anÁlise da cifose torÁcica e lordose lombar em … eletronica de... · coluna vertebral, e mais...

Revista Eletrônica de Fisioterapia da FCT/UNESP, v.1, n.1, 2009 ____________________________________________________________________________

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ANÁLISE DA CIFOSE TORÁCICA E LORDOSE LOMBAR EM INDIVÍDUOS COM ESCOLIOSE IDIOPÁTICA

ANALYSIS OF THORACIC KYPHOSIS AND LUMBAR

LORDOSIS IN INDIVIDUALS WITH IDIOPATHIC SCOLIOSIS ALESSANDRO DE LIMA CARNIELLI, DANILO AUGUSTO NINELLO, DALVA MINONROZE

ALBUQUERQUE FERREIRA, CÉLIA APARECIDA STELLUTTI PACHIONI.

Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente

Correspondência para: Alessandro de Lima Carnielli Endereço: Av. Barreira Grande, 2330, Jardim Iva – CEP 03916-000

São Paulo - SP (11) 2301-1661/ (11) 94023878. email: [email protected]


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RESUMO Objetivo: Avaliar as alterações angulares estáticas e dinâmicas da coluna vertebral no plano sagital através das medidas da cifose torácica e da lordose lombar em pacientes com escoliose idiopática. Métodos: Foram avaliados 20 indivíduos, separados em: grupo controle com 10 indivíduos saudáveis, e experimental com 10 indivíduos escolióticos. Foram fixados 10 marcadores na coluna vertebral. Dividiu-se a coleta em três condições: posição estática por 15s com os pés na posição nominal; 5 movimentos de inclinação lateral direita e 5 movimentos de inclinação lateral esquerda. O processamento dos dados foi realizado no software Ariel Performance Analysis System (APAS, versão 1.4). A cifose torácica foi segmentada em: ângulo 1 (C7T2-T2T4), ângulo 2 (T4T6-T6T8) e ângulo 3 (T8T10-T10T12); a lordose lombar em: ângulo 4 (T12L2-L2L4) e ângulo 5 (L2L4-L4S1). Resultados: Não houve diferença significante dos 5 ângulos segmentados de escolióticos comparados ao controle na posição estática. Foi encontrada diferença significante (p<0,05) no ângulo 2 quando comparado o grupo controle na posição estática com o grupo experimental realizando inclinação direita. Houve correlações dos ângulos 1 (r=-0,67) e 4 (r=0,68) em relação ao ângulo de Cobb lombar, e do ângulo 3 em relação aos ângulos de Cobb torácico (r=-0,59) e lombar (r=-0,68). Conclusões: O método utilizado mostrou-se eficaz para mensurar ângulos segmentados da cifose torácica e lordose lombar no plano sagital na posição estática e inclinação lateral, porém não há consenso sobre “postura normal” e alinhamento vertebral adequado no plano sagital. Portanto, mais estudos são necessários para aumentar o entendimento sobre o assunto. Palavras chave: escoliose, plano sagital, cifose torácica, lordose lombar.


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ABSTRACT Objective: To evaluate static and dynamic angles changes of the spine in the sagittal plane by means of measurements of kyphosis of the thoracic and lumbar lordosis in patients with idiopathic scoliosis. Method: 20 subjects were evaluated, divided into: control group with 10 healthy subjects and experimental group with 10 scoliotics individuals. Markers were set in the spine. The collection was divided into three conditions: static position for 15s with their feet in nominal position; 5 movements of inclination to the right side and 5 movements of inclination left side. The data processing was done in the software Ariel Performance Analysis System (APAS, version 1.4). The thoracic kyphosis was segmented at: angle 1 (C7T2-T2T4), angle 2 (T4T6-T6T8) and angle 3 (T8T10-T10T12), and lumbar lordosis in: angle 4 (T12L2-L2L4) and angle 5 (L2L4-L4S1). Results: There was no significance of the 5 angles of targeted scoliotics compared to the control in static position. We found significant differences (p <0.05) in the angle 2 when compared the control group in static position with the experimental group conducting right inclination. There were correlations of angles 1 (negatively dependent) and 4 (positively dependent) in relation to the angle of lumbar Cobb, and the angle 3 (negatively dependent) in relation to the Cobb angles of thoracic and lumbar. Conclusion: The method was effective to measure segmented angles of thoracic kyphosis and lumbar lordosis in the sagittal plane in static position and lateral inclination, but there is no consensus about "normal posture" and suitable vertebral alignment in the sagittal plane. Therefore, more studies are needed to increase the understanding on the subject. Key words: scoliosis, sagittal plane, thoracic kyphosis, lumbar lordosis.


