ANA ELISABETH AMSTALDEN FRANCO

ANÁLISE DO LADO DE PREFERÊNCIA MASTIGATÓRIA EM

PACIENTES INFANTIS PORTADORES DE MORDIDA CRUZADA

POSTERIOR UNILATERAL – REVISÃO DA LITERATURA

Centro Universitário Hermíno Ometto

ARARAS

2005

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ANA ELISABETH AMSTALDEN FRANCO

ANÁLISE DO LADO DE PREFERÊNCIA MASTIGATÓRIA EM

PACIENTES INFANTIS PORTADORES DE MORDIDA CRUZADA

POSTERIOR UNILATERAL – REVISÃO DA LITERATURA

Dissertação apresentada ao Centro

Universitário Hermínio Ometto -

UNIARARAS, para obtenção do grau de

mestre em Odontologia.

Área de concentração: Odontopediatria

Araras

2005

ANA ELISABETH AMSTALDEN FRANCO

ANÁLISE DO LADO DE PREFERÊNCIA MASTIGATÓRIA EM

PACIENTES INFANTIS PORTADORES DE MORDIDA CRUZADA

POSTERIOR UNILATERAL – REVISÃO DA LITERATURA

Dissertação apresentada ao Centro

Universitário Hermínio Ometto –

UNIARARAS, para obtenção do grau de

mestre em Odontologia.

Área de concentração: Odontopediatria

Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro

ARARAS

2005

`A UNIARARAS pelos anos felizes que me

proporcionou ao lado de meus colegas

professores, amigos, alunos e funcionários.

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. José Carlos P. Imparato, por esta amizade que me enche de orgulho e pela oportunidade de continuar o aprendizado de odontopediatria.

Ao Prof. Dr. Sérgio Luiz Pinheiro, pela sua disponibilidade e acolhimento na

orientação deste trabalho. Ao Prof. Dr. Mário Vedovello Filho, por todo carinho, energia e estímulo

nestes anos todos. Ao Prof. Dr. Ricardo de Oliveira Bozzo, coordenador do curso de Odontologia

da UNIARARAS, pela constante receptividade, e avaliação do meu trabalho. À Pofa. Dra. Ingrid Amstalden, minha irmã querida, que não poupou esforços

e seu tempo tão precioso para a realização deste trabalho. Ao Eduardo, meu marido, pelo amor e força constantes na minha realização

profissional. Aos meus filhos, Silvia e Paulo, eterna motivação de vida,quando os papéis

se inverteram, obrigada pela paciência e ajuda nas minhas dificuldades. À Profa. Estela Amstalden Rubega, pelo companheirismo nos anos da

UNIARARAS, por poder ver uma continuidade na docência, e mais que tudo pela sua generosidade, sempre que a solicitei .

Ao Luís Guilherme e Liliam Amstalden Baida , pela colaboração na digitação. `A Profa. Regina M. B. Amstalden, pela ajuda nas traduções e correção de

texto. E, especialmente à educação recebida de meus pais Helena e Arnaldo cujos

valores de amor ao trabalho e respeito pelo próximo nortearam a minha vida.

“Não sente a criança Que o céu é ilusão Crê que não o alcança Quando o tem na mão.” Manuel Bandeira

SUMÁRIO

Lista de abreviaturas…………………………………………………………………….….6

Resumo......………………………………................................................................…..7

1.INTRODUÇÃO....................................................................………………………….8

2. REVISÃO DA LITERATURA....................................................................………..11

2.1 Análise do padrão mastigatório.............................................…………............... 11

2.1.1 Definição............................................................................…………….....…….11

2.1.2 Mastigação na dentição decídua e mista.........................…………….......……13

2.1.3 Métodos de avaliação de padrão mastigatório.......................………………....18

2.1.4 Mastigação x dominância cerebral.........................................……………….... 21

2.2 Análise do lado de preferência mastigatória em pacientes infantis

portadores de mordida cruzada posterior unilateral......…….......................….……...22

2.3 Mordida Cruzada Posterior e comportamento mandibular

e Articulação Temporomandibular .....................................................…………….....38

3. DISCUSSÃO...........................................................................................……..…...42

4. CONCLUSÃO.............................................................................................…........51

Referências Bibliográficas................................................................................……...52

Abstract...........................................................................................................……….58

Lista de abreviaturas

ATM Articulação Temporomandibular EMG Eletromiografia DV Dimensão Vertical MBA Mastigação Bilateral Alternada MCP Mordida Cruzada Posterior MM Músculo Masseter MT Músculo Temporal RNO Reabilitação Neuro-Oclusal

Resumo

A mastigação é um processo fisiológico complexo que influencia no

crescimento e desenvolvimento dos maxilares e, por conseguinte, da face. A

mastigação bilateral alternada (MBA), que vai sendo conquistada ou aprendida à

medida que os dentes decíduos irrupcionam ou no percurso da evolução e

amadurecimento do ser humano, é a esperada. Entretanto, isso acontece quando

existe uma harmonia funcional dos diversos componentes do sistema

estomatognático (SE). A mordida cruzada posterior (MCP) é uma alteração de

oclusão prevalente na dentição decídua e mista. Sua etiologia pode estar associada

a deficiências respiratórias, hábitos deletérios, atresias, alterações funcionais ou

interferências oclusais. É considerada funcional, quando há deslocamento

mandibular devido às interferências oclusais e, neste caso, geralmente é unilateral.

A filosofia da reabilitação neuro-oclusal (RNO), da ortopedia funcional dos

maxilares, considera que a mastigação nos pacientes portadores desse desvio

oclusal só se processa do lado cruzado, onde há a menor dimensão vertical. Nas

investigações clínicas, observou-se que nem sempre isso ocorre, então houve o

interesse no estudo da análise do lado preferencial mastigatório nos pacientes

infantis portadores de MCP, por meio da revisão da literatura. A maioria dos autores

consultados indicou que o padrão de preferência é o unilateral, do lado cruzado,

porém outros autores identificaram outros padrões.

Unitermos: MCP, mastigação, má oclusão.

Abstract

The chewing is a complex process that influences the development and

growth of the jaws, and, consequently, of the face. The expected, in subjects, is the

pattern bilateral alternated chewing that is conquested or learned, as soon as, the

deciduous teeth erupt, or in the human evolution. Meantime, this happens when

exists a functional harmony of several components of the stomatognatic system. The

posterior crossbite is malocclusion prevalence in the deciduous and mixed dentition.

The etiology can be associated with respiratory syndrome, sucking habits, atresia,

functional disorder and occlusal interferences. It is considered functional when there

is jaw displaced by occlusal interferences and, in this case, it is unilateral. The neural

occlusal reabilitation’s philosophy of functional orthopedics of the jaws considers, that

in the posterior crossbite patients, the chewing side preference is the crossbite side,

where there is the minimal vertical dimension. Considering the clinical investigations,

the chewing side preference not always occurs. Basic on this fact, there was the

interest to study the preferential side of chewing in the posterior crossbite of children

patients. The literature review showed a high prevalence of masticatory pattern in the

crossbite side, however others authors, indicated others patterns.

Uniterms: posterior crossbite, chewing, malocclusion

1- INTRODUÇÃO

Entende-se por mastigação o conjunto de fenômenos estomatognáticos que

visa a degradação mecânica dos alimentos, isto é, a sua trituração e moagem,

preparando-os para a deglutição. É, portanto, um processo fisiológico altamente

dinâmico que envolve a interação de receptores e nervos que atuam sobre os ossos

e músculos da face, influenciando no seu crescimento e desenvolvimento (Falda et

al, 1998).

A mastigação fisiológica ideal, no ser humano, deve ser bilateral alternada,

(MBA) com um número igual de ciclos mastigatórios, tanto em um lado como em

outro, e com a presença de movimentos rotatórios da mandíbula (Douglas, 1998;

Amaral, 2000; Vieira et al, 2003).

Para Franco (1998), o modelo de mastigação exige aprendizado. O termo

normal é relativo, porque existem padrões mastigatórios que fogem ao modelo

convencional e que podem ser confortáveis ao indivíduo. O ato mastigatório, uma

vez instalado, é subconsciente e automático. Está ligado à sobrevivência e é,

portanto, uma função com grande capacidade de modificação.

A oclusão é controlada por um equilíbrio de forças, e, qualquer modificação

neste sistema é suficiente para provocar desequilíbrio funcional, seguido por

modificações nas posições dos dentes e conduzindo às más oclusões (Carvalho et

al, 2000).

A Mordida Cruzada Posterior (MCP) é um exemplo disso, e o termo é usado

para indicar uma relação vestíbulo-lingual anormal dos dentes, uma variação

transversal dos grupos de dentes. A mais comum é aquela vista quando as cúspides

vestibulares de alguns dentes superiores posteriores ocluem lingualmente com as

cúspides vestibulares dos dentes inferiores (Moyers, 1991).

De acordo com o deslocamento, ou não, da mandíbula no momento do

fechamento da boca pode ser funcional ou esqueletal. É funcional quando, no início,

está associada a um desvio lateral da mandíbula durante o fechamento bucal,

devido às interferências oclusais. O diagnóstico diferencial, sempre que possível,

deve ser realizado em oclusão de relação cêntrica. A MCP é considerada unilateral

quando, em relação cêntrica, os dentes posteriores ficarem de topo a topo, e

bilateral, quando mesmo em cêntrica, os dentes continuarem cruzados. E

esquelética quando não existe o deslocamento mandibular no fechamento,

geralmente com coincidência da linha mediana, e é resultado de discrepância na

estrutura da maxila ou mandíbula (Drummond et al, 1991).

