CUPRINS:1. Analgezia. Rolul ei n obstetric i ginecologie;2. Fizoopatologia durerii;3. Mecanismele durerii n natere;4. Farmacologia anestezicelor:A) Anestezia generala:- Anestezicele inhalatorii;- Analgeticele majore (Opioidele);- Miorelaxantele;B) Anestezia loco-regionala;5. Analgezia medicamentoas n sarcin- Aportul medicinei n uurarea durerilor;6. Naterea fiziologic sub anestezie: Anestezia generala Anestezia peridurala Anestezia locoregional Acupunctura Auriculoterapia Analgezia electrica7. Naterea patologic sub anestezie Anestezia naterii vaginale n gestoz Anestezia n cazul formelor grave de gestoz Corecia medicamentoas n preeclampsie: Anestezia n cazul insuficienei hepatice Anestezia n cazul insuficienei renale acute8. Bibliografie.Analgezia.Rolul ei n obstetric i ginecologieProblema analgeziei naterii i interveniilor obstetricale este foarte important,deoarece de soluionarea ei depinde reducerea complicaiilor fetale, materne ineonatale. ntrebarea referitoare la asistena anesteziologic n obstetric estemai cuprinztoare dect amendarea senzaiilor algice. Analgezia adecvat anaterii permite a preveni apariia ineriei uterine, normalizeaz indiciihemodinamici ai parturientei,circulaia uteroplacentar, ce determin nu numairezultatul naterii pentru mam, dar i starea ftului, iar n continuaredezvoltarea i adaptarea nou-nscutului.Problema asistenei anesteziologice apare mai cu seam n cazul analgezieinaterii la parturientele cu risc sporit, condiionat de patologia extragenital sauobstetrical (vicii cardiace, forme grave de gestoze tardive, natere cu sindromalgic accentuat etc.),deoarece reducerea posibilitilor de adaptare majorezpericolul apariiei complicaiilor n procesul naterii i perioada puerperalprecoce, inclusiv sfrit letal.Etapa contemporan a dezvoltrii anesteziologiei n obstetric se caracterizeazprin cercetari intense privind noi metode i mijloace anestezice, elaborareastandardelortehnicii de anestezie, care ar crea nu doar un efect analgezic optim, dar i asiguraprotecia deplin mpotriva aciunilor excep ionale, avnd efecte toxice minimeasupra parturientei i ftului.Analgezia i anestezia obstetrical are un nceput istoric n China antic prinutilizarea acupuncturii i opiumului.Prima anestezie obstetrical s-a efectuat de ctre James Simson la 19 ianuarie1847cu utilizarea eterului. n 1853 John Show aplic cloroformul pentru analgezie lanatere.Kreis folosete n 1901 anestezia spinal, care a fost popularizat de ctre Pitkinn SUA, aplicnd tehnica hiperbar n anul 1928.Din 1902 se introduc analgezicele sistemice n obstetric prin folosireacombinaiei morfin-scopolamin de ctre Von Steinliichel.Concomitent cu aceste date istorice, ce reflect descoperirile n domeniulanesteziei obstetricale, se formeaz cu timpul i gndirea anestezistului. Din1900 se modific practica anestezic n funcie de efectul acesteia asupraprogresului naterii i asupra reaciilor adverse asupra copilului.n obstetric trebuie luate n consideraie trei organisme: mama, ftul inounscutul,care fiecare n parte prezint particulariti pronunate, ceea ce faceca tehnica anestezic s fie sesnsibil diferit de cea chirurgical.Analgezia obstetrical are o durat mai lung dect n chirurgie. Ea trebuienceput, atunci cnd este cazul, cu mai multe ore nainte de expulzie. Seurmrete scopul ca tehnicile utilizate s aib o influen minim asupra ftuluii a contraciilor uterine.Rolul anesteziologului n obstetric nu se limiteaz doar la controlul dureriii.Prin participarea la reanimarea preoperatorie a gravidei, ftului i nou-nscutului,anestezistul poate contribui la scderea morbiditii materno-infantile.Fiziopatologia dureriiNervii periferici sunt nervi micti, coninnd fibre senzitive (aferente) i fibre

motorii (eferente). Neuronii fibrelor senzitive sunt localizai n ganglionulspinal, iar afibrelor motorii n coarnele anterioare ale maduvei. Fibrele nervului suntdendrite sau axoni grupate n mnunchiuri sau fascicule. Fiecare elementanatomic este nconjurat de cate o teaca de esut conjunctiv denumitendoneurium, perineurium i respectiv,epineurium Structura axonului cuprindeo membran (axolema) care limiteaz n interior axopasma i o varietate deorganele, microtubuli i eurofilamente.Axonul din componena nervilor nemielinizai este nconjurat i de o teac decelule Schwann. n cazul fibrelor nervoase mielinizate, celulele Schwannspecializate care inconjoar axonul produc mai multe straturi de mielin care seinterpun ntre axon i citoplasma celuleiSchwann (Fig.2). Aceast teaca de mielin nu este continu, ci se intrerupeperiodic la nivelul asa-ziselor noduri Ranvier, unde axonul vine n contact directcu lichidul extracelular (LEC). Avand o lungime de 0,5 i dispuse la distanentre 0,5 i 2 mm, nodurile Ranvier concentreaz canalele pentru ioni carestrbat axolema. Axolema,format dintr-un dublu strat de fosfolipide, prezintdin loc n loc incluziuni proteice care penetreaz parial sau tolal membrana,delimitnd n ultimul caz canale pentni ioni.Axonul este specializat pentru conducerea activitaii electrice. Impulsurielectrice.