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INTRODUÇÃO

A escoliose é uma deformidade tridimensional que altera a coluna vertebral

através da lordose no plano sagital, um desvio lateral no plano frontal e uma rotação

vertebral no plano axial1-5. Não é simplesmente uma curvatura lateral da coluna

vertebral, sendo esta, um produto da lordose e da rotação axial1.

A freqüência da escoliose varia dependendo da população estudada, do

método de identificação e o grau da curva requerida6. Com a não padronização dos

métodos de avaliação e dos registros dos resultados surgem dados extremos de 1% até

13% de incidência de escoliose na população, embora a incidência e prevalência de

escoliose com mais de 10º seja de aproximadamente 2-3%7-9 e o sexo feminino

apontado como o mais afetado10,11.

As deformidades vertebrais na escoliose estão intimamente relacionadas

com a sua patogênese, que permanece desconhecida, especialmente na escoliose

idiopática, que representam mais de 80% de todas as escolioses12,13. Seguindo os

mesmo valores, Sthebens (2003)14 relata que em aproximadamente 15%-20% dos

casos de escoliose a causa inicial é conhecida, e o restante são as escolioses

idiopáticas que provavelmente são de natureza postural.

As escolioses podem ser divididas em dois grandes grupos: funcional e

estrutural. A escoliose funcional ou postural é reversível e pode ser alterada com a

inclinação para frente ou para o lado e com mudanças de posição, como decúbito

dorsal. A escoliose estrutural envolve uma curvatura lateral irreversível com rotação fixa

das vértebras em direção da convexidade da curva15.

Na avaliação da escoliose, é importante uma avaliação postural ou exame

cinesiológico em que se analisa a posição dos membros inferiores, da pelve, da coluna

e da cabeça no plano frontal (anterior e posterior) e no plano sagital (direito e esquerdo)

com o sujeito em posição ereta e com o tronco despido16. Para visualizar deformidades

no dorso realiza-se o teste de Adams, que consiste em uma flexão anterior de tronco17.

A radiografia é o método mais utilizado para avaliar a coluna vertebral18,

sendo o método de Cobb um padrão utilizado para quantificar medidas angulares19.

Todavia, sabe-se que o efeito radioativo é acumulativo e sucessivas avaliações


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radiográficas podem ser efetivamente prejudiciais, levando a alterações genéticas e

aumento a predisposição ao câncer20-24.

O uso de métodos não-invasivos apresenta uma alternativa que não expõe a

riscos. Diversos autores realizaram estudos para buscar tais alternativas não-invasivas

para avaliar a coluna vertebral25,24. Estudos de análises de deformidades da coluna em

três dimensões são vantajosos em relação a métodos usuais como os radiográficos,

pois quantificam mudanças dinâmicas na função da coluna26-28,18. O alinhamento sagital

da coluna vertebral não é bem entendido e muitas técnicas tem sido usadas para

mensurar esse alinhamento, porém não há um sistema de classificação das variações

morfológicas da coluna nesse plano e a maioria das doenças degenerativas ocorrem

em colunas que estão com bom alinhamento no plano frontal mas exibem uma grande

variação morfológica no plano sagital29.

Leroux et al., (2000)30 com o objetivo de avaliar a precisão de um método

videográfico de mensuração da cifose e escoliose, através do plano sagital, realizaram

um estudo em indivíduos com escoliose idiopática no plano sagital. As mensurações de

cifose e lordose do método videográfico apresentaram os mesmo valores que foram

obtidos nas radiografias, sendo possível sua utilização, o que reduziria irradiações

emitidas aos pacientes.

Ployon et al. (1997)18 utilizaram um sistema de análise tridimensional de

movimentos da coluna vertebral (flexão, extensão, inclinação e rotação à direita e

esquerda) em indivíduos escolióticos e em indivíduos saudáveis. Um estudo

tridimensional feito por Witting et al. (2005)31 usou os planos sagital e frontal para

analisar as adaptações da coluna vertebral durante alguns movimentos com o uso de

marcadores reflexivos fixados em proeminência ósseas, apresentando metodologia

satisfatória.

Öhlén, Aaro, Bylund (1988)32 realizaram estudos avaliando entre outras

coisas, o grau de cifose torácica e lordose lombar de indivíduos escolióticos e grupo

controle, durante movimentos de inclinação lateral.