A MCP unilateral é considerada um dos problemas ortodônticos de grande

freqüência na dentadura decídua. Estima-se que cerca de 11,6% das crianças, neste

período, manifestem este tipo de desvio. (Silva Filho et al,2002). Carvalho et al

(2000) encontraram na faixa etária entre oito a 15 anos uma prevalência de 15,7 %

de MCP unilateral.

Quanto à etiologia da MCP unilateral, parece existir uma relação entre

deficiências respiratórias, hábitos deletérios e atresias, além de doenças

subseqüentes ao nível de côndilo, de musculatura e crescimento assimétrico

(Oliveira, 1997). E especialmente para Simões (1985), por falta de uma dieta de

consistência dura e seca, ou seja, falta de uso, de desgaste natural dos dentes.

Planas (1988), idealizador da reabilitação neuro-oclusal (RNO) considerou

que na análise funcional da MCP unilateral, se a mandíbula ultrapassar a maxila em

expansão, no sentido transversal, ela não pode ocluir em cêntrica comodamente e

encontra uma dimensão vertical mais baixa, desviando-se para um ou outro lado e

sempre que isso ocorre, a função mastigatória será realizada por este lado da

mínima dimensão vertical (DV), que “sempre” é o lado cruzado.

Na prática clínica, tem-se observado outros tipos de padrões mastigatórios

dentro deste desvio oclusal, então,este trabalho teve como intuito, conhecer por

meio da revisão da literatura o lado de preferência mastigatória nos pacientes

infantis portadores de MCP unilateral.

2- REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Análise do Padrão Mastigatório

2.1.1 Definição

Segundo Simões (1979), o bolo alimentar para ser triturado e reduzido até a

deglutição é necessário uma série de golpes mastigatórios, cada um com uma

arquitetura mais ou menos definida em função do momento, do tipo de comida,

biotipo, oclusão, idade, doenças, tempo para comer, etc. Chama de ciclo cada golpe

mastigatório, porque este parte da posição de máxima intercuspidação e nela

termina. Mastigação é igual à somatória de ciclos mastigatórios necessários e

suficientes para reduzir todo o alimento a um tamanho e forma adequados que

possibilitem, através de deglutições sucessivas, consumí-lo inteiramente. Quanto

maior o número de ciclos com contatos dentários, durante a mastigação

instrumentando o processo, maior a eficiência. Para a autora, eficiência é então, a

realização adequada de ciclos mastigatórios, oferecendo mecanismos

compensatórios fisiológicos e não patológicos. Esses mecanismos resultariam da

erupção e usura dos dentes e de um mecanismo sensorial propriamente elaborado

para cada idade, colocando as articulações temporomandibulares (ATMs) e os

músculos em perfeita adaptação funcional.

Falda et al (1998) definiram a mastigação como um complexo processo

fisiológico e rítmico da mandíbula; que envolve a interação de receptores e nervos

que atuam sobre ossos e músculos de todo o SE. Os padrões de mastigação para

eles são aprendidos, estabelecendo-se no indivíduo à medida que os dentes

decíduos irrupcionam e entram em contato. Os primeiros movimentos são

incoordenados, evoluindo posteriormente, à medida que entram em ação os

proprioceptores no periodonto e nas ATMs, assim como, o sentido do tato na língua

e nas mucosas.

Douglas (1998) reconheceu que a mastigação parece ser uma das funções

mais importantes do SE. Trata-se então da fase inicial do processo digestivo, que

começa na boca, logo após a ingestão do alimento, convencionalmente considerado

duro e que deve ser reduzido a partículas menores, suscetíveis de serem engolidas

pela deglutição. Durante a mastigação, contraem-se coordenadamente vários grupos

musculares: os mastigatórios, linguais e os faciais. As contrações levam à oposição

rítmica dos dentes, gerando-se uma pressão intercuspidiana que se aplica sobre os

alimentos, quebrando-os em pedaços menores. Ao nascer, a criança exibe os

fenômenos estomatognáticos como sucção, deglutição e respiração que são de

natureza reflexa não condicionada. Já por outro lado, a mastigação é adquirida

através do percurso da evolução do indivíduo. Os primeiros movimentos

mandibulares são pobres e descoordenados, mas com o amadurecimento de todo

SE, da dentição total, estabelecem-se padrões de reflexos adquiridos. O padrão

bilateral alternado de mastigação é considerado ideal, se põe de manifesto quando

existe uma harmonia funcional dos diversos componentes do SE. Contudo,

estabeleceu-se que entre pessoas saudáveis com dentadura natural completa, 10%

apresentam padrão mastigatório bilateral simultâneo, 75% exibe o bilateral alternado

e nos 15% restantes pode apresentar o unilateral restrito.

2.1.2 Mastigação na Dentição Decídua e Mista

Julien et al (1996) mediram e compararam o desempenho mastigatório de

adultos e crianças. Selecionaram 47 indivíduos saudáveis e normais (15 homens e

15 mulheres) entre 22 a 35 anos e 15 meninas e dois meninos entre seis e oito

anos. Levaram em consideração a oclusão, função temporomandibular, classificação

esquelética e o estado das suas dentições. O desempenho mastigatório foi avaliado

através da habilidade individual de quebrar um tablete padrão feito com material de

impressão silicona, comercializado como Optosil. Mastigaram por 20 golpes e depois

depositaram a amostra num filtro de café plástico e enxaguavam com água até que

todas as partículas fossem removidas da boca. Este procedimento foi repetido cinco

vezes, passado por sete peneiras e pesado. O tamanho médio das partículas foi

equacionado. Medidas da área de superfície dental, área de contato, força de

mordida, morfologia mandibular e tamanho corporal foram tomadas como co-

variantes. Os resultados mostraram diferenças significantes no desempenho entre

os três maiores grupos, ou seja, os homens desempenharam melhor, seguidas pelas

mulheres e então meninas. O tipo do corpo foi a mais importante variável associada

às diferenças em desempenho mastigatório. Foi significante o tamanho corporal

junto com a área de contato oclusal dos dentes posteriores e a força de mordida,

como variante no desempenho. Área de contato, altura do ramo posterior, força da

mordida explicaram as diferenças entre homens e mulheres. O efeito do uso corporal

sobre o desenvolvimento mastigatório pode estar relacionado ao aumento da massa

muscular durante o crescimento e à diferenciação nela entre os sexos. Os autores

discutiram que as diferenças encontradas entre os adultos e as crianças

corresponderam a aproximadamente 50% de redução mastigatória em crianças.

Mas, não ficou claro se a força ou fatores relacionados à dentição explicam as

diferenças entre crianças e adultos.

Amaral (2000) considerando que a mastigação unilateral é um processo

adaptativo, buscou observar a ocorrência da mastigação unilateral em crianças de

quatro a cinco anos de idade com oclusão normal, e, ainda, a existência desta

possibilidade nos primeiros estágios de desenvolvimento e, se possível, prevení-la,

já que acredita que os processos de crescimento assimétrico da face tendem a

iniciarem-se nesta faixa etária. Para isso, selecionou 69 crianças, alunos de duas

pré-escolas particulares da cidade de Curitiba, e as observou durante seis meses.

Considerou relações de normalidade a presença da região de apoio completa

(caninos e molares decíduos), sem perdas dentárias e sem qualquer restauração

mais extensa nos dentes. Seguiu, ainda, os sinais de dentes anteriores espaçados,

sobremordida e sobressaliência entre 0,5 e 3 mm, plano terminal reto, relação

canina classe 1, inclinação quase vertical dos dentes anteriores. Foram selecionadas

20 crianças neste padrão e filmadas realizando a função mastigatória, através de

alimentos fibrosos e macios, ou seja, pipoca doce e coco. Foram analisados 20

ciclos mastigatórios com cada alimento perfazendo um total de 40 ciclos em cada

criança. Nestas condições, observou a ocorrência ou não da mastigação unilateral.

O processo de mastigação unilateral exclusiva foi encontrado em duas crianças

(10%), com predominância unilateral em 13 crianças (65%) .Destas, sete usavam

mais o lado esquerdo e seis, mais o lado direito.A MBA foi encontrada em cinco

crianças (25%). Para a autora, a mastigação unilateral não pode ser vista como um

padrão aceitável em crianças porque em oclusões normais podem vir a desenvolver

assimetrias faciais, porém restou-lhes a dúvida, se a mastigação unilateral é

processo adaptativo, porque as crianças com oclusão normal apresentam este

padrão?

Motta et al (2002) pesquisaram a mastigação no período intertransicional da

dentição mista, que é um período específico, estável de um a um ano e meio, mais

ou menos, e no qual não faltam elementos dentários, fator de influência no padrão

mastigatório. Selecionaram 34 crianças, sendo 13 meninas e 21 meninos, e

solicitaram que comessem o pão de maneira habitual. Foram registradas quatro

mordidas do alimento e depois mais quantas fossem necessárias para palpação dos

músculo masseter (MM) e músculo temporal (MT). A filmagem da mastigação foi

realizada a um metro e meio do encosto da cadeira. Obtiveram como resultado que

a mastigação, no período intertransicional, não apresentou diferenças entre os

sexos, que é estável e se apresenta com as mesmas características descritas para o

padrão adulto (madura), ou seja, mordida frontal, MBA, movimentos rotatórios e

verticais da mandíbula, ritmo e volumes médios, ausência de ruídos e restos de

alimento no vestíbulo, lábios fechados e simetria de contração dos MM e MT.

