“análisis de supervivencia y costos de atención en cohorte retrospectiva de pacientes con...
TRANSCRIPT
“Análisis de supervivencia y costos de atención en cohorte retrospectiva de pacientes con cáncer de mama en el
IMSS, Centro Médico Nacional Siglo XXI 2003-2008”
Abril del 2009
ANÁLISIS DE EXPEDIENTES
Metodología I
• Estudio analítico para identificar la respuesta al tratamiento multimodal de los pacientes con cáncer de mama; estimar los factores de riesgo para supervivencia y tiempo libre de enfermedad y estimar los costos de atención.
Metodología II
Criterios de exclusión
• Registros de pacientes atendidos antes del año 2003.
• Registros incompletos, ilegibles o inconsistentes con el diagnóstico de cáncer de mama.
• Los registros de pacientes con pérdidas durante el
seguimiento en los que no se cuente con la última fecha de consulta o no pueda corroborarse el estado de vivo o muerto a través de las llamadas telefónicas.
TIPO DE MUESTREO
• Debido a que el estudio contempla un análisis de supervivencia, se eligió un tipo de muestreo apropiado para que se midan las diferencias en curvas de supervivencia.
• Por lo cual ya no es necesario un muestreo estratificado, ya que éste solo contempla las proporciones.
Muestreo
Para detectar diferencias en curvas de supervivencia:
n = kd____
j=1k P Ej
d = número total de fallas requerido
k el número de grupos a comparar
P Ej la probabilidad esperada acumulada para cada grupo j al final del ensayo.
Muestra total de 345 individuos, tomando en cuenta 4 grupos (estadios), alfa del 5% y una potencia del 90%. Considerando el análisis preliminar se capturó un 13% más de información 397 registros.
Distribución porcentual por estadio de la enfermedad
Estadio n %
I 25 6.41%
II 150 38.46
II 160 41.03
IV 54 13.85
SD 1 0.26
Metodología III
• Uso de SPSS v15
• Análisis de distribución estadística: tiempo de fallo (Supervivencia y tiempo libre de enfermedad) por Kaplan-Meyer.
• Prueba de long rank para determinar diferencia estadísticamente significativa.
• Modelo de riesgos proporcionales de Cox para variables predictoras de supervivencia y TLE.
• Nivel de significancia 95% (p<0.05).
Metodología IV
• Para la captura de las variables a analizar se creó una máscara de captura con criterios acordados conjuntamente con los médicos del CMSSXI y el laboratorio.
• Se capacitó a 4 personas durante una semana para estandarizar el procedimiento de medición.
• Se realizó una prueba de captura y se restableció el mejor método para captar la información.
• Estado fallecido o vivo se corroboró por medio de llamadas telefónicas (Guía de procedimiento para obtener la información/capacitación a una psicóloga).
Categoría de análisis de la
variable
Tipo de variable Medidas de registro
Dependientes Cuantitativas Tiempo de SupervivenciaTiempo de recaída
Independientes Cualitativas Estadio clínico de la enfermedadTipo o esquema de tratamientoSexoPremenopausia y post-menopausiaClasificación TNMSitio de metástasisLugar de diagnósticoSitio de cirugíaTipo y finalidad de la mastectomía: Radical, conservadora o de limpieza.Tipo histológico de la tumoración: Ductal, lobulillar, mixto, otro.Grado de diferenciación, permeación vascular o ruptura capsular del tumor*Intención del tratamiento: Neoadyuvante, adyuvante o paliativaTipo de tratamiento recibido: Neoadyuvante, adyuvante paliativa y/ó radioterapiaFinalización de tratamientoUtilización de hormonoterapia y motivos de cambio o suspensiónSitio de recaída
Cuantitativas Edad del pacienteNúmero de ciclos de tratamientoNúmero de ganglios afectadosReceptores estrogénicos, p53 y HER-2Unidades de radioterapiaNúmero de ciclos por tipo de tratamiento recibidoGrado de toxicidad por tratamiento recibido: Hematológica, Gastrointestinal o síndrome mano-pie
Variables clínicas
Variables de costos
Tipo de variables VariablesCuantitativa
Tipo de tratamiento, dosis y ciclos de medicamento
Procedimiento de biopsiaTipo de Cirugía: númeroHospitalización por toxicidad en pisoHospitalización por toxicidad en la unidad de cuidados intensivosHospitalización por otros motivosTipo de tratamiento y ciclos
Número de Estudios realizados:UltrasonidoRadiografía: Mastografía, Tórax, abdomen, cráneoMedicina nuclear: GGO y Fracción de eyección ventricularRealización de pruebas inmunohistoquímicas y de receptores hormonales y p53
VARIABLES ASOCIADAS CON LA
SUPERVIVENCIA
Resultados
Variable Tiempo de supervivencia* P
Sexo 0.054**
Edad en años 0.83
Estadio <0.01***
Recibió tratamiento <0.01***
Tipo de Tratamiento <0.01***
Finalizó tratamiento Adyuvante <0.01***
Sitio de recaída local y a distancia Ambas <0.01***
*Calculado a 48 meses**Valor cercano a la diferencia estadística
***Para las variables en las que el valor P es menor a 0.05, existe una diferencia significativa en la supervivencia entre sus diferentes subgrupos
Función de supervivencia
GENERAL
Tiempo (meses)6040200
Su
pe
rviv
en
cia
acu
m
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Función de supervivencia
Función de supervivencia
Su
pe
rviv
en
cia
acu
mu
lad
a
Tiempo (meses)6040200
Su
pe
rviv
en
cia
acu
mu
lad
a
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
IV-n:54III-n:160II-n:150I-n:25
ESTADIO
Funciones de supervivencia
Estadio de la enfermedad
Se volvió a verificar los estadios reportados en la base y se obtuvieron los mismos resultados.
