Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. TestemianuCatedra obstetric i ginecologie (rezideniat)

ef de catedr, d.h..m.,profesor universitar Olga Cernechi ef studii, d..m.,confereniar universitar Taisia Eanu

A realizat medic-rezident obstetric-ginecologie an. I

Chiinu 2010

CUPRINS:1. Analgezia. Rolul ei n obstetric i ginecologie; 2. Fizoopatologia durerii; 3. Mecanismele durerii n natere; 4. Farmacologia anestezicelor:

A) Anestezia generala: - Anestezicele inhalatorii; - Analgeticele majore (Opioidele); - Miorelaxantele;B) Anestezia loco-regionala;

5. Analgezia medicamentoas n sarcin - Aportul medicinei n uurarea durerilor;6. Naterea fiziologic sub anestezie:

Anestezia generala Anestezia peridurala Anestezia locoregional

Acupunctura

Auriculoterapia Analgezia electrica 7. Naterea patologic sub anestezie Anestezia naterii vaginale n gestoz Anestezia n cazul formelor grave de gestoz Corecia medicamentoas n preeclampsie: Anestezia n cazul insuficienei hepatice2

Anestezia n cazul insuficienei renale acute

8. Bibliografie.

Analgezia. Rolul ei n obstetric i ginecologieProblema analgeziei naterii i interveniilor obstetricale este foarte important, deoarece de soluionarea ei depinde reducerea complicaiilor fetale, materne i neonatale. ntrebarea referitoare la asistena anesteziologic n obstetric este mai cuprinztoare dect amendarea senzaiilor algice. Analgezia adecvat a naterii permite a preveni apariia ineriei uterine, normalizeaz indicii hemodinamici ai parturientei, circulaia uteroplacentar, ce determin nu numai rezultatul naterii pentru mam, dar i starea ftului, iar n continuare dezvoltarea i adaptarea nou-nscutului. Problema asistenei anesteziologice apare mai cu seam n cazul analgeziei naterii la parturientele cu risc sporit, condiionat de patologia extragenital sau obstetrical (vicii cardiace, forme grave de gestoze tardive, natere cu sindrom algic accentuat etc.), deoarece reducerea posibilitilor de adaptare majorez pericolul apariiei complicaiilor n procesul naterii i perioada puerperal precoce, inclusiv sfrit letal. Etapa contemporan a dezvoltrii anesteziologiei n obstetric se caracterizeaz prin cercetari intense privind noi metode i mijloace anestezice, elaborarea standardelor tehnicii de anestezie, care ar crea nu doar un efect analgezic optim, dar i asigura protecia deplin mpotriva aciunilor excepionale, avnd efecte toxice minime asupra parturientei i ftului. Analgezia i anestezia obstetrical are un nceput istoric n China antic prin utilizarea acupuncturii i opiumului. Prima anestezie obstetrical s-a efectuat de ctre James Simson la 19 ianuarie 1847 cu utilizarea eterului. n 1853 John Show aplic cloroformul pentru analgezie la natere. Kreis folosete n 1901 anestezia spinal, care a fost popularizat de ctre Pitkin n SUA, aplicnd tehnica hiperbar n anul 1928.3

Din 1902 se introduc analgezicele sistemice n obstetric prin folosirea combinaiei morfin-scopolamin de ctre Von Steinliichel. Concomitent cu aceste date istorice, ce reflect descoperirile n domeniul anesteziei obstetricale, se formeaz cu timpul i gndirea anestezistului. Din 1900 se modific practica anestezic n funcie de efectul acesteia asupra progresului naterii i asupra reaciilor adverse asupra copilului. n obstetric trebuie luate n consideraie trei organisme: mama, ftul i nounscutul, care fiecare n parte prezint particulariti pronunate, ceea ce face ca tehnica anestezic s fie sesnsibil diferit de cea chirurgical. Analgezia obstetrical are o durat mai lung dect n chirurgie. Ea trebuie nceput, atunci cnd este cazul, cu mai multe ore nainte de expulzie. Se urmrete scopul ca tehnicile utilizate s aib o influen minim asupra ftului i a contraciilor uterine. Rolul anesteziologului n obstetric nu se limiteaz doar la controlul dureriii. Prin participarea la reanimarea preoperatorie a gravidei, ftului i nou-nscutului, anestezistul poate contribui la scderea morbiditii materno-infantile.

4

Fiziopatologia dureriiNervii periferici sunt nervi micti, coninnd fibre senzitive (aferente) i fibre motorii (eferente). Neuronii fibrelor senzitive sunt localizai n ganglionul spinal, iar a fibrelor motorii n coarnele anterioare ale maduvei. Fibrele nervului sunt dendrite sau axoni grupate n mnunchiuri sau fascicule. Fiecare element anatomic este nconjurat de cte o teaca de esut conjunctiv denumit endoneurium, perineurium i respectiv, epineurium (Fig. 1) Structura axonului cuprinde o membran (axolema) care limiteaz n interior axopasma i o varietate de organele, microtubuli i eurofilamente. Axonul din componena nervilor nemielinizai este nconjurat i de oAnatomia nervului periferic. Seciune transversal teac de celule Schwann. n cazul Fig.1

fibrelor nervoase mielinizate, celulele Schwann specializate care inconjoar axonul produc mai multe straturi de mielin care se interpun ntre axon i citoplasma celulei Schwann (Fig.2). Aceast teaca de mielin nu este continu, ci se intrerupe periodic la niveiul asa-ziselor noduri Ranvier, unde axonul vine n contact direct cu lichidul extracelular (LEC). Avand o lungime de 0,5 i dispuse la distane ntre 0,5 i 2 mm, nodurile Ranvier concentreaz canalele pentru ioni care strbat axolema. Axolema, format dintr-un dublu strat de fosfolipide, prezint din loc n loc incluziuni proteice care penetreaz parial sau tolal membrana, delimitnd n ultimul caz canale pentni ioni. Axonul este specializat pentru conducerea activitaii electrice. Impulsuri electrice5

numite poteniale de aciune se deplaseaz de-a lungul axonului sub forma unei unde ondulatorii.