Fig.1 Anatomia nervului periferic.Seciune transversalnumite poteniale de aciune se deplaseaz de-a lungul axonului sub forma uneiunde ondulatorii.n repaus exist o concentraie mare de potasiu (K+) n interiorul axonului i oconcentraie mare de sodiu (Na+) la exterior. Ca rezultat ai diferenei deconcentraieionic se realizeaz o diferent de ncrcare electric de aproximativ -70 mVntreinteriorul i exteriorul axonului care reprezint potentialul de membran.Modificarea concentraiei ionice declan eaz potenialul de aciune care sepropag de-a lungul axonului. Sub influena stimulului electric, mecanic, fizicsauchimic se produce depolarizarea membranei cu intrarea Na+ n axon irealizarea unui potenial de membran de +20 mV. Urmeaz faza de repolarizareprin ieirea K+ n afara axonului. Concentraia normal de Na+ i K+ este apoirefcut printr-un proces activ, consumtor de energie, reprezentat de pompaNa+-K+ cu restabilirea potenialuluide membran. Prin depolarizri i repolarizri succesive potenialul de aciunese propag distal, cu o vitez determinat de diametrul axonului i de prezenatecii de mielin.Axonii mielinizai i cu diametrul mare au o vitez de conducere mai mare decataxonii nemielinizai cu diametrul mic. n axonii mielinizai potentialul deactiune "sare"de la un nod Ranvier la altul, n timp ce n axonii nemielinizai se propagcontinuu.Senzaia de durere este declanat de stimularea nociceptorilor-terminaiinervoase libere-activate de o varietate larg de stimuli (mecanici, electrici,chimici,termici). Pentru declanarea potenialului de aciune stimulul trebuie s fiesuficient deputernic ca s depeasc un anumit prag de stimulare. De la receptori, stimululnociceptiv este transmis de-a lungul axonilor neuronilor senzitivi la coarneleposterioareale mduvei, unde face sinapsa cu un al doilea neuron. Axonii acestuiatraverseaz liniamediana i urc la talamus, constituind tractul spinotalamic lateral. Neuronul deordinulal 3-lea din talamus ii trimite axonul n cortexul senzitiv (Fig. 14), responsabilpentruperceperea contienta a durerii.n afara cii spino-talamo-corticale, informaii despre stimulii dureroi sunttransmise i la alte pri ale creierului:- centrii din bulb care regleaz funciile respiratorie i cardiovascular;- hipotalamus care regleaz funciile autonome i endocrine i este implicat nrspunsul de "stres" la durere;- sistemul limbic, responsabil pentru strile emoionale.Informaiile asupra durerii viscerale sunt transmise prin fibre simpatice la lanulganglionar simpatic paravertebral i de acolo la radcinile posterioare i maideparte,prin cile spino-talamo-corticale.Mecanismele durerii n nateriiSunt multe ipoteze care explica originea durerii n travaliu cum ar fi hipoxiamusculaturii uterine, tracia ligamentelor uterine, ovarelor, trompelor,peritoneului;compresia uretrei, vezicii urinare, rectului, distensia perineului.Exist aa numita teoria portii de control gate control , care presupuneexistena unui mecanism de poart care se implic n transmiterea impulsuluinervos.Adic cnd poarta este deschis impulsul se transmite spre cortex, cnd ea estenchisimpulsul nu se transmite i durerea nu este receptat.Transmiterea impulsului nervos spre cortex de la receptorii periferici are loc nurmtorul mod: Sunt mai multe niveluri de control al transmiterii impulsului. Laperiferie sunt 2 feluri de fibre nervoase : cu diametrul mic i mare. Poarta estedeschis prin excitarea fibrelor nervoase mici i apoi se transmite la cortex.Totodat acest semnal de durere poate fi blocat (poarta poate fi nchis ) prinexcitarea fibrelor de diametru mare. Deoarece n piele sunt situate mai mult fibrede diametru mare folosindmanevra de msare, fricie a pielii, se excit fibrele de diametru mare i impulsulnu se propag mai departe.Alt nivel de control este formaiunea reticular care indeplinete rolul unui filtru,care regleaz transmiterea spre cortex al impulsului. La fel ea poate avea i oaciuneretrovers prin blocarea porii la nivel de periferie.Cellalt nivel de control este cortexul cerebral care la fel poate inhiba poarta laperiferie, precum prin activarea formaiunii reticulare.Melzac consider c sunt 3 compartimente ale durerii , respectiv folosinddiferitemetode de acionare la aa nivel se poate de micorat durerea.1.Sistemul de difereniere senzorialAcest component transmite informaia spre cortex de la receptorii periferici(mecanoreceptori, termoreceptori, baroreceptori). Sunt diferite regiuni depropagare adurerii n dependen de primipare sau multipare, de nivelul deschiderii coluluiuterin.Manipularea la acest nivel se poate prin folisirea urmtoarelor metode: Poziionare parturienta poate s-i ocupe orice poziie care i este comod. Opozitie confortabil poate fi cea n decubit lateral stng. Stimulare cutanat : Cldura sau rceala. Cldura este utilizat mai des n dureri uoare,moderate prin utilizarea duului cldu, o sticl cu ap cldu pe regiuneacu durerea maxima timp de 5-10 min. Rceala este utilizat mai des ndurerea acut. Se poate de utilizat o pung cu ghea n regiunea lombartimp de 20-30 min. Masajul regiunii dureroase prin micri circulatorii de jos n sus n regiuneaabdomenului, apsarea cu ambele mini n regiunea paravertebarl, sacral. Acupunctura Stimularea electric transcutanat a nervilor2.Sistemul motivaional afectivEste n strns dependen de experiena trecut a persoanei, simurile persoanei,nivelul de cultur, memorie. Manipularea la acest nivel se obine prin utilizareaurmatoarelor metode: Relaxare prin punerea unei perne ntre picioare pe cnd parturienta este ndecubit lateral, ea la fel poate zmbi, csca, respira adnc n timpul contraciei Prezena unei personae apropiate alturi care sa-i vorbeasc, s o distrag de ladurere.3. Sistemul cognitiv-evaluativ.Este n strns dependen de cunotinele persoanei, atenia ei, evaluareasituaiei.Aici se explic rolul important al pregtirii psiho-profilactice al gravideiantepartum.Metode de manipulare la acest nivel sunt: Tehnici de respiraie respiraii adnci n timpul contraciei Micri corporale figurate Muzica Antrenarea n discuii a femeeiNu se tie exact de ce contrac iile uterine sunt dureroase n timpul naterii,comparativ cu contraciile uterine din timpul sarcinii sau cu cele post-partum,carecauzeaz doar dureri moderate.Cervixul este locul unde pornesc stimulii nociceptivi afereni. cu progresareanaterii, cervixul se dilat mpreuna cu segmentul uterin inferior, corelndu-secuintensitatea durerii.Fibrele nervoase aferente, care transmis impulsurile dureroase n timpul naterii,includ att fibre senzitive viscerale, ct i somatice. n timpul primei perioade anaterii de la debutul travaliului pn la dilataia complet durerea are ca punc deplecaredilataia cervixului i distensia segmentului uterin inferior, implicnd ocomponentvisceral.Receptorii de durere se gsesc sub form de terminaii