Vieira et al (2003) propuseram saber qual a forma de mastigação utilizada por

crianças de dois a cinco anos com dentição decídua completa. Consideraram que a

mastigação ideal em adultos é aquela que se apresenta bilateralmente alternada.

Avaliaram para isso 51 crianças, divididas em três grupos por faixa etária. Grupo 1:

dois a três anos; grupo 2: três a quatro anos e grupo 3: quatro a cinco anos. Foi

oferecido para cada criança um pão do tipo bisnaguinha. A avaliação da mastigação

foi filmada enquanto comiam, e, o alimento foi ingerido completamente. A forma

utilizada para a avaliação da redução do alimento foi classificada em amassamento,

MBA e unilateral. O resultado observado nas crianças do grupo 1 foi: 39% de

amassamento e 61% de MBA. Nas crianças do grupo 2 ,14% de amassamento e

86% de MBA e nas crianças do grupo 3, 6% de amassamento e 94% de MBA.

Comprovaram que o padrão de mastigação é gradativo em sua evolução e no

aperfeiçoamento, aproximando-se da do adulto, à medida que crescem.

Freitas et al (2003) avaliaram o tipo de oclusão de 74 crianças na faixa etária

entre nove e dez anos, em fase de dentição mista. Como critério de exclusão, as 50

que não apresentaram nenhuma alteração foram submetidas ao teste de

mastigação. Para isso, foi solicitado às crianças que mastigassem um pão do tipo

bisnaguinha do modo como estavam habituadas.Os dados observados durante a

mastigação, por meio de filmagem foram: quebra do alimento, posicionamento dos

lábios e lado de mastigação. Obtiveram, como resultado, que 98% delas

apresentaram inicialmente a quebra do alimento com os dentes incisivos; 70%

posicionaram lábios vedados durante o ato, 92%, mastigação bilateral, 6% unilateral

e 2% amassamento. Puderam concluir com este estudo que o padrão mastigatório

encontrado é o esperado no desenvolvimento normal para esta fase, onde a oclusão

é normal, ou seja, próximo ao ideal do adulto.

Agostini, Santana (2003) avaliaram 61 crianças na cidade de Três Corações

(Minas Gerais) com idade entre cinco e sete anos, sendo 31 do gênero masculino, e

30 do feminino entre os meses de outubro a dezembro de 2002, com a finalidade de

descrever os achados do padrão mastigatório na dentição mista. Foram excluídas,

inicialmente, da amostra de um total de 91, as crianças em estágio de dentição

decídua, as que se queixavam de dor em algum dente ou em estado de má

conservação dentária. Utilizaram como método de avaliação filmagem em fita VHS,

com filmadora fixada em um tripé, posicionada em altura adequada para focalizar a

cabeça e pescoço. O alimento utilizado foi o pão francês, pois, favorece a

visualização. As fitas foram avaliadas por duas examinadoras, separadamente, e

depois os dados confrontados. Os critérios ou aspectos avaliados foram quanto à

posição dos lábios: fechados ou abertos, interposição do lábio inferior, participação

exagerada da musculatura perioral e quanto à utilização dos lados unilateral direito e

esquerdo, bilateral, quanto aos movimentos predominantes, rotatório e vertical da

mandíbula. Os resultados mostraram um padrão com lábios fechados 77%, abertos

23%, participação exagerada da musculatura 16%. Quanto à forma da mastigação, a

bilateral foi predominante, aparecendo em 67%. A mastigação unilateral direita

apareceu em 16% e unilateral esquerda 15%. A predominância de movimentos

rotatórios de mandíbula foi 67% e verticais em 33%. Concluíram, então, a partir dos

resultados obtidos nesta pesquisa, que as crianças, em fase de dentição mista,

apresentam mastigação madura, ou seja, com lábios fechados e predominância de

movimentos rotatórios de mandibula.

Silva et al (2004), com uma amostra composta de 72 crianças, de ambos os

gêneros, com idade entre quatro e nove anos, em Goiânia (Goias), realizaram uma

pesquisa com o objetivo de identificar o movimento mastigatório em uma população

considerada normal e dentro do primeiro surto de crescimento craniofacial. Durante

a mastigação de pão francês, foi feita a palpação do MM de ambos os lados, para a

verificação da contração e, após a deglutição do bolo alimentar foi verificada a

existência ou não de resíduos na cavidade bucal. Os resultados obtidos quanto aos

movimentos mastigatórios foram: 66,67% (48) apresentaram padrão bilateral,

19,44% (14) unilateral e 13,89% (10) movimentos de amassamento. O padrão

bilateral é o esperado, porém, os autores consideraram que o padrão unilateral e o

amassamento fazem parte do processo de maturação do SE, que ocorre em um

longo período de tempo, sofrendo alterações na cavidade bucal, o que pode levar a

adaptações no decorrer deste processo de desenvolvimento.

2.1.3- Métodos de avaliação de padrão mastigatório

Pancherz (1980) investigou a mastigação por meio da atividade

eletromiográfica em crianças e adultos com oclusão normal, todos do gênero

masculino. Foram avaliados 23 meninos com idade entre 10 e 13 anos e 21

estudantes de odontologia entre 23 e 33 anos. Os sujeitos não apresentavam

evidências de disfunção do SE, nenhum foi submetido a tratamento ortodôntico

anterior. Registrou a eletomiografia (EMG) integrada dos músculos masseter e

temporal bilateralmente, analisando quantitativamente o máximo apertamento em

posição intercuspidal e a mastigação de amendoim, durante um ciclo mastigatório.

Nos indivíduos com padrão de mastigação bilateral, foi utilizado o valor médio de

atividade do MM direito e esquerdo. Na mastigação unilateral foi utilizado apenas o

lado de trabalho. Os resultados revelaram que a atividade do MM foi maior no grupo

de adultos, quando comparado às crianças. A do MT foi a mesma em ambos os

grupos. A diferença na atividade eletromiográfica encontrada entre adultos e

crianças pode ser atribuída a mudanças de idade, estado da dentição e ou a efeito

do exercício do MM que ocorre durante a função normal da mandíbula com a

maturação. Além disso, o autor não excluiu a hipótese de que as mudanças que

ocorrem durante o crescimento também podem afetar a função muscular.

Pignataro Neto et al (2004) identificaram o lado de preferência mastigatória

através de exame eletromiográfico, comparado ao visual, dos músculos masseteres

durante a mastigação habitual de cenoura e também parafilme. Participaram deste

estudo 29 indivíduos na faixa etária entre 18 e 25 anos de ambos os gêneros com

dentição permanente completa, sem sinais clínicos de disfunção crânio mandibular

ou doença periodontal. O MM foi utilizado com referência principal para

determinação do lado de preferência mastigatória porque o mesmo é um músculo de

potência, ao contrário do MT considerado como posicionador da mandíbula.

Realizaram três registros consecutivos durante a mastigação de cenoura, que foi de

forma livre, sem indução. A observação visual foi realizada durante a EMG para

verificar a coincidência entre a observação visual e o resultado dos registros

eletromiográficos. Para determinar o lado de preferência mastigatório, utilizaram os

valores de amplitude de contração muscular e a dinâmica mandibular durante os dez

segundos finais da mastigação habitual dos dois componentes alimentares. Após o

registro de 20 ciclos mastigatórios consecutivos, consideraram a presença de um

lado de preferência mastigatória. Concluiram que a maioria dos sujeitos examinados

na pesquisa possuía um lado de preferência mastigatória durante a mastigação

habitual de cenoura (82,8%) e parafilme (72,4%), e que os métodos eletromiográfico

e visual podem ser utilizados para a determinação da existência de um lado de

preferência mastigatória.

Ferreira (2004) sugeriu, para avaliar o padrão mastigatório, a observação

direta da mastigação de alimentos, que consiste em dar um alimento (pão) ao

paciente para que este o mastigue. Durante este processo o profissional observa se

há ou não preferência por algum lado, tendo como vantagem esta técnica o fato de

mostrar o lado atual de preferência mastigatória. Citou ainda outro método para

avaliar padrão mastigatório como o ângulo funcional mastigatório “Planas”, que

consiste em traçar diretamente na superfície dos dentes anteriores o movimento da

mandíbula dos pacientes. Para tanto, coloca-se uma caneta de retoprojetor entre as

faces mesiais dos incisivos superiores e a seguir pede-se para o paciente fazer

movimentos de lateralidade para a esquerda e direita. Observa-se os ângulos

formados nas faces vestibulares dos incisivos inferiores. Sendo iguais, indicará

condições mecânicas de mastigação de ambos os lados. Caso um dos ângulos seja

menor, é do lado oposto que o paciente apresenta condições mecânicas de executar

a mastigação.

2.1.4 Mastigação x dominância cerebral

Herrmann, Ribeiro (2003) investigaram a relação entre o lado preferencial da

mastigação e a dominância cerebral. Para isso, submeteram 74 sujeitos, de ambos

os gêneros, faixa etária de 17 a 40 anos à avaliação fonoaudiológica, com filmagem

do padrão mastigatório e posterior teste para verificar a dominância cerebral quanto

ao uso das mãos, dos pés, olhos e das orelhas. O padrão mastigatório foi analisado

quanto à predominância dos ciclos mastigatórios em um dos lados do arco dentário.