Tiempo (meses)6040200
Su
perviv
en
cia
acu
m
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
NEO, ADY Y PA-n:2NEO Y ADY-n:12NEO Y PAL-n:4NEOADYUVANTE-n:30ADY Y PAL-n:1ADYUVANTE-n:274PALIATIVO-n:12NINGUNO-n:55
TRATAMIENTO
Funciones de supervivencia
Intención del tratamiento otorgado
Se consideró importante introducir las observaciones en las cuales el paciente no recibió tratamiento para comparar la curva de supervivencia con aquellas en las que el paciente sí recibió algún tipo de tratamiento según la intención. Además se incorporaron las diferentes posibilidades de esta variable para tomar en cuenta a todos los pacientes.
Nota: Tomar más en cuenta los casos en los que no se tiene una “n” tan pequeña
Recaídas
Sitio de 1era recaída n(127) Proporción
A distancia 57 44.88%
Local y a distancia 44 34.65%
Local 26 20.47%
Pacientes con recaída n: 127Pacientes sin recaída n: 263
Tiempo (meses)6040200
Su
perv
ive
nc
ia a
cu
mu
lad
a
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
MAMA IPSI-n:53
MAMA CONT Y GANG CONT-n:1
MAMA CONT-n:7GANG IPSI-n:2
MAMA IPSI Y CONT Y GANG CONT-n:1
MAMA IPSI Y CONT-n:2
MAMA IPSI Y GANG IPSI-n:4
NINGUNO-n:319
SITIO_REC_LOCAL
Funciones de supervivencia
Sitio de recaída LOCAL
Nota: Tomar más en cuenta los casos en los que no se tiene una “n” tan pequeña
Sitio de recaída A DISTANCIA
Tiempo (meses)6040200
Su
perv
iven
cia
acu
mu
lad
a
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
HUESO Y OTROS-n:2HUESO-n:24PULMÓN Y SNC-n:1PULMÓN-n:20
HÍGADO, HUESO Y PULMÓ-n:5
HÍGADO Y HUESO-n:2HÍGADO Y PULMÓN-n:4SNC-n:3HÍGADO Y OTROS-n:2HÍGADO-n:14HUESO Y PULMÓN-n:5HUESO Y SNC-n:3OTROS-n:14NINGUNO-n:291
SITIO_REC_DISTANCIA
Funciones de supervivencia
Nota: Tomar más en cuenta los casos en los que no se tiene una “n” tan pequeña
TIEMPO LIBRE DE LA ENFERMEDAD (TLE)
Resultados
Variable Tiempo Libre de Enfermedad*
P
Sexo 0.41
Edad en años 0.63
Estadio <0.01**
Recibió tratamiento 0.013**
Tipo de Tratamiento <0.01**
Finalizó tratamiento Adyuvante y neoadyuvante
0.021 y <0.01**
Sitio de recaída local y a distancia
Ambas <0.01**
*Calculado a 47 meses
**Para las variables en las que el valor P es menor a 0.05, existe una diferencia significativa en la supervivencia entre sus diferentes subgrupos.
Tiempo (meses)6040200
Inte
rva
lo lib
re d
e e
nfe
rme
da
d a
cu
mu
lad
o
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Función de tiempo libre de enfermedad
Función de tiempo libre de enfermedad
Tiempo libre de enfermedad GENERAL
TLE por estadio: IV
Tiempo (meses)6040200
Inte
rva
lo lib
re d
e e
nfe
rme
da
d a
cu
mu
lad
o
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
IVIIIIII
ESTADIO
Funciones de tiempo libre de enfermedad
Se puede tener pacientes en estadio IV con TLE, no todos los que están en estadio IV están progresando.