senzitive, care rspundcalitativ doar la stimuli dureroi specifici. Aceste terminaii au rol de mecano-receptori.Durerea se sesizeaz numai atunci cnd presiunea intrauterin depete 20-30mmHg inu se simte ntre contraciile uterului.Pentru transmiterea durerii sunt importante fibrele mari A-delta mielenizate (cudiametrul 3-8 i viteza de conducere de 6-30m/sec) i fibrele nervoaseviscerale de tipC, nemielinizate (cu diametrul mai mic de 2 i cu viteza de conducere lent de0,5-2m/sec), care pornesc bilateral de crvix, transverseaz esutul paracervical, bazaligamentului larg, plexul hipogastric inferior, mijlociu i superior, nsoindfibrelenervoase simpatice.n faza initiala durerea poart un caracter tipic visceral i se refer ladermatomurile inervate de rdcinile senzitive posterioare respective. n fazatardiv durerea iradiaz mai des la dermatomul T10 sau de la cel caudal pn laL1 i L2.Durerea n faza I se datoreaz mai ales dilataiei colului i a segmentului uterininferior.Fibrele senzitive A-delta i C de la uter i col cltoresc mpreun cu fibrelesimpatice, trecnd prin plexul cervical posterior (Frankenhauser) i apoi ptrundnlanul simpatic la L2-L3. Apoi urc cu lanul simpatic paravertebral i ptrundn mduvaspinrii pe calea ramurilor comunicante albe i a rdcinilor posterioare lanivelul T11-T12. Din aceast cauz o blocare a lanului simpatic la L2 previne transmitereaimpulsurilor aferente senzitive de la nivelul colului i uterului. Durerea estesimit nzonele abdomenului, n lombar inferioar, cea sacral i inghinal. Partea ceamaidurereoas a travaliului este la sfritul primei faze.n timpul celei dea doua perioade a naterii durerea apare prin distensiaplaneuluipelvian, vaginului i perineului. Impulsurile dureroase sunt transmise prinfibrelenervoase somatice, care ajung prin nervii ruinoi n segmentul sacral S2-S4 almduveispinrii. Durerea somatic este transmis prin fibre nervoase cu vitez rapid(A-delta),fiind bine localizat de placent. Aceast durere este mai deficitar dect ceavisceral,caracteristic primei perioade a naterii.Contraciile uterine i leziunule tisulare sporesc sensibilitatea structurilornervoase periferice i centrale. Sensibilitatea periferic scade pragul pentruaferentele nociceptivela nivelul terminaiilor nervoase aferente, iar sensibilitatea central produce ocretere a excitabilitii neuronilor medulari.Mecanismul sensibilitii centrale ets legat de sumarea central a activitiinociceptive indus prin fibrele A- delta i C, care mrete capacitatea derspuns a neuronilor prin cornul posterior. La aceasta contribuie eliberarea a treimediatori la nivelul terminaiilor fibrelor C: glutamatul, care activeaz receptoriispecifici, substana P, care funcioneaz pe receptorii neurokinini 1 ineurokinina A, care lucreaz pe receptorii neurokinini 2.Distructia tisular din cursul travaliului induce o stare de hiperalgie primar isecundar. Hiperalgia primar se produce la nivelul leziunilor i este urmareasensibilizrii receptorilor fibrelor senzitive A-delta i C.Farmacologia anestezicelorAnestezia generalan practica curent, o multitudine de ageni cu aciuni specifice sunt utilizaipentrua produce componentele anesteziei generale. Acetia includ anesteziceleinhalatorii (cuefecte multiple i n primul rnd realizarea incontienei), anesteziceleintravenoase(utilizate mai ales pentru inducia anesteziei), analgeticele opioide i relaxantelemusculare.Protoxidul de azot a fost cunoscut de peste 200 de ani i sub denumirea de "gazilariant" ntrucat unul dintre primii care 1-au utilizat a fost un animator demusic-hall.Nu este iritant i poate fi uor inhalat. Nu produce efecte secundare la nivelulorganelor vitale, dei o expunere de N2O de peste 24 de ore produce o oxidaresemnificativa a vit.B12 cu posibile implicaii clinice (inhibiia sintezei de ADN).Protoxidul de azot este greu solubil n esuturi i vatoarea MAC depete oatmosfer (MAC = 101%). n consecin, o anestezie numai cu N2O nu eposibil far aproduce o hipoxemie, cu excepia unui mediu de hiperpresiune. n pofida acestorlimitari, este anestezicul inhalator cel mai utilizat. Confer analgezie i hipnoz.Datorit solubilitii sale sczute, instalarea efectului este rapid, la fel itrezirea. Nu poate fi administrat cu mai putin de 30% oxigen si amesteculN2O/O2 este de obiceiutilizat ca transporter pentru un anestezic volatil. Utilizarea N2O n amesteculgazos transporter reduce necesarul de anestezic volatil. n contrast cu potenaanestezic scazut, protoxidul de azot este un analgetic excelent. n concentraiede 50% n oxigen(Entonox) este utilizat pentu combaterea durerii n cursul naterii, a dureriipostoperatorii i la acordarea primului ajutor.ntruct este mai solubil n sange decat azotul, protoxidul de azot difuzeazacomparativ mai rapid n cavitile care conin aer. n timpul anesteziei cuprotoxid de azot orice cavitate coninnd aer se va expansiona sau presiuneagazului din interior vacrete, n funcie de compliana pereilor cavitii. Din acest motiv nu serecomandadministrarea N2O la bolnavii cu complian intracranian diminuat sautraumatizaitoracici cu risc de pneumotorace. O alt contraindicaie o reprezint bolnavii cuperforatia timpanului n antecedente sau cu trompele Eustache impermeabile.Penetreaz membrane placentar i trece la ft rapid. Peste 2-10 minute deinhalareAdministrarea de lung durat poate provoca eliberarea n plus acatecolaminelor nporganismul matern, succedat de un grad nalt de vasoconstricie la niveluluterului icordonului ombilical, fapt ce duice la o natere a unui ft cu scor Apgar sczut.Promedolul dup administrarea parenteral efectul analgetic apare peste 10mini dureaz 2-4 ore. Efectele n travaliu pot fi favorabile: scade uor tonusuluterin ifrecvena contraciilor, dar crete amplituda lor, favoriznd astfel efectuareadilataieicervicale . trece uor bariera placentar. Dup 2 min de administrareintravenoas, nfuncie de ft, concentraia ombilical poate s varieze de la 0,7 la 2,0 fa