Frigo et al. (2003)33 utilizaram duas câmeras para análise da coluna vertebral

durante a marcha em 18 mulheres jovens. As curvas de cifose torácica e lordose lombar

foram analisadas, sendo que a cifose torácica apresentou uma pequena variação sendo


27

o mínimo de 24,5º e máximo de 26,7º, considerando que a postura parada foi de 25º. A

lordose lombar diminuiu em relação à medida feita na posição parada sendo que na

marcha a diferença mínima para a máxima foi de 33,4º para 37,2º considerando que o

ângulo na posição parada foi em média 40º. Os autores consideram que a diminuição

da lordose se deve ao fato de haver uma redução da anteversão pélvica durante a

marcha.

Ovadia et. al. (2007)34 compararam um método não-invasivo de análise

tridimensional com medições radiográficas, encontrando boa correlação entre os dois

métodos e concluindo ser eficaz para a avaliação e acompanhamento de curvaturas na

escoliose idiopática.

Tal relação da lordose lombar com movimentos pélvicos foram vistos em dois

estudos de Mac-Thiong et al. (2003, 2004)35,36. Foram estudados pacientes

adolescentes com escoliose idiopática através de medidas radiológicas realizadas no

plano sagital (cifose torácica e lordose lombar) com o objetivo de analisar a coluna e a

pelve. A lordose lombar foi significativamente correlacionada com medidas pélvicas

mensuradas no estudo em ambos pacientes escolióticos e normais, porém sem fortes

associações com a cifose torácica. Foi observada também uma significante diferença

na cifose torácica entre pacientes escolióticos e não-escolióticos.

Um estudo de Fernandes e Ferreira (2007)37 analisou medidas das

curvaturas da coluna vertebral no plano sagital (cifoses e lordoses) em indivíduos com

escoliose idiopática em relação a um grupo controle por meio de um método não-

invasivo com uso de um nível d´água e régua. Os seus achados mostraram que não

houve diferença significante para medidas da cifose torácica e lordose lombar,

comparando os grupos controle e experimental.

Diante da complexidade no entendimento da estrutura e da mecânica da

coluna vertebral, e mais especificamente da escoliose idiopática, o presente estudo tem

como objetivo avaliar as alterações angulares estáticas e dinâmicas da cifose torácica e

lordose lombar de pacientes com escoliose idiopática na posição ortostática e durante a

realização de movimentos de inclinação lateral com restrição, e comparar com grupo de

controle.


28

MATERIAIS E MÉTODOS

Participantes

Foram avaliados 20 participantes de ambos os sexos, divididos em dois

grupos: um grupo controle com 10 participantes do sexo feminino que não

apresentaram alterações na coluna vertebral (idade = 19,5 ± 1,03 anos, peso = 53,9 ±

13,10 Kg, altura = 164,0 ± 0,8 cm, Índice de Massa corpórea (IMC) = 20,7 ± 2,74

Kg/m2); um grupo experimental com 10 participantes (8 do sexo feminino e 2 do sexo

masculino, idade = 19,5 ± 2,91 anos, peso = 59,0 ± 14,28 Kg, altura = 165,0 ± 0,8 cm,

Índice de Massa corpórea (IMC) = 21,2 ± 4,51 Kg/m2) com escoliose idiopática (média

do ângulo de Cobb = 15° ± 9,78°, limites = 7° – 38°). O estudo foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências e Tecnologia, UNESP,

Campus de Presidente Prudente – CEP 218/2007, protocolo 0522. Os participantes,

seus pais ou responsáveis, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os critérios de exclusão da pesquisa foram: uso de próteses e/ou órteses, cirurgias

realizadas na coluna, gestação, indivíduos com diferença no comprimento dos membros

inferiores maior que 1,5 cm e presença de escolioses de etiologia não idiopática.

Métodos

Os indivíduos foram inicialmente avaliados quanto às medidas

antropométricas, comprimento dos membros inferiores, uma avaliação postural e a

medida do ângulo de Cobb no exame radiológico.

Após esta primeira avaliação, os participantes compareceram ao Laboratório

de Fisioterapia Aplicada ao Movimento Humano da FCT/UNESP e após uma breve

adaptação ao laboratório e explicação dos procedimentos, os participantes

permaneciam em traje de banho para colocação dos marcadores em pontos

anatômicos específicos definidos com base em estudos anteriores 38-41,30, sendo que 10

marcadores reflexivos de 13 mm de diâmetro foram fixados na coluna vertebral do

participante: no processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7), da segunda (T2),

da quarta (T4), da sexta (T6), da oitava (T8), da décima (T10), da décima segunda


29

(T12) vértebras torácicas; processo espinhoso da segunda (L2), e quarta (L4) vértebras

lombares e na crista sacral medial (S1).