Intención de tratamiento
1. Tx adyuvante
2. Tx Adyuvante y Neoadyuvante
3. Paliativo
Tiempo (meses)6040200
Inte
rva
lo lib
re d
e e
nfe
rmed
ad
acu
mu
lad
o
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
ADY, NEO Y PALNEO Y ADYNEO Y PALNEOADYUVANTEADY Y PALADYUVANTEPALIATIVONINGUNO
TRATAMIENTO
Funciones de tiempo libre de enfermedad
Sitio de recaída
Tiempo (meses)6040200
Inte
rva
lo lib
re d
e e
nfe
rmed
ad
acu
mu
lad
o
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
LOCAL Y DISTANCIALOCALDISTANCIANINGUNO
SITIO_RECAIDA
Funciones de tiempo libre de enfermedad
Sitio de recaída LOCAL
1. Mejor pronóstico si no hay recaída identificada.
2. Ganglio ipsi o contralateral.
3. Recaída en ambas mama ó mama contralateral.
Tiempo (meses)6040200
Inte
rva
lo lib
re d
e e
nfe
rmed
ad
ac
um
ula
do 1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
MAMA IPSI
MAMA CONT Y GANG CONT
MAMA CONTGANG IPSI
MAMA IPSI Y CONT Y GANG CONT
MAMA IPSI Y CONT
MAMA IPSI Y GANG IPSI
GANG CONTNINGUNO
SITIO_REC_LOCAL
Funciones de tiempo libre de enfermedad
Sitio de recaída a DISTANCIA
1. Mejor pronóstico si no hay recaída a distancia.
2. 2do lugar Hueso y pulmón.
3. Peor pronóstico en SNC.
Tiempo (meses)6040200
Inte
rva
lo lib
re d
e e
nfe
rme
da
d a
cu
mu
lad
o
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
HUESO Y OTROSHUESOPULMÓN Y SNCPULMÓN
HÍGADO, HUESO Y PULMÓN
HÍGADO Y HUESOHÍGADO Y PULMÓNSNCHÍGADO Y OTROSHÍGADOHUESO Y PULMÓNHUESO Y SNCOTROSNINGUNO
SITIO_REC_DISTANCIA
Funciones de tiempo libre de enfermedad
Posibilidad de realizar una prueba para ver diferencia
significativa en el TLE entre los resultados de cada
marcador:
Únicamente para receptores de estrógenos y de
progesterona, debido a que en Her2 el 71% y en P53 el
89% de los resultados no son "conocidos".
Tiempo libre de enfermedad – Analisis de supervivencia
Correlación entre marcadores y recaída
Se puede hacer una prueba de independencia entre cada marcador
y recaída local, a distancia y local y distancia.
Se debe tomar en cuenta que: 61% de resultados en marcadores
con recaída son "desconocidos“.
Los resultados solo darían parte de la información que se requiere,
es decir, puede ser que no se pueda concluir algo con certeza.
Modelos de Cox: Supervivencia
Estimación de riesgos• Modelo UNIVARIADO • Modelo MULTIVARIADO
VARIABLES PRONÓSTICO RAZÓN DE RIESGOS
IC95%
ESTADIOIV 3.403 2.253-5.141LUGAR DE DIAGNÓSTICOHGZ 1.826 1.172-2.845GRADO DE DIFERENCIACIÓNIII 1.930 1.174-3.175INTENCIÓN DE TRATAMIENTOPaliativo 2.516 1.325-4.778Adyuvante 0.375 0.251-0.562SITIO DE RECAÍDA LOCALMama Ipsilateral 3.214 2.151-4.802RECAÍDA A DISTANCIASistema Nervioso Central 3.098 1.133-8.469Hígado 2.379 1.375-4.116HOSPITALIZACIÓN POR CAUSA AJENA A QUIMIOTERAPIA
Progresión de Enfermedad
1.616 1.353-1.931
Cirugías 0.461 0.294-0.722
VARIABLES PRONÓSTICAS EN CONJUNTO
RAZÓN DE RIESGOS
IC95%