Fig.2. Structura axonului. Porune de axon cu nod Ranvier. n repaus exist o concentraie mare de potasiu (K+) n interiorul axonului i o concentraie mare de sodiu (Na+) la exterior. Ca rezultat ai diferenei de concentraie ionic se realizeaz o diferent de ncrcare electric de aproximativ -70 mV ntre interiorul i exteriorul axonului care reprezint potentialul de membran. Modificarea concentraiei ionice declaneaz potenialul de aciune care se propag de-a lungul axonului. Sub influena stimulului electric, mecanic, fizic sau chimic se produce depolarizarea membranei cu intrarea Na+ n axon i realizarea unui potenial de membran de +20 mV. Urmeaz faza de repolarizare prin ieirea K+ n afara axonului. Concentraia normal de Na+ i K+ este apoi refcut printr-un proces activ, consumtor de energie, reprezentat de pompa Na+-K+ cu restabilirea potenialului de membran. Prin depolarizri i repolarizri succesive potenialul de aciune se propag distal, cu o vitez determinat de diametrul axonului i de prezena tecii de mielin. Axonii mielinizai i cu diametrul mare au o vitez de conducere mai mare decat axonii nemielinizai cu diametrul mic. n axonii mielinizai potentialul de actiune "sare" de la un nod Ranvier la altul, n timp ce n axonii nemielinizai se propag continuu. Senzaia de durere este declanat de stimularea nociceptorilor-terminaii nervoase libere-activate de o varietate larg de stimuli (mecanici, electrici, chimici,6

termici). Pentru declanarea potenialului de aciune stimulul trebuie s fie suficient de puternic ca s depeasc un anumit prag de stimulare. De la receptori, stimulul nociceptiv este transmis de-a lungul axonilor neuronilor senzitivi la coarnele posterioare ale mduvei, unde face sinapsa cu un al doilea neuron. Axonii acestuia traverseaz linia mediana i urc la talamus, constituind tractul spinotalamic lateral. Neuronul de ordinul al 3-lea din talamus ii trimite axonul n cortexul senzitiv (Fig. 14), responsabil pentru perceperea contienta a durerii.

7

n afara cii spino-talamo-corticale, informaii despre stimulii dureroi sunt transmise i la alte pri ale creierului: - centrii din bulb care regleaz funciile respiratorie i cardiovascular; - hipotalamus care regleaz funciile autonome i endocrine i este implicat n rspunsul de "stres" la durere; - sistemul limbic, responsabil pentru strile emoionale. Informaiile asupra durerii viscerale sunt transmise prin fibre simpatice la lanul ganglionar simpatic paravertebral i de acolo la radcinile posterioare i mai departe, prin cile spino-talamo-corticale.

Mecanismele durerii n nateriiSunt multe ipoteze care explica originea durerii n travaliu cum ar fi hipoxia musculaturii uterine, tracia ligamentelor uterine, ovarelor, trompelor, peritoneului; compresia uretrei, vezicii urinare, rectului, distensia perineului. Exist aa numita teoria portii de control gate control , care presupune existena unui mecanism de poart care se implic n transmiterea impulsului nervos. Adic cnd poarta este deschis impulsul se transmite spre cortex, cnd ea este nchis impulsul nu se transmite i durerea nu este receptat. Transmiterea impulsului nervos spre cortex de la receptorii periferici are loc n urmtorul mod: Sunt mai multe niveluri de control al transmiterii impulsului. La periferie sunt 2 feluri de fibre nervoase : cu diametrul mic i mare. Poarta este deschis prin excitarea fibrelor nervoase mici i apoi se transmite la cortex. Totodat acest semnal de durere poate fi blocat (poarta poate fi nchis ) prin excitarea fibrelor de diametru mare. Deoarece n piele sunt situate mai mult fibre de diametru mare folosind manevra de msare, fricie a pielii, se excit fibrele de diametru mare i impulsul nu se propag mai departe. Alt nivel de control este formaiunea reticular care indeplinete rolul unui filtru, care regleaz transmiterea spre cortex al impulsului. La fel ea poate avea i o aciune retrovers prin blocarea porii la nivel de periferie.

8

Cellalt nivel de control este cortexul cerebral care la fel poate inhiba poarta la periferie, precum prin activarea formaiunii reticulare. Melzac consider c sunt 3 compartimente ale durerii , respectiv folosind diferite metode de acionare la aa nivel se poate de micorat durerea. 1.Sistemul de difereniere senzorial Acest component transmite informaia spre cortex de la receptorii periferici (mecanoreceptori, termoreceptori, baroreceptori). Sunt diferite regiuni de propagare a durerii n dependen de primipare sau multipare, de nivelul deschiderii colului uterin. Manipularea la acest nivel se poate prin folisirea urmtoarelor metode: Poziionare parturienta poate s-i ocupe orice poziie care i este comod. O

pozitie confortabil poate fi cea n decubit lateral stng. Stimulare cutanat : Cldura sau rceala. Cldura este utilizat mai des n dureri uoare,

moderate prin utilizarea duului cldu, o sticl cu ap cldu pe regiunea cu durerea maxima timp de 5-10 min. Rceala este utilizat mai des n durerea acut. Se poate de utilizat o pung cu ghea n regiunea lombar timp de 20-30 min. Masajul regiunii dureroase prin micri circulatorii de jos n sus n regiunea

abdomenului, apsarea cu ambele mini n regiunea paravertebarl, sacral. Acupunctura Stimularea electric transcutanat a nervilor

2.Sistemul motivaional afectiv Este n strns dependen de experiena trecut a persoanei, simurile persoanei, nivelul de cultur, memorie. Manipularea la acest nivel se obine prin utilizarea urmatoarelor metode: Relaxare prin punerea unei perne ntre picioare pe cnd parturienta este n

decubit lateral, ea la fel poate zmbi, csca, respira adnc n timpul contraciei Prezena unei personae apropiate alturi care sa-i vorbeasc, s o distrag de la

durere 3. Sistemul cognitiv-evaluativ.9

Este n strns dependen de cunotinele persoanei, atenia ei, evaluarea situaiei. Aici se explic rolul important al pregtirii psiho-profilactice al gravidei antepartum. Metode de manipulare la acest nivel sunt: Tehnici de respiraie respiraii adnci n timpul contraciei Micri corporale figurate