Após a colocação dos marcadores, os participantes descalços assumiram a

posição conhecida como “posição nominal dos pés”42 que foi reproduzida sobre uma

folha com o desenho da impressão plantar nesta posição. Os membros superiores

ficaram ao lado do corpo na posição estática e do mesmo modo com as mãos fechadas

durante o movimento de inclinação lateral. A cabeça permaneceu na linha média.

Os participantes foram filmados por três câmeras previamente ajustadas e

colocadas nos suportes fixados na parede, com holofotes colocados acima e atrás das

câmeras. Precedendo a coleta das imagens, foi feita a calibragem por meio da

utilização do sistema de calibração com quatro fios de nylon que foram fixados no teto

com as distâncias entre eles conhecida.

A coleta foi dividida em três condições e a seqüência foi escolhida

aleatoriamente: em uma condição foi feita uma filmagem estática do participante na

posição ortostática na “postura nominal” durante aproximadamente 15 segundos. Numa

outra condição foram realizados 5 movimentos de inclinação lateral para a direita, e em

outra condição 5 movimentos de inclinação lateral para a esquerda. Cada movimento foi

previamente orientado, para que os mesmos fossem realizados pelo ritmo de um

metrônomo (40 BPM/batidas por minuto) e padronizado pela orientação em centímetros

(10 cm de inclinação para cada lado) utilizando as escalas de restrição do movimento

de inclinação lateral.

Para sincronização das câmeras foi utilizado o dispositivo com o LED, sendo

que o gatilho foi acionado e o LED aceso no campo de visão das câmeras durante a

coleta, a cada início de uma condição.

Processamento e análise dos dados

Os dados coletados e gravados em fitas de vídeo foram posteriormente

tratados utilizando o software Ariel Performance Analysis System (APAS, versão 1.4).

Os dados foram filtrados com um filtro digital, passa baixa de 5Hz. Os ângulos da cifose

torácica foram mensurados no plano sagital do lado da convexidade e segmentados em

três ângulos: ângulo 1, formado pelos marcadores C7T2-T2T4; ângulo 2, formado pelos


30

marcadores T4T6-T6T8; ângulo 3, formado pelos marcadores T8T10-T10T12; os

ângulos da lordose lombar foram mensurados no plano sagital e segmentados em dois

ângulos: ângulo 4, formado pelos marcadores T12L2-L2L4; ângulo 5, formado pelos

marcadores L2L4-L4S1 (Figura 1).

Estes ângulos tiveram a função de avaliar as modificações posturais da

cifose torácica e da lordose lombar da coluna vertebral, partindo de uma medida de um

ângulo basal de referência, obtido na condição estática, e a variação desses ângulos

demonstraram a influência que o movimento de inclinação lateral produziu na coluna

vertebral com escoliose idiopática (grupo experimental) para comparar com a coluna

vertebral simétrica (grupo controle).

C7

T2

T4

T6

T8

T12L2

L4

S1

1

2

4

5

3T10

Figura 1. Representação no plano sagital dos ângulos da cifose torácica segmentados

em três ângulos: ângulo 1, formado pelos marcadores C7T2-T2T4; ângulo 2, formado

pelos marcadores T4T6-T6T8; ângulo 3, formado pelos marcadores T8T10-T10T12; e


31

os ângulos da lordose lombar segmentados em dois ângulos: ângulo 4, formado pelos

marcadores T12L2-L2L4; ângulo 5, formado pelos marcadores L2L4-L4S1.


32

RESULTADOS

Para as comparações foi utilizado o Teste das Somas dos Escores de Mann-

Whitney (Mann-Whitney Rank Sun Test). Este teste verifica as comparações entre os

grupos controle e experimental dos ângulos da cifose torácica 1, 2 e 3 e dos ângulos da

lordose lombar 3 e 4 nas três condições: posição estática, movimento de inclinação

lateral para a direita e movimento de inclinação lateral para a esquerda (p<0,05).

Inicialmente foram comparados os valores da média, mediana, mínimo,

máximo e amplitude de todos os cinco ângulos entre os grupos controle e experimental,

na posição estática, porém não houve diferença significante entre os grupos (p>0.05).

