análisis de causas de accidentes
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Análisis de causas de accidentes
Principios Básicos Los accidentes tienen 2 causas básicas
Actos inseguros Cometidos por la actuación equivocada de las persona al ejecutar una actividad
Condiciones Inseguras Permitidas por las personas durante la ejecución de una actividad, pueden ser permanentes o temporales
En los 2 casos las personas tienen el poder de decidir la aceptación del riesgo o simplemente no tienen una percepción adecuada del mismo, en forma y efecto.
Las 2 causas generan que un objeto de daño (recurso productivo) se exponga (Personal, Equipo, Materiales, Instalaciones, etc.) y que exista la liberación sin control de cierto tipo de energía que al
contacto con el objeto lo dañaraComo el accidente ocurre cuando los recursos expuestos y la energía entran en contacto la diferencia entre un accidente y un incidente se llega a medir en segundos o milímetros de
diferenciaEl contacto entre el recurso expuesto y la energía liberada siempre ocasionara una pérdida,
dependiendo su impacto en la productividad y objetivo de la actividad, de las condiciones en que se encuentren
Desarrollado por
Tabla para el análisis de las causas básicas de accidentes
FALLAS EN LOS SISTEMAS DE LA ORGANIZACIÓN QUE TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS
FACTORES DE ACTUACION DEL PERSONAL PERMITIDOS POR LA
FALLA
Sistema Tecnológico A la tarea Al criterio individual
Falla No existen los procedimientos que marquen los estándares de actuación del trabajador o estos son deficientes por falta de difusión, incomprensión o claramente obsoletos
El personal tendrá como único objetivo el
desarrollo de la actividad,
identificando esto como un
elemento para “destacar” en su
medio, sin identificar los
riesgos que se corran al efectuarla
El personal solo aplicara criterios individuales de riesgo, basados en su formación familiar, social y
económica
Ejemplo •No existen letreros de “no fumar” en área de inflamables•Se permiten instalaciones fuera de especificaciones•El trabajador no comprendió el termino línea de vida, material reactivo o capacidad máxima “1 Ton.”•Uso de guantes de hule para el manejo de solventes
Efectos El acto o condición inseguros serán generados por el personal al aplicar su concepto de actuación, hacia el desarrollo de la actividad como responsabilidad única y/o bajo su propio criterio de riesgo.
Soluciones •Los procedimientos deben elaborase con estándares que indiquen la actuación requerida por el personal al desarrollar una actividad.•Debe contarse con un método sistemático que permita la revisión y actualización de los estándares requeridos para el desarrollo de las actividades.•Los estándares requeridos en los procedimientos deben ser claros y difundidos por medio de metodologías de aprendizaje probadas.
FALLAS EN LOS SISTEMAS DE LA ORGANIZACIÓN QUE TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS
FACTORES DE ACTUACION DEL PERSONAL PERMITIDOS POR LA
FALLASistema de Control administrativo A la tarea Al criterio
individual
FallaLos estándares son correctos y difundidos adecuadamente pero no pasa nada si alguien los omite o cambia.
El personal tendrá como único objetivo el desarrollo de la
actividad, aun si ha podido identificar los
riesgos que se corran al efectuarla
fuera de los estándares indicados
El personal solo aplicara criterios individuales de
desarrollo personal, bajo el concepto de que no corre riesgos
de acciones disciplinarias que puedan afectar a este desarrollo.
Ejemplos
•Un gerente o jefe de sección no usa el EPP requerido•Un Supervisor da la instrucción de cambiar o omitir un estándar por la premura de realizar la actividad•Se permite el bloqueo de dispositivos de seguridad•Se pueden sustituir herramientas o utilizarlas de manera provisional y/o se permiten las “fabricadas” por el personal.•No se autoriza la compra oportuna de un material o equipo.
Efectos
El acto o condición inseguros serán generados por el personal al permitirse variaciones en los estándares, ya que ha identificado que los correctivos no serán aplicados a ciertos niveles de la organización o si las variaciones aportaran algún “beneficio” al desarrollo de la actividad.