Muzica Antrenarea n discuii a femeei

Nu se tie exact de ce contraciile uterine sunt dureroase n timpul naterii, comparativ cu contraciile uterine din timpul sarcinii sau cu cele post-partum,care cauzeaz doar dureri moderate. Cervixul este locul unde pornesc stimulii nociceptivi afereni. cu progresarea naterii, cervixul se dilat mpreuna cu segmentul uterin inferior, corelndu-se cu intensitatea durerii. Fibrele nervoase aferente, care transmis impulsurile dureroase n timpul naterii, includ att fibre senzitive viscerale, ct i somatice. n timpul primei perioade a naterii de la debutul travaliului pn la dilataia complet durerea are ca punc de plecare dilataia cervixului i distensia segmentului uterin inferior, implicnd o component visceral. Receptorii de durere se gsesc sub form de terminaii senzitive, care rspund calitativ doar la stimuli dureroi specifici. Aceste terminaii au rol de mecano-receptori. Durerea se sesizeaz numai atunci cnd presiunea intrauterin depete 20-30 mmHg i nu se simte ntre contraciile uterului. Pentru transmiterea durerii sunt importante fibrele mari A-delta mielenizate (cu diametrul 3-8 i viteza de conducere de 6-30m/sec) i fibrele nervoase viscerale de tip C, nemielinizate (cu diametrul mai mic de 2 i cu viteza de conducere lent de 0,5-2 m/sec), care pornesc bilateral de crvix, transverseaz esutul paracervical, baza ligamentului larg, plexul hipogastric inferior, mijlociu i superior, nsoind fibrele nervoase simpatice.

10

n faza iniial durerea poart un caracter tipic visceral i se refer la dermatomurile inervate de rdcinile senzitive posterioare respective. n faza tardiv durerea iradiaz mai des la dermatomul T10 sau de la cel caudal pn la L1 i L2. Durerea n faza I se datoreaz mai ales dilataiei colului i a segmentului uterin inferior. Fibrele senzitive A-delta i C de la uter i col cltoresc mpreun cu fibrele simpatice, trecnd prin plexul cervical posterior (Frankenhauser) i apoi ptrund n lanul simpatic la L2-L3. Apoi urc cu lanul simpatic paravertebral i ptrund n mduva spinrii pe calea ramurilor comunicante albe i a rdcinilor posterioare la nivelul T11T12. Din aceast cauz o blocare a lanului simpatic la L2 previne transmiterea impulsurilor aferente senzitive de la nivelul colului i uterului. Durerea este simit n zonele abdomenului, n lombar inferioar, cea sacral i inghinal. Partea cea mai durereoas a travaliului este la sfritul primei faze. n timpul celei dea doua perioade a naterii durerea apare prin distensia planeului pelvian, vaginului i perineului. Impulsurile dureroase sunt transmise prin fibrele nervoase somatice, care ajung prin nervii ruinoi n segmentul sacral S2-S4 al mduvei spinrii. Durerea somatic este transmis prin fibre nervoase cu vitez rapid (A-delta), fiind bine localizat de placent. Aceast durere este mai deficitar dect cea visceral, caracteristic primei perioade a naterii. Contraciile uterine i leziunule tisulare sporesc sensibilitatea structurilor nervoase periferice i centrale. Sensibilitatea periferic scade pragul pentru aferentele nociceptive la nivelul terminaiilor nervoase aferente, iar sensibilitatea central produce o cretere a excitabilitii neuronilor medulari. Mecanismul sensibilitii centrale ets legat de sumarea central a activitii nociceptive indus prin fibrele A- delta i C, care mrete capacitatea de rspuns a neuronilor prin cornul posterior. La aceasta contribuie eliberarea a trei mediatori la nivelul terminaiilor fibrelor C: glutamatul, care activeaz receptorii specifici, substana P, care funcioneaz pe receptorii neurokinini 1 i neurokinina A, care lucreaz pe receptorii neurokinini 2.

11

Distrucia tisular din cursul travaliului induce o stare de hiperalgie primar i secundar. Hiperalgia primar se produce la nivelul leziunilor i este urmarea sensibilizrii receptorilor fibrelor senzitive A-delta i C.

Farmacologia anestezicelor Anestezia generalan practica curent, o multitudine de ageni cu aciuni specifice sunt utilizai pentru a produce componentele anesteziei generale. Acetia includ anestezicele inhalatorii (cu efecte multiple i n primul rnd realizarea incontienei), anestezicele intravenoase (utilizate mai ales pentru inducia anesteziei), analgeticele opioide i relaxantele musculare. Protoxidul de azot a fost cunoscut de peste 200 de ani i sub denumirea de "gaz ilariant" ntrucat unul dintre primii care 1-au utilizat a fost un animator de music-hall. Nu este iritant i poate fi uor inhalat. Nu produce efecte secundare la nivelul organelor vitale, dei o expunere de N2O de peste 24 de ore produce o oxidare semnificativa a vit. B12 cu posibile implicaii clinice (inhibiia sintezei de ADN). Protoxidul de azot este greu solubil n esuturi i vatoarea MAC depete o atmosfer (MAC = 101%). n consecin, o anestezie numai cu N2O nu e posibil far a produce o hipoxemie, cu excepia unui mediu de hiperpresiune. n pofida acestor limitari, este anestezicul inhalator cel mai utilizat. Confer analgezie i hipnoz. Datorit solubilitii sale sczute, instalarea efectului este rapid, la fel i trezirea. Nu poate fi administrat cu mai putin de 30% oxigen si amestecul N2O/O2 este de obicei utilizat ca transporter pentru un anestezic volatil. Utilizarea N2O n amestecul gazos transporter reduce necesarul de anestezic volatil. n contrast cu potena anestezic scazut, protoxidul de azot este un analgetic excelent. n concentraie de 50% n oxigen (Entonox) este utilizat pentu combaterea durerii n cursul naterii, a durerii postoperatorii i la acordarea primului ajutor. ntruct este mai solubil n sange decat azotul, protoxidul de azot difuzeaza comparativ mai rapid n cavitile care conin aer. n timpul anesteziei cu protoxid de12