A tabela 1 apresenta os valores da média, desvio padrão, mínimo, mediana

e máximo dos ângulos da cifose torácica e da lordose lombar na posição estática nos

grupos controle e experimental. Foram comparados os valores da média dos 5 ângulos

no grupo controle na posição estática (ângulo basal de referência na tabela 1) com o

grupo experimental durante o movimento de inclinação lateral para a direita e para a

esquerda, porém, não foram encontradas diferenças significantes (p>0.05). Outra

comparação foi dos valores da amplitude dos 5 ângulos durante a inclinação lateral

direita e esquerda entre os grupos controle e experimental, estes resultados também

não apresentaram diferenças significantes (p>0.05). Todas estas comparações

consideraram 10 participantes para cada grupo.


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Tabela 1. Valores da média, desvio padrão, mínimo, mediana e máximo dos três

ângulos (°) segmentados da cifose torácica: 1, 2 e 3; e dos dois ângulos (°)

segmentados da lordose lombar: 4 e 5, nos grupos controle (n=10) e experimental

(n=10) na posição estática.

Ângulos cifose e lordose (°)

Média Desvio Padrão

Mínimo Mediana Máximo

1 192.407 5.205 185.548 192.304 201.670

2 187.865 3.173 182.843 188.101 192.213

3 181.792 7.501 165.798 181.624 191.375

4 165.863 6.614 149.905 167.447 174.574

C O N T R O L E

5 165.514 9.382 145.941 166.672 175.899

1 189.960 6.380 179.350 189.327 199.400

2 189.905 3.315 183.944 189.793 194.978

3 179.985 5.089 173.562 178.704 188.484

4 162.369 9.657 145.392 160.828 179.189

E X P E R IMENTAL

5 169.848 4.777 162.944 170.274 177.920

Em função do grupo experimental apresentar 3 participantes com escoliose

simples (sendo 2 com ângulo de Cobb menor que 10° e 1 maior que 10°) e 7

participantes com escolioses duplas (duas curvas distribuídas ao longo da coluna

torácica e lombar com ângulo de Cobb maior que 10°), foram realizadas as mesmas

comparações, porém considerando o grupo experimental somente com os 7

participantes com o mesmo tipo de escoliose, ou seja, com curvas duplas (tabela 2). Os

resultados mostraram que houve diferença significante apenas na comparação do

grupo controle na posição estática com o grupo experimental durante o movimento de

inclinação lateral para a direita para o ângulo 2 da cifose torácica (p<0,03) e observa-se

que valores menores do p (p=0,08) foram encontrados nos ângulo 2 e 3 da cifose

torácica em outras comparações, porém não foram significantes, o que poderia indicar

uma tendência para uma diferença entre os grupos.

Tabela 2. Valores da média e desvio padrão (±) dos ângulos (°) da cifose torácica: 1, 2

e 3 e da lordose lombar: 4 e 5 nos grupos controle e experimental nas condições:

estática, inclinação lateral para a direita (DIREITA) e inclinação lateral esquerda


34

(ESQUERDA) e o valor da comparação pelo Mann-Whitney Rank Sun Test (p<0,05)

entre os grupos controle (n=10) e experimental (n=7).

GRUPOS / CONDIÇÃO ÂNGULOS

(°) CONTROLE ESTÁTICO

EXPERIMENTAL ESTÁTICO

P-VALOR DO MANN-WHITNEY RANK SUM TEST

1 192.406 ± 5.205 188.385 ± 6.665 0,223 2 187.864 ± 3.173 190.443 ± 2.132 0,130 3 181.791 ± 7.501 177.589 ± 3.092 0,088 4 165.863 ± 6.614 166.139 ± 8.155 0,591 5 165.514 ± 9.381 170.588 ± 2.841 0,464 DIREITA DIREITA 1 192.257 ± 4.753 187.887 ± 6.183 0,130 2 188.330 ± 3.278 191.677 ± 3.097 0,088 3 181.600 ± 7.597 177.150 ± 2.702 0,088 4 168.151 ± 6.283 169101,1 ± 7.606 0,961 5 167.303 ± 8.703 170.369 ± 2.275 0,661 ESQUERDA ESQUERDA 1 192.270 ± 4.878 188.369 ± 6.544 0,188 2 188.301 ± 3.098 190.643 ± 1.806 0,130 3 181.503 ± 7.343 178.426 ± 2.282 0,188 4 167.784 ± 4.393 170.153 ± 7.740 0,661 5 166.939 ± 8.747 168.879 ± 2.618 0,733 ESTÁTICO ESQUERDA 1 192.406 ± 5.205 188.369 ± 6.544 0,157 2 187.864 ± 3.173 190.643 ± 1.806 0,088 3 181.791 ± 7.501 178.426 ± 2.282 0,107 4 165.863 ± 6.614 170.153 ± 7.740 0,407 5 165.514 ± 9.381 168.879 ± 2.618 0,591 ESTÁTICO DIREITA 1 192.406 ± 5.205 187.887 ± 6.183 0,107 2 187.864 ± 3.173 191.677 ± 3.097 0,036* 3 181.791 ± 7.501 177.150 ± 2.702 0,088 4 165.863 ± 6.614 169.101 ± 7.606 0,733 5 165.514 ± 9.381 170.369 ± 2.275 0,407