Recaída en Sistema NC
3.765 1.351-10.488
Estadio IV 2.520 1.553-4.088Lugar de Dx HGZ 2.361 1.494-3.731Recaída en Mama Ipsilateral
2.156 1.321-3.521
Grado de Diferenciación III
2.0 1.211-3.302
Hospitalización por Progresión de Enfermedad
1.274 1.082-1.502
Modelos de Cox: Tiempo libre de la enfermedad
Estimación de riesgos• Modelo UNIVARIADO • Modelo MULTIVARIADO
VARIABLES PRONÓSTICAS POR SEPARADO
RAZÓN DE RIESGOS IC95%
ESTADIOIV 8.389 4.725-14.896III 2.130 1.289-3.520RECEPTORES DE PROGESTERONANegativo 1.668 1.083-2.569INTENCIÓN DEL TRATAMIENTOPaliativo 7.055 3.865-12.879SITIOS DE RECAÍDA LOCALMama Ipsilateral 6.177 4.092-9.325Mama Contralateral 3.244 1.643-6.404SITIOS DE RECAÍDA A DISTANCIAHígado 5.478 3.064-9.794Sistema Nervioso Central 4.845 2.151-10.910Otros 3.141 1.749-5.642Hueso 2.514 1.611-3.922Pulmón 2.051 1.217-3.456HOSPITALIZACIÓN RELACIONADA A TOXICIDADPiso 3.0 1.743-5.165Uci 0.009 0.001-0.149HOSPITALIZACIÓN POR CAUSA AJENA A QTProgresión de Enfermedad 1.620 1.434-1.830
VARIABLES PRONÓSTICAS EN
CONJUNTO
RAZÓN DE RIESGOS
IC95%
Ganglios afectados de 4 a 9
1.835 1.122-3.002
Tratamiento Paliativo
2.835 1.379-5.832
Recaída en Mama Ipsilateral
3.634 2.230-5.922
Recaída en Mama Contralateral
6.392 3.077-13.280
Recaída en Hígado 5.152 2.868-9.254Recaída en Hueso 3.089 1.984-4.811Recaída en Sistema NC
5.507 2.401-12.632
Hospitalización por Progresión de Enfermedad
1.292 1.094-1.526
Metodología para estimación de Costos
Costeo
• El costeo se realizó desde la perspectiva de la Institución Prestadora de Servicios de Salud (IMSS).
• Por lo tanto únicamente se incluyeron los costos médicos directos de los pacientes, dejándose de lado los costos médicos indirectos y los costos asociados a la pérdida de productividad.
Costeo
• Los costos médicos directos comprenden:
– Medicamentos (Quimioterapia).– Sesiones de Radioterapia.– Interconsultas.– Sesiones de Quimioterapia.– Cirugías.– Exámenes de laboratorio y gabinete.– Procedimientos Especiales.– Días de Hospitalización.
Costeo
• Debido a que el periodo de seguimiento en la revisión de expedientes de los pacientes en algunos casos supera el año, se utilizó una tasa de descuento del 5% sobre los costos cuando aplicaba.
• Finalmente, los costos son reportados en pesos mexicanos del 2008.
Resultados de Costos
Pendientes hasta que no se encuentren de forma explicita los tratamientos en la baseCorrespondiente a revisión de expedientes de la muestra
Adyuvancia Neoadyuvancia
1rea Línea 1rea Línea
4EPI/CFA 1 0.9% ANASTROZOL 4 1.5%
4EPI/PACLITAXEL 2 1.7% CMF 24 8.9%
CFA/EPI 1 0.9% DESC 1 0.4%
CFA/ORAL 1 0.9% DOCETAXEL 58 21.5%
CMF 1 0.9% DOCETAXEL-CBP 1 0.4%
DOCETAXEL 1 0.9% DOCETAXEL/EPIRRUBICINA 1 0.4%
DOXORUBICINA 1 0.9% DOCETAXEL/FILGASTRIN 1 0.4%
EC 2 1.7% EC 3 1.1%
EC/FILGASTRIN 1 0.9% FAC 4 1.5%
FAC 1 0.9% FAC/FEC 2 0.7%
FEC 90 78.3% FEC 152 56.3%
GEMCITABINE/DOCETAXEL 1 0.9% LETROZOL 1 0.4%
