n diametrul transversal. Astfel n clipa aceasta naterea se oprete , se termin cu embriotomie. Bazin asimetrice, angajarea se face n diametrul oblic mai mare i va continua respectnd acela principiu de natere n general. Bazin strmtat transversal,angajarea capului e efectuat prin asinclitism oblic.Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alptrii, vrsta,evoluia mersul n copilrie, vrsta primei menstruaii, traumatismele la natere. Examen obiectiv inspecia (talia), n poziie culcat, n care putem depista stigmate rahitice: ncurbarea diafizelor(femural, tibial), evazarea toracelui, stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale i tibiale), macrocefalie. Inspecia gravidei din mers: spasmodic(paralizie infantil), mers de ra (luxaie coxo-femural), mers oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau transversal (luxaia dubl a oldului). Palparea minuioas a coloanei vertebrale, a bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen obstetrical i vaginal, msurarea diametrelor strmtorii inferioare. Dirijarea travaliului n BS: n BS de gr.III se va extrage ftul prin cezarian, indifirent dac e viu sau mort, embriotomia neputndu-se efectua n acest situaien BS de gr.II, cezarian dac ftul e viu, embriotomie dac e mortgr.I, se indic proba de natere, care const n aprecierea permeabilitii canalului obstetrical pt.mobilul fetal. Proba de natere e contraindicat la primiparele n vrst, pe uter cicatricial, n placenta previa, sarcin prelungit, prezentaii distocice a craniului, prezentaie pelvian.Proba de travaliu, se ncepe n cursul perioadei I, respectndu-se condiiile: membranele rupte, colul dilatat cel puin 4cm, ftul viu, fr semne de suferin fetal, dinamica uterin N. Elementele clinice sunt: starea parturientei, ftului, evoluia naterii, mecanismul de natere. n timpul probei de natere dilataia colului i situaia prezentaiei fa de strmtoarea superioar a canalului dur se costat prin examene locale repetate (externe i interne), condiii de asepsie. Situaii posibile n natere: 1)craniul se angajeaz n intervalul de timp respectiv(4-6 ore) proba de natere este pozitiv naterea are loc pe cale vaginal spontan. 2)craniul fetal nu se angajeaz proba negativ cezarian. Poziia parturientei n pat : dac capul ftului e nclinat lateral de la strmtoarea superioar parturienta trebuie culcat n decubit lateral, care corespunde siturii capului.Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dac se constat proeminarea n vagin a pungii amniotice n timpul contraciilor se iau msuri pt.pstrarea pungii: poziia orizontal a pacientei n pat. Starea general a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinar golit, fr dureri. Starea forelor expulsive: epuizarea forelor expulsive duce la endometrit, lezarea i mortificarea esuturilor moi, pt.ft duce la hipoxie.Starea uterului, capacitatea lui contractil, starea segmentului inferior i a inelului de contracie Starea i dimensiunile ftului : prezentaia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de angajare a prii prezentate n bazin, BCF, gr.de activitate a ftului.Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei.Pt.determin.bombrii capului fetal deasupra simfizei pubiene, (dup Vasten):degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunec n jos, unde se palpeaz partea anterior mai bombat a capului fetal=volumul capului e mai mic dect strmtoarea superioar a bazinului, i nu exist o disproporie cefalo-pelvin semnul Vasten negativ.degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, ntlnesc suprafaa anterioar a capului, care se gsete la acela nivel cu smfiza pubian. =>ntre craniul fetal i bazinul matern e o disproporie n dimensiuni=>semn Vasten la niveldac suprafaa anterioar a craniului prezentat e situat mai sus de simfiz, ntre craniu i bazin disproporie pronunat =>Vasten pozitiv.Dac Vasten negativ natere normal spontan. Dac e la nivel pronosticul se clarific n timpul naterii. Dac e pozitiv cezarian.Profilaxia: social, anamneza minuioas, operaie cezarian.Perioada de dilatare a colului uterin: complicaii: insuficiena forelor de contracie a uterului naterea devine trenant, ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact.Perioada de expulzie: complicaii: insuficiena secundar a forelor expulsive n cursul travaliului, se poate rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.ft pot aprea infecii, asfixii cu cordonul ombilical.Perioada de delivren a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei.Perioada de luzie: pot aprea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine. n perioada de luzie tardiv: infecii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea articulaiilor bazinelor.