*p<0,05

Para realizar o Teste de Correlação de Spearman que verifica o grau de

associação entre as variáveis estudadas, foram utilizados os valores da média dos 3

ângulos da cifose torácica e dos 2 ângulos da lordose lombar na posição estática do

grupo experimental (tabela 1) com os valores dos ângulos de Cobb. A tabela 3

apresenta os resultados do Teste de Correlação de Spearman (p<0,05).

Tabela 3. Valores do Teste de correlação de Spearman (valor de r na 1ª linha) e do p-

valor (valor do p na 2ª linha) entre os ângulos da cifose torácica: ângulos 1, 2 e 3 e da


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lordose lombar: ângulos 4 e 5 e os ângulos de Cobb: torácico e lombar no grupo

experimental.

Ângulo cifose e lordose / Ângulo Cobb Ângulo 1 Ângulo 2 Ângulo 3 Ângulo 4 Ângulo 5

Torácico -0,45 0,15 -0,59 0,57 0,24

0,17 0,65 0,05 0,07 0,46

Lombar -0,67 0,37 -0,68 0,68 0,12 0,02 0,27 0,02 0,02 0,70

p<0,05 = correlação significante p>0,05 = correlação não significante

Para verificar o comportamento dos ângulos da cifose torácica e da lordose

lombar foram selecionados dois ângulos e dois participantes, sendo um do grupo

controle e um do experimental nas condições de movimento de inclinação lateral para a

direita (figura 2) e de movimento de inclinação lateral esquerda (figura 3). A figura 2

mostra que o ângulo 2 no grupo controle apresentou uma variação de amplitude maior

(7º) que o grupo experimental (4°), já na figura 3 o ângulo 4 no grupo controle

apresentou amplitude menor (8º) que o grupo experimental (10°). As medidas dos

ângulos apresentaram grandes variações mesmo na posição parada (tabela 1) ou

durante os movimentos (figuras 1 e 2), representando a oscilação dos participantes e a

própria variação do programa ao mensurar os ângulos no plano sagital.

164.000166.000168.000170.000172.000174.000176.000178.000180.000182.000184.000

0 5 10 15 20

Tempo (s)

Ân

gu

lo 4

(g

rau

s)

Figura 2. Representação do ângulo da lordose lombar: ângulo 4, no grupo controle ()

e no grupo experimental () durante o movimento de inclinação lateral para a direita.


36

182.000

184.000

186.000

188.000

190.000

192.000

194.000

196.000

0 5 10 15 20

Tempo (s)

Ân

gu

lo 2

(g

rau

s)

Figura 3. Representação do ângulo da cifose torácica: ângulo 2, no grupo controle ()

e no grupo experimental () durante o movimento de inclinação lateral para a

esquerda.


37

DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou as alterações angulares estáticas e dinâmicas da

cifose torácica e lordose lombar de pacientes com escoliose idiopática na posição

ortostática e durante a realização de movimentos de inclinação lateral com restrição, e

comparou com um grupo controle.

A tabela 1 apresenta valores da análise descritiva nos grupos controle e

experimental na posição estática. Foi verificado no grupo controle um maior valor da

média do ângulo 1 em relação ao grupo experimental, mostrando assim maior grau de

cifose torácica nestes indivíduos. Alguns estudos18,32,33,35,36,43 também realizaram

medidas da cifose torácica em pacientes com escoliose e verificaram redução da

mesma. O ângulo 4 que mede a lordose lombar apresentou valores maiores no grupo

controle em relação ao experimental. Dickson e Leatherman (1990)2 afirmam que a

escoliose é uma deformidade lordosante e portanto, tende a aumentar a lordose lombar

e retificar a cifose torácica e nos casos mais graves promove a sua inversão. Por outro

lado, Souchard e Ollier5 afirmam que na escoliose tridimensional caracterizada há uma

diminuição ou até mesmo anulação da cifose torácica, mas não descarta a possibilidade

de escolioses que não alteram a cifose torácica fisiológica (sendo considerada então

uma deformidade bidimensional) ou ainda uma coexistência da escoliose com uma

hipercifose.