de eamatern. Promedolul administrat calitativ un produce efecte secundare, ns nnelecazuri poate provoca o depresiune respiratorie la nou-nscut, cauzat de efectelesaleasupra centrului respirator i a proceselor de glicoliz.Tiopentalul sodic. n soluie puternic alcalin (pH 10,5) se utilizeaz exclusivpentru inducia anesteziei. Efectul anestezic, caracterizat printr-o stareaccentuat dehipnoz far component analgetic, este consecina inhibrii substaneireticulate dintrunchiul cerebral. n doze mici, subnarcotice, are efect antianalgetic, prinreducereapragului la durere. n consecint, nu se recomand utilizarea tiopentalului caanestezicunic. Este deprimant al centrului respirator pan la apnee i producehipotensiunearterial prin venodilataie. n concentraii mari poate deprima miocardul iimpuneutilizarea cu prudena la bolnavii hipertensivi, hipovolemici sau cu insufciencardiac.Un alt efect important este deprimarea sistemului nervos vegetativ, predominanta sistemului vegetativ simpatic, cu hiperparasimpaticotonie relativ. Aceastapoate produce bronhospasm, tuse i screamt n cursul induciei anesteziei.Trezirea dupa doza de inducie este rapid, urmare a metabolizrii n ficat, darmai ales a redistribuiei la alte esuturi. Dup recptarea cunotinei, tiopentalulredistribuit se intoarce progresiv in snge i produce o stare de somnolena(mahmureal). Din acest motiv este periculos ca bolnavul operat ambulator nanestezie cu tiopental s conduc autoturismul sau s consume alcool in primele24 de ore postoperator. ntruct soluia de tiopental este extrem dealcalin,injectarea acesteia subcutanat sau mai grav,intraarterial, produce leziunide necroz tisular. Doza de inductie este de 3-5mg/kg i.v.Dozele hipnotice ale tiopentalului nu modific n timpul travaliului intensitatea,durata i frecven a contrac iilor uterine. Dozele hipnotice superficiale uninhib reflexele perineo-abdominale expulsive i forele auxiliare la natere, darmpiedic cooperare acu parturienta pentru dozarea forei de screamt. Trecefoarte repede membrana placentar la ft, stabilind echilibrele de concentraiesanguin materno-fetal,dup un minut de la injectarea intravenoas la mam, dup care concentraia dinvena ombilicala scade progresiv proporionalcu timpul scurs de la injectare.Daca injectarea dozei unice la mam are loc la nceputul unei contracii uterine,concentraia din vena ombilicala a nou-nscutului va fi mai mic n primulminut de la injectare dect n cazul injectrii n timpul repausului uterin.Propofolul (Diprivan). Este di-isopropilfenol n emulsie de ulei de soia.Inducia anesteziei este asemanatoare cu a tiopentalului, dar trezirea mai rapid,lipsit de sedarea rezidual. Dintre toate anestezicele intravenoase asigurrectigarea cea mai rapid a capacitaii de orientare n mediu, calitate care lrecomand n chirurgia ambulatorie. De asemenea, eliminarea rapid i lipsaefectelor cumulative permit utilizarea propofolului pentru tehnica anestezieiintravenoase. Doza de inducie este del,5-2,5mg/kg i.v.Ketamina (Ketalar). Derivat de fenciclidin, ketamina produce o anesteziedisociativ, caracterizat prin catalepsie, sedare, amnezie i analgezie. Efectuianalgeticeste deosebit de puternic. Inducia anesteziei se realizeaz pe cale intravenoascat i intramuscular. Ketamina are avantajul c nu deprim reflexele laringienei mentine permeabile caile aeriene. Bolnavii sunt mai bine protejati n cursulinduciei. De asemenea, nu produce depresie respiratorie central. Ketaminastimuleaz eliberarea decatecolamine i determin creterea tensiunii arteriale i a pulsului. Din acestmotiv este contraindicat la bolnavii hipertensivi i cu cardiopatie ischemic nschimb, este util pentru inducia anesteziei la hipovolemici. Efectulbronhodilatator o recomand pentruinducia anesteziei la pacienii cu astm bronic. Datorit calitilorfarmacologiceketamina este un agent anestezic sigur pentru asistena de urgent din teren(accidentede circulaie, catastrofe), la marii ari i n general la bolnavul critic. Prezintans uneleefecte nefavorabile la trezire (vise bizare, halucinatii, disforie), care pot fiprevenite itratate prin administrare de 5-10 mg diazepam intravenos. Doza de inducie estede l-2mg/kg i.v. sau 6,5-13mg/kg i.m.Dup administrarea intravenoas a ketaminei efectul narcotic apare peste 30 sec.cu durata de 5-10min. Are un efect analgetic pronunat, nu relaxeaz muchii,unsuprim reflexele respiratorii, mrete tonusul uterin. Ketamina trece barieraplacenta in doze mari de 1,2mg/kg poate duce la depresiunea nou-nscutului.Midazolamul. Este o benzodiazepin hidrosolubil care are toate calitilefarmacologice ale diazepamului, dar o durat de aciune mai scurt. ntruct estede 2-3ori mai potent i nu produce iritaie venoas, midazolamul a nlocuit diazepamulca agent de inducie intravenoas.Comparativ cu tiopentalul, deprim n mai mic masur respiraia i circulaia.nschimb, inducia este mai lent iar trezirea prelungit (de 2-3 ori mai lung dectduptiopental). Doza de inducie este de 0,15-0,30mg/kg i.v.Diazepamul are un efect sedativ, scade rata metabolic, reduce incidenagreurilor i vomei, are o aciune relaxant, amnezic, anticonvulsivant. Dup5 min dela injectarea intravenoas se observ concentraia maxim n snge. Doza pn la10 mgduce la o concentraie egal la mam i la ft. La o durat ndelungat deadministrare,diazepamul poate causa o depresiune respiratorie la nou-nscut i trecereaacidozeirespiratorii n metabolic.Datorit posibilitii de a grbi deschiderea colului uterin i de a scdea stareadetensiune psihic, s-a obsrvat c administrarea de diazepam n timpul travaliuluiscadedurata acestuia n medie cu 33%, fr a da efecte secundare la mam i la ft.Droperidolul. Este un neuroleptic major din clasa butirofenonelor. Principaluldomeniu de utilizare sunt bolile psihice. Are i un efect antiemetic puternic. nanestezie, droperidolul este utilizat n asociere cu fentanilul pentru inducianeuroleptic, neuroleptanestezia fiind o tehnic de