GENCITABINE/DOCETAXEL 1 0.9% NO ACEPTA 1 0.4%
LETROZOL 1 0.9% PACLITAXEL 1 0.4%
PACLITACEL 1 0.9% TAC 1 0.4%
PACLITACEL/4EPI 1 0.9% TAMOXIFENO 12 4.4%
TAMOXIFENO 1 0.9% TFU 1 0.4%
TAXANOS 1 0.9% TMX 1 0.4%
TFU 3 2.6% VINORELBINE IV 1 0.4%
TMX 2 1.7% 270
VEC 1 0.9%
115
2da Línea 2da Línea
ANTRACICLINA 1 5.0% ANASTROZOL 1 5.6%
CAPECITABINE 1 5.0% CMF 2 11.1%
DOCETAXEL 10 50.0% DOCETAXEL 1 5.6%
DOCETAXEL/CARBOPLATINO 3 15.0% EC 1 5.6%
EPIRRUBICINA-DOCETAXEL 1 5.0% FEC 2 11.1%
FEC 2 10.0% GOSERELINE 3 16.7%
PACLITAXEL-CAPECITABINE 1 5.0% PACLITAXEL/TRASTUZUMAB 2 11.1%
TAXOTERE 1 5.0% TAMOXIFENO 1 5.6%
20 TAXOTERE/CBP 1 5.6%
TRASTUZUMAB 3 16.7%
ZOMETA 1 5.6%
18
Identificar las dosis, frecuencias , numero de aplicaciones y ciclos de :Letrozol, TAMOXIFENO, Doxorubicina, Vinorelbine, TAXOTERE, TMX, VEC,Gosereline, CFA, CARBOPLATINO, ZOMETA, CBP, TRASTUZUMAB y Filgastrim
Pend Memo y león lo van a ver
Recurrencia
1rea Línea 2da Línea 3ra Línea 4ta LíneaAC.ZOLENDRONICO/LETROZOL/RT ANASTROZOL + GOSERELINE AT SNC ANASTROZOLANASTROZOL CAPECITABINE CAPECITABINE CAPECITABINEANASTROZOL + ZOMETA + RT CAPECITABINE + VINORELBINE CFA/ORAL CARBOPLATINO/PACLITAXEL SEMANALCAPECITABINE CAPECITABINE + ZOMETA CICLOFOSFAMIDA ORAL CFA ORALCAPECITABINE/RT CAPECITABINE/CARBOPLATINO DOCETAXEL CICLOFOSFAMIDA ORALCARBOPLATINO/GENCITABINE CFA-ORAL DOCETAXEL + ZOMETA GEMCITABINE/CARBOPLATINOCICLOFOSFAMIDA ORAL CICLOFOSFAMIDA ORAL EXEMESTANE MEGESTROLCMF + RT CMF GEMCITABINE/CARBOPLATINO PACLITAXEL, TRISEMANALDOCETAXEL DOCETAXEL GENZAR/CBP TAMOXIFENODOCETAXEL + CAPECITABINE DOCETAXEL + ZOMETA LETROZOL TRASTUZUMAB/DOCETAXEL/ZOMETADOCETAXEL SEMANAL DOCETAXEL/CAPECITABINE PACLITAXEL/GEMCITABINE VINORELBINEDOCETAXEL/ CAPECITABINE ET PACLITAXEL/GENZAR VINORELBINE IV + TRASTUZUMABDOCETAXEL/CAPECITABINE FEC TAMOXIFENO VINORELBINE ORAL + ZOMETADOCETAXEL/CAPECITABINE/RT GEMCITABINE SOLO VINORELBINE IV VINORELVINE IV SEMANALDOCETAXEL/RT CMC GEMCITABINE/CARBOPLATINO VINORELBINE ORALEC GEMZAR/CBP VINORELBINE/ZOMETAEXEMESTANO GENZAR/CBP ZOMETA/CFAFEC LETROZOLFEC + ZOMETA LETROZOL + ZOMETAGEMCITABINE CARBOPLATINO NAVELBINELETROZOL NAVELBINE\TRASTUZUMABPACLITAXEL PREDNISONAPACLITAXEL TRISEMANAL RTPACLITAXEL/GEMCITABINE RT 2GY/5FXRT RT 3GY 1FXRT 3Gy 1fX RT/ZOMETART/ ZOMETA TAMOXIFENOTAMOXIFENO TAMOXIFENO + ZOMETATAMOXIFENO + RT TAXOTERE/ZOMETATAMOXIFENO + ZOMETA TECTCH + MASTECTOMIA TRASTUZUMAB/VINORELBINETFU TRASTUZUMAB/VINORELBINE ORALTFU-HGZ VINORELBINETRASTUZUMAB + VINORELBINE IV VINORELBINE IVVINORELBINE IV VINORELBINE ORALZOMETA VINORELBINE ORAL + ZOMETA
ZOMETAZOMETA/LEUPROLIDE/FLUTAMIDAZOMETA/RT
Pendientes nuevos HRPP
EN ANALISIS DE COSTOS ( NUEVO)
• Cuando los pacientes recaen y tienen ciclos extras se vuelven muy costosos el cliente desea que se haga el seguimiento a esos pacientes y ver cuanto cuestan (a lo mejor por medio de número de ciclos)