Usaram o pão francês cortado em quadrados de aproximadamente 2cm e

solicitaram que mastigassem de forma habitual. Para a filmagem, foi utilizada uma

câmera a uma distância de um metro da cadeira, com foco automático, durante o

tempo de mastigação até o término do segundo pedaço de pão. A contagem dos

ciclos foi realizada através de um televisor com videocassete acoplado. Pelos

resultados dessas avaliações concluiram que não havia relação entre o lado de

preferência mastigatória e a dominância cerebral, sendo esta avaliada no uso

preferencial das mãos, dos pés, dos olhos e das orelhas.

2.2 Análise do lado de preferência mastigatória em pacientes infantis

portadores de mordida cruzada posterior unilateral

Um estudo sobre correlação da mastigação e má oclusão dos dentes foi

realizado por Ahlgren (1967). O autor observou 290 crianças portadoras de desvios

oclusais do tipo: sistema “Angle”, mordida cruzada, mordida aberta, sobremordida e

apinhamentos. A amostra foi composta de 156 crianças do gênero feminino e 134 do

gênero masculino, variando a idade entre 8 a 16 anos. O grupo controle, no total de

30 crianças era portador de oclusão normal, formado por nove meninas e 21

meninos da mesma faixa etária. Cada criança foi examinada clinicamente e também

moldada. Aos sujeitos foi solicitado mastigar dois amendoins e uma goma de mascar

e o exame foi realizado na cadeira odontológica com a cabeça apoiada, e o plano de

Frankfurt horizontal, paralelo ao solo. Dois métodos de observação foram utilizados.

No primeiro, marcas de caneta foram colocadas nos dentes superiores e inferiores

anteriores, onde se tocavam, e os movimentos mandibulares foram estudados numa

visão frontal e sagital. Um pequeno afastamento dos lábios permitiu a visualização, o

que não pareceu prejudicar os movimentos mastigatórios. O movimento mais usado

para cada sujeito foi desenhado em um cartão de exame separado. Uma haste

indicadora foi colocada com adesivo no mento (parte mais inferior), e a linha média

da face foi marcada com um traço vertical de caneta até o pescoço. Então os

movimentos da haste foram observados e desenhados. Foram analisados 1500

desenhos das variações mastigatórias. Pelo menos, duas vezes em diferentes

ocasiões foram avaliados todos os sujeitos. Além da forma de movimentos durante a

mastigação, foi observado também o ritmo e tabulado, em bom ou pobre. O erro do

método foi determinado comparando os registros dos movimentos mastigatórios

obtidos com experimentos cinematográficos (segundo método). Os resultados

mostraram uma grande variação na forma dos movimentos, também foi registrada

uma característica individual padrão de mastigação. Foram descritos sete diferentes

tipos de padrões de mastigação. Vide figura.Nos casos de MCP, os tipos IV, V e VI

ocorreram com maior frequência e nos casos com oclusão normal, tiveram uma meia

elipsóide como padrão mastigatório.

Movimentos padrões da mandíbula na mastigação. Fonte: Ahlgren, 1967 p. 07

Ingervall, Thilander (1975) observaram que, interferências oclusais são

algumas vezes vistas em crianças, nas chamadas mordidas laterais forçadas, as

quais se manifestam morfologicamente como a MCP unilateral. Crianças com

interferências oclusais, para os autores, têm um padrão irregular de movimentos

durante a mastigação ou uma mordida em golpe, então, se propuseram a investigar

a atividade eletromiográfica dos MM e MT em posição de repouso mandibular,

durante a mastigação, máxima mordida (intercuspidação) e deglutição. Participaram

da pesquisa 19 indivíduos (oito meninos e onze meninas), na idade entre oito anos e

um mês à 12 anos e 11 meses. Dessas crianças nove apresentaram MCP unilateral

direita e sete esquerda, enquanto três não apresentaram mordida cruzada.

Registraram a atividade EMG dos músculos de modo bilateral. Nenhuma das

crianças apresentou sintomas subjetivos de desordens do sistema mastigatório. O

alimento de escolha para o teste foi o amendoim. Na posição de repouso, atividade

assimétrica foi encontrada no MT sugerindo que a mandíbula nesta posição

mantinha-se deslocada para o lado da mordida forçada. Durante a mastigação, a

atividade foi assimétrica para ambas as porções do MT, ou seja, posterior e anterior.

Essa assimetria foi interpretada como uma adaptação do músculo para evitar

interferências oclusais. Também na máxima abertura a atividade do músculo foi

assimétrica enquanto que na deglutição a atividade foi menos afetada do que em

outras funções. A atividade da deglutição foi, entretanto, menor em crianças com

mordida forçada que em crianças com oclusão normal. Crianças com mordida

forçada provavelmente mastigam bilateralmente, porque não houve diferença na

amplitude do MM. A mastigação unilateral é caracterizada por uma substancial

diferença na atividade do MM entre o lado de mastigação e o de não mastigação.

Simões (1985) demonstrou que as MCP são estabelecidas, em grande parte,

na dentadura decídua, quando o amadurecimento dos reflexos mastigatórios já

sofreu influência das interferências oclusais. A maioria delas ocorreu porque a

criança não teve uma alimentação dura e seca e as interferências oclusais se criam

então pela falta de uso, de desgaste natural dos dentes, instalando-se por isso, um

circuito patológico de reflexos mastigatórios viciosos unilaterais. Para ela, o lado de

trabalho nestes casos será o lado cruzado, onde também a dimensão vertical é mais

baixa que a do lado de balanceio. Nessas mordidas cruzadas, pode haver maior

atividade do MT posterior do lado de trabalho (cruzado) com deslocamentos

consideráveis da mandíbula para esse lado, inclusive durante a postura, trazendo

assimetrias faciais no andar inferior da face por crescimento assimétrico, provocadas

por mastigação viciosa. Também, podem ocorrer deslocamentos mandibulares sem

que nenhuma, ou apenas pouca diferença na atividade dos músculos temporais

posteriores aconteça. Nas MCP unilaterais, o músculo bucinador e os orbiculares

recolhem o alimento que escapará mais para o vestíbulo do que para o interior da

cavidade bucal, e a língua tenta funcionar como parede para mantê-lo entre os

dentes. Os movimentos de abertura são desviados totalmente para o lado de

balanceio. O fechamento é inverso ao normal, isto é, parte do lado de suporte para o

funcional. A coordenação dos movimentos das estruturas orais, periorais e faciais é

diferente.

Pond (1986) examinou as condições oclusais, disfunção mastigatória e a

relação com lado de preferência mastigatória de 99 pacientes na faixa etária entre

23 e 51 anos. Além de responderem a questionários anamnésicos sobre seus

sintomas subjetivos, foram também examinados quanto à extensão do movimento

mandibular; palpação dos músculos mastigatórios; tipo de contatos dentais;

sensibilidade dental e oclusão. Depois do exame clínico, cada indivíduo foi

observado enquanto mastigava cenoura para determinar qual o lado

predominantemente usado na mastigação. Dos 99 sujeitos estudados, 77

demonstraram um lado de preferência mastigatória, 39 o lado esquerdo e 38, o

direito. Alternaram seu lado de mastigação ou mastigaram com padrão bilateral

simultâneo, 22 sujeitos. Após o estudo, o autor concluiu que a preferência pelo lado

de mastigação inicial e, subseqüentes estão fortemente correlacionados. Na MC,

dentes posteriores sem contato em oclusão cêntrica, interferências operacionais,

interferências no lado de balanceio, contatos abertos, mobilidade do dente,

sensibilidade ao ar ou à percussão não estão correlacionados à preferência pelo

lado da mastigação.

Planas (1988), dentro da filosofia da RNO, observou que a energia de

desenvolvimento da mandíbula deve ser absorvida pelos maxilares e isso disposto

pela natureza anatomicamente, de maneira que as faces oclusais superiores devem

envolver as inferiores para que o movimento de lateralidade mandibular seja freado

e absorvido pelos maxilares que, por sua vez necessitam desta excitação neural

para desenvolverem-se. Quando, por algum motivo de atrofia ou transtorno postural

ao dormir, a mandíbula ultrapassa em expansão a maxila por não ter sido o seu

desenvolvimento freado e absorvido por ela, verifica-se que não pode ocluir em

cêntrica comodamente e encontra uma DV mais baixa então, desvia-se para um lado

ou outro. Sempre que isto ocorre, a função mastigatória será realizada pelo lado da

mínima DV, que sempre é o lado de mordida cruzada. Fazendo um exame funcional,

ou seja, pedindo para a criança usar uma goma de mascar, ela fará deslizar

facilmente a mandíbula para o lado cruzado e apresentará impedimento para o outro

lado considerado normal. Acredita então, que o lado cruzado é o lado funcional do

paciente e, este não terá excitação condilar adequada, permanecendo em disto

oclusão total. Além disso, produzirá uma hipertrofia mandibular no sentido póstero-

anterior do ramo do lado oposto ao da mordida cruzada por excesso de estímulo da

ATM. No lado cruzado a maxila apresentará hipertrofia.