anestezie intravenoasanalgetic.Dintre efectele secundare trebuie menionate diskinezia extrapiramidal irigiditateaparkinsonian, determinate de interferena cu transmisia dopaminergic dinsistemulnervos central i hipotensiunea arterial, cauzat de efectul alfablocant aldroperidolului. Doza de inducie este de 0,10-0,15mg/kg i.v.Analgeticele majore (Opioidele)Sunt utilizate pentru premedicaie, dar mai ales pentru asigurarea analgeziei petimpul anesteziei. Reprezint componentul de baz al anesteziei intravenoase, nasociere cu un hipnotic (propofol, midazolam, etomidat), dar se asociaza n dozemici i la anestezicele inhalatorii. Anestezia general cu halotan de exemplu,impune injectareaintermitent a unui opioid (fentanil), intruct halotanul confer o anaigezie deslaba calitate.n grupul opioide sunt incluse toate medicamentele care se leaga de receptoriipentu morfin. Acetia sunt receptori specifici localizati in SNC, care mediazalgezia.n afar de analgezie, interaciunea cu receptorii pentru opioide determin i alteefectefarmacologice, dintre care cel mai important este depresia ventilaiei. Principalulreceptor opioid este receptorul m (), subdivizat in m1, responsabil pentruanaigeziei m2, responsabil pentru deprimarea ventilaiei. S-au mai descris receptoriikapa sidelta, a caror stimulare produce anaigezie, sedare, disforie. Activareareceptoriior pentm opioide produce un efect inhibitor. Opioidele inhib adenilciclaza cu reducerea productiei de AMPC, inchid canalele pentru Ca** voltaj-dependente i deschid canaleie pentm K*. Rezult o hiperpolarizare amembranei cu scaderea excitabilitaii neuronale.Interaciunea cu receptorul poate fi de tip agonist sau antagonist. O primclasiftcare a opioidelor le mparte n agoniti (morfin, petidin, fentanil,alfentanil, sufentanil,remifentanil), agoniti-antagoniti (pentazocin, butorfanol, nalbufin) iantagonist (naloxon). Pentru inducia i mentinerea anesteziei sunt utilizateopioidele agoniste iaragonitii-antagoniti i naloxonul sunt utilizai pentru antagonizarea agonitilor,n vederea trezirii din anestezie.Opioidele agoniste. Cele mai utilizate opioide pentu inducia i meninereaanesteziei sunt fentanilul i alfentanilul datorit instalrii rapide a efectuluianalgetic i duratei de actiune scurt. De asemenea, puterea analgetic estefoarte mare. Fentanilulde exemplu este de 100 de ori mai potent decat morfina i de 1000 de ori maipotent decat petidina (0,1 mg fontanil = 10mg morfin = 100 mg petidin).Durata efectuluianalgetic este de 20-30 min. Alfentanilui are acceai potent analgetic ca ifentanilul, dar durata de aciune este mult mai scurt, ceea ce l face util pentuadministrareintravenoas continu. Cel mai potent opioid este sufentanilul, de aprox. 5-10 orimai potent decat fentanilui. Sufentanilul este mai puin utilizat, intruct deprimn aceeai msur ventilaia. Remifentanilul este scindat de colinesterazeleplasmatice. Din acest motiv trebuie administrat continuu, pe seringa automat.La oprirea administrrii efectul analgetic dispare instantaneu.Morfina si petidina (Mialgin) sunt utilizate mai ales pentru premedicaie iasigurarea analgeziei postoperatorii.Agonitii - antagoniti. Sunt opioide care acioneaz antagonistic pe receptoriim, anulnd efectul analgetic i depresor ventilator al agonistului pur (ex.fentanil) iagonistic pe receptorul opioid kappa si sigma, realiznd analgezie proprie.MiorelaxanteleAcioneaz la nivelul jonciunii neuro-musculare mpiedicnd transmisiastimululuinervos sub forma moleculelor de acetilcolin (Ach) ntre membranapresinapticb a terminaiei nervoase i membrana postsinaptic a fibreimusculare. n raport cu mecanismul realizrii blocului neuro-muscular,miorelaxantele se impart in depolarizante si nedepolarizante.Miorelaxantele depolarizante.Sunt reprezentate de succinilcolin (suxamethonium),care prin structura chimic(dou molecule de Ach legate ntre ele) se fixeaz puternic pe receptoriicolinergici aimembranei postsinaptice i produce depolarizarea acesteia prin deschidereacanalelorpentru ioni (Na+). Legatura persistent cu receptorul produce o depolarizareprelungit:canalele ionice transmembranare nu se mai nchid, mpiedicnd propagareapoteniaiuluide actiune la nivelul fibrei musculare care paralizeaz. Blocul neuromuscular seinstaleaz n mai patin de 60 sec. i are o durat scurt, antagomzndu-sespontan n 5-10 min. prin hidroliza moleculelor de acetilcolin sub actiunea acetil-colinesterazei.Succinilcolina dezvolt numeroase efecte secundare: aritmii, eliberare depotasiu,fasciculaii urmate de mialgii, cresterea presiunii intracraniene i intraoculare,eliberarede histamin.Miorelaxantele nedepolarizante:Se substitute molecule de Ach, ocupnd receptorii colinergici de la nivelulmembranei postsinaptice. Este impiedicat activarea canalelor pentru Na+,depolarizareanu se produce i paralizia muscular persist atata timp ct receptorii pentru Achsunt ocupati. Dupa durata blocului neuromuscular, miorelaxantelenedepolarizante se mpartn miorelaxante cu durata lung (d-tubocurarina, pancuronium, pipecuronium) icu durata intermediar (gallamina, vecuronium i atracurium). Miorelaxantelenedepolarizante difer ntre ele prin efectele secundare pe care unele le producsau privind calea de metabolizare - eliminare din organism. D-tubocurarinaprezint dezavantajul c produce hipotensiune prin aciunea ganglioblocant ihistaminoeliberatoare.Gallamina (Flaxedil) se elimin aproape n totalitate prin rinichi i estecontraindicat la bolnavul cu insuficien renal. Vecuronium, lipsit de efectecardiovasculare, este utilizat la cardiaci, iar atracurium este indicat la bolnavii cuinsuficient hepatic i renal, intruct se metabolizeaz prin hidroliz idegradare Hoffmann i nu solicit ficatul sau rinichiul pentru eliminare.Utilizarea miorelaxantelor nedepolarizante impune antagonizarea bloculuineuromuscular la sfaritul anesteziei cu ajutorul unui inhibitor de acetil-colinesteraz (neostigmina) injectat