azot orice cavitate coninnd aer se va expansiona sau presiunea gazului din interior va crete, n funcie de compliana pereilor cavitii. Din acest motiv nu se recomand administrarea N2O la bolnavii cu complian intracranian diminuat sau traumatizai toracici cu risc de pneumotorace. O alt contraindicaie o reprezint bolnavii cu perforatia timpanului n antecedente sau cu trompele Eustache impermeabile. Penetreaz membrane placentar i trece la ft rapid. Peste 2-10 minute de inhalare Administrarea de lung durat poate provoca eliberarea n plus a catecolaminelor n porganismul matern, succedat de un grad nalt de vasoconstricie la nivelul uterului i cordonului ombilical, fapt ce duice la o natere a unui ft cu scor Apgar sczut. Promedolul dup administrarea parenteral efectul analgetic apare peste 10 min i dureaz 2-4 ore. Efectele n travaliu pot fi favorabile: scade uor tonusul uterin i frecvena contraciilor, dar crete amplituda lor, favoriznd astfel efectuarea dilataiei cervicale . trece uor bariera placentar. Dup 2 min de administrare intravenoas, n funcie de ft, concentraia ombilical poate s varieze de la 0,7 la 2,0 fa de ea matern. Promedolul administrat calitativ un produce efecte secundare, ns n nele cazuri poate provoca o depresiune respiratorie la nou-nscut, cauzat de efectele sale asupra centrului respirator i a proceselor de glicoliz. Tiopentalul sodic. n soluie puternic alcalin (pH 10,5) se utilizeaz exclusiv pentru inducia anesteziei. Efectul anestezic, caracterizat printr-o stare accentuat de hipnoz far component analgetic, este consecina inhibrii substanei reticulate din trunchiul cerebral. n doze mici, subnarcotice, are efect antianalgetic, prin reducerea pragului la durere. n consecint, nu se recomand utilizarea tiopentalului ca anestezic unic. Este deprimant al centrului respirator pan la apnee i produce hipotensiune arterial prin venodilataie. n concentraii mari poate deprima miocardul i impune utilizarea cu prudena la bolnavii hipertensivi, hipovolemici sau cu insufcien cardiac. Un alt efect important este deprimarea sistemului nervos vegetativ, predominant a sistemului vegetativ simpatic, cu hiperparasimpaticotonie relativ. Aceasta poate produce bronhospasm, tuse i screamt n cursul induciei anesteziei. Trezirea dupa doza de inducie este rapid, urmare a metabolizrii n ficat, dar mai ales a redistribuiei la alte esuturi. Dup recptarea cunotinei, tiopentalul redistribuit se intoarce13

progresiv in snge i produce o stare de somnolena (mahmureal). Din acest motiv este periculos ca bolnavul operat ambulator n anestezie cu tiopental s conduc autoturismul sau s consume alcool in primele 24 de ore postoperator. ntruct soluia de tiopental este extrem de alcalin, injectarea acesteia subcutanat sau mai grav, intraarterial, produce leziuni de necroz tisular. Doza de inductie este de 3-5mg/kg i.v. Dozele hipnotice ale tiopentalului nu modific n timpul travaliului intensitatea, durata i frecvena contraciilor uterine. Dozele hipnotice superficiale un inhib reflexele perineo-abdominale expulsive i forele auxiliare la natere, dar mpiedic cooperare acu parturienta pentru dozarea forei de screamt. Trece foarte repede membrana placentar la ft, stabilind echilibrele de concentraie sanguin materno-fetal, dup un minut de la injectarea intravenoas la mam, dup care concentraia din vena ombelical scade progresiv proporionalcu timpul scurs de la injectare. Daca injectarea dozei unice la mam are loc la nceputul unei contracii uterine, concentraia din vena ombelical a nou-nscutului va fi mai mic n primul minut de la injectare dect n cazul injectrii n timpul repausului uterin. Propofolul (Diprivan). Este di-isopropilfenol n emulsie de ulei de soia. Inducia anesteziei este asemanatoare cu a tiopentalului, dar trezirea mai rapid, lipsit de sedarea rezidual. Dintre toate anestezicele intravenoase asigur rectigarea cea mai rapid a capacitaii de orientare n mediu, calitate care l recomand n chirurgia ambulatorie. De asemenea, eliminarea rapid i lipsa efectelor cumulative permit utilizarea propofolului pentru tehnica anesteziei intravenoase. Doza de inducie este de l,5-2,5mg/kg i.v. Ketamina (Ketalar). Derivat de fenciclidin, ketamina produce o anestezie disociativ, caracterizat prin catalepsie, sedare, amnezie i analgezie. Efectui analgetic este deosebit de puternic. Inducia anesteziei se realizeaz pe cale intravenoas cat i intramuscular. Ketamina are avantajul c nu deprim reflexele laringiene i mentine permeabile caile aeriene. Bolnavii sunt mai bine protejati n cursul induciei. De asemenea, nu produce depresie respiratorie central. Ketamina stimuleaz eliberarea de catecolamine i determin creterea tensiunii arteriale i a pulsului. Din acest motiv este contraindicat la bolnavii hipertensivi i cu cardiopatie ischemic n schimb, este util14

pentru inducia anesteziei la hipovolemici. Efectul bronhodilatator o recomand pentru inducia anesteziei la pacienii cu astm bronic. Datorit calitilor farmacologice ketamina este un agent anestezic sigur pentru asistena de urgent din teren (accidente de circulaie, catastrofe), la marii ari i n general la bolnavul critic. Prezinta ns unele efecte nefavorabile la trezire (vise bizare, halucinatii, disforie), care pot fi prevenite i tratate prin administrare de 5-10 mg diazepam intravenos. Doza de inducie este de l2mg/kg i.v. sau 6,5-13mg/kg i.m. Dup administrarea intravenoas a ketaminei efectul narcotic apare peste 30 sec. cu durata de 5-10min. Are un efect analgetic pronunat, nu relaxeaz muchii, un suprim reflexele respiratorii, mrete tonusul uterin. Ketamina trece bariera placenta i n doze mari de 1,2mg/kg poate duce la depresiunea nou-nscutului. Midazolamul. Este o benzodiazepin hidrosolubil care are toate calitile farmacologice ale diazepamului, dar o durat de aciune mai scurt. ntruct este de 2-3 ori mai potent i nu produce iritaie venoas, midazolamul a nlocuit diazepamul ca agent de inducie intravenoas. Comparativ cu tiopentalul, deprim n mai mic masur respiraia i circulaia. n schimb, inducia este mai lent iar trezirea prelungit (de 2-3 ori mai lung dect dup tiopental). Doza de inducie este de 0,15-0,30mg/kg i.v. Diazepamul are un efect sedativ, scade rata metabolic, reduce incidena greurilor i vomei, are o aciune relaxant, amnezic, anticonvulsivant. Dup 5 min de la injectarea intravenoas se observ concentraia maxim n snge. Doza pn la 10 mg duce la o concentraie egal la mam i la ft. La o durat ndelungat de administrare, diazepamul poate causa o depresiune respiratorie la nou-nscut i trecerea acidozei respiratorii n metabolic. Datorit posibilitii de a grbi deschiderea colului uterin i de a scdea starea de tensiune psihic, s-a obsrvat c administrarea de diazepam n timpul travaliului scade durata acestuia n medie cu 33%, fr a da efecte secundare la mam i la ft. Droperidolul. Este un neuroleptic major din clasa butirofenonelor. Principalul domeniu de utilizare sunt bolile psihice. Are i un efect antiemetic puternic. n anestezie, droperidolul este utilizat n asociere cu fentanilul pentru inducia15

neuroleptic, neuroleptanestezia fiind o tehnic de anestezie intravenoas analgetic. Dintre efectele secundare trebuie menionate diskinezia extrapiramidal i rigiditatea parkinsonian, determinate de interferena cu transmisia dopaminergic din sistemul nervos central i hipotensiunea arterial, cauzat de efectul alfablocant al droperidolului. Doza de inducie este de 0,10-0,15mg/kg i.v.