BOLILE APARATULUI URINAR I SARCINABacteriuria asimptomatic Cistit acutE.Coli.: Proteus, K-lebsiella, Stafilococcus, virusuri, fungi.Tabloul clinic polakiurie, disurie, jen supra-pubian. Febra absent. Urinile reduse cantitativ, tulburi, leucociturie, bacteriurie .Forme clinice: cistit acut simpl , cistit acut hemoragic. Tratament: ampicilina 2g/zi 3-7 z,amoxicilin 3 g, n doz unic.Evoluia favorabil. Cistit cronic se caracterizeaz printr-un tablou clinic ters. Tratamentul este identic cu cel al cistitei acute. Pielonefrita acut (PNA)E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas,Sstafilococ.Debutul brusc, febr de 39-40 C, frisoane, alterarea strii generale, dureri lomboabdominale, disurie, poiakiurie, urin tulbure ,Giordani+leucociturie important, cilindri leucocitari n sediment, uroculturi pozitive cu flor abundent (peste 100000 germeni/lml de urin), VSH este accelerat ( peste 100 mm/or), proteina C reactiv - crescut.complicaii severe ca: insuficien respiratorie, tulburri hematopoetice i dis-funcie hepatic. Tratamentul ampicilina l g x 4 ori/zi paren-teral sau amoxtcilin 0,5 g x 4 ori/zi parentcral. cefalosporine (in special de generaia a treia), macrolide, vancomicin.7-14 zile. Uroseptice nevigramon 2 (0,5)caps.*4 ori 10 zileUrosulfan 0,5 *4-/zidetoxicare n perfuzii de hemodez 400 ml, reopoliglucin 200-300 ml.Pielonefrita cronic (PNC) n sarcinfebril prelungit ( peste 37 C, rareori peste 38 C). Urocultura bacteriuriecomplicaii pionefroz, abces renal, septicemie. a 3 grade de risc:gradul I - risc minor - prezint pielonefrita necomplicat, instalat n timpul sarcinii (pielonefrita gestaional);gradul II - risc moderat - prezint pielonefrita cronic preexistent sarcinii, dar fr complicaii;gradul III - risc major - prezint pielonefrita cronic, care evolueaz cu hipertensiune arterial sau cu azotemie, pielonefrita unicului rinichi.----- sarcina este contraindicatLitiaza urinarlombalgie de tip colicatv, hematurie , infecie urinar trenant, recidivant, clinic evideniaz sensibilitatea lombar unilateral la tapotamertt. l paraclinic: hematurie, leucociturie, cristalurie. Urografia Tratamentul conservator Colica reno-ureteral antispastice, repaus la pat, hidratare adecvat. infecie --- antibioterapie Glomerulonefrita streptococul hemolitic de grup A, serotipurile 12 i 49. Tabloul clinic --- tulburri urinare, apar n timpul unui proces infecios: grip, pneumonie, apendicit etc. Hematuria proeinurie o cilindrurie. Durerile lombare sunt rare complicii natere prematur, moarte intrauterin a ftului, eclampsie Tratamentul simptomatic dieta protiuric 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-ziVeropiron 0,25mg-zi Insuficiena renal acut I - stadiul incipient, insuficien vascular acut i dereglarea funciei organelor arenchmatoase;H - stadiul oligoanuric, insuficien renal; III- stadiul de restabilire a diurezei, cnd se dezvolt poliuria i tulburrile hidroelectrolitice;IV- staduil de ameliorare (vindecare), Tratamentul etiologicasigurarea unui echilibru hidroelectrolitic constant ,dieta protiuric 120g-24h, saluretice hipotiazid 50mg-zi,++KCl 3g-ziVeropiron 0,25mg-zi Dializa trebuie s fie instituit precoce, ureea sub 60 mg%.Insuficienta renal cronic sarcina se dezvolt cu HTA severe, proteinurie , ins. renalcomplicaii--avorturi spontane, ntrziere n dezvoltarea