intravenos.Anestezia loco-regionalaDepozitarea unui anestezic local n imediata vecintate a unui trunchi nervos, ardacinilor nervoase, n jurul componentelor unui ganglion sau n lichidulcefalorahidian, constituie practica anesteziei loco-regionale. Multe substante auproprieti de anestezic local, dar numai acelea care produc o inhibiie temporarcomplet reversibil a propagrii potenialului electric membranar sunt clinicutile.Blocarea conducerii abolete sensibilitatea i, eventual, motricitatea n teritoriulinervatdistal de locul injectrii.n comparaie cu anestezia general, mecanismul instalrii anestezieilocoregionaleeste diferit. Anestezicul local (AL) realizeaz o ntrerupere a conduceriistimulului nociceptiv pe traiectul nervilor periferici, de la receptori i pna lamaduv.Mecanismul de aciune const n impiedicarea procesului de depolarizare amembranei,prin blocarea canalelor pentru Na+. Receptorul pentru anestezicele locale segsete n interiorul canalului pentru Na+. Pentru a ajunge la receptor,anestezicul local difuzeazprin bariera tisular bogat n lipide. Aceasta o realizeaz forma neionizat,lipofil a anestezicului local.Clasificarea i caracteristicile clinice ale anestezicelor localeStructura chimic a anestezicelor locale cuprinde o grupare aromatic lipofil iuna aminic hidrofil, unite printr-un lan intemiediar de tip ester sau amidgrup aromatic lipofil---------lant intermediar---------grup aminic hidrofil(ester: -COO sauamida: -NHCO-)Legatura ester poate fi hidrolizat de esteraze (colinesteraza plasmatic).Legaturaamidic este rezistent i nu poate fi scindat dect n ficat. n raport de tipullegaturiidintre doua grupri, anestezicele locale se impart in dou clase farmacologice:clasaesterilor (cocaina, procaina, cioroprocaina, ametocaina) i clasa amide (xilina,prilocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina).Din clasa esterilor, procaina este un AL slab cu timp de laten lung i durataefectului scurt. Principalul avantaj al procainei este toxicitatea scazut, prinmetabolizare rapid n plasm. Un alt avantaj este preul de cost sczut.Cloroprocaina are aceeai toxicitate ca i procaina. Debutul aciunii soluiei 3%este scurt, la fel i durata efectului, din cauza biodegradrii rapide. Din cauzaunei posibile aciuni neurotoxice, nu este indicat pentru administraresubarahnoidian.Ametocaina (Tetracaina) este de 10 ori mai potent dect procaina, dar, deasemeni, mult mai toxic. Efectele toxice apar la doze peste 1,5 mg/kg. Dinacest motiveste utilizat aproape exclusiv pentru anestezie subarahnoidian.Toate anestezicele locale din aceast grup sunt metabolizate de colinesterazaplasmatic, rezultand din biodegradare acidul para-aminobenzoic, care produceuneori reacii alergice.Anestezicele locale din clasa amidelor sunt foarte stabile i pot tolera o scurtautoclavare. Lidocaina, mepivacaina i prilocaina au un timp de laten scurt i otoxicitate moderat. Cea mai puin toxic este prilocaina, utilizata pentruanestezieregional intravenoasa. Produce ns, prin metabolizare, orto-toluidin care, ndoze mari are actiune methemoglobinizant. Lidocaina (Xilina) are o durat deaciune relativ scurt (60-90 minute) necesitnd asocierea adrenalinei. Durata deaciune a mepivacainei este mai lung (90-150 minute) i poate fi administratfar adrenalin, ceea ce face s fie preferat la bolnavii cu boli cardio-vasculare.Bupivacaina i etidocaina sunt mai toxice decat primele trei amide mentionate,dar i mult mai potente. Ambele au o durata lung de aciune, dar difer nprivinatimpuiui de laten, mai prelungit in cazul bupivacainei. n contrast cuetidocaina, care poate produce un bloc motor profund, lsnd unele fibrenociceptive neblocate,bupivacaina intercepteaz n principal fibrele subiri care transmit sensibilitateadureroas. Adrenalina prelungete efectul anestezic al etidocainei, dar nu i albupivacainei. Din cauza aciunii cardiotoxice a bupivacainei, utilizarea soluieiconcentrate 0,75% nu este recomandat. Ropivacaina, recent introdus npractica clinic este mai puin potent i mai putin cardiotoxic dectbupivacaina. n concentraie 0,5% produce vasoconstricie similar cu efectuladrenalinei. Spre deosebire de bupivacain, ropivacaina nu este un amestecracemic, ci conine doar enantiomerul S al compusului; se pare c acest factorreduce toxicitatea anestezicului.Un alt anestezic local de tip amidic recent sintetizat este levobupivacaina. Are oactiune de lunga durata i un profil clinic similar cu al bupivacainei. De fapt esteizomerul S al bupivacainei.Un anestezic local destinat exclusiv anesteziei de contact este EMLA, o emulsieulei/ap de 2,5% lidocain i 2,5% prilocain. Se aplic pe tegumentul intact ndoz de1,5-2 g/10 cm2, realiznd o durat de anestezie de 1-3 ore. Este indicat n cazulpunciilor arteriale sau venoase (la copii), debridarei unui ulcer varicos, biopsiicutanatesau plastii cutanate, circumcizii, tratamentul nevralgiei postherpetice.Analgezia medicamentoas in sarcinPercepera individual a durerii de natere variaz n limite mari. Astfel, circa15%din numrul naterilor fizilogice decurg indolor sau cu senzaii dolorenensemnate.Ultimele depind de activitatea iniial a sistemelor antinociceptive, statutulemoionalpsihological parturientei. Un anumit rol l are i pragul nalt al sensibilitii la durere,determinat genetic, i probabil, factorul socio-religios. Totodat, a fostdemonstrat c, folosind metode speciale de trening psiho-fizic, pondereanaterilor indolore poate fi mrit esenial. Nu este ntmpltor faptul c n rileoccidentale dezvoltate esteobligatorie vizitarea colilor-profilactorii specializate de pregtire a gestantelorpentru natere.Pornind de la cele expuse, sistemul contemporan de analgezie poate fi clasificatn3 etape:1.Etapa de formare a dominantei pozitive la viitoarele mame privind sarcina inaterea. La aceast etap un rol important au msurile de educaie corect aadolescentelor n vederea pregtirii pentru maternitate.2.Etapa