Analgeticele majore (Opioidele)Sunt utilizate pentru premedicaie, dar mai ales pentru asigurarea analgeziei pe timpul anesteziei. Reprezint componentul de baz al anesteziei intravenoase, n asociere cu un hipnotic (propofol, midazolam, etomidat), dar se asociaza n doze mici i la anestezicele inhalatorii. Anestezia general cu halotan de exemplu, impune injectarea intermitent a unui opioid (fentanil), intruct halotanul confer o anaigezie de slab calitate. n grupul opioide sunt incluse toate medicamentele care se leaga de receptorii pentu morfin. Acetia sunt receptori specifici localizati in SNC, care mediaz algezia. n afar de analgezie, interaciunea cu receptorii pentru opioide determin i alte efecte farmacologice, dintre care cel mai important este depresia ventilaiei. Principalul receptor opioid este receptorul m (), subdivizat in m1, responsabil pentru anaigezie i m2, responsabil pentru deprimarea ventilaiei. S-au mai descris receptorii kapa si delta, a caror stimulare produce anaigezie, sedare, disforie. Activarea receptoriior pentm opioide produce un efect inhibitor. Opioidele inhib adenil-ciclaza cu reducerea productiei de AMPC, inchid canalele pentru Ca** voltaj-dependente i deschid canaleie pentm K*. Rezult o hiperpolarizare a membranei cu scaderea excitabilitaii neuronale. Interaciunea cu receptorul poate fi de tip agonist sau antagonist. O prim clasiftcare a opioidelor le mparte n agoniti (morfin, petidin, fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil), agoniti-antagoniti (pentazocin, butorfanol, nalbufin) i antagonist (naloxon). Pentru inducia i mentinerea anesteziei sunt utilizate opioidele agoniste iar agonitii-antagoniti i naloxonul sunt utilizai pentru antagonizarea agonitilor, n vederea trezirii din anestezie. Opioidele agoniste. Cele mai utilizate opioide pentu inducia i meninerea anesteziei sunt fentanilul i alfentanilul datorit instalrii rapide a efectului analgetic i16

duratei de actiune scurt. De asemenea, puterea analgetic este foarte mare. Fentanilul de exemplu este de 100 de ori mai potent decat morfina i de 1000 de ori mai potent decat petidina (0,1 mg fontanil = 10mg morfin = 100 mg petidin). Durata efectului analgetic este de 20-30 min. Alfentanilui are acceai potent analgetic ca i fentanilul, dar durata de aciune este mult mai scurt, ceea ce l face util pentu administrare intravenoas continu. Cel mai potent opioid este sufentanilul, de aprox. 5-10 ori mai potent decat fentanilui. Sufentanilul este mai puin utilizat, intruct deprim n aceeai msur ventilaia. Remifentanilul este scindat de colinesterazele plasmatice. Din acest motiv trebuie administrat continuu, pe seringa automat. La oprirea administrrii efectul analgetic dispare instantaneu. Morfina si petidina (Mialgin) sunt utilizate mai ales pentru premedicaie i asigurarea analgeziei postoperatorii. Agonitii - antagoniti. Sunt opioide care acioneaz antagonistic pe receptorii m, anulnd efectul analgetic i depresor ventilator al agonistului pur (ex. fentanil) i agonistic pe receptorul opioid kappa si sigma, realiznd analgezie proprie..

MiorelaxanteleAcioneaz la nivelul jonciunii neuro-musculare mpiedicnd transmisia stimulului nervos sub forma moleculelor de acetilcolin (Ach) ntre membrana presinaptic a terminaiei nervoase i membrana postsinaptic a fibrei musculare. n raport cu mecanismul realizrii blocului neuro-muscular, miorelaxantele se impart in depolarizante si nedepolarizante. Miorelaxantele depolarizante. Sunt reprezentate de succinilcolin (suxamethonium),care prin structura chimic (dou molecule de Ach legate ntre ele) se fixeaz puternic pe receptorii colinergici ai membranei postsinaptice i produce depolarizarea acesteia prin deschiderea canalelor pentru ioni (Na+). Legatura persistent cu receptorul produce o depolarizare prelungit: canalele ionice transmembranare nu se mai nchid, mpiedicnd propagarea poteniaiului de actiune la nivelul fibrei musculare care paralizeaz. Blocul neuromuscular se instaleaz n mai patin de 60 sec. i are o durat scurt, antagomzndu-se spontan n 510 min. prin hidroliza moleculelor de acetilcolin sub actiunea acetil-colinesterazei.17

Succinilcolina dezvolt numeroase efecte secundare: aritmii, eliberare de potasiu, fasciculaii urmate de mialgii, cresterea presiunii intracraniene i intraoculare, eliberare de histamin. Miorelaxantele nedepolarizante: Se substitute molecule de Ach, ocupnd receptorii colinergici de la nivelul membranei postsinaptice. Este impiedicat activarea canalelor pentru Na+, depolarizarea nu se produce i paralizia muscular persist atata timp ct receptorii pentru Ach sunt ocupati. Dupa durata blocului neuromuscular, miorelaxantele nedepolarizante se mpart n miorelaxante cu durata lung (d-tubocurarina, pancuronium, pipecuronium) i cu durata intermediar (gallamina, vecuronium i atracurium). Miorelaxantele nedepolarizante difer ntre ele prin efectele secundare pe care unele le produc sau privind calea de metabolizare - eliminare din organism. D-tubocurarina prezint dezavantajul c produce hipotensiune prin aciunea ganglioblocant i histaminoeliberatoare. Gallamina (Flaxedil) se elimin aproape n totalitate prin rinichi i este contraindicat la bolnavul cu insuficien renal. Vecuronium, lipsit de efecte cardiovasculare, este utilizat la cardiaci, iar atracurium este indicat la bolnavii cu insuficient hepatic i renal, intruct se metabolizeaz prin hidroliz i degradare Hoffmann i nu solicit ficatul sau rinichiul pentru eliminare. Utilizarea miorelaxantelor nedepolarizante impune antagonizarea blocului neuromuscular la sfaritul anesteziei cu ajutorul unui inhibitor de acetil-colinesteraz (neostigmina) injectat intravenos.