Keeling et al (1991) analisaram os múltiplos ciclos de mastigação unilateral

em crianças em medidas repetidas, com a finalidade de observar os erros

sistemáticos associados a esse tipo de exame. Para isso executaram 26 sessões

com 17 crianças (dez meninos e sete meninas) sendo, entre elas nove portadoras de

MCP unilateral, antes e depois da correção desse desvio.Os registros da mastigação

de pedaços de queijo iguais foram feitos com o sistema ”replicator”, que é um

aparelho com garras adaptadas nos dentes inferiores e superiores de modo que não

interferissem nos movimentos mandibulares, porém, captavam os movimentos nos

três planos espaciais. Os dados foram armazenados em fitas magnéticas,

processadas para um sistema computadorizado e reavaliadas de modo que fosse

possível captar os movimentos de qualquer lado. O teste da mastigação do queijo foi

repetido duas, três ou quatro vezes durante cada sessão de registro. Foram

analisados todos os períodos de mastigação em cada teste e a partir dos múltiplos

ciclos, a média e os desvios foram determinados para cada variável ao descrever o

modelo de mastigação para cada teste. Os resultados da análise dos erros

sistemáticos e causais com a mastigação unilateral foram: dos 447 ciclos feitos

durante a primeira exposição e 214 na segunda mostraram que os erros ocorreram

dentro de padrões aceitáveis. Com relação a MCP unilateral, a mastigação tendeu a

ser mais variável do que nas crianças com oclusão normal e, menos variável após a

correção. Pacientes com MCP unilateral mastigaram tanto do lado cruzado, quanto

do não cruzado. Concluíram então que após repetidas medidas da mastigação , ela

resulta de adaptações do indivíduo ao meio ambiente e, a orientação forçada da

mandíbula em pessoas com MCP, foi associado com o aumento da variedade no

modelo de padrão mastigatório.

Santiago Junior (1994), com o objetivo de verificar se o processo de

mastigação unilateral ou viciosa encontrado em adultos já se apresentava nos

primeiros estágios de desenvolvimento, realizou uma pesquisa em 85 crianças entre

dois a sete anos e três meses de idade. Destas, 66 eram portadoras de

normoclusão, uma com MCP bilateral, três com mordida cruzada posterior unilateral,

15 com sobremordida, dez com mordida aberta e uma com mesioclusão e mordida

cruzada posterior unilateral. Foram utilizados para este exame alimentos como, coco

em tamanhos diferentes e pipoca ensacada. As crianças foram colocadas em uma

cadeira de encosto alto para que ficassem em posição ereta e a cabeça mantida

sem prender, porém impedindo que mudassem de posição ao mastigar e os joelhos

dobrados em ângulo de 90 graus, com bom e confortável apoio para os pés. A

cinematografia foi feita com uma câmera a 1 metro e 20cm dos pés anteriores da

cadeira. Foram analisados 20 ciclos mastigatórios com a criança comendo coco e 20

ciclos comendo pipoca. Após 30 dias do exame, foi feita uma dupla checagem na

mesma quantidade de ciclos mastigatórios. O resultado mostrou mastigação

unilateral exclusiva, quando todos os ciclos foram do mesmo lado, em 29 crianças,

ou seja, em 34% do total. As 18 crianças (62%), mastigavam somente do lado

direito, e, 11 (38%) do lado esquerdo. Concluiu que a predominância da mastigação

unilateral foi evidente e o lado preferencial, o direito nas crianças com mordida

cruzada posterior unilateral, ou seja, onde havia mínima DV. Nenhuma correlação

entre o lado de mastigação e a lateralidade de pés e mãos foi encontrada. O lado

direito foi o preferido por cerca de 66% das crianças para uso das mãos e pés. Das

85, seis eram canhotas e destas, quatro, tinham o lado direito como preferido para

mastigar, uma usava o lado esquerdo e outra, ambos os lados. O autor não citou a

metodologia aplicada para estes itens no seu estudo.

Mandetta (1994) relatou as causas e as inconveniências da mastigação

unilateral e restrita. Para ele, este modelo de mastigação é de conveniência ou de

adaptação à dor, à perda de dentes e às desarmonias oclusais. E ainda, pode surgir

no momento em que os dentes irrrupcionam e atingem o contato oclusal. Qualquer

fator que cause dor nos componentes do sistema mastigatório, isto é, nos dentes,

nas mucosas, no periodonto, nos músculos, nas ATMs etc., pode limitar a função de

um dos lados. Por conveniência, a mastigação é realizada do lado mais confortável

ou menos dolorido. A restrição da mastigação por afastamento da dor, se

temporária, não afeta a oclusão e o sistema mastigatório, mas, se prolongada,

poderá ocasionar desarmonia oclusal crescente, por mudanças das posições dentais

e desgastes dentais desiguais no lado que mastiga e no lado que não mastiga.

Oliveira (1997) caracterizou a MCP funcional como um desvio de posição da

mandíbula para fugir de uma intercuspidação oclusal instável, acompanhada de

descentralização da linha média. Para o autor o contato dentário ocorre em

condições de desequilíbrio oclusal e a mandíbula desvia buscando intercuspidação

máxima, geralmente para o lado cruzado. Na manipulação mandibular clínica para a

posição cêntrica, apertando os dentes, o que se observa é um deslize para o lado da

máxima intercuspidação. Para a autora, o lado cruzado passa a ser o lado

preferencial mastigatório. Após o tratamento, através da técnica de pistas diretas

“Planas”, atingiu-se um equilíbrio neuro muscular com condições de MBA sem

necessidade de orientação mastigatória.

Douglas (1998), analisando a dinâmica mandibular no plano frontal durante o

ciclo mastigatório, considerou que a mandíbula descreve um ciclo vertical de acordo

com a distribuição do alimento na superfície oclusal. Na mastigação unilateral,

quando o alimento é colocado a um só lado da arcada dentária, a mandíbula

primeiro desce seguindo o sentido do lado passivo, ou seja, onde não se localiza o

alimento, logo após ela cruza a linha média, no sentido do lado de trabalho ou ativo,

onde está situado o alimento. Aí, volta a elevar-se novamente fechando-se o circuito

e determinando a fase de fechamento. É a alça mastigatória, que no lado ativo, pode

alcançar sua posição de oclusão cêntrica ou de intercuspidação máxima. A causa

mais freqüente de mastigação unilateral para ele é a limitação da mobilidade

articular, por dor ou doença periodontal, ausência de dentes, interferências oclusais

ou contatos prematuros. Nestes casos, estimulam-se apenas as estruturas

estomatognáticas do lado de trabalho, impedindo-se no lado inativo o desgaste

fisiológico das cúspides dentárias, possibilitando o aparecimento de interferências

oclusais.

Bianchini (1998) trabalhando na área de motricidade oral, afirmou que na

mastigação unilateral estimula-se inadequadamente o crescimento e impede-se a

estabilização das estruturas bucais. Para ela, a musculatura vai ter maior potência

do lado de trabalho, especialmente nos MM, MT e bucinador. A musculatura do lado

de balanceio encontrar-se-á mais alongada e, com tônus rebaixado e, muitas vezes,

assimétrica. A mastigação será um mecanismo adaptativo para assegurar o mínimo

de trauma para dentes e articulação. MCP unilaterais são fatores importantes de

direcionamento unilateral de mastigação.

Tsarapatsani et al (1999) acompanharam 29 indivíduos tratados aos quatro

anos de idade da MCP unilateral pelo ajuste oclusal e expansão do arco dental

superior. O sucesso da correção nesta fase pôde ser observado em 18 pacientes e

estes formaram o grupo de tratamento precoce. Onze sujeitos tiveram que ser

retratados durante a fase de dentição mista pela recidiva da MC, e formaram o grupo

tardio. Recidiva esta provocada por problemas respiratórios. Além da observação

dos métodos usados para correção da MCP e a repercussão deles a longo prazo

puderam estabelecer a relação entre o lado do desvio oclusal e o lado de

preferência mastigatória e uso das mãos (destros e canhotos). Ficou demonstrado

que uma preferência bilateral do lado de mastigação foi o mais freqüentemente

encontrado, (59%). Destes, 50%, foi do grupo de tratamento precoce e 73% do

grupo tardio. No restante o lado ficou incerto. Nenhuma correlação foi encontrada

entre o lado da MC e o lado de uso das mãos.

Para Gribel (1999), os desvios funcionais envolvem atividade muscular

alterada, bem como alteração na posição das estruturas de tecidos duros e moles

nas ATMs. A mordida cruzada é uma atrofia das mais fáceis de se tratar, quando

diagnosticada precocemente. Os músculos demonstram alteração com desvio

mandibular. Este se deve à tração da mandíbula para o lado cruzado por ação dos

feixes oblíquos e posterior do MT do lado cruzado e pterigóideo medial e lateral

(feixe inferior) do lado não cruzado, entre outros pontos. A mandíbula será desviada

para o lado da mínima DV onde esta estiver mais próxima da base craniana. Na

maior parte dos casos, este lado mais próximo do crânio é o lado da MC, e, também

o lado predominante da mastigação.Do lado não cruzado vai haver a anteriorização

do côndilo. Se a mandíbula se apresenta desviada para o lado cruzado, para o

autor, há a necessidade da correção imediata para normalizar forma e função

mastigatória, principalmente executando uma mudança de postura.