pregtirii psiho-profilactice propriu-zise a gravidelor pentru sarcin inaterea normal.3.Ajutorul anesteziologic n natere.Aportul medicinei n uurarea durerilorEste posibil naterea far dureri? A priori, nu, n afara unor situatiiexceptionale.n majoritatea cazurilor durerea este suportabil; doar 25% dintre femei o gasescinsuportabil. Acest lucru depinde de starea psihic a viitoarei mame nmomentul naterii.Dac suntei increztoare i ai urmat pregtirea prenatal, posedai ctevatehnici care va linitesc i v dau convingerea c vei putea face fa situaiei. iacest lucru este adevarat. n cazul unei nateri normale, cnd totul se desfoarfr probleme, aa cum se ntampl n majoritatea situaiilor, tehnicile derespiratie i de relaxare bine conduse v ajuta eficient de-a lungul ntregii duratea travaliului.Se ntampl i invers, cu o femeie slab pregtit i mai ales prea ingrijorat ca spoat privi cu puin detaare evenimentul pe care l triete, care nu reuete sa-i controleze durerea. Ea o simte cu atat mai intens, cu ct i-o amplific singur.i cndafirmm aceasta, nu ne gndim doar la un fenomen de autosugestie cum s-arputea crede, ci la un fenomen pur fiziologic. Sub efectul durerii, creierul secretnite substane asemntoare morfinei, care au rolul s-o atenueze. Acestea suntendorfinele.Ori, sub efectul stresului datorat angoasei, sau ca s-o spunem pe sleau, datoritfricii,glandele suprarenale secret adrenalin care inhib producia de endorfine.Rezultatuleste o percepie ascuit a durerii, care contribuie la accelerarea frecveneicardiace i a celei respiratorii, precum i la creterea tensiunii arteriale.Consecina este c muchiul uterin stimulat pe de o parte de oxitocin i pe dealt parte frnat de adrenalin,lucreaz incoerent, far eficient. El se ncarca cu toxinele rezultate din obosealamuscular indus de contracii i devine, din aceast cauz, din ce n ce maidureros.Travaliul dureaz mai mult, dilatarea este ntarziat i uneori chiar nceteazcomplet.Durerea devine insuportabil. Tendina actual a corpului medical este de a numai considera durerea ca strict necesar la nastere. Se propun soluii - esteadevrat,moderate - de suprimare cu mijloace medicale a durerii, cum ar fi anesteziaperidurala.Dar majoritatea femeilor prefer sa triasc din plin tot ce este legat de natere,considernd i durerea un fel de sfidare lansat ctre ele nsele, ca experientfizic i emoional. Doresc s-i ating propriile limite i mai ales s meargpn la captulexperienei lor. Ele se simt totui asigurate, tiind c, n ultima instan, dacdurerea devine prea puternic pot primi un medicament sau c li se poate efectuaanestezie peridural. Aceast incredere n derularea aciunii permite femeii carenate sa fie mai destins i, prin chiar acest lucru, s suporte mai uor durerea.Anestezia devine atunci inutil.Oricum ar fi, durerea trebuie s fie suportabil. i o buna pregtire n vedereanaterii este de un real folos. Nu e mai putin adevarat ca n anumite cazuri ea nueste suficient. A uura durerea cnd ea atinge o anumit intensitate evit cnaterea s devin un comar pe care femeia nu va vrea sa-l retriasc, cu nici unpre. Ct privete aprecierea c durerea este suportabil sau nu, ea trebuie sarevin nsai celei in cauza i nimnui altcuiva. Capacitatea de a suporta durereanefiind la fel pentru toate femeile,trebuie avut n vedere administrarea unui analgezic atunci cnd femeia lsolicit.Suprimarea sau cel putin atenuarea durerii sunt posibile astazi prin tehnici binecontrolate. Este ns bine de tiut c, oricare ar fi tehnicile folosite, nu se puneproblema utilizarii lor chiar de la inceputul travaliului.Naterea fiziologic sub anestezieAnestezia generalaSe practica atunci cand viitoarea mama sufera prea mult si cand starea ei deepuizare sau de panica compromite nasterea, in bune conditii, a copilului. Nudepasestein general o ora, astfel ca nu se administreaza decat cand dilatarea colului estedejaavansata, adica spre sfarsitul travaliului, cand contractiile sunt prea puternice simai alesin cazul unor dificultati la expulzie.Anestezia generala se utilizeaza mult mai putin de cand s-a raspandit ceaperidurala. Se practica doar cand nu se poate recurge la aceasta din urma, dindiversemotive:- necesitatea urgenta de a practica o cezariana- necesitatea de a utiliza forcepsul in anumite conditii in momentul expulziei- pentru decolarea manuala a placentei, cand aceasta nu se realizeaza in modnatural- cand femeia prezinta o piedica de natura fizica, cum ar fi de pilda omalformatiea coloanei vertebrale.Anestezia periduralaAnestezia peridurala, sau simplu peridurala, se practica in Franta de circa 15 ani.Fata de anestezia generala prezinta enormul avantaj ca desensibilizeaza numaiparteainferioara a corpului, lasand constiinta treaza. In functie de dozaj, se mai resimtcatevasenzatii sau absolut nimic.Se practica in momentul in care dilatarea colului este deja avansata, adica aajunsla circa 3 cm. Anestezistul injecteaza un anestezic intre a 3-a si a 4-a vertebralombara;acesta actioneaza asupra nervilor ce pleaca din maduva spinarii. Un cateter (tubfin dinplastic) este fixat acolo in eventualitatea ca mai este necesara o reinjectare.Prima doza este slaba, pentru a nu se desensibiliza complet micul bazin si astfelmama sa fie frustrata de toate senzatiile, altfel spus, sa nu i se fure" intr-oforma oarecare nasterea.Nu toate maternitatile sunt echipate cu personal competent, capabil sa efectuezeperidurala. In plus, fiind obligatorie prezenta continua a anestezistului, ea nupoate fipracticata sistematic, necesitand existenta mai multor echipe de anestezisti inmaternitate,ceea ce este imposibil datorita costurilor ridicate. In orasele mari ale Frantei,cum sunt Paris, Lyon, Marsilia, de acest gen de anestezie beneficiaza doar circa40% dinfemei. In celelalte orase mai mari din provincie, doar 5%, iar in rest nu sepracticadeloc. Procentual, femeile care sunt anesteziate prin aceasta metoda, in Franta,nu reprezinta