Anestezia loco-regionalaDepozitarea unui anestezic local n imediata vecintate a unui trunchi nervos, a rdacinilor nervoase, n jurul componentelor unui ganglion sau n lichidul cefalorahidian, constituie practica anesteziei loco-regionale. Multe substante au proprieti de anestezic local, dar numai acelea care produc o inhibiie temporar complet reversibil a propagrii potenialului electric membranar sunt clinic utile. Blocarea conducerii abolete sensibilitatea i, eventual, motricitatea n teritoriul inervat distal de locul injectrii.

18

n comparaie cu anestezia general, mecanismul instalrii anesteziei locoregionale este diferit. Anestezicul local (AL) realizeaz o ntrerupere a conducerii stimulului nociceptiv pe traiectul nervilor periferici, de la receptori i pna la maduv. Mecanismul de aciune const n impiedicarea procesului de depolarizare a membranei, prin blocarea canalelor pentru Na+. Receptorul pentru anestezicele locale se gsete n interiorul canalului pentru Na+. Pentru a ajunge la receptor, anestezicul local difuzeaz prin bariera tisular bogat n lipide. Aceasta o realizeaz forma neionizat, lipofil a anestezicului local. Clasificarea i caracteristicile clinice ale anestezicelor locale Structura chimic a anestezicelor locale cuprinde o grupare aromatic lipofil i una aminic hidrofil, unite printr-un lan intemiediar de tip ester sau amid grup aromatic lipofil---------lant intermediar---------grup aminic hidrofil (ester: -COO sau amida: -NHCO-) Legatura ester poate fi hidrolizat de esteraze (colinesteraza plasmatic). Legatura amidic este rezistent i nu poate fi scindat dect n ficat. n raport de tipul legaturii dintre doua grupri, anestezicele locale se impart in dou clase farmacologice: clasa esterilor (cocaina, procaina, cioroprocaina, ametocaina) i clasa amide (xilina, prilocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina). Din clasa esterilor, procaina este un AL slab cu timp de laten lung i durata efectului scurt. Principalul avantaj al procainei este toxicitatea scazut, prin metabolizare rapid n plasm. Un alt avantaj este preul de cost sczut. Cloroprocaina are aceeai toxicitate ca i procaina. Debutul aciunii soluiei 3% este scurt, la fel i durata efectului, din cauza biodegradrii rapide. Din cauza unei posibile aciuni neurotoxice, nu este indicat pentru administrare subarahnoidian. Ametocaina (Tetracaina) este de 10 ori mai potent dect procaina, dar, de asemeni, mult mai toxic. Efectele toxice apar la doze peste 1,5 mg/kg. Din acest motiv este utilizat aproape exclusiv pentru anestezie subarahnoidian.

19

Toate anestezicele locale din aceast grup sunt metabolizate de colinesteraza plasmatic, rezultand din biodegradare acidul para-aminobenzoic, care produce uneori reacii alergice. Anestezicele locale din clasa amidelor sunt foarte stabile i pot tolera o scurt autoclavare. Lidocaina, mepivacaina i prilocaina au un timp de laten scurt i o toxicitate moderat. Cea mai puin toxic este prilocaina, utilizata pentru anestezie regional intravenoasa. Produce ns, prin metabolizare, orto-toluidin care, n doze mari are actiune methemoglobinizant. Lidocaina (Xilina) are o durat de aciune relativ scurt (60-90 minute) necesitnd asocierea adrenalinei. Durata de aciune a mepivacainei este mai lung (90-150 minute) i poate fi administrat far adrenalin, ceea ce face s fie preferat la bolnavii cu boli cardio-vasculare. Bupivacaina i etidocaina sunt mai toxice decat primele trei amide mentionate, dar i mult mai potente. Ambele au o durata lung de aciune, dar difer n privina timpuiui de laten, mai prelungit in cazul bupivacainei. n contrast cu etidocaina, care poate produce un bloc motor profund, lsnd unele fibre nociceptive neblocate, bupivacaina intercepteaz n principal fibrele subiri care transmit sensibilitatea dureroas. Adrenalina prelungete efectul anestezic al etidocainei, dar nu i al bupivacainei. Din cauza aciunii cardiotoxice a bupivacainei, utilizarea soluiei concentrate 0,75% nu este recomandat. Ropivacaina, recent introdus n practica clinic este mai puin potent i mai putin cardiotoxic dect bupivacaina. n concentraie 0,5% produce vasoconstricie similar cu efectul adrenalinei. Spre deosebire de bupivacain, ropivacaina nu este un amestec racemic, ci conine doar enantiomerul S al compusului; se pare c acest factor reduce toxicitatea anestezicului. Un alt anestezic local de tip amidic recent sintetizat este levobupivacaina. Are o actiune de lunga durata i un profil clinic similar cu al bupivacainei. De fapt este izomerul S al bupivacainei. Un anestezic local destinat exclusiv anesteziei de contact este EMLA, o emulsie ulei/ap de 2,5% lidocain i 2,5% prilocain. Se aplic pe tegumentul intact n doz de 1,5-2 g/10 cm2, realiznd o durat de anestezie de 1-3 ore. Este indicat n cazul

20

punciilor arteriale sau venoase (la copii), debridarei unui ulcer varicos, biopsii cutanate sau plastii cutanate, circumcizii, tratamentul nevralgiei postherpetice.

Analgezia medicamentoas n sarcinPercepera individual a durerii de natere variaz n limite mari. Astfel, circa 15% din numrul naterilor fizilogice decurg indolor sau cu senzaii dolore nensemnate. Ultimele depind de activitatea iniial a sistemelor antinociceptive, statutul emoionalpsihologic al parturientei. Un anumit rol l are i pragul nalt al sensibilitii la durere, determinat genetic, i probabil, factorul socio-religios. Totodat, a fost demonstrat c, folosind metode speciale de trening psiho-fizic, ponderea naterilor indolore poate fi mrit esenial. Nu este ntmpltor faptul c n rile occidentale dezvoltate este obligatorie vizitarea colilor-profilactorii specializate de pregtire a gestantelor pentru natere. Pornind de la cele expuse, sistemul contemporan de analgezie poate fi clasificat n 3 etape:1. Etapa de formare a dominantei pozitive la viitoarele mame privind sarcina i

naterea. La aceast etap un rol important au msurile de educaie corect a adolescentelor n vederea pregtirii pentru maternitate.2. Etapa pregtirii psiho-profilactice propriu-zise a gravidelor pentru sarcin i

naterea normal.3. Ajutorul anesteziologic n natere.