Ferrario et al (1999) realizaram um estudo sobre a influência da mordida

cruzada, com a atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios, masseter e

temporais anteriores, dos dois lados, durante um teste padronizado do desempenho

mastigatório em dois grupos de jovens com a finalidade de verificar a influência do

padrão oclusal assimetricamente alterado na coordenação muscular. Nos sujeitos

com MCP, os quatro músculos analisados mostraram-se contrair com modelos

alterados e assimétricos. A relação oclusal alterada influenciou a coordenação dos

músculos mastigatórios durante a mastigação nos dois lados. A alteração funcional

foi mais aparente quando o lado da morfologia alterada foi diretamente envolvido,

isto é, quando a mastigação foi executada do lado da mordida cruzada. Os autores

sugerem que a alteração muscular pode ter envolvimento com futuros problemas de

dor e fadiga muscular.

Alarcon et al (2000) estudaram a atividade eletromiográfica dos músculos da

mastigação em 60 sujeitos, sendo 30 portadores de MCP unilateral direita, com

idade média de 12 anos e 2 meses, em comparação com 30 jovens com

normoclusão, com idade media de 12 anos e 5 meses. Foram excluídos os

pacientes com disfunção temporomandibular, com tratamento ortodôntico,

restaurações extensas e doenças periodontais. Censores eletromiográficos foram

colocados bilateralmente nos músculos: temporal (feixe anterior e feixe posterior),

masseter e digástrico anterior, sendo registrada a atividade destes músculos durante

o repouso, na deglutição com água e na mastigação de batatas. Eletrodos bipolares

foram usados em ambos os grupos. Os resultados revelaram que o MT posterior foi

mais ativo no mesmo lado da MCP unilateral na posição de repouso. A atividade de

ambos os músculos digástricos foi maior no grupo com MCP durante a deglutição.

Durante a mastigação, o MM direito foi menos ativo em pacientes com MCP do que

do mesmo lado dos de normoclusão. A atividade dos MM foi simétrica em ambos os

grupos, por isso os resultados obtidos durante a mastigação indicaram um padrão

mastigatório bilateral em ambos os grupos.

Mello et al (2000), entendendo que o SE compreende uma vasta gama de

estruturas que se inter-relacionam para o desempenho de suas funções e que a

musculatura é um componente fundamental a todos os movimentos executados pela

mandíbula, verificaram a relação entre a presença de MCP e a sintomatologia da

musculatura mastigatória. Citaram a freqüência de MCP com conseqüente

hiperatividade da musculatura mastigatória e por isso procuraram avaliar esta

relação. Utilizaram para o estudo mil prontuários de pacientes com disfunção

temporomandibular da Faculdade de Odontologia, de Juiz de Fora (Minas Gerais).

Deles, foram extraídos os dados necessários entre outros, quanto à sintomatologia

dolorosa nos MM, MT e pterigoideo medial e lateral e o lado de ocorrência.

Concluíram nesse estudo, com adultos, que não há uma relação entre MCP e

sintomatologia da musculatura mastigatória.

Trawitzki et al (2000) investigaram o comportamento dos MM e MT anterior

em 30 crianças na faixa etária de seis a nove anos e três meses, portadoras de

MCP. Consideraram as diferentes tipologias faciais, lados de trabalho e balanceio,

lados de preferência mastigatória. As crianças foram submetidas individualmente à

análise de preferência mastigatória que era registrado em vídeo, utilizando-se uma

goma de mascar. Após isso, pretenderam a avaliação eletromiográfica do MM e

temporal anterior durante a mastigação solicitada em intervalos definidos, utilizando-

se um programa computadorizado. Os resultados mostraram haver diferença

significativa na atividade eletromiográfica dos músculos entre os lados de trabalho e

balanceio para toda a amostra, porém, não houve diferença quando se comparou a

atividade eletromiográfica entre os lados de mordida cruzada e não cruzada, lados

de preferência mastigatória e não, nem entre os grupos dólico, meso e braquifaciais.

Verificou-se por meio da história alimentar que, no grupo com atividade acima de 30,

prevaleceu o consumo de alimentos mais consistentes. A preferência mastigatória

nem sempre ocorreu do lado da mordida cruzada.

Martin et al (2000), considerando a suposição não muito clara de que crianças

portadoras de MCP unilaterais têm movimentos mandibulares anormais, resolveram

investigar os movimentos e a posição de descanso da mandíbula em dois testes

com um grupo de 30 sujeitos em idade entre 10 e 14 anos, portadores dessa

alteração oclusal. O grupo controle estava na faixa etária de 10 a 15 anos e exibiam

oclusão normal. Todos estavam dentro da relação esquelética Classe I (de Angle) e

padrão mesocéfalo. Uma cinesiografia mandibular foi usada para registrar tanto a

posição mandibular de descanso e movimentos dinâmicos, durante as máximas

excursões (abertura e fechamento), quanto protrusão, excursões direita e esquerda,

deglutição e mastigação. Os resultados não mostraram diferenças entre os grupos

na extensão dos movimentos durante o fechamento e protrusão. Entretanto,

pacientes com MCP unilateral mostraram significante deslocamento lateral durante

esses movimentos. As excursões direita e esquerda foram também semelhantes

entre os grupos. O deslocamento lateral encontrado em oclusão cêntrica estava

também presente no grupo de mordida cruzada quando a mandíbula estava em

repouso. Ainda o grupo de mordida cruzada freqüentemente mostrou um padrão

anormal de deglutição. Nenhuma diferença foi encontrada em qualquer dos

parâmetros estudados durante o ciclo mastigatório. Não houve relação entre o lado

da mordida cruzada e o lado de preferência mastigatória neste estudo apresentado.

Duarte (2001) considerando que a MBA, com movimentos amplos e irrestritos

é fundamental para manter o equilíbrio oclusal, estudou o padrão mastigatório

encontrado nas más oclusões. Pesquisou 38 sujeitos com má oclusão do tipo:

Classe I, II e III (de Angle) associadas a outras alterações como apinhamentos,

mordida cruzada, sobremordida, sobressaliência e mordida aberta. A amostra

consistiu de 21 indivíduos do gênero feminino e 17 masculino entre 11 e 29 anos

com maior ocorrência na faixa etária entre 12 a 14 anos. Eram portadores de dentes

permanentes saudáveis, algum tipo de desvio oclusal citados anteriormente, e não

ter realizado tratamento ortodôntico e ortopédico dos maxilares e terapia

fonoaudiológica. Após a anamnese, foi realizada uma avaliação fonoaudiológica da

função mastigatória comendo metade de um pão francês fresco, segundo o modo

habitual de cada um. Num segundo momento, comendo exclusivamente de um lado

depois do outro; e, finalmente, segundo o modo habitual. Foram filmados sentados.

A mastigação foi observada quanto: ao padrão unilateral ou bilateral; aos

movimentos mandibulares verticais, laterais ou ambos. Nos seis casos encontrados

de sujeitos portadores de MCP unilateral, em 50% (3) a mastigação foi bilateral, em

dois sujeitos houve preferência pelo lado cruzado, porém em um sujeito, a

preferência foi pelo lado não cruzado. Quanto aos movimentos mastigatórios, em

quatro casos (66,6%) foram verticais em um caso (16,6%) laterais e em outro

(16,6%) ambos os movimentos. Concluiu então, mediante os resultados obtidos, que

o padrão mastigatório nem sempre está relacionado a uma má oclusão e,

principalmente, nos casos de MCP unilateral, foi observado padrões bilaterais de

mastigação na maioria. A autora sugere outros estudos sobre o assunto.

Oliveira, Passini (2002) concordaram que a MCP em crianças provocam uma

instabilidade oclusal que dá como resultado desvio mandibular para um dos lados,

estabelecendo-se a mordida cruzada funcional. Nestes casos, o lado cruzado passa

a ser o lado da mastigação, o lado da mínima DV.

Ferreira (2004), em revisão de literatura, investigou a respeito das causas e

conseqüências da mastigação unilateral e métodos de diagnóstico do lado

mastigatório com enfoque na RNO. Identificou que as causas que podem levar a

uma alteração funcional mastigatória dando preferências a um lado são: contatos

prematuros no lado de trabalho, lesões de cáries, restaurações incômodas, prótese

em desequilíbrio no mesmo lado da lesão e alimentos de textura branda, que podem

levar a uma mastigação unilateral pela falta de desgaste dentário fisiológico. As

conseqüências da mastigação unilateral seriam desarmonia facial com alterações

transversais verticais e horizontais nos ossos maxilares, MCP unilaterais, e

modificação no padrão muscular, e como conseqüência alteração nas bases ósseas

gerando desequilíbrio em toda face. Além disso, pode propiciar alterações do órgão

mastigatório, fonação e respiração e, deslocamento de disco, dores articulares, que

são evidenciadas no lado de trabalho devido à sobrecarga da musculatura e

articulação.

2.3- MCP - Comportamento mandibular e ATM

Silva Filho et al (1992), frente ao número relativamente grande de MCP

unilateral funcional guiadas por atresias simétricas do arco dentário superior,

preocuparam-se com o comportamento dos côndilos dentro das cavidades

articulares diante do deslocamento funcional da mandíbula. Para essa avaliação da

relação côndilo mandibular-fossa articular examinaram 19 crianças na faixa etária de

cinco a onze anos, inscritas no curso de Ortodontia Preventiva e interceptativa da

PROFIS (Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal). Eram

portadoras de MCP unilateral lado esquerdo, nove crianças e dez do lado direito. As

radiografias da ATM direita e esquerda foram obtidas pela técnica transcraniana

lateral oblíqua preconizada por UPDEGRAVE. Os dentes estavam em máxima

intercuspidação habitual, portanto em MCP antes da correção. Concluíram que 95%

das crianças exibiram assimetria na posição dos côndilos nas fossas articulares,

levantando a afirmação de que as interferências oclusais nas MCP unilaterais

interferem na relação côndilo-fossa articular e mesmo no grupo controle com oclusão

normal, isto é, sem desvios funcionais, a falta de simetria bilateral do côndilo na

fossa articular estava presente em 30% das crianças.