intrauterin, prematutate, moartea intrauterin a ftului, detres respiratorie a NN, deces la scurt timp dup natere, *******sarcina este contraindicatDecolarea prematur a placentei normal inserateEste un sindrom anatomo-clinic, datorat unei decolri premature(n timpul sarcinii, n perioada dilatrii sau de expulsie) de placent normal inserat, cu formarea n majoritatea cazurilor unui hematom ntre placent i peretele uterin. Fiziologic- placenta rmne inserat la peretele uterului pn n perioada a III de natere. Ea decoleaz numai dup naterea ftului. Etiologia.i patogenia alterarea aparatului vascular. - traum, lovitur n abdomen etc. patologia extragenital (boala hipertonic, glomerulonefritele, endocrinopatiile), reaciile alergice la medicamente, la substituieni proteici,anomaliile de dezvoltare a uterului, tumorile uterine.conflictul imunologic, cnd ntre organismul matern i esutul complexului feto- placentar apare respingerea. preeclampsii i eclampsiesarcina multipl, polyhidramniosul,persistena contraciilor dup scurgerea apelor fetale sau naterea primului ft, cordonul ombilical scurt hiperstimularea uterului cu uterotonice.Mecanismul - formarea hematoamelor n vasele membranei deciduale. Ce separa placenta de pa peretele uterin.( Hematom retroplacentar). a.. decolarea total -decolarea progresiv a placentei ,uterse umple cu snge i i pierde capacitatea de excitabilitate i contractibilitateb. parial poate fi determinata post partum, Consecinte:Imbibiia miometrului dereglarea coagulrii sngelui.CID extinderea pereilor uterini. apoplexie uterin-placentar (uterul Couvelaire----------l tot uterul se mbib cu snge, iar uneori prin fisurile parametrului sngele ptrunde n cavitatea abdominal. ---------hipotonia, ---------------hemoragie masiv.Clinica. 2 simptome principale: hemoragia i durerea. Celelalte: durerea local i general la palparea uterului, hipertonusul lui, hipoxia sau moartea ftului. Gravitatea simptomatologiei: Depinde de suprafaa decolrii placentei i volumul hemoragiei (dimensiunile hematomului retroplacentar, intensitatea hemoragiei externe).Gravitatea uoar: doar secreii sangvinolente ntunecate din cile genitale.Gravitatea medie: are loc decolarea brusc sau treptat a 1/4 din suprafaa placentei. Apar dureri permanente n abdomen i secreii din cile genitale, snge ntunecat cu cheaguri, iar uneori cu snge purpuriu. Uterul este n hipertonus, ntre contracii relaxarea nu survine, ceea ce face dificil auscultaia btilor cordului fetal. Apar simptome de oc (paliditatea tegumentelor i mucoaselor vizibile, pielea rece i umed la palpare, puls frecvent, slab, dur, tensiune arterial sczut, respiraie frecvent).Forma grav (decolarea placentei mai mult de 2/3) se caracterizeaz prin nrutirea brusc a strii generale, apar dureri n abdomen, rapid se dezvolt semnele ocului hemoragie. Obiectiv abdomenul este mrit n volum, ncordat, se observ asimetria uterului din cauza proeminrii zonei peretelui uterin. Se determin hemoragia.A>>>>>>>Hemoragia poate fi intern, extern i mixt Dac hematomul n centrul placentei, hemoragia extern poate lipsi sau apare mai trziu , sngele i face drum printre peretele uterin i membrana fetal i se ndreapt ctre canalul cervical al ulterului, n urma cruia la hemoragia intern deseori se asociaz cea extern Dac decolarea placentei ncepe de la periferie, hemoragia