Soluciones
•La tolerancia de variaciones debe de ser “0” ya que de otra manera los estándares serian erroneos y se convertiria en una falla en la tecnologia.•Todos los niveles de la organización deben seguir los estándares, para alcanzar un nivel de igualdad en la responsabilidad de seguirlos, logrando el potencial de importancia que requiere la responsabilidad de no permitir variaciones, por lo que también deben participar en los procesos preventivos.•Las variaciones en los estándares deben corresponder a una acción disciplinaria que dependerá del impacto que la variación tenga en la productividad de la organización.•La responsabilidad de seguir los estándares no solo debe aplicarse en el infractor directo, sino también en su supervisor y en el responsable del área, afectándolos en forma la acción disciplinaria.•Las acciones disciplinarias aplicables por la omisión o variación en un estándar deben ser comunicadas, comprendidas y aceptadas antes de la contratación.
Tabla para el análisis de las causas básicas de accidentes
FALLAS EN LA PERCEPCION INDIVIDUAL DEL PERSONAL QUE TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS
FACTORES DE ACTUACION DEL PERSONAL PERMITIDOS POR LA
FALLAPercepción del riesgo A la tarea Al criterio
individual
FallaLos estándares son correctos y difundidos, las acciones disciplinarias se aplican adecuadamente pero el personal no identifica el riesgo en la actividad.
El personal tendrá como único objetivo el desarrollo de la
actividad, aplicando variaciones a los
estándares cuando considere que no
existen riesgos a los recursos que le han sido proporcionados
El personal solo aplicara criterios individuales de
comodidad, preferencias personales y experiencias anteriores.
Ejemplos
•El personal se esconde para fumar•La gerencia no autoriza presupuesto para el proceso de prevención por no considerarlo prioritario.•El personal trabaja sin EPP cuando no esta el supervisor porque así es mas rápido.•No se cumplen los requerimientos legales que debe cumplir la organización.
EfectosEl acto o condición inseguros serán generados por el personal cuando su criterio personal de no ser observado o su nivel dentro de la organización se lo permitan.
Soluciones
•Todo el personal debe participar en el proceso de detección de riesgos.•Todos los niveles de la organización deben participar en los procesos de formación que tenga la organización sobre la prevención.•La comunicación de riesgos debe ser una proceso continuo en todas las áreas de la organización.•No solo los riesgos claramente identificados deben estar incluidos en el proceso de comunicación y formación del personal.•La solicitud de inversión en procesos preventivos debe ir acompañada de un análisis de inversión que permita identificar los riesgos que serán disminuidos o eliminados con la aplicación de ese presupuesto.•Los requerimientos de la legislación deben ser actualizados, comunicados como un compromiso de la organización y clarificados los riesgos de su no conformidad.
Tabla para el análisis de las causas básicas de accidentes
FALLAS EN LA PERCEPCION INDIVIDUAL DEL PERSONAL QUE TOLERAN LAS CAUSAS BASICAS
FACTORES DE ACTUACION DEL PERSONAL PERMITIDOS POR LA
FALLAPercepción del equilibrio beneficio/pérdida A la tarea Al criterio
individual
Falla
Los estándares son correctos y difundidos, las acciones disciplinarias se aplican adecuadamente y el riesgo es identificado plenamente, pero el personal no identifica el equilibrio entre beneficio/pérdida de su actuación.
El personal tendrá como único objetivo el desarrollo de la actividad, bajo el criterio de que al
terminarla será de mas beneficio para la organización que el tener que tomar
mas tiempo o recursos
El personal solo aplicara criterios individuales de
condiciones aceptables por
periodos cortos o únicos en base a su
experiencia.Ejemplos
•El personal identifica el riesgo de manejar una sustancia peligrosa sin guantes, pero aun así lo hace sin ellos por un momento.•Un supervisor o directivo autoriza la ejecución de una actividad peligrosa, si esta presente el personal de seguridad o se hace “con mucho cuidado” pero sin seguir los estándares.•Un directivo decide no autorizar presupuesto para prevención, para reducir costos.
Efectos
El acto o condición inseguros serán generados por el personal cuando su percepción personal del beneficio/pérdida de su actuación no es claro, ocasionando que corra el riesgo sin cuantificar las consecuencias de esto.
Soluciones
•La comunicación de riesgos debe incluir un refuerzo que clarifique el equilibrio entre beneficio/pérdida como resultado de nuestras acciones.•Un refuerzo de conductas y actitudes seguras debe incluirse en los procesos de formación de todo el personal, incluyendo a los directivos.•Los proyectos de inversión en procesos productivos siempre deben contar con un análisis de la inversión, donde se indique claramente el equilibrio entre beneficio/pérdida al aplicarlos o al no hacerlo.
Tabla para el análisis de las causas básicas de accidentes