Lam et al (1999) examinaram a assimetria mandibular em crianças com MCP

unilateral para analisarem a diferença na posição condilar, quando comparadas com

as crianças de oclusão normal e após a correção do desvio oclusal com a técnica da

expansão palatal. A assimetria mandibular com MCP funcional foi também

comparada com o grupo controle.Foram examinadas 31 crianças entre seis a 14

anos, com esta má oclusão, e, 31 crianças entre 9,5 a 14,1 anos, portadoras de

Classe I (de Angle), sem mordida cruzada . Utilizaram radiografias do pré-tratamento

para o estudo esqueletal mandibular, posição dental e assimetrias relacionadas com

base do crânio. Nas crianças com mordida cruzada, os molares estavam

simetricamente bem posicionados e havia simetria antero-posterior mandibular.

Entretanto, por causa do lado funcional, a mandíbula era desviada lateralmente,

desde o contado inicial dos dentes até a máxima intercuspidação, como seqüela

para o lado cruzado. E o ponto gônio do lado da mordida cruzada estava desviado

para trás, comparado com o lado não cruzado. A relação molar foi três vezes mais

para Classe II no lado cruzado que no não cruzado. Com referência à base do crânio

e à mandíbula na MCP unilateral, o grupo exibiu significante assimetria tanto no

sentido antero-posterior como na dimensão transversal.

Procaci, Saturnino (2002), em revisão de literatura sobre o crescimento

assimétrico da face e sua relação com os desvios mandibulares como resultado das

interferências oclusais e a participação da atividade muscular nestes desvios,

encontraram que a força da mastigação representa um fator importante para o

crescimento, não só dos maxilares, mas de toda a face. Citaram como exemplo que

a mastigação unilateral direita proporcionará uma excitação que terá como resposta

o desenvolvimento póstero-anterior da mandíbula do lado esquerdo e o

desenvolvimento para fora e para frente do maxilar direito, resultando em desvio da

linha média, Classe II (de Angle) com subdivisão. Diante de um caso normal, com

mastigação alternada pelos dois lados ao mesmo tempo e com o mesmo esforço, o

desenvolvimento do conjunto se fará de forma simétrica. O desenvolvimento ósseo

se produz no lado de não trabalho e o movimento dentário no lado de trabalho.

Concluíram no estudo então, que a atividade muscular pode modular a diferenciação

tecidual e o crescimento, e que esta sendo assimétrica por causa de uma MCP

unilateral funcional durante a fase de crescimento, pode gerar um encurtamento da

altura do ramo mandibular daquele lado resultando em uma assimetria esquelética

no adulto. De maneira que, a força da mastigação representa um fator importante

para o crescimento, não só do maxilar, mas de toda a face. A atividade muscular

assimétrica por causa de uma MCP unilateral durante a fase de crescimento pode

gerar um encurtamento da altura do ramo daquele lado, resultando em uma

assimetria mandibular esquelética no adulto.

Maruo et al (2003) investigaram a presença de assimetria do côndilo e do

ramo mandibular decorrentes das adaptações funcionais em pacientes portadores

de MCP. Usaram para tanto dois grupos no total de 61 jovens entre 12 anos 11

meses e 18 anos 11 meses. O grupo com alteração de oclusão foi no total em

número de 30 sujeitos, e o grupo controle sem desvios foi de 31 sujeitos. A avaliação

foi feita através de radiografias panorâmicas e os resultados indicaram a presença

de significativa assimetria do côndilo, no grupo com mordida cruzada, embora alguns

jovens com oclusão normal também a tenham demonstrado. Foi observada uma

correlação entre o lado da mordida cruzada e o lado com maior assimetria condilar,

demonstrando um côndilo de comprimento maior no lado oposto ao lado da mordida

cruzada. O ramo mandibular não contribuiu de maneira significativa para a

assimetria nos pacientes com mordida cruzada. Este fato ressaltou para os autores a

importância da correção precoce da MCP com o objetivo de evitar a assimetria do

côndilo mandibular proveniente da adaptação à posição alterada deste em relação à

fossa mandibular.

3- DISCUSSÃO

É necessária a compreensão do padrão mastigatório de forma mais ampla, e,

neste sentido, Simões (1979) definiu a mastigação como a somatória de ciclos

mastigatórios necessários e suficientes para reduzir o bolo alimentar, sendo que o

ciclo é considerado cada golpe que se faz no alimento entre os dentes. Douglas

(1998) e Falda et al (1998) complementam com a necessidade do envolvimento e

participação coordenada e contrátil dos vários grupos musculares: mastigatórios,

linguais e faciais; além do processo rítmico da mandíbula para a realização do

padrão ideal. Os três autores concordaram que, os padrões são aprendidos à

medida que os dentes erupcionam, entram em contato, e por meio da própria

maturação do indivíduo. É diferente da sucção, deglutição e respiração que são

reflexos inatos. O padrão ideal mastigatório considerado é o bilateral alternado

(Douglas,1998; Franco,1998; Amaral, 2000; Vieira et al 2003). Porém, Douglas

(1998) estabeleceu ainda que, pessoas saudáveis com dentadura natural, podem

também apresentar o padrão bilateral simultâneo e do tipo unilateral . Dentro dessa

concepção de padrão de mastigação, Franco (1998), ainda discutiu o termo

normalidade, tão usado para definir o padrão bilateral, que ele pode ser relativo, pois

podemos ter outros que fogem do convencional, sendo confortáveis ao indivíduo.

Dentro da comparação do desempenho mastigatório entre adultos e crianças

as pesquisas de Julien et al (1996), demonstraram uma redução de 50% de

eficiência mastigatória nas crianças, e Pancherz (1980), usando a EMG do MM

observou diminuição de atividade nas crianças. Ambos porém, não explicaram de

maneira clara estas diferenças. A justificativa comum entretanto, seria mudanças

das dentições e efeitos do exercício do MM com a maturação do proprio indivíduo.

Poderia-se considerar neste espaço a observação de Pignataro Neto et al (2004)

que se refere ao MM como um músculo de potência.

No período da dentição decídua, a mastigação foi avaliada por Vieira et al

(2003). Classificaram a redução do alimento como: amassamento, bilateral

alternada. Percebe-se nesta experiência a evolução e o aperfeiçoamento gradativos

por que passa este processo, pois à medida que avançam na idade, mesmo ainda

em fase de dentição decídua, por volta de quatro a cinco anos, as crianças vão

deixando gradativamente o padrão de amassamento, aproximando-se do padrão do

adulto, ou seja, o bilateral alternado.

Esta evolução foi comprovada também por Motta et al (2000), Silva et al

(2003), Freitas et al (2003) e Agostini, Santana (2003), com crianças em fase de

dentição mista, ou seja, um pouco mais velhas que da pesquisa anterior, na qual os

resultados indicaram um padrão de mastigação maduro: mordida frontal, MBA,

movimentos rotatórios da mandíbula, ausência de ruídos e restos de alimento no

vestíbulo e pouco amassamento.

O padrão unilateral em crianças foi considerado por Silva et al (2003), frente

ao resultado de sua pesquisa com indivíduos na idade entre quatro e nove anos,

como parte do processo de maturação do sistema SE portanto, que pode ocorrer

durante um longo período de tempo. Vê-se este fenômeno como um processo

transitório. Já Amaral (2000) discorda que o padrão unilateral possa ser considerado

normal, embora tenha encontrado na grande maioria das crianças de sua pesquisa,

sem desvios de oclusão. Para ela é um processo adaptativo, que pode levar a

assimetrias faciais se persistir. A individualidade característica entre forma e função

deve ser equacionada dentro da avaliação clínica.

Quanto aos métodos de avaliação de padrões mastigatórios, Pancherz (1980)

usou como metodologia a EMG dos MM e MT, medindo contração de forma

bilateral, acreditando que esta seja eficaz para identificar o lado de preferência

mastigatório. Em 2004, Pignataro Neto et al usaram para tanto, dois métodos, o

eletromiográfico e o visual, comparando um e outro. O MM foi usado como

referência principal porque é um músculo de potência, ao contrário do temporal,

considerado como posicionador da mandíbula. Concluíram que, tanto um método

quanto outro podem ser usados como parâmetro para este tipo de observação.No

método visual o recurso da filmagem foi utilizada nas pesquisas de Santiago Junior

(1994); Amaral(2000);Duarte (2001); Motta et al (2002); Vieira et al (2003); Freitas et

al (2003) e Agostini,Santana (2003). Pode-se esperar portanto, que a utilização da

câmera para gravar os movimentos mastigatórios seja um método indicado com

crianças. Ferreira (2004), ainda acrescentou outro que através do ângulo funcional

mastigatório pode reconhecer o lado de preferência mastigatória. Talvez a

dificuldade do uso deste método seja a manipulação mandibular em crianças muito

pequenas. Há que se considerar, então, que o visual é de fácil aplicação, podendo

ser usado em grande escala.