Aportul medicinei n uurarea durerilor Este posibil naterea far dureri? A priori, nu, n afara unor situatii exceptionale. n majoritatea cazurilor durerea este suportabil; doar 25% dintre femei o gasesc insuportabil. Acest lucru depinde de starea psihic a viitoarei mame n momentul naterii. Dac suntei increztoare i ai urmat pregtirea prenatal, posedai cteva tehnici care va linitesc i v dau convingerea c vei putea face fa situaiei. i acest lucru este adevarat. n cazul unei nateri normale, cnd totul se desfoar fr probleme, aa cum se ntampl n majoritatea situaiilor, tehnicile de respiratie i de relaxare bine conduse v ajuta eficient de-a lungul ntregii durate a travaliului.21

Se ntampl i invers, cu o femeie slab pregtit i mai ales prea ingrijorat ca s poat privi cu puin detaare evenimentul pe care l triete, care nu reuete sa-i controleze durerea. Ea o simte cu atat mai intens, cu ct i-o amplific singur. i cnd afirmm aceasta, nu ne gndim doar la un fenomen de autosugestie cum s-ar putea crede, ci la un fenomen pur fiziologic. Sub efectul durerii, creierul secret nite substane asemntoare morfinei, care au rolul s-o atenueze. Acestea sunt endorfinele. Ori, sub efectul stresului datorat angoasei, sau ca s-o spunem pe sleau, datorit fricii, glandele suprarenale secret adrenalin care inhib producia de endorfine. Rezultatul este o percepie ascuit a durerii, care contribuie la accelerarea frecvenei cardiace i a celei respiratorii, precum i la creterea tensiunii arteriale. Consecina este c muchiul uterin stimulat pe de o parte de oxitocin i pe de alt parte frnat de adrenalin, lucreaz incoerent, far eficient. El se ncarca cu toxinele rezultate din oboseala muscular indus de contracii i devine, din aceast cauz, din ce n ce mai dureros. Travaliul dureaz mai mult, dilatarea este ntarziat i uneori chiar nceteaz complet. Durerea devine insuportabil. Tendina actual a corpului medical este de a nu mai considera durerea ca strict necesar la nastere. Se propun soluii - este adevrat, moderate - de suprimare cu mijloace medicale a durerii, cum ar fi anestezia peridurala. Dar majoritatea femeilor prefer sa triasc din plin tot ce este legat de natere, considernd i durerea un fel de sfidare lansat ctre ele nsele, ca experient fizic i emoional. Doresc s-i ating propriile limite i mai ales s mearg pn la captul experienei lor. Ele se simt totui asigurate, tiind c, n ultima instan, dac durerea devine prea puternic pot primi un medicament sau c li se poate efectua anestezie peridural. Aceast incredere n derularea aciunii permite femeii care nate sa fie mai destins i, prin chiar acest lucru, s suporte mai uor durerea. Anestezia devine atunci inutil. Oricum ar fi, durerea trebuie s fie suportabil. i o buna pregtire n vederea naterii este de un real folos. Nu e mai putin adevarat ca n anumite cazuri ea nu este suficient. A uura durerea cnd ea atinge o anumit intensitate evit c naterea s devin un comar pe care femeia nu va vrea sa-l retriasc, cu nici un pre. Ct privete aprecierea c durerea este suportabil sau nu, ea trebuie sa revin nsai celei in cauza i22

nimnui altcuiva. Capacitatea de a suporta durerea nefiind la fel pentru toate femeile, trebuie avut n vedere administrarea unui analgezic atunci cnd femeia l solicit. Suprimarea sau cel putin atenuarea durerii sunt posibile astazi prin tehnici bine controlate. Este ns bine de tiut c, oricare ar fi tehnicile folosite, nu se pune problema utilizarii lor chiar de la inceputul travaliului. Naterea fiziologic sub anestezie Anestezia generala Se practica atunci cand viitoarea mama sufera prea mult si cand starea ei de epuizare sau de panica compromite nasterea, in bune conditii, a copilului. Nu depaseste in general o ora, astfel ca nu se administreaza decat cand dilatarea colului este deja avansata, adica spre sfarsitul travaliului, cand contractiile sunt prea puternice si mai ales in cazul unor dificultati la expulzie. Anestezia generala se utilizeaza mult mai putin de cand s-a raspandit cea peridurala. Se practica doar cand nu se poate recurge la aceasta din urma, din diverse motive: - necesitatea urgenta de a practica o cezariana - necesitatea de a utiliza forcepsul in anumite conditii in momentul expulziei - pentru decolarea manuala a placentei, cand aceasta nu se realizeaza in mod natural - cand femeia prezinta o piedica de natura fizica, cum ar fi de pilda o malformatie a coloanei vertebrale. Anestezia peridurala Anestezia peridurala, sau simplu peridurala, se practica in Franta de circa 15 ani. Fata de anestezia generala prezinta enormul avantaj ca desensibilizeaza numai partea inferioara a corpului, lasand constiinta treaza. In functie de dozaj, se mai resimt cateva senzatii sau absolut nimic. Se practica in momentul in care dilatarea colului este deja avansata, adica a ajuns la circa 3 cm. Anestezistul injecteaza un anestezic intre a 3-a si a 4-a vertebra lombara; acesta actioneaza asupra nervilor ce pleaca din maduva spinarii. Un cateter (tub fin din plastic) este fixat acolo in eventualitatea ca mai este necesara o reinjectare. Prima doza23

este slaba, pentru a nu se desensibiliza complet micul bazin si astfel mama sa fie frustrata de toate senzatiile, altfel spus, sa nu i se fure" intr-o forma oarecare nasterea. Nu toate maternitatile sunt echipate cu personal competent, capabil sa efectueze peridurala. In plus, fiind obligatorie prezenta continua a anestezistului, ea nu poate fi practicata sistematic, necesitand existenta mai multor echipe de anestezisti in maternitate, ceea ce este imposibil datorita costurilor ridicate. In orasele mari ale Frantei, cum sunt Paris, Lyon, Marsilia, de acest gen de anestezie beneficiaza doar circa 40% din femei. In celelalte orase mai mari din provincie, doar 5%, iar in rest nu se practica deloc. Procentual, femeile care sunt anesteziate prin aceasta metoda, in Franta, nu reprezinta mai mult de 10%. Indicatiile anesteziei peridurale - ea evita efectuarea anesteziei generale in toate cazurile in care este necesara: forceps sau chiar cezariana; -cezariana efectuata sub peridurala permite mamei sa fie constienta la nasterea copilului ei, sa-i auda primul strigat si sa-l atinga; desigur, mama trebuie sa stie in prealabil ca va avea de suportat prezenta echipei chirurgicale, ca va auzi manipularea instrumentelor si comentariile -pentru nasterile prea lungi si prea dureroase - cand dilatarea nu avanseaza; prin efectul ei antispastic asupra colului, ea il face mai suplu si accelereaza in acest fel dilatarea