Os valores do desvio padrão indicam a oscilação corporal dos participantes

na posição estática e os maiores valores foram observados no ângulo 5 do grupo

controle e no ângulo 4 do grupo experimental. Como ambos, ângulos 4 e 5, são

componentes da lordose lombar, foi verificada uma maior oscilação desta em relação à

cifose torácica. Sahlstrand, Örtengren e Nachenson (1978)44, verificaram um aumento

da oscilação em sujeitos com escoliose idiopática, porém outros estudos45-47 mostram

que não houve diferenças na oscilação entre controles e pacientes com escoliose

idiopática. No presente estudo somente o ângulo 4 do grupo com escoliose apresentou

maior valor de desvio padrão (tabelas 1 e 2) em relação ao controle.


38

Os valores do ângulo 3 se apresentaram próximos a 180°, tanto no grupo

controle quanto no grupo experimental, o que indica uma área de retificação entre a

cifose torácica e a lordose lombar36.

Assim como em diversos estudos que utilizaram métodos não-invasivos para

avaliar a coluna vertebral18,24,25,30,34 os dados da tabela 1 mostram que o método é

eficaz, sendo capaz de mensurar ângulos segmentados da coluna vertebral no plano

sagital pois descreve as curvaturas fisiológicas de cifose torácica e lordose lombar.

No presente estudo, no entanto, não foram encontradas diferenças

significantes dos ângulos da cifose torácica e lordose lombar em pacientes com

escoliose quando comparados com o grupo controle na posição estática (tabela 2)

demonstrando que estas medidas embora apresentem diferenças visualizadas na

tabela 1 e figuras 2 e 3, não são significantes. O estudo de Fernandes e Ferreira (2007) 37 analisou, dentre outras medidas, cifose torácica e lordose lombar. Os valores

encontrados concordam com o presente estudo, pois mostraram que não houve

diferença significante ao comparar indivíduos escolióticos com indivíduos do grupo

controle. Em contrapartida o estudo de Schmitz et al. (2001)48 que também mediu a

cifose torácica e a lordose lombar em pacientes com escoliose idiopática, porém por

meio do exame de ressonância magnética, observou diferença significante quando

comparou com um grupo controle, constatando uma redução da cifose torácica nos

níveis T4 a T12.

A não significância dos resultados pode ser explicada pela reduzida amostra

e pela não homogeneidade das curvaturas escolióticas do grupo experimental, uma vez

que dos 10 pacientes do grupo experimental, 7 apresentaram escolioses duplas e 3

escolioses simples. Das 7 escolioses duplas houve uma grande variação do ângulo de

Cobb (10-38°), e 3 participantes apresentavam grandes escolioses, sendo escoliose

torácica direita (31-38°) e lombar esquerda (20-31°).

A tabela 2 mostra que houve diferença significante apenas no ângulo 2 da

cifose torácica quando comparado o grupo controle na posição estática com o grupo

experimental durante o movimento de inclinação lateral para a direita. O que pode estar

relacionado com o resultado citado acima é o fato de o grupo experimental apresentar 3

participantes com as escolioses maiores sendo torácicas para o lado direito, indicando


39

que o movimento de inclinação para a direita, ou seja, para o lado da convexidade da

curva, influenciou somente neste ângulo da cifose torácica, reforçando que a terapia de

inclinação lateral para pacientes com escoliose49 tende a influenciar nas curvas tanto no

plano frontal como no sagital, porém a influência foi somente em um ângulo da cifose

torácica. Quando observamos a tabela 2 verificamos que os ângulos 2 e 3 em outras

comparações apresentaram o valor do p=0,08, o que poderia indicar uma tendência

para uma diferença significante, principalmente se o número de participantes fosse

maior e mais homogêneo quanto aos tipos de escoliose e suas curvaturas no plano

sagital (cifose torácica e lordose lombar) no grupo controle. Alguns autores supõem que

essas alterações dos ângulos no plano sagital podem ser devido a uma adaptação da

coluna vertebral, buscando tornar o sistema estável3,50.

Estudos demonstram que há uma grande variabilidade no alinhamento da

coluna no plano sagital em indivíduos jovens saudáveis. O estudo de Roussouly et al.

(2005)29 mediu as radiografias de 160 indivíduos normais onde o ângulo da lordose

lombar foi segmentado em dois ângulos (arco superior da lordose e arco inferior da

lordose), e verificou uma variação no ângulo global da lordose de 41° a 82°. Tal fato

sugeriu que a generalização amplamente aceita na literatura de que a coluna tem uma

cifose entre T1 e T12 e uma lordose entre L1 e L2 pode ser demasiadamente

simplicista. Sendo assim, não havendo valores considerados normais de cifose torácica

e lordose lombar, torna-se complexo mensurar alterações de tais medidas.