mai mult de 10%. Indicatiile anesteziei peridurale- ea evita efectuarea anesteziei generale in toate cazurile in care este necesara:forceps sau chiar cezariana;-cezariana efectuata sub peridurala permite mamei sa fie constienta la nastereacopilului ei, sa-i auda primul strigat si sa-l atinga; desigur, mama trebuie sastie in prealabil ca va avea de suportat prezenta echipei chirurgicale, ca va auzimanipularea instrumentelor si comentariile-pentru nasterile prea lungi si prea dureroase- cand dilatarea nu avanseaza; prin efectul ei antispastic asupra colului, ea il facemai suplu si accelereaza in acest fel dilatarea- permite o nastere normala femeilor cu sarcini cu risc crescut, diabetice saucardiace, care ar trebui altfel sa suporte o cezariana. Inconvenientele anesteziei peridurale sunt putine la numar si privescurmatoarele aspecte:- se mareste numarul de nasteri la care se utilizeaza forcepsul, la femeileprimipare, din cauza ca desensibilizarea micului bazin micsoreaza dorinta de aimpinge- pot aparea dureri lombare dupa 24-36 de ore.Este interesant de stiut ca majoritatea femeilor care nasc pentru prima data,adica80-90% dintre ele, nu doresc sa li se faca anestezie peridurala, preferand satraiasca toate senzatiile nasterii. Dar, aproape 70 % dintre ele o solicita la a douanastere. Sefolosesc doze subterapeutice de Lidocain, Bupivacainp n asociere cu anestezielocalcu novocain. Categoric nu se folosete morfina.Anestezia locoregionalBlocajul paracervical este forma de anestezie prin infiltraie, substanaanestezicfiind injectat n vecintatea colului uterin i cervix. Metoda este folosit pentruanalgezia primei perioade a naterii. Dac metoda se folosete dup o dilataiede 8 cma colului, realizarea tehnic este mai deficil, blocajul nervos este mai puineficient, iarefectele negative asupra ftului sunt mai importante. Blocajul paracervicalprezintavantajele unei realizri tehnice uoare i instalarea rapid a analgeziei. Nuproducesimpaticoliz, scderea TA materne. Poate avea efecte inhibitorii asupracontractibilitii uterine cu consecine asupra duratei travaliului. Indicaiileprincipaleale blocajului paracervical: distocia colului uterin n natere ,I discoordonareaactivitiicontractile a uterului.Blocul pudendal este o anestezie prin infiltraie care const n injectarea soluieianestezice locale n jurul nervului pudendal, la nivelul spinei sciatice i careareca efectanalgezia poriuniiinferioare a cilor de natere, vulvei i perineului. Aplicareametodeieste rezervat perioadei a doua a travaliului, cnd poate realiza o anesteziesatisfctoarepentru unele intervenii obstetricale, cum sunt aplicaia de forceps, perineotomiasauepiziotomia. Anestezia pudendal este binevenit n cazul naterii prematurepentruprevenirea traumatismului nou-nscutului, condiionat de hipertonie muscularinterni extern a bazinului.Infiltraia presacral blocheaz plexul sacral, hipogastric i nervii erectori,infiltraia se face pe cale recto- sau laterorectal pn la I-III gaur sacral. Fiindincomod nu este utilizat n practic.AcupuncturaInca putin raspandita in Franta, acupunctura incepe sa fie utilizata in marileorase.Interesul pentru aceasta metoda rezida in faptul ca nu necesita prezenta unuianestezist,ea putand fi practicata si de o asistenta instruita in mod special. Acupunctura seutilizeaza pentru:- declansarea nasterii- usurarea durerii; in mod deosebit durerile lombare sunt atenuate rapid- permite diminuarea dozelor de medicamente asociate in cazul aparitiei uneicomplicatii.Tehnica consta in introducerea a 8-l0 ace sterilizate in antebrate, picioare si inregiunea lombara. Acele se pun la fiecare ora, pe o durata de 20 de minute.AuriculoterapiaEste o varianta de acupunctura in care nu se utilizeaza decat trei ace introduse inpuncte precise de pe ureche, avand ca efect o detensionare a femeii care naste.Rezultatul se manifesta printr-o regularitate mai mare a contractiilor si o dilataremairapida, in 60% din cazuri.Analgezia elctricaEste o tehnica destul de recenta si deci, deocamdata putin raspandita. Analgeziaelectrica consta in stimularea printr-un curent de joasa frecventa, imperceptibil,asecretiei de endorfine de catre creier. Pentru aceasta, se plaseaza cate un electrodautocolant in spatele fiecarei urechi si un al treilea intre urechi. Durerea pare sase diminueze si travaliul decurge mai rapid. Exista si alte metode de usurare adurerii intimpul nasterii, bazate pe o maxima relaxare, simultan cu o decontractaremusculara.Acestea sunt sofrologia si de haptonomia, tehnici manuale care par sa usurezecoborareafatului si angajarea capului, concomitent cu relaxarea musculara a mamei.Pentrureusita metodei, trebuie urmate cursurile de pregatire pe timpul sarcinii.Naterea patologic sub anestezie1. Anestezia naterii vaginale n gestozI perioad a naterii:Blocada epidural 80-120 mg Lidocain peste 2 ore sau n microget, Trimecaina3% 6-8 ml peste 2 ore, Bupivacaina 0,5% 4-6 ml peste 4 ore, Ropivacaina 0,5%4-6 ml.Pentru o blocad epidural efectiv ar trebui s ducem cont nu de intervalele deadministrare a anesteticului, dar de finisarea efectelor clinice ale blocadeiepidurale ide a nu permite apariia sindromului dolor i majorarea TA. La nceputul Iperioade denatere este posibil administrarea n spaiul epidural a anestezicelor opiace Promedo10 mg sau Morfin 5 mg, Alfentanil, Remifentanil sau Fentanil 50-100 mkg.Indicaii pentru anestezia epidural n timpul naterii: Senzaii dolore insuportabile ale parturientei n timpul contraciilor Discoordonarea forelor de contracie Prezena gestozei Naterea la parturientele cu patologii extragenitale: boal hipertonic, viciicardiace, patologia sistemului respirator, renal, miopie grad nalt. Aplicarea forcepsuluiContraindicaii pentru anestezia epidural: Refuzul parturientei Incompetena medicului n tehnica de anestezie Hipovolemia pronunat (oc hemoragic, dehidratarea)Hipotensiunea arterial (TA