O uso de alimentos para teste de avaliação mastigatória foi na maioria o pão

(Motta et al, 2000; Amaral, 2000; Duarte, 2001; Silva et al, 2003; Vieira et al, 2003;

Freitas et al, 2003; Agostini, Santana, 2003; Herrmann, Ribeiro, 2003; Ferreira,

2004). A pipoca doce e coco foram usados por Santiago Junior. (1994). A Goma de

mascar e amendoim por Ahlgren (1967). Somente goma de mascar por Thilander,

Ingervall (1975) e Trawitzki et al (2000). Cenoura, por Pond (1986) e Pignataro Neto

et al (2004). Pedaços de queijo por Keeling et al (1991) e, batata por Alarcon et al,

(2000). Entretanto Julien et al (1996) usou tablete feito de silicona e, Pignataro Neto

et al (2004), parafilme como material teste de movimento mastigatório.Os alimentos

de escolha em testes mastigatórios com crianças devem ser de preferência aqueles

que fazem parte de seu habitual.

Ainda que, não sendo proposta deste estudo, relacionar a mastigação e

dominância cerebral, existiu a curiosidade de investigar a respeito. Herrmann,

Ribeiro (2003) observaram a relação entre o lado preferencial de mastigação e a

dominância cerebral quanto ao uso das mãos, pés, olhos e orelha. Concluíram que,

cada indivíduo tem seu jeito característico próprio, portanto, nenhuma relação foi

encontrada. Santiago Junior (1994) também não encontrou nenhuma correlação

entre lado de preferência mastigatória e lateralidade de mãos e pés, assim como

Tsarapatsani et al (2002) não identificaram qualquer correlação neste sentido e a

presença de MCP unilateral.

Um trabalho clássico sobre a relação da forma de movimento mastigatório

com vários tipos de má oclusão dos dentes foi realizado por Alhgren (1967). Deve

ser considerado não só pela amostragem significativa (290 crianças), como pela

quantidade de desenhos que foram executados (1500) sobre forma de movimento

mastigatório. A metodologia extremamente trabalhosa identificou sete diferentes

formas de movimentos mastigatórios, porém não relacionou padrão mastigatório e

tipo má oclusão. Ressaltou, no entanto, que nos casos com MCP houve maior

porcentagem de movimentos irregulares. Mais tarde, em 1975, Ingervall, Thilander

também identificaram nas crianças com interferências oclusais, chamadas por eles

de mordidas forçadas, o mesmo padrão, ou seja, formas irregulares de movimentos

e padrão de golpe. A amostra de crianças que apresentaram MCP unilateral foi em

numero de 16.

Simões (1985) foi bastante enfática quando determinou que nos pacientes

com MCP unilateral o lado de trabalho é o lado cruzado, onde também a DV é mais

baixa que do lado de balanceio. Pode haver, para ela, maior atividade do MT

posterior do lado cruzado, com deslocamento da mandíbula para este lado; inclusive

durante a posição de repouso. Os movimentos de abertura são desviados totalmente

para o lado de balanceio. Ingervall, Thilander (1975) encontraram a mesma situação

na posição de repouso mandibular, sugerindo que a mandíbula nesta postura é

deslocada para o lado da mordida forçada.Os desvios laterais da mandíbula foram

encontrados em todos os indivíduos na posição retrusiva e máxima intercuspidação.

Com ela e, nesta mesma linha, a proposta de Planas (1988) foi rígida neste sentido

e afirmou que, o lado cruzado é o lado funcional, ou seja, o lado preferencial de

mastigação. Em concordância estão os resultados de Santiago Junior (1994), com

uma amostra de três crianças com MCP unilateral, que também identificou nelas a

mastigação no lado da MC. Oliveira (1997); Oliveira, Passini (2002), justificando a

mesma filosofia, acreditaram que na MCP unilateral, a mandíbula desvia para buscar

intercuspidação máxima, geralmente para o lado cruzado e então, este passa a ser o

lado de preferência de mastigação. Douglas (1998), estudando sobre mastigação

unilateral, relaciona como causa entre outras, as interferências oclusais, porém não

determinou se nas MC, isto acontece somente do lado cruzado. Ainda neste mesmo

grupo, Gribel (1999), baseando-se na lei de mínima DV, acredita que a mandíbula

seja desviada para o lado da MC, pela contração dos feixes oblíquos e posterior do

MT e pterigóideo medial e lateral do lado não cruzado, onde passa a ficar mais

próximo do crânio, e por isso passa a ser o lado de predominância mastigatória.

Mandetta (1994) considerou, de forma determinante, que o padrão de

mastigação unilateral e restrito é de conveniência, ou seja, de adaptação à dor,

perda de dentes e desarmonias oclusais, e a mastigação, nestes casos, vai ser

realizada do lado mais confortável. Assim como para Bianchini (1999), a mastigação

unilateral é um mecanismo adaptativo para assegurar o mínimo trauma aos tecidos

de suporte. Da mesma opinião foram também Ferreira (2004) e Simões (1985).

Somaram ainda às causas anteriores citadas, o uso de alimentos de textura branda,

que pode levar à mastigação unilateral pela falta de desgastes dentários fisiológicos

e, como conseqüência a instalação de MCP, alterando a morfologia da face. Já

Pond et al (1986), ao contrário, consideram que sensibilidade dental, mobilidade,

DTM, dores musculares e articulares não estão correlacionadas com o lado de

preferência mastigatório. Na prática diária, porém, principalmente nas sensações

dolorosas, observa-se a escolha do lado de mastigação, exatamente ao oposto do

lado sensível.

Percebe-se muitas variáveis entre os autores, quanto à influência da MCP e a

atividade da musculatura mastigatória. Usando a EMG como parâmetro de medição,

Ferrario et al (1999), identificaram que os MM e temporal anterior contraíram com

modelos assimétricos e alterados nos sujeitos portadores de MCP nos dois lados,

porém foi maior no lado da MC, sugerindo que esse fato pode levar a problemas de

dor e fadiga muscular no futuro. Este estudo está em concordância com a pesquisa

de Ingervall , Thilander (1975), apenas com relação ao MT e não com o MM, pois

não houve diferença para esse músculo na sua pesquisa. Entretanto, é discordante

dos resultados de Alarcon et al (2000), e Trawitzki et al (2000) no qual o MM se

apresentou simétrico para ambos os grupos, ou seja, os sujeitos com MCP e os de

oclusão normal. Este fato fez com que eles acreditassem que o padrão mastigatório

fosse bilateral, para ambos os grupos. Já Mello et al (2000), consideraram que não

há relação entre sintomatologia da musculatura mastigatória e MCP. Trawizki et al

(2000), ainda observaram que as diferenças encontradas para a atividade muscular

quanto ao lado de trabalho em ambos os grupos foi maior nos pacientes que exibiam

uma dieta alimentar mais consistente. Assim também Bianchini (1998), obsevou

maior potência nos MM, temporal e bucinador do lado de trabalho.

Quanto ao lado de preferência mastigatória e MCP unilateral, tanto Martin et

al (2000),como Trawitzki et al (2000) não observaram relação entre o lado de

mastigação e o da MC nas suas pesquisas. Duarte (2001) encontrou nos seis casos

analisados os três tipos de padrões, com prevalência de MBA. Keeling et al (1991)

foram da mesma opinião, quando concluíram nos seus trabalhos, que pacientes

portadores de MCP unilateral mastigaram tanto do lado cruzado, quanto do lado não

cruzado. A própria autora reconhece a escassez da casuística e recomendou outros

estudos sobre o assunto.

Com relação a MCP e o comportamento da mandíbula e das ATMs, ainda

que não objetivo central do estudo, mas, por influência de repercussões nos

deslocamentos mandibulares nestes desvios de oclusão, faz-se necessária a

abrangência de trabalhos. Os resultados de Silva Filho et al (1992), utilizando-se de

radiografias transcranianas da ATM direita e esquerda, levaram a afirmações de que

as interferências oclusais ocorrentes nas MCP unilaterais modificam a relação

côndilo fossa articular. Da mesma forma Maruo et al (2003), através de radiografias

panorâmicas, também registraram assimetria condilar. Gribel (1999) observou

anteriorização do côndilo, nos pacientes com MCP. E´ de se esperar que em

pacientes portadores de MCP unilateral funcional com desvio de linha mediana haja

modificações nas posições condilares.Lam et al. (1999), complementam esta idéia

de que, devido ao lado funcional, a mandíbula era desviada para o lado cruzado e o

ponto gônio do lado da MCP foi desviado para trás, promovendo,

conseqüentemente, a relação molar em Classe II (de Angle) com subdivisão, três

vezes mais no lado cruzado que no não cruzado. Procaci, Saturnino (2002) foram

tambem concordantes, neste sentido.Além disso, não se pode deixar de salientar a

presença de hipertrofia no sentido póstero-anterior do ramo mandibular, no lado

oposto ao da MCP, como reflexo da mastigação unilateral no lado cruzado, sugerida

por Planas, (1988).

4- CONCLUSÃO

Após a revisão da literatura, foi permitido concluir que a maioria dos autores

verificou que o lado de preferência mastigatória em pacientes portadores de mordida

cruzada posterior unilateral é o lado cruzado, porém outros trabalhos identificaram

outros padrôes como: o bilateral alternado e unilateral do lado não cruzado.

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