24

- permite o nastere normala femeilor cu sarcini cu risc crescut, diabetice sau cardiace, care ar trebui altfel sa suporte o cezariana. Inconvenientele anesteziei peridurale sunt putine la numar si privesc urmatoarele aspecte: - se mareste numarul de nasteri la care se utilizeaza forcepsul, la femeile primipare, din cauza ca desensibilizarea micului bazin micsoreaza dorinta de a impinge - pot aparea dureri lombare dupa 24-36 de ore. Este interesant de stiut ca majoritatea femeilor care nasc pentru prima data, adica 80-90% dintre ele, nu doresc sa li se faca anestezie peridurala, preferand sa traiasca toate senzatiile nasterii. Dar, aproape 70 % dintre ele o solicita la a doua nastere. Se25

folosesc doze subterapeutice de Lidocain, Bupivacainp n asociere cu anestezie local cu novocain. Categoric nu se folosete morfina. Anestezia locoregional Blocajul paracervical este forma de anestezie prin infiltraie, substana anestezic fiind injectat n vecintatea colului uterin i cervix. Metoda este folosit pentru analgezia primei perioade a naterii. Dac metoda se folosete dup o dilataie de 8 cm a colului, realizarea tehnic este mai deficil, blocajul nervos este mai puin eficient, iar efectele negative asupra ftului sunt mai importante. Blocajul paracervical prezint avantajele unei realizri tehnice uoare i instalarea rapid a analgeziei. Nu produce simpaticoliz, scderea TA materne. Poate avea efecte inhibitorii asupra contractibilitii uterine cu consecine asupra duratei travaliului. Indicaiile principale ale blocajului paracervical: distocia colului uterin n natere ,I discoordonarea activitii contractile a uterului. Blocul pudendal este o anestezie prin infiltraie care const n injectarea soluiei anestezice locale n jurul nervului pudendal, la nivelul spinei sciatice i careare ca efect analgezia poriuniiinferioare a cilor de natere, vulvei i perineului. Aplicarea metodei este rezervat perioadei a doua a travaliului, cnd poate realiza o anestezie satisfctoare pentru unele intervenii obstetricale, cum sunt aplicaia de forceps, perineotomia sau epiziotomia. Anestezia pudendal este binevenit n cazul naterii premature pentru prevenirea traumatismului nou-nscutului, condiionat de hipertonie muscular intern i extern a bazinului. Infiltraia presacral blocheaz plexul sacral, hipogastric i nervii erectori, infiltraia se face pe cale recto- sau laterorectal pn la I-III gaur sacral. Fiind incomod nu este utilizat n practic. Acupunctura

26

Inca putin raspandita in Franta, acupunctura incepe sa fie utilizata in marile orase. Interesul pentru aceasta metoda rezida in faptul ca nu necesita prezenta unui anestezist, ea putand fi practicata si de o asistenta instruita in mod special. Acupunctura se utilizeaza pentru: - declansarea nasterii - usurarea durerii; in mod deosebit durerile lombare sunt atenuate rapid - permite diminuarea dozelor de medicamente asociate in cazul aparitiei unei complicatii. Tehnica consta in introducerea a 8-l0 ace sterilizate in antebrate, picioare si in regiunea lombara. Acele se pun la fiecare ora, pe o durata de 20 de minute. Auriculoterapia Este o varianta de acupunctura in care nu se utilizeaza decat trei ace introduse in puncte precise de pe ureche, avand ca efect o detensionare a femeii care naste. Rezultatul se manifesta printr-o regularitate mai mare a contractiilor si o dilatare mai rapida, in 60% din cazuri. Analgezia elctrica Este o tehnica destul de recenta si deci, deocamdata putin raspandita. Analgezia electrica consta in stimularea printr-un curent de joasa frecventa, imperceptibil, a secretiei de endorfine de catre creier. Pentru aceasta, se plaseaza cate un electrod autocolant in spatele fiecarei urechi si un al treilea intre urechi. Durerea pare sa se diminueze si travaliul decurge mai rapid. Exista si alte metode de usurare a durerii in timpul nasterii, bazate pe o maxima relaxare, simultan cu o decontractare musculara. Acestea sunt sofrologia si de haptonomia, tehnici manuale care par sa usureze coborarea fatului si angajarea capului, concomitent cu relaxarea musculara a mamei. Pentru reusita metodei, trebuie urmate cursurile de pregatire pe timpul sarcinii.27

Naterea patologic sub anestezie1. Anestezia naterii vaginale n gestoz

I perioad a naterii: Blocada epidural 80-120 mg Lidocain peste 2 ore sau n microget, Trimecaina 3% 6-8 ml peste 2 ore, Bupivacaina 0,5% 4-6 ml peste 4 ore, Ropivacaina 0,5% 4-6 ml. Pentru o blocad epidural efectiv ar trebui s ducem cont nu de intervalele de administrare a anesteticului, dar de finisarea efectelor clinice ale blocadei epidurale i de a nu permite apariia sindromului dolor i majorarea TA. La nceputul I perioade de natere este posibil administrarea n spaiul epidural a anestezicelor opiace Promedo 10 mg sau Morfin 5 mg, Alfentanil, Remifentanil sau Fentanil 50-100 mkg. Indicaii pentru anestezia epidural n timpul naterii: Senzaii dolore insuportabile ale parturientei n timpul contraciilor Discoordonarea forelor de contracie Prezena gestozei Naterea la parturientele cu patologii extragenitale: boal hipertonic, vicii cardiace, patologia sistemului respirator, renal, miopie grad nalt. Aplicarea forcepsului Contraindicaii pentru anestezia epidural: Refuzul parturientei Incompetena medicului n tehnica de anestezie Hipovolemia pronunat (oc hemoragic, dehidratarea) Hipotensiunea arterial (TA