Utilizando o Teste de Correlação de Spearman, verificamos o grau de

associação dos três ângulos da cifose torácica e os dois ângulos da lordose lombar do

grupo experimental com os ângulos de Cobb (p<0,05) (tabela 3). Os valores

encontrados mostraram correspondência linear para as medidas do ângulo 3 em

relação aos ângulos de Cobb torácico e lombar (r= -0,59, r= -0,68, respectivamente),

sendo que ambas correlações foram significantes (p<0,05) e dependentes

negativamente. Assim verificamos que à medida que o valor do ângulo 3 diminui

(ângulo que mede a transição da cifose para a lordose) os valores dos ângulos de Cobb

torácico e lombar aumentam proporcionalmente. Os valores encontrados mostraram

também correspondência linear significante das medidas dos ângulos 1 e 4 em relação

ao ângulo de Cobb lombar, sendo a medida do ângulo 1 dependente negativamente (r=


40

-0,57) e a medida do ângulo 4 dependente positivamente (r= 0,68). Neste caso

verificamos que à medida que o valor do ângulo 1 (mede a cifose torácica alta) diminui

o valor do ângulo de Cobb lombar aumenta, e a medida que o valor do ângulo 4 (mede

a lordose lombar alta) aumenta o valor do ângulo de Cobb lombar aumenta

proporcionalmente. Contrários aos resultados do estudo de, Öhlén, Aaro, Bylund

(1988)32 onde afirmaram que não há tendência para diminuir cifose ou lordose quando a

deformidade escoliótica aumenta, mas indivíduos com dorso plano (coluna reta no

plano sagital) são propensos a desenvolver escoliose.

Bernhardt e Bridwell (1989)51 avaliaram 102 indivíduos com coluna vertebral

clinicamente e radiograficamente normais, e sugerem que as análises não se limitem

apenas as mensurações feitas com o padrão Cobb (apenas medir os ângulos traçando

retas), mas também sejam utilizadas medidas computadorizadas. A conclusão deste

estudo reforça a importância dos resultados do presente estudo, pois sugerem que

quando combinado o plano frontal com o sagital essas análises são melhores

compreendidas em indivíduos com escoliose, onde comumente se encontram áreas de

hipocifose e de hipolordose.

A escoliose é uma deformidade tridimensional que modifica toda a

biomecânica funcional e geometria postural, e são cada vez mais importantes estudos

tridimensionais sobre o tema. Isso tem levado os pesquisadores a desenvolverem um

número maior de estudos sobre métodos de mensuração18,25-28, na tentativa de analisar

não somente o plano frontal, mas também o plano axial e principalmente o plano

sagital. O bom alinhamento da coluna vertebral no plano sagital ainda não é bem

definido e há muita discordância na definição de um alinhamento “normal” nesse plano

e isso tem dificultado os estudos de alinhamento da postura no plano sagital: há falta de

consenso sobre o que constitui uma boa postura ou “postura normal”, e também há

variações dos padrões e dos testes posturais. Portanto mais estudos ainda são

necessários para aumentar o entendimento sobre o assunto.


41

CONCLUSÃO

- O método utilizado é eficaz ao mensurar ângulos segmentados da cifose torácica e

lordose lombar no plano sagital tanto na posição estática quanto nos movimentos de

inclinação lateral.

- Não foram encontradas diferenças significantes dos ângulos da cifose torácica e

lordose lombar em pacientes com escoliose quando comparados com o grupo controle

na posição estática.

- Foram encontradas diferenças significantes no ângulo 2 da cifose torácica quando

comparado o grupo controle na posição estática com o grupo experimental durante o

movimento de inclinação lateral para a direita.

- A correlação dos ângulos de Cobb torácico e lombar com as medidas dos ângulos

da cifose torácica e lordose lombar foi significante para os ângulos: 1 (correspondência

linear negativa) e 4 (correspondência linear positiva) em relação ao ângulo de Cobb

lombar, e 3 (correspondência linear negativa) em relação ao ângulos de Cobb torácico e

lombar.

- Em razão da falta de consenso em definir “postura normal” e das grandes variações

dos padrões e testes posturais, outros estudos são necessários para um melhor

entendimento das alterações da cifose torácica e da lordose lombar na escoliose

idiopática.


42

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