análisis causa raiz de un caso centinela
DESCRIPTION
El Área Básica de Salud de Salou, con una larga trayectoria en Calidad y en Seguridad, nos presenta el análisis de un caso, de interés tanto por su contenido como por su el seguimiento de la metodologíaTRANSCRIPT
Elisa Vidal Esteve, E Oya, N Hernandez, J Amigo, L Guardia, I Pascual
DUE, EAP Salou , [email protected]
ICS Camp de Tarragona, ABS Salou
Murcia, octubre de 2011
Análisis causa-raíz de un caso Análisis causa-raíz de un caso centinela con resultado de centinela con resultado de
éxitus éxitus C070C070
OBJETIVO
Identificar, a través del análisis causa-raíz de un caso centinela, los aspectos de mejora de la actuación, tanto organizativa como profesional con la finalidad de minimizar los errores en la actuación ante situaciones críticas y el potencial daño innecesario asociado a la atención sanitaria.
Investigación y análisis
Identificación del caso
Selección del equipo
Recogida de información
Mapa de los hechos
Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes
Recomendaciones y plan de acción
.
MEJORAMEJORA
CONTINUACONTINUA
IDENTIFICACIÓN
MEJORA
MONITORITZACIÓN
PROBLEM REPORT31/1/11 Julia Amigo
ANÁLISIS
Brainstorming
Causa-efecto…
ACR
ANÁLISIS
Brainstorming
Causa-efecto…
ACR
Identificación del caso I
• PR 1: Descripción del problema o situación a mejorar.“Dificultad de traslado del paciente crítico desde la calle al servicio de urgencias ( inconsciente en la puerta de entrada”
• RPR 1: Se trata de un CASO CENTINELA y como tal se ha de analizar adecuadamente con los profesionales implicados.
Identificación del caso II
Investigación y análisis
Identificación del caso
Selección del equipo
Recogida de información
Mapa de los hechos
Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes
Recomendaciones y plan de acción
Grupo investigador
E.Vidal
E.Oya
L. PalaciosN. Hernandez
I. Pascual
L. Guardia
J. Amigo
Y. MengibarT. Angles
1ª reunión: 12/5/11
2ª reunión: 16/5/11
3ª reunión: sesión clínica27/09/11
•Selección del equipo investigador
•Recogida información
•Secuencia de los hechos…
Selección del equipo
Hombre 45 años.Fumador 30 cig/día y enol 40 gr/día, sin otros antecedentes personales ni intervenciones quirúrgicas
31/1/2011 Acude a urgencias por dolor torácico sufriendo un síncope ante la puerta de entradaEl administrativo avisa al médico de guardia que tiene una visita médica.Cuando baja el médico, ante la ausencia de paciente en la consulta y sala de espera, sale a la calle y encuentra al paciente inconsciente, y en PCR.
El paciente es trasladado con dificultad al box central en silla de ruedas.
La familia refiere que el día anterior tuvo un dolor torácico que cedió espontaneamente, por lo que no consultaron
El dolor actual se inicia a las 2:45 de la madrugada con mareo, sudoración profusa y palidez. La persistencia del dolor les hace acudir a urgencias.
Identificación del caso III
Investigación y análisis medianteIdentificación del caso
Selección del equipo
Recogida de información
Mapa de los hechos
Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes
Recomendaciones y plan de acción
Seguridad paciente
Acción NO SEGURA
Facto contribuyente
estrategia
Factores del paciente
Demora en la
Consulta médica
No conciencia del riesgo
Estrés familiar
•Educación sanitaria
(a la población atendida)
•Ubicar un espacio en área de urgencias para atender a la familia Consulta Nº3)
Mecanismos de seguridad
Dificultat para aviso emergencia
Dificultad para el traslado del paciente
Falta de Botón aviso:
EMERGENCIA / PCR
Material:
camilla
cuchara/ transfer
•Plan de mejora: colocación de timbre avisador en la zona de urgencias
Aplicar protocolo
RCP, iniciar RCP in situ
Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes
FACTOR
HUMANO
Acción NO SEGURA Factor contribuyente estrategia
comunicación
Aviso incorrecto en caso de EMERGENCIA SANITARIA
Aviso incorrecto para VISITA DE URGENCIAS.
COMUNICACIÓN INTERNA de los cambios ineficaz.
No percepción de la gravedad
de la situación
No aviso a todo el equipo sanitario
Ante cualquier modificación del protocolo y/o circuito existente.
Activar un CÓDIGO PARO se crea un PLAN DE MEJORA: circuito de actuación
Presencia física del equipo sanitario en el área de urgencias
Actualización periódica de los protocolos y/o circuitos y aviso de los cambios puntuales en sesión clínica y/o en correo corporativo.
Conocimientos y competencias
Variabilidad del personal
Falta de formación específica en emergencias del personal no sanitario
Personal no sanitario nuevo en el servicio
Desconocimiento del protocolo de RCP
Formación específica a todo el personal No sanitario en RCP básica
Información en la acogida de los procedimientos y protocolo de RCP
Entorno horario Horario laboral
Continuado
Al solapar la jornada laboral con la atención continuada ( se exceden las 8 horas laborales)
Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes
Equipo y normativa
Acción NO SEGURA
Factor contribuyente
estrategia
equipamiento Aviso telefónico ordinario de la emergencia
No existencia de alarma en el servicio
Colocación de alarma sonora en la zona de urgencias
Normas
Procedimientos
protocolosNo inicio de RCP in situ
No seguimiento del protocolo
Reciclaje periódico en RCP
Simulacros periódicos de emergencia en ABS i urgencias
Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes
Investigación y análisis medianteIdentificación del caso
Selección del equipo
Recogida de información
Mapa de los hechos
Identificación de acciones inseguras y factores contribuyentes
Recomendaciones y plan de acción
resultados
• Se han creado circuitos de actuación urgente en área básica y área de urgencias.
• Se ha realizado un procedimiento que establece el tipo de aviso en caso de urgencias.
• Se implanta formación continuada periódica y obligatoria para el personal sanitario y no sanitario tanto del protocolo de RCP como del material disponible
• Se establece la realización de simulacros de emergencia para todo el personal ABS y CUAPS
Recomendaciones y plan de acción
Moltes gràcies per l’atenció…