extern apare mai precoce. Culoarea sngelui eliminat poate fi: ntunecat (dac a trecut un anumit timp din momentul decolrii pn la apariia sngerrii), (cnd hematomul retroplacentar este situat superior de fundul uterului) se observ secreii sero-hemoragice cu cheaguri ntunecate.B>>>>>>>>Durerile ->extinderea parametrului, pot iradia n regiunea lombar, simfiz, coaps.hipertonusul uterului: hematomul retroplacentar mbib i extinde pereii uterini, excitndu-i permanent, astfel uterul contractat nu se relaxeaz.Decolare 1/3 din placent apare hipoxia ftului, iar n 1/3 i mai mult ftul, moare. Diagnosticul USG ----suprafaa decolrii placentei, dimensiunile hematomului retroplacentar, starea ftului.D.Dif cu placenta previa----singele rosu abundent, , fara dureri si tonizarwa uteruluiCu ruptura de uterRuptura vaselor cordon ombelicaRuptura sinusului marginal al placenteiConduit expectativdecolare nu marenu are tendin ctre excrescen nu este nsoit de hemoragii pronunate strii generale a gravidei la o vrst 34-35 de sptmni de gestaie, Tactica: repaus la pat, spasmolitice, dezagregante, polivitamine, preparate antianemice, la indicaii transfuzii cu plasm proaspt congelat, mas eritrocitar. Este necesar examenul ultrasonor i cercetarea n dinamic a strii ftului (dopplerometria, cardiofonografia).Evacuarea rapid a uterului sindrom dureros, hipertonus uterin, hipoxia ftului, hemoragie i nrutirea strii generale a gravidei. -------- rezolvarea nasterii- forceps, embriotomie sau cezarian +/ - cu histerectomia total.La finele naterii decolarea manual a placentei, iar dup decolare, se face controlul manual al uterului pentru a determina integritatea pereilor. Cauzele hemoragiei n luzia precoce.Hemoragiile hipotonic i atonicDefiniie, problemePierderea a 500 ml i mai mult snge dup naterea copilului ---- brusc, caracterul masiv .Atonie starea uterului cnd miometrul este privat de capacitatea de contracie Hipotonia reducerea tonusului i capacitatea insuficient de contracie a uterului.Volulmul hemoragiei ca regul se subestimeaz (se amestec cu urina, lichidul amniotic .a.) i reprezint 50% din volumul real pierdut.Femeia cu Hb normal este mai rezistent la hemoragie, care poate fi fatal pentru o femeie anemic.Hemoragia se poate prelungi lent timp de multe ore, apoi brusc pacienta poate intra n oc.Chiar i la o femeie fr anemie se poate dezvolta o hemoragie catastrofalCauzele hemoragiei postpartum Hemoragiile postpartum precoce (24 ore 6 sptmni dup natere)InfeciileSubinvoluia lojei placentareRetenii de fragmente placentareCoagulopatiile ClinicaVarianta I: imediat dup expulsia placentei, uterul pierde capacitatea contractil, hemoragia cu caracter perfuz, luza - oc. Varianta II: uterul se relaxeaz periodic, hemoragia intermitent ( n poriuni cte 100-200 ml), cu epuizarea capacitilor compensatoare ---- oc hemoragic. Atonia uterului contraciilor i reducerea considerabil a tonusului uterului nu reacioneaz la excitaii mecanice i farmacologice caracter secundar, proces ireversibil, tratamentul este conservator ineficient---- intervenie chirurgical Hipotonia uterin hemoragia patologic periodiceste un proces reversibil. Msurile terapeutice sunt eficiente---- cu efectuarea masajului extern i nlturarea cheagurilor, uterul i recapt rapid tonusul.Principiile de baz a tratamentului HPP1********Atonia uterului: placenta expulzatMasaj uterin extern: -------mna dreapt se aplic pe peretele abdominal n regiunea fundului uterin, iar cea stng puin mai jos. , uterul se deplaseaz n poziie median, apoi cu vrful degetelor se efectueaz micri circulare pe partea anterioar a uterului. dozat: cte 20-30 sec. cu pauz de l min (timp de 10-15 min). UterotoniceOxitocin (10 UA i/m, 20 UA I/V n 1 litru 60 pic/min nu cu seringa!Metilergometrina 0,5 mg i/v lent Enzaprost 0,25 mg i/mMeninerea efectului - 20 UA n 1 l, 40 pic min sau Metilerg.0,2 mg i/m fiecare 15 min. La necesitate 0,2 mg I/V, lent, fiecare 4 oreDoza maximal- nu mai mult de 3 litri de lichide cu oxitocin i nu mai mult de 5 doze (1 g) Metilergometrin.Metilergometrina e contraindicat n preeclampsie, hipertensiune, maladii cardiace.Prostoglandinele nu pot fi ntroduse intravenos pot pune n pericol viaa femeii.Dac hemoragia continu:Examen n valve, evaluarea coagulabilitiiCompresie bimanual extern / internCompresia aorteiExaminarea repetat a placenteiTamponada uterului i alte manipulri este ineficient i duce la pierderea timpului preios !n lipsa efectului - efectuai histerectomia subtotal2.*******Atonia uterului: placenta neexpulzatMasaj ---- Tehnica masajului extern-intern al uterului. mna dreapta n cavitatea uterin pn la fund. cu mna stng n pumn vom deplasa corpul uterin anterior mai aproape de simfiza pubian. Mna extern cuprinde fundul uterului i efectueaz micri circulare lente. Comprimarea brutal a peretelui uterin cu ambele mini poate condiiona traumatizarea uterului cu hemoragii intramurale i hemoragie atonic. Apariia contraciilor uterine se simte de mna intern. De regul, este necesar a reine mna n cavitatea uterin timp de 2-3 contracii. Ea se retrage cnd nceteaz hemoragia.

Uterotonice (Oxitocin 10 UA im, dac nu a fost utilizat n cadrul conduitei active a perioadei III)Nu folosii Metilergometrin el duce la contracii uterine tonice, ce mpiedic eliminarea placentei Golirea vezicii i tracia controlat de cordonDecolarea manualSurprize (aderent, accreta...)La depistarea inseriilor anormale i continuarea hemoragiei se recurge la histerectomie; La continuarea hemoragiei excludei tulburrile de hemostaz.Conduita gravidelor n perioada antenatal. Gravidograma, Carnetul perinatal.Colectarea datelor, identificarea factorilor de risc:generali, anamnesticul obstetrical, anamn.gneral, familial, part.fiz.ale persoanei, part.de evoluie a sarcinii. Factorii genrali de risc:socio-economici, fumat, alcool, vrsta, statut familial i condiiile de via. Fumatul micoreaz greutatea n-n cu 127-274g; nateri premature 22-37spt.; avort spontan habitual placenta previa, puin lapte.Alcool vicii congenitale, sdr.alcoolismului fetal: microcefalie, dereglri oculare, anomalii faciale, articulaiilor. Complicaiile abuzului: avort habitual, natere prematur, malnutriia n-n. De culoarea placentei.Anamneza medical general (boli asociate) - boli cardio-vasculare, hipotonie arterial, infecii, intervenii chirurgicale, administrarea medicamentelor.Anamneza familial (boli cu predispoziie) HTA indus sau asociat de sarcin, DZ, anomalii conganitale.Particulariti fiziologice nlimea gravidei 150cm, bazin strmtat 180cm.Particularitile evoluiei sarcinii: anemie, mai puin 110, HTA, DZ, anomalii de prezentaie a ftului, anomalii de cretere a ftului (macrosom, microsom), sarcina multipl, anomalii de inserare a placentei, volum patologic al lichidului amniotic.Anamneza obstetrical cezarian, nr.de sarcini,copii macro-sau microsomi la natere, prematuri n anamnez, moartea intrauterin a ftului.Supravegherea unei sarcini normale presupune 6 examinri obligatorii:1-a pn la 12spt.2-a de la 16-18spt.3-a de la 22-24spt.4-a de la 28-30spt.5-a ........35-36 spt.6-a de la 38 spt.n carnetul madical perinatal sfaturi, recomandri, trebuie s evite fumatul, alcoolul, contactul cu bolnavii infecioi, lucru fizic greu, raze, medicamente fr indicaiile medicului. Manifestri: prurit cutant (form rar de gestoz), febr (infecii virale, a cilor urinare), vome, greuri, diaree, edeme, oboseal, discomfort, vertij, cefalee (HTA).Urgent! eliminri sanguine din vagin, scurgerea lichidului amniotic, durere n abdomen n primul trimestru iminen; edeme care progreseaz rapid, dereglri de vedere (hipertensiune). Colectarea anamnezei gestaii, sarcini anterioare; antecedente n familie i personale a femeii tbc, operaii, boli cronice, boli venerice; sarcina prezent - a cta sarcin, prima zi a ultimei menstruaii, starea civil, condiiile de trai, condiiile de munc, starea sntii tatlui (45 ani).Primul examen medical masa corpului,pulsul, tensiunea arterial, examenul gl.tiroide,mamare, consultaia obstetricianului, internistului, pelvimetria, examen vaginal, frotiu vaginal la gradul de puritate, AGS, AGU, HbsAg, Rh, grupele sanguine, sntatea soului, recomandri n privina aliment., igienei, i comportamentului sexual. Se determin: Dsp,Dcr, Dtr, Dex, Duterului.Al doilea examen medical: examen general, nlimea fundului uterin, examenul de laborator, USG, masa corpului, tensiunea arterial, Hb, AGU.Al III-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, perimetrul abdomenului, hemoragii, eliminri vaginale, Dbip, CC, grocimea placentei, cantitatea lichid amniotic.Al IV-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, perimetrul abdomenului, RW, frotiu vaginal, fizioprofilaxie, coala prinilor, oferirea concediului de maternitate. Acest concediu de maternitate la 30 spt.pt.126 zile dintre ele : 70 concediu prenatal; 56 concediu postnatal; n nateri cu complicate, hemoragii +14zile. 2,3 edine psihoemoionale.Al V-lea: nlimea fundului uterin, masa corpului, TA,BCF,AGU,Hb, micrile fetale, atitudinea i prezentaia ftului, perimetrul abdomenului, frotiu de control, fizioprofilaxia, coala prinilor, consultaia obstetricianului. Partea prezentat de la 28-30spt.. BCF cu stetoscopul la 20 spt.. ftul nu-i mai shimb partea prezentat la primipare dup 36 spt., multipare dup 38spt..Al VI-lea masa corpului, TA, nlimea fundului uterin, circumferina abd., BCF, partea prezentat, AGU, oxigen.Naterea: data, ora, ruperea membr.amniotice, utilizarea analgezicelor, examenul copilului masa, nlimea, sorul Apgar, respiraia, lactaia.Examen medical postnatal: starea general, pulsul, tensiunea arterial, temperatura, starea glandelor mamare, abdomenul, caracterul lohiilor, starea perineului, starea membranelor. Metode de contracepie n perioada de luzie.Gravidograma include: data , cele 6 vizite, starea ftului,spitalizarea, USG,Hb,AGU,AGS,RW I RW IIdinamica, TA, i BCF, (120-160 bti/min), TA >130mmHgevoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterindinamica greutii pe parcursul sarcinii.

Diagnosticul de sarcin. Aprecierea termenului de sarcin i a datei probabile a naterii. Concediul antenatal.

Interogarea gravidei: date de paaport (grupa sang., Rh, infecii, intoxicaii cu alcool, plumb;antecedente eredocolaterale: DZ, sarcini gemelare, boli ereditare, boli ereditare, HTAmotivele internrii: dureri n epigastru, abdominale, lombo-sacrale, greuri, vome, edeme, HTA, tulburri urinare, febr, modificri ale strii generaleantecedente personale fiziologice: vrsta la care a aprut menarha, caracterul ciclului, intervalul, durata, data ultimei menstruaii; nceputul vieii sexuale, intervalul de la primul contact sexual pn la prima sarcin; nr.total de sarcini; avorturi spontane sau provocate; evoluia altor sarcini; nr.de nateri, premature sau la termen, naturale, sau cu intervenii ; fiziologic, sau patologic( hemoragii, infecii), felul alptrii; copii nr.total, nscuti vii, mori, masa corpului la natere, modul cum s-au dezvoltatantecedente personale patologice.Diagnosticul sarcinii n trimestrul I.Semne prezumtive de sarcin : - modificri ale poftei de mncare, gustului, greuri, vome matinale-modificri de senzaii olfactive-modificri din partea SNC-pigmentarea pe fa, abdomen, mameloane Semne probabile de sarcin (interogatoriu, palparea glandei mamare, examenul cu valve, tactul vaginal i examenul bimanual.-ncetarea menstruaiei-coloraia violacee a mucoasei vaginale i colului uterin-modificri de form, volum i consistena uterului-apariia colostrului.Prezena sarcinii este indicat de : -mrirea uterului din a 5-6-a spt.-semnul Hegar, se bazeaz pe diferena dintre consistena segmentelor uterului. Se distinge o rmolire pronunat a istmului uterin. -semnul Piscacek const n palparea unei deformri unilaterale pronunate a uterului ; se datroete faptului c peretele uterin este, prin aciunea direct a hormonilor placentari, deosebit de moale i lipsit de rezisten n dreptul inseriei oului - semnul Snighiriov, la excitarea mecanic n timpul, n timpul examenului bimanual, uterul i schimb consistena, devenind mai dur. Dup suprimarea excitrii el i recapt cosistena moale.- Semnul Gubarev-Gauss n I-a luna de sarcin se depist.mobilitatea accentuat a colului uterin legat de nmuierea pronunat a istmului- Semnul Genter n timpul tactului bimanual se observ o flexie anterioar a uterului- Semnul Ahlfeld la luna III de sarcin se observ spasme neregulate ale segmentului uteruluiReacii bilogice de sarcin : - reacia Ascheim-Zondek se recolteaz urina de diminea a gravidei, se amestec cu o cantiate de 2-3ori mai mare de eter, n care subst.toxice se dizolv, se introduce s/c oricoaicelor inpubere 0,2-0,4ml de 6 ori n decurs de 6 zile, peste 90-100 ore animalele se sacrific, se examineaz organele genitale, se disting trei tipuri reacii : 1)creterea n volum a uterului i foliculelor n ovare ; 2)apariia punctelor hemoragice hemoragii la nivelul foliculilor mari ; 3)luteinizarea foliculilor, formarea de corpi galbeni. In tipul II, III diagnostic de sarcin pozitiv.- Reacia Friedman iepuroiaca impubere care suport dintr-o dat o cantitate sporit de urin, i se infecteaz n vena marginal a urechii 20ml urin. Rezultatul se observ peste 24 ore. - Reacia Galli- Mainini reacia se bazeaz pe faptul c masculii unor specii de broate , sub aciunea hormonului gonadotropic elimin spermatozoizi. Urina filtrat (25ml), se introduce n sacul doral al broatei